Как правильно лечить больных людей часть 4

Семейный врач – не по Сеньке шапка

 
«Простому рабочему и крестьянину мы свои представления о политике сразу давали в форме декретов. В результате было завоевание того громадного доверия, которое мы имели и имеем в народных массах». Претворяя в жизнь ленинские идеи в СССР все делалось для того, чтобы «достижения» в нашей стране произвольно подбирались для сравнения с загнивающим капитализмом. Вместо объективной связи и взаимозависимости исторических явлений в их целом преподносилась субъективная стряпня. В настоящее время подобное грязное дело бывает чаще, чем кажется…

Почему так «резко испортилось» наше отечественное здравоохранение за последние 10-15 лет, что проявилось сразу же вымиранием нации? Возможно ли без землетрясений, наводнений, извержений вулканов и войн Украину превратить в Атлантиду? Предмет для дискуссий, конечно, безграничный…

Предлагается широкий выбор первостепенных и долгосрочных мероприятий для санации общества. Один из первостепенных шагов, как полагают многие организаторы здравоохранения, уйти от необходимости оснащать медицину дорогой аппаратурой и методиками, а широкой поступью войти в каждый дом больного и убогого. Как раньше на 1 Мая произносилось в громких лозунгах, «Каждому пассажиру – по мягкому месту!», то теперь – «Каждому доходяге – по семейному врачу!»… Даже было непродолжительное время, когда приказом по министерству здравоохранения в одночасье все медицинские ВУЗы-папы Карлы были переведены на «строгание» семейных врачей. Опять «догоним и перегоним» - ударим семейным врачом по бездорожью и разгильдяйству?!


Информация к размышлению


Медицинские реформы открытых обществ, давние или недавние, завершившиеся или все еще продолжающиеся, при всем разнообразии имеют сходство по двум главным признакам. Первое – это степень (или глубина) приватизации, а значит, роль правительственных декретов и прочего государственного контроля. Второе - структура возмещения затрат здравоохранения, то есть каким образом общество оплачивает и распределяет свой валовой продукт, чтобы процветать, а «не пропадать в одиночку».

Возьмем в качестве примера Великобританию – государство в Западной Европе, население – 53 млн. человек. Число лиц в возрасте свыше 65 лет прогрессивно увеличивалось с 5 % в 1902 году до 28 % сейчас. Продолжительность жизни мужчин 72,5 лет и 76,5 – женщин. Городское население составляет 80 %, причем в крупных городах (Лондон, Ливерпуль, Глазго и т.д.) проживает свыше 30 % всех Британцев.

Англия была «любимой» страной для разработки социальной теории, а главное, для вывода (ошибочного) о неизбежности социальной революции, основоположником которой был Карл Маркс. Что касается Фридриха Энгельса, то он в Лондоне жил и не тужил, имея близким родственником богатейшего из англичан. Так вот, Маркс, Энгельс, а потом Ленин (и… пошло-поехало) узрели в очертаниях туманного Альбиона пример для революции «мирным и легальным способами». Мы тоже можем использовать Объединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии для сравнения с Украиной: по численности населения, по числу сельского населения, по концентрации промышленных центров, пагубно влияющих на здоровье нации, по некоторым национальным особенностям, например, нелюбви народа к перемене мест жительства и т.д.

Капитализм возник именно в Англии и создал естественную систему соперничества (конкуренции) во всем - от качества сотканной материи на фабрике, до чистоты тарелок, из которых едят работники этой фабрики, от скорости и грузоподъемности паровоза, сработанного на заводе, до площади квартиры, предоставленного семье рабочего, крутившего одну-единственную гайку при сборке данного паровоза. А ведь у каждого работника есть жена, детки, мама и папа…. Если рабочие будут недовольны, как их кормят в рабочей столовой или как их семьи содержат в «работных домах», то они вместе со своими домочадцами возьмут и сядут на пароход «Ливерпуль – Нью-Йорк», чтобы уехать строить капитализм в США. В начале 19-го века эмиграция из Англии достигла невиданных ранее цифр (2600 на 1 млн. населения), что и подвигло парламент к разработке принципиально новых законов по организации здравоохранения.

