30. 10. 2022 г.
И снова здравствуйте, уважаемые читатели. Сегодня я хочу поделиться с вами результатом прочтения книги Ирвина Ялома "Дар психотерапии". Автор не нуждается в представлении, ибо это всемирно известный американский психоаналитик, психиатр и виднейший современный экзистенциальный психолог.
Ранее я не раз упоминал о необходимости введения (точнее, возрождения) на всех уровнях и во всех отраслях нашей деятельности духовно-идеологической структуры наставников, кураторов, вдохновителей, направляющих нашу жизнь, нас всех в русло созидания на благо общества, страны, планеты в целом. Сейчас, благодаря проводимой Россией хирургической операции по удалению раковой опухоли, процесс сдвинулся (большей частью стихийно, благодаря врождённым, свойственным нашей природе, неискоренимым положительным человеческим качествам) и без этого. Но тем не менее, за последние десятилетия метастазы проникли во все органы и системы жизнедеятельности тела человечества. На глобальном уровне исцеление - построение нового, многополярного и справедливого мира - уже идёт. Необходимо, чтобы и снизу - то есть в наших душах, в наших взаимоотношениях на работе и в быту - этот процесс приобрёл массовый и необратимый характер. А для этого будущие духовные наставники и идейные вдохновители нас всех на великие свершения, будущие деятели предсказанной Даниилом Андреевым "Розы Мира", упомянутой мною в предыдущем литературном обзоре, в числе прочего должны обладать ДАРОМ ПСИХОТЕРАПИИ.
Пусть не смутит вас, уважаемые читатели, применяемая мною в адрес всех нас врачебная терминология, ибо мы все во многом своей жизнедеятельностью сами этого заслужили.
Сначала я хочу привести некоторые высказывания Ирвина Ялома в одном из интервью:
Нет ничего более естественного, чем процесс психотерапии. Что такое психотерапия? Это когда два человека разговаривают друг с другом по душам. Единственное отличие такого разговора от любого другого общения в том, что один из этих людей выступает проводником. Хотя на самом деле мы все в какой-то степени пациенты. И время от времени нуждаемся в помощи. Ведь все мы люди и, так или иначе, варимся в одном котле и воздействуем друг на друга.
Жить без страха смерти - это значит жить более полноценно и ярко, ни на минуту не забывая о том, что мы здесь не навсегда. Время от времени нам может понадобиться "проводник'' - хороший психотерапевт. Я не считаю психотерапию панацеей, но убеждён, проводник просто помогает разобрать ''завалы'', которые многим из нас мешают услышать потребности нашей души и в полную силу реализовать жизненный потенциал. Хоть душа и потёмки, к ней всегда можно найти код доступа - правда, у каждого он свой, уникальный.
Надо учиться жить без сожалений. Тогда, когда придёт время уходить, вам будет не так грустно и страшно умирать. Величина испытываемого страха смерти имеет непосрественное отношение к величине жизни, которая остаётся непрожитой. Спросите себя: о чём вы в данный момент больше всего жалеете? Это на самом деле очень важно - постарайтесь проанализировать как можно глубже каждое из ваших сожалений. А теперь попробуйте заглянуть в ближайшее будущее - например, в наступающий год. Какие новые сожаления у вас могут возникнуть и почему? Что вы можете изменить в вашей жизни, чтобы их избежать?
Секс - невероятно сильная энергия жизни. Точнее, это витальная противоположность смерти. И для некоторых людей секс служит способом нейтрализовать страх старения и смерти. Хотя тот факт, что с возрастом сексуальный драйв постепенно идёт на спад, - самая естественная вещь на свете. Мне нравится, как об этом писал Шопенгауэр. В своё время он был одержим сексом. Но потом он как-то сказал, что секс и страсть можно сравнить со слепящим солнцем. Когда солнце неизбежно движется к закату, и наступает ночь, нам неожиданно открываются звёзды, которые мы не видели раньше. Что я хочу сказать? Не надо бояться стареть. С возрастом мы познаём новые дары небес, которые в молодости были невидимы. Что касается меня, то исчезновение юношеских, во многом тиранических, страстей позволило мне по достоинству оценить удивительное звёздное небо и чудо быть живым, а также те радости, что я раньше упускал из виду.
Да, я знаю, что моё существование близится к концу. Но конец был всегда, с самого начала. Разница в том, что сейчас я дорожу удовольствием точной осведомлённости об этом, и мне посчастливилось делиться этим с женой, которую я знаю почти всю жизнь. Мне нравятся слова Марка Аврелия из "Размышлений": "Проживи этот короткий промежуток времени в гармонии с природой и закончи своё путешествие с чувством удовлетворения, как олива, что падает с ветки, когда она полностью созрела, благословив природу, которая её породила, и поблагодарив дерево, которое её вырастило".
Ирвин Ялом. Дар психотерапии
Предисловие
Экзистенциальная психотерапия - это динамический психотерапевтический подход, который сосредоточивается на проблемах, коренящихся в самом существовании.
Когда я исхожу из экзистенциального подхода, я делаю допущение: пациенты впадают в отчаяние в результате конфронтации с грубыми фактами человеческой жизни - "данностями существования". Конфликтные силы внутри индивидуума порождают его мысли, эмоции и поведение. Более того - и это важнейший момент - эти конфликтующие силы существуют на различных уровнях осознания; и некоторые из них полностью бессознательны. Экзистенциальная психотерапия - это динамическая терапия, которая исходит из предпосылки, что бессознательные силы влияют на сознательное функционирование. Подход экзистенциальной психотерапии постулирует, что терзающий нас внутренний конфликт проистекает не только из борьбы с подавленными инстинктивными устремлениями, или интернализированными "значимыми взрослыми", или осколками позабытых травматических воспоминаний, но также из нашей кофронтации с "данностями" существования. Четыре такие предельные заботы, на мой взгляд, особенно ярко выделяются в психотерапии: смерть, изоляция, смысл жизни и свобода.
В сущности, эффективный психотерапевт не должен навязывать обсуждение любой содержательной области: психотерпия должна руководствоваться не теорией, а отношениями. Повышенная восприимчивость к экзистенциальным проблемам глубоко воздействует на природу взаимоотношений психотерапевта и пациента и влияет на все терапевтические сеансы до единого.
Мои терапевтические цели в работе с пациентами (с умеренно сохранными и высокосохранными, а не с психотиками или с людьми, страдающими выраженными расстройствами) довольно амбициозны: вдобавок к снятию симптомов и облегчению страданий я стремлюсь к обеспечению личностного роста и к фундаментальным изменениям характера.
Взаимоотношения психотерапевта и пациента
В человеке заложено "встроенное" стремление к самореализации. Если убрать все препятствия, личность разовьётся в зрелого, полностью реализованного взрослого. Моя задача - определять и устранять препятствия, блокирующие путь пациентов.
Избегайте диагнозов. Диагноз часто бывает контрпродуктивным в повседневной психотерапии, проводимой с менее серьёзно пострадавшими пациентами. Диагноз ограничивает перспективу; он снижает способность относиться к пациенту как к личности. Более того, диагноз может действовать как самоисполняющееся пророчество. Отношение к пациенту как к "пограничнику" или "истерику" может ненамеренно стимулировать и усиливать именно эти его черты. Часто имеет место ятрогенное, то есть отрицательное воздействие врача на пациента, когда вместо терапевтического эффекта у человека создаются представления, усугубляющие его болезненное состояние.
В нашем ремесле мы обязаны ступать по тонкой грани между несколькими, но не слишком многочисленными объективными факторами; если мы действительно уверуем, что можно действовать по шаблону, тогда мы поставим под угрозу человеческую, спонтанную, творческую природу психотерапии.
Психотерапевт и пациент как "попутчики". Каждому - и я включаю сюда психотерапевтов, так же как и пациентов - суждено ощущать не только восторги жизни, но и её неизбежную тьму: разочарование, старение, болезни, изоляцию, утраты, бессмысленность, тяжёлый выбор и смерть. Трудно отрицать отчаяние, внутренне присущее жизни любого сознательного индивидуума. Трагический, но реалистический взгляд на жизнь давно влияет на мои взаимоотношения с теми, кто обращается ко мне за помощью. Я предпочитаю считать своих пациентов и себя самого попутчиками. Мы все в одной лодке, и не найдётся ни психотерапевта, ни обычного человека, обладающего иммунитетом к трагедиям, неизбежным в нашей жизни.
Вовлекайте пациента. У огромного числа наших пациентов имеются проблемы с близкими отношениями, и они получают помощь в психотерапии исключительно через переживание близости с терапевтом. Некоторые боятся близости потому, что полагают, будто в них самих есть нечто фундаментально неприемлемое, нечто отвратительное и непростительное. Учитывая это, сам акт полного раскрытия себя перед другим человеком, когда тот по-прежнему продолжает тебя принимать, может быть главным средством психотерапевтической помощи.
