Введение. Актуальность исследования
В последние годы в связи с широкой распространенностью все большую актуальность как в клиническом, так и в социальном и социально-психологическом аспекте приобретают психосоматические заболевания (ПСЗ). В психологическом аспекте целесообразно рассматривать более широкую группу - психосоматические расстройства (ПСР), включающие как клинически манифестированные формы заболеваний, так и латентно протекающие, а также донозологические нарушения. Учитывая наличие выраженных соматических проявлений, сюда можно причислить также психосоматические заболеваний, р рассматриваемые в Международной классификации болезней (МКБ-10) в группе душевных расстройств: пограничные нервно-психические расстройства (соматоформные, а также невротические и связанные со стрессом) и соматизированные депрессии. Вследствие комплексного характера проблемы, целесообразен системный, междисциплинарный подход к ее рассмотрению, создание интегративной парадигмы психосоматических расстройств.
В первую очередь необходимо остановиться на междисциплинарном подходе к пониманию психосоматики в целом и ПСР в частности.
Психосоматика как междисицплинарное направление
Как известно, клиническое определение психосоматики формулируется как медицинский подход к объяснению болезней, при котором особое внимание уделяется роли психических факторов в возникновении, течении и исходе соматических заболеваний (Ляликов Д. Н., 1969-1978). Психологическое же определение психосоматики – как направления психологии (раздел психологии медицинской), исследующего влияние психических факторов на возникновение различных заболеваний (Головин С. Ю.. 1998). С этой точки зрения даже термин «психосоматические расстройства» в целом означает тип психического заболевания (Корсини Р., Ауэрбах А.. 2006). Конечно, в действительности более полным является определение психосоматики как междисциплинарного направления психологии, психиатрии и общей медицины (Овчаренко В.И., 1998). При этом учет социально-психологических аспектов ПСР в рамках интегративной психологии может способствовать формированию действительно комплексного подхода. Такое положение диктует необходимость интеграции психологических и клинических представлений о ПСР, с учетом их социальных аспектов.
Положение психосоматики как комплексного направления на стыке двух дисциплин, медицины и психологии, порождает различия клинической и неклинической точек зрения на природу психосоматических расстройств. Речь идет если не о примате одной из составляющих (сомы либо психики), то по крайней мере о расстановке акцентов в понимании их роли в происхождении ПСР. Отсюда, в частности, возникает психосоматический парадокс – когда в качестве ПСР выделяются лишь отдельные нозологии, роль психогенного фактора в происхождении других преуменьшается. Клинический подход, естественно, основное внимание уделяет соматическим проявлениям ПСР, неклинический – психологическим. При этом из поля зрения выпадает функциональная взаимосвязь тех и других – системные, или эмерджентные компоненты ПСР, рассмотрение которых требует синтеза клинических и психологических представлений и возможно лишь в междисциплинарной интегративной парадигме психосоматических расстройств
Методы исследования
При выборе психодиагностических инструментов для исследования ПСР, когда ставится задача интеграции клинического и психологического подходов, мы сталкиваемся с методологической трудностью оценки психосоматического состояния.
1. В клинических тестах по большей части игнорируется психоэмоциональный аспект состояния пациента. В качестве общеклинических примеров можно привести:
А) Гиссенский опросник психосоматических жалоб GBB (Gissener BeschwerdeBogen) для оценки соматических симптомов, составляющих картину психосоматических расстройств, таких как общее самочувствие, вегетативные расстройства, нарушение функций внутренних органов [5; 7] (Трегубов И. Б., Бабин С. М., 2002; Малкина-Пых И. Г. , 2005).
Б) Отечественный пример - опросник КАСМОН (Комплексная автоматизированная система массовых осмотров населения), утвержденный Приказом МЗ СССР №350 от 12.03.86 и предназначенный для скрининг-диагностики при диспетчеризации медицинских обследований в процессе проведения массовых профилактических осмотров.
