Родинки встречаются практически у каждого. Гадалки читают по темным пятнышкам на коже знаки судьбы, эстеты ценят «мушки» как признак сексуальности, а дерматологи видят в родинках повод для беспокойства.
Ведь безобидные кожные образования могут перерождаться в злокачественные опухоли – меланомы, развивающиеся из тех же пигментных клеток кожи, откуда берет начало и родинка.
- - -
Благодаря научным изысканиям заведующего нашим отделением Ивана Степановича Анищенко все врачи отделения за время написания диссертации превратились в опытных онкодерматологов.
Научное исследование особенностей развития и метастазирования меланомы кожи в нашем отделении было организовано с достойным размахом.
Учитывая относительную редкость этого заболевания (менее 1% от всех злокачественных опухолей) и чрезвычайную агрессивность меланомы кожи, Иван Степанович добился в приказном порядке (издан специальный приказ областного отдела здравоохранения!) направления ВСЕХ больных с подозрением на пигментную опухоль кожи ТОЛЬКО в областной онкологический диспансер.
Над каждым таким больным мы вместе с Иваном Степановичем колдовали с линейками, фотоаппаратом, с лупой или дерматоскопом, подробно описывая путаные воспоминания пациентов.
Казалось бы, ну что там можно описать при взгляде на эту коричневую, с виду совершенно обычную, БЕЗОПАСНУЮ родинку?
Со временем мы, как опытные естествоиспытатели времен Дарвина и Брема, не только научились описывать асимметричность опухоли, ее неровные контуры, изменения окраски в различных ее отделах, возвышение над уровнем кожи, наличие или отсутствие трещин, волосков, корочек и кровоточивости, но и вполне похоже изображать ее, рисуя родинку на полях истории болезни.
Конечно, в последующем описания становились все менее подробными, но диагностика - все более точной. К тому же, Иван Степанович организовал тотальное фотографирование всех пигментных опухолей, положив начало графическим материалам своей диссертации.
- - -
Меланома кожи является уникальной опухолью, способной демонстрировать редкое многообразие клинического течения.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении меланомы кожи, результаты 5-летней выживаемости остаются невысокими и в значительной мере зависят от степени распространения опухолевого процесса, от своевременной и адекватной диагностики (Анищенко И.С., 2001)
Ужаснейшей особенностью меланомы кожи является ее непрогнозируемое и бурное метастазирование в регионарные лимфатические узлы и в легкие. Частота метастазирования в лимфоузлы была настолько высокой, что привела к возникновению такого вида хирургической операции, как профилактическая лимфаденэктомия.
На обычном языке этот термин обозначает удаление одновременно с пигментной опухолью и иссечение групп лимфатических узлов, находящихся ближе всего к меланоме.
Все вместе (широкое иссечение опухоли кожи, замещение раневого дефекта расщепленным кожным лоскутом, удаление всех лимфатических узлов) превращается в довольно длительную, кропотливую и калечащую операцию.
- - -
Трудности диагностики пигментной меланомы кожи закономерно привели к внедрению в практику онкохирургии срочной биопсии. Стиснув зубы, хирурги добросовестно иссекали коричневый островок кожи, отступя по 4-5 см от всех его краев. Пока дожидались ответа гистологов, выполнялась кожная пластика тонким, до 0,3 мм, лоскутом кожи, взятой с передней поверхности противоположного бедра.
Даже с учетом роста опыта в диагностике меланом в нашем отделении, процент ГИПЕРДИАГНОСТИКИ (ошибочное заключение о наличии меланомы) составлял не менее 35-40 процентов.
На практике это означало, что каждый третий пациент с подозрением на меланому подвергался довольно калечащей, с плохим косметическим результатом, операции.
Совершенно неожиданно для всех наш доктор Кирдяшкин Леонид Иванович предложил иссекать кожную опухоль не сразу в радикальных границах (отступя по 5 см от краев меланомы), а в два этапа. Сначала опухоль иссекается, отступя всего 1,5-2,0 см от края пигментного образования и ушивается обычными швами.