Ничто не может быть важнее, чем забота и поддержание отношений с пациентом. Я никогда не провожу ни одного сеанса, не проверив, как поживают наши взаимоотношения, часто делая это с помощью простых вопросов, например: "Как у нас с вами сегодня дела?" или "Какое чувство я вызываю у вас сегодня?"
Поддерживайте пациента. Я считаю для себя обязательным регулярно выражать позитивные мысли и чувства по отношению к моим пациентам. Не будьте прижимисты - в этом нет смысла; зато есть множество причин выражать вслух ваши наблюдения и положительные чувства. И берегитесь пустых комплиментов: пусть ваша поддержка будет столь же точной, как и ваша обратная связь или интерпретации.
[Обратная связь - ответная реакция человека или группы людей на получаемую информацию или совершаемое действие.]
[Интерпретация - истолкование глубинных причин возможных источников проблем.]
Помните о великой власти психотерапевта - власти, которая отчасти проистекает из того, что мы посвящены в наиболее интимные события жизни наших пациентов, их мысли и фантазии. Принятие и поддержка со стороны человека, который настолько интимно вас знает, - невероятный утверждающий фактор. Часто психотерапевт - единственный зритель, наблюдающий развёртывание великих драм и актов мужества. Все психотерапевты находят свой собственный способ поддерживать пациентов.
"Я привлекательна для мужчин? А для вас? Не будь вы моим терапевтом, вы бы сексуально отреагировали на меня?" Эти вопросы - воплощение самых страшных ночных кошмаров, вопросы, которых психотерапевты боятся больше всех прочих. Именно страх таких вопросов заставляет многих терапевтов отдавать в работе слишком мало себя. Но я полагаю, что этот страх необоснованный. Если вы прнимаете близко к сердцу интересы своего пациента, почему бы не сказать ему, например, так: "Если бы всё было по-другому, если бы мы встретились в другом мире, где я не был бы женат и не был вашим терапевтом, тогда - да, я счёл бы вас очень привлекательной и, конечно, сделал бы попытку познакомиться с вами поближе." Ну и где же здесь риск? На мой взгляд, такая откровенность очень укрепляет веру пациента в вас и в процесс психотерапии. Кроме того, за этим могут скрываться куда более важные вопросы.
Эмпатия. Смотрите из окна другого человека. Попытайтесь видеть мир так, как видит его ваш пациент. "Точная эмпатия" - одна из трёх важнейших характеристик эффективного психотерапевта (наряду с "безусловным позитивным принятием" и "исренностью"). Успех терапии повышается, если психотерапевт точно и аккуратно входит в мир пациента. Пациенты получают огромную пользу уже просто от того, что их полностью видят и полностью понимают. Следовательно, для нас важно правильно оценивать, как наш пациент воспринимает прошлое, настоящее и будущее.
Точная эмпатия важна в каждый текущий момент психотерапевтического сеанса - то есть "здесь и сейчас". Помните, что пациенты видят сеансы совершенно иначе, чем терапевты. Невероятно трудно по-настоящему познать, что чувствует другой; гораздо чаще мы проецируем на него свои собственные чувства. Знание о прошлом пациента многократно усиливает нашу способность "смотреть из его окна".
Учите эмпатии. Наши пациенты, как правило, приходят к нам потому, что они недостаточно успешно развивают и поддерживают удовлетворительные межличностные отношения. Стратегия тут прямолинейна: помогайте пациентам испытывать эмпатию к вам - и они автоматически перенесут её на другие важные фигуры в их жизни.
Это элементарная тренировка социальных навыков: я поощряю пациентов обращаться ко мне или расспрашивать меня напрямую и стараюсь ответить в такой манере, которая будет недвусмысленной и принесёт пользу.
Позволяйте пациенту быть значимым для вас. Пусть они проникают в ваши мысли, влияют на вас, меняют вас - и не скрывайте этого от них! Это есть драматический катализатор терапии. А самораскрытие терапевта влечёт за собой самораскрытие пациента.
Признавайте свои ошибки. Если совершаете ошибку - признавайте её. Любая попытка спрятать концы в воду неминуемо ударит по вам. На каком-то уровне пациент обязательно почувствует, что вы ведёте себя неискренне, и от этого пострадает психотерапия. Более того, открытое признание ошибки - хороший пример для пациентов и ещё один признак того, что они что-то для вас значат.
Создавайте новую терапию для каждого пациента. Сам акт стандартизации делает терапию менее реальной и менее эффективной. Психотерапевт должен установить с пациентом отношения, которые характеризуются искренностью, безусловным позитивным принятием и спонтанностью. Он должен поощрять пациента начинать каждый сеанс с его собственной ''точки актуальности'' и с ещё большей глубиной исследовать важные для него темы по мере столкновения с ними. И что же это за темы? Вероятно, некие чувства в отношении психотерапевта. Или некие вопросы, которые могли возникнуть в результате предыдущего сеанса, или в результате сновидения пациента в ночь накануне сеанса. Я имею в виду, что терапия спонтанна, отношения динамичны и непрерывно развиваются, и переживания постоянно чередуются с их последующим изучением. В самой своей сути поток терапии должен быть спонтанным; он гротескно искажается, если втиснуть его в формулу...
...уникальность внутреннего мира и языка каждого пациента требует от психотерапевта изобетения нового терапевтического языка для каждого из них.
Терапевты должны доносить до пациентов идею, что их сверхзадача состоит в том, чтобы вместе выстроить взаимоотношения, которые сами по себе станут действующей силой перемен. Самое главное - психотерапевт должен быть готов идти туда, куда идёт пациент, делать всё что необходимо для выстраивания доверия и защищённости в отношениях. Я считаю процесс формирования терапии не предварительной или базовой задачей, но самой сущностью нашей работы.
Я стараюсь всячески избегать заранее разработанных методов и работаю лучше всего, если позволяю выбору возникнуть спонтанно - из требований текущей клинической ситуации. Я полагаю, что "метод" действительно упрощает терапию, только когда исходит из уникального взаимодействия психотерапевта с пациентом. Человеку необходим "метод" - техника, - когда он учится играть на фортепиано, но со временем, если ему суждено заниматься музыкой, он поднимется над заученными техническими методами и станет доверяться собственным спонтанным побуждениям.
Помните фундаментальный принцип психотерапии: всё происходящее - это зерно для мельницы.
Терапевтическое действие, а не терапевтическое слово. Пользуйтесь возможностью учиться у пациентов. Возьмите себе за правило расспрашивать пациента о его взглядах на то, что помогает в терапевтическом процессе.
Соображения пациентов о пользе терапии, как правило, относительны; они обращают внимание на поступок терапевта, который выходит за рамки психотерапии, или яркий случай последовательности и участия терапевта. Телефонный звонок пациенту, находящемуся в острой депрессии или в суицидальном состоянии, требует немного времени, но он в высшей степени значим для пациента! ''Что я могу сделать, чтобы помочь вам прямо сейчас?''
Занимайтесь личной терапией. На мой взгляд, личная терапия является наиболее важной частью психотерапевтической подготовки. Вопрос: каков наиболее ценный инструмент психотерапевта? Ответ (и в этом никто не ошибается): его собственная личность.
Терапевты должны быть хорошо знакомы со своей собственной тёмной стороной и уметь сочувствовать всем человеческим желаниям и импульсам.
Молодые психотерапевты должны прорабатывать собственные невротические проблемы; они должны учиться принимать обратную связь, обнаруживать свои "слепые пятна" и видеть себя так, как видят их другие; они должны уметь оценивать своё воздействие на других и учиться обеспечивать точную обратную связь.
Психотерапия - это профессия, предъявляющая высокие психологические требования, и терапевты должны развивать своё осознание и внутреннюю силу, чтобы справляться со многими присущими ей профессиональными опасностями.
Самоисследование - процесс, который длится всю жизнь, и я рекомендую делать личную психотерапию как можно более глубокой и продолжительной - и советую психотерапевту прибегать к терапии на разных стадиях жизни.
Важно, чтобы молодой психотерапевт избегал сектантства и учился видеть сильные стороны всех терапевтических школ. Я полагаю, что нет лучшего способа узнать терапевтический подход, чем войти в него в качестве пациента.
У терапевта много пациентов, у пациента - один терапевт. Базовая природа нашего соглашения диктует, чтобы пациент больше думал о терапевте, чем наоборот. Хотя неравенство может раздражать пациентов, оно в то же время важно и необходимо. Нам нужно быть значимыми фигурами в мыслях пациента. Нужно, чтобы сеанс психотерапии был одним из самых важных событий в его жизни.