Первые в мире законы о сохранении здоровья нации были созданы в парламенте их Королевских высочеств Короля и Королевы: закон о медицинской помощи неимущим, принятый в 1842 году, - это и есть настоящая и равная для всего общества бесплатная медицина. Обратите внимание на время появления закона о медицинской помощи неимущим – за 20 лет до устранения крепостного права в России.

Далее в период с 1842 по 1848 гг. появляется целая гроздь законов «о бедных» (Poor Laws), которые способствовали становлению разных ветвей медицины (санитарии, гигиены, коммунальной медицины): закон о надзоре за состоянием фабрично-заводских помещений, об охране труда женщин и детей, о благоустройстве городов и т.д. В 1875 году была поставлена окончательная жирная точка в государственном социальном страховании лиц наемного труда, и госпитализация всех больных Великобритании была законом определена по санитарным округам. Всеобщая и равная по качеству бесплатная медицина была обеспечена жителю Лондона и Бирмингема, Манчестера и Шеффилда, Эксетера и Плимута, Алфорда и Элгина. Никаких революций и «парижских коммун» в Англии не было, и до самого последнего времени законодательство по здравоохранению существенных изменений не претерпело.

До 1919 года в Великобритании не было министерства здравоохранения, лишь с 1946 года существует государственная служба здравоохранения (National Health Service), которые (и министерство и служба) созданы парламентскими декретами для соблюдения законов о здоровье. NHS – неправительственная организации, которая существует за счет налогов граждан. На 2006 – 07 годы ее бюджет составляет астрономическую сумму – 96 миллиардов фунтов стерлингов. Служба здравоохранения «владеет» всеми государственными медицинскими учреждениями, и все без исключения медицинские работники (врачи, дантисты, фармацевты, медицинские сестры, акушерки и т.д.) имеют контракты-приглашения на работу в этих учреждениях. Особенно строго контролируются аптеки: 100 % фармацевтов являются государственными служащими. Национальная служба здравоохранения – это гигантский спрут, щупальца которого проникают во все отдаленные места сельской Великобритании, городские больницы, в любые учреждения, так или иначе связанные с охраной здоровья. Официально зарегистрированный рекорд книги Гиннеса – это количество служащих NHS – более 1,3 млн. человек, четвертое место по численности наемных работников после Китайской народной армии, индийских путей сообщения и министерства обороны и армии США.

Врач общей практики – это типично английское ноу-хау медицины для бедных. Уже потом в других странах подхватили их почин и стали изобретать велосипед под разными названиями «семейный врач», «участковый врач», «доверенный врач» и т.д. Но для других стран, как правило, получалось «как вы не садитесь, все ж в музыканты не годитесь». Во-первых, general practitioner – это не самая первая и низшая ступень врачебной карьеры, а вполне сформировавшийся и хорошо (не менее семи лет после ВУЗа) обученный врач-энциклопедист. Во-вторых, английский врач общей практики есть главный стержень внебольничной медицины. Там существует широчайшая сеть амбулаторий, в которых врач общей практики и «царь, и бог и герой» - в любое время дня и ночи можно обратиться по любому поводу (если вы приписаны к нему национальной службой). В-третьих, поликлиник в обычном нашем смысле слова нет не только на белом английском свете, но и в английском литературном и общедоступном языке. Всеми аспектами «внебольничной медицины» оперируют семейные врачи – от удостоверения состояния болезни любого работающего жителя, что дает ему право на sick-leave (любимый нами больничный лист) до сертификата о смерти. Понятно, что в огромном промежутке указанного «от и до» заключена вся земная жизнь человека…

Вся территория Объединенного Королевства поделена на зоны – Health Authorities (раньше их было 10, а сейчас 28; вот, где уж регионы - так всем «регионам» регионы!). Вся специализированная помощь оказывается после направления больного в больницу врачом общей практики. Каждой области принадлежит одна (!) университетская больница, а также разное количество специализированных больниц. Население больничной области (от 1,5 до 4,5 млн. человек) может быть разное, в соответствии с этим - количество больниц (на бюрократическом жаргоне, количество коек).

Чтобы иметь представление об основной работе и зарплате врача общей практики, приведем маленькие цифры: к его «участку» приписываются семьи с числом людей от 1900 до 2300, а ежегодно к зарплате прибавляется 300 фунтов за каждого обслуживаемого жителя. Такой оклад жалованья значительно выше среднего «объединено-королевского».

