Особенности лечения психических заболеваний
Сложность лечения серьезных психических нарушений - тревоги, депрессии, шизофрении и т.п. заключается в первую очередь в том, что лечится обычно целая группа симптомов и синдромов, находящихся в различной взаимосвязи и соотношении между собой. И каждый из ведущих симптомов требует своего лечения. В ходе лечения может происходить своего рода расслоение симптомокомплекса, когда словно ниоткуда появляется какой-то новый симптом. На самом деле он имел место быть еще в самом начале лечения, но был менее заметен на фоне других, более выраженных на тот момент, патологических симптомов.
Кроме этого, почти у каждого психотропного препарата имеются определенные физические, неврологические и психические побочные эффекты. Например, у нейролептиков из группы галоперидола есть особенность вызывать нейролептические депрессии различной степени выраженности. Что может (но совершенно не обязательно) создать необходимость назначения антидепрессантов. Вопрос лишь в том, что чем раньше будет выявлена эта депрессия или чисто клинический депрессивный синдром, тем можно будет раньше назначить антидепрессант, а, следовательно, быстрее и проще справиться с депрессией.
При этом врачу нужно учитывать не только сам факт появления депрессии и степень ее выраженности, но и степень улучшения основного психического состояния больного (т.е. ведущих симптомов и синдромов). И только профессиональная интуиция может дать возможность врачу при постоянном наблюдении пациента понять именно тот момент, когда нужно назначать антидепрессант. Но на этом, даже в решении только этого одного момента, проблемы не исчерпываются.
Выбор самого препарата-антидепрессанта и его дозы, схемы применения, сочетания с другими лекарствами во многих случаях подобен решению уравнения со многими неизвестными. И наличие или отсутствие у врача максимального объема полноценной информации об особенностях состояния организма больного и его психики вообще и в каждый конкретный момент, в частности, может в принципе решить успешность лечения больного как на данном этапе, так и в целом.
Это еще одно из многочисленных отличий лечения психических заболеваний от терапии болезней внутренних органов (сердце, легкие, желудок и т.д.). Если во втором случае курс лечения у большинства больных состоит из 1-2 этапов, то в первом - из 5-7, как минимум. И если терапевт на втором этапе может лишь несколько изменить свои назначения (через 2-3 недели), то психиатр во многих случаях вынужден корректировать схемы назначения лекарств и их дозы почти еженедельно. У ряда пациентов изменение терапии может быть не только частичным, но и принципиальным - отмена прежних препаратов, которые не помогают, увеличение или уменьшение дозы лекарства в 2-3 раза (чего терапевты никогда не делают!).
У пациентов психиатра (от 2\3 до 3\4 от общего числа) с измененной (повышенной, пониженной) чувствительностью организма к психотропным препаратам (у терапевта они составляют 1-2 на 100 человек) изменение дозы даже на 20-30% может сыграть главную роль в лечении этих больных, в то время как у терапевта вряд ли. Уже не говоря о том, что у терапевта практически не встречаются больные (1 на 1000) с извращенной или парадоксальной чувствительностью к препаратам. А у психиатра они имеют место на каждом шагу (от 1\4 до 1\2 от общего числа больных). Этот момент в несколько раз усложняет процесс лечения психически больных.
Но, чаще всего, у пациентов психиатра имеются не только психические заболевания и нарушения, но и болезни внутренних органов в их индивидуально-специфическом сочетании между собой. Что создает сложный и весьма противоречивый прогноз относительно возможных осложнений и побочных эффектов, которые по мнению корифея отечественной психиатрии, автора руководства для психиатров «Лечение психически больных», профессора Г.Я.Авруцкого нестандартны по своим качественным и количественным характеристикам. В одних случаях они возникают рано, в буквально впервые дни лечения, а по выраженности обычно не соответствуют соответствующим дозам лекарства. В других случаях их нет вообще. У одних больных даже малые дозы препаратов вызывают многочисленные выраженные побочные эффекты, у других даже очень большие дозы вызывают редкие и минимальные побочные действия.
Органическая недостаточность ЦНС, имеющаяся в различной степени у 9\10 пациентов психиатра, способна повысить чувствительность организма больного к побочным эффектам терапии, причем, по отношению к каждому конкретному побочному эффекту в различной степени, предугадать которую невозможно никому и никогда. Даже простое перечисление побочных эффектов может навести на серьезное размышление любого неглупого человека.