В) В качестве специализированных клинических инструментов отметим психовегетативный опросник (ПВО), разработанный нами [2, 6] (1986, 1991) на основе диагностических таблиц А.М. Вейна, А.Д. Соловьевой и О.А. Колосовой [3] (1981) для оценки степени выраженности психосоматических и психовегетативных нарушений. Важность подобной диагностики связана с облигатным участием вегетативных дисфункций в патогенезе основных ПСР, рассматриваемых Ф. Александером [1] (2002) как «вегетативный невроз» (в отличие от конверсионных расстройств). Уровень вегетативного тонуса (по определению А.М. Вейна), как по отдельным органам и системам, так и особенно в суммарном выражении, можно представить в качестве основы для развития ПСР, их «питательной почвы» - вегетативного психосоматического статуса (ВПС). При повышении ВПС в сравнении с нормой его в свою очередь можно рассматривать как неспецифическую составную часть ПСР, создающую фон для формирования специфических соматических симптомов. ВПС можно представить как клинический аспект функционального состояния, или фоновой активности нервных центров [4] (Данилова Н.Н., 1985), на базе которой реализуются конкретные формы человеческой деятельности.
2. В психологических тестах, как правило, недостаточно представлены клинические аспекты – детальная, хотя и субъективная, оценка состояния отдельных органов и систем организма, значимая для анализа ПСР. В качестве инструментов, применявшихся для психодиагностики пациентов с ПСР, можно упомянуть SCL-90-R - Simptom Check List-90-Revised [8] (в работе Холмогоровой А.Б. и соавт., 2011) и SOMS - Screening f;r Somatoforme St;rungen [9, 10] (Rief W., 2003, 2008).
3. В социально-психологических исследованиях здоровья субъективно оцениваемый уровень стресса (Cohen S.,Williamson G., 1998) слабо коррелирует со степенью выраженности соматических проявлений ПСР (Lynch C.D., e.a., 2014). Возможная причина – полярность психосоматического континуума, т. н. психосоматический «закон сохранения»: чем больше жалуются на эмоциональные расстройства, тем менее выражены соматические нарушения, и наоборот. – в этом парадоксальная «защитная» роль соматизации и конверсии: адаптация на психическом уровне достигается за счет дезадаптации на физическом.
Соответственно для интегративной оценки психосоматического статуса использован перечень психосоматических симптомов (ППС), включающий основные жалобы пациентов с ПСР и объединяющий перечисленные выше подходы, как клинический (1), так и психологический (2).
Для оценки значимости отдельных психосоматических симптомов, необходимо учитывать как продолжительность их проявления, так и степень выраженности. Дифференциацию последней целесообразно осуществлять с помощью 5-ступенчатой шкалы Lycert: 1 –то, что указано в вопросе, нехарактерно и за последние два года никогда не было; 2 – если бывает очень редко; 3 – если бывает временами; 4 – если бывает часто; 5 – если бывает почти постоянно или всегда.
На основе группировки симптомов возможно формирование отдельных оценочных шкал с целью клинической диагностики, а в неклинических условиях – оценка вегетативного психосоматического статуса. Первым шагом для этого должно являться обоснование пригодности данной методики, включая:
А) содержательную валидность – то, в какой мере он отражает избранную область исследований (М. Кордуэлл, 2000);
Б) операциональную валидность - то, насколько данная диагностическая методика соответствует гипотезе, цели и задачам исследования (Дружинин В.Н., 2000).
Содержательную валидность ПВО – то, насколько применимо его использование задачам для психологического (неклинического) исследования психосоматической сферы, для иссследования ПСР в широком аспекте, не только для больных с клиническими диагнозами, считаем возможным обосновать, исходя из теоретических представлений, а также при исследовании донозологических состояний – психосоматических проявлений хронического стресса.
Операциональную валидность ПВО возможно доказать на основании достоверности различий данных тестирования пациентов с ПСР и контрольной группы здоровых испытуемых.
Соответственно это стало задачей первого этапа нашего исследования, включая:
1. Исследование вегетативного психосоматического статуса для группы здоровых лиц (контрольная выборка), сравнение гендерных отличий
2. Исследование вегетативного психосоматического статуса для лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, сравнение с контрольной выборкой для доказательства операциональной валидности.
3. Исследование вегетативного психосоматического статуса для лиц, находящихся с состоянии хронического стресса, сравнение с контрольной выборкой для доказательства содержательной валидности.
Психосоматическая психодиагностика должна быть комплексной, совмещающей представления как клинического, так и психологического подхода. В интегративном аспекте, диагностическая задача не сводится лишь к анализу тех или иных частных симптомов ПСР, или же конкретных нозологических единиц, либо оценке отдельных личностных особенностей психосоматических пациентов. Необходимо выявить то общее, что лежит в основе различных ПСР, их неспецифические проявления, составляющие объективную основу для формирования специфических соматических симптомов.
