Со времен принятия хозяйственной реформы 1965 года и особенно «перестройки» продолжается противоречащая науке, и потому разрушительная, реформа управления государственной собственностью на основе внедрения в государственных предприятиях (в том числе в медицинских учреждениях) хозрасчета, самоокупаемости и самофинансирования.
Однако все мы видим, что результаты этой реформы весьма плачевны. И это закономерно. Ведь торговать внутри системы собственника принципиально невозможно. Ибо процесс купли-продажи – это смена собственника. Тем не менее, попытки внедрения рыночных отношений в государственную (муниципальную) медицину продолжаются до сих пор. Уже почти год, как внесен в Госдуму правительством России и рассматривается очередной законопроект, который окончательно снимает все запреты на ограничения коммерческой деятельности в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях.
Внесен этот законопроект на основе Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., которая представляет собой чрезвычайно противоречивый документ, пытающийся соединить несоединимое. Главным приоритетом государственной политики он провозглашает благое: «сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи». Но тут же утверждает, что для этого, мол, необходимо совершенствовать введение платных услуг, внедрение рыночных механизмов, чтобы медицинские учреждения самофинансировались, конкурировали между собой. И отмечает, что «действующее в настоящее время законодательство Российской Федерации не обеспечивает в полной мере четкого разграничения между порядком получения гражданами бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, не содержит в себе положений, регулирующих вопросы ценообразования на медицинские услуги, предоставляемые гражданам за плату». Да еще добавляет: «в настоящее время наблюдается рост количества гражданских исков, связанных с качеством оказания медицинской помощи».
То есть, по существу данный документ подтверждает обычную практику проведения у нас реформ: сначала введем платные услуги, а потом, ужаснувшись от содеянного, будем думать, как это лучше прописать в законе, чтобы сразу всем было хорошо. Чтобы «разграничение платных и бесплатных медицинских услуг было неразрывно связано с целью недопущения ограничения доступности бесплатной медицинской помощи». Интересно, как им все это удастся связать, да еще «неразрывно». Ведь каждому ясно: да, за деньги врач будет лучше лечить, но только тех, кто платит эти деньги…
Получается, что собственник–государство, открыто нарушая статью 41 Конституции РФ, отказывается заниматься организацией труда своих бюджетников и выплачивать им зарплату в соответствии с имеющей в нашей стране статус конституционного закона Всеобщей Декларацией прав человека («равная плата за равный труд»). Но предлагает самим медицинским работникам использовать в своих интересах государственную (муниципальную) собственность и вести самостоятельную хозяйственную деятельность, то есть зарабатывать, представляя населению платные медицинские услуги.
То есть, государство, которому население делегировало право собственности на свое имущество, добровольно (и не спросив согласия) превращает себя в рантье и освобождает себя (или органы местного самоуправления) от обязанности выполнения функций собственника.
И никто даже не задается вопросом, а возможно ли вообще в результате такой реформы повысить эффективность медицины, и что по данному поводу говорит научная методология (в частности теоретическая экономика, как наука о хозяйствовании), которую общество под давлением купленных средств массовой информации выбросило на свалку истории. Наука, якобы, скомпрометировала себя, не сумев вооружить общество системой знаний, которые могли бы служить компасом.
Но скомпрометировала себя не наука, а ее интерпретаторы, узурпировавшие право говорить от имени науки и действовавшие не во имя истины, а в интересах определенной группы лиц. И неслучайно в современном обществе сложилось некое «табу» на обсуждение теоретической экономики, вооружающей общество правильной методологией хозяйствования.
Складывается впечатление, что уже давно и сами научные круги не заинтересованы в распространении знаний, которые фактически доказаны, подтверждены жизнью и легко усваиваются (в отличие от тех так называемых знаний, которые «дают» современные учебники).
При определении предмета экономической теории в настоящее время везде на разные лады повторяется одно и то же:
«а) есть ограниченные ресурсы (редкие блага);
б) есть неограниченные потребности людей;
в) есть человеческая деятельность (или некий экономический механизм), трансформирующие эти редкие ресурсы для удовлетворения неограниченных потребностей» (см., например, «Основы теоретической экономики», под ред. Д.Ю.Миропольского, учебник, СПб, Изд-во СПбГУЭиФ, 2008, с.3).