Среди потенциальных сердечно-сосудистых побочных эффектов наиболее распространенные: сердцебиение, понижение артериального давления на 10-40 мм.рт.ст., головокружение, обморочные состояния, головная боль. К вегетативным побочным эффектам относятся: сухость во рту, повышенное слюноотделение, снижение аппетита, запоры, лихорадка, потливость, расстройства мочеиспускания, чувство жара, нарушение аккомодации (снижение резкости зрения и двоение в глазах).
При отсутствии надлежащего контроля со стороны врача могут возникать: авитаминозы, увеличение массы тела, нарушения менструального цикла у женщин, гинекомастия, повышенная жажда, явления несахарного диабета в виде учащенного и более обильного мочеиспускания, выделение молозива из молочных желез, снижение потенции у мужчин.
Кожные проявления могут быть токсического или аллергического характера: зуд на коже, высыпания.
Неврологические побочные эффекты могут быть разнообразными: изменение почерка, редкое мигание, скованность движений, чувство напряжения в мышцах, при ходьбе туловище наклонено вперед, тремор конечностей, чувство неусидчивости, когда больному хочется все время двигаться, трудно длительно находиться в одном положении тела; чувство беспричинного беспокойства, способное самостоятельно усилить патологическую симптоматику в виде страха, тревоги, возбуждения психологического и двигательного.
Некоторые побочные эффекты носят приступообразный характер в виде оральных дискинезий и окулогирных кризов. Оральные дискинезии проявляются в напряжении мышц языка, глотательных и жевательных мышц, возникает непреодолимое стремление высунуть язык, который как бы не помещается во рту. Окулогирные кризы чаще проявляются мучительным закатыванием глаз. Бывают тики в области головы, конечностей, туловища.
Самым серьезным побочным эффектом является злокачественный нейролептический синдром, возникающий при длительном (несколько месяцев) назначении нейролептиков группы галоперидола в средних и высоких дозах. Проявляется он в одновременном повышении температуры до 37,5 - 39 градусов, выраженных вегетативных и неврологических нарушениях, нейролептическом синдроме (тремор, акатизия, дистония мышечная и т.д.). При отсутствии своевременного выявления этого синдрома и его адекватного лечения в 95% возникает летальный исход. Для его лечения требуются интенсивные длительные реанимационные мероприятия.
Чаще всего он появляется при безответственном отношении родных больного к рекомендациям врача как по поводу самого лечения (применения лекарств), так и в решении вопросов посещения врача с назначенным им интервалом. Лечение психических заболеваний в десятки раз сложнее, чем лечение самых серьезных болезней внутренних органов. Именно поэтому на Западе психиатры получают гораздо больше остальных врачей, так как напряженность и трудность их умственной работы значительно выше.
Никакие знания родных больного относительно приема обычных лекарств в данном случае не могут в принципе иметь какой-либо ценности и смысла, т.к. они касаются совершенно иной сферы медицины, во много раз менее специфичной. Даже если родной больного является врачом и даже врачом-невропатологом и даже имеет звание профессора или академика, тем не менее, он не имеет ни морального, ни юридического, ни профессионального и уж тем более, чисто человеческого, права принципиально оспаривать мнение психиатра в вопросах применения психотропных препаратов.
Если нужно получить дополнительную консультацию по поводу психиатрических вопросов, то это следует делать только у врачей-психиатров, если лечение проводится по стандартным методикам. Если же лечение идет по авторской (особенно запатентованной!) методике, то мнение других врачей-психиатров в лучшем случае будет иметь относительную степень объективности.
То, что помогает одному больному, безразлично для состояния другого и вредно третьему. Поэтому хороший психологический контакт родных больного с врачом предполагает сосредоточение основных сил врача на диагностике и лечении больного, постоянном контроле изменений его состояния, причем как в целом, так и во всех второстепенных нюансах. Трудно предполагать максимальное проявление интуиции врача, если родные больного резки или бестактны, бесцеремонны или грубы, назойливы или навязчивы, неуважительны или пренебрежительны, самоуверенны и самовлюблённы в общении с доктором. Круг вопросов, который врач может и должен обсудить с родными больного, весьма широк. Вопрос в том, насколько быстро врач будет вводить их в курс дела и насколько детально. Ни в одной другой сфере медицины нет такого положения вещей, когда чисто человеческое отношение между врачом и родными больного (или самим больным) способно значительно ускорить не только выздоровление, но становление организма в целом в последующем, как главного гаранта профилактики возникновения подобного состояния в будущем.