Вспомогательное средство, которым я часто пользуюсь, обращаясь к личному опыту пациента, - это примерно такие слова: "Я знаю, вам кажется, что это несправедливо, что это проявление неравенства - то, что вы больше думаете обо мне, чем я о вас, что вы ведёте долгие мысленные беседы со мной между сеансами, зная, что я не веду таких же разговоров с вами в своих фантазиях. Но это просто природа процесса. У меня были точно такие же ощущения, когда я сам проходил терапию, когда сидел в кресле пациента и жаждал, чтобы мой терапевт больше думал обо мне".
"ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС". Это главный жизненно-необходимый источник психотерапевтической силы, золотая жила психотерапии, лучший друг терапевта (а следовательно - и пациента).
"Здесь и сейчас" относится к непосредственным событиям психотерапевтического сеанса, к тому, что происходит здесь (в этом кабинете, в этих отношениях, в этом пространстве между мной и вами) и сейчас - в этот конкретный час. В основе своей это антиисторический подход, который снимает акцент с исторического прошлого пациента или событий его внешней жизни (но не отрицает их важности).
Обоснование использования ''здесь и сейчас'' опирается на два базовых положения: 1) важность межличностных отношений и 2) идея психотерапии как социального микрокосма.
Мы от природы являемся общественными созданиями. Наш образ себя в значительной степени формируется под воздействием оценок, которые мы получаем от значимых для нас фигур.
Сплошь и рядом люди впадают в отчаяние из-за неспособности сформировать и поддерживать долгосрочные удовлетворительные взаимоотношения. Пихотерапия, основанная на межличностной модели, направлена на устранение препятствий к удовлетворительным отношениям.
Человеческие проблемы в большинстве своём являются проблемами взаимоотношений, и межличностные проблемы индивидуума в конечном счёте проявятся в "здесь и сейчас" психотерапевтического взаимодействия.
Важнейшая часть вашего обучения - научиться сосредоточиваться на "здесь и сейчас". Вы должны научиться слушать и слышать "здесь и сейчас". У каждого человека - собственный, отличный от других внутренний мир, и один стимул имеет различные значения для каждого.
Что следует делать психотерапевту, когда пациент поднимает вопрос, касающийся неудачного взаимодействия с другим человеком? Как правило, терапевты глубоко и подробно исследуют ситуацию и стараются помочь пациенту понять его роль во взаимодействии, увидеть альтернативные варианты поступков, изучить бессознательную мотивцию, построить догадки о мотивации другого человека и поискать шаблоны - то есть похожие ситуации, которые пациент создавал в прошлом. У этой испытанной временем стратегии есть свои ограничения: такая работа не только ведёт к чрезмерной интеллектуализации, но и слишком часто основывается на неточных данных, предоставляемых пациентом. "Здесь и сейчас" даёт гораздо лучший путь для работы. Общая стратегия предполагает поиск эквивалента для дисфункционального взаимодействия в "здесь и сейчас". Как только это сделано, работа становится гораздо более точной и непосредственной.
Мы лучше всего узнаём о себе и своём поведении благодаря личному участию во взаимодействии, дополненном наблюдением и анализом этого взаимодействия.
Люди хотят взаимодействовать с другими людьми, их возбуждает возможость обеспечивать и получать прямую обратную связь, они жаждут узнать, как их воспринимают другие, хотят "отшелушить" свой парадный фасад и стремятся к близости.
Терапия неизменно оказывается заряженной энергией, когда сосредоточивается на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом.
Одна из главных задач в психотерапии - уделять внимание своим непосредственным чувствам; они снабжают нас драгоценными данными. Именно поэтому я так настаиваю на важности личной психотерапии для терапевтов. Если вы разовьёте глубокое знание самих себя, уничтожите большинство своих "слепых пятен" и будете иметь хорошую базу опыта в качестве пациента, вы начнёте понимать, какая часть этой скуки или смущения - ваша собственная, и какая часть вызвана пациентом. Важно проводить такое различие, ибо если пациент - причина вашей скуки во время терапии, мы можем с уверенностью предположить, что он скучен и для других людей в другой обстановке.
Не так много найдётся человеческих ситуаций, в которых нам позволено (более того - желательно) давать комментарии по поводу сиюминутных поступков другого человека. Это освобождающее, даже воодушевляющее чувство... Кроме того, присутствует и ощущение риска, поскольку мы не привыкли давать и получать обратную связь. Психотерапевты должны научиться оформлять свои комментарии так, чтобы они были приемлемы для пациентов и выражали заботу. Гораздо предпочтительнее использовать такие термины как ''отстранённость'', "закрытость" или "отсутствие контакта"; они озвучивают ваше желание быть ближе, лучше контактировать и больше участвовать, да и нашим клиентам сложно разозлиться в ответ на такой комментарий. Иными словами, говорите о том, что вы чувствуете, а не о том, что делает пациент.
Всё, что происходит в "здесь и сейчас" - зерно для мельницы психотерапии. Иногда лучше всего - прокомментировать текущий момент; порой - лучше запомнить данное событие и вернуться к нему позже.
Эффективная терапия состоит из перемежающейся последовательности: за вызовом и переживанием аффекта следует анализ и интеграция аффекта. Как долго следует выжидать перед тем, как инициировать анализ аффективного события, - это уже функция клинического опыта. Лучше всего выждать до тех пор, пока это чувство не перестанет кипеть, и не уменьшится защитная реакция. Всё - в особенности эпизоды, содержащие сильные эмоции, - представляет собой зерно для мельницы.
В психотерапии возникает множество неожиданных событий или реакций: психотерапевты могут получать сердитые электронные письма или звонки от пациентов; они могут не суметь дать пациенту желанное утешение; их могут считать всезнайками; их могут никогда ни о чём не расспрашивать или всегда бросать им вызов; они могут опаздывать; могут сделать ошибку в составлении счёта; даже нечаянно назначить двух пациентов на одно время. Хотя я ощущаю дискомфорт, когда со мной случается что-то подобное, я также абсолютно уверен в том, что если подойду к этим событиям подобающим образом, то смогу превратить их в нечто полезное в терапевтической работе.
Я стараюсь расспрашивать о "здесь и сейчас" на каждом сеансе, даже если сеанс был продуктивным и беспроблемным. Я всегда говорю в момент окончания работы: "Давайте уделим минуту попытке разобраться, как у нас с вами сегодня дела". Или: "У вас есть какие-нибудь ощущения по поводу того, как мы сейчас работаем и общаемся?" Или: "Прежде чем прервёмся, не стоит ли нам взглянуть на то, что происходит в пространстве между нами?" Или если я вижу какие-то трудности, то могу сказать нечто вроде: "Прежде чем закончить сеанс, давайте проведём проверку наших сегодняшних отношений. Что вы чувствуете сегодня? Какая дистанция была сегодня между нами?" В зависимости от ответа я могу перейти к исследованию любых барьеров во взаимоотношениях или невысказанных чувств пациента по отношению ко мне. Я устанавливаю этот шаблон с самого первого сеанса, ещё до того, как в наших отношениях появится значительный исторический контекст. На самом деле это особенно важно - начать устанавливать нормы на самых первых сеансах. Во время первого сеанса я непременно расспрашиваю, как пациент пришёл к решению обратиться ко мне. Чего ждёт от меня пациент? А потом - насколько его ощущение от меня (уже на этом первом сеансе) соответствует ожиданиям? Как правило, я говорю примерно следующее: "Первый сеанс - это двустороннее собеседование. Я расспрашиваю вас, но это также возможность для вас узнать побольше обо мне и создать мнение о том, каково вам будет со мной работать". Насколько реальность личной встречи со мной соответствует вашим ожиданиям?
Я никогда не пишу о пациентах, не получив сначала их разрешение и не приняв всесторонних мер для маскировки их личности. Но со временем я заметил, что на самом деле пациентов тревожит совсем другое - как правило, их меньше беспокоит сама вероятность, что о них напишут, чем боязнь оказаться недостаточно интересными, чтобы их выбрали в герои книги.
Всегда бывает какое-то утаивание, какая-то информация скрывается - из-за стыда или из-за того, что пациент хочет, чтобы я относился к нему каким-то конкретным образом. Обсуждение такой скрытности почти неизменно приводит к терапевтически плодотворной дискуссии.
Генеральная стратегия умения слышать - просто сканировать весь материал сеанса в поисках подтекста "здесь и сейчас" и при любой возможности использовать шанс переключиться на исследование терапевтических взаимоотношений.
Самораскрытие. Искренность терапевта в конечном счёте окупается даже при самых плохих обстоятельствах. Когда психотерапевт остаётся непроницаемым и скрытным в общении с пациентом, это контрпродуктивно. У терапевта есть все причины раскрыться перед пациентом - и никакой основательной причины что-либо утаивать. Самораскрытие терапевта - это не одиночный акт, а целый ряд поступков, и некоторые из них неизменно упрощают терапию, а другие проблематичны и потенциально неэффективны.