Представляется, что понятие «неограниченные потребности людей» не соответствует требованиям теоретической экономики. Из логики следует, что научное определение любого понятия должно содержать указание на ближайший род (родовой признак, более широкое, определяющее понятие) и видовое отличие, где формулируются существенные признаки, указывающее место данного определяемого понятия в структуре определяющего понятия. В Большом толковом словаре современного русского языка Д.Н.Ушакова дано следующее определение: «Потребность – надобность, нужда в чем-либо, без удовлетворения которой невозможно обойтись». Отсюда следует критерий различия между надобностью (нуждой), что в определении потребности отражает родовое, то есть, более широкое, понятие, и потребностью (определяемое понятие). Существенный признак – «без удовлетворения которой невозможно обойтись». То есть, потребность (по Д.Н.Ушакову) это та надобность, без удовлетворения которой человек (общность людей) не может существовать или нормально (по определенным социально-биологическим стандартам) жить.
Поэтому потребности людей (уже в трактовке определения Д.Н.Ушакова) не могут быть «многочисленными и неограниченными». А поскольку теоретическая экономика изучает определенную деятельность людей (в основе любой деятельности людей лежит труд), то содержание понятия «потребность» в экономическом смысле, имея также ограниченный характер, приобретает несколько иное содержание. То есть, это только та надобность (нужда), для удовлетворения которой необходимы затраты труда.
Используя разработки ленинградского экономиста и философа Г.А.Муравьева, представим теоретическую экономику на основании следующих понятий (некоторые из них сегодня общеприняты): «продукт потребления», «потребности людей», «средства производства», «производство», «потребление», «хозяйствование», «собственность» и «функции собственника». Остальные понятия имеют производный характер.
Продукт (продукты потребления) - вещи, услуги, потребляемые людьми. При этом потребляемые вещи могут быть созданы либо с использованием труда, либо только природой (без затрат труда). В дальнейшем будем рассматривать только материальные вещи, созданные с использованием труда. Услуги создаются трудом по обслуживанию людей.
Потребность – противоречие между человеком (или любой общностью людей) и окружающей средой (надобность, нужда в чем-либо), которое разрешается трудом, создающим необходимые продукты потребления. Именно определяемые таким образом «потребности» и являются обобщением всех эмпирических фактов экономической жизни.
Средства производства – созданные трудом вещи, используемые для изготовления предметов потребления.
Производство – деятельность по созданию продуктов потребления и средств производства.
Потребление – деятельность по приобретению, сбыту и непосредственному использованию, расходованию средств производства и продуктов потребления для удовлетворения потребностей людей.
Хозяйствование - производство и потребление продукта и средств производства.
Исходя из данного определения понятия «потребность», можно выделить семь видов продуктов потребления, удовлетворяющих потребности людей в различных сферах.
Три из них – в сфере вещей (человеку непосредственно необходимы пища, одежда и жилье со всей инженерной инфраструктурой, средствами связи и сообщений), и четыре – услуги с сопутствующими им вещами в сферах здравоохранения, образования, безопасности и свободного времени (предоставления возможностей отдыха, просвещения, деятельно-творческого самовыражения и удовлетворения культурных потребностей). Эти виды продуктов потребления удовлетворяют потребности человека в питании, защите от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды (и от других людей), потребности в общении, передвижении и совместной деятельности, потребности быть здоровым, подготовленным к труду (образованным и трудоспособным) и т.д.
Продукт, также как и средства производства, всегда кому-то принадлежит, то есть находится в чьей-то собственности. Все виды собственности можно разделить на индивидуальную (личную), семейную («общую»), общественную, муниципальную (все это - виды частной собственности) и государственную (общенародную).
