В 1980 году я впервые услышал термин «конвертная система» из уст тогдашнего вице-премьера СССР Венедиктова на совещании в Хабаровске по итогам учений по Гражданской обороне с участием начальника этой службы страны, генерала армии Алтунина. Венедиктов заявил, что так называемая «конвертная система» получила распространение до Уральских гор. Т.е. он прямо сказал, что в европейской части страны имеет место взяточничество. И мне на память сразу пришли несколько случаев из моей жизни. Первый связан с моим сокурсником по медицинскому институту Бичико Цалегелашвили, с которым мы жили в одной комнате. На мой вопрос, почему он не уезжает продолжать учебу в Тбилисском медицинском институте, как многие его соотечественники, которые, проучившись год-два в Хабаровске, переводятся в Тбилисси. Бичико ответил примерно так:
- Саша, я хочу закончить институт в Хабаровске. И когда я приеду в Грузию, все будут знать, что я закончил институт за знания, а не по блату, за деньги. В Грузии знают, что в России взяток за оценки на экзаменах не дают, там все по-честному. Так что я сразу на фоне других начинающихся врачей буду выглядеть лучше.
Для меня, вчерашнего школьника из далекого северного поселка в Хабаровском крае, все это было удивительным. Учителя нам ставили оценки за знания, никто и никогда из родителей ничего учителям не предлагал. Да и что можно было предложить в середине 60-х годов в российской глубинке? А вот в Грузии уже предлагали. И не только предлагали, но и давали.
Второй случай произошел уже в 1979 году на учебе в Москве. Там в приватном разговоре со своим коллегой, врачом-рентгенологом из небольшого городка в Прибалтике я узнал, что врачу за выполненные исследования платят пациенты. Например, за исследование желудка на рентгене такса 5 рублей. 3 рубля получает врач, 1,5 рубля рентгенолаборант и 50 копеек санитарка. И это помимо заработной платы, получаемой в кассе больницы. Т.е. его «левый» доход в месяц составлял сумму никак не меньше 500-600 рублей. Плюс зарплата рублей 200, вот и получается, что врач-рентгенолог, работая на 1 ставку в Прибалтике, зарабатывал рублей 700-800, на уровне шахтера в Донбассе. Этот коллега сказал, что берут деньги все врачи в их больнице, каждый пациент оставляет какую-то сумму.
Обучаясь в центральном институте повышения квалификации врачей, я жил в общежитии, но как-то поехал в гости к своим хорошим знакомым, коренным москвичам. У этих знакомых была престарелая мать, и в тот день, когда я приехал, она ждала по вызову на дом врача. Старушка болела, лежала в постели. На тумбочке рядом с больной я увидел небольшой флакончик духов и спросил:
- Александра Васильевна, вы собираетесь душиться перед приходом врача?
- Нет, Саша, эти духи я приготовила для врача.
- Вы что, ей их отдадите? Это же взятка!
- Не взятка, а подарок. У нас в Москве так принято. Каждый раз перед приходом на вызов врача мы что-нибудь ему покупаем. Она же приходит к нам домой, поднимается на 5 этаж без лифта.
Вот такие подарки получали московские врачи в те далекие 70-е годы.
И именно тогда мне вспомнились два разговора с моими коллегами-медиками. Один из них был киргиз, фельдшер по специальности, был у меня на подводной лодке санинструктором. До службы года два работал в высокогорном ауле по специальности. Там была небольшая больничка. Перед пролетарскими и религиозными праздниками всех больных из неё отпускали по домам, а продукты и медикаменты, которые за эти 5-6 дней выписывались для больных, персонал разбирал себе.
Второй мой коллега, так же как и я, окончивший Хабаровский медицинский институт в 1971 году, попал служить на Тихоокеанский флот. После демобилизации решил поехать в теплые края, и попытался устроиться врачом в санатории Черноморского побережья Кавказа. Его брали на работу с условием, что он всю заработную плату будет отдавать главному врачу. На вопрос, на что он будет жить, получил ответ: «Вам будут давать деньги курортники, это больше зарплаты». Не привыкший к таким отношениям мой коллега-дальневосточник вернулся в родные края.
Во время службы к нам на подводную лодку прислали молодого офицера служить три года. Был он родом из какой-то станицы в Ростовской области. Мы с ним сдружились, и он стал звать меня после демобилизации поехать с ним в его станицу. Говорил мне:
- Ты там как сыр в масле будешь кататься! Ты мужик уважительный, хороший специалист, молодой и красивый, тебя все бабки в станице боготворить будут. Одна уточку принесет, другая индюшку, третья яйца, овощи, фрукты и ягоды тебе будут носить прямо домой. Поехали со мной, я уверяю, не пожалеешь.
