Петя послал главу, о которой писал (см. "Цитаты из главы") для рецензии умному коллеге и врачу.
Получил ответ:
Уважаемый Владимир Васильевич! Мне понравилось потрясающе! Но думаю, что не разрешат Вам это публиковать. Хорошо бы создать резонанс в СМИ – дать корреспондентам каких-нибудь центральных изданий (если возможно).
А мы все равно продолжаем делать плазмаферез, немного, но делаем!
Петя поясняет, что:
- "не разрешат опубликовать".
С осени мы посылали наши сообщения на три разные конференции.
Ни одно не опубликовано - видимо, по причине упоминаний предательского Постановления Правительства от Димона (точнее - от врагов народа и женщин), запрещающего оплачивать лечение больных беременных женщин с помощью методик детоксикации.
- настоящие спецы продолжают проводить эти процедуры за счет прибыли учреждений.
Как и Петя.
Радуются...
В других местах России все в этом плане в упадке.
Поэтому Петя решил опубликовать свою главу целиком.
Для коллег, которые читают Петины сообщения.
Извиняюсь перед остальными Читателями - чтобы не уснули, отсылаю их к финалу данного сообщения.
ГЛАВА В РУКОВОДСТВО ПО ПЕРИНАТОЛОГИИ (с надеждой, что материал опубликуют);
" Современные подходы к ведению беременных с резус-иммунизацией"
Ветров В.В....
Список сокращений
ГБН/П - гемолитическая болезнь плода, новорожденного
ИГ - иммуноглобулин
ГС - гемосорбция
ДПИ - допплерометрическое исследование
ЗПК - заменное переливание крови
ЗРП - задержка роста плода
КПФ - каскадная плазмофильтрация
КС - кесарево сечение
КТГ - кардиотокография
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛОК - лазерное облучение крови
МЗ - министерство здравоохранения
МПА - мембранный плазмаферез
МС - младенческая смертность
ОЦП - объем циркулирующей крови
ПА - плазмаферез
ПДЭ - переливания донорских эритроцитов
ПО - плоазмообмен
ППИ - плодово-плацентарный индекс
ПС - перинатальная смертность
ПЭ - преэклампсия
РФ - Российская Федерация
СЕД - системы естественной детоксикации
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
УФОК - ультрафиолетовое облучение крови
ФК - фотомодификация крови
ХГ - холестатический гепатоз
ХПлН - хроническая плацентарная недостаточность
ЭТ - эфферентная терапия
ЭТС - эндогенные токсичные субстанции
В странах, где женщинам с резус-отрицательной кровью широко проводится специфическая профилактика введением анти-Rh(D) иммуноглобулина (ИГ), заболеваемость, инвалидизация, перинатальная и младенческая смертность (ПС; МС) от гемолитической болезни плода и новорождённого (ГБП/Н) неуклонно снижается [Lubusky M. 2010; Karanth L. et al., 2013].
В.М. Сидельникова (2003) отмечала, что в России "специфическая профилактика резус-иммунизации проводится в недостаточном объёме". С тех пор мало что изменилось и сегодня в разных регионах Российской Федерации (РФ) данная мера в 28 недель беременности и в послеродовом периоде осуществляется лишь в 2-13% случаях, а при потенциально-сенсибилизирующих событиях (аборт, инвазивная пренатальная диагностика и др.) - и того реже (до 1%), что ведёт к увеличению числа резус-сенсибилизорованных женщин [Ожерельева М.А. и др., 2015, 2016; Синчихин С.П. и др., 2016].
Видимо этим объясняется тот факт, что в РФ частота ГБН не меняется в течение последних десяти лет и в структуре ПС как причина гибели детей занимает 2-7%. Неблагоприятные исходы гестации обусловлены не только иммуноконфликтом, но и сочетанием патологии с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями при беременности, когда у плодов с ГБ могут развиваться (усугубляться) синдромы хронической гипоксии, задержки роста плода (ЗРП), полиорганной недостаточности (СПОН) с потребностью в интенсивной и длительной восстановительной терапии с нередкими исходами в МС [Кулаков В.И., и др., 2001; Касаткина Е.В. и др., 2007; Артымук Н.В. и др., 2012; Bowman J., Chown J., 2002].
В тяжёлых случаях возможно относительное выздоровление детей, но ГБН может быть причиной детской заболеваемости и даже инвалидизации (билирубиновая энцефалопатия, нейросенсорная глухота, задержка психомоторного развития, гиперкинетическая форма детского церебрального паралича с задержкой психического и речевого развития, мышечная гипертония) [Володин Н.Н., 2007].
Это большая проблема, но, повторим, специфическая профилактика анти-Rh (D) иммуноглобулином G на практике проводится далеко не всем нуждающимся в этом пациенткам: нами при анализе 379 случаев ПС в семи регионах России резус-конфликт, как причина гибели, была установлена в пяти случаях (1,3%) и ни в одном из них женщины специфической профилактики и лечебных мер не получали. Можно полагать, что число погибших от гемолитической болезни (ГБ) плодов и детей было еще больше, так как выявлялись случаи, когда анамнестически и клинически были данные за резус-конфликт, но в окончательных диагнозах фигурировала "неиммунная водянка плода". При этом во всех случаях ПС при резус-иммунизации у женщин были исходные соматические заболевания со страданием систем естественной детоксикации (СЕД; почки, печень и др.) и осложнениями беременности (угроза прерывания беременности, анемии, преэклампсии - ПЭ, хроническая плацентарная недостаточность - ХПлН) [Ветров В.В., Иванов Д.О., 2015].
Данные литературы свидетельствуют о том, что при вышеуказанных сочетаниях у беременных нарушаются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) с накоплением токсичных недоокисленных продуктов обмена, изменением функций мембран клеток, разрушением последних с развитием интоксикации. В связи с этим беременным, в целях предотвращения иммунного (внутриклеточного), токсического (внутрисосудистого) и смешанного разрушения эритроцитов плода (гемолиза), рекомендуются неспецифические меры профилактики тяжёлых форм ГБП/Н в виде мембранстабилизаторов, гепатопротекторов, методов эфферентной терапии (энтеросорбенты, плазмаферез и пр.). Методы детоксикации (эфферентной терапии - ЭТ) способствуют удалению иммунопатогенов системы Резус, эндогенных токсичных субстанций (ЭТС) с более благоприятным течением беременности, родов у матери и периода новорождённости у плода [Barclay G.R. et al., 1980].
В методических рекомендациях Министерства здравоозранения (МЗ) РФ, подготовленных учеными Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), подчеркивается, что курс среднеобъёмного плазмафереза (ПА; эксфузия за сеанс 20-40% плазмы от объёма циркулирующей плазмы - ОЦП; на курс 3-5 процедур) следует начинать при подготовке к планируемой беременности, затем - повторять при раннем сроке беременности при титре антител выше 1:32 (подклассы IgG1 и IgG3). После курса ПА женщине вводится иммуноглобулин "Интратект" в дозе 50 мг внутривенно через день два раза. Данный курс при беременности может повторяться в случае нарастания титра резус-антител (выше 1:32; подклассы IgG1 и IgG3) [Сухих Г.Т. и др., 2012].
Однако, в других методических рекомендациях МЗ РФ, в национальных руководствах по акушерству, все меры неспецифической профилактики отвергаются, как неэффективные и предлагается лишь наблюдение за беременными, а при развитии тяжёлой анемии - проведение внутриматочных внутрисосудистых переливаний донорских эритроцитов (ПДЭ) плоду [Айламазян Э.К. и др., 2009; Савельева Г.М. и др., 2011; 2015].
Такие одновременные противоположные взгляды и установки свидетельствуют о том, что в РФ имеют место два вида тактики при ведении беременных с резус-иммунизацией: а/ - активная, с применением методов ЭТ с целью профилактики тяжёлых форм ГБП/Н; б/ - выжидательно-активная в виде наблюдения с последующими переливаниями, по показаниям, чужой крови плоду, в том числе и повторно.