Каждому человеку потребны пища, одежда и другая индивидуальная (личная) собственность. Семье потребны крыша над головой, предметы (вещи) для ведения домашнего (семейного) хозяйства и другая семейная собственность. Любому частному предприятию, в том числе акционерному обществу, необходимы средства производства и другая индивидуальная или общественная собственность. Населенному пункту потребны коммунальное хозяйство, системы воспитания, здравоохранения, безопасности, проведения свободного времени и прочая муниципальная собственность. Пока мир поделен на отдельные государства, каждому из них потребна государственная (общенародная) собственность, способная обеспечить удовлетворение потребностей отдельного государства.
Организация удовлетворения потребностей осуществляется собственниками, которые самостоятельно определяют хозяйствование и способ распределения внутри своей собственности.
Собственность – единица хозяйствования, которая взаимодействует с другими единицами хозяйствования через рынок.
Из данного определения следует: все производство и непосредственное потребление осуществляется внутри собственности (единицы хозяйствования), а рынок существует только в части сферы потребления (по приобретению и сбыту средств производства и продуктов потребления). Этот неоднократно проверенный на практике экономический постулат свидетельствует о том, что строить рынок внутри собственности (между подразделениями одной собственности) ненаучно, и это грозит для собственности неминуемым крахом. Нежелание признать эту истину уничтожило СССР и подводит к экономическому краху Российскую Федерацию.
Каждая собственность принадлежит своему собственнику, который стремится использовать ее с наибольшей для себя эффективностью, определяемой каким-либо соотношением между результатами хозяйственной деятельности и затратами (такой оценкой в каком-то частном случае может служить, например, прибыль).
Анализ хозяйственной деятельности показывает, что каждый собственник (хозяин) в процессе производства и распределения выполняет три функции:
1. Согласование (принятие решений: какой продукт производить, из чего (в том числе, что приобретать у другого собственника) и чьими руками, и как сбывать то, что потребляется не в рамках данной собственности);
2. Управление (создание структуры производства, наполнение ее работниками, их организация: кто выполняет данную работу, по каким нормам, с какой оплатой и с какими стимулами, что составляет способ распределения внутри собственности);
3. Надзор (установление: то ли произведено, что было заказано; контроль исполнения распоряжений – технический, экономический, юридический).
Из анализа функций собственника следуют два важнейших вывода.
Первый - неисполнение функций собственника оставляет собственность бесхозной. А тот, кто берет на себя при существовании номинального собственника исполнение этих функций, становится фактическим хозяином, превращая юридического собственника в рантье, а то и вовсе лишая его собственности.
Второй - жесткое разделение трех этих функций, как и сосредоточение их в одних руках, безусловно необходимо. Если собственник создает аппараты согласования, управления и надзора, то они должны быть независимы и должны подчиняться непосредственно собственнику.
Неисполнение собственником каждой из функций отражается на выпуске продукта сугубо негативно, хотя и не в одинаковой степени. Иное дело статус. От того, возьмет собственник на себя управление или кому-то передаст эту функцию, его статус не меняется. Функцию согласования собственник тоже может доверить ответственному исполнителю, ничего не теряя в своей доле прибыли. Но работа надзора не терпит чужих рук. Собственник, даже целиком взявший на себя две первые функции, передоверив контроль, практически перестает быть хозяином, теряет свои средства производства. Только собственник должен контролировать функционирование производства. Накопленный за тысячи лет опыт показывает, что полную информацию по функционированию собственности рационально держать в одной голове - голове собственника.
Не зная функций собственника, нынешние предприниматели часто смешивают аппараты различных функций в административных структурах своих предприятий. Чтобы исключить безответственность, этот вопрос надо разрешать в первую очередь. Тем более, если собственник и управляющий производством разные лица.
Вопрос разграничения полномочий особенно важен на государственном предприятии, где руководитель, формально говоря, такой же, как все, работник на зарплате. Только абсолютным незнанием проблемы собственности в нашей стране можно объяснить, что бухгалтерия и прочие службы надзора, то есть весь учет и распределение, оказываются в руках директоров государственных предприятий. Именно традиционная подчиненность этих служб управленцам, а не собственнику, привела СССР к развалу и продолжает разваливать экономику России.
