Проблема медицинских отходов

В 1 г бытовых отходов содержится 0,1-1 млрд. микроорганизмов. В медицинских отходах это число возрастает до 200-300 млрд.

Количество «производимых» медицинскими учреждениями отходов имеет тенденцию к интенсивному росту, а вследствие увеличения номенклатуры применяемых средств – к вариабельности состава.

Еще в 1979 г. Всемирная организация здравоохранения отнесла отходы медицинской сферы к группе особо опасных и указала на необходимость создания специализированных служб по их уничтожению и переработке.

Среди факторов потенциальной опасности медицинских отходов для персонала ЛПУ, населения и окружающей среды выделяют следующие:

-риск инфекционного заражения при контакте с инфицированным материалом, оказавшимся в составе отходов, особенно при нарушении целостности кожных покровов (ранения острыми инфицированными предметами).

Вероятность инфекционного заражения через места повреждения кожного покрова или слизистой в результате манипуляций с острыми предметами особенно значима для инфекций с гемо-контактным путем передачи. В процентном отношении риск заражения в зависимости от фактора травматизации распределяется следующим образом: иглы - 79 %, порезы - 24 %, разбрызгивание -4,3 %.

-риск физического поражения, связанный с повреждениями кожных покровов и слизистых оболочек острыми предметами, имеет значение не столько сам по себе (как травма), сколько в связи с возможным инфицированием организма через рану, царапину, прокол.

-риск токсического поражения связан с выполнением операций по химической дезинфекции больничных отходов, а с контактом с удаляемыми из ЛПУ токсичными отходами.

-риск радиоактивного поражения вследствие контакта с радиоактивными отходами.

-экологический риск, связанный с поступлением больничных отходов в окружающую среду и их дальнейшей диссеминацией в воздушной, водной среде и почве.

 

Источники отходов

Под отходами лечебно-профилактических учреждений понимаются все виды отходов, образующиеся в: больницах, (общегородских, клинических, специализированных, ведомственных, в составе научно-исследовательского, учебного институтов),  поликлиниках (в т.ч. взрослых, детских, стоматологических), диспансерах; станциях скорой медицинской помощи; станциях переливания крови; учреждениях длительного ухода за больными; научно-исследовательских институтах и учебных заведениях медицинского профиля; ветеринарных лечебницах; аптеках; фармацевтических производствах; оздоровительных учреждениях (санаториях, профилакториях, домах отдыха, пансионатах); санитарно-профилактических учреждениях; учреждениях судебно-медицинской экспертизы; медицинских лабораториях (в т.ч. анатомических, патологоанатомических, биохимических, микробиологических, физиологических); частных предприятиях по оказанию медицинской помощи. (П.2.1. СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений").

 

Классы опасности отходов здравоохранения

Все отходы здравоохранения разделяются по степени их эпидемиологической,  токсикологической и радиационной опасности на пять классов опасности. (П.3.2. СанПиН 2.1.7.728-99).

Класс А. Неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными, нетоксичные отходы. Пищевые отходы всех подразделений всех отделений ЛПУ кроме инфекционных (в т.ч. кожно-венерологических), фтизиатрических. Мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не содержащие токсических элементов. Неинфицированная бумага, смет, строительный мусор и т.д

Класс Б. Опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений.

Потенциально неинфицированные отходы. Материалы и инструменты, загрязненные выделениями в т.ч. кровью. Патологоанатомические отходы. Органические операционные отходы (органы, ткани и т.п.). Все отходы из инфекционных отделений (в т.ч. пищевые). Отходы из микробиологических лабораторий, работающих с микроорганизмами 3-4 группы патогенности. Биологические  отходы вивариев.

Класс В. Чрезвычайно опасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями. Отходы из лабораторий, работающих с микроорганизмами 1-4 групп патогенности. Отходы фтизиатрических, микологических больниц. Отходы от пациентов с анаэробной инфекцией.

Класс Г. Отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным.

Просроченные лекарственные средства, отходы от лекарственных и диагностических препаратов, дезсредства, не подлежащие использованию, с истекшим сроком годности. Цитостатики и другие химпрепараты. Ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование.

Степень токсичности каждого их вида определяется согласно Классификатору промышленных отходов и соответствующим методическим рекомендациям.

Класс Д. Радиоактивные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Все виды отходов, содержащие радиоактивные компоненты.

 

Нормы образования

Ориентировочные нормативы образования отходов в лечебно-профилактических учреждениях изменяются в зависимости от профиля медицинского учреждения (в инфекционных и противотуберкулезных и микологических лечебно-профилактических учреждениях реальный объем отходов существенно превышает ориентировочный норматив для стационаров общего профиля); структуры медицинского учреждения (при наличии в составе лечебно-профилактических учреждений некоторых специализированных подразделений отмечается увеличение объема отдельных фракций отходов, например отходы отделения гемодиализа, станции переливания крови и экстракорпоральной гемокоррекции, характеризуются исключительно высоким содержанием полимерных отходов); технических и финансовых возможностей медицинского учреждения; благоустройства здания медицинского учреждения.

В 2007 г. на территории Российской Федерации было накоплено более 3,5 млн. тонн медицинских отходов, из них более 2 млн. тонн (60 %) –класс «А»; 1,2 млн. тонн (35 %) - класс «Б»; 40 тыс. тонн (1 %) – класс «В»; 65 тыс. тонн (1,8 %) - класс «Г»; 1,5 тыс. тонн (0,05 %) –класс «Д». (5-ая международная конференция "Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений", 5-6 марта 2009 г. Москва, ГУ НИИ Экологии человека).

