Человек и лекарство
Конечно, лучше не болеть и не принимать никаких лекарств. Конечно, лучше вести здоровый образ жизни, питаться полноценной пищей, не попадать в экстремальные физические условия, эмоциональные стрессы, не иметь травм, контакта с инфекции и т.д. И при этом гармонично развивать и физически и духовно свое тело, повышать его защитные, иммунные силы, т.е. принимать все меры по т.н. профилактике болезней.
Но, к сожалению, человек в процессе своей жизни постоянно сталкивается с различными болезнями и постоянно чем-то болеет или в более легкой или тяжелой форме. И наверное нельзя найти ни одного человека в любом возрасте, у которого бы при врачебном обследовании не выявилась бы какая - то патология. Поэтому в медицине и существует термин « практически здоровый человек» и за ним соответственно должно проводиться регулярное диспансерное наблюдение.
Конечно же, при появлении болезни нужно постараться устранить все факторы, вызвавшие болезнь и в первую очередь следует использовать все т.н. не медикаментозные средства лечения. Это и природные факторы (солнце, воздух и вода), полноценное питание, весь диапазон физиотерапевтических средств, методы физического воздействия (иглорефлексотерапии, массаж и т.д.), методы психологического воздействия (гипноз, аутотренинг) и т.д.
Естественно всё это должно использоваться в умелом сочетании друг с другом. Так одна моя больная с весьма выраженной, но лабильной артериальной гипертонией, рефрактерной к медикаментозному лечению, хорошо «снизила» АД при ношении браслета из горного хрусталя. Конечно, науке ещё многое не известно о лечебных свойствах различных минералов, металлов и т.д. и возможно, в первую очередь здесь играет психологический эффект, но в своей врачебной практике мы должны это использовать.
И из лекарственных средств, конечно, опять же в первую очередь надо использовать природные, особенно растительные средства, как наиболее физиологически близкие к человеческому организму, менее токсические и конечно более знакомые в народной медицине. Ещё со времен жрецов и шаманов, Эскулапа и Гиппократа и даже раньше, наши предки использовали и интуитивно и осознано разные травы и растения, различные органические и неорганические вещества – в общем, всё, что улучшало самочувствие, здоровье и вылечивало различные болезни. Поэтому т.н. фитотерапия всегда широко применялась во врачебной практике. Так и в России в народе издревле применяли различные сборы трав, существовали специальные пособия - «Травники», всегда были люди, передающие эти знания по наследству. Да и современное время знаменуется новым витком развития растительной терапии, публикуется множество рекомендаций, особенно в гомеотерапии, имеются специальные центры, общества. Естественно, наиболее фитотерапия развита в странах с уже наиболее исторически сложившейся данной практикой (Китай, страны Юго-Восточной Азии и др.).
Но конечно, развитие научно-технического прогресса, достижений химии, привели к создании и новых химически синтезированных лекарств. Так, начиная со средневековой алхимии и с дальнейшим развитием химии в 19-20 веках, создавались препараты ртути, мышьяка и др. в попытках лечения тяжелых заболеваний. Естественно, многие из них остались в историческом прошлом, даже совершившие переворот в лечении различных инфекционных и воспалительных заболеваний, уступивших место более эффективным и менее токсичным препаратам.
И в настоящее время уже созданы тысячи и тысячи лекарственных препаратов, разделенных на десятки и сотни групп и подгрупп, в зависимости от их химического строения, метода введения и взаимодействия с организмом, воздействия на различные симптомы и синдромы болезней. Это и анальгетики, жаропонижающие, противовоспалительные, гормональные, гипотензивные, мочегонные, отхаркивающие, желудочно-кишечные, особенно широко разрабатываемые в последние годы антибиотики и противовирусные средства и многие, многие другие. А мощная многомиллиардная, фармакологическая индустрия синтезирует всё новые и новые. И всё это потребляется человечеством.
