Пневмония при ковиде, то, о чём мы можем не знать

Отек легких при ковиде — не пневмония. Пульмонолог объясняет, кого с этим нужно лечить, а кого — реабилитировать

После перенесенного ковида при компьютерной томографии могут долго сохраняться изменения — «матовое стекло». Это пугает. Мы ставим себе диагноз «постковид» и идем к врачу в надежде на курс реабилитации. А он ничего не может предложить.

Когда нужна реабилитация пациенту, перенесшему «ковидную пневмонию», «Фонтанке» объяснила Татьяна Степаненко, заведующая отделением пульмонологии ГМПБ № 2.

Никто пока не знает, какими временными рамками ограничено стандартное течение коронавирусной инфекции, а какими — затяжное. Например, если абсцесс легких длится больше двух месяцев, это уже хронический процесс, до двух месяцев — острый. А для заболевания, вызванного коронавирусной инфекцией, четких временных рамок нет. Допустим, человек тяжело перенес ее, находился в отделении реанимации на ИВЛ, его лечение в стационаре и процесс восстановления могут быть неопределенно долгими. Что считать моментом выздоровления: день, в который получен отрицательный тест на коронавирус? Наступление периода, когда человек уже хорошо себя чувствует? Или когда все изменения, видимые на снимке КТ, разрешились? И должен ли человек заниматься реабилитацией до этого момента? Почему пока нет однозначных ответов на эти вопросы, объясняет Татьяна Степаненко.

— Татьяна Александровна, за полтора года мы уже свыклись с мыслью о том, что коронавирус — респираторная инфекция, как грипп или другие ОРВИ. А недавно ученые США сообщили, что относить его к респираторным нельзя. Потому что проблемы с дыханием вторичны, первично — воспаление сосудистой ткани легочной системы.

— Это не открытие. Известно, что процессы, запущенные коронавирусом в легких, — не банальная пневмония, давно известная нам. И вообще не пневмония. Течение коронавирусной инфекции разделено на два неравномерных периода. Первый — инфекционный процесс, непосредственно связанный с вирусом, второй — вторичные изменения со стороны легких, которые он запустил. Вирус влияет на сосуды так, что нарушается их проницаемость, и в легочной ткани возникает отек. Его мы и видим на рентгенологическом изображении, это не пневмония в классическом ее понимании. Но так как этот отек вызывает именно респираторные проявления — одышку, кашель, снижение сатурации, нельзя сказать, что это только сосудистое заболевание. Его можно назвать и респираторным, а причина — да, сосудистые нарушения.

— Но бывает так, что остаточное явление — отек в легких остается надолго, а сосудистых проблем нет?

— Бывает, потому что практически всем, у кого есть на рентгене «матовое стекло», назначаются антикоагулянты — препараты, улучшающие реологические свойства крови, снижающие появление тромбозов и микротромбозов в сосудах легочной ткани, чтобы не развивалась тромбоэмболия. Эти сосуды, возможно, более тропны к вирусу, поэтому основное поражение и происходит чаще всего в легких. Препаратами восстанавливается проницаемость сосудов, но когда человек заболел и обратился к врачу, она была уже изменена — отек развился.

Обратный процесс — избавление от отека — у кого-то быстрый, у кого-то медленный. Он зависит не от вируса, а от организма человека. У нас сейчас есть пациенты, которые болели еще в ноябре прошлого года, а у них до сих пор сохраняются изменения со стороны легких. Были такие, кто болел в январе, и у них сохраняются выраженные изменения. И мы понимаем, что они еще будут уходить. Но это не всегда соотносится с плохим общим самочувствием, которое называют постковидом или лонгковидом.