В Москве ежегодно образуется 240 тыс. т медицинских отходов, из них не менее 100 тыс. т опасных и особо опасных. Каждое ЛПУ ежедневно «производит» около 300-400 кг различных отходов.

Табл.1

Нормы накопления ТБО от предприятий и организаций г. Москвы» (из Распоряжения Премьера Правительства Москвы от 03.11.1998г. №1219-РП)

Наименование объекта            Среднегодовая норма   При плотности, кг/м3 
                кг     м3
 
Аптеки (на 1 м2 торговой площади)    48   0,44                110
 
Больницы (на 1 койку)               402   2,01                200
 
Поликлиники (на 1 посещение)        12    0,07                170
 
Санатории, пансионаты (на 1 койку)  169    1                170
 

 
По исследованиям П.С.Опарина в 1999 г. накопление медицинских отходов, без учёта административных и пищевых, в стационарах смешанного профиля составило 2,3 куб.м. на койку в год. (П.С.Опарин. «Гигиена больничных отходов», М., 2001 г.)



Стратегия управления отходами

Ключевыми вопросами стратегии управления отходами в мире являются:

— минимизация, уменьшение объемов образования отходов;

— разделение отходов в местах образования;

— рециркуляция, повторное использование отходов;

— переработка-обезвреживание и утилизация отходов;

— удаление и захоронение конечных отходов.

Выделение специального потока опасных (рискованных) отходов здравоохранения (ОРОЗ), единая система сбора, сортировки, маркировки, транспортировки, хранения и утилизации отходов здравоохранения позволяет свести к минимуму профессиональную опасность для работников здравоохранения, а также загрязнение окружающей среды, неблагоприятно влияющее на здоровье населения.

 

Система обращения с отходами в медицинском учреждении

Организованная на территории ЛПУ система сбора, временного хранения  и транспортирования отходов должна состоять из следующих звеньев:

- сбора отходов внутри медицинского подразделения;

- транспортирования и перегрузки отходов в (меж) корпусные контейнеры;

- временного хранения отходов на территории ЛПУ;

- транспортирование (меж)корпусных контейнеров к месту обезвреживания  отходов. (П.4.1. СанПиН 2.1.7.728-99).

Смешение отходов различных классов на всех стадиях их сбора, хранения и транспортирования недопустимо. (П.4.3. СанПиН 2.1.7.728-99)

Одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью "Опасные отходы. Класс Б" с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица. (5.3.9. СанПиН 2.1.7.728-99).

Одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса В маркируются надписью "Чрезвычайно опасные отходы. Класс В" с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица. (5.4.8. СанПиН 2.1.7.728-99).

Сбор, хранение цитостатиков, относящихся к отходам 1-2 классов токсичности, осуществляют в соответствии с классификатором токсичных промышленных отходов и другими действующими нормативными документами. (5.5.4. СанПиН 2.1.7.728-99).

Отходы класса Б и В должны быть подвергнуты обязательной дезинфекции перед сбором в одноразовую упаковку непосредственно на местах первичного сбора отходов методом погружения в дезинфицирующий раствор, подготовленный в специально выделенной для этой цели емкости. (6.1. СанПиН 2.1.7.728-99).

Отходы класса А могут быть захоронены на обычных полигонах по захоронению твердых бытовых отходов. Отходы классов Б, В необходимо уничтожать на специальных установках по обезвреживанию отходов ЛПУ термическими методами. (8.7. СанПиН 2.1.7.728-99).

Обезвреживание отходов класса Б и В может осуществляться децентрализованным или централизованным способами. (8.8. СанПиН 2.1.7.728-99).

При отсутствии установки по обезвреживанию эпидемиологически безопасные патологоанатомические и органические операционные отходы (органы, ткани и т.п.) захораниваются на кладбищах в специально отведенных могилах. Другие отходы класса Б (материалы и инструменты, выделения пациентов, отходы из микробиологических лабораторий и вивариев), после дезинфекции вывозятся на полигоны твердых бытовых отходов.

Транспортирование, обезвреживание и захоронение отходов класса Г осуществляется в соответствии с гигиеническими требованиями предъявляемыми к порядку накопления, транспортирования, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов. (8.9. СанПиН 2.1.7.728-99).

Разрабатывается система сбора и удаления отходов с учетом требований, предъявляемых к раздельному сбору и удалению отходов различных классов, при этом учитывается:

а) отходы класса Б и В должны быть подвергнуты обязательному термическому обезвреживанию;

б) отходы класса А могут быть подвергнуты термическому обезвреживанию или вывезены на специальные полигоны. (9.3. СанПиН 2.1.7.728-99).

 

Технологии

Существующая в РФ система обращения с медицинскими отходами, прежде всего, направлена на предотвращение распространения инфекционного начала. При этом поступление обеззараженных отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в поток бытовых отходов создает определенные условия для несанкционированного использования компонентов этих отходов (лекарств, шприцев, игл и т.д.) и возникновения  этических проблем при обращении с ними. Поэтому, помимо требования предотвращения распространения инфекционного начала, к процессу переработки отходов необходимо, насколько возможно, применять требования по их обработке с полной потерей товарных свойств, т.е. сделать составляющие отходов ЛПУ неузнаваемыми или недоступными для живых существ.

