Маховик услуг.
Сообщается, что потребность населения в медицинской помощи, в медицинских услугах (по разным направлениям) увеличивается. Расходы на медицину растут. Рапортуют: на диспансеризацию выделено столько-то средств, на борьбу с туберкулёзом в таком-то регионе столько-то, на развитие высокотехнологичной помощи столько-то…, освоено выделенных средств столько-то…
Правительство мучительно пытается выработать концепцию реформирования существующей системы здравоохранения: определяются приоритетные направления и программы – дополнительная диспансеризация, выдача родовых сертификатов, вакцинация…, определяются источники финансирования страховой медицины, увеличивается доля ВВП на здравоохранение, выделяются целевые средства на конкретные проекты, перераспределяются финансовые потоки, рассчитываются подушевые нормативы…
При этом продолжается сокращение численности населения страны, а доступность и качество медицинской помощи не отвечают потребностям граждан.
Причина неэффективности прилагаемых усилий в том, что современное здравоохранение гораздо в большей степени заинтересовано в зарабатывании денег, нежели в том, чтобы поддерживать на должном уровне здоровье пациента…
В сложившихся рыночных условиях одна из главных задач деятельности ЛПУ – успешно отработать выделенные деньги. Успешность отработки подтверждается отчётом о количестве оказанных услуг: считается, чем больше услуг оказано, чем большее количестве пациентов пролечено - тем удачнее проведено инвестирование.
Маховик наращивания количества оказываемых медицинских услуг набирает обороты, причём дорогие услуги вытесняют дешёвые независимо от их эффективности. И это характерно не только для российского здравоохранения, но и для здравоохранения ряда других западных стран.
Погоня за количеством услуг отрицательно сказывается на качестве. Разве может быть высоким качество обслуживания, когда, например, за смену в поликлинике доктор принимает 30-40 пациентов? Лечебно-диагностический процесс - это же не конвейерная штамповка стандартных одинаковых деталей, а это индивидуальный подход к каждому пациенту, сопровождающийся анализом и размышлениями. Но в условиях «оплаты за услуги» некогда думать, нужно наращивать количество услуг, чтобы заработать.
(Примечание: в модели здравоохранения Великобритании, Испании, Скандинавских странах, Новой Зеландии (модель Бевериджа) не существует такого понятия, как счет за медицинские услуги. В этих странах расходы на здравоохранение на душу населения сравнительно невысокие).
Рейтинг.
Для снижения негативных последствий рыночных отношений в медицине придумываются различные механизмы контроля за объёмом и качеством медицинских услуг.
Эффективная проверка качества медицинской помощи – мечта чиновника. Главная трудность - найти критерии качества.
Не вызывает сомнения, что качество зависит от оснащённости ЛПУ современным оборудованием, от условий, в которых оказывается медицинская помощь, от укомплектованности кадрами и квалификации кадрового состава… Что касается чисто медицинской стороны, то оценить обоснованность назначенных лечебно-диагностических действий, квалифицировать качество выполненных медицинских вмешательств, дать оценку точности диагностики, - всё это вне компетенции чиновников. Традиционные отчётные статистические показатели деятельности ЛПУ (количество пролеченных пациентов, количество выполненных операций, количество осложнений, летальность…) не пригодны для оценки уровня медицинской помощи, и даже вредны, ибо их использование для такой цели может оказывать влияние на выбор тактики лечения, причём далеко не всегда с пользой для пациента.
Уровень лечебно-диагностического процесса в учреждении можно оценить только путём специальной экспертизы. Медицинский труд очень специфичен. По этой причине экспертизу медицинской деятельности ЛПУ, оценку квалификации медперсонала как единого коллектива, работающего для достижения наилучшего результата, могут адекватно произвести только те специалисты, которые сами работают в той же области, что и подразделения ЛПУ. Такими экспертами могут быть только высоко квалифицированные специалисты медицинских вузов и НИИ.
Сейчас деятельность научных кафедр ограничивается работой на своих клинических базах, научной деятельностью, подготовкой специалистов, повышением квалификации. Медицинская деятельность в большинстве ЛПУ никак не курируется и не оценивается представителями научных медучреждений. И это огромный пробел в борьбе за качество медицинской помощи.
