НИКТО НЕ ЗАСТРАХОВАН
(Врач о врачебных ошибках)
«Опыт, сын ошибок трудных». «Не ошибается тот, кто не работает». «Ошибка объективная, то есть - по не зависящим ни от кого причинам». Или вот ещё: консилиум. Все ошиблись разом – значит, никто не виноват, ошибка точно объективная: очень сложный случай, атипичное течение болезни и пр. Только больной, которого можно было спасти, умер. УМЕР! А ты живёшь, дышишь, кофе пьёшь. С пирожными. Завтра в гости пойдёшь.
Не сумела собраться. Позволила себе эмоции, мешающие думать, думать и чувствовать, мешающие сосредоточиться до звенящей пустоты, из которой интуитивно, из ниоткуда, придёт единственно правильное решение. Нетривиальное решение, иногда, на первый взгляд, абсурдное. Но оно правильное. И ты знаешь, что способна на это. И в том, что оно не пришло, виновата ты, только ты и никто другой. Если смотрели и не увидели другие – это их проблема, она тебя не касается. И ни одно коллективное решение тебя не оправдывает. Это твоя вина, твой грех, твоя ошибка на твоей совести. Потому что могла - и не сумела. Потом можно говорить что угодно. Другие будут говорить, что невозможно было поставить правильный диагноз, правильно лечить. Но ты-то знаешь, что это ошибка, которую ты -ТЫ! - могла не делать! Могла – значит должна была.
Бывают действительно сложные случаи, когда ошибка неизбежна? – да, бывают. Но это так редко! Так редко, что рассказываешь коллегам о курьёзе с удивлением и свойственной врачам внутренней потребностью поделиться необыкновенным наблюдением. У меня так было однажды, я об этом когда-нибудь напишу. В тот раз, к счастью, всё закончилось благополучно, больная поправилась.
То, что я сейчас написала, относится к нестандартным ситуациям, к необычным, сложным случаям. Они бывают, к счастью, сравнительно редко. Но можно ошибиться и в ситуации штатной - по логике вещей, этого вообще не должно быть.
Я поведу сейчас речь о том, как избежать этого ужаса – твоей предотвратимой врачебной ошибки. Что нужно делать, какие условия для себя, умной, грамотной и честной, нужно сознательно создавать, чтобы периодически не вваливаться в этот кошмар и позор - ошибку, которую можно было не совершать.
Но - отбросим эмоции. Мне кажется, предупреждение врачебных ошибок стоит на 3-х китах: знании, душевном равновесии и хорошем физическом самочувствии. Иными словами, врачу нужны знания и силы, духовные и физические. Самоотверженность и прочие необходимые качества - это само собой, не обсуждается.
Что же нужно знать?
Ну, во-первых, медицину. Чем больше, тем лучше. И обязательно теорию: анатомию, физиологию, пропедевтику, клиническую фармакологию и многое, многое другое, что мы изучали в самом начале пути. Арнольд Яковлевич Ярошевский, зав.кафедрой пропедевтики в 1-м медицинском институте в Ленинграде, прощаясь с нами, последним его выпуском, в середине 60-х, так и сказал: «Коллеги! Когда наступит момент – а он обязательно наступит! – и вы не будете понимать, что же с вашим больным, обращайтесь к своим теоретическим знаниям, они приведут вас к правильному решению». Это - правда. Будучи клиницистом, я всегда имела дома массу книг по теоретическим дисциплинам, без них я бы работать не смогла.
Почти 12 лет я была инфекционистом, заведовала инфекционным отделением – 30
детских коек и 15 взрослых. Инфекционные болезни идут с поражением любых органов и систем, иногда всех сразу, сплошь и рядом на фоне самых разных хронических заболеваний, которые, как правило, обостряются. Да ещё миксты никто не отменял. Пойди, разберись! В общем, медицину нужно знать, а также «учиться, учиться и учиться». Моему поколению это удавалось. Все преподаватели были настоящие, с большим клиническим опытом. Они не утаивали свои знания, а старались передать их нам. Книги писались нормальным человеческим языком. Циклы повышения квалификации без отрыва от производства даже представить себе не могли.