Сторонником последнего направления является А.В.Михайлов (2006), по данным которого показатель ПС при такой тактике достигает 182/1000. Сами авторы исследований подчеркивали, что кордоцентез, ПДЭ плоду, проводимые в известной мере "вслепую", могут стать причиной травмы плода с эпизодами брадикардии и асистолии вплоть до его антенатальной-постнатальной гибели. Кроме того, возможное кровотечение у матери и плода может усилить иммунный ответ c возрастанием частоты преждевременных, оперативных родов [Weiner C.P. et al., 1991; Hallak M. et al., 1992].
К 2008 году мы имели опыт применения мало-, среднеобъемного ПА (эксфузия 10-20% и 20-40% от ОЦП) в сочетании с сеансами ультрафиолетового облучения крови (УФОК) у 84 женщин, в том числе с процедением процедур при подготовке к беременности у пациенток с потерями плодов в анамнезе. Мы убедились, что ранняя и последовательная ЭТ способствует профилактике осложнений второй половины беременности (ПЭ, ХПлН и др.), преждевременных и оперативных родов с возможностью рождения детей без проявлений тяжелой ГБН. При этом интранатально погиб всего один плод из 84 наблюдений (1,17%; 11,7 на 1000), при запоздалом, в 30 недель начале курса терапии. Учитывая неудовлетворительные результаты сторонников выжидательно-активной тактики, мы предложили компромиссный вариант ведения беременных с резус-иммунизацией - проводить и неспецифическую профилактику ГБП/Н с по возможности ранним использованием беременным ПА (на этапе предгравидарной подготовки при отягощённом перинатальном анамнезе - также) в сочетании с фотомодификацией крови (ФК) для профилактики ХПлН, а затем, при появлении показаний, подключать ПДЭ плоду. При этом подчеркивали обязательность применения методов ЭТ не только из-за иммуноконфликта, но и для удаления ЭТС при экстрагенитальной патологии, осложнениях беременности [Ветров В.В., 2008].
Эта модель относительно применения ПА (без предгравидарной подготовки) на начальных этапах беременности чуть позднее была предложена американскими авторами. В "Руководстве по применению терапевтического афереза в клинической практике", разработанного на основе доказательной медицины Комиссией при Американском обществе афереза (ASFA), при аллоиммунизации у беременных основным методом лечения считалось ПДЭ внутриутробному плоду. Но, предварительно, в первом и втором триместрах беременности больным рекомендовался терапевтический плазмаферез (ПА) в режиме плазмообмена (ПО; удаление 100% плазмы за сеанс с заменой на 5% раствор альбумина) и/или использование внутривенного введения ИГ при наличии высокого риска выкидыша, или симптомов водянки плода. Применение ПО у беременных обосновывалось снижением риска развития тяжёлой ГБП/Н при удалении с плазмой материнских аллоантител, которые вызывают гемолиз эритроцитов плода [Szczepiorkowski Z.M. et al.. 2010].
Позднее этой же Комиссией при Американском обществе афереза при резус-аллоиммунизации у беременных основным методом лечения принят плазмаферез, который помогает снизить титр материнских антител и количество антител, поступающих через плаценту к плоду, что уменьшает степень разрушения его эритроцитов и тяжесть гемолитической болезни плода и новорождёного. Плазмаферез в режиме плазмообимена с возмещением альбумином предлагается проводить на ранних сроках беременности (7-20 нед.) в количестве трёх процедур, а затем после 12-ой недели рекомендуется еженедельное внутривенное введение дозы иммуноглобулина до 20-ой недели с продолжением такого лечения ИГ до момента, когда можно будет более безопасно проводить внутриматочные трансфузии плоду. [Szczepiorkowski Z.M. et al.. 2016].
Возможно, такой принципиальный поворот американских специалистов к обязательной первичности сочетанного применения, как основной лечебной меры при резус-иммунизации, методов ПА и ИГ с последующим использованием ПДЭ плоду при резус-иммунизации был обусловлен многочисленными публикациями их разных стран об ошибочности следования "опасно-инвазивному единственному способу лечения ГБП переливаниями донорских эритроцитов", который, к тому же, в первой половине беременности невозможен из-за отсутствия сосудистого доступа, а во второй половине становится и не нужен, так как аферезные технологий (плазмоэксфузии в виде ПА, ПО, КПФ) с последующим введением ИГ позволяют доносить беременность до сроков жизнеспособного плода [Воинов В.А., 2013; Ветров В.В. и др., 2014; Баринов В.А. и др., 2015; Вьюгов М.А. и др., 2015; Ruma M.S. et al., 2007; Isojima S. et al., 2011; Jung S. et al., 2011; Houston B.L. et al., 2013; 2015; Papantoiou N. et al,, 2013; Bellone M., Boctor F.N., 2014; Wool G.D. et al., 2014; Kamei K. et al., 2014, 2015; Hubinont C. et al., 2017; Zwiers C. et al., 2017].
Нам представляется, что в представленной выше модели американских авторов от 2016 г. еженедельное, с 12 недель беременности введение ИГ избыточно, так как при резус-конфликте и вообще при беременности женщины перегружены иммуноглобулинами подкласса IgG, излишнее введение которых может спровоцировать непредсказуемые реакции, тем более, что аннотациях к препарату рекомендуется применение его в период гестации "с осторожностью".
О возможности сочетанного применения ПА беременной при резус-иммунизации и ПДЭ плоду при ГБП свидетельствует и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.12.2013 г. №916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи". Лечение при резус-иммунизации разделено на хирургическое и терапевтическое, первый вариант может оказываться только в федеральных специализированных медицинских учреждениях (код 02.00.005). При этом предполагается использование кордоцентеза для определения группы крови, резус-фактора, фетального гемоглобина, гематокрита и билирубина пуповинной крови с последующим внутрисосудистым ПДЭ плоду. Второй вариант ("терапевтическое лечение") с помощью детоксикационных, эфферентных (efferens - выношу) методов (аппаратные ПА, ПО, методы ЭТ второго поколения - каскадная плазмофильтрация - КПФ, иммуносорбция) с последующим введением человеческого ИГ предписывается только беременным с привычным невынашиванием. Такое лечение (по квотам) может проводиться в любых медицинских учреждениях, оказывающих помощь в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС; код 02.00.001).
По нашему мнению, данный и подобные ему приказы не соответствуют реалиям жизни по нескольким причинам:
1/ К лечебной мере при ГБП при резус-иммунизации можно отнести лишь операцию ПДЭ плоду. Правильнее ее называть "симптоматической лечебной" мерой так как пациент в утробе матери страдает не просто анемией, а СПОН, при котором переливания донорских эритроцитов используют как симптоматическое средство, а основное звено патогенеза - анти Rh антитела остаются в организме плода и будут способствовать дальнейшему разрушению эритроцитов.
2/ Методы ЭТ (ПА и др.) матери выступают не как лечебные (развившиеся сенсибилизацию, как и ГБП, не вылечить), а как неспецифические профилактические меры для предотвращения тяжёлых форм ГБП/Н и именно поэтому на первый план при ведении беременных с резус-иммунизацией надо ставить "терапевтические" (профилактические) меры, а "хирургические" (лечебые) меры - на второй.
3/ Показание ("профиль пациента") при назначении ЭТ в виде "привычного невынашивания в анамнезе" ошибочен по сути, так как при наличии сенсибилизации к резус-антигену любая беременность может закончиться плачевно для плода, особенно при исходном страдании СЕД и наличии осложнений беременности (ХПлН и пр.). Поэтому основанием для проведения процедур ЭТ должны быть наличие резус-конфликта в супружеской паре и высокого титра резус-антител у беременной (1:32 и выше), независимо от того, были потери плодов в анамнезе, или нет.
4/ При сочетании резус-иммунизации с соматической патологией со страданием СЕД и осложнениями беременности (ПЭ, холестатический гепатоз, истмико-цервикальная недостаточность, ХПлН) во избежание преждевременных родов и внутрисосудистого (токсического) гемолиза эритроцитов плода начало ЭТ должно быть по возможности ранним и при меньшем, чем 1:32, титре резус-антител у женщины.
