Павел Воробьев
заведующий кафедрой гематологии и гериатрии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор, автор 20 учебников, 50 книг, 700 статей, потомственный врач, сын министра здравоохранения РФ академика Андрея Воробьева, Председатель правления Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ), Президент Общества фармакоэкономических исследований:
ИНТЕРВЬЮ:
(с небольшими изм. и сокр.)
"Что-то не так в нашем мире.
Многие врачи превратились в отъявленных… ну не знаю, как и сказать.
Недавно один главный врач частной клиники, доцент на минуточку, рассказывал, как убили его приятеля с панкреатитом.
В Москве.
Диагноз был очевиден, но лепили ковид, гоняли из клиники в клинику (это еще можно понять), но, главное, вообще не общались с этим доктором.
Не отвечали на звонки, не делали того, что просили.
Такого отношения к коллегам никогда раньше не было.
ДВС-СИНДРОМ КАК ГЛАВНАЯ ПРОБЛЕМА КОВИДА
Основная проблема ковида, как мы считаем, странные нарушения в процессе свертываемости крови, иначе:
ДВС-синдром (внутрисосудистое свёртывание, тромбогеморрагический синдром).
Это патологический процесс.
Образование тромбов в микрососудах, причем в сочетании с несвёртываемостью крови, приводит к множественным массивным кровоизлияниям.
Еще раз: кровь плохо сворачивается (т.е. жидкая), а тромбы, все-таки, образуются и забивают микрососуды так, что они лопаются, если давление повышается.
В этом и странность.
Может протекать бессимптомно или в виде остро развившейся коагулопатии.
Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе.
Был известен еще в СССР.
Тем не менее, ныне московские реаниматологи отрицают ДВС-синдром при коронавирусе.
Поэтому во многих больницах коагулянты (препараты для крови) при ковиде не применяются.
Сколько покалеченных жизней и умерших больных!
Мы-то применяем их с самых первых дней амбулаторно и получаем отличные результаты – никто не прогрессирует в тяжелые состояния.
Хорошо хоть это.
Есть отдельные описания высокой эффективности свежезамороженной плазмы, но реаниматологи и здесь против.
Некая группа консультантов-реаниматологов в этом городе запретила делать плазмаферез.
У нас теперь командуют парадом малограмотные врачи (а реаниматологи, в массе своей, всегда были таковыми), малограмотные эпидемиологи (вспомним повсеместное заклеивание вентиляции в медицинских организациях, чтобы ковид не улетал на улицу!).
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАРИНОМ
МГНОТ удалось внедрить лечение ДВС-синдрома, оно начинается рано, проводится при госпитализации большинства больных.
О лечении ковида гепарином говорится с апреля 2020 года в рекомендациях Минздрава РФ.
Мировой опыт доказывает – гепарин даже в самых тяжёлых ситуациях способен снижать летальность.
Весь подход и его научное обоснование подробно расписаны в рекомендациях МГНОТ по ДВС-синдрому при респираторных инфекциях.
Авторы – из разных стран и городов, но все достигли консенсуса.
Гепарин применяется и в Европе.
Все наши рекомендации обсуждаются во всём мире: и свежезамороженная плазма, и применение антикоагулянтов, и плазмаферез.
Недавно я переписывался с главным детским врачом Италии, он сообщил, что в его стране применяются антикоагулянты.
Это – базовая терапия, остальное вторично.
Иностранцы о ДВС-синдроме не знают, это наше открытие, которому 50 лет.
Нужно гордиться им, а не утверждать: мол, если за границей не в курсе – значит, никакого ДВС-синдрома нет.
Он есть! И есть эффективная терапия, и она работает.
Оппоненты полагают, что ДВС-синдром – только кровотечение, но на самом деле – это свёртывание крови, просто по определению.
А кровотечение – лишь тяжёлая, последняя фаза развития далеко не всех ДВС-синдромов.
Большая часть их протекает без геморрагических проявлений.
О ЗАЩИЩЕННОСТИ ОТ КОВИДА БЕЗ АНТИТЕЛ
Помимо обычного иммунитета, связанного с иммуноглобулинами M и G, есть ещё Т-клеточный иммунитет: так называемые «Т-киллеры» - тоже лимфоциты, но другого класса.
Они не вырабатывают антител, зато убивают вирус при контакте.
По некоторым данным, «Т-киллеры» проявляют особую «враждебность» именно к коронавирусу COVID-19, поэтому не исключено – пока это лишь предположение! – что именно Т-клеточная антиковидная активность позволяет людям не заболеть.
Мы знаем, что контагиозность ковида невысока.
Известны случаи, когда в семьях, живущих в одном помещении с больным, никто не заболевает, но антител при этом ни у кого из родственников пациента не обнаруживают.
Почему?
Никакой загадки: у них есть Т-клеточный иммунитет, предотвращающий развитие коронавирусной инфекции на самой ранней стадии.
Вероятно, он способен справляться с небольшим количеством вируса.