Существует два основных требования, без учета которых не разрабатывается ни одна система для обезвреживания и уничтожения отходов. Это, во-первых, невозможность их повторного использования и, во-вторых, их надежная дезинфекция. Выполнение первого условия предполагает изменение внешнего вида того или иного отработанного материала, подлежащего уничтожению. Особую проблему здесь представляют такие предметы, как иглы, скальпели, предметные стекла, лабораторная посуда — чрезвычайно опасные в плане травматизации и распространения инфекции. Поэтому для этой категории отходов важно не только изменение внешнего вида, но и полное уничтожение с тем, чтобы они перестали быть опасными для окружающих.

Методы обработки отходов здравоохранения можно разделить на две группы.

Ликвидационные методы:

-захоронение на специальном полигоне, без обеззараживания, например, на полигоне для токсичных отходов,

-обеззараживание химическими или физическими методами и складирование на полигонах ТБО,

-сжигание с последующим захоронением остатков от сжигания.

Утилизационные методы

(повторное использование и использование в качестве вторичного сырья):

Утилизационные методы, помимо экономических целей, направлены на ограничение неблагоприятного влияния деятельности человека на окружающую среду.

 

Дезинфекция отходов

Предполагает обеспечение биологической безопасности материала после его переработки и уничтожения путем термического, радиационного или иного физико-химического воздействия, обеспечивающего, как правило, стерилизацию материала.

Дезинфекция предполагает уничтожение или инактивацию патогенных микроорганизмов. Стерилизация определяется как полное уничтожение всей флоры, остающейся на инструментах, материалах и т.д.

Международным конгрессом по управлению отходами «WasteTech-2001» рассматривались следующие технологии дезинфекции: сжигание (озоление); стерилизация в автоклаве (паровая стерилизация); химическая дезинфекция; пиролиз; лазерная обработка; микроволновая дизинфекция; плазменная технология и др.

Последние рекомендации ВОЗ основаны на отказе от применения технологий, связанных с химической дезинфекцией, а оптимальными технологиями для обезвреживания отходов ЛПУ предлагают считать технологии термического обеззараживания, особо выделяя методы автоклавирования.

 

Химическое обезвреживание

Обеззараживание (дезинфекция) опасных в эпидемиологическом отношении отходов лечебно-профилактических учреждений осуществляется с применением зарегистрированных в установленном порядке дезинфицирующих средств. Комбинация механического измельчения с методом химической дезинфекции потенциально инфицированных и инфицированных опасных медицинских отходов способствует более полному проникновению дезинфектантов в толщу отходов, что повышает надежность и эффективность дезинфекции.

В России имеет наибольшее распространение. Используется по причинам весьма ограниченного распространения термического обеззараживания отходов (в 2007 г. действовало всего 263установки для термического уничтожения медицинских отходов в ЛПУ). .

Недостатки:

-при выполнении операции дезинфекции у персонала часто возникают аллергические реакции и поражения кожного покрова;

-мало изменяется внешний вид отходов, что не гарантирует исключения их от повторного использования (вплоть до нелегальной продажи);

-не гарантируется полное уничтожение возможного инфекционного начала вследствие неравномерности проникновения дезинфектанта и различной чувствительности некоторых микроорганизмов к антимикробным препаратам;

-при захоронении отходов, обработанных химическими дезинфектантами, возникает риск загрязнения окружающей среды соединениями, главным образом хлора, (для дезинфекции отходов чаще применяется группа хлорсодержащих препаратов),

-удельные затраты дезинфицирующих средств (на тонну отходов), а также затраты на предотвращение возможного экологического ущерба, существенно превышают аналогичные затраты для других способов обеззараживания.

Кроме того, ввиду ограниченного ассортимента дезинфектантов, реально применяющихся в лечебных учреждениях для обеззараживания отходов класса Б в небольшом объеме, в основном, для обеззараживания выделений инфекционных больных, в общесоматических отделениях применяются препараты, специально для этих целей не предназначенные. Спектр этих препаратов аналогичен ассортименту средств для дезинфекции поверхностей, предметов, инструментария, что в итоге ставит под сомнение эффективность данной группы противоэпидемических мероприятий.

 

Химические утилизаторы.

Комбинация метода химической дезинфекции опасных (рискованных) отходов с механическим измельчением способствует более полному проникновению дезинфектантов в толщу отходов, повышая надежность и эффективность дезинфекции и существенно уменьшая объемы потребляемого дезинфектанта и удаляемых обработанных отходов.

Наиболее удачной разработкой считается химический утилизатор Стеримед - 1 (Sterimed - 1) и его уменьшенный вариант Стеримед-юниор (Sterimed-junior) (Израиль).

В этих аппаратах происходит механическое измельчение загружаемых отходов (что делает их непригодными для повторного использования) с одновременной обработкой дезинфицирующей жидкостью Стерицид (Stericid), состоящую из глютарового альдегида, составов четвертичного аммония и алкоголя. За один цикл продолжительностью 15 – 20 минут установка Стеримед – 1 способна переработать около 70 литров исходных отходов. Выгрузка в подставленную предварительно емкость происходит автоматически, отработанный дезинфектант сепарируется и сливается в канализацию.