5/ Не следует противопоставлять "терапевтический" и "хирургический" методы. Более того, надо предусмотреть "комбинированный" вариант, когда, на начальных этапах беременности проводятся методы ЭТ (ПА, ПО, КПФ, ИС - в зависимости от возможностей учреждения), а затем, при появлении показаний, при страдании плода - переход к процедурам ПДЭ, которые могут чередоваться с ЭТ. Такая тактика позволит приблизиться к американской, с "доказательной базой", модели ведения беременных, указанной выше.
6/ Как показывает опыт, провести ПДЭ плоду нуждающимся в операции беременным не всегда возможно и плоды погибают антенатально в ожидании (согласовании) условий для перевода в специальный центр. Такие примеры плановой гибели потомства, мы наблюдали, например, в г. Хабаровске, в ПЦ которого на предварительном этапе, до развития тяжёлой анемии, нельзя было проводить беременным ПА по причине отсутствия "невынашивания беременности в анамнезе". Иными словами, плоды погибают либо из-за невозможности своевременно проводить ЭТ, либо - из-за невозможности перевести женщину с умирающим плодом в федеральное специализированное учреждение.
7/ Нередко наблюдаются случаи перевода женщин с мест для проведения ПДЭ плоду, а показания не подтверждаются и пациенты своим ходом возвращаются в родные пенаты, причем, потребность в ПДЭ так и не возникает, что свидетельствует об отсутствии надёжных методов диагностики ГБП [Ветров В.В., Иванов Д.О., 2017].
Отметим отдельно еще одну особенность. Согласно Приказа Минздрава России от 12 ноября 2012г. №572н ("Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"), в каждом перинатальном центре (ПЦ) должны быть организованы кабинеты экстракорпоральной гемокоррекции (другое название - ЭТ). Согласно этого приказа, в ПЦ для кабинетов ЭТ предусмотрены штаты, оборудование, гарантированная оплата за лечение беременных методами ПА и ФК в виде высокотехнологичной медицинской помощи при ХПлН, нарушениях гемостаза, ПЭ и резус-конфликте при перинатальных потерях детей в анамнезе. Причем, тариф оплаты за лечение по квотам составлял около 120. 000 рублей при стоимости расходного материала для проведения сеанса мембранного ПА на отечественном оборудовании около 2.500 рублей (на курс из 4 сеансов - 10.000 рублей). То есть, методика чрезвычайно выгодна учреждениям со всех позиций (в политическом плане при использовании надежного отечественного оборудования и реализации импортозамещения, в финансовом плане, в улучшении показателей учреждения со снижением перинатальной заболеваемости, инвалидизации и смертности детей), но приказ не выпонялся и методы ЭТ не внедрялись - при проверке семи регионов такой кабинет функционировал только в Хабаровском ПЦ [Ветров В.В., Иванов Д.О., 2015].
По странному стечению обстоятельств, главными специалистами в проверяемых нами регионах, в федеральных округах и в столицах были и есть сторонники выжидательно-активной тактики ведения беременных с резус-иммунизацией, которые по-просту саботировали выполнение вышеуказанного приказа МЗ РФ №572н от 12 ноября 2012г.
Все отмеченные особенности данных литературы и наши пожелания "повисают в воздухе", так как с 2017 года методы ЭТ, согласно Постановления Правительства № 1403 от 19.12 2016 года (№ 1492 от 8.12.17 г.) были вообще исключены из списка обязательных бесплатных медуслуг беременным не только при резус-иммунизации с невынашиванием беременности в анамнезе, но и при другой тяжёлой акушерской патологии, причинно способствующей ПС и МС. При этом в данных Постановлениях Правительства в качестве оплачиваемой (и высокооплачиваемой) высокотехнологичной меры оставлены небезопасные внутриматочные вмешательства (ПДЭ плоду) при резус-конфликте.
Учитывая, что подобные Постановления Правительства принимаются только после экспертных заключений, то становится очевидным "соглашение" экспертов-"альтруистов", сторонников выжидательгно-активной тактики ведения беременных и экономных "оптимизаторов" родовспоможения из Министерства здравоохранения РФ. В любом случае Постановление Правительства юридически закрепило за такими "ведущими специалистами" монопольное право на роль спасителей перинатологии, на ведение беременных с резус-иммунизацией, при котором главным лечебным мероприятием является ПДЭ плоду (повторим - симптоматическое лечебное средство при СПОН у плода).
Резус-иммунизация у беременных была первой акушерской патологией, при которой, с целью удаления иммунопатогенов системы Резус, стали применять методы ЭТ, в частности, гемосорбцию (ГС) и плазмаферез (ПА). ГС по разным причинам не нашла ширкого применения (полагаем - все еще впереди, при разработке современных гемосорбентов), а при внедрении ПА в 70-90 гг ХХ века, врачи увлекались большими объёмами плазмоэксфузий, удаляя за беременность до 45-56 литров плазмы (за 20 и более процедур ПО) с заменой её на донорскую свежезамороженную плазму от разных доноров. То есть, на один иммуноконфликт неизбежно наслаивали другие с получением не тех результатов, которые ожидали [Fraser I.D. et al., 1976; Gaham-Pole J. et al., 1977; Graham-Pole J. et al., 1977]. В итоге методика была дискредитирована и даже подверглась остракизму [Berkowitz R.L.,1980; Bowman J.M., Manning F.A., 1983].
В этом преуспели и отчественные специалисты, которые не перестают "удивляться тому, как в отдельных учреждениях упорно применяют беременным с резус -иммунизацией плазмофорез (так пишут - это слово пишется через "а" - "плазмаферез"), который не эффективен [Михайлов А.В., 2006]. Удивление существует до сих пор, так как приведенная цитата дословно повторяется в вышеуказанных руководствах по акушерству, в монографиях и в диссертационных работах сторонников выжидательно-активной тактики, при которой выживают лишь 84% детей (при отёчной форме ГБП/Н ? 70%) [Коноплянников А.Г., 2009; Айламазян Э.К., Павлова Н.Г., 2012; Савельева Г.М. и др., 2013]. То есть, гарантированно из пяти детей погибает один, а остальные, как правило, - недоношенные.
Эти результаты (по уровням ПС, осложнений инвазивных процедур и др.) либо аналогичны, либо даже хуже данных, что были при обычном, без ПДЭ плоду, ведении женщин в специализированных центрах в разных регионах бывшего СССР тридцать-сорок лет назад и в России сегодня (ПС - 91/1000-185/1000) [Мордухович А.С., 1972; Персианинов Л.С., 1981; Перцева Г.М. и др., 2009; Федорова Т.А., Митря И.В., 2010].
В РФ и в странах бывшего СССР при резус-иммунизации у беременных методика ПО, в отличие от зарубежных специалистов, проводится редко, имеются лишь отдельные сообщения, причем, операции выполняются при сочетании иммуноконфликта с другой аутоиммунной, соматической патологией и чередуются с КПФ, позволяющей избирательно удалять из организма патогенные антитела (IgG1, IgG3) не только системы Резус [Васильев В.Е. и др., 2012; Ветров В.В. и др., 2014].
На практике чаще с ранних сроков беременности при титрах резус-антител 1:32 и выше, используется более щадящие курсы мало-, среднеобъёмного ПА (эксфузии 10-20% или 20-40% от ОЦП соответственно) с плазмозамещением на кристаллоидные, коллоидные инфузионные средства, в том числе в сочетании с ФК лазерными, ультрафиолетовыми лучами, с озонотерапией, с введением человеческого ИГ. При необходимости - возрастании в динамике титра резус-антител, что отмечается в 15-20% наблюдений, курсы ПА могут повторяться. При этом угрожающих для матери и плода осложнений, как правило, не бывает и, в сравнении с активно-выжидательной тактикой, у женщин в 2,5-3 раза реже отмечается тяжёлые формы ГБН, потребность в заменных переливаниях крови (ЗПК) новорождённому, перинатальная заболеваемость, ПС и МС. То есть, своевременное применение методов ЭТ способствует неспецифической профилактике развития тяжёлых форм ГБП/Н и оптимизирует исходы гестации [Воинов В.А., 2010; Федорова Т. А., Митря И.В. 2010; Владимирова Н.Ю. и др., 2014; Костинская Т.А., Омарова Н.В., 2016; Чермных С.В. и др., 2016].