Ежели всё-таки такую оценку проводить, то по результатам комплексной оценки характеристик лечебно-диагностического процесса можно формировать характеристику ЛПУ, называемую рейтингом.
С позиции обывателя на элементарном понятийном уровне рейтинг учреждения может быть определён буквально двумя словами – «хорошее» ЛПУ или «плохое». В научном смысле рейтинг ЛПУ складывается из нескольких составляющих: это наличие условий для медицинской деятельности (помещения, оборудование, квалифицированные кадры), это удовлетворённость населения возможностями получения необходимой медицинской помощи, это удовлетворённость медицинским обслуживанием со стороны клиентов, со стороны страховых компаний, это удовлетворённость персонала ЛПУ условиями и результатами своей деятельности, это результаты экспертной оценки лечебно-диагностического процесса в ЛПУ, это оценка социального эффекта деятельности ЛПУ.
Проведя рейтинговые оценки всех ЛПУ, получим рейтинговую карту страны и наглядную картину обеспеченности населения медицинской помощью.
Финансирование.
Введение рейтинговых оценок для ЛПУ может стать основой реформирования здравоохранения.
В этой модели ЛПУ будут иметь только два основных источника финансирования: это средства, получаемые от собственника и средства, получаемые от страховых компаний за оказание медицинских услуг.
Что, если уровень финансовых поступлений в ЛПУ из страховых компаний поставить в зависимость не от количества оказанных в ЛПУ услуг, а от рейтинга ЛПУ?
На практике это можно реализовать по принципу - чем выше рейтинг ЛПУ, тем дороже стоимость договоров между страховыми компаниями и ЛПУ за прикрепление на обслуживание. В этом случае медицинская услуга перестанет являться объектом купли-продажи. В ЛПУ отпадёт необходимость в «продаже» большего количества услуг для достижения наилучшего финансового результата, и, напротив, появится стремление достичь наилучшего результата в деле охраны здоровья населения, - того результата, от которого зависит рейтинг учреждения.
Хорошо оснащенные ЛПУ, с высококвалифицированным кадровым составом оказываются в более выгодном положении, они имеют конкурентное преимущество перед другими ЛПУ и от страховых компаний будут получать больше средств.
Ответственность за рейтинг ЛПУ несёт собственник учреждения. Поэтому мероприятия, направленные на повышения рейтинга, в том числе и вынужденное дополнительное финансирование ЛПУ – это обязанность собственника. Низкий рейтинг ЛПУ – не только дополнительное финансовое обременение собственника, но и свидетельство его социальной безответственности. При сохраняющемся стабильно низком рейтинге ЛПУ должен рассматриваться вопрос о смене собственника.
Изменение мотивации труда.
Повышение эффективности медицинского труда и улучшение медицинского обеспечения населения – главная цель реформирования здравоохранения. Изменяя финансово-экономические отношения по выше описанным принципам, изменяется мотивация медицинской деятельности - целью является не получение денег за оказанные услуги, а борьба за повышение рейтинга ЛПУ. Врач перестает быть продавцом услуг, перед ним остаётся одна проблема – работа над улучшением качества профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, что соответствует высшим морально–этическим требованиям врачебной профессии.
Основные задачи.
Изменение финансово-экономических отношений на основании рейтинговой оценки – это масштабная работа, включающая:
-создание рейтинговой службы по всей России, утверждение порядка формирования экспертных комиссий, выработка единых требований к организации экспертной работы, её методологии, порядку проведения экспертизы и т.д.
-расширение сферы деятельности медицинских вузов и научных центров,
-разработка критериев рейтинговой оценки ЛПУ,
-разработка принципов финансовых отношений страховых компаний с ЛПУ, имеющими разные уровни рейтингов;
-разработка норм и порядка учёта, прикрепления и обслуживания населения в ЛПУ;
-обеспечение возможности реализации прав пациентов на выбор ЛПУ,
-определение социальной ответственности собственника ЛПУ перед обслуживаемым населением…
Москва, 2011 г.