Как известно, в психофизиологии принято анализировать неспецифические компоненты актуальных психофизических состояний. Это так называемые функциональные состояния, или уровень активации мозговых структур, образующий тот фундамент, на котором и протекает конкретная психическая деятельность человека [9]. Одной из составных частей общих ФС выступают психосоматические функциональные состояния (ПФС). С этой точки зрения, можно говорить о лежащих в основе патогенеза ПСР патологических или неадаптивных психосоматических функциональных состояниях, отражающих различные формы рассогласования состояния организма (степени психоэмоционального и физиологического напряжения) с требованиями внешней среды. Подобные неадаптивные состояния представляются как подмножество континуума ПФС, выходящее за границы нормы адаптации.
Оценить ПФС с точки зрения нормы или патологии возможно по состоянию вегетативной регуляции, поскольку именно вегетативная нервная система является связующим звеном между мозгом и остальными органами и системами организма, реализующим телесные проявления эмоциональных реакций. Именно последние и лежат в основе психосоматических заболеваний, традиционно рассматриваемых как «болезни неотреагированных эмоций» (термин Г.Ф. Ланга). При этом вегетативная регуляция с психологической точки зрения составляет тот личностно-неспецифический фон ПФС, на котором реализуется патогенное, повреждающее действие эмоций, связанное с контейнированием неотреагированных аффектов, «замораживанием» связанных с их вегетативным обеспечением физиологических сдвигов. С физиологической же точки зрения вегетативный психосоматический статус, или вегетативное ПФС (ВПФС) составляет органно-специфическое отражение проявлений универсальной реакции напряжения, индивидуальный набор телесных «мишеней» стресса. По аналогии с представлением об эмоциональных состояниях, как эмоциях, проявляющихся течение достаточно длительного времени [11], вегетативные ПФС можно рассматривать в качестве относительно стабильных, медленно меняющихся компонентов функциональных состояний.
Системный анализ ПСР в первую очередь ситуационно-соматический: не столько внешняя социальная ситуация, сколько ее внутреннее психологическое отражение. При этом также необходимо учитывать личностные особенности, способные служить предпосылкой для формирования ПСР (Ф.Александер; Ф. Данбар),а также становящиеся следствием ПСР (соматопсихические кореляци), в рамках целостного подхода к человеку, его психике в условиях нормы и патологии, постулируемого в биопсихосоциальной модели G. Engel [ХХ].
Соответственно вышеизложенному, в целом для диагностики психосоматического статуса и психологических характеристик были использованы следующие методики
1. Диагностика психосоматического состояния
Психовегетативный опросник (методика А.М.Вейна в модификации)
Диагностическая анкета КАСМОН
Диагностика соматизации тест SQL-90-r
Опросник соматизированных расстройств SOMS–2 (Rief W., 1995)
Гиссенский тест соматических жалоб
Торонтская алекситимическая шкала
Диагностика «замороженных» эмоций (по В.В. Бойко в модификации Е.П.Ильина)
2. Диагностика личностной сферы
Диагностика личностных расстройств тест IPDE
Опросник "родитель-взрослый-ребенок" РВР
Тест созависимости (B.K. Weinhold, J.B. Weinhold)
Уровень субъективного контроля УСК (Е.Ф. Бажин, Е.А. Голынкина, А.М. Эткинд)
Диагностика рефлексивности (А.В. Карпов)
Тест личностной зрелости (В.Г. Ананьев)
Опросник эмоционального выгорания (Maslach)
Индекс жизненного стиля (тест Келлермана-Плутчика в адаптации Л.И.Вассермана)
Диагностика психологического типа (тест D.Keirsey)
Тест эмоционального интеллекта EQ (по Hall)
Опросник диагностики типа поведения А
Опросник диагностики личностного типа D
Опросник тревоги и депрессии ТиД (Ю.Л.Ханин)
Тест агрессивности А.Басса-А.Дарки (BDI Buss-Durkey Inventory)
3. Диагностика социально-психологической сферы
Анкета качества жизни ВОЗ WHO-QOL
Опросник социальной фрустрированности (по Вассерману)
Опросник социальной когерентности (А. Antonovsky)
Тест семейной сплоченности FACES-3 (Т.Олсон)
Шкала восприятия социальной поддержки MSPSS (Д.Зимет)
4. Проективная диагностика
Тест Люшера (8 цветов)
Социограмма семьи (Э.Г.Эйдемиллер)
Системный подход к описанию психосоматических растройств
\сокр\