Потом этот разговор я вспомнил при встрече с еще одним своим сокурсником. Был он метис, отец кореец, а мать русская, т.е. с монголоидными чертами лица. Отработав после института по распределению в Комсомольске-на-Амуре кардиологом, получив и специализацию, и усовершенствование, он уехал в Краснодарский край. Помимо основной работы в поликлинике небольшого городка, принимал больных на дому, оказывая им помощь по методикам традиционной китайской медицины. Помощь его помогала, он имел успех у пациентов. Брал за прием с больного 5 рублей, и в день принимал немного, всего 5 больных. Но в месяц его «левый» заработок составлял больше 500 рублей. Да еще зарплату получал. На такие деньги в Краснодарском крае можно неплохо жить.
В 70-80-е годы из практикующих врачей лучше всего жили три категории: врачи-дермато-венерологи, стоматологи и акушеры-гинекологи. Не уверен, что им давали взятки, но вот презенты обязательно. Они лечат такие болезни, которыми не принято хвалиться. И к большинству врачей этих специальностей большие очереди, и обойти их можно только по блату. А за это и в советское время было принято благодарить.
Однако не деньги предлагались врачам, а скорее всего предоставлялась возможность по блату приобрести какие-то дефицитные товары как промышленные, так и продукты. Помните знаменитую юмореску Аркадия Райкина про дефицит, про приобретение его по блату. А уж потом врачи, купившие какой-то дефицит, распоряжались им по своему усмотрению. Или для внутреннего употребления, или для получения новых блатных связей. Так жили многие в Советском Союзе тех лет, когда всем хотелось жить лучше.
Потом, когда большое развитие получили специализированные виды медицинской помощи, по моим данным, стали намекать на денежное вознаграждение еще несколько категорий врачей. Это и онкологи, и кардиохирурги, и травматологи. Я это знаю не от врачей, а от пациентов. Будучи краевым чиновником, я не раз выслушивал жалобы на врачей, которые намекали на взятки. А однажды ко мне пришел главный врач больницы, который не знал, как бороться с вознаграждениями, которые берут его подчиненные. Во всех случаях я говорил, что «не пойман – не вор». Взять за руку берущего взятку могут только спецорганы, вот туда и надо обращаться. Если я кого-то начну упрекать в этом бездоказательно, надо мной будут смеяться. А вот если какой-то врач, не получивший взятку, станет плохо лечить, и пациент напишет жалобу, то я могу принять административные меры. Но за все годы работы я не знал ни об одном случае, когда взяточника поймали с поличным. Все только жаловались, а вот реально помочь поймать непорядочного врача не хотели. Так раковая опухоль мздоимства в медицине разрасталась.
С развалом страны Советов взяточничество расцвело. Вспомните 90-е годы. Задержки зарплаты, отсутствие средств на медикаменты, на мягкий инвентарь и многое другое, когда больные шли на госпитализацию со своими лекарствами, постельным бельем и посудой, привели к тому, что многие врачи стали не намекать, а просто требовать с пациентов деньги. И немалые. Мол, у них семьи, которых кормить надо. Еще в советские времена ходил анекдот, где говорилось, как Сталин устанавливал должностные оклады разным специалистам. Когда врачам назначил не очень высокую зарплату, его спросили – почему? И Сталин ответил – плохому врачу и этого много, а хорошего больные прокормят.
И эта ржавчина в медицине съела, по-моему, всякую совесть у медицинских работников. Я не хочу огульно обвинять всех, но многие именно с «левых» доходов и живут. Потому что официальная зарплата медицинских работников ниже всяких разумных пределов. Но не всех. Главные врачи себя и своих приближенных не забывают, пользуясь несовершенством нынешнего законодательства и бездействием местных властей. Со мной поддерживают связи мои коллеги, и я в курсе дел во многих регионах.
Вначале я хочу коснуться заработков главных врачей больниц. Они устанавливают себе зарплаты, глядя в потолок. И чем он выше, тем выше заработная плата руководителя больницы или поликлиники. Прочитал, как главный врач в уже российском Симферополе (Прим. - город в Крыму) в 2015 году установила себе зарплату в 500 тысяч рублей, главному бухгалтеру 300 тысяч, а своим замам по 200 тысяч. Почему, с чего такие заработки? Да из Российского Фонда обязательного медицинского страхования.
И в моем родном Хабаровске врачи-хирурги, стоящие часами у операционных столов официально получают 80 тысяч, а экономисты больниц свыше 200 тысяч, главбух почти 250, а главврач 300 тысяч. В советское время в главные врачи калачом не заманишь, потому что ответственность большая, а оклад чуть выше, чем у врачей, которые с дежурствами получают больше своих руководителей. А сейчас все рвутся в главные врачи, не имея для этого ни знаний, ни опыта, только желание больше урвать от общества.