Кроме того, сложность лечения многих состояний при их специфичности и атипичности заставляет даже профессионала работать в большом напряжении умственных и психологических сил. И вот тут-то и важно: а желает ли конкретный врач выворачиваться наизнанку ради конкретного больного или нет. Если достаточно богатые родные больного придираются к каждой копейке, заплаченной врачу, если они не считают нужным поздравить врача с днем медика (с новым годом, днем рождения, 23 февраля или 8 марта) хотя бы по телефону и выполняют его рекомендации постольку поскольку, то надеяться на особое напряжение сил врача им не стоит. Он сделает все минимально необходимое, положенное по инструкции, чтобы никто не мог придраться. Но не более того. И в итоге скупость моральная и материальная обернется родным больного гораздо большими затратами сил, времени, нервов и денег. Не зря же народная мудрость гласит: «скупой платит дважды».
Врач, исходя из своих чисто человеческих соображений в каждом конкретном случае, должен сам желать особенно чувствовать больного, чувствовать его своей кожей, ощущать на уровне биополя, воспринимать его энергетику тонко и чутко (а это требует больших энергетических затрат и приносит громадный вред организму врача). Никто не может врача заставить быть изощренным психологическим отцом или матерью для больного кроме естественного логически закономерного желания самого врача.
Вдохновение врача может возникнуть только в том случае, когда врач относится к больному с максимально возможной в каждом конкретном случае чисто человеческой симпатией, когда он готов воспринимать боль пациента как свою собственную. За 25 лет лечения различных нервно-психических заболеваний появилась уже достаточно четкая статистика: состояние больше половины пациентов требует нестандартного подхода, а у 1\3 очень нестандартного.
Чем лучше у родных больного с врачом отношения, тем больше шансов на положительную перспективу, причем не только ближайшую, но и предельно отдаленную. Если вы платите своему врачу деньги, то это еще не означает, что вы автоматически становитесь ему друзьями. Возможно, что он и вы - настолько разные люди, что подобное развитие ситуации невозможно в принципе. Но пренебрегать подобной возможностью специально и целенаправленно не стоит.
Далеко не все можно купить за деньги. И тот, кто этого не понимает, часто лишает себя или своего родственника истинного профессионала (которых в психиатрии, не говоря уже о психотерапии, не более 7% и поэтому вероятность его появления на вашем горизонте предельно минимальна даже в результате длительных и интенсивных поисков). Истинный профессионал скорее откажется от богатого пациента, чем позволит относиться к нему недостаточно уважительно.
Многие люди мыслят стереотипно. Так они считают, что в крупных НИИ и клиниках работают только высоко квалифицированные специалисты. Конечно, среди таких коллективов таковые имеют место быть. Но их немного. И дать гарантию, что вы попадете именно к профессионалу, никто не может. Не говоря уже о том, что старые врачи (60 лет и более) чаще всего лечат методиками 20-30 -летней давности. Как говорится: «седина в голове - это не признак мудрости, а признак возраста».
За время работы в НИИ психиатрии у автора этих строк была возможность достаточно познакомиться с ведущей профессурой не только своего института, но и других ведущих НИИ. Поэтому о том, кто есть кто, он знает не понаслышке.
Существует масса стереотипов, когда считают, что заведующий отделением обязательно является более квалифицированным специалистом, чем простой врач. А главный врач больше знает и умеет, чем заведующий. Это принципиальное заблуждение, так как заведующий или главный врач - это не научное звание, а всего лишь административное, по своей юридической и профессиональной сути не имеющее ничего общего с уровнем квалификации. Профессионал-начальник - это настолько редкое явление, что за 20 лет наблюдения за различными руководителями их можно было пересчитать буквально по пальцам одной руки из многих десятков. При назначении на руководящую должность учитывается в первую очередь способность человека руководить, командовать, организовывать.
