Случаи из хирургической практики 2

Необычный случай абдоминальной боли.
Мужчина,41 год, поступил в отделение приемного покоя с жалобами на боли в животе. Боль мучительная, началась внезапно, определяется в правом нижнем квадранте живота и иррадиирует в правую паховую область. Боль немного утихает в положении лёжа. Дополнительные жалобы на тошноту, рвота однократно без крови и желчи сразу после приступа боли.

  Нужно исключить жизнеугрожающую хирургическую патологию: о.холецистит, рассл. аневризма, мезентериальная ишемия, перфорация кишечника. Хотя локализация боли наталкивает на мысли об аппендиците, а вот внезапность появления боли говорит об острой доброкачественной патологии (пассаж камня мочеточника, тромбоз/окклюзия висцеральных сосудов, расслоение аневризмы).

  Описанные симптомы атипичны для холецистита, но до проведения биохимичекого анализа крови исключить полностью данный диагноз нельзя, т.к. холецистит частая причина абдоминальной боли. Тошнота и рвота могут быть вторичными, вызванными болевым синдромом или в результате кишечной непроходимости. Пациент изменений в стуле не отмечает, никаких изменений в пищевом рационе, контакт с больными людьми отрицает. Гастроэнтерит вряд ли приведет к столь выраженному болевому синдрому , но он может подозреваться у пациента с симптомами абдоминальной боли, тошноты и рвоты.

  За 2 недели до обращения у пациента был менее выраженный схожий эпизод с болями в животе, но тогда боли локализовались в левом нижнем квадранте живота, которые впоследствии самостоятельно разрешились. Перед этим эпизодом у пациента было постоянное чувство усталости в течение последних 3 месяцев, но без лихорадки, потери веса, боли в груди, диареи или мочевых симптомов.
Длительная усталость указывает на скрытно протекающее системное заболевание, которое предшествовало болевому приступу. Тот факт, что было 2 болевых приступа с разной локализацией с интервалом в 2 недели, позволяет предположить манифестацию патологического процесса в разных анатомических локализациях. Также обращает на себя внимание то, что боли определялись в нижних квадрантах живота – следовательно можно подозревать патологические процессы поражающие ободочную кишку (ишемия или воспалительное заболевание кишечника) или патологический процесс поражающий мочеточник или почки (нефролитиаз или пиелонефрит).


  Метаболические причины абдоминальной боли, также как отравление тяжелыми металлами могут быть заподозрены.
Пациент по специальности бармен. Никаких заболеваний не отмечает, не принимает лекарств, аллергий не отмечает. По роду профессии выпивает по 2-3 коктейля 2-3 раза в неделю, выкуривает 1 пачку сигарет в день на протяжении последних 26 лет. Наркотиков не принимал. У родных из заболеваний – ИБС, аритмии.


  Алкоголь чаще ассоциирован с панкреатитом, но клиника атипична для панкреатита. Как заядлый курильщик, пациент может быть предрасположен к сосудистым заболеваниям, которые могут проявляться в виде мезентериальной ишемии или инфаркта, но данные заболевания чаще встречаются у пожилых пациентов. Также он отрицает у себя сердечно-сосудистую патологию и аритмии, которые могут быть причиной тромбоэмболий разных локализаций.
Физикальные данные: T= 37,4 С, ЧСС = 78’, АД= 188/116, ЧД= 18’.

  Исследование головы, шеи, легких, сердца не примечательны. Нет сыпи и других поражений кожи. При пальпации живот мягкий с диффузной, нелокализованной напряженностью при глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно печень и селезенка не увеличены. Объемных образований и грыж при пальпации не найдено. Определяется напряженность мышц в реберно-позвоночных углах, более выраженная справа.

  Артериальная гипертензия может быть результатом боли или абдоминальной патологии. Исследование живота убеждает в отсутствии локализованного или генерализованного воспаления брюшины, которое может быть вызвано перфорацией органа или инфекционным процессом. Билатеральная напряженность в реберно-позвоночных углах указывает на вероятность ретроперитонеального заболевания: почек(пиелонефрит, гидронефроз) панкреатит, нефролитиаз, забрюшинная гематома, абсцесс.
Данные анализов:
Лей – 14,2 ; Нейтр. – 78%, Лимф – 14%, Моноц – 8%
Гемоглобин – 126г/л, Тромбоциты – 215
ПВ и АЧТВ в норме
Электролиты в норме
Мочевина 2,9 ммоль/л
Креатинин – 182,6 мкмоль/л
Глюкоза -5,4 ммоль/л
Биохимические тесты печени в норме, уровни амилазы, липазы и молочной кислоты в норме.
ЛДГ повышен – 440 ЕД
ОАМ: белок, повышена плотность 1,043г/см3, осадок
Умеренный лейкоцитоз неспецифичен и может быть следствием воспаления. Нормальные уровни печеночных тестов, амилазы и липазы исключают патологию гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Увеличенный уровень креатинина может указывать на заболевание почек или обструкцию мочевыводящих путей, это также могло бы объяснить наличие АГ. Повышенный уровень ЛДГ является маркером перерождения клеток (предположение об опухоли забрюшинного пространства – лимфома, с поражение забрюшинных лимфоузлов со сдавлением мочевых путей). Но уровни ЛДГ могут повышаться у пациентов с некрозом кишечника или почки.

  Внутривенно введен наркотический анальгетик, который полностью купировал болевой синдром и несколько снизил АД. Проведена КТ брюшной полости с контрастированием: инфаркты обеих почек – см.фото. В левой почке уже начался процесс рубцевания , что соответствует описанной клинике(за 2 недели до обращения боль локализовалась в левом нижнем квадранте живота). Гипертензия часта у пациентов с острым инфарктом почки. Откуда тромб?
Проведена эхоКГ – без особенностей . Начали терапию НФГ и ИАПФ. Давление нормализовалось. На ЭКГ – нормальный синусовый ритм. Культуры крови и мочи стерильны. СОЭ – 33 мм/ч, СРБ – 193 мг/дл
Повышение СОЭ и СРБ наталкивают на мысли о системном васкулите. Взяты анализы: уровни антикардиолипиновых АТ, криоглобулин, антитромбин III, волчаночный АГ, АНЦА, HBV, HCV, ВИЧ – отрицательные. Проведена абдоминальная ангиография – множественные микроаневризмы сосудов обеих почек, печеночных и верхних брыжеечных артерий(см. фото). Антикоагулянты отменены. Назначено лечение: метилпреднизолон в комбинации с циклофосфамидом. Последующие тесты показали снижение уровня креатинина, пропали боли в животе.
Вот такой необычный случай.