Пропедевтика. Без знаний и навыков пропедевтики врача нет.
Вот пример: мы часто забываем, что ухо врача – такой же биологический объект, как и любой другой, то есть для того, чтобы что-то начать правильно воспринимать, слуховой анализатор врача должен адаптироваться к новым условиям работы, а для этого нужно время. Иными словами, первые примерно 10-12 секунд аускультации врач ничего толком не слышит. Вот ещё пример: нежные свистящие периоральные хрипы в конце выдоха при лёгком бронхоспазме, великолепный симптом, особенно важный при толстой грудной клетке больного. Он очень полезен у маленьких детей и выявляется во время сна, пока ребёнок не проснулся и не заплакал. Этим способом диагностики – увы – практически не пользуются. Живот. Его нужно не только пальпировать по установленным правилам, но и определять наличие пульсации аорты, выслушивать, искать систолический шум. Список тонкостей и сложностей пропедевтики велик. Надо учиться у всех при малейшей возможности, просто смотреть, как другой хороший врач это делает. Не стесняться спрашивать. У каждого специалиста есть свои особенности, свои «маленькие хитрости».
Ещё нужно знать психологию. Нас этому не учили и не учат, всё на собственном опыте, то есть на своих ошибках – а это плохо. Знать нужно и собственную психологию, и психологию пациентов и их родственников, особенно любящих и тревожных от природы. От страха они могут хамить, оскорблять всех, кто попадается им на глаза, только что не кусаться. Нужно суметь овладеть ситуацией и не «завестись» самому. «Заведёшься» - больной станет тебе неприятен, подсознательно при этом от больного дистанцируешься, отстраняешься от него, мысли о нём как бы убегают сами по себе, это неконтролируемая защитная реакция психики – врачебная ошибка обеспечена. У меня так было. Больного я потеряла. До сих пор он у меня стоит перед глазами. С тех пор, как только кто-нибудь начинал разговаривать на повышенных тонах, сразу предупреждала: «Не прекратите – ошибусь. В тюрьму сяду, но Вам от этого легче не станет». Как-то на этом всё хамство заканчивалось. Вообще, если пациент тебе неприятен, именно неприятен, а не безразличен, и ты ничего не можешь с собой поделать (так редко, но бывает) – лучше за его лечение не браться. Разумеется, если это не экстренный случай - но в таких ситуациях не до эмоций. Профилактика возникновения неприязни к больному совершенно необходима, ты же не всегда можешь его передать другому врачу. Лучше всего для этого следовать библейской этике в своём отношении к людям. И опять же – изучать психологию.
Здесь есть нюанс: истинно тяжёлые больные не жалуются и не капризничают. Сил для этого нет. Начал ворчать – слава Богу, полегчало. Медперсонал радуется.
Наверное, есть смысл к первому киту, знаниям, отнести и несколько святых правил:
- Никогда никому не доверять, даже самым уважаемым специалистам, всегда больного посмотреть самому и только потом делать выводы. И на старуху бывает проруха.
- Видеть «вилку» - несоответствие симптомов и синдромов, несоответствие результатов клинических и параклинических исследований, вообще любые несоответствия. За ними может крыться роковая ошибка, и только чудо спасёт больного.
- Не ставить диагноз по результатам одного исследования. Путают всё: пробирки, банки, направления, химреактивы, плёнки, больных – всё. В лаборатории может быть слишком холодно или слишком жарко. Выходит из строя аппаратура. У химреактивов истекают сроки годности, и в спешке этого не замечают. Наконец, при некоторых исследованиях у больного может быть индивидуальная норма. Ну и, конечно, необходима поправка на специфичность и чувствительность метода. В параклинике место ошибке есть всегда. В том числе и по субъективным причинам: врачи работают до полного изнеможения, до нарушения зрения. Видишь несоответствие клиники и параклиники - иди к лаборанту, рентгенологу, УЗИ-диагносту, обсуждайте, ищите причину, думайте!