Введенные определения понятий «собственность» и «функции собственника» позволяют совершенно на иной основе, чем это делается в современных учебниках по теоретической экономике, рассмотреть все «разнообразие форм хозяйственной деятельности человека: рынок, план, смешанная экономика» (см., например, упомянутый учебник, с.3).
РЫНОК – хозяйственная сфера взаимодействий между собственниками по приобретению и сбыту продуктов потребления и средств производства. Эту сферу также можно назвать сферой обмена: купли-продажи (торговли). Рынок может быть неорганизованный, когда собственник взаимодействует (обменивается) с заранее неизвестными другими собственниками и (или) у него нет гарантий, что потребление на рынке в запланированных номенклатуре, объеме, сроках поставок и цене продуктов потребления и средств производства состоится. И - организованный, когда потребление на рынке осуществляется по заранее заключенному договору.
Любое хозяйствование должно осуществляться по плану. ПЛАН – хозяйственная деятельность по определению порядка выполнения функций собственника. Причем, у каждого собственника обязательно должен существовать план в сфере производства. А в сфере внешнего потребления (на рынке) – номенклатура, объем предметов потребления и средств производства, предполагаемые сроки их поставок и цена, которые при организованном рынке подтверждаются договорами с другими собственниками.
Из данных определений следует, что единицы хозяйствования не могут быть «рыночными» или «плановыми», поскольку и рынок и план необходимы и существуют при любом хозяйствовании и для любой собственности. Рынок может исчезнуть только тогда, когда в мире останется только один собственник.
Воспользуемся известными экономическими определениями способов хозяйствования (способов производства): капитализм – способ производства и распределения преимущественно с частной собственностью на средства производства, социализм – способ производства и распределения преимущественно с государственной (общенародной) собственностью на средства производства.
В любой собственности (единице хозяйствования) существует способ распределения – это по существу и стимул к труду. Справедливое распределение (по труду) внутри отдельной (в том числе и на уровне государства) собственности снимает её внутренние противоречия. Распределение по труду там, где труд может нормироваться, предполагает не сдельную оплату труда (больше сделал – больше получил), которая сдерживает научно-технический прогресс и вредна производству, а оплату за рабочее время, отданное выполнению нормы, с системой разовых вознаграждений за пересмотр норм на всех рабочих местах - от рабочего до министра. Только такой, наиболее справедливый, и, следовательно, эффективный для производства, способ распределения по труду должен установить государственный собственник, действующий в своих интересах. Стране с таким способом распределения ничто не в силах помешать выйти на передовые рубежи прогресса, сделав небывалый рост производительности достоянием всех - через снижение цен и выравнивание зарплат. В противном случае производство тормозится. Об этом свидетельствует опыт СССР.
В условиях капиталистического способа производства (с наемными работниками) при ограниченных трудовых ресурсах и сильной государственной власти возможен оптимальный для стабильности общества вариант, при котором собственники в интересах своего производства предпочтут для нанятых ими работников общую систему распределения, близкую к распределению по труду. Но свой труд собственники всегда оценивают сами, как правило, присваивая себе прибавочную стоимость.
Из данных определений следует, что капитализм и социализм, как способы хозяйственной деятельности человека отличаются лишь видами существующих собственников.
Капитализм – множество частных собственников, которые, как им и полагается, взаимодействуют между собой на рынке посредством купли-продажи продуктов потребления – товаров. При этом каждый из них стремится обеспечить себе максимальную эффективность - прибыль. Но для того, чтобы исполнять функции собственника, каждый из них внутри своей собственности обязан иметь план. При капитализме, как правило, существуют еще и государственная собственность.
Социализм – основное производство подчинено общенародному собственнику (в лице верховного представителя государства), который выполняет свои функции собственника и организует производство для удовлетворения народных потребностей. Естественно, внутри этой единицы собственности рынка нет, поскольку рынок существует только между собственниками. Каждое из производящих средства производства и продукты потребления предприятий – это цеха единой фабрики. И, естественно, все хозяйство подчинено единому государственному плану.