При этом даже те пациенты, которые перенесли острый период достаточно легко, могут длительное время, месяцами отмечать утомляемость и слабость, снижение работоспособности, которых до коронавирусной инфекции не было. Другое часто встречающееся проявление коронавирусной инфекции — потеря обоняния. У всех оно пропадает на разные сроки, и это тоже не связано с тяжестью течения заболевания. Некоторые пациенты отмечают потерю обоняния больше года после перенесенного заболевания, что может говорить об уже необратимых процессах.

— Но разве нет связи между большим поражением легких на КТ и большой вирусной нагрузкой, которую получил человек?

— Распространенность изменений в легочной ткани, скорее, отражает второй этап развития болезни, который запускается вирусом, — поражение легких «иммунными» клетками, отражение «цитокинового шторма». Если у человека большой отек, это не значит, что в его организме столько же вируса. Проникнув в организм, он где-то либо находит точки для своего влияния, либо не находит. Если находит, запускает патологический процесс, если нет — у человека развивается малосимптомное или бессимптомное течение болезни.

— Человека выписывают с поражением по результатам КТ 50 % на амбулаторное долечивание. Как это возможно?

— Самая большая ошибка в такой диагностике кроется, во-первых, в формулировке «50 % поражения легких». Это не поражение легких вирусом — рентгенолог видит объем распространения отека по типу «матового стекла». Когда врач оценивает изменения после перенесенного острого периода, выписывая пациента из стационара, неправильно считать эти проценты. Мы должны понимать, что происходит у пациента в легочной ткани: если в ней сохраняются участки, измененные по типу «матового стекла», но пациент не ощущает дыхательного дискомфорта (у него может не быть одышки или она слабо выражена), то это проявление отека не требует ни интенсивной терапии, ни реабилитации. А если есть уплотнения в легочной ткани, которые демонстрируют слипание альвеол, то пациент даже при меньшей распространенности отека может ощущать выраженную одышку, ему может требоваться кислородотерапия. И это уже не совсем реабилитация, скорее — продолжение лечения.

При оценке состояния легких пациента, перенесшего ковид, используются дополнительные критерии: в первую очередь это переносимость физической нагрузки, уровень сатурации. Необходимо выяснить, как быстро он задыхается при выполнении физической нагрузки, падает после нее кислород в периферической крови или нет. Эти показатели в сочетании с клинической картиной дают врачам возможность выбрать ту или иную тактику, чтобы нивелировать изменения, произошедшие на фоне коронавирусной инфекции.

— Тут непонятно. Многие обзавелись пульсоксиметрами и видят, что в покое сатурация может быть 96 %, а после нагрузки она растет.

— Когда здоровый человек двигается, кровообращение усиливается и кровь лучше достигает кончиков пальцев — этим объясняется то, что сатурация может стать выше. У страдающего дыхательной недостаточностью в покое сатурация может быть нормальной, а когда он начинает двигаться, уровень кислорода в периферической крови становится меньше.

Вообще, показатели пульсоксиметра косвенно влияют на постановку диагноза, потому что они относительные — зависимы от температуры рук, наличия или отсутствия сосудистых изменений у человека, физической нагрузки и т. д. Кроме того, допустимая погрешность у прибора составляет 4 %. Но погрешность у здорового человека 95–99 % не имеет большого значения, а для заболевшего ковидом разница между 92 % и 88 % — повод для тревоги.

С другой стороны, пульсоксиметрия важна — без нее можно пропустить тяжелый, угрожающий жизни ковид, требующий поддерживающей кислородотерапии или ИВЛ. Коронавирус — очень необычная инфекция, она вызывает в организме человека такие изменения, которые мы никогда не видели. Например, мы с вами дышим автоматически — в головном мозге есть дыхательный центр, который регулирует, когда и с какой частотой нужно делать вдох и выдох. Если вам нужно пробежаться, значит, потребуется больше кислорода, и вы, не задумываясь, начинаете чаще дышать. У пациента с коронавирусом что-то изменяется в организме так, что падение кислорода в периферической крови не замечается дыхательным центром. То есть он не начинает чаще дышать, и даже может не замечать плохого самочувствия. Приезжает доктор на вызов, а у человека сатурация 75, а то и 55 %. Ни при каком другом заболевании это невозможно не ощутить.

