Об оформлении медицинской документации пациента
Заполнение и ведение медицинской документации пациента – это важнейшая и неотъемлимая часть проведения лечебных мероприятий. От того, как оформляется медицинская документация пациента (палатная карта, амбулаторная карта, выписная справка, заполнение результата проведенного анализа, обследования), зависят, порой, постановка правильного диагноза и назначение соотвествующего лечения.
В настоящее время применяется следующая схема медицинской документации пациента:
1) Заполнение нескольких палатных или амбулаторных карт;
2) Запись назначений для пациента на листочках и обрезках (картона, бумаги), минуя записи в амбулаторной карте районной поликлиники пациента;
3) Ксерокопирование выписных справок, результатов анализов, обследований, госпитализаций и комиссий пациентом на средства пациента;
4) Выдача результатов анализов на листочках и обрезках;
5) Архаичное оформление медицинской документации пациента.
По первому пункту.
На руках у пациента находится его амбулаторная карта, с которой он посещает кабинет терапевта и специалистов своей районной поликлиники. Однако, при обращении пациента в КДЦ или в платный кабинет другого лечебного учреждения, там пациенту заводят очередную амбулаторную карту; т.о. доходят до полного абсурда: иногда получается так, что сколько пациент посетил кабинетов, столько же на него заводится карт. Кроме того, если пациент попадает в стационар, там ему оформляют палатные карты и, зачастую, в течение года это не одна карта. При этом в сызнова оформленную карту вносятся краткие (!) сведения из записей предыдущей карты, если у пациента, через положенный срок койко дней палатная крта переоформлялась, для продолжения стационарного пребывания, или, если пациент находился какое-то время дома и повторно в этом же году проводил стационарное обследование или лечение, таких записей не предполагается.
Т.о. при постановке верного диагноза, для уточнения назначений, при назначении обследований для уяснения динамики, затрачивается драгоценное время, а уж тем более оно затрачивается в этом случае при смене лечащего врача. Во всех вышеприведенных случаях начинаются поиски палатных карт в архиве стационара, и бывает, что часть предыдущей документации уничтожается.
При оформлении же нескольких амбулаторных карт пациента в КДЦ или платных кабинетах, минуя записи в амбулаторной карте районной поликлиники пациента является не только не цивилизованной формой ведения медицинской документации пациента, но и приносит результативный вред в достижении пациентом постановки верного диагноза и улучшения качества жизни. Так как итог постановки диагноза и последующих назначений составляется в результате проведенных обследований пациента, то зачастую пациент, далекий от медицины, не в силах собраться с мыслями и вспомнить все свои беседы и результаты обследований в КДЦ или платном кабинете. Т.о. всё, чего до этого добивается пациент в отношении выяснения его нездоровья и результатов консультаций, остается пациентом нереализовано. Он не может внятно объяснить следующему специалисту или терапевту районной поликлиники «что сказал врач», «что назначено», «какие проводились обследования» и пр. Начинается бег по кругу: назначение тех же обследований, которые пациент уже провел. Затрачивается драгоценное время и, соответственно, средства пациента.
По второму пункту.
Результатом системы оформления и ведения нескольких амбулаторных и палатных карт являются так называемые «записки» врача. Врач берет любой попавшися под руку листок, обрезок бумаги со своего стола или у пациента, или диктует пациенту и делает запись назначений (фармакологию, анализы и обследования, включая и, так называемые, направления на обследования, продолжающие оставаться популярными в наше компьютерное время). Подобные «записки» не отражаются в амбулаторной карте районной поликлиники пациента, с которой он посещает кабинеты своей районной поликлиники и первые приемы в КДЦ и платных кабинетах. Пациент «записки» теряет, забывает, не может запомнить, что в них написано, а прочесть и понять их содержание тем более невозможно порой даже фармацевтам аптек. Очень быстро «записки» приходят в ветхое состояние.
По третьему пункту.
Про обращении пациента в КДЦ, платный кабинет, при госпиталицзации в стационар обязательным условием является наличие ксерокипий справок, результатов проведенных анализов и обследований, сделанные на средства пациента. Качество выполненных ксерокопий, чаще всего, не позволяет прочесть содержание медицинского документа пациента.
По четвертому пункту.