Но не только возможностью устанавливать любой оклад для своего личного обогащения пользуются главные врачи. Это еще получение определенного процента с закупленных для нужд лечебного учреждения медикаментов и медицинского оборудования. А если дело касается зарубежного поставщика, то главного врача могут возить бесплатно по всему миру за средства этого продавца. Естественно, во всех этих случаях затраты на проценты и поездки отбиваются за счет завышенной цены на лекарства и оборудование.
Но не только главные врачи крупных больниц стараются заработать. Грешат этим и в поликлиниках. Заключая негласные соглашения с местными аптеками, они направляют поток больных с рецептами в нужные аптеки, где продают лекарства по завышенным ценам. И если больных много, то и «левые» доходы руководителей поликлиник тоже немалые.
Низкая заработная плата лечащих врачей толкает их на получение денег с пациентов. Чем более редкая специальность у врача, чем труднее попасть к нему на прием или, не дай Бог, на операцию, тем выше расценки для взятки врачу. И чем ближе к столице работает врач, тем выше стоимость услуг. А уж в столицу без миллиона в кошельке и соваться не стоит, не попадешь к нужному специалисту. Поэтому много представителей Кавказа занимают высокие должности в московских медицинских учреждениях. Они давно уже за все заплатили, и теперь стригут купоны. Отсюда и такие расценки.
Но не во всех регионах даже десять лет назад так было. Когда я в 2003 году приехал в Ханты-Мансийский округ-Югра, то удивился. Там был настоящий социализм, все лечение для населения было бесплатным. Только многочисленные мигранты из стран Средней Азии платили за медицинскую помощь. Была очень приличной и заработная плата медицинского персонала в Нефтеюганске, где я работал директором городской больницы. Руководители окружного департамента здравоохранения не бедствовали, хотя столица округа город Ханты-Мансийск дорогой город по уровню цен на все услуги. Брали откаты с победителей окружных конкурсов на закупку дорогостоящей медицинской техники.
Сейчас, когда я вижу, как растет чиновничий аппарат на всех уровнях, в том числе и в здравоохранения, вспоминаю поездку в США, на Аляску. Нам была предоставлена возможность побывать в медицинских учреждениях, познакомиться с семейной медициной и другими формами оказания медицинской помощи. Побывали мы и в городском отделе здравоохранения города Анкоридж. Вначале меня удивило, что в этом городе, в три раза меньше по численности 600-тысячного Хабаровска, такой большой штат управленцев. Но при ближайшем рассмотрении оказалось, что там под одной крышей собрали два наших органа – горздрав и горсанэпидстанцию. Но еще больше удивило, что там среди всех чиновников, вроде как управляющих здравоохранением города, всего один (?!) врач. У нас в этих органах как минимум 20 специалистов с дипломами врача. Но когда я узнал, сколько получает врач-чиновник и практикующий врач, все стало на свои места. Чиновник имел годовой доход в размере 60 тысяч долларов (тех долларов, до инфляции конца ХХ века и начала XXI века), а врач-терапевт получал в 2 раза больше, а хирург в 3 раза больше. Так что никакого резона идти в чиновники у хорошего врача не было.
А что же у нас стало в постсоветские времена? В отделе здравоохранения Хабаровского крайисполкома было около 30 сотрудников, и с возложенными на нас задачами мы справлялись. В нынешнем Министерстве здравоохранения края больше 200 сотрудников, для их размещения потребовалось занять два этажа в другом здании в центре города, а поток жалоб на больницы растет. И все получают явно больше практикующего врача, иначе они не стали бы там работать. Ведь рыночные отношения в нашей стране никто не отменял.
За последние годы значительно изменился и труд врача. В советские времена основное внимание уделяли клиническому мышлению врача. А сейчас врач ориентируется на результаты многочисленных анализов, часть из которых назначается совершенно напрасно. Все это пришло из организации здравоохранения в США, где затраты на медицинскую помощь колоссальны. Из их арсенала взяты и стандарты оказания медицинской помощи, которые регламентируют все действия врача. Искусство врачевания, врачебная интуиция, опыт и клиническое мышление заменены ориентацией на механическое выполнение разнообразных рекомендаций, что отнюдь не сократило врачебных ошибок. Я лично за неделю до инфаркта миокарда прошел тестирование по американским стандартам, которые показали, что у меня отсутствует риск инфаркта или инсульта. Выходит, что американцу благо, для русского смерть, ибо меня от летального исхода спасли только высокий уровень оказания медицинской помощи в Тюменской областной больнице и расторопность скорой медицинской помощи.