Установки перерабатывают практически любые медицинские отходы, кроме биологических. Следует избегать больших количеств стеклянных и пластиковых отходов, которые выводят из строя измельчитель.

Главным недостатком химических утилизаторов является необходимость постоянного использования достаточно дорогого дезинфектанта, при отсутствии которого процесс теряет смысл.

 

Термическое обезвреживание

Термическая обработка включает сжигание (употребляется также термин “инсинерация”, от incinerate — сжигать, испепелять), плазменные методы, термолиз и пиролиз.

Установки для сжигания медицинских отходов, пиролизные установки, газификация и плазменные технологии используют высокотемпературные процессы, которые в результате химических и физических преобразований приводят к разрушению и разложению как органических, так и неорганических фракций, входящих в состав отходов.

 

Инсинераторы

Установки для сжигания (инсинераторы) для гарантии экологически безопасного уничтожения отходов необходимо комплектовать системами газоочистки. Установка небольших сжигающих устройств на территориях учреждений здравоохранения, с системами очистки отходящих газов, является экономически необоснованной.

Применение связано с опасностью загрязнения среды диоксинами, тяжелыми металлами.

При обследовании мусоросжигательных печей было показано, что диоксины образуются в процессе сжигания и их образование происходит в зоне охлаждения.

Выбросы токсических веществ из разного рода печей сжигания не уменьшаются при изменении температуры от 700 до 15000С, при изменении времени пребывания газов в печи от 2 до 6 секунд и изменении концентрации кислорода от 2 до 15%.

Большая часть образовавшихся диоксинов адсорбируется на частицах летучей золы.

Реально снижают содержание диоксинов угольные фильтры, и каталитические дожигатели, объединенные с дожиганием NOx .

В силу трудностей улавливания диоксинов очистные сооружения современных заводов стоят достаточно дорого.

ВОЗ трактует установки для сжигания как «временное решение специально для развивающихся стран, где альтернативные варианты утилизации, типа автоклавирования, измельчения или микроволновой обработки ограничены».

В США наблюдался бум строительства инсинераторов в 80-х годах прошлого века. Однако по данным Агентства по защите окружающей среды количество инсинераторов медицинских отходов в США сократилось с 5000 до 100.

ВОЗ допускает использование инсинерации медицинских отходов в тех странах, которые  не имеют экологически безопасных вариантов для управления отходами здравоохранения. В этих случаях должны выполняться следующие рекомендации:

- использование новых, современных методов в проекте установки для сжигания отходов, при ее строительстве, оснащении и  обслуживании (например, предварительный подогрев; расчет производительности для исключения перегрузки; сжигание при температуре не ниже 800°C и т.д.);

- использование сортировки, чтобы ограничить сжигание отходов, выделяющих при нагревании токсичные вещества;

- постоянный контроль и исправление текущих недостатков в обучении оператора и осуществлении управления, которые приводят к ухудшению работы установок для сжигания отходов.

Метод инсинерации пригоден для уничтожения (кремации) больших количеств биомассы (трупы павших животных, массивные операционные отходы и т.д.). Альтернативой ему в данном случае может служить только пиролиз и захоронение. Проблема токсичных веществ при этом не столь актуальна, поскольку белковые организмы содержат галогеновые соединения в исключительно малых, следовых количествах.

 

Пиролиз.

Альтернативой обычным методам термической переработки твердых отходов являются технологии, предусматривающие предварительное разложение органической составляющей отходов в бескислородной атмосфере (пиролиз), после чего образовавшаяся концентрированная парогазовая смесь (ПГС) направляется в камеру дожигания, где в режиме управляемого дожига газообразных продуктов происходит перевод токсичных веществ в менее или полностью безопасные.

Принципиальными положительными особенностями безкислородных пиролизных технологий уничтожения органических материалов, позволяющих обеспечить экологическую безопасность выбросов, в том числе и хлорсодержащих, являются:

-возможность управляемого сжигания при высокой температуре концентрированной неразбавленной парогазовой смеси (теплота сгорания 6680-10450 кДж/м3), что позволяет обеспечить высокую (1200-13000С) температуру всего объема продуктов сгорания;

выделяющийся при пиролизе хлорсодержащих материалов активный хлор уже в камере термического разложения реагирует с обязательным продуктом пиролиза любой органики - водородом, образуя стойкое соединение HCl, которое далее легко нейтрализуется на стадии доочистки. Тем самым предотвращается образование диоксинов и фуранов.

На российском рынке медицинской техники представлены две установки пиролиза: отечественная «ЭЧУТО» и французская «Мюллер».

Одним из достоинств  установок пиролиза (кроме улучшенных, по сравнению с инсинераторами, экологических показателей) является то, что для них нет необходимости строить капитальные сооружения и высокие дымовые трубы.

 

Плазменная технология.

В плазменных системах используется электрический ток, который ионизирует инертный газ (например, аргон), и формирует электрическую дугу с температурой около 6 0000C. Медицинские отходы в этих установках нагреваются до 1 300 - 1 7000C, в результате чего уничтожаются потенциально патогенные микробы и отходы преобразовываются в гладкий шлак, металлические слитки и инертные газы.

 

Низкотемпературные термические процессы

В процессе физического обезвреживания применяется воздействие на отходы температур от 97 до 177; С или комбинированное воздействие высокой температуры с водяным паром, а также водяным паром и вакуумом. Температура может достигаться с помощью нагревательных элементов, теплоносителей (например, при обработке паром), путем воздействия на отходы микроволнового или инфракрасного излучения, механического воздействия.

 

Механические деструкторы

Компания Newster S.r.l. (Ньюстер, Италия) представляет в России утилизатор медицинских отходов NEWSTER-10, предназначенный для уничтожения медицинских отходов классов А, Б, В. Утилизатор обеспечивает полную переработку отходов на месте образования, устраняя необходимость их ежедневного вывоза из лечебно-профилактических учреждений.

Технология базируется на механической деструкции и термической стерилизации (протеиновый лизис) при температуре в 155° – 160°C и давлении внутри рабочей камеры в 1 бар.

В закрытой стерилизационной емкости вращается винт, оснащенный лезвиями, который перемалывает и нагревает отходы. При достижении температуры 155°С, в камеру впрыскивается вода, обеспечивающая стерилизацию массы методом протеинового лизиса. Вода подается до тех пор, пока масса не охлаждается до 95°С. На этом этапе цикл завершается, и продукт автоматически отгружается.

Не требуется предварительной дезинфекции отходов.

Исключается возникновение и распространение внутрибольничных инфекций, а также перенос инфекций и вирусов за пределы ЛПУ.

Получаемый продукт — сухая, стерильная масса. Пригодная для применения в качестве топливной добавки (энергоемкостью 7000 ккал/кг). Может безопасно складироваться на длительный срок для дальнейшего вывоза на общегородские полигоны.

Уменьшение объёма переработанных медицинских отходов на 80%, массы на 10%.

Снижение финансовых затрат до 57% по сравнению с затратами на переработку традиционными методами (в частности, экономия денежных средств, расходуемых на дезинфектанты, транспорт).

Объем переработки в течение полной рабочей смены - до 240 кг и 408 кг при двухсменной работе.

Автоматический контроль температуры и продолжительности цикла.

Автоматический упаковщик переработанных отходов;

Система безопасности персонала и защиты оборудования.

Перерабатываемые отходы

Ньюстер предназначен для переработки обычных несортированных медицинских отходов классов Б и В (за исключением значимых количеств биомассы и токсических отходов). Переработка стекла и пластика сильно ускоряет выход из строя измельчающих ножей.

 

СВЧ-излучатели

При их использовании требуется предварительное измельчение и увлажнение отходов для получения высокой температуры (950C или больше). Для увлажнения применяют специальный сенсибилизирующий раствор, содержащий поверхностно-активные вещества, разрушающие клеточную стенку микроорганизмов и усиливающие воздействие тепла.

Sanitec (США) производит установки с производительностью 100 - 250 кг/час. Австрийская фирма Meteka производит меньшие микроволновые системы (цикл от 15 кг/40 минут).

 

Автоклавы

Автоклавы используются для стерилизации хирургических инструментов, медицинских устройств, термостабильных жидкостей, и широко применяются в медицинских лабораториях и промышленности.

Стандартные автоклавы для обработки отходов не могут использоваться вследствие того, что сложно разработать механизм загрузки и выгрузки неупакованных отходов, а обработка в автоклаве упакованных в мешки или иные емкости отходов не имеет смысла, так как в этом случае к отходам не проникает водяной пар.

Требуется дополнительно приобретать измельчающие устройства, для того, чтобы исключить возможность повторного использования компонентов отходов.

Израильская компания Tuttnauer предлагает свои медицинские автоклавы в качестве установок по обезвреживанию отходов, оснащая поставку внешним измельчителем.

Имеются образцы с измельчением в процессе обработки, что, наряду с видоизменением отходов гарантирует лучшее проникновение пара. Кроме того, такие системы существенно сокращают объем отходов (до 85 %).

В России популярны установки французского производства – утилизаторы марки «Т» (известна под маркой «ЭКОС») компании Ecodas и утилизатор Стерифлэш (Steriflash) компании Тechnologies Environnement et Medical (T.E.M)

Это комбинированная техника, совмещающая в себе измельчитель шредерного типа и паровой стерилизатор. Загрузив исходные несортированные отходы классов Б или В, пользователь получает измельченные, неидентифицируемые и стерильные отходы класса А.

Процесс не имеет побочных отходов и выбросов, загрязняющих атмосферу, водные и земельные ресурсы, т.е. экологически безопасен.

В результате обработки паром погибают все известные виды микроорганизмов (грам-положительные и грам-отрицательные микробы, в том числе споровые формы, грибы и вирусы) и отходы утрачивают возможность повторного использования в связи с их механическим деструктурированием.

В паровых утилизаторах можно перерабатывать изделия из пластика (планшеты, емкости, катетеры и др., в т.ч. гемодиализаторы); изделия из стекла (флаконы, бутылки, ампулы, предметные стекла, лабораторная посуда и др.); изделия из резины (латекса), дерева, бумаги и картона; перевязочные материалы; одноразовые инструменты (скальпели, бритвы, ланцеты, ножницы); чашки Петри, шприцы, иглы, коробки из под игл; гигиенические прокладки, пеленки (памперсы); емкости для крови и мочи и им подобные, а также другие виды отходов, за исключением ртутьсодержащих и других токсических компонентов, массивных металлических деталей, источников радиации, а также значимых количеств биомассы (белковая масса стерилизуется, но через короткое время повторно контаминируется микроорганизмами).