Да в большинстве случаев они необходимы и спасают миллионы человеческих жизней, но к сожалению и во многих случаях приводят к тяжелейшим осложнениям и даже к смертельным исходам. Ведь любое лекарство в большей или в меньшей степени - это яд для организма. Недаром на медицинской эмблеме нарисована змея на фоне чаши с ядом. И это так, так как любое лекарство, воздействуя на болезнь, воздействует и на организм и часто второе является более худшим для него.
Так, например, прекрасно всем знакомый аспирин, широко применяемый населением для профилактики инфаркта миокарда, воздействуя на слизистую желудка, нередко приводит к язвенным кровотечениям с тяжелым исходом. Тот же побочный эффект часто дают, также широко применяемые анальгетики, противовоспалительные, т.н. нестероидные средства (диклофенак и др.). Наши «любимые» антибиотики, спасающие миллионы и миллионы жизней, могут вызвать тяжелые, часто смертельные аллергические реакции, а в ряде случаев приводят к очень неприятному поражению кишечника - дисбактериозу.
А гормональные средства, например глюкокортикоиды, необходимые в лечении различной иммунной системной патологии, могут привести к тяжелому инвалидизирующему т.н. стероидному синдрому и сахарному диабету. Даже мочегонные, часто самостоятельно применяемые больными, при выраженном диурезе дают тяжелейшие гипокалиемические сердечные расстройства. Так т.н. бронходилятаторы ( алупент и др.), широко применяемые при бронхиальной астме, могут вызвать нарушения ритма сердца и повышение артериального давления. И наоборот, т.н. бетаадреноблокаторы, помогающие при аритмиях сердца, могут спровоцировать тяжелые бронхоспастические реакции. Даже нитроглицерин, без которого не может обойтись больной с ишемической болезнью сердца, часто вызывает выраженные головные боли. А модные в последние годы статины, снижающие холестерин, при длительном применении способствуют развитию поражений печени и поджелудочной железы, что конечно превышает их полезное действие на липидный обмен.
И таких побочных реакций, осложнений, аллергических проявлений и т.д. в мире встречается всё чаще и чаще. Это сотни тысяч и миллионы случаев и нередко они протекают с тяжелейшей инвалидизацией и летальными исходами. Хотя и имеются специальные инструкции об их обязательной регистрации и она проводится в цивилизованных странах ( в США и в странах Европы), но большая часть их остается не проанализированной, а значит не делается необходимых выводов о данных препаратах. Трудность их выявления ещё связана и с тем, что иногда эти реакции зависят от индивидуальной чувствительности организма, часто наследственной к данному препарату и врачу заранее трудно предусмотреть подобную реакцию. Нередко, когда эти тяжелые лекарственные реакции и осложнения повторяются, выходят на первое место, то уже развивается т.н. лекарственная болезнь, с тяжелым, иногда с летальным прогнозом.
Поэтому перед врачами в настоящее время, во избежании всех этих возможных осложнений, всегда должны жестко стоять вопросы о ПОКАЗАНИЯХ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ к назначению различных лекарственных препаратов. Конечно, есть абсолютные т.н. жизненные показания, когда врач, зная о возможных тяжелых побочных действиях препарата, все равно назначает его для спасения жизни больного. Это относится к препаратам, приравниваемых к ножу хирурга - цитостатики, антикоагулянты и фибринолитики, большие дозы гормонов и антибиотиков и т.д. Но если есть возможность подобрать менее токсичный препарат, с меньшей дозировкой, то врач обязан это сделать - провести индивидуальный подбор у конкретного пациента, не спеша, пусть даже иногда с потерей времени, но это окупится в дальнейшем получением более лучшей эффективностью и меньшими побочными осложнениями. Особенно эта необходимость возникает при подборе гипотензивной терапии, лечении бронхиальной астмы, желудочно-кишечной патологии, да и при многих других болезнях.