При социализме, особенно раннем, никуда не деться от индивидуальной и семейной собственности, в СССР существовала общественная (колхозная, кооперативная) собственность. Возможно существование муниципальной собственности, например, собственности субъектов местного самоуправления (населенных пунктов и территорий). В СССР эта собственность закономерно отсутствовала.
При социализме рынок существует между главным собственником (социалистическим государством) и другими мелкими собственниками, а также другими собственниками-государствами или собственниками в этих государствах (если в этих странах нет монополии внешней торговли). Внутри государства при социализме кроме государственной торговли с фиксированными ценами, как системы непосредственного распределения предметов потребления, существует потребительский рынок между существующими собственниками, которые имеют возможность самостоятельно производить средства производства и продукты потребления.
При этом для общенародного собственника главной оценкой эффективности служит не прибыль (она, конечно, существует для оценки взаимодействия с другими государствами), а степень удовлетворения народных потребностей. Например, оценка удовлетворения потребности людей в продуктах потребления каждого вида. Такой оценкой может служить и интегрированный показатель – средняя продолжительность жизни людей в стране.
Таким образом, можно условно сказать, что при капитализме и социализме присутствуют элементы «смешанной экономики». Но вряд ли следует ожидать, что в постиндустриальной стадии развития хозяйства они начнут «преодолевать сами себя и перерастать в некое более сложное единство» (см. упомянутый выше учебник, с.23). Поскольку если общенародный собственник выполняет функции собственника, то постепенно потребительский рынок будет уменьшаться. Так как государственные предприятия, используя преимущества монополий (результат естественной эволюции производства в интересах потребителя), будут располагать значительно более высокой производительностью труда и будут вытеснять с внутреннего рынка частных собственников. Теоретически это возможно и в условиях реального капитализма.
Но если общенародный собственник перестает выполнять функции собственника, как это случилось в СССР, тогда неизбежно социализм проигрывает капитализму. Ошибки общенародного собственника очень дорого обходятся для народа.
Венгерский экономист Янош Корнаи (наиболее известный критик социализма), обосновывая свой вывод о неэффективности государственных предприятий, считал (газета «Дело» 24.11.2008, с.15), что общенародный собственник может устанавливать для своих предприятий лишь показатель выпуска объема продукции. Вследствие чего управляющий персонал стремится, во что бы то ни стало, получить как можно больше ресурсов, думая в первую очередь о запасах, а не расходах. А государственный собственник всегда заплатит, поскольку, якобы, не знает, чего и сколько нужно каждому из тысяч предприятий, разбросанных по стране. Все это приводит, как, например, было в СССР, к дефициту (недостатку предметов потребления). Поэтому, мол, общество вынуждено выбирать: либо капитализм, либо вечный дефицит как наиболее характерная черта социализма. Иного, якобы, не дано.
Видно, что система аргументации Я.Корнаи весьма ущербна. Получается, что капиталист, владеющий сотнями заводов по всей Земле, знает чего и сколько нужно каждому предприятию, а государственный собственник – почему-то не может этого знать.
На самом деле разница существует лишь в масштабах единицы хозяйствования, а принципы управления любым хозяйством (выполнения функций собственности) одни и те же. Любой собственник, выполняя свои функции (проблема СССР, как я уже отмечал, в неисполнении этих функций) должен ввести изложенные выше стимулы оплаты по труду, предусматривающие снижение затрат. И тогда управленец никогда не будет стремиться получить как можно больше ресурсов.
Кроме того, Я.Корнаи неправ еще и потому, что дефицит является характерной чертой как раз именно капитализма. Большая часть людей в нашей стране не воспринимает этот тезис серьезно, ссылаясь на прилавки магазинов. И мир люди обыкновенно рассматривают не через призму теории, а лишь сугубо по практическим результатам, в том числе неумелого хозяйствования (в силу указанных выше причин) в странах социализма или экономического грабежа других стран (за счет расширения рынка сбыта) в странах капитализма.