До сих пор практикуется выдача результатов проведенных обследований, анализов, справок на листках, обрезках, машинописных листах, стандартных бумажных формах. Пациент, для посещения кабинетов, эти листки забывает дома (срывается прием и нервная система пациента), забывает эти листки и огрызки у врача, теряет их по дороге, нервничает – всю ли необходимую «макулатру» он собрал и принес врачу.
В лабраториях путают листки, мнут, пачкают, теряют из папок выдачи.
Пациенту приходится ждать: искать потерянное, разбираться с путаницей и унижаться. Всё это связано, опять же, с потерей времени и стессом для пациента.
По пятому пункту.
Заполнение медицинской амбулаторной карты районной поликлиники пациента до сих пор ведется дедовскими методами.
Карта заполняется специалистами поликлиники вперемешку. На следующем приему у того же специалиста, для выяснения динамики самочуствия пациента или прошлых врачебных мероприятий начинаются долгие листания и изнуряющие вопросы к пациенту, в которых он мало разбирается. Если у врача «нет времени» (чаепитие, очередь), то выяснять динамику врач и не пытается: очень долго искать в карточке прошлые записи, а пациент зачастую не может профессионально оценить свое состояние (лучше-хуже). У врача «нет времени» сопоставлять новые и прежние результаты проведенных анализов и обследований, и посещений его же кабинета; врач бегло просматривает только свежие, принесенные пациентом на листках. Даже подкленных в карточке листочков (бланков) с ответами проведенных анализов и обследований достаточно много, поэтому просмотреть все и оценить динамику пациента, или начальные факты патологии врачу «некогда».
Всё вышесказанное является отрицательным фактором постановки диагноза (в спешке, с недооцененными фактами, с потерей времени пациентом), что приводит пациента к отчаянию, потере упорства в осуществлении улучшения своего состояния.
Возможно иное, более результативное оформление и ведение медицинской документации пациента.
Карта пациента для районной поликлиники, КДЦ, платных кабинетов и госпитализаций должна быть одна. Эта карта требует иной типографской распечатки (сейчас пациент приносит для заполнения в качестве амбулаторной карты общую тетрадь). Целесообразно отвести в карте:
1) Место для полей, на которых срезав определенный участок снизу вверх (наподобие ученических экзаменационных билетов или алфавитной записной книжки) специалист или терапевт пишет название свего профиля. Это даст возможность быстрого нахождения той или иной необходимой записи как пациенту, так и врачу.
2) В конце этой карты должны быть таблицы:
а) первая система таблиц – результаты проведенных анализов (5 таблиц): КАК, БАК, ОАМ, ИИК, ИКФ. Эти таблицы должны быть оформлены на два развернутых листа каждая т.о.: верхняя горизонталь – даты, левая вертикаль – наименование показателя. Даты и результаты вписывает лаборант, проводивший исследование;
б) вторая система таблиц в амбулаторной карте пациента – это результаты обследований. Заполняются также на два развернутых листа каждая: верхняя горизонталь не заполняется, левая вертикаль – это столбец, с указанием наименования проведенного обследования, а за наименованием в строчку указывается дата и описание. Заполняется проводившим обследование;
в) лист телефонов медицинских учереждений и врачей (может располагаться и в начале карты);
г) лист с расписанием работы лечебных учреждений и кабинетов, также может располагаться в начале карты.
Подобная система оформления и ведения медицинской документации пациента избавит пациента от бумаг и бумажек, и, самое важное, даст возможность врачу быстро и более достоверно оценить ситуацию, в которой находится больной.
Что касается палатных карт, то здесь тоже должна быть единая карта, сколько бы раз пациент ни направлялся в стационар, и сколь длительням ни было бы его пребывание там, и этой картой должна быть амбулаторная карта районной поликлиники больного.
Выписка должна осуществляться не на листке-бланке или просто листке (ребенку однажды заполнили выписку на накладной склада, далеко не белого цвета) («нет денег на бланки»), а в той же самой амбулаторной карте районной поликлиники. Так же срезав поле, врач пишет «выписка».
Т.о. предложенное выше заполнение и ведение медицинской документации пациента сократит время выяснения ситуации нездоровья пациента и даст возможность более рационально и экономно для пациента во времени и средствах обозначить мероприятия, направленные на осуществление приближения положительных результатов или излечения пациента.
2007