И конечно, назначая препарат, врач всегда должен прекрасно знать все возможные противопоказания к данному препарату. И часто при решении вопроса о лечении каким- либо препаратом, если противопоказания превышают показания, то данный препарат не должен быть применен. Так классическая, хотя и дискуссионная ситуация сложилась с широким использованием статинов при дислипидемиях ( гиперхолестеринемии). Да, статины снижают уровень холестерина, что уменьшает опасность формирования атеросклеротических бляшек, но больной должен знать, что для этого необходимо применять достаточно высокие дозы статинов и длительно, возможно всю жизнь. А это чревато при наличии уже имеющейся патологии печени и поджелудочной железы, дальнейшим её прогрессированием с тяжелым прогнозом. И конечно логично при имеющейся данной патологии, а она очень распространена в нашей стране в связи с потреблением алкоголя, воздержаться от статинов. А врач должен научить больного в возможной нормализации липидного обмена путем изменения питания (снижения легкоусвояемых углеводов и т.д.) и только при невозможности данного подхода - применять статины.
Следует также помнить и о крайне неприятном для врачей, снижении лечебного эффекта лекарственных препаратов, особенно при длительном их приеме. Причины этого самые разнообразные, одной из них является нарастание толерантности (устойчивости) микробной флоры к данному препарату (антибиотику). Это вынуждает к увеличению его дозы, созданию более мощных препаратов, их комбинаций, а значит и нарастанию побочных и токсических проявлений. Идет как бы соревнование между нарастанием микробной устойчивости и мощностью препарата.
Так в мою бытность работы в 50-годы прошлого столетия в участковой больнице на Вологодчине, был прекрасный лечебный эффект при крупозной пневмонии от впервые примененного пенициллина по 10 000 ед в\м каждые 3 часа. В 60-годы - уже требовалось применение его по 50 000 ед., затем по 100 000 ед., а в последние годы иногда приходится применять до 20-50 млн ед. пенициллина в сутки. К сожалению, по мнению специалистов, возможно уже через 5-10 лет толерантность микробной инфекции превысит мощность создаваемых лекарственных средств, что естественно создаст реальную угрозу человечеству.
Конечно, есть ряд и чисто врачебных дискуссионных моментов в назначениях лекарств. Так в последние годы фармакологические фирмы широко рекламируют лекарства с комбинацией препаратов из различных групп, что конечно расширяет выгодный для фирм ассортимент их применения. Особенно это сейчас распространено при лечении артериальной гипертонии. Естественно, после первоначальной монотерапии, в дальнейшем в большинстве случаев приходится применять уже комбинацию препаратов из различных групп, но их сочетание и особенно дозы должен подбирать врач индивидуально в каждом конкретном случае и тем более менять дозы в процессе лечения. И поэтому большинство клиницистов возражают против выпуска жестко-дозовых зафиксированных комбинаций гипотензивных лекарственных препаратов.
И ещё один тоже дискуссионный момент в применении лекарств. Фармакологические фирмы в последние годы широко рекламируют препараты с длительным (1-2 суток) действием. И конечно, большинство клиницистов тоже против подобного подхода. Кстати, такая практика уже предпринималась в 70-80 годы прошедшего столетия, когда выпускались нитропрепараты в виде пластырей 3-7 дневной длительности, что, быстро приводило к нарастанию толерантности (устойчивости) к ним и соответственно потере эффективности. И выпускаемые их фирмы были вынуждены снять данные формы лекарств с производства, потерпев миллионные убытки. А главная причина не логичности приема препарата только один раз в сутки связана с тем, что дневные и ночные биоритмы, функционирование различных гормональных систем очень резко различаются и поэтому дозы препаратов в дневное и ночное время должны четко различаться. А в ряде случаев необходимо назначение препаратов уже из другой группы.
Конечно, врач должен знать время пика и длительности эффективности действия препарата и соответственно поддерживать постоянную эффективную концентрацию его и в то же время уметь делать т.н. «окна» при лечении, например, нитратами или антибиотиками, чтобы не успевала развиваться толерантность (устойчивость) к данному препарату. Следует также помнить, что и прекращение приема лекарства, особенно при длительном лечении, также должно проводиться постепенно, чтобы не возникал т.н. «синдром отмены» с обострением болезни.