Препарат отправляется на срочное гистологическое исследование. Обычно через 40-45 минут готово заключение гистолога.
Если в нем имеется указание на наличие злокачественной меланомы, производится повторное иссечение кожного лоскута со швами, на этот раз суммарная граница отступа от опухоли составляет 5 см.
Ну, а если, слава Богу, злокачественности пигментного новообразования не выявлено, операция считается законченной.
Применение такой методики позволило полностью исключить напрасные операции и значительно улучшить ее косметический эффект.
В последующем наш сообразительный Иван Степанович назвал предложенную уловку «…методикой иссечения опухоли с двумя границами» и совершенно заслуженно украсил этим свою диссертацию.
- - -
Внес в проблему диагностики и лечения злокачественных меланом кожи свою долю и я.
В один из январских послепраздничных дней на дежурстве я обратил внимание, что дежурная операционная сестра Люда Чувардина какая-то грустная, притихшая.
В первых числах января ее сыну Валерию исполнилось 18 лет. Печальная мама со страхом ожидала призыва сына в армию.
Шел 1985 год. Наша доблестная армия вела войну в Афганистане, и отголоски этой войны долетели до мирной семьи Чувардиных. Тяжелым ранением завершилась армейская служба ее племянника. Люда искала способы отсрочки или освобождения своего сына от службы в армии.
Как ни странно, но лично я располагал довольно значительным опытом армейской медицины. Два года подряд я призывался на военные сборы в качестве врача в горы Тянь-Шаня, для подготовки групп призывников к службе в условиях высокогорья.
Кроме того, моя военная учетная специальность называлась «старший врач артиллерийского полка», и я регулярно (один раз в два года) выезжал с этим самым полком на сборы и стрельбы.
Нередко нас, врачей общей практики (хирургов, терапевтов, невропатологов, дерматологов и т.д.) привлекали к работе врачебной призывной комиссии.
В фолианте под названием «Положение о военно-врачебной экспертизе» я отыскал статьи, на основании которых призывник может быть освобожден от несения воинской повинности.
Статьи 8,9,10 этого «Положения…» свидетельствуют, что при наличии онкологических заболеваний (в том числе после радикального лечения) призывник признается ограниченно годен к военной службе (не призывается на военную службу в мирное время) – категория В.
План спасения Валеры Чувардина от армии был прост. При наличии у него любой родинки (Имеются! - заверила Люда) провести мальчику небольшую операцию по ее иссечению. Я надеялся уговорить гистологов областной больницы, работающих с нашим операционным материалом, признать в удаленной родинке меланому.
Люда привела сына уже на следующий день. В средней трети правого бедра у призывника Валеры действительно имелось пигментное образование до 1,5 сантиметров в диаметре, светло-коричневого цвета, с красивым волнистым ободком.
Для пущей важности я пригласил на консультацию Ивана Степановича.
– Чепуха, невус… Можно даже и не оперировать, - изрек великий Анищенко.
Стоящая рядом Людмила Чувардина радостно зарделась. Но тут Иван Степанович водрузил на нос очки и, присмотревшись, добавил:
- На всякий случай, сделайте срочную биопсию.
В глазах бедной Люси мелькнул страх. Она уже, не отрываясь, смотрела только на Анищенко.
- Хорошо, конечно, Иван Степанович. Можно, я запишу в историю болезни Вашу консультацию? – дипломатично спросил я.
- Валяй!
- - -
Первый признак меланомы – появление асимметрии. Нормальная родинка должна быть круглой. Если условная ось делит родинку на две разные по форме части, то есть, если получается асимметрия, то это уже повод для беспокойства.
Второй – неровные края. Если контуры родинки становятся зубчатыми, рваными, то это тоже может быть признаком начала ее перерождения.
Третий симптом – изменение окраски: родинка становится темной или в ней появляются вкрапления, участки белого, серого, синего, красного цвета.
Четвертый признак связан с размером: чем больше родинка, тем выше риск ее перерождения в меланому. Хотя и маленький диаметр не исключает возможности развития опухоли.