Это все равно, что сказать, что в министерстве образования сидят суперспециалисты. А на самом деле они, в основе своей, - это неудавшиеся педагоги, которые никогда не любили детей и никогда не будут их любить. И поэтому о воспитании детей они имеют весьма смутное представление. Но это не мешает им составлять различного рода инструкции, правила и законы, обязательные для исполнения рядовыми педагогами, которые, быть может, в десять раз умнее и талантливее своих начальников.
Для оценки квалификации врача существуют другие критерии. Это в первую очередь врачебные категории. Самая низшая - это вторая категория, потом идет первая. За ней следует высшая, которая является самой высокой для большинства практических врачей. Лишь одному врачу из 10 тысяч после 8-15 лет предельно сложной и напряженной научной работы, требующей больших затрат физических, умственных, психологических сил, гигантских ограничений житейских удовольствий и развлечений и для себя и для семьи, элементарного физического и психологического отдыха (не говоря уже о том, каким должен быть отдых на самом деле по своим количественным и качественным характеристикам!) удается написать и защитить диссертацию на звание кандидата медицинских наук.
Из 500 главных врачей и 4000 заведующих отделением в нашей стране лишь 1 имеет звание кандидата медицинских наук. Очень многие завотделением не имеют даже высшей категории. А из 1300 врачей с высшей категорией лишь 1 имеет звание кандидата наук. Исключение из правила может быть только в том случае, если клиника создана большим ученым, который автоматически становится ее главным врачом. Но таких - 10-20 на всю страну...
Звание же доктора медицинских наук даже теоретически может получить только кандидат медицинских наук, который отработал в одном из НИИ не менее 15-25 лет. Из 50 кандидатов медицинских наук только 1 может стать доктором наук. Еще лет 10 (в ходе которых доктор наук подготавливает вместе со своими учениками несколько кандидатских диссертаций или пишет большую и серьезную, практически и теоретически ценную монографию, систематизирующую опыт десятков лет его работы) требуется обычно для получения звания профессора.
Если родные больного стремятся всячески угодить только больному и при этом пренебрегают интересами врача, то ситуация походит на ту, когда «болезнь и больной борются против врача, а не врач и больной борются против болезни». Уметь разбираться в людях, в том числе во врачах, дано мало кому. Поэтому и получается, что к экстрасенсам, которые в 99 случаях из 100 - авантюристы, идет много людей и платит громадные деньги. А врач-энтузиаст, имеющий множество собственных методик лечения, которые действительно помогают и помогают гораздо лучше и быстрее, чем общепринятые, имеет лишь 1% пациентов от числа клиентов экстрасенса.
Красивый антураж помещения, эффектная вывеска имеется на данный момент в большинстве из 2500 московских медицинских центров. Но если возникает ситуация по выбору интересов больного и этого центра, то очень редко где и очень редко когда могут интересы пациента стать выше или хотя бы вровень с интересами коммерческой организации. Практически нигде вы не увидите никаких льгот и скидок. Или если они и есть, то имеют предельно символическую величину. Повторные консультации обычно оплачиваются по тем же тарифам, что и первичные.
Если приходят два члена одной семьи с похожими состояниями, то оплачивают каждый отдельно по полному тарифу. Если человек пришел в тяжелом состоянии, то ему порекомендуют стационарное лечение, обрисовав его в общих чертах. Но никто не возьмет на себя ответственность лечить тяжелый невроз, тяжелую депрессию или, тем более, психоз. Юридическое обеспечение пациентов в подавляющем большинстве центров самое минимальное или отсутствует вообще. Перечень вопросов, которые врач может объяснить пациенту или его родным за первоначальную плату, предельно минимален и жестко регламентирован.
При малых и средних тарифах за консультацию назначение лечения по новым запатентованным методикам практически исключено. Если применяются запатентованные методики, то стоимость лечения в 5-10 раз выше, чем в обычных центрах. В 2-3% центров имеется аптечный киоск, но даже в них нет психотропных препаратов, так как для этого необходима специальная лицензия, которая стоит настолько дорого, что оказывается недоступной большинству коммерческих фирм. Назначение дополнительных обследований проводится исходя из коммерческих интересов центра, без учета реальной степени необходимости и материальных возможностей конкретного пациента.
А.Алтунин, доктор медицинских наук,
психотерапевт медико-психологического центра им.В.М.Бехтерева