Часто больные спрашивают, как и когда принимать лекарство. Конечно, в большинстве случаев при нормальной работе желудочно-кишечного тракта, логично принимать лекарство в пероральной форме, лучше в виде порошка или в капсуле или сейчас в виде широко внедряемой в практику - системы микрокапсул (Солютаб), растворяющихся и всасывающихся в определенных участках ЖКТ. Конечно, лучше лекарство принимать перед едой, при меньшей секреции желудочного сока, разрушающего лекарство, но ряд препаратов (ферменты, препараты железа и др.) для улучшения их усвоения необходимо принимать в процессе или даже после еды.
Следует помнить о более быстром всасывании и значит эффекте действия препаратов из слизистой рта, верхних дыхательных путей. Это широко используется при применении нитратов, анаприлина, капотена, коринфара, вентолина и др. на язык или в виде ингаляций. Это необходимо при быстром купировании стенокардии, высокого АД, приступа бронхиальной астме и т.д. Не следует также забывать, что при невозможности перорального приема нестероидных обезболивающих средств (диклофенак и др.) - введение их в виде свечей. Конечно, параэнтеральное введение препаратов следует использовать при невозможности перорального приема, при нарушения процессов всасывания в ЖКТ, при экстренной терапии и т.д.
В настоящее время широко внедряются т.н. стандарты лечения лекарственными препаратами. Да конечно, во всем мире используются стандарты, но как рекомендации для лечащих врачей, естественно с их индивидуальным широким выбором. К сожалению, в нашей стране стандарты официально обосновываются недостаточным профессиональным уровнем врачей, а на практике сводятся к резкому уменьшению диапазона препаратов, особенно в так называемых «льготных» списках. И при этом ограничивается индивидуальный творческий врачебный подход в лечении больного. Конечно, зато при таком упрощении, чиновникам от медицины гораздо проще контролировать деятельность врача и самое главное позволяет «экономить» на уменьшении диапазона лекарственных средств.
К сожалению, за последние годы в нашей стране была почти разрушена и так всегда маломощная национальная фармацевтическая индустрия. В последнем послании президента прозвучало намерение о развитие национальной медицинской промышленности, чтобы не зависеть в этой области от других стран. Но конкретные факты указывают только на пустые обещания. Так например, кардиологам хорошо известен отечественный антиаритмический препарат – аллапинин, которому по сути нет аналогов, в связи с его особенностью быть эффективным на фоне брадикардии. И тысячи и тысячи больных постоянно принимают данный препарат, но, к сожалению, каждый раз и врачи и больные вынуждены проходить ряд бюрократических чиновничьих инстанций в связи с ограничением его в «льготных списках». И так продолжается с уже достаточно отработанным в клинической практике хорошим национальным препаратом, десятки лет. И как же после этого можно цинично рассуждать о развитии национальной лекарственной индустрии.
И ещё одна очень значимая проблема, связанная с желанием ряда фармакологических фирм быстро получить высокие доходы от лекарства - это конечно выпуск их сразу же для перорального приема, естественно, с безрецептурной продажей населению, а значит сразу в больших объемах и с большой финансовой выгодой. А это приводит к быстрому формированию толерантности (устойчивости) к данному лекарству, а значит, в дальнейшем и к развитию его неэффективности. Особенно это проявилось в выпуске пероральных форм мощных антибиотиков, последних групп фторхинолинов (зивокс, таваник и др.), которые могли бы в параэнтеральной форме быть резервом при лечении самых тяжелых инфекций. Но они, к сожалению, широко используются населением в качестве лечения банальных респираторных инфекций (ОРЗ и др.), с быстрым развитием к ним устойчивости и медицина окажется невооруженной и бессильной и перед другими более тяжелыми инфекциями.