Установление искренних отношений с пациентами по самой своей природе требует, чтобы мы презрели силу триумвирата "чуда, тайны и авторитета". Подготовка к индивидуальной психотерапии также важна. Хотя есть шанс, что ваши клиенты имели опыт насыщенных взаимоотношений, крайне маловероятно, что они бывали в отношениях, которые требовали от них полностью доверять, полностью раскрываться, ничего не утаивать, исследовать все нюансы их чувств к другому человеку и обеспечивали им опыт неосуждающего принятия.
Раскрытие "здесь и сейчас" не должно быть неразборчивым; к откровенности не стоит стремиться ради неё самой. Все ваши замечания должны проходить один и тот же тест: в интересах ли пациента это самораскрытие?
Если пациенты желают знать, женат ли я, есть ли у меня дети, нравится ли мне такой-то фильм, читал ли я такую-то книгу, чувствовал ли я себя неловко перед нашей встречей или на каком-нибудь общественном мероприятии, я всегда отвечаю прямо. А почему бы и нет? Что в этом такого? Как можно искренне взаимодействовать с другим человеком, оставаясь непроницаемым для него?
Откровенность терапевта ни коим образом не заменяет процесса исследования личных вопросов пациента. Делайте и то и другое! В индивидуальной терапии наши пациенты раскрывают множество чувств, которые испытываем и мы, терапевты, и в ходе встреч всегда найдётся время и место, чтобы ими поделиться.
Есть и опасности: учтите, хотя пациентам гарантирована конфиденциальность, у терапевтов такого преимущества нет. Никто не в праве требовать конфиденциальности от пациентов, которые могут в будущем консультироваться с другим терапевтом и должны чувствовать себя ничем не связанными в том, что придётся обсуждать. Вы не можете защитить себя от риска, что пациент представит вас в искажённом виде своему следующему терапевту. Помните об этом, когда в следующий раз услышите, как ваши пациенты описывают ужасное поведение своих предыдущих терапевтов. Не делайте автоматических выводов, что этот предыдущий терапевт был глупцом или злоумышленником. Лучше всего слушать, сочувствовать и выжидать.
Если существует определённая информация, которую вы категорически не хотите раскрывать обществу, не рассказывайте о ней во время терапии. Серьёзные тайны, которые невозможно полностью скрыть, наносят огромный вред психотерапевтическому процессу.
Те, кто хочет чуда, тайны и авторитета, терпеть не могут рзбираться в трудностях терапевта. Они вполне утешаются мыслью о том, что существует мудрый и всезнающий человек, который им поможет. У них нет никакого желания заглядывать за кулисы и видеть там растерянного и смущённого волшебника-самозванца. Эти пациенты хотят, чтобы психотерапевт был всезнающим, бесконечно надёжным и неуязвимым. ...Если нам и приходится играть роль волшебника, то я советую сократить эти игры до минимума и стремиться помочь пациенту быстро совершить переход к более искренним терапевтическим отношениям.
Часто, когда я вижу, что пациент борется с теми же невротическими проблемами, которые всю жизнь преследовали меня самого, я задаюсь вопросом: получится ли у меня повести моего пациента дальше, чем зашёл я сам? Есть две противоположные точки зрения. Более старый, традиционный аналитический подход говорит, что только прошедший тщательный анализ психотерапевт может сопровождать пациентов к полному разрешению невротических проблем, в то время как "слепые пятна" клинициста ограничивают объём помощи, которую он способен оказать. Один же из афоризмов Ницше выражает противоположный взгляд: "Некоторые не могут ослабить собственные цепи, однако тем не менее освобождают своих друзей". Я нахожу этот взгляд более созвучным моему опыту в работе с пациентами.
Я даже полагаю, что это обычная история - когда терапевтам оказывают помощь их пациенты. Юнг часто говорил о возрастающей силе травмированного целителя. Он утверждал, что психотерапия лучше всего срабатывает, когда пациент находит идеальное лекарство для травмы терапевта, и что если терапевт не меняется, то не меняется и пациент. Возможно, травмированные целители эффективны потому, что они способны на бо'льшую эмпатию к травмам пациента; вероятно, причина этого - их более глубокое и личное участие в целительном процессе. Гарри Стэк Салливан, влиятельный американский теоретик-психиатр, говорят, однажды описал психотерапию как обсуждение личных проблем между двумя людьми, один из которых испытывает бо'льшую тревожность, чем другой. Самооценка пациента радикально повышается, когда он может быть полезен терапевту.
Самораскрытие - абсолютно необходимый ингредиент психотерапии. Ни один пациент не получает пользы от терапии без самораскрытия. Очень многое из того, что мы в терапии делаем - обеспечиваем безопасную обстановку, исследуем фантазии и сновидения и прочее - служит цели поощрить самораскрытие пациента. Когда пациент совершает прорыв, ступает на значимую новую почву и рассказывает нечто новое, нечто особенно трудное для обсуждения - потенциально смущающее, постыдное или преступное, - тогда я беру за правило фокусироваться на процессе его реплики равно как и на её содержании.
Обратная связь в психотерапии. Цель терапии - усиливать восприятие реальности и помогать людям видеть себя так, как их видят другие. Именно благодаря действию обратной связи "слепое пятно" становится существенно меньше. Если у вас возникают некие отчётливые впечатления "здесь и сейчас", которые кажутся вам важными для решения ключевых проблем пациента, вы должны разработать способы донесения этих наблюдений в такой манере, которую пациент сможет принять. Прежде всего, в самом начале курса, я вербую пациента себе в союзники и прошу разрешения делиться с ним моими наблюдениями "здесь и сейчас". Затем я даю понять, что эти наблюдения имеют тесную связь с причинами, побудившими пациента начать терапию.
Как только мы заключаем соглашение, я ободряюсь и не чувствую себя "непрошенным советчиком", обеспечивая обратную связь. В каждом случае я придерживаюсь только собственных наблюдений за поведением, которому являюсь свидетелем, и рассказываю о чувстве, которое вызвало у меня это поведение. Я всячески избегаю догадок о том, что именно старается сделать пациент, то есть я не комментирую его попытки, например, избегать меня, не встречаясь со мной взглядом, или другие отчуждающие моменты. Если я фокусируюсь на собственных чувствах, тогда гораздо меньше вероятность того, что я спровоцирую защитную реакцию, в конце концов это ведь мои чувства, и пациент не может их оспорить. В каждом случае я также включаю в реплику слова о том, что моё желание - быть ближе к пациентам и лучше узнавать их, что выбранная ими линия поведения отчуждает меня от них - и может так же отчуждать и других.
Избегайте общих слов в обратной связи; напротив, делайте её сфокусированной и исчерпывающей. Избегайте простых утвердительных ответов на общие вопросы пациентов о том, нравятся ли они вам. Напротив, повышайте полезность своей реакции, переформулируя вопрос и обсуждая те стороны пациента, которые притягивают вас, и те, которые отталкивают. Обращение к "частям" (к определённым сторонам личности пациента, например: какая-то небольшая сопротивляющаяся часть вас отстраняет меня от вас и препятствует нашему более глубокому взаимодействию...) часто бывает полезным инструментом для смягчения защитной реакции. Использование "частей" - полезная концепция для ликвидации отрицания и сопротивления во многих фазах психотерапии, а ещё изящный и деликатный способ исследовать двойственность. Более того, для пациентов, которые не преносят двойственности и склонны видеть жизнь в чёрно-белых красках, это эффективный способ познакомить их с представлением об оттенках серого.
[А ещё бывает так.] Я уверен, что мои наблюдения важны, и что я должен использовать их в терапии. Но как? Как мне не обидеть пациента, не заставить закрыться, не вызвать защитную реакцию [если сейчас он ведёт себя слишком эмоционально и импульсивно или как бы не совсем естественно]? Один из принципов, который снова и снова доказывал мне свою эффективность - ковать железо, когда остынет; то есть сообщать обратную связь о конкретном поведении тогда, когда человек ведёт себя по-другому. Главную роль здесь играет выбор времени - интерпретации [интерпретация - истолкование глубинных причин возможных источников проблем] наиболее эффективны, когда аффект пациента уменьшится достаточно, чтобы позволить ему встать на более бесстрастную точку зрения в отношении своего поведения. Когда этот момент наступает, ипользуйте рычаг, обеспеченный вам постановкой проблемы. Делайте ставку на психотерапевтический альянс и предлагайте, чтобы терапевт и пациент вместе попытались понять ход событий.
Данности существования
Смерть - непременный гость в каждом курсе психотерапии. Её игнорирование намекает на то, что это слишком жуткий вопрос, чтобы его обсуждать. Есть несколько веских причин, по которым нам следует говорить о смерти. Прежде всего помните, что психотерапия - это глубокое и всеобъемлющее исследование хода и значения человеческой жизни. Учитывая центральное положение смерти в нашем существовании, учитывая то, что жизнь и смерть взаимосвязаны, как же мы можем её игнорировать? С самого начала письменной мысли люди сознавали, что всё угасает, что мы боимся угасания, и что мы должны отыскать способ жить, не смотря на этот страх и угасание. Психотерапевты не могут себе позволить игнорировать множество великих мыслителей, которые пришли к выводу, что умение хорошо жить - это умение хорошо умереть.