Пятый признак – динамика. Трещины, корочки, кровоточивость, болезненность родинки или ее травма должны стать поводом для визита к врачу.
Из диссертации Анищенко И.С. на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук,
Москва, 1987 г
- - -
О докторе-гистологе, с которым мы договорились насчет срочной биопсии, стоит рассказать особо. Виктор Николаевич Кокшаров, полноватый молодой доктор, пришел в наше отделение на год позже меня. Это был собранный, ответственный доктор с уклоном в «медицину с человеческим лицом». В отделении всегда было полно больных, нуждающихся в сложных и кропотливых манипуляциях (перевязки, пункции, лечебная физкультура, биопсии и т.д.).
С появлением Виктора Николаевича эта разновидность врачебной работы обрела своего ангела-хранителя. Чего греха таить, все хирурги рвутся оперировать, рутинная работа в отделении не увлекает их деятельные души.
Я иногда спрашивал Витю, почему он не стремится освоить методики радикальных операций в нашем отделении. Его ответ был прост и правдив: «Вас всех не растолкаешь, слишком много хирургов в отделении».
Поэтому мы были не очень удивлены тем, что Кокшаров ушел ассистентом на кафедру патологической анатомии и гистологии в медицинский институт. Кафедру возглавлял второй на тот период времени в Челябинске член-корреспондент Академии медицинских наук, профессор Коваленко Владимир Леонтьевич.
Он стряпал кандидатов наук, как горячие пончики. Виктору Николаевичу Кокшарову была предложена тема «Предраковые изменения слизистой оболочки желудка при его поражении злокачественной опухолью». Витя подходил для этой темы идеально...
- - -
Я рассказал Виктору Николаевичу все. Добрый доктор Кокшаров покашлял, протер стекла очков и, со вздохом, кротко согласился В ТАКОМ СЛУЧАЕ покривить душой ради операционной сестры Люси Чувардиной.
После иссечения пигментного невуса правого бедра мы отправили препарат с санитаркой на срочную биопсию и принялись неторопливо зашивать операционную рану косметическим швом. В положенные 40 минут мы получили заключение гистолога: «Убедительных данных за злокачественную меланому не выявлено. Окончательный ответ после серийной проводки».
Анестезиолог дождался полного пробуждения Валеры Чувардина, и больной был отправлен на каталке в палату.
Через 15 минут в отделение примчался гистолог Кокшаров.
- Боря, у мальчика действительно пигментная меланома. Я не знал, что написать. Еще не готова гистохимия опухоли, но я опасаюсь, что речь идет действительно о меланоме, - взволнованно сообщил Виктор Николаевич.
Я попытался пошутить: «Правильно, так и требуется написать».
На что чувствительный доктор Кокшаров зашипел: «Боря, у мальчика действительно меланома!..»
- - -
Бессовестно пользуясь влиянием на санитарок патологоанатомического отделения, я выпросил стекла с препаратами Валерия Чувардина для независимой консультации. Я обратился с просьбой пересмотреть стекла к самому профессору Коваленко В.Л..
Заключение члена-корреспондента Академии медицинских наук гласило: «Пограничный пигментный невус. Данных за злокачественную меланому кожи не выявлено».
- - -
Для военкомата была представлена справка с первоначальным диагнозом меланомы (с заключением врача Кокшарова В.Н.), а для семьи Чувардиных – заключение профессора Коваленко В.Л.
Примечание: Заключение профессора Коваленко Владимира Леонтьевича по чьей-то странной халатности не было внесено в медицинские документы призывника Валеры Чувардина. Изменения в диагноз внесены в историю болезни сына нашей операционной сестры Людмилы Чувардиной только после зачисления Валерия в медицинский институт в сентябре 1985 года.
PS: вместо армии сын операционной сестры Люды Чувардиной поступил в сентябре того же года в медицинский институт. Сейчас Валерий Васильевич Чувардин работает хирургом в травматологическом отделении Областной клинической больницы № 1.
29.12.2010