В результате обработки получается, стерильная, экологически безопасная, гомогенная масса, различной степени влажности, которая может безопасно складироваться для дальнейшего вывоза на полигоны или вторичного использования, например, в качестве наполнителя для бетонно-асфальтовых смесей. При условии предварительной сортировки пластиковые отходы допускается использовать как вторичное сырье.

Отличительными особенностями этих паровых утилизаторов являются: легкость подключения и управления, высокая безопасность для персонала, высокая экономическая эффективность, отсутствие необходимости в расходных материалах, переработанные отходы незаразны согласно международным стандартам, переработанные отходы невозможно идентифицировать и использовать повторно, значительно уменьшается объем и масса отходов, в ходе переработки не производятся опасные или ядовитые побочные продукты, процесс переработки является экологически приемлемым, установка имеет автоматический контроль и отказоустойчивые механизмы, отходы не могут миновать процесс обработки.

 

Вспомогательная техника.

Это техника, которая может участвовать в процессе избавления от опасных отходов, но сама по себе не способна обеспечить всю цепочку от их образования до получения безопасного продукта. Это измельчители разного рода, стандартные паровые стерилизаторы, а также деструкторы инъекционных игл.

Деструкторы предназначены для уничтожения игл непосредственно после инъекции, без снятия их со шприца, что значительно снижает травматизм персонала.

 

Международный опыт в области обращения с медицинскими отходами.

Американское Управление по охране окружающей среды (Environmental Protection Agency — EPA) разработало документ под названием “Контроль за отходами медицины и медицинской промышленности”, который приобрел характер законодательного акта, распространяющегося на все штаты.

Центром по контролю за заболеваниями (Center for Disease Control — CDC), а также организациями, связанными с профессиональной гигиеной и безопасностью труда, соответствующими учреждениями штатов, были приняты документы, касающиеся переработки и уничтожения этих отходов (постановления о передаваемых с кровью патогенных агентах, различные классификаторы отходов и методов их обезвреживания и др.)

Вследствие принятых мер критерии, согласно которым должно осуществляться уничтожение отходов, во многих штатах оказались настолько строгими и “ограничительными”, что несколько штатов даже ввели запрет на уничтожение любых медицинских отходов на своей территории. Итогом введения в действие этих регламентов стал даже отказ от оказания некоторых видов медицинской помощи.

Усложнились процедуры получения разрешений на установку систем, обезвреживающих отходы, увеличились цены на такие системы, стал более затруднительным вывоз отходов для уничтожения на определенных предприятиях и более частым отказ органов санитарного контроля в выдаче разрешений на хранение и переработку любых видов медицинских отходов.

Эти меры заставили правительство, исследователей, медицинских работников искать альтернативные пути избавления от скапливающихся отходов, применять современные технологии их сбора и удаления.

В европейских странах в 1996 году объем услуг в области управления медицинскими отходами составил $688 млн., в 2003 году - $806,7 млн.

Основным спросом пользуются: оборудование для сбора и обезвреживания медицинских отходов (герметичные контейнеры, централизованные, локальные и передвижные автоклавные, микроволновые и комбинированные установки; в несколько меньшей степени — установки огневого сжигания), а также услуги малых предприятий по сбору, вывозу и обезвреживанию этих отходов.

Ограничение спроса на установки огневого сжигания обусловлено их повышенной опасностью с точки зрения загрязнения атмосферного воздуха (особенно такими жесткими токсикантами, как диоксины, ПХБ и др) и исключением возможности возвращения в хозяйственный оборот полезных компонентов отходов.

Во Франции имеется 3650 больниц (700 тыс. коек), из них 70% - общественных и 30% - частных. Ежегодное количество отходов, образующееся в результате деятельности всех больничных учреждений, составляет 600 тыс. т.

В Парижском регионе насчитывается 45 больниц с годовым накоплением отходов 60 тыс. т.

Согласно французским санитарным правилам, больничные отходы делятся на две категории: инфицированные и прочие, неинфицированные компоненты, удаление которых осуществляется по общим каналам для муниципальных отходов.

Инфицированные транспортируются в контейнерах с двойной обкладкой, под строгим надзором, и должны сжигаться в сроки, не превышающие 48 часов.

Инфицированные отходы составляют около половины всех больничных отходов, при этом в 80% случаев больницы сжигают их на своей территории, остальные учреждения направляют свои инфицированные отходы в печи других ЛПУ.

Неинфицированные отходы стационаров направляются на свалки, либо на мусоросжигательный завод.

Практика децентрализованного сжигания зараженных и потенциально опасных медицинских отходов подверглась критике по экономическим, техническим и экологическим мотивам:

-периодический режим эксплуатации и применяемые технологии работы печей на большинстве объектов не удовлетворяли требованиям к очистке выбросов в атмосферу, полноте сгорания материала, профилактике загрязнения окружающих территорий.

-преимущественная часть установок имеет малую производительность, что делает малоперспективным и нерентабельным их оснащение современными средствами очистки воздушных выбросов.

Постановлением Министерства окружающей среды Франции было запрещено сжигание потенциально опасных отходов на малых установках, расположенных на территориях медицинских учреждений. Решением проблемы обработки потенциально опасных отходов признано строительство специальных станций по их обезвреживанию.