Теоретическая же экономика по данному поводу утверждает следующее. Все средства производства и предметы потребления создаются трудом. Поэтому оцениваются они лишь стоимостью рабочей силы (стоимостью труда). Но при капитализме стоимость труда всегда больше, чем выплаченная зарплата (цена рабочей силы), поскольку, как известно, без присвоения прибавочной стоимости капиталист обойтись не может. Тогда количество денег у потребителей будет всегда меньше, чем стоимость созданных предметов потребления (товаров). В результате чего в замкнутой системе хозяйствования кто-то из капиталистов, чьи товары пользуются наименьшим спросом, будет нести убытки, что приведет к вынужденному сокращению производства (увольнению работников), то есть к созданию дефицита на свой товар. Следовательно, капиталист всегда заинтересован либо в расширении рынка сбыта (в замкнутой системе это невозможно, и жизнь в кредит ситуацию в целом не исправляет, хотя оттягивает момент кризисов), либо в дефиците своей продукции. Именно дефицит обеспечивает ему гарантию выживания за счет другого капиталиста.
Надо сказать, что проблема несовпадения интересов собственников и управленцев существует и на Западе. Основная причина нынешнего мирового кризиса, по мнению Руслана Гринберга – директора Института экономики (газета «Новая» 17.11.08, с.7), заключается в том, что «в Америке оказалось невозможным решить проблему несовпадения интересов собственников и менеджеров (управленцев). Именно поэтому банки стали раздавать кредиты, кому попало. Собственник этого не делал бы, но крупное предприятие не может работать без управляющих».
Получается, что и на Западе собственник сплошь и рядом не выполняет своих функций и не может обеспечить надлежащего надзора.
Так что незнание и неисполнение функций собственника, а также существующие представления теоретической экономики – проблемы весьма актуальные.
Возвращаясь к основной теме данной статьи и используя представленные знания, можно сделать вывод, что данная реформа в сфере государственной (муниципальной) медицины проводится в нашей стране абсолютно безграмотно и вероломно.
Для повышения эффективности труда работников медицины (так же как и для работников любой другой сферы) на самом деле необходимо менять стимулы их работы, то есть менять организацию труда (которая и содержит все истоки нашего бедственного положения).
На что обрекает подобная реформа население и работников наших учреждений медицины? Осуществляется уже скомпрометировавшая себя и противоречащая науке попытка ввести рыночные отношения в деятельность всех государственных медицинских учреждений. Мол, дадим им самостоятельность, и они сами как-нибудь организуются. А что получим? Каждый представитель этой сферы будет стремиться продать свои услуги как можно дороже, конкурируя при этом с другими. Будут ли они при этом заинтересованы в решении задач, поставленных Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.? Тем более что они теперь будут работать в условиях рынка, который диктует только необходимость получения прибыли.
Наука уже давно в нашем государстве перестала быть «производительной силой», и власти на местах лихорадочно и интуитивно ищут выхода из того тупика, в которую государственную медицину загнали бесконечные реформы. Губернатор Ленобласти Валерий Сердюков в августе 2009 года подписал постановление о реорганизации системы здравоохранения путем объединения в районных муниципальных образованиях всех юридических лиц в одно. Но эта благая попытка вернуть собственнику его функции встречает на местах ожесточенное сопротивление со стороны главных врачей больниц и поликлиник, которые уже почувствовали себя хозяевами, почти бесконтрольно распоряжаясь чужой собственностью. Они открыто так и говорят: «Мы были хозяевами, а губернатор у нас это право отнимает».
Нужна не самостоятельность учреждений медицины (самостоятельными могут быть только собственники), а введение особых стимулов организации их труда, при которых они бы работали не ради получения прибыли, а ради того, чтобы все люди были здоровы. Вместо того чтобы четко обозначить задачи каждого подразделения медицины и каждого его работника, нам в очередной раз навязывают войну всех против всех.
«Перестройка» уже закончилась развалом страны. А данная реформа медицины в ее нынешнем виде никогда не повысит эффективность удовлетворения потребностей населения нашей страны в здоровье.
Владимир Леонов