Сейчас катастрофически снижается уровень подготовки врачей в медицинских институтах. В наше время «троечники» сейчас бы стали «отличниками». Хотя неуча выпускать из института нельзя, сколько человек он своим незнанием отправит на тот свет. И причина этому – снижение уровня самих преподавателей в институтах. Все квалифицированные врачи стремятся уйти в частные клиники, где уровень зарплаты выше. А в муниципальных учреждениях, в первую очередь амбулаторно-поликлинического звена, остались в основном невысокого уровня молодые специалисты и пенсионного возраста врачи, которым уже ничего не надо, скорее бы день прошел.
Как и в целом по стране, в медицине тоже произошло расслоение персонала на бедных и богатых. Высококвалифицированные врачи в ведущих клиниках России живут хорошо, но и работают много и качественно. А вот в большинстве муниципальных учреждений врачи и вообще медицинский персонал сводят концы с концами. Но я говорю о городах, про ситуацию в сельской местности не очень хорошо знаю. Но думаю, там тоже на одного хорошего специалиста приходится парочка никудышных. И учиться им не у кого. О наставничестве, которое было очень широко распространено в советские времена, особенно в 60-70 годы, уже забыли. Так что бесплатное оказание квалифицированной медицинской помощи в Советском Союзе окончательно остается только в воспоминаниях людей моего поколения.
Но не только врачи получают взятки в учреждениях здравоохранения. Началось это не сейчас, еще в советские времена доплачивали санитаркам сердобольные родственники лежачих больных в травматологических и неврологических отделениях, чтобы те внимательней относились к их родственникам. Приплачивали и медицинским сестрам, началось это тоже с московских учреждений. Я не говорю про хосписы, там другие принципы оплаты медицинским работникам. А сейчас можно нанять медсестру, которая будет ходить к вам домой и делать уколы или массаж. И никаких тебе очередей в процедурную, или массажный кабинет. Вроде как удобно, если есть деньги. Но никто не может гарантировать качество оказываемых услуг. Но этот риск на себя берет тот, кто платит.
Известная русская пословица - кто платит, тот и заказывает музыку. У нас федеральным, региональным и муниципальным учреждениям платит ФОМС, а спрос учиняют с Минздрава России и органов здравоохранения в регионах. Где элементарная логика? Как спрашивать, если ты не владеешь главным рычагом – финансами? Так называемое упорядочение сети лечебно-профилактических учреждений проводится бездумно, без учета местных особенностей, особенно в регионах Сибири и Дальнего Востока, где огромные расстояния и низкая плотность населения, плохая транспортная инфраструктура. Многие небольшие села вообще остались без медицинских работников. Ранее там были ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты), а сейчас вообще никого. И людям приходится тратить большие средства, чтобы добраться туда, где ему окажут медицинскую помощь. Не всегда это возможно, отсюда и процветающее самолечение, с применением всевозможных лекарств, которые вызывают побочные явления, и даже новые заболевания, так называемые ятрогенные. Эти заболевания уже вышли на четвертое место среди всех заболеваний в России.
Все «реформы», который проводит Минздрав России, срисован с кальки американцев, где совершенно другой менталитет и медицинских работников, и пациентов, но главное – совершенно другие деньги. Другая плотность населения, другой уровень обеспечения медицинским оборудованием. И главное – уровень только высокоспециализированных технологий хорош, а вот с лечением хронических заболеваний дело обстоит неважно. Потому продолжительность жизни в США не такая уж большая. Но в этот показатель свой вклад вносит не только здравоохранение, но и совершенно другие факторы. Врачи в Америке работают очень интенсивно, буквально на износ, особенно хирурги. И у врачей продолжительность жизни меньше на 10 лет, чем у остального люда США. Так что высокие доходы врачей добываются потом и кровью.
В Германии, насколько я могу судить про прессе и общению с коллегами, профессия врача самая престижная, в других странах она по престижу занимает второе-третье место вместе с юристами. Престиж в западных странах определяется в основном по уровню доходов от той или иной деятельности. А у нас в стране престижна ли профессия врача? Однозначно скажу – нет! В первую очередь из-за очень низкой заработной платы медицинским работникам. Поэтому конкурсы при поступлении в медицинские институты небольшие, и идут туда учиться не самые лучшие выпускники школ. Отсюда и снижение уровня подготовки будущих врачей. И после окончания ВУЗов очень большой процент выпускников не идет работать в практическую медицину. Так что джин выпущен из бутылки, и взяточничество в отечественной медицине будет увеличиваться, если вообще медицина не станет платной, о чем многие говорят.