По закону о социальном страховании рабочие и служащие (то есть, те англичане, которые не являются безработными) вносят отчисления в фонды социального страхования. Формально все виды врачебной помощи всем британцам оказываются бесплатно. Можно узреть некоторые отступления, - например, по традиции, с каждого выписываемого рецепта раньше удерживался налог в 1 шиллинг (такой денежной единицы уже не существует, во время принятия закона 12 пенсов, что и есть 1 шиллинг, имели значение, а сейчас одна поездка в автобусе по Лондону стоит в 15 раз дороже). Только люди от 21 года до 60 лет платят «за рецепт» 6,65 фунта, остальные получают любые лекарства в любом (указанным врачом) количестве бесплатно.


Один в поле не воин


На протяжении всех исторических периодов у человека была потребность делиться своими знаниями и получать знания от других людей. Бывали такие периоды в жизни человечества, когда одни сообщества людей, например, жившие в 12 веке на территории современной Украины, не могли физически знать, что в существовавшем уже тогда городе Лондоне была открыта больница при монастыре девы Марии, которая затем получила имя святого Фомы Бэккета, архиепископа кэнтерберийского. Долгое время не было информации, то есть она-то была, но дальше околицы одного города (Лондона, скажем) не проникала. Они жили, как хотели, мы жили, как хотели… Они начинали, мы продолжали, но … лет эдак через 150-200 после них.

Проблема информации со всей остротой возникла лишь в первые десятилетия 20-го века. В наши дни информация – совсем не проблема: читай газеты, книги, смотри телевизор, слушай радио, - и не хочешь, а информацию сама в тебя проникнет. «За Интернет», как говорят в Одессе, даже и заикаться не будем…

Почему же при всем при этом многообразии источников информации наши «головотяпы» не обратили внимания на такую деталь «семейно-врачебной» идиллии, как существование в Британии беспрецедентно «широкой» сети оснащенных по последнему слову техники многопрофильных больниц, специализированных лечебниц (infirmary), клиник и дневных стационаров системы NHS и частных?...

«Слона они и не приметили»: самое главное – это удачно спланированные «зоны» с расположенными в них строго по числу населения вышеперечисленными учреждениями. Каждому жителю больничного региона постоянно, то есть всегда (днем, ночью, зимой, летом, осенью, весной, в летную и нелетную погоду), окажут любую по сложности и, соответственно, стоимости медицинскую помощь.

Семейный врач тоже знает, что ни один из его подопечных не останется без внимания, если он (врач общей практики) направит человека для консультации и лечения. Теоретически возможны любые нарушения врачебной этики и в этом Богом любимом рае для больных, но каждый из таких проступков становится темой для популярного жанра современной английской литературы – медицинский триллер (ужастик). Там не придумывают никаких программ «семейный врач» или «врач новой формации» и так далее… Все давно рассчитано, проверено и десятилетиями (иногда – столетиями) не меняется. Ничего и не скрывается – «читайте, завидуйте», правдиво распространяйте информацию и учитесь сами: есть в Интернете 12 разных сайтов NHS, 10 сайтов правительства и министерства здравоохранения, БиБиСи (5 сайтов), многочисленные книги…

Только не надо все «негаразди» сводить к отсутствию в стране «семейного врача»: на Кубе, например, есть такие врачи, в Индии – тоже есть, в Румынии были, а скажем, в Германии или Дании – нет и никогда не было семейного врача…

В Великобритании институт семейного врача возводился больше ста лет как небольшая верхушка ОГРОМНОГО айсберга (или подземного, не видимого поверхностным взглядом, фундамента). Семейный врач – начало всех начал в медицине, это – «пусковой механизм», за которым следует хорошо проверенный комплекс действий отлаженного с 1842 по 1948 г.г. британского конвейера здоровья. Выньте одно из звеньев – и рухнет все сразу. Не важно, что захочется убрать какому-нибудь младореформатору с автодорожным образованием – перепрофилировать ли одну из больниц зоны Health Authority в слот-казино или убрать на пенсию самого семейного врача. Результат будет один – семейному врачу, а, значит, всей системе придет конец. Начнут британцы вымирать, как украинцы…

Представим себе, что семейные врачи появились у нас… Квалифицированный семейный врач, ничем не уступающий по интеллекту британскому, который решает до 80% всех проблем на этапе первичной помощи, как и британец (если не стучит, - запусти, если искривилась, – выпрями, если не течет, – вставь катетер), работает, например, в селе Широкое Станично-Луганского района Луганской области.