И конечно, особенно остро в настоящее время в обществе стоит вопрос дженериках и т. н. «фальшивых» препаратах. Дело в том, что оригинальный препарат, на создание которого тратятся миллионы долларов и уходят иногда многие годы, фирма сама выпускает его обычно в течении первых 5-6 лет, а затем продает право на его изготовление другим фирмам, которые уже и выпускают т.н. дженерики оригинального препарата. И нередко число их достигает десятков, а то и сотен (типа диклофенака, энапа и т.д.) и к сожалению, часто эффективность и безопасность их резко ухудшается, иногда на 30-60%, а то и более. Особенно это характерно в странах с упрощенной регистрацией и недостаточным контролем (Индия, Россия, Украина и др.). Нередко бывает и преступный выпуск различных малоэффективных, т.н. «фальшивых» препаратов под маркой (названием) оригинального препарата или более заслуживающего доверие т.н. бренда-дженерика. Особенно это опасно при выпуске антибиотиков или сильнодействующих препаратов, когда врач надеется получить эффективный лечебный эффект, но не получает его, что усложняет и дальнейшую диагностику и лечение. Конечно, подобными случаями должны заниматься уже и суд и прокуратура и контролирующие органы, но к сожалению, у нас в России в настоящее время при коррумпированности всех этих высших государственных структур, большинство подобных случаев остается безнаказанными.
И ещё, на что особенно приходится обращать внимание - это беспрецедентная по наглости и обману населения реклама различных лекарственных препаратов в средствах СМИ (радио и телевидение). Причем она преподносится так, что даже я врач с 50- летним стажем, прекрасно зная все эти препараты (т.н. негрустины, нестарины и т.д. ) с трудом удерживаюсь от того, чтобы поверить всей этой лживой рекламе. Ну и естественно, пожилые люди, конечно страдающие от различных болезней, часто тратят свои последние сбережения на совершенно не нужные им, т.н. лекарства. И мы врачи, неоднократно на своих конгрессах, подписывали прошения в Государственную Думу, чтобы запретить такую рекламу, а чтобы развивать рекламу, связанную с улучшением медицинской культуры, рекламу здорового образа жизни и питания среди населения. Но видно, к сожалению и она в такой степени коррумпирована, что не может принять подобных соответствующих законов.
И следующее, конечно, все сильнодействующие препараты, антибиотики и приравненные к ним препараты, должны продаваться в аптеках только по рецептам врача. Кстати, это имеет место во многих цивилизованных странах, что дает возможность избегнуть от многих тяжелейших, лекарственных осложнений и при этом дольше сохранять эффективность новых синтезируемых современных, лекарственных препаратов. И эта задача должна решаться на государственном уровне, но к сожалению, это решение экономически не выгодно фармакологическим фирмам и коррумпировано связанными с ними, властными структурами.
И ещё о проблеме т.н. биологически активных добавках (БАД). К сожалению, последние несколько десятков лет население, особенно цивилизованных стран, преимущественно перешло на ненатуральное, нефизиологическое, неполноценное питание, часто из синтетических продуктов, с недостатком необходимых витаминов, различных активных компонентов, особенно нужных для поддержания нормального иммунного статуса организма. Поэтому и возникла необходимость в добавке в пищу этих необходимых веществ. Это подтверждено многочисленными доказательными и научными исследованиями. Но к сожалению, в последние годы с развитием мощной индустрии данных БАД, как всегда, когда появляется возможность высоких прибылей, в этом деле появляется и масса дельцов, мошенников, а то и преступных элементов, которые под видом БАД продают совершенно другие различные смеси. Хорошо, если это индифферентные для организма, а в ряде случаев бывают препараты, дающие тяжелые побочные и аллергические осложнения. Поэтому все предлагаемые БАД должны быть четко контролироваться государственными органами, что и делается в цивилизованных странах ( США, Европа). К сожалению, в России при коррупции высших контролирующих органов, более половины выпускаемых БАД, которые должны быть запрещены, продолжают продаваться населению и даже те БАД, которые уже запрещены в других странах. Таким образом, учитывая наше крайне не полноценное питание, БАД должны использоваться, но только под жестким государственным контролем и решить, какой БАД принимать конкретному человеку может опять же только врач, профессиональный в данном вопросе.
Итак, вся эта вышеприведенная информация четко указывает, что главную роль при назначении лекарства и при дальнейшем лечении должен играть врач. Только он, при его профессиональной информированности и знании индивидуальных особенностей больного, может выбрать наиболее эффективное и безопасное лекарство. Конечно, для этого необходим соответствующий «комплайнс», доверие врача и больного друг к другу.
И другого выхода нет.