У нас есть опыт последовательного применения ПА и ПДЭ плоду и наоборот - ПА после ПДЭ плоду. В первом случае результаты были лучше, без перинатальных потерь, а во втором случае эффективность была ниже из-за запоздалого начала лечения [Баринов В.А. и др., 2015; Ветров В.В. и др., 2015].
Вышеупомянутая ошибочность "единственно верной" линии сторонников выжидательно-активной тактики ведения беременных, отмеченная в литературе последних лет, требует уточнения, ввиду чего мы провели многоцентровое исследование. При этом сравнили результаты использования активной тактики с выполнением беременным ПА для профилактики тяжёлых форм ГБП/Н (1 группа, 345 женщин) и выжидательно-активной тактики с применением ПДЭ плоду (2 группа, 52 женщины; 77 операций - 1,5 на человека). Причём в большинстве случаев процедуры ПА сочетались с ФК, реже - с последующим введением человеческого ИГ.
Исследование проводили по результатам работы восьми акушерских клиник из разных регионов страны: гг. Хабаровска, Смоленска, Ростова-на-Дону, Таганрога Ростовской области, Санкт-Петербурга (университет им. И.П.Павлова, родильный дом № 10 и перинатального центра (ПЦ) Центра им. В.А.Алмазова) и Донецка (ДНР).
Данные анамнеза, исходные данные при беременности в обеих группах были аналогичными, но результаты исходов гестации были далеко не в пользу сторонников применения ПДЭ.
Так, преждевременные роды, операции кесарево сечение (КС), гипоксия плода (Апгар ниже 7 баллов), тяжёлая ГБН и ПС в группе женщин, получавших ПДЭ плоду, были в 84,6%, 76,9%, 93,3%, 100,0% и в 18,9% (на 1000 - 188,7), то есть, в 2,3, 2,8, 6,6, 3,7 и 13,1 раза чаще соответственно, чем в 1-й группе.
Заметим, что показатель ПС совпадает с данными сторонников активно-выжидательной тактики (см. выше). Причем, в 1-й и 2-й группах частота экстренного кесарева сечения составила 19,5±4,6% и 82,5±5,8%, средняя масса плодов 2936,0±28,3 гр и 2205,4±81,3 гр (р<0,05), ЗПК проводили только при тяжёлой ГБН (25,2% и 93,3%) в среднем по 1,1 и по 2,3 операции на человека соответственно.
Эти данные во 2-й группе женщин напоминают сводки боевых действий, причем, организованных искусственно, с большими потерями детей.
Существенную разницу в частоте основных клинических показателей у женщин с одинаковыми исходными данными можно связать именно с проведением методов ЭТ у пациенток из 1-й группы и именно по причине купирования условий для иммунного (внутриклеточного), токсического (внутрисосудистого) и смешанного гемолиза эритроцитов плода. Оказалось, что раннее назначение беременным методов ЭТ способствует купированию клинических проявлений соматической патологии с уменьшением частоты развития осложнений второй половины беременности (анемия, ПЭ, холестатический гепатоз - ХГ). Специалиьными исследования были подтверждены обычные, доказанные и другими авторами, положительные влияния ЭТ на лабораторные показатели гомеостаза у беременных: детоксикация, противоанемический, противовоспалительный, противоотёчный, иммуно-, реокоррегирующий, нормоволемический, нормокоагуляционный эффекты. При этом отмечались меньшие по частоте и выраженности проявления патологических изменений результатов инструменталдьных исследований (УЗИ, кардитокограммы - КТГ, допплер-исследования - ДПИ). Оздоровление системы мать-плацента-плод с помощью методов ЭТ создаёт условия и возможности для пролонгирования беременности с уменьшением частоты преждевременных родов и рождением более полновесных детей без признаков гипоксии.
Подтверждают эти постулаты данные диссертационного исследования М.А.Вьюгова (2018), который сравнил исходы беременности, родов у пациенток с резус-иммунизацией, получавших курсы среднеобъемного мембранного плазмафереза (МПА в сочетании с лазерным облучением крови (ЛОК), начиная с 22-26 недель беременности (1-я, основная группа, 33 человека) и у 98 пациенток (контрольная группа), получавших лишь медикаментозные симптоматические средства. Плазмовозмещение при МПА проводили кристаллоидами препаратми крахмала в общем объёме на 20-30% больше объёма плазмоэксфузии, и осложнений при ЭТ не было.
В основной группе у женщин в анамнезе в 2,6 раза чаще, чем в контроле, отмечали сенсибилизирующие факторы (среднее обшее число беременностей, абортов, перинатальной гибели детей; p<0,05) и в 2,3 раза чаще - угрозу прерывания настоящей беременности (42,4±5,3% и 18,3±7,8% соответственно; р<0,001). С другой стороны, осложнения второй половины беременности ХГ, синдром ЗРП и ПЭ) развились только в контрольной группе (у 5,1%, 13,3% и 15,3% пациенток соответственно). Отсутствие этих осложнений в основной группе женщин можно объяснить применением МПА и ЛОК, способствующим санации системы мать-плацента-плод с поддержанием гомеостаза на нормальной уровне.
В основной группе женщин, в сравнении с пациентками из группы контроля, резус-антитела выявляли раньше, и в б?льших количествах (в 1,8 раза; р<0,05), что можно связать с более неблагоприятными данными анамнеза. В 22-26 недель беременности (с этих сроков начинали ЭТ у женщин основной группы) средний титр резус-антител в основной группе беременных был больше, чем в контрольной группе, уже не в 1,8 раза, как в начале беременности, а в 2,4 раза (1:75,1±10,5 усл. ед и 1:31,2±2,2 усл. ед. соответственно; р<0,001). К 28-32 неделям беременности, в результате проведения МПА и ЛОК, средний титр антител снизился в 10 раз (1:8,0±2,1 усл. ед.), с некоторым повышением к 34-36 неделям беременности (1:13,9±2,5 усл. ед.) за счёт шести женщин, у которых титры антител в плазме крови в динамике возросли. Результатом повторного курса ЭТ у этих шести женщин было снижение к моменту родов среднего по группе титра антител до уровня 1:9,3±1,2 усл. ед.
У пациенток контрольной группы в сроки 22-26 недель беременности высокие титры (1:32 усл. ед. и выше) были в 1,5 раза реже, чем в основной группе. В дальнейшем, к родам, средние титры резус-антител у пациенток возрастали и в целом до родов частота высоких титров (1:32 усл. ед. и выше) в анализах, начиная с 22-36 недель была выше, чем в основной группе в 2,9 раза. Именно из-за нарастания титра резус-антител и ухудшения состояния плодов требовалось досрочное, до 37 недель, родоразрешение: в основной группе лищь у 5 из 33 женщин (15,2±6,2%), а в контроле - у 39 из 98 (39,8±4,9%; р<0,01; в 2,6 раза чаще).
В анализах, взятых после родов, у преждевременно родоразрешённых женщин, регистрировали повышение титров в основной группе на 1-2 порядка, в контрольной группе - на 2-4 порядка в сравнении с дородовыми уровнями (1:256-1:8192 усл. ед.). То есть, можно полагать, что общее количество антител в организме у родильниц, получавших при беременности МПА и ЛОК, было меньше, чем в группе контроля. Но повышение титров, в сравнении с дородовым уровнем, было связано не с синтезом новых антител, а с выходом их, в результате родового стресса из депо. Этот феномен (выход антител из депо - рикошетная реакция) возможен после любой стрессовой ситуации, в т.ч. после курса ПА, подтверждает лишь тяжесть исходной сенсибилизации и необходимость проведения (продолжения) ЭТ у беременных.
Таким образом, было установлено, что уровень сенсибилизации у беременных с резус-иммунизацией постоянно возрастает, но при применении МПА и ЛОК имеет место иммунокоррегирующий эффект, связанный с удалением из системы мать-плацента-плод антител, фрагментов разрушенных клеток, антигенов и ЭТС с предохранением эритроцитов плода от гемолиза.