Повторюсь, пока это лишь гипотеза, активно обсуждаемая медицинским сообществом, хотя уже имеющая экспериментальное подтверждение.
При ковиде голова болеет первой. Обычно говорят о проблемах с лёгкими, но на самом деле первый симптом COVID-19 – поражение головного мозга. Пациент страдает от сильной головной боли, не купируемой лихорадки, чрезвычайной слабости, галлюцинаций, бессонницы, психоза, депрессии и т.д. Последствия могут быть совершенно неожиданными.
КОВИД, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, БЬЕТ ПО ГОЛОВЕ
Переписывались мы с одним молодым врачом из Киргизии – стеничным, спортивным, абсолютно нормальным человеком.
И вот в одном из писем он признаётся: три дня рыдал. Что такое, спрашиваю, горе какое приключилось?
А он, оказывается, вспоминал какую-то мелодраму и плакал.
Словно Шурик из фильма «Кавказская пленница»: «Птичку жалко».
Стыдно, говорит, но ничего не могу с собой поделать.
Прошёл он опрос на нашей системе MeDiCase, диагноз - COVID-19.
Я порекомендовал ему принимать антикоагулянты, через два дня – всё как рукой сняло.
Замечу, что с помощью MeDiCase мы определили огромное число «постковидных» депресий – от 40 до 60% опрошенных по двум разным опросникам.
А у 20% - суицидальные мысли.
Но проблема ковида не в психическом расстройстве, а именно в последствиях инфекционного заражения.
Люди описывают красочные галлюциногенные сновидения, которые кажутся им абсолютно реальными.
Психолог, переболевшая ковидом, признавалась мне: не могла представить, насколько грёзы могут сливаться с явью.
Убеждён: подобное происходит из-за поражения вирусом сосудов головного мозга.
ЭТОТ МНОГОЛИКИЙ КОВИД
Многие описывают симптомы полинейропатии – появление мурашек, озноба и т.п. Не сомневаюсь, что и это одно из проявлений ковида.
Другие симптомы – потеря обоняния и вкуса, у многих – нарушение зрения и слуха, а иногда – вестибулярные нарушения.
Всё чаще приходится сталкиваться с синдромом Гийена-Барре, хотя он и не специфичен, бывает при любой инфекции.
Отдельно хотел бы сказать о поражениях симпатической и парасимпатической нервных систем, управляющих внутренними органами.
Нарушения в этих системах приводят к нестабильности давления.
Очень многие пациенты утверждают, что ковид у них начинался или даже протекал в форме тяжёлого гипертонического криза.
Некоторые, напротив, пишут о необычно низком для них давлении.
Встречаются случаи внезапной, ничем не обусловленной тахикардии, одышки.
Видимо, всё это тоже идёт «от головы» - сосудистого поражения головного мозга: тромбоваскулит, тромбозы в микрососудистом русле. В подобной ситуации мы всем рекомендуем принимать антикоагулянты.
Приведу ещё один пример из практики.
Обратился ко мне знакомый с жалобами на головную боль.
Проходит опросник в системе MeDiCase, её вердикт - COVID-19 средней тяжести.
И вот уже неделю человек сидит на антикоагулянтах.
Лихорадка прошла, периодически появляются кожные высыпания, но чувствует он себя вполне нормально.
Тем и хорош «электронный доктор»: врач может забыть задать пациенту тот или иной уточняющий вопрос, может отвлечься.
А машина не отвлекается и не «угомонится», пока не получит от пациента исчерпывающую информацию.
И когда я, как врач, просматриваю заключение MeDiCase, то вижу, что машина зачастую оценивает ситуацию лучше меня.
Мы хорошо подготовили нашего электронного «доктора»: в его память заложено множество обработанных нами материалов по симптоматике COVID-19. Уже прошло более 2 тыс. осмотров во многих странах мира.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Поражение головного мозга на первом месте среди проявлений ковида.
Их можно и нужно лечить антикоагулянтами, свежезамороженной плазмой и плазмаферезом.
Но “гении от медицины” против.
Какое-то медицинское извращение.
Лысенковщина наших дней.
Плазмаферез во многих больницах сократили.
Нет необходимого оборудования, специалистов...
А ведь в своё время у нас была команда – З.С. Баркаган, А.И. Воробьёв, я, мы плазмаферез пропагандировали и раскручивали.
Один я сегодня вытянуть его, увы, не могу.
Вот, например, запустили с моей подачи плазмаферез в Тольятти, но закупили они совсем не то оборудование, да и делают в ограниченном количестве.
Нам ещё многое предстоит понять в этиологии и симптоматике COVID-19, пока мы находимся на середине пути.
Инфекция заставила обратить внимание на массу проблем, которые нуждаются в незамедлительном решении."
ПРИЛОЖЕНИЯ:
1. ПРИЧИНА МНОГОЛИКОСТИ КОВИДА
Итак, обычные и необычные симптомы COVID19 связаны в основном с поражением мозговой ткани.
Общество врачей дало название этому – "ковидый энцефаломиелит".