- Смотреть больного в нормальных условиях – при правильном (не просто хорошем, а именно правильном!) освещении, в тишине, не отвлекаясь ни на кого другого и ни на что другое. Сосредоточиться на больном. Смотреть его тщательно и внимательно, дотрагиваться, ощупывать тёплыми мягкими руками, легко и – обязательно! - уверенно. Дать ему время успокоиться, привыкнуть к вашим рукам и голосу, почувствовать безопасность, расслабиться. Давать высказываться, не подгонять и не перебивать, только уточнять осторожно и доброжелательно. Во время беседы (сбора анамнеза) смотреть ему в глаза. «Настроиться на его волну». Очень полезно увидеть в его облике что-нибудь красивое – волосы, руки, уши, цвет кожи, бусы, серьги, рубашку – что угодно – изредка посматривать на это и получать удовольствие. Невербальный контакт будет лучше (этот феномен я выявила случайно, в процессе медицинских осмотров в поликлинике, когда за минимальное время нужно получить максимальную информацию, и теперь сознательно использую его в своей работе; я умею получать удовольствие даже от одного взгляда на красивое, у других этого умения может не быть). Контакт, доверие, спокойствие – на выходе важная и нужная информация, иногда ключевая.
- Наконец, с первого дня всегда всё рассказывать и объяснять больному. Каждый симптом, каждый шаг. И дело не только в праве пациента на информацию – отнестись к нему формально можно и не нарушая закон. Дело в том, что если больной представляет себе, что и как происходит у него в организме, включаются процессы саморегуляции - и он выздоравливает гораздо быстрее. Психологи под эффект саморегуляции подводят теоретическую базу, но я убедилась в этом на собственном опыте ещё в те времена, когда о роли психологии в медицине практически не говорили.
- И ещё. Ни в коем случае нельзя забывать об одной очень серьёзной опасности: потере бдительности (не путать с появлением самоуверенности!).
«Минёр ошибается один раз» - но всё равно ошибается. Я где-то читала, что во время Отечественной войны военные специалисты заметили, что минёры погибают после 235, точно не помню, успешных разминирований. И минёрам стали давать отпуск домой на 10 дней после 210, опять же, цифру точно не помню, удачно обезвреженных мин, даже во время самых тяжёлых боёв. Погибать минёры стали гораздо реже.
У нас – то же самое. К каждому, прежде всего новому, больному нужно подходить с максимальной концентрацией внимания. Как минёру – к мине. Когда у врача долго всё идёт легко и просто, восприятие информации неизбежно притупляется. И он с позором ошибается. Я до сих пор помню один свой такой случай (к счастью, всё закончилось хорошо). Как с этим бороться – не знаю. Наверное, нужно во время использовать очередной отпуск и постоянно помнить об опасности. На худой конец, получать какую-то другую специализацию, уходить в статистику, организацию - в общем, начинать новое дело.
Душевное равновесие, душевные силы врача. Второй кит, на котором стоит медицина.
Мне трудно об этом писать, потому что несколько раз я ошибалась в состоянии полной дестабилизации состояния души по вине самых близких мне людей, членов моей семьи. Дважды можно было просто указать на дверь – но я не сделала этого в силу особенностей своего характера в те годы, ну и, конечно, воспитания. Увы, это плохо кончилось для моих больных. В конце концов, я твёрдо решила устраивать сверхскандал, если кто-то встанет на моём пути и попытается на меня давить, отвлекать внимание и вообще отравлять мне жизнь в то время, когда я должна находиться в состоянии крайней сосредоточенности. Ведь о сложном тяжёлом больном думаешь круглые сутки, ни на что не отвлекаясь в мыслях, думаешь о нём, когда моешь посуду, стираешь, идёшь по улице - во время любой механической работы.
Об этом не принято говорить, но никто так не пьёт кровь, не доводит до белого каления, фактически не издевается над человеком, как люди близкие, рядом живущие, давно и хорошо знающие все его слабости и болевые точки и умеющие как никто другой ударить по самолюбию, унизить, оскорбить – чтобы добиться своего, безнаказанно сорвать зло, а то и из благих намерений. «Мне лучше знать, что моему ребёнку надо!» - говорила Кабаниха в драме А.Островского «Гроза». Мало кто обратил внимание на этот эпизод, а зря. В нём – соль психологии родителей - тиранов. Да и не только родителей. Домашний тиран - это страшно, но вдвойне страшней, если тирании этой подвергается врач, от которого зависит здоровье, жизнь, судьбы других людей. То же можно сказать о мужьях-алкоголиках, скандальных психопатках-жёнах, злобных занудливых стариках, об эгоистичных безжалостных детях-потребителях. Никто и никогда не признается в том, что в его жизни бывают эпизоды, когда родные и близкие ведут себя именно таким образом.
Что делать? Объяснять, договариваться, не помогает - менять место жительства, состав семьи или профессию, если не хочешь стать убийцей. Лечебное дело не для всех.
Наверное, нужно сказать и об отношениях в коллективе, и о роли руководителя. Я 50 лет проработала в медицине - медсестрой, фельдшером, врачом. 12 лет руководила инфекционным отделением. Последние 22 года была главным врачом поликлиники. Я знаю, о чём говорю. Эмоциональный климат в коллективе – вещь тонкая, требует времени и душевных сил руководителя. Люди разные, у всех свои проблемы, далеко не всегда личные интересы совпадают с производственными. У всех разное здоровье и физические возможности. Проблемы в личной жизни. Разная наследственность, воспитание, тип личности. То, что можно требовать от одного и близко не годится для другого. Руководить коллективом - это и наука, и искусство, но нас этому не учат. В отчёты моральный климат в коллективе не включён, на зарплату руководителя не влияет, в квалификационные требования и экзаменационные билеты не входит. У меня сейчас нет задачи поделиться опытом работы с коллективом. Я только скажу одну очень важную вещь: своих ребят нужно любить и никогда не обижать, никогда не унижать публично, на собраниях или при посторонних людях. Это самое главное. Они ведь после контакта с руководителем идут лечить больных, для этого им нужны душевные силы, живость ума, умелые руки, доброта и уверенность в себе. А что можно ожидать от человека после публичного разноса? И ещё: говорить «нет» только в самых крайних случаях, всегда объясняя, почему. В конце концов, если мы друг о друге не позаботимся, кто о нас позаботится? Корпоративная солидарность – это не прикрытие безобразий, совершённых коллегой, а истинная забота и поддержка в любых ситуациях.
Наконец, согласитесь: атмосфера в коллективе – это любовь, чувство юмора и творчество. Они или есть, или их нет. Нельзя забывать, что «Не хлебом единым жив человек».
Третий кит: силы физические, физическое здоровье врача, физические возможности. Об этом вообще у нас умалчивают. Считается, что доктор – существо бесполое, без возраста, дал обет безбрачия и вообще нечеловек. То ли он робот, то ли инопланетянин, в общем, его организм небиологический. Поэтому, скажем, такие вещи, как пределы физиологических возможностей мышечной и нервной систем, ухудшение работы анализаторов при длительной нагрузке, потребность в восстановительных процессах на гистохимическом уровне, вредные воздействия внешних факторов с повреждением органов и тканей и пр., для врача не существуют. Примем это как данность в наше время в нашей стране. Вопрос в том, как избежать врачебной ошибки, неизбежно возникающей, если врач болен или смертельно устал? Кстати, синдром эмоционального выгорания – тоже болезнь.
Традиционный вопрос: что делать?
Мне кажется, что решение может быть только комплексное.
Прежде всего, проблему следует обозначить. Мы сейчас это сделали.
Что обеспечивает человеку здоровье? Прежде всего, здоровый образ жизни.
Значит, врач обязан вести здоровый образ жизни. При этом он должен жить в нормальных человеческих условиях, позволяющих ему восстановиться до такой степени, чтобы появилась способность к мышлению - логическому и ассоциативному, а при некоторых специальностях ещё и к работе руками.