Рабочая группа Министерства социальных дел и занятости Франции разработала рекомендации по новой классификации больничных отходов, в большей мере удовлетворяющей требуемым условиям их сбора и обработки.

Согласно этой классификации, отходы делятся на 3 категории:

1) наиболее сильно инфицированные или опасные отходы, включающие остатки анатомических органов, тканей, микробных культур, крови и лечебных препаратов;

2) отходы, специфические для работы медицинских учреждений, образующиеся при обслуживании пациентов в терапевтических и хирургических отделениях, исключая отходы, отнесенные к первой категории;

3) отходы, обычно образующиеся при уборке палат, столовой, административных помещений, территории больницы и т.п.

По массе отходы 1-й категории, т.е. наиболее инфицированные, составляют 1-5% от общего количества отходов; отходы 2-й категории, специфические для работы больниц — от 40 до 50%; отходы 3-й категории, т.е. обычные — от 50 до 60%.

Последняя категория квалифицируется как домашние отходы и удаляется по соответствующему руслу.

Отходы 2-й категории предписывается сжигать на хорошо оборудованных мусоросжигательных заводах для ТБО.

Отходы 1-й категории должны неукоснительно сжигаться, причем срок их хранения не должен превышать 48 ч. Особая тщательность требуется при сборе и кондиционировании этой опасной категории отходов.

При их сжигании должно обеспечиваться полное отсутствие несгоревшего остатка, тогда как для большинства мусоросжигательных установок для ТБО допускается содержание в шлаке не полностью сгоревших остатков до 5-6%.

Ввиду этого при выборе установок, предназначаемых для сжигания больничных отходов 1-й категории, необходимо определить их способность гарантировать такую степень сжигания, которая обеспечивала бы полное устранение опасности последующего заражения от них.

Для организации успешного удаления всех больничных отходов, не относящихся к категории ТБО, рекомендуется создание системы сортировки отходов в строгом соответствии с предлагаемой классификацией. На этапе сбора и транспортировки этих категорий отходов необходимо обеспечивать их контейнеризацию с полной водонепроницаемостью, не нарушаемой при различных манипуляциях с контейнерами и при их транспортировке. На этапе обработки отходов необходимо убедиться, что используемые установки могут гарантировать безопасность отходов при хранении и при загрузке в печи сжигания, а также при самом процессе сжигания.

В ряде городов Франции эксплуатируются централизованные установки для сжигания потенциально опасных отходов. Одной из них является станция по сжиганию отходов медицинских учреждений при температуре 1250°С производительностью 15 тыс. т/год, построенная в Париже; центральный мусоросжигатель для больниц производительностью 13 тыс. т/год функционирует в Бордо; действуют промышленные или опытно-промышленные установки в таких городах, как Тулуза, Мант, Марсель, Нант и Лион, которые лидируют в области внедрения новых методов обработки отходов: с помощью обжига электрогорелками (процесс EDF), специальным размельчением и дроблением материала до образования стерильных гранул (процесс EPE), с использованием плазменных пучков (процесс EDF-CNIM-Aerospatial), позволяющих при температуре свыше 1000°С уничтожать патогенную микрофлору, в том числе, из стеклянной тары, используемой для отбора и хранения анализов.

Для санации отходов успешно испытываются и микроволновые генераторы, с помощью которых (составленных в батареи) отходы подвергаются ультразвуковой высокочастотной обработке с хорошим эффектом: если отходы до обработки содержали до 100 млрд. микробных тел в 1 грамме, то после обработки, в цепи которой было микроволновое воздействие, микробное число материала не превышало 1 млн/г, т.е. снижалось на пять порядков. Каждый генератор работает на частоте 2450 МГц, управление им и другим оборудованием компьютеризировано.

В Великобритании считается сжигание медицинских отходов наилучшим способом их уничтожения.

В системе управления медицинскими отходами Великобритании большое значение придается правильной упаковке отходов. В отношении острых предметов применяется твердая упаковка.

Британские правила требуют помещения этих твердых упаковок и сжигаемых мягких отходов в цветные (в европейской практике, как правило, желтые) пластиковые мешки.

Для минимизации использования пластиковых материалов проводится уплотнение отходов в местах их сбора, причем жидкие отходы должны быть предварительно отделены от того, что направляется на сжигание.

Для подверженных гниению отходов может потребоваться охлаждение при хранении и транспортировке. При всех условиях отходы должны упаковываться в закрытые маркированные контейнеры, соответствующие их содержимому, и эти контейнеры должны перевозиться, храниться и передаваться на уничтожение в закрытом виде, без вскрытия — это минимальное требование для безопасности персонала, манипулирующего с отходами.

Много внимания уделяется очистным сооружениям воздушных выбросов, лабораторному контролю эффективности их работы, поиску оптимальной и достаточной композиции контролируемых параметров. В дополнение к строгому требованию поддержания температуры в топках минимум в 1000°С контролируется (в интересах полноты сгорания) минимальная концентрация кислорода на выходе из топки 6%. Контролируются в газовоздушных выбросах также концентрации полихлорированных диоксинов и фуранов, концентрации взвешенных твердых частиц (100 мг/м 3), фосгена (COCl2), SO2 (300 мг/м3), органические соединения (20 мг/м3), тяжелые металлы и их соединения (5 мг/м3), а также окись углерода.

 

Российский опыт

В Новгородской области специальные условия для утилизации и обеззараживания медицинских отходов предусмотрены на строящемся полигоне в Боровичах и в Великом Новгороде в соответствии с проектом, разработанным Датским Агентством окружающей среды и фирмой «Кови» (Дания).

В Новом Уренгое приобретен универсальный промышленный утилизатор медицинских отходов и организована на базе МУП ЖКХ специальная утилизационная служба.

В Калининградской области приобретена установка, для уничтожения отходов нескольких медицинских учреждений, в частности, областного противотуберкулезного диспансера. В оборудование входят деструктор использованных игл и 2 печи для обезвреживания отходов класса В. Также закуплено 50 тыс. одноразовых мешков для сбора отходов, 300 больших контейнеров и 26 тыс. маленьких контейнеров. Проект полностью финансировался Европейским Союзом в рамках программы TASIC и правительством Дании. Его стоимость – 250 тысяч евро.

В Москве принят закон «Об обращении с отходами производства и потребления города Москвы». В законе определено понятие: «отходы медицинские», «отходы биологические». Создается единая система утилизации медицинских отходов на местах при помощи специальных установок.

Для существенного улучшения в сфере профилактики внутрибольничных инфекций и обеспечения  санитарно-эпидемиологического и экологического благополучия реализуется пилотный проект внедрения системы обеззараживания медицинских отходов  классов Б и В на территории ЛПУ на малогабаритных установках.

В пилотный проект по внедрению комплекса мероприятий по совершенствованию системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в ЮВАО включено 72 лечебно-профилактических учреждения, в том числе 71 учреждение расположено на территории ЮВАО и 1 учреждение (клиническая инфекционная больница № 1) на территории СЗАО.

Разработаны типовые внутрибольничные документы по обращению с отходами класса Б и В. Подготовлены и согласованы с органами Роспотребнадзора 72 схемы сбора и удаления отходов класса Б и В. Разработаны, согласованы и утверждены органами Ростехнадзора паспорта отходов с определением класса опасности для 72 ЛПУ. Подготовлено 80 участков по обеззараживанию отходов, включая  предпроектные, проектные, строительно-монтажные работы.

Для ЛПУ с небольшим объемом образования отходов (детские поликлиники, городские поликлиники со средним количеством посещений, нетуберкулезные диспансеры) оптимальным признано применение СВЧ-печей.

Для крупных диагностических центров, городских поликлиник с большим количеством посещений, травмпунктами, хирургическими отделениями, дневными стационарами целесообразно использовать обработку насыщенным паром под давлением и насыщенным паром под давлением с измельчением, (установки типа «Tuttnauer» и «Экос»).

Обработка отходов химическим дезинфектантом с измельчением (установка Стеримед – 1») показала, что спорообразующие микроорганизмы (B. Stearothermophilus) не подверглись полному уничтожению.

Разработаны схемы маршрутов и графики движения специализированного автотранспорта по вывозу обеззараженных медицинских отходов, включающие перевозку отходов спецтранспортом, загрузку контейнеров на малогрузные автомашины, перегрузку на большегрузный транспорт на промежуточном пункте, выгрузку на полигонах и мусоросжигательном заводе, дезинфекционную обработку контейнеров и автотранспорта.

Произведен расчет стоимости вывоза и уничтожения отходов указанных лечебных учреждений, выделены необходимые средства и заключены договоры со специализированными организациями.

Подготовлен проект городской среднесрочной целевой программы «Совершенствование системы обращения с опасными и особо опасными отходами ЛПУ г.Москвы на 2009-2012гг» (http://tt-expert.ru/moscow/).

По мнению экспертов, обезвреживание и ликвидацию отходов целесообразно осуществлять на централизованных установках, избегая использования местных устройств. При планировании строительства или реконструкции учреждений здравоохранения необходимо всесторонне учитывать проблему удаления отходов и предусматривать возможности для расширения системы удаления в будущем.

Необходимо переместить центр ответственности за утилизацию с больничного персонала (мотив – несвойственные функции) на специализированные службы и государственные органы.

Финансы.

В Москве услуги по утилизации опасных медицинских отходов стоят от 32 до 45 руб./кг и выше, при этом заказчикам предоставляются «достоверные» справки об уничтожении отходов на единственном в Москве санитарно-ветеринарном заводе «Эколог» в Люберцах (производительность завода - 3 тыс. тонн в год при общей потребности города не менее 100 тыс. тонн.)

Эти услуги востребованы в основном ведомственными и частными больницами, а все остальные пользуются «серыми» схемами – тоже вывозят, но не так дорого и не в Люберцы и без справок. Больницы предварительно дезинфицируют (стерилизуют) свои отходы, а фирмы-партнёры вывозят уже как бытовые отходы, при этом доплачивая больницам за содержащиеся в них пластик и серебро.

В итоге инвестиции в рынок услуг и оборудования по термическому уничтожению медицинских отходов рискованны. Бизнес по их вывозу на полигоны вне конкуренции по размаху и прибыльности.


Заключение

Остро стоящая в России проблема обезвреживания и утилизации опасных медицинских отходов должна решаться системно.

Начиная с нормирования образования отходов, категорирования, сбора, идентификации, стерилизации и уничтожения товарных свойств и их последующего захоронения.

В отношении стерилизации наиболее предпочтительны современные методы автоклавирования.

Логистика должна строиться на создании централизованных пунктов переработки отходов.