Идея большинства произведений великих классиков проста и глубока: хотя физическая смерть разрушает нас, идея о смерти может спасти. Я видел немало тех, кто глядя в лицо смерти, претерпевал существенные и позитивные личностные перемены. Пациенты чувствовали, что становятся мудрее; они переоценивали свои ценности и переставали предавать значение мелочам. Складывалось впечатление, что рак лечит невроз - фобии и коверкающие жизнь межличностные проблемы, казалось, просто таяли на глазах.
Хайдеггер рассуждал о двух способах существования: повседневном и онтологическом. При повседневном мы поглощены и отвлечены материальным окружением: мы преисполнены любопытства и удивления от того, каковы вещи в этом мире. При онтологическом мы сфокусированы на бытии как таковом, то есть преисполнены изумления от того, что вещи в этом мире есть. Когда мы существуем в онтологическом режиме - в царстве, выходящем за пределы повседневных забот, - мы находимся в состоянии особенной готовности к личностным переменам. Но как нам переключиться с повседневного способа на онтологический? Философы часто говорят о "пограничных переживаниях" - чрезвычайных переживаниях, которые выдёргивают нас из "повседневности" и привлекают наше внимание к самому "бытию". Наиболее мощное пограничное переживание - это предстояние перед собственной смертью.
В повседневной клинической практике каждый курс психотерапии пронизан хоть и менее драматическими переживаниями, но тем не менее способными стать рычагом для перемен, доступных в онтологическом режиме, и эффективно изменяющими точку зрения пациента. ...Утрата близкого человека часто выводит нас на новый уровень зрелости и мудрости.
Я предпочитаю говорить о смерти прямо и прозаично. Спокойное, непринуждённое исследование тревоги смерти часто бывает утешительным фактором. Стоит только психотерапевту продемонстрировать своё личное хладнокровие в этом вопросе, как его пациенты начнут поднимать эту тему гораздо чаще. Учитывайте, что тревоги по поводу смерти часто маскируются в одежды сексуальности. Секс - великий нейтрализатор смерти, её абсолютный жизненный антитезис.
Смысл жизни. Похоже, мы, люди - стремящиеся к смыслу создания, которые имели несчастье быть вброшенными в мир, лишённый внутренне присущего смысла. Одна из наших главных задач - изобрести смысл достаточно прочный, чтобы поддерживать жизнь, и исполнять манёвр по отрицанию нашего личного авторства по отношению к нему. Таким образом, мы приходим к заключению, что этот смысл ждёт нас "где-то там". Наш непрекращающийся поиск устойчивых смысловых систем часто ввергает нас в кризисы смысла жизни.
Многие начинают свою карьеру с чёткой перспективой - добиться цели, заработать кучу денег, хорошо жить, пользоваться уважением коллег, рано выйти на пенсию. И беспрецедентное число молодых людей в возрасте от тридцати до сорока именно это и сделали. Но затем возникает вопрос: "А что теперь? Что мне делать с остальной моей жизнью - следующими сорока годами?" И продолжают жить в основном в том же духе. Пытаются повторить свой успех, просто поднимают планку. Они осознают бессмысленность и иррациональность зарабатывания денег, когда уже и так имеют больше, чем в состоянии потратить, но это их не останавливает. Они сознают, что отнимают драгоценное время от общения с родными, от тех занятий, что близки их сердцу, но просто не могут перестать играть в эту игру. ...ему кажется, что он исчезнет, если остановится. Многие боятся скуки - даже малейший признак скуки заставляет их бегом устремляться обратно в игру.
...к смыслу жизни лучше всего подходить окольным путём. Мы должны погружаться в один из множества возможных смыслов, лучше всего такой, который имеет самотрансцендентный базис. Имеет значение вовлечённость, и мы, психотерапевты, приносим больше всего добра, определяя препятствия к вовлечённости и помогая их устранять.
Вопрос о смысле жизни, как учил Будда, не решается наставлением. Необходимо погрузиться в реку жизни и позволить этому вопросу уплыть прочь.
Свобода. На первый взгляд "свобода" содержит только недвусмысленные позитивные коннотации. В конце концов, разве мы на протяжении всего хода развития западной цивилизации не стремились к политической свободе и не боролись за неё? Однако у свободы есть и более тёмная сторона. Если смотреть с точки зрения саморазвития, выбора, воли и действия, свобода психологически сложна и насквозь пронизана тревожностью. Мы - в самом глубоком смысле этих слов - ответственны за самих себя. Мы, как выразился Сартр, являемся авторами самих себя. Посредством приращения своих выборов, своих поступков, своих отказов действовать мы в конечном счёте создаём самих себя. По словам Сартра, "мы обречены на свободу". Реальность отнюдь не такова, как мы представляем её в детстве, - мы вступаем вовсе не в хорошо структурированный мир. Напротив, мы играем центральную роль в создании этого мира и создаём его так, что он кажется нам имеющим независимое существование.
И какова же значимость тёмной стороны свободы для тревожности и клинической работы? Один из ответов можно найти, взглянув себе под ноги. Если мы - первичные строители мира, то где же у нас под ногами твёрдая почва? Что там, под нами? Ничто, пропасть, бездна свободы. И с осознанием этого ничто, лежащего в центре бытия, приходит глубокая тревожность. Поэтому, хотя сам термин "свобода" отсутствует в терапевтических сеансах и в учебниках по психотерапии, его производные - ответственность, воля, желание, решение - являются весьма заметными составляющими всех психотерапевтических процессов.
Оветственность. Пока пациенты уверены в том, что их главные проблемы являются результатом чего-то, выходящего за рамки их контроля, - действий других людей, расстроенных нервов, социально-классовой несправедливости, генов - до тех пор мы, психотерапевты, ограничены в помощи, которую можем им оказать. Если мы надеемся на более значимые терапевтические изменения, мы должны поощрять своих пациентов к принятию ответственности - то есть к пониманию, какой именно вклад они сами вносят в свой дистресс. Принятие ответственности - существенный первый шаг в терапии. Как только человек распознаёт свою роль в создании собственного жизненного положения, он также осознаёт, что он - и только он - обладает способностью изменить эту ситуацию.
Принятие решений. Остерегайтесь принимать решения за пациента. Это всегда плохая идея. Информация, которую поставляет нам пациент, не только искажена, но и склонна меняться с течением времени или по мере того, как меняются отношения пациента с психотерапевтом. Неизбежно возникают новые и непредвиденные факторы. Если информация, предоставляемая пациентом, всячески поддерживает какой-то конкретный курс действий, значит пациент (по любой из ряда причин) ищет поддержки в пользу какого-то конкретного решения, которое может быть самым мудрым курсом, а может им и не быть.
Чего обычно не хватает в рассказах о супружеских разногласиях, так это роли пациента в этом процессе. Мы находимся в гораздо лучшем положении, опираясь на более надёжные данные - данные, не отфильтрованные предвзятостью пациента. Есть два особенно полезных источника более объективных наблюдений: парные сеансы, во время которых психотерапевт может наблюдать взаимодействие между партнёрами, и сосредоточенность на имеющих место "здесь и сейчас" психотерапевтических отношениях, в которых терапевты могут видеть, какой вклад их пациенты вносят в межличностное взаимодействие.
Рисковать принимать решения за пациента - хороший способ его потерять. С дилеммами, вызванными необходимостью принятия решения, можно поступить иначе - и намного лучше. Решения - это царская дорога в богатую экзистенциальную сферу. Сферу свободы, ответствености, выбора, сожалений, желаний и воли. Удовлетвориться поверхностным преждевременным советом - значит презреть возможность исследовать эту сферу с вашим пациентом.
Некоторые пациенты ищут избавления от решений и посредством хитроумных уловок вынуждают ничего не подозревающих психотерапевтов снимать с них это бремя. Или заставляют других людей, присутствующих в их жизни, принимать решения за них. Каждому психотерапевту встречались пациенты, которые заканчивают свои взаимоотношения, настолько скверно обращаясь с партнёрами, что те сами предпочитают уйти. Я стараюсь помочь им понять, что они принимают решение, даже не принимая его или заставляя другого обманом принять решение за них.
До тех пор, пока пациент отрицает свои собственные действия, истинные перемены маловероятны, потому что его внимание будет направлено на изменение среды, а не самого себя.