Вспомним треугольник Маслоу. Первый уровень – удовлетворение физических потребностей: качественная пища, вода, воздух, жилище, одежда, обувь и пр. Разумеется, врач, как любой другой человек, имеет обязательства перед семьёй, родителями. Любит их и не может не делать всё от него зависящее, чтобы этот первый уровень обеспечить и им тоже. Кроме того, детей нужно воспитывать, учить, оздоравливать и хоть иногда баловать. Спорт, культура, общение с друзьями. Туризм, выезд семьёй на курорт во время отпуска. Знаки внимания родным и знакомым, подарки и т.д., и т.п., без чего наша жизнь немыслима. Называется всё это вместе взятое «уровень жизни». Для врача уровень жизни достаточен средний, но никак не ниже. Для чего нужна заработная плата? Для обеспечения уровня жизни, необходимого и достаточного человеку для того, чтобы иметь возможность восстанавливать силы, ресурсы, восполнять их затраты и снова работать.
Сердце – образец эффективного труда: систола - диастола – систола – диастола – и так без остановки, пока жив человек. Систола – это сокращение мышцы, диастола – расслабление, восстановление сил для последующего сокращения. Нет нормального физиологического ритма - возникает нарастающая сердечная недостаточность и смерть. С человеческим организмом в целом то же самое. Но прежде, чем заболеть и умереть, он плохо работает. Если этот человек врач – он совершает врачебные ошибки и губит своих пациентов.
Ресурсообеспечение врача как биологической системы – обязанность 3-х сторон: самого врача, его семьи и работодателя: заведующего отделением, главного врача и его заместителей, управления здравоохранением, министерства. (Это в теории. А на практике спасение утопающих – дело рук самих утопающих.)
Теперь конкретно.
1. Обязанность самого врача - вести здоровый образ жизни, хорошо знать свой организм, его реакцию на различные внешние и внутренние воздействия. Особенно важно это при наличии хронических заболеваний, а они есть практически у всех после 35-40 лет. И вести себя так, чтобы во время работы хорошо себя чувствовать. Это совершенно реально. Например: соблюдать режим питания при гастроэнтерологических проблемах, не провоцировать подъём артериального давления при гипертонии, не поднимать тяжести при остеохондрозе позвоночника и так далее. Ещё в институте учили на занятиях по истории медицины: «Врачу – исцелися сам».
2. Обязанность семьи врача - создавать ему условия для нормального отдыха и работы, взятой на дом, поддержка физического здоровья и душевного равновесия.
3. Обязанность работодателя - качественное нормирование труда; введение должностей в штатное расписание медицинских организаций в соответствии с нормами нагрузки, потребностью и реальными условиями работы врачей; обеспечение кадрами; оснащение удобной и безопасной аппаратурой; обеспечение нормальных санитарно-гигиенических условий работы; организация труда и, наконец, моральный климат в коллективе.
Очень большая ошибка руководителей в наше время – не принимать во внимание тип личности врача (социальный, рациональный и др.) и тип мышления (понятийный, клиповый, смешанный) при предъявлении ему каких-либо требований, возложении на него каких-либо обязанностей. Это тоже путь к врачебным ошибкам. Спринтер не может пробежать длинную дистанцию, а стайер – дать результат на короткой.
Синдром эмоционального выгорания. Не исключено, что это самая частая причина врачебных ошибок. Такие ошибки нужно считать объективными, их профилактика – борьба с СЭВ, реальная, на законодательном уровне, как в цивилизованных странах. Пока же у нас практикуется наказание врачей и руководителей нижнего звена, это нужно менять и как можно скорее.
Здесь же, наверное, следует сказать о широко распространённой практике длительной сверхнагрузки врача, которая неизбежно приводит к хронической усталости и СЭВ. Причин здесь две: необходимость работать врачу за двоих-троих из-за отсутствия кадров и прогрессивное увеличение нормативного объёма работ за счёт введения новых обязанностей, например, расширение прививочного календаря, диспансеризация новых контингентов, ведение медицинской документации в электронном виде без уменьшения обычной на бумажных носителях, увеличение числа отчётных форм, многочисленные совещания и заседания и т.д. и т.п. Вот широкое поле деятельности именно для управленческого аппарата. Что-то нельзя сделать на местном уровне, но что-то и можно, значит – нужно.