— Когда у человека остается после выписки из больницы 30, а то и 50 % изменений, вызванных коронавирусом, они уверены, что им нужна реабилитация. В каких случаях и что им необходимо?

— Если пациент выписывается с отрицательным ПЦР-тестом, у него сохраняются изменения в легких, но он чувствует себя относительно хорошо, ему не требуется никакого дополнительного лечения. Но если эти изменения сопровождаются одышкой, непереносимостью физической нагрузки на фоне сосудистой или другой патологии, требуется «работа над собой». Где ее проводить — в больнице, санатории или дома, решает врач в зависимости от того, какие жалобы озвучивает пациент и какая у него сопутствующая или впервые проявившаяся из-за коронавируса патология. В домашних условия это может быть назначение муколитиков, противовоспалительных препаратов, кислородотерапия с использованием кислородных концентраторов, комплекс дыхательных упражнений, дозированная физическая нагрузка, на улице — скандинавская ходьба.

Но, бывает, у пациента такой букет сопутствующих заболеваний, что его сразу переводят из ковидного стационара в реабилитационный на долечивание и восстановление даже с казалось бы небольшим, 30-процентным остаточным отеком. Или когда после лечения ковида в реанимации пациент ощущает такую слабость, что не может самостоятельно даже встать с кровати, конечно, его следует направить в специализированное медицинское учреждение для восстановления.

Чтобы ответить на вопрос, нужна ли человеку реабилитация и какой она должна быть, надо не только знать, какой у него объем распространения отека, но и все сопутствующие проявления. Пациент жалуется на одышку. А сколько ему лет? Если ему 70–80, скорее, она связана не с отеком, а с сердечно-сосудистой системой. Кроме того, существует такое понятие — толерантность к физической нагрузке. Но и ее бывает трудно оценить. Пациент и до ковида мог быть настолько нетренированным, что не в силах самостоятельно подняться на 3-й или 5-й этаж. Когда я спрашиваю его, может ли он подняться на третий этаж, большинство отвечает: «Не знаю, я на лифте езжу».

Поэтому, критерий здесь один: если человек чувствует себя хуже, чем до заболевания ковидом, он должен обратиться к врачу, чтобы выяснить, что происходит и требуется ли ему какое-то лечение. Потому что мы видели пациентов, которые легко перенесли коронавирус в домашних условиях, а затем у них развились заболевания, возможно, спровоцированные этой инфекцией, из-за чего появлялась та же одышка и непереносимость физической нагрузки. А отека в легких нет и не было.

— Но еще недавно пульмонологи говорили, что если через полгода объемы поражений, называемые «матовым стеклом», не исчезнут, они превратятся в фиброз. Поэтому перенесшим ковид с пневмонией потребуется длительная реабилитация.

— Первые пациенты с коронавирусом у нас появились полтора года назад. Тогда еще не было длительных наблюдений. А теперь мы видим, что изменения, сохранявшиеся через полгода после перенесенного заболевания, еще через год продолжают уменьшаться. Значит, не так всё однозначно.

Действительно, фиброз после перенесенного воспалительного процесса в легких формируется через полгода. Но в случае с ковидом не всё преобразовывается в фиброз. Часто этот отек в легких представляет собой «нежные» участки матовости, которые могут сохраняться, как мы теперь знаем, и более полугода после перенесенного заболевания, но проходят сами по себе. То есть сегодня мы можем точно сказать, что даже после тяжело перенесенной коронавирусной инфекции не всегда происходят необратимые изменения в легких.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»

Другие статьи в литературном дневнике:

• 09.11.2021. Пневмония при ковиде, то, о чём мы можем не знать
• 08.11.2021. Осторожно - лонг-ковид!