Фокусируйтесь на сопротивлении решению. "Альтернативы исключают друг друга" - эта концепция лежит в основе многих трудностей с принятием решений. На каждое "да" должно приходиться "нет". Решения дорого нам обходятся, потому что они требуют отречения. Решение - это ещё одно пограничное переживание. Оно заставляет нас не только осознать, до какой степени мы создаём самих себя, но и поглядеть в лицо предельности возможностей. Принятие решения отрезает нас от всего остального. Выбор одной женщины, одной карьеры, одной школы означает отказ от остальных возможностей. Чем больше мы всматриваемся в свои ограничения, тем больше нам приходится отказываться от мифа о личной исключительности, о беспредельном потенциале, неуязвимости и иммунитете по отношению к законам биологической судьбы. Именно по этой причине Хайдеггер называл смерть "невозможностью дальнейших возможностей". Путь к решению может быть труден, поскольку он ведёт на территорию, с одной стороны, конечности, а с другой стороны, незаземлённости - но эта сфера пронизана тревожностью. Всё угасает, и альтернативы исключают друг друга.
Иногда я даю советы или предписываю определённые поступки - не стараясь узурпировать решение моего пациента, но для того, чтобы взломать устоявшийся способ мысли или поведенческий шаблон. Например: "Как много правил! Как много жёстких правил. Чем вы рискуете, открыто ставя все вопросы на обсуждение? Изменение одной составляющей системы всегда воздействует на остальные части". Гораздо чаще по-настоящему помогает сам процесс формирования совета, чем его специфическое содержание.
Иногда я нахожу полезным подчёркивать абсурдность сопротивления, опирающегося на прошлые непоправимые события. [Сопротивление - психический механизм, препятствующий психоаналитическому проникновению в бессознательное и мешающий возвращению вытесненного. Сила, которая поддерживает болезненное состояние и не позволяет пациенту говорить всё, что приходит в голову] Иногда я просто напоминаю пациентам, что рано или поздно им придётся отказаться от цели обзавестись прошлым получше.
Другие пациенты говорят, что они не в состоянии действовать потому, что не знают, чего хотят. В этих случаях я пытаюсь помочь им определить и прочувствовать их желания. Порой бывает так, что люди способны распознать, что они хотят, только тогда, когда желаемое у них отнято. А некоторым - отказаться от того, чего они вовсе и не желают, труднее всего на свете.
Иногда я вербую пациента в консультанты для него самого. В процессе общения до него быстро доходит, что описываемый пациент - он сам. Слыша, как его отстранённо описывает некий третий незаинтересованный голос, он, возможно, сумеет более объективно подойти к своей ситуации.
Процесс психотерапии
Психотерапия лучше всего работает, если приближается к ощущению непрерывного сеанса. Сеансы терапии, не связанные друг с другом, гораздо менее эффективны.
Я редко начинаю сеанс сам. Как и большинство психотерапевтов, я предпочитаю подождать, пока это сделает пациент. Я хочу знать его "точку актуальности". Однако если я всё же открываю сеанс, то неизменно возвращаюсь к предыдущей встрече. Моё намерение состоит в том, чтобы привязать текущий сеанс к предыдущему.
Сразу же по окончании сеанса я трачу несколько минут на то, чтобы занести в компьютер главные обсуждавшиеся вопросы, а также свои чувства и неоконченные дела сеанса. Я всегда формирую расписание таким образом, чтобы непременно тратить по несколько минут на прочтение заметок перед следующим сеансом. Если я обнаруживаю, что не случилось ничего настолько важного, чтобы это стоило записать, этот факт сам по себе является важным источником информации и, возможно, указывает, что наша терапия переживает период застоя, и что мы с пациентом должны перейти к чему-то новому.
Не обсчитывайте по мелочи самого себя и пациента, не оставляя достаточного количества времени между сеансами. Мои заметки часто указывают на неоконченные дела - темы и вопросы, которые стоило бы исследовать, или чувства, возникшие между мной и пациентом, которые не до конца проработаны. Если вы воспринимаете каждый сеанс всерьёз, то это будет делать и пациент.
Занятие психотерапией - это упражнение в самоисследовании, и я побуждаю пациентов пользоваться любой возможностью отточить собственные исследовательские качества. Я также призываю пациентов стараться получить обратную связь от других людей, чтобы узнать, как их воспринимают со стороны.
Когда ваш пациент плачет. Поскольку плач часто указывает на вход в более глубокие чертоги эмоций, задача психотерапевта состоит не в том, чтобы проявить учтивость и помочь пациенту перестать плакать. Совсем наоборот: возможно, вы захотите поощрить своего пациента погрузиться ещё глубже. Психотерапию можно считать чередующейся последовательностью аффективного выражения и аффективного анализа. Иными словами, вы поощряете акты эмоционального выражения, но всегда сопровождаете их размышлениями о выраженных эмоциях. Когда такое случается, я сначала погружаю пациента в содержание и значение плача, а позднее непременно анализирую сам акт плача, в особенности в той его части, которая связана с "здесь и сейчас". Поэтому я расспрашиваю пациента не только о его чувствах, связанных с плачем вообще, но и, в частности, о том, какие чувства у него возникали в связи с тем, что он плакал в моём присутствии.
Как правило, когда я захожу в тупик и не знаю, что ответить пациенту, это происходит потому, что я застрял между двумя или более соперничающими соображениями. Полагаю, что вы почти никогда не ошибётесь, если выразите свою дилемму открыто.
Не воспринимайте объяснения слишком серьёзно. Я не хочу сказать, что интеллектуальный поиск не имеет значения. Конечно, имеет, но вовсе не по тем причинам, как мы обычно думаем. Мы жаждем утешения абсолютной истины, поскольку нам невыносим хаос существования, подчинённого чистому капризу. Как говорил Ницше: "истина есть тот род заблуждения, без которого определённый вид живых существ не мог бы жить". Одарённые врождённой потребностью в поиске решений, в заполнении гештальта [гештальт - форма, вид, образ], мы отчаянно цепляемся за убеждённость в том, что объяснение - хоть какое-нибудь объяснение - возможно. Это делает мир сносным, это сообщает нам чувство контроля и владения собой. Но имеет значение не содержание сундучка с интеллектуальными сокровищами, а сама охота, которая является идеальной общей задачей психотерапии, предлагающей нечто каждому участнику: пациенты нежатся в тепле внимания, уделяемого самым мельчайшим деталям их жизни, а психотерапевт заворожен процессом разрешения загадки бытия. Красота этого процесса - вот что держит пациента и терапевта тесно связанными, в то время как созревает истинное действенное ядро перемен - психотерапевтические взаимоотношения. ...Помните аксиому Ницше: " Нет истины, есть только интерпретация". Поэтому, даже если мы действительно предлагаем пациенту некий элегантно упакованный инсайт [инсайт - внезапное озарение], мы должны сознавать, что это конструкт, одно из объяснений, а не единственное объяснение. Существует столько же объяснений, сколько существует объяснительных систем. Ни одно из них может не оказать в данный момент существенного воздействия. Но сам поиск объяснения вовлекает пациента и психотерапевта в отношения, и эти отношения в конечном счёте изменяют всё.
Начинающие психотерапевты должны усвоить, что бывают моменты, когда нужно посидеть в безмолвии, побыть в молчаливом единении, порой просто подождать, пока мысли пациента проявятся в такой форме, чтобы их можно было выразить.
Дружба между пихотерапевтом и пациентом - необходимое условие процесса терапии; необходимое, однако не достаточное. Психотерапия - это не замена жизни, а её генеральная репетиция. Иными словами, хотя психотерапия действительно требует близких взаимоотношений, эти отношения - не цель, а средство, ведущее к цели. Близость психотерапевтических отношений служит многим целям. Она обеспечивает пациентам безопасное пространство, в котором они могут раскрыться как можно полнее. Более того, она им обеспечивает опыт принятия и понимания после того, как они глубоко раскрылись. Она преподаёт социальные навыки: пациент узнаёт, что' требуется для близких взаимоотношений. Кроме того, узнаёт, что близость для него возможна, даже достижима. Наконец - и, вероятно, это самое важное - как заметил Карл Роджерс, психотерапевтические отношения служат внутренней точкой отсчёта, к которой пациенты могут возвращаться в своём воображении.
Не бойтесь прикасаться к своему пациенту. Прикасайтесь! Но позаботьтесь о том, чтобы прикосновение становилось зерном для мельницы терапевтических отношений. ...особенно трогательным лично для меня было именно прикосновение рук. Искусственные границы - пациент и психотерапевт, больной и здоровый, умирающий и живущий - испарялись, когда мы все ощущали [момент групповой медитации], что соединены друг с другом нашей общей человечностью.
Если меня беспокоит, что мои действия могут быть интерпретированы как сексуальные, то я делюсь этими опасениями открыто и даю ясно понять, что, хотя сексуальные чувства могут возникать в психотерапевтических отношениях и что их следует выражать и обсуждать, ни в коем случае нельзя идти у них на поводу.