Исходно, в начале беременности и в 22-26 недель беременности, средние данные клинико-биохимических анализов крови в обеих группах обследованных женщин были практически одинаковыми. В основной группе после курса МПА и ЛОК средние показатели анализов крови, отражающие функцию СЕД организма (гемоглобин, СОЭ, общий белок крови, альбумин крови, амнинотрансферазы, билирубин, креатинин, показатель ЛИИ, коагулограммы), к родам достоверно улучшались в сравнении с исходными данными, что подтверждало противоанемический (стимуляция костного мозга при гемоэксфузиях, фотомодификации крови), детоксикационныый, противовоспалительный, нормокоагуляционный эффекты, протезирование - улучшение функции печени, почек, что согласуется и с данными литературы [Чермных С.В. и др., 2016].
В основной группе в результате депурации (очищения) системы мать-плацента-плод анализы принимали устойчиво нормальный уровень, в контрольной группе ухудшались, вплоть до патологических значений.
При плазмоэксфузиях для плазмовозмещения белковые препараты не применяли, но общий белок крови перед родами у беременных основной группы был в пределах нормы и даже возрастал в сравнении с исходным уровнем в результате усиления белок-синтезирующей функции печени, привлечения альбумина из интерстиция (при гемэксфузиях происходит "рывок жидкости" в сосуды - В.А.Воинов, 2010) и сохранения его в сосудистом русле при уменьшении токсической порозности сосудистой стенки.
В контрольной группе гипопротеинемия к родам усиливалась, сохранялась гиперкоагуляция.
Улучшение показателей гемостаза (от гиперкоагуляции к нормокоагуляции) у пациенток основной группы, получавших МПА и ЛОК, сопровождалось положительной коррекцией показателей фетального кровотока по данным ДПИ, по-видимому, за счёт уменьшения тромботической блокады микроциркуляторного звена плаценты [Баринов В.А. и др., 2014].
При анализе средних количественных данных КТГ, ДПИ, УЗИ выяснилось, что их результаты перед родами в основной группе женщин были лучше, чем в группе контроля (p<0,05-0,001), что можно связать с отмеченным выше оздоровлением системы мать-плацента-плод в результате проведенной детоксикации.
Так, по данным УЗИ в целом, среди пациенток контрольной группы многоводие и маловодие отмечалось у 38,8% пациенток, а увеличение печени плода - у 29,6%, что было соответственно в 6 и в 3,3 раза чаще, чем у женщин из основной группы. У восьми беременных контрольной группы (8,1%; в основной группе не было) находили УЗИ-признаки начинающего отёка у плода (двойное контрастирование стенок полых органов и др.) и именно у этих женщин с ПЭ, синдромом ЗРП, находили наиболее тяжёлые изменения при КТГ и ДПИ. Все эти женщины были оперативно родоразрешены с рождением детей с тяжёлой ГБН. Повышение функциональных возможностей системы мать-плацента-плод в результате применения МПА и ЛОК сопровождалось и лучшими исходами гестации для плодов. Так, в основной группе женщин частота преждевременных, оперативных родов, синдрома ЗВУР плода, гипоксии плода при рождении и развившейся тяжёлой ГБН у новорождённых были реже, чем в контрольной группе в 2,6, в 1,9, в 13, в 5,8 и в 5,3 раза соответственно (табл. 1).
Таблица 1
Клинические исходы беременности у наблюдавшихся женщин (М±м%)
Показатель, случаи,%% Основная группа (n=33) Контрольная группа (n=98)
Роды преждевременные 5 (15,2±6,2%)* 39 (39,8±4,9%)
Кесарево сечение 6 (18,2±6,7%)* 34 (34,7± 4,8%)
Синдром ЗРП 0 (0,0±0,0)%* 13 (13,3±3,4%)
Оценка плода по Апгар менее 7 баллов 1 (3,0±2,9%)* 17 (17,4±3,8%)
Тяжёлая ГБН 5 (15,2±6,2%)* 80 (81,6±3,8%)
Примечания: * - различие показателей в основной и в контрольной группах достоверно (р<0,05-0,001).
Перинатальной смертности в группах не было, средняя масса детей при рождении в основной группе составила 3225,0±78,5г, в контрольной группе (3095,2±64,3 г; р<0,05). Косвенно подтверждал пониженное питание новорождённых из группы контроля расчётный показатель плодово-плацентарного индекса (ППИ), то есть, соотношения массы тела плода к массе плаценты. В целом нормальный показатель ППИ (6-7 усл. ед) находили в основной группе женщин в 25 из 33 (75,8±7,4%) наблюдений, контрольной группе - в 20 из 98 (20,4±4,0%; р<0,001), то есть, в 3,7 раза реже. Наиболее неблагоприятный вариант показателя ППИ (ниже 6 усл. ед.) в основной группе отметили лишь в четырёх из 33 (12,1±5,7%) наблюдений, при тяжёлой ГБН. Тем не менее, это было в 6 раз реже, чем в контрольной группе (в 71 из 98 наблюдений: 72,5±4,5%; р<0,001). В основном, это были дети от матерей, которым при беременности выставляли диагнозы ПЭ, ХГ, синдрома ЗРП и находили УЗИ-проявления ГБП (утолщение плаценты и др.)
Таким образом, М.В.Вьюговым (2018) доказано, что безопасная комплексная ЭТ, обладающая многими положительными воздействиями на систему мать-плацента-плод (иммунокоррекция, детоксикация и др.) способствует неспецифической профилактике развития тяжёлых форм ГБПН у женщин основной группы (в 5,3 раза реже, чем в контроле), имевших к тому же исходно худшие анамнестические условия и уровни сенсибилизации в сравнении с данными женщин группы контроля. Основным патогенетическим результатом комплексной ЭТ у беременных с резус-иммунизацией является предохранение эритроцитов плода от иммунного (внутриклеточного), токсического (внутрисосудистого) и смешанного гемолиза с профилактикой развития и других осложнений беременности.
Более подробно клинико-лабораторные результаты при различной тактике ведения беременных с резус-иммунизацией представлены нами в монографической работе [Ветров В.В. и др., 2017]
В клинических протоколах по лечению детей с ГБН рекомендуются наружная фототерапия (ФТ), введение ИГ, проведение ЗПК [Иванов Д.О., 2016]. То есть, про основные методы ЭТ не упоминается, но в литературе есть отдельные сообщения о том, что раннее применение ПО при ГБН резус-этиологии высокоэффективно и позволяет, либо избежать ЗПК, либо уменьшить число этих операций, улучшить прогноз для здоровья и жизни детей [Воинов В.А. и др., 1996; Зауральский Р.В. и др., 2004; Мирлас М.Ф. и др., 2005; Вьюгов М.А. и др., 2015; Jung S.et al., 2011].
Для уточнения ценности разных методических подходов при ведении беременных с резус-иммунизацией мы провели и анализ осложнений при активной (применение ЭТ с целью профилактики тяжёлых форм ГБП/Н) и выжидательно-активной тактике (наблюдение, проведение ПДЭ умирающему плоду).
Частота этах осложнений, составило 3,3% и 38,5% соответственно. При использовании методов ЭТ отмечали редкие и не угрожаемые жизни плода и матери реакции (озноб, кратковременная гипотензия), которые быстро купировались. При использовании инвазивных методик кордоцентеза, ПДЭ плоду были случаи гибели плода от кровотечения, нарушений сердечной деятельности, в одном случае возникла угроза жизни матери в результате развития хориоамнионита и сепсиса уже после родов.
Клиническое наблюдение 1.
Пациентка М., 31 год, поступила в клинику ПЦ г.Санкт-Петербурга с диагнозом: Беременность 25 недель. Изоиммунизация по резус-фактору (антитела 1:2048). ГБП в тяжёлой отёчно-анемической форме. Тромбоцитопатия, декомпенсация. АИТ, субклинический медикаментозный эутиреоз. Ожирение 3 ст., Хронический трахеобронхит, ремиссия. Хронический гломерулонефрит, ремиссия. ОАГА.
В анамнезе три медаборта, в 2009 г. срочные, нормальные роды, ребёнок умер в 11 месяцев от сложного врожденного порока сердца. В 2011 году была антенатальная гибель плода от внутриутробного инфицирования (ВУИ), "токсического отёка". Резус-антител, со слов женщины, тогда не находили (у мужа резус-положительная кровь) и профилактику резус-иммунизации не проводили. Встала на учёт по беременности в 9 недель, сразу были выявлены резус-антитела в титре 1:16. В первой половине беременности лечилась в стационаре от угрозы прерывания. По поводу лейкоцитурии принимала канефрон. В связи с высоким, нарастающим титром резус-антител, направлена в ПЦ. При обследовании диагноз был подтвержден, в анализах крови и мочи патологических изменений не найдено. Титр резус-антител повторно - 1:2048. Данные КТГ в динамике - в норме. УЗИ - плод 765 гр, признаков отёка плода нет, многоводие, толщина плаценты 50 мм. При ДПИ нарушений маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока не найдено, отмечено ускорение скорости кровотка в СМА плода более 1,5 МоМ. Проведена операция ПДЭ. В анализе пуповинной крови плода Нb 126 г/л, Нt 39%, билирубин непрямой 29 мкмоль/л. Перелито 23 мл отмытых донорских эритроцитов. Из-за тромбоза иглы операция прекращена, по данным КТГ состояние плода не страдало. На другой день при ДПИ: отмечено ухудшение показателей, МСК в СМА составила 109,5 ом/с, что свидетельствовало о тяжёлой анемии плода. Проведен кордоцентез, была подтверждена тяжёлая анемия - Нb 2,5 г/л, Нt 1,6%. Выполнено переливание отмытых донорских эритроцитов 12 мл, операция прекращена из-за тромбоза иглы. Анализ крови повторный - Нb 14 г/л, Нt 5,1%. Повторная попытка пункции пуповинной вены не удалась из-за технических трудностей (ожирение). Поэтому было произведено интраперитонеальное переливание 22 мл крови после пункции брюшной полости плода. По данным КТГ патологии не зафиксировано, при ДПИ ЧСС в артерии пуповины 136 уд/мин. Женщина переведена в палату. В ближайшие часы ребенок погиб антенатально. Так как общее состояние женщины не страдало, была родоразрешена через естественные родовые пути, у погибшего плода врожденных пороков не выявлено, подтверждена смерть от острого малокровия.
Таким образом, у пациентки с крайне отягощённым соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом были рано выявлены титры резус-антител, которые в динамике нарастали и к 24 неделям достигли уровня 1:1024. В ПЦ у плода была заподозрена гемолитическая анемия, по поводу которой выполнена операция ПДЭ плоду не в полном объёме из-за тромбоза иглы. Видимо, имело место кровотечение из сосуда пуповины, так как на другой день при кордоцентезе у плода по анализу крови обнаружена тяжёлая острая анемия, которую повторным внутрисосудистым, а затем интраперитонеальным переливаниями донорских эритроцитов купировать не удалось. Диагноз острого, вследствие кровопотери после операций ПДЭ, малокровия подтвержден при вскрытии плода. Пациентке с потерями плодов в анамнезе, в силу наличия у неё множественной соматической патологии и рано развившейся, прогрессирующей резус-сенсибилизации при отсутствии УЗИ признаков водянки плода были абсолютно показаны аферезные технологии (ПА, ПО, КПФ). К сожалению, коллеги придерживались принятой в г.Санкт-Петербурге выжидательно-активной тактики и плод погиб в результате осложнений ПДЭ. Подчеркнем, что данные инструментальных исследований оказались информативными лишь перед повторной ПДЭ умирающему плоду.
Клиническое наблюдение 2.
Пациентка Б.Ю.Е., 32 года, жительница г.Санкт-Петербурга, история родов № 2158. В анамнезе перенесла детские инфекции, страдает хронической герпетической инфекцией. У мужа группа крови АВ (IV), Rh(+), у пациентки - 0(I), Rh(-). В 2009 году беременность закончилась в срок, было выполнено кесарево сечение (КС) из-за тазового предлежания крупного плода. Антител по системе резус у пациентки не находили, но профилактику резус-иммунизации не проводили. При настоящей беременности состояла на учёте с 9 недель, сразу были выявлены резус антитела (IgG1, IgG3) в титре 1:2. Беременность протекала нормально, но был диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз (получает L-тироксин 50 мг/сутки). В динамике отмечали постоянное увеличение титра резус-антител, который к 32 неделям составил 1:128. Пациентку госпитализировали в ПЦ г. Санкт-Петербурга, при обследовании была диагностирована тяжёлая гемолитическая анемия у плода, по поводу чего 6.09.2013 г. была выполнена операция ПДЭ плоду. Согласно протокола процедуры, осложнений не было. На другой день пациентку выписали домой под наблюдение врача женской консультации. Через два дня у беременной появились тянущие боли внизу живота и субфебрилитет, по поводу чего обращалась к акушерам-гинекологам, к хирургам, лечилась в дневном стационаре. В динамике, на фоне курса инфузионной терапии, антибиотикотерапии, боли сохранялись, но не нарастали, диагноза установлено не было. 25 сентября 2013 г. была госпитализирована в ПЦ с жалобами на боли внизу живота. Эти боли дежурные врачи связали с возможным угрожающим разрывом матки по старому рубцу (КС в 2009 г.), было выполнено срочное КС. Согласно протокола операции, в брюшной полости были обнаружены спайки в области правых придатков матки, истонченный до 1 мм послеоперационный рубец на матке в средней трети. Кровопотеря при операции составила 600 мл, был извлечен живой плод массой тела 2720 грамм, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. В динамике у плода развилась клиника тяжёлой гемолитической анемии, по поводу чего было проведено ЗПК на 5 сутки жизни. С первых дней после КС у пациентки развились проявления системного воспалительного ответа (тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево) и, несмотря на проводимую терапию, состояние её прогрессивно ухудшалось. На 4 сутки усилились боли в животе, отмечено плохое отхождение газов, вздутие живота, в правых нижних отделах появились симптомы раздражения брюшины. 29.09.13 г. консультирована хирургом, который отметил, что боли в нижних отделах живота у женщины держатся уже две недели, усиливаются при перемещении тела, иррадиируют в правую ногу. Был заподозрен острый аппендицит. При операции был обнаружен гнойный экссудат в подкожной клетчатке и под апоневрозом. В брюшной полости выявили мутный выпот с хлопьями фибрина, рыхлые спайки, при разъединении которых в правом отделе живота вскрылся абсцесс с около 50 мл гноя. После разделения спаек обнаружены явления острого аппендицита, сальпингита справа, налеты фибрина на задней поверхности матки. Были выполнены аппендэктомия, тубэктомия справа, дренирование брюшной полости через Дугласово пространство и через подвздошные области. Заключение хирурга после операции: острый флегмонозный аппендицит, разлитой серозно-фибринозный перитонит, вторичный правосторонний сальпингит. Больной проводилась интенсивная терапия (антибиотики, инфузионные средства с переливанием альбумина, донорской СЗП, стимуляция кишечника и пр.), но состояние её прогрессивно ухудшалось, отмечались явления тяжёлой интоксикации, стойкого пареза кишечника, в анализах крови - лейкоцитоз до 20 тысяч, со сдвигом влево, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации составил 13,2 усл. ед. (норма - 1,5), С-реактивный белок - 238 ммоль/л. В крови дважды высевали кишечную палочку, чувствительную к антибиотикам. 31 сентября (шестые сутки после КС и третьи сутки после аппендэктомии) была выполнена релапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Несостоятельности швов на матке не обнаружено, но отмечали фибриновый налет в области раны на матке. Была выполнена назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки, из просвета кишечника эвакуировано 2 литра застойного содержимого. 1 октября вновь проводили релапаротомию, промывание брюшной полости раствором антисептика. Все меры были безуспешными и поэтому 2.10.13 г. больной выполнили гистерэктомию с удалением правого яичника из-за его гнойного расплавления. Интенсивная терапия (ИВЛ, переливания крови и пр.) пациентке продолжалось, так как в течение нескольких дней состояние больной оставалось крайне тяжёлым (дыхательная недостаточность, анемия, септические изменения в крови и др.), затем наступило постепенное улучшение. Через три недели больную перевели из ОРИТ в общую палату, затем выписали домой. Результаты гистологического исследования (рис. 4-7):
- послед - субкомпенсированная хроническая недостаточность плаценты, продуктивный базальный децидуит, виллузит;
- правая маточная труба - гнойный сальпингит с обострением по типу флегмонозного с деструкцией стенки, лейкостазами;
- правый яичник - гнойно-некротическое воспаление воспаление с некрозом, колониями микробов в корковом слое, отёком и эритростазом в сосудах мозгового слоя;
- матка - гнойный эндометрит с некрозами, тенями микробов, тромбозами сосудов, фибриноидные некрозы стенок артерий, миометрий с проявлениями инфильтративно-продуктивного васкулита, лимфоидно-стромальными инфильтратами, эритроцитарными тромбами в венах, одиночной интрамуральной лейомиомой диаметром 1 см. с нарушениями кровообращения, некрозами, кровоизлияниями. Фибринозно-гнойный перитонит;
- аппендикс - вторичный аппендицит с разрастанием грануляционной ткани со стороны серозной оболочки, лейкоцитарной инфильтрацией наружных отделов стенки Рис. 4
Рисунок 4. Пациентка Б.Ю.Е. Гнойный периаппендицит. Нейтрофильная инфильтрация серозной оболочки аппендикса. Гематоксилин-эозин, х100.
Рисунок 5. Пациентка Б.Ю.Е. Неизмененная слизистая оболочка аппендикса. Гематоксилин-эозин, х100.
Таким образом, в данном наблюдении у беременной почти сразу после проведения операции ПДЭ плоду появились боли в животе с явлениями умеренной воспалительной реакции, консервативная терапия которой была малоуспешной. После оперативного родоразрешения эти явления усилились существенно с развитием гнойного метроэндометрита, перитонита, сепсиса, потребовавшими длительной интенсивной терапии с проведением повторных операций, вплоть до гистерэктомии. С помощью патоморфологического исследования было установлено, что воспаление червеобразного отростка было вторичным. Поэтому следование диагнозу острого первичного аппендицита было ошибочным, лишь способствовало затягиванию вопроса об удалении пораженной инфекцией матки, причиной чего следует считать инвазивную процедуру - операцию ПДЭ плоду, выполненную незадолго до родов. Несмотря на заключение патоморфологов, на клиническом разборе случай был представлен как заболевание в результате "острого аппендицита" после родов…
Клиническое наблюдение 3.
Пациентка М. В анамнезе пиелонефрит, двое срочных родов, закончившихся операцией кесарева сечения по поводу соответственно тяжёлой ПЭ и рубца на матке. Дети погибли от ГБН на восьмые и вторые сутки жизни. Обратилась вне беременности, титр антител к резус-фактору в плазме крови - 1:256. Муж прежний. Проведены по 4 сеанса малообъёмного ПА и внутрисосудистого УФОК в амбулаторных условиях. Титр антител после окончания курса составил 1:64. Беременность наступила через два месяца. Начиная с десяти недель в амбулаторных условиях 1 раз в 2-3-4 недели беременной проводили сеансы малообъёмного ПА и УФОК. Всего беременная получила 12 сеансов ПА и 10 сеансов УФОК с общей эксфузией плазмы 5200 мл (около 2 ОЦП). Плазмовозмещение при сеансах ПА проводили только изотоническим раствором натрия хлорида и 200 мл 10% раствора глюкозы. Уровень общего белка в крови до лечения - 72 г/л, перед родами - 68 г/л. Беременность протекала нормально, титр антител был в пределах 1:32 - 1:256. В 37 недель выполнено плановое кесарево сечение, без осложнений. Плод массой 3000 гр, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, резус-положительный. Послеоперационный период протекал нормально, у ребенка со вторых суток отмечены явления гемолитической болезни средней степени, пролечен консервативно. На 14 сутки выписаны домой. При осмотре через три года мать и ребенок здоровы.
Таким образом, у пациентки с потерями плодов в анамнезе малообъемный ПА и ФК проводили в амбулваторных условиях на этапе прегравидарной подготовки и при беременности. Беременность протекала нормально и закончилась рождением ребенка с проявлениями ГБН, которому не потребовались ЗПК и лечение в отделении патологии новорожденных.
Клиническое наблюдение. 4.
Пациентка З. Н. В., 41 год, история родов № 1617.
Поступила в Перинатальный центр 27 июня 2013 года с родовой деятельностью. В анамнезе перенесла детские инфекции, наблюдалась и лечилась у разных специалистов по поводу врожденного порока сердца (вторичный дефект межпредсердной перегородки со слева-правым сбросом, недостаточность митрального клапана 1 ст., недостаточность трискупидального клапана 1 ст.), хронической артериальной гипертензии, хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей (холецистктомия в 2005 году), варикозной болезни нижних конечностей, диффузного токсического зоба (болезнь Гревса, 1 год лечили мерказолилом, в настоящее время - эутиреоз), миопии высокой степени (кератотомия в 1992 г.), распространенного остеохондроза, артроза коленных суставов, поливалентной аллергии, спаечной болезни брюшной полости (после двух лапаротомий, трех лапароскопий).
Половая жизнь с 19 лет, в браке. После трёх самопроизвольных выкидышей в ранние сроки, в 1999 году были нормальные срочные самопроизвольные роды. В 2001 г. беременность прервали в 36 недель путем кесарева сечения из-за ПЭ тяжёлой степени, ребенок 2300 гр., жив. В 2007 г. был самопроизвольный выкидыш в 10 недель, причин не знает. Несколько лет обследовалась и лечилась от бесплодия с использованием лапароскопий с удалением маточных труб. Данная беременность наступила в результате программы ЭКО+ИКСИ. На фоне терапии с 20 недель появились явления тяжёлой распространенной токсикодермии, гестационного сахарного диабета, был компенсирован инсулинотерапией. В это же время впервые были выявлены антитела IgG1 и IgG3 к антигену системы Резус в высоком титре 1: 2048-1:4096.
Была госпитализирована в стационар акушерской клиники ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова. Соматические диагнозы по ВПС, эндокринной и прочей патология при комплексном обследовании (ЭКГ, ЭХОКГ, сахарные кривые и пр.) были подтверждены, получала коррегирующую терапию. По поводу гипертонической болезни всю беременность принимала допегит 3-4 таблетки ежедневно, с 33 недель - норваск по 10 мг/сутки. В связи с тяжестью течения токсикодермии, отсутствием эффекта от консервативной терапии, больной были назначены эфферентные методы детоксикации. В 21 неделю через день-два был проведен курс ЭТ из одного сеанса гемосорбции (1 ОЦК, гемосорбент - ВНИИТУ-1) и четырёх последующих сеансов среднеобъёмного мембранного плазмафереза с эксфузией за сеанс 600-800 мл плазмы, заменой её кристаллоидами и коллоидами в общем объёме на 30% превышающем объём эксфузии. Осложнений при ЭТ не было, в ходе лечения были купирования проявления токсикодермии, снизился уровень резусных антител в крови до 1:512. После выписки для профилактики обострений токсикодермии и развития гемолитической болезни плода с периодичностью один раз в 2-3 недели получила ещё восемь сеансов среднеобъёмного мембранного плазмафереза, без осложнений. Уровень резусных антител был стабильным, в пределах 1:256-1:512. Беременность со 2-й половины протекала без осложнений, хотя, иногда, несмотря на постоянный приём гипотензивных средств, у пациентки повышалось АД до 160/100 мм рт ст., однажды в моче отмечали белок 0,2 г/л. Последний сеанс МПА был в 38 недель, 27 июня 2013 г. В этот же день вечером у пациентки развилась регулярная родовая деятельность, в связи с чем поступила в клинику Перинатального центра. Состояние удовлетворительное. Рост 172, масса тела 92 кг. Питание повышено. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧСС 82 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст. Функция внутренних органов без явлений декомпенсации. Физиологические отправления в норме. Матка соответствует 38 неделям беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Данные КТГ плода, ДПИ в норме. Вскоре после амниотомии женщина родила девочку весом 2920 грамм, длиной 50 см., с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Было выполнено ручное обследование полости матки, общая кровопотеря составила 300 мл. В послеродовом периоде в инсулине не нуждалась, в терапевтических дозах получала фраксипарин, допегит, окситоцин, сорбифер. Клинико-лабораторные показатели (кроме уровней гемоглобина и фибриногена - 100 г/л, 6,7 г/л соответственно) были в норме. Уровень резус-антител в плазме крови 1:512. У ребёнка отмечались проявления ГБ средней степени тяжести (максимальный уровень билирубина - 260 мкмоль/л на 4 сутки), был пролечен консервативно, без ЗПК и гемотрансфузий. Получал иммуноглобулин интратект, наружную фототерапию. Мать с ребенком были выписаны домой на 8 сутки после родов. При осмотре через полгода женщина жалоб не предъявляет, занимается домашним хозяйством, воспитанием ребенка, который, с её слов, развивается нормально.
Таким образом, у больной с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом, множественной соматической патологией, поливалентной аллергией в результате программы ЭКО+ИКСИ наступила беременность, которая осложнилась тяжёлой токсикодермией, гестационным диабетом и впервые выявленной резус-иммунизацией. Эффекта от традиционной терапии при токсикодермии не было и лишь подключением методов детоксикации удалось купировать острые проявления болезни, стабилизировать состояние пациентки с сохранением беременности. Последующие поддерживающие сеансы среднеобъемного МПА позволили до срока родов пролонгировать беременность с благоприятным исходом для плода, у которого ГБН была средней тяжести и протекала без осложнений.
Представленные примеры наглядно свидетельствуют о совершенно разных результатах ведения беременных с резус-иммунизацией при различной тактике. Причем, повторимся, наши собственные данные соответствуют данным сторонников и активной тактики (использование ЭТ) и выжидательно-активной тактики (наблюдение, проведение ПДЭ плоду).
В литературе постоянно приводятся все новые данные об опасностях выжидательно-активной тактики. Так, Л.Р. Абдурахманова и соавт. (2011) сообщили о том, что в результате проведения 50 манипуляций ПДЭ плоду (число больных не указано) у трёх беременных наступила внутриутробная гибель плода, один новорождённый умер в раннем неонатальном периоде, у одной беременной развилися хориоамнионит с последующей надвлагалищной ампутацией матки. При этом практически во всех случаях у детей развивались отёчные формы ГБП. Другие авторы отметили у новорожденных, получавших внутриутробно ПДЭ, септические осложнения, респираторный дистресс синдром, тяжёлую энцефалопатию в 4-22% случаях [Sainio S. et al., 2015; Zwiers C. et al., 2017].
Тем не менее, в России спор сторонников активной и выжидательно-активной тактики ведения беременных с резус-иммунизацией завершен вышеупомянутым Постановление Правительства, в котором исключены к оплате высокоэффективные, доступные любому учреждению, безопасные профилактические процедуры ЭТ, проводимые с помощью дешевого отечественного оборудования и, наоборот, разрешены к использованию высокооплачиваемые, опасные для жизни матери и плода внутриматочные вмешательства. Навязываемая много лет так называемыми "ведущими специалистами" глубоко порочная тактика восторжествовала и мифы-сказки об успехах в лечении тяжело больных, запущенных плодов будут продолжены. В этих условиях можно прогнозировать, что отсутствие профилактики (специфической и неспецифической) вкупе с монопольной практикой (ПДЭ плоду) в ближайшие годы приведет к повышению числа резус-иммунизированных женщин с увеличением показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности детей от ГБП/Н и её осложненитй. С резким возрастанием и материальных затрат государства.
Тем не менее, мы предлагаем следующий, проверенный опытом, алгоритм врачебных действий:
1/ На этапе подготовки к планируемой беременности при подтверждённой резус-иммунизации (при титре резус-антител 1:32 и выше; подклассы IgG1 и IgG3) проводится курс среднеобъёмного ПА из трех-пяти процедур с интервалом в день-два. При наличии технических возможностей, особенно при сочетании резус-иммунизации с аутоиммунной патологией, наследственной тромбофилией, ПЭ предпочтительнее применять курсы ПО, КПФ изолированно, или в сочетаниях-чередованиях. После курса ПА (ПО, КПФ) женщинам проводится внутривенное введение иммуноглобулина "Интратект" по 50 мг два раза черед день.
2/ При наступлении беременности, при повышенном титре резус-антител выше 1:32 (подклассы IgG1 и IgG3) курс среднеобъёмного ПА (ПО, КПФ) и курс иммуноглобулинотерапии повторяется по возможности рано с последующим наблюдением за беременной, проведением ей поддерживающих сеансов раз в две-три недели. При повышении уровня резус-антител выше исходного необходимо проведение повторного курса ПА (ПО, КПФ) и иммуноглобулина.
3) При наличии у резус-иммунизированной женщины факторов риска развития ХПлН (соматические болезни с нарушением функций СЕД, осложнения беременности) ПА проводится по возможности рано, при меньшем титре (1:16), с 20 недель сочетается с курсом ФК ультрафиолетовыми или лазерными лучами (10-12 сеансов ежедневно, через день).
4/ При отсутствии признаков страдания плода от ГБ, ХПлН родоразрешение женщин проводить не ранее 36-38 недель, предпочтительнее через естественные родовые пути;
5/ При появлении на фоне аферезной терапии признаков средне-тяжелой ГБП, ХПлН, в целях пролонгирования беременности и купирования полиорганной недостаточности у плода, возможно чередование сеансов ПА (ПО; КПФ) с ПДЭ плоду; однако, если плод жизнеспособен, следует отдавать предпочтение досрочному родоразрешению;
6) При наличии у новорождённого признаков тяжёлой ГБН, ему следует применять не только ЗПК, но и шприцевой мембранный ПА, способствующий купированию проявлений болезни и значительному снижению частоты гемотрансфузий и ЗПК.
ЛИТЕРАТУРА - 63 источника (не приводим)".
Текст главы закончен.
Извиняюсь - не высветились картинки, с ними в натуре все намного наряднее.
Умным людям понятно, что в России много лет врачам и больным "пудрят мозги" так называемые "ведущие специалисты".
На их совести тысячи загубленных жизней.
В Москве, Питере и других крупных городах созданы центры по лечению беременных с резус-иммунизацией по их лекалам.
Смертельным лекалам.
Там эти товарищи безнаказанно и осуществляют геноцид российского народа.
За хорошие деньги от государства.
Но это не все.
Резус-конфликт - редкая патология.
При многой другой акушерской патологии (токсикоз, гепатоз и пр., и пр.), при которой гарантированно гибнут плоды при лечении по рекомендациям этих же малограмотных мудаков (а кто сомневается? - "ведущие специалисты") гибнут уже десятки тясяч деток.
Мы этих деток спасать можем.
Одной левой - см. миниатюры от Пети.
Нам и другим спецам работать "ведущие специалисты" от Димона и К не дают.
СПЕЦОПЕРАЦИЯ ПО УНИЧТОЖЕНИЮ РОССИЙСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В РАЗГАРЕ.
Петя предлагает Читателям, у кого есть выходы на центральную печать, использовать этот материал.
Петя готов предоставить информацию и о больных с их согласия (ФИО, телефоны и пр.), и об авторах оптимизации родовспоможения (ФИО и пр.).
Конечная цель - выход на специалистов из Следственного Комитета России, которые, как уверяют, стоят на страже интересов страны.
Беспредел в родовспоможении пора прекращать.
Или и далее по****болим?
"Запрягайте, хлопцы, коней, чтоб поменьше было вони,
В круто нагнутой стране, захлебнувшейся в г...".
Пора упруго-вальяжных нагибателей страны поставить на место...