Его хорошо видно морфологически (атлас О.Заратьянца), в некоторых случаях – на МРТ (на наших вебинарах есть и картинки, и ссылки).
За энцефаломиелитом кроется странная «разрегулированность» многих систем: заложенность в груди, тахикардии, нестабильность АД (как высокое, так и низкое), температурные аномалии (гипер- и гипотермии), поносы, головные боли, странные яркие сны, нарушения зрения и слуха, аносмия, нарушения цикла и либидо, депрессии, плаксивость и т.д.
И лишь у немногих возникают тромбоваскулиты в легких, привлекшие к себе всеобщее внимание, но явно не самая частая ситуация при COVID19.
Связь симптомов болезни с тромботическим процессами и привели к ранней профилактике этих явлений с использованием прямых антикоагулянтов.
Амбулаторно можно использовать прямые оральные антикоагулянты (НОАК).
Важна эффективная доза препарата и распределение дозы равномерно в течение суток.
Это – аксиома со времен применения первого прямого антикоагулянта – гепарина. Применение профилактики показало высочайшую эффективность: среди наблюдаемых больных с острым COVID-19, начавшим ее в первые 5-7-10 дней болезни, ни в одном случае не было прогрессирования заболевания.
При наличии, в частности, поражения легких на КТ и в 20, и в 30%.
Кстати, снижение сатурации (насыщения) крови кислородом в пределах до 85-90% не является, по нашим данным, критическим, требующим внешней кислородной поддержки: достаточно ограничить движения и перевести пациента в прон-позицию.
Впрочем, таких больных – с низкой сатурацией – в нашей практике было крайне мало, чтобы делать однозначные выводы и рекомендации.
Двое курируемых нами больных были госпитализированы: в одном случае через сутки после перевода с однократного приема ксарелто на 2-х кратный, во втором – через 2 суток от начал приема ксарелто в адекватных дозах – по настоянию родственников.
В обоих случаях прогрессирования болезни не было, больные получали антикоагулянты и через неделю были выписаны на амбулаторное лечение под наше наблюдение.
Сегодня многие последователи предлагают антикоагулянты: есть протокол МГУ, есть врачи (например, Наталия Ленская), есть даже блогеры-лекари.
Мы обнаружили несколько ошибок в различных назначениях (все чаще больные появляются в нашем поле зрения уже получая НОАК).
Применяются малые дозы, в 2 раза меньше рекомендуемых МГНОТ.
По нашим наблюдениям они неэффективны.
о всяком случае нет тех эффектов, которые мы наблюдаем при применении нормальных дозировок. Нужно помнить, что сами по себе НОАК в профилактических дозах, рекомендованных МГНОТ, не вызывают геморрагического синдрома, кровотечений, в отличие, скажем, от аспирина. Они лишь могут усиливать имеющиеся кровотечения – менструальные, язвенные, геморроидальные.
Ошибочно применяют антикоагулянты один раз в сутки.
Это не верно: доза препарата должна быть введена 2 раза в сутки, чтобы создать благоприятный терапевтический профиль лекарств в крови.
Ошибочно применяется огромное число самых разнообразных препаратов – какие-то соли, витамины, противовирусные средства, антибиотики. Мы все рекомендуем отменить сразу.
2. ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ
Мы предполагаем, что и эта патология вызвана проблемами с микрососудыми мозговой ткани и оболочек – энцефаломиелитом.
Состояние весьма похоже на «синдром хронической усталости».
Было предложено применять антикоагулянты в профилактических дозах.
Наш опыт свидетельствует, что в 80% случаев эта практика оказалась успешной, однако прием антикоагулянтов растягивается на месяц и даже два.
К сожалению, среди больных с постковидным синдромом много недисциплинированных больных, принимающих самостоятельные решения и по дозировкам препаратов и по их приему.
Это значительно снижает эффективность терапии.
3. СПИСОК АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Гепарин - раствор для в/в и п/к введ. 5000МЕ/мл 5мл 5 шт. (1600 руб.)
Флюксум - р-р д/подкож. введения 6400 анти-ха ме/0,6мл шприц №6 (2500 руб.)
Фрагмин - раствор для в/в и п/к введ. 2500 анти-Ха МЕ/0,2мл шприц 10 шт. (2500 руб.)
Эниксум - р-р д/ин. 2000 анти-Ха МЕ/0,2мл 0,2 мл амп №10 (1700 руб.)
Варфарин - таб. (100-200 руб.)
Прадакса - капсулы 150мг 30 шт. Берингер Ингельхайм (2000 руб.)
Вессел ДУЭ Ф - капсулы 250 ле 60 шт.
Есть менее распространенные:
Эноксапарин (Клексан);
Фондапаринукс (Арикстра);
Аценокумарол (Синкумар);
Ривароксабан (Ксарелто);
Апиксабан (Эликвис);
Эдоксабан (Ликсиана).
ИСТОЧНИК:
http://www.mgnot.ru/index.php?mod1=art&gde=ID&f=21305&m=1
Интервью Дмитрия Казённова