Дилеммы в связи с прикосновением - не такое уж распространённое явление, но когда они возникают, важно, чтобы психотерапевты не морочили себе голову юридическими соображениями и были способны быть отзывчивыми, ответственными и творческими в своей работе.
Никогда не вступайте в сексуальные отношения с пациентами. Для психотерапии такие правонарушения - двойное проклятье. Предательство и ущерб - удел не только отдельных пациентов, результирующая отдача может быть крайне разрушительной для всей сферы.
Сильные сексуальные чувства вообще присущи психотерапевтической ситуации. Да и как могло бы быть иначе, учитывая экстраординарную близость между пациентом и психотерапевтом? У пациентов, как правило, развивается чувство любви и (или) сексуальное чувство к терапевту. Динамика такого положительного переноса [Перенос - бессоознательное перемещение ранее пережитых чувств и отношений, проявлявшихся к одному лицу, совсем на другое лицо, в том числе на психотерапевта. Контрперенос - перенесение бессознательных чувств и реакций аналитика на (перенос) пациента] часто бывает предопределена. С одной стороны, пациенты оказываются в чрезвычайно редкой, удовлетворительной и приятной ситуации. Каждое их высказывание изучается с интересом, каждое событие их прошлой и нынешней жизни исследуется, их поддерживают, о них заботятся, их безусловно принимают. Некоторые личности не понимают, как реагировать на такое великодушие. Что они могут предложить взамен? Многие женщины, особенно имеющие низкую самооценку, полагают, что единственный настоящий дар, который они могут предложить, - это сексуальный дар. Без секса - товара, на который они могли полагаться в прежних взаимоотношениях, - они могут предвидеть лишь утрату интереса и в конечном счёте небрежение со стороны терапевта. У других, которые возводят психотерапевта на нереалистичный, высокий, преувеличенный пьедестал, тоже может возникнуть желание слиться с чем-то бо'льшим, чем они сами. Третьи могут соревноваться за любовь психотерапевта с другими, неизвестными им пациентами, приходящими к нему на сеансы.
Вся эта динамика должна становиться частью психотерапевтического диалога: так или иначе она создаёт трудности для пациента в его жизни, и это хорошо (а вовсе не наоборот), что она возникает в "здесь и сейчас" терапевтического сеанса. Поскольку влечения к психотерапевту следует ожидать, этот феномен, как и все прочие события пихотерапевтического сеанса, нужно во всей полноте изучать и стараться понять.
Если психотерапевт обнаруживает, что его самого возбуждает пациент, уже само это возбуждение составляет источник данных о способе бытия пациента (при условии, что терапевт ясно осознаёт собственные реакции). Не принимайте обожание из-за переноса за признак вашей неотразимой личной привлекательности или шарма.
...любой вариант, включая посещение проститутки, предпочтительнее, чем катастрофический выбор сексуальной связи с пациентами. Это просто непрофессиональный и безнравственный вариант.
Психотерапевт, который дал искреннее обязательство посвятить свою жизнь служению, совершает великое насилие по отношению к самому себе и своим самым сокровенным нравственным заповедям. В конечном счёте он платит чудовищно высокую цену за это не только во внешнем мире - в форме общественного неодобрения, наказания и дурной славы, но и во внутреннем - в форме всепроникающего и неизбывного чувства стыда и вины.
О том, каково быть палачом любви. Я не люблю работать с влюблёнными пациентами. Возможно, дело в зависти: я тоже жажду этого волшебного состояния. Возможно, это потому, что любовь и психотерапия фундаментально несовместимы. Хороший психотерапевт борется с тьмой и стремится к просветлению, в то время как романтическая любовь поддерживается тайной и рассыпается при исследовании. А я терпеть не могу быть палачом любви.
Какими бы разными ни были обстоятельства, переживания остаются одними и теми же: любящий идеализирует возлюбленного, одержим им, часто не желает ничего более, кроме как наслаждаться всю оставшуюся жизнь его присутствием. ...это экстатическое блаженное слияние, растворение одинокого "я" в завороженном "мы", может быть, одно из величайших переживаний в жизни пациента. Чтобы создать с ним эмпатические взаимоотношения, как правило, желательно выражать своё одобрение этому состоянию ума и воздерживаться от критики в отношении прекрасных чувств, которыми влюблённый окружает возлюбленного.
Нужно быть деликатными с чувствами, которые позволяют человеку жить в "высшем мире надежды". Цените порыв пациента, но при этом помогайте ему подготовиться к тому, что этот порыв закончится. А он всегда заканчивается. У романтической любви есть одно неизменное качество: она никогда не остаётся навсегда - эфемерность является частью природы этого влюблённого ослепления. Но не пытайтесь приблизить её кончину. Не пытайтесь соперничать с любовью, это дуэль, в которой невозможно победить. Будьте терпеливы: предоставьте самому пациенту обнаруживать и выражать чувства, вызванные иррациональностью его собственных страстей или разочарованием в возлюбленном. Я мягко стараюсь ввести некую долгосрочную перспективу и отговорить пациента от принятия любого необратимого решения на основе чувства, которое с большой вероятностью окажется мимолётным.
Полезнее сфокусироваться на состоянии влюблённости, а не человеке, которого любят. Именно переживание, эмоциональное состояние влюблённости - а не возлюбленный - обладает такой притягательной силой. Фраза Ницше "человек любит свои желания, а не желаемое" всегда оказывалась бесценной в моей работе с терзаемыми любовью пациентами.
Устанавливайте цели терапии в самом начале встреч. Какого рода помощи ищет пациент? Очевидно, что в его переживаниях есть нечто дисфункциональное, иначе он не стал бы к вам обращаться. Просит ли пациент о помощи в выходе из этих отношений? Я часто обращаюсь к образу весов и расспрашиваю о балансе удовольствия и неудовольствия (или счастья и несчастья), которые доставляют ему эти отношения.
Некоторым ослеплениям страсти суждено длиться годами. Это не вопрос слабости воли; в этом переживании есть нечто такое, что затрагивает пациента на очень глубоком уровне. Попытайтесь понять важнейшую роль, которую эта одержимость играет во внутренней жизни личности.
Я часто представляю себе зрелую любовь как любовь к бытию и развитию другого.
Беседуйте со значимым партнёром. Ни разу я не пожалел о том, что поговорил со значимым человеком своего пациента - как правило, это супруг или партнёр. Этот человек, безусловно, ощущает угрозу в приглашении встретиться с терапевтом своего партнёра. Я хотел бы получить от него обратную связь о своём пациенте, в особенности о том, как он видит его перемены. Это не экзамен для него, а обсуждение его наблюдений о моём пациенте. Поскольку я предпочитаю не иметь никаких секретов, о которых не было бы известно моим пациентам, я всегда расспрашиваю значимого партнёра в присутствии моего пациента.
Только я советую не превращать эту встречу в психотерапию для супругов. Когда вы в первую очередь лояльны к одному из членов пары, с которым у вас есть договор, вы - не тот человек, чтобы лечить пару. Если вы попытаетесь заниматься парной психотерапией, будучи обременены грузом конфиденциальной информации, полученной от одного из членов пары, вы скоро вовлечётесь в утаивание и двуличное поведение. Терапию для пары лучше проведёт другой психотерапевт, чья лояльность делится поровну между обоими участниками.
Признавайте свою теневую сторону. Я пытаюсь нормализовать тёмные импульсы своих пациентов любым способом, каким возможно. Я утешаю, я указываю на всеобщность определённых чувств или импульсов: просто мы так устроены. Я рекомендую пациентам подходящее к случаю чтение... Мы, терапевты, должны быть открыты ко всем нашим тёмным, постыдным сторонам, и бывают моменты, когда рассказ о них даёт пациентам возможность прекратить самобичевание за их собственные реальные или воображаемые преступления.
Сновидения. Сны могут оказать бесценную помощь эффективной психотерапии. Они представляют собой отточенную переформулировку наиболее глубоких проблем пациента, только на ином языке - языке визуальной образности. Подходите к сновидению как грабитель и мародёр, извлекайте из него всё, что кажется ценным, и не суетитесь из-за отброшенной шелухи. Сны - это визуальные феномены, и деятельность разума, который создаёт сновидения, преобразовывает абстрактные идеи в визуальные формы. Всё присутствующее во сне символизирует некий аспект самого сновидца.
Иногда полезно действовать спонтанно, выражать свои собственные ассоциации, связанные с конкретным сном, рассказанным вам пациентом. Конечно, это может несколько исказить работу, поскольку именно ассоциации пациента, а не ваши, ведут к более верному видению сна; но поскольку меня заботит то, что продвигает терапевтическую работу, а не некие иллюзорные истинные интерпретации сна, эта вероятность меня не тревожит.
О профессии
Психотерапия - весьма требовательное ремесло, и успешный психотерапевт должен уметь мириться с изоляцией, тревожностью и разочарованием, которые неизбежны в нашей работе.
Слишком часто мы, психотерапевты, пренебрегаем нашими личными взаимоотношениями. Работа становится нашей жизнью. В конце рабочего дня, отдав так много самих себя, мы не ощущаем в себе желания других отношений. Кроме того, пациенты так благодарны нам, так обожают нас, так идеализируют, что мы, терапевты, рискуем меньше ценить членов семьи и друзей, которые не всегда признают наше всезнание и превосходство во всём.
Само по себе мировоззрение психотерапевта ведёт к изоляции. Какой парадокс: психотерапевты, которые так лелеют стремление к близости с пациентом, должны сталкиваться с изоляцией как главной профессиональной опасностью! Терапевты действительно часто бывают одиноки, они проводят свой рабочий день вдали от мира, в череде сеансов тет-а-тет и редко видятся с коллегами, если только не прилагают специальных усилий к построению совместной деятельности. Да, разумеется, рабочий день психотерапевта, состоящий из индивидуальных сеансов, проникнут близостью, но эта форма близости недостаточна для того, чтобы питать жизнь терапевта, она не обеспечивает поддержку и обновление, рождающиеся в глубоких, полных любви отношениях с друзьями и семьёй. Одно дело - заботиться о других людях, но совсем другое - состоять в отношениях, которые равноправны для обеих сторон.
Бывалые терапевты нередко терпеть не могут социальный ритуал и бюрократию, им противны мимолётные поверхностные встречи и светские беседы во время разнообразных сборищ. Путешествуя, некоторые психотерапевты избегают контактов с людьми или скрывают свой род занятий, поскольку их расстраивает искажённая реакция на них со стороны новых знакомых. Они устают не только от того, что другие испытывают по отношению к ним иррациональный страх или недооценивают их, но и от того, что их переоценивают и считают способными к чтению мыслей или мгновенному нахождению чудесных решений для многочисленных проблем.
Хотя психотерапевты должны привыкать к идеализации или недооценке, с которыми они сталкиваются в своей повседневной работе, это происходит достаточно редко. Напротив, сами они часто испытывают лишающие равновесия приступы сомнений в себе или мании величия. Терапевты должны тщательно изучать эти перепады в уверенности, да и вообще все изменения своего внутреннего состояния, чтобы они не мешали психотерапевтической работе.
Разрушительные жизненные переживания, с которыми сталкивается психотерапевт, - напряжённость в отношениях, рождение детей, стрессы, связанные с их воспитанием, потеря близкого человека, разногласия в браке и развод, непредвиденные неудачи, жизненные катастрофы, болезни - все они могут существенно усилить напряжение и трудности в проведении терапии.
Психотерапевты, которые испытывают личные финансовые сложности и планируют от сорока до пятидесяти часов работы в неделю, очень рискуют. Я всегда считал психотерапию скорее призванием, чем профессией. И если главной мотивацией человека является накопление богатства, а не служение людям, в таком случае для него жизнь психотерапевта - не лучший карьерный выбор.
Деморализация психотерапевта также связана с областью практики. Чрезмерная специализация, особенно в клинических сферах с повышенной нагрузкой страданий и опустошённости - например, работа с умирающими, острыми хроническими больными или психотиками, - подвергает терапевта особенному риску; я полагаю, равновесие и разнообразие в практике очень помогают ощущению обновления.
Такое нарушение, как сексуальное взаимодействие, имеет место везде, где существует иерархия власти. Но есть главное различие, которое присуще самой интенсивности психотерапевтического ремесла. Терапевтические узы могут стать настолько прочными - ведь в терапии столько всего раскрывается, столько задаётся вопросов, столько отдаётся, столько находит понимание, - что возникает любовь не только со стороны пациента, но и со стороны терапевта, который должен удерживать эту любовь в сфере милосердия и жертвенности и предотвращать её соскальзывание в эрос.
Из всех стрессов жизни психотерапевта два особенно катастрофичны: самоубийство пациента и судебное преследование из-за нарушений в практике. Работая с неустойчивыми пациентами, мы всегда должны учитывать возможность суицида. И тем не менее, даже самый зрелый и бывалый терапевт испытывает муки потрясения, печали, вины, чувства своей некомпетентности и гнева в отношении такого пациента. Столь же болезненные эмоции испытывает психотерапевт, сталкивающийся с судебным иском. В сегодняшнем сутяжническом мире компетентность и честность не служат защитой для терапевта. Подача судебного иска рождает у терапевта глубокое чувство, что его предали. Это переживание глубоко потрясает терапевта, а порой и навсегда изменяет его - ведь это происходит после того, как он избрал себе образ служителя, всегда стремящегося усилить личностный рост своего пациента. У него возникает новая и неприятная мысль, когда он проводит первичную оценку нового пациента: "Подаст ли этот человек на меня в суд?"
Внутренняя работа психотерапевтов над собой должна продолжаться постоянно. Лично я считаю, что психотерапевтическая группа поддержки может оказаться могучим барьером против многих таких опасностей. Важнее всего то, что подобная группа предлагает безопасную, доверительную арену для возможности делиться стрессами личной и профессиональной жизни. Отсутствие назначенного лидера может дать возможность членам группы применять собственные отточенные навыки с большей полнотой. Группы - это мощное средство для обретения поддержки и личностных перемен.
Профессиональные привилегии. Я редко слышу, чтобы мои коллеги-терапевты жаловались на то, что их жизни не достаёт смысла. Жизнь терапевта - это служение, в котором мы ежедневно выходим за рамки личных желаний и обращаем свой взор к потребностям и личностному росту других людей. Мы получаем удовольствие не только от развития нашего пациента, но и от волнового эффекта - благотворного влияния, которое наши пациенты оказывают на тех, с кем соприкасаются в жизни.
Активный терапевт всегда развивается, всегда наращивает знания о себе и осознанность. Как можно подводить других к исследованию глубоких структур разума и бытия, не изучая одновременно при этом самого себя? Также невозможно требовать от пациента фокуса на межличностных отношениях, не изучая собственные модели отношений. Я получаю от пациентов массированную обратную связь (например, что я скрытничаю, отвергаю, осуждаю, что я холоден и высокомерен), которую должен воспринимать всерьёз. Я спрашиваю себя, соответствует ли эта обратная связь моему внутреннему ощущению, и сходные ли отзывы я получаю от других людей. Если я прихожу к выводу, что данная обратная связь точна и освещает мои "слепые пятна", я ощущаю благодарность и говорю "спасибо" моим пациентам. Не делать этого или отрицать правдивость точного наблюдения - значит подрывать взгляд пациента на реальность и заниматься не терапией, а антитерапией.
Мы - хранители секретов. Каждый день пациенты удостаивают нас своими тайнами, часто такими, которыми ни разу не делились прежде. Принятие таких признаний - привилегия, дарованная очень немногим. Тайны обеспечивают закулисный взгляд на состояние человека без всяких социальных кружев, ролевой игры, бравады или сценической позы. Хранителям секретов дарована "проясняющая" линза, через которую можно видеть мир - видеть его с меньшим искажением, отрицанием и иллюзиями, видеть в нём вещи такими, каковы они на самом деле. Роль хранителя секретов за минувшие годы сделала меня мягче и научила больше принимать других.
Наша работа не только обеспечивает нам возможность выйти за пределы самих себя, развиваться и расти, получать в дар ясность прозрения в истинное и драматическое знание человеческой природы, нам дано даже большее. Нам брошен интеллектуальный вызов. Мы становимся исследователями, погружёнными в величайший и наиболее сложный поиск - развитие и поддержание человеческого разума. Рука об руку с пациентами мы наслаждаемся радостями величайших открытий - опытом прозрений, когда разобщённые воображаемые фрагменты внезапно сливаются друг с другом, образуя единое целое.
В другие моменты мы становимся "акушерами", помогающими рождению чего-то нового, освобождающего и возвышающего. Мы наблюдаем, как наши пациенты отказываются от прежних защитных шаблонов, освобождаются от прежней скорби, развивают в себе жажду жизни, учатся любить нас - и в результате этого акта с любовью поворачиваются к другим. Какая это радость - видеть, как другой человек открывает краны собственного фонтана мудрости. Иногда я чувствую себя экскурсоводом, сопровождающим пациентов по комнатам их собственного дома.
Наконец, я всегда считал выдающейся привилегией - принадлежать к почитаемому и уважаемому сословию целителей. Мы, психотерапевты, - часть традиции, восходящей не только к нашим непосредственным психотерапевтическим предкам, начиная с Фрейда и Юнга и всех их предшественников - Ницше, Шопенгауэра, Кьеркегора, - но и к Иисусу, Будде, Платону, Сократу, Галену, Гиппократу и всем остальным великим религиозным вождям, философам и врачам, которые с начала времён излечивали людей от отчаяния.