Есть ещё один малоприятный факт. При достаточном опыте и наличии природных
данных любой специалист может работать быстро, то есть без особых усилий справляться с нагрузкой на 1,5-2,0 ставки. И в этом случае вакансии руководителю он заполнить просто не даст: выживет кого угодно, только чтобы была вакансия круглый год, а не только в периоды отпусков, учёбы с отрывом от производства и больничных листков. Особенно, если вся служба – 2 человека и/или немного больше. Формально все ставки заняты и с нормативным объёмом работы специалисты справляются. Но фактически – никогда. И вероятность врачебных ошибок из-за обыкновенной человеческой усталости увеличивается. Это проблема. Хороших специалистов найти очень непросто, и если уж нашли – им нужно стабильно платить, как теперь говорят, достойную зарплату. Без вакансий это нереально.
Наконец, определимся с условиями, в которых работает врач.
Существует две группы обстоятельств, при которых оказывается медицинская помощь в мирное время: оказание медицинской помощи плановое и в чрезвычайных ситуациях.
Чрезвычайные ситуации в обычной жизни для медиков (наводнение, пожар, землетрясение, цунами, торнадо и т.п. не в счёт) – это ожидаемое или внезапное одномоментное появление большого количества пациентов, нуждающихся в медицинской помощи при отсутствии или нехватке медицинских кадров. Так бывает во время вспышек инфекционных заболеваний, например, при подъёме заболеваемости ОРЗ и гриппом. Так бывает при авариях на производстве, на транспорте с большим количеством пострадавших.
Совершенно ясно, что в этих, особых, условиях выполнить всей службой в целом все требования всех приказов, инструкций, порядков и регламентов, написанных для обычной жизни, невозможно. Ни чиновникам, ни пациентам и их родственникам, за редким исключением, это не доказать.
Думаю, есть смысл узаконить работу всех медицинских служб в «особых» условиях, руководствуясь ныне реально существующими обычаями гражданского оборота в здравоохранении. А пока – крайним всегда остаётся врач, что-то сделать не успевший. Ненужная нервотрёпка, несправедливые санкции, потеря времени, сил и как результат всего этого - ухудшение работоспособности врача, увеличение риска врачебных ошибок.
Здесь очень важна позиция руководства: врачей нужно защищать.
POST SCRIPTUM:
Я прочитала написанное – и невольно возник вопрос: для чего внедрили в лечебную практику порядки и стандарты? Ведь теперь шаг влево, шаг вправо – нарушение, вслед за которым идут санкции. Это уже не искусство врачевания, а ремесло. И наука здесь не нужна тоже. От врача требуют, чтобы он был тупым исполнителем, не более. Стандарты, конечно, периодически будут пересматриваться. По мере накопления статистически достоверных отрицательных результатов. Всё вместе - это сотни и сотни загубленных жизней. За что боремся?
Но в Порядках и Стандартах оказания медицинской помощи есть и положительное: во-первых, они обязывают лечебные учреждения иметь определённую материально-техническую базу, аппаратуру, персонал, лекарственные средства. Иначе медицинская организация не получит лицензии. В конечном итоге, её учредитель вынужден выделять средства для этой цели. Отпадает сразу масса проблем, неизбежных ранее при остаточном принципе финансирования здравоохранения. А во-вторых, тупой исполнитель равнодушен и бессердечен, так же как и страдающий синдромом эмоционального выгорания. Таких всегда было и есть достаточно много. Стандарты не дают ему не сделать что-то элементарное из-за душевной лени, недомыслия или плохого самочувствия.
И всё же хочется верить, что искусство врачевания не канет в Лету, не исчезнет. Что искры этого дара Божьего сохранятся в медицинском сообществе и когда-нибудь снова вспыхнут ярким пламенем.
04.09.2014г.