Британца семейного врача, как мы уже знаем, ничем не уступающего и не превосходящего нашего, судьба забросила в самую отдаленную зону № 18 к чертям на кулички в деревню Армадэйл (Шотландия).

Ситуация, которая возникла у нашего врача из села Широкое и у британского дженерал практишионера, одинаковая – в 2.00 ночи вызов к больному, у которого «плохо с сердцем». Нашему врачу с помощью прибора под названием стетоскоп, болтающегося у него на шее, и оценки общего состояния пациента, удается поставить диагноз «обширный инфаркт миокарда», гипертонический криз. Назначены медикаментозные средства, которые не удалось даже купить, так как больной к 7 часам утра скончался (за лекарствами надо ехать «у Станыцю, або у х-г-о-род»).

Британский врач, который приехал в дом пациента в деревне Портскерра из своей деревни Армадэйл (8-12 км) через 15 минут, с помощью портативного электрокардиографа диагностировал «инфаркт миокарда», определил ветвь закупоренной коронарной артерии. По телефону передал данные ЭКГ в отделение сердечной хирургии в больнице города Терсоу и вызвал специализированную кардиологическую бригаду. По пути следования в больницу по автостраде А836 больного подключили к мониторам и внутривенно начали инфузию сильнодействующих препаратов. Через 55 минут (45 км пути от дома больного) пациент был на операционном столе, и через 90 минут после диагностики причины сердечного приступа осуществлена операция аортокоронарного шунтирования.

Одним британцем … не пожертвовало общество подданных королевы Елизаветы, и… еще одним украинцем стало меньше.

А жить так хочется, но… бабочка крылышками бег-бег-бег


Создадим «хорошую» медицину для всех?


Наконец, чтобы покончить с этими всем надоевшими цифрами, приведем еще две и на этом закончим. Показатели рождаемости и смертности населения являются самыми яркими для суждения о состоянии охраны здоровья нации в государстве. В разных странах, объединившихся под «Юнион Джеком» (флагом Британии), рождаемость неукротимо повышалась по сравнению со смертностью и, являясь, в общем-то, не такой уж и высокой, но как минимум в два раза превышает смертность: 25,5 и 11,7. Естественно, при этом нация ежегодно увеличивается с приростом 10 человек на 10 тысяч британцев.

Я не хочу умирать в возрасте до 60 лет, и «жить так хочется», но «бабочка крылышками – бег-бег-бег, а за ней – воробышек – прыг-прыг-прыг, он ее, голубушку, хвать-хвать-хвать», затем известно – и «ням-ням-ням»… Конец фильма: средняя продолжительность жизни украинки не превышает 63 года, украинца любой этнической группы – 59 лет.

Естественный прирост нации остановился к 1992 году и резко пошел на убыль. Теперь умирает, не дожив до пенсии, больше людей, чем рождается им на смену, – умерших уже в 2 раза больше, чем рождающихся.

Улучшения медицины нельзя добиться путем насильственного «возведения» института семейных врачей. Никакой профилактики любого заболевания человечества - от банальной простуды до СПИДА – семейный врач во веки вечные не осуществит. Обучить человека самого находить у себя рак или цистит с уретритом – это не значит повысить общую продолжительность жизни и уменьшить смертность. Сказки о всеобщем охвате, о поголовной диспансеризации (слово-то, какое мерзкое!), о снижении производственно-технического травматизма и всемерном улучшении условий труда и прочий нисходящий и восходящий поток бюрократической трескотни в практической медицине надо прекратить раз и навсегда.

Канули в Лету времена, когда в медицинской практике можно было опираться только на свои знания, собственный опыт и талант. Никому теперь не нужны такие, например, таланты, как скорость, выраженная в минутах, проведения операции или способность определить по внешнему виду пациента не только диагноз его заболевания, но и наполненность кошелька (хотя это и не такое уж ненужное качество).

«Семейный врач» для многих деятелей от медицины представляется неким таким неземным существом, который будет с небывалым альтруизмом стоять на страже униженных и оскорбленных… Тот министр здравоохранения, который так сильно «полюбляв» его, с умилением рассказывал, как этот не от мира сего семейный врач будет в глухой деревне делать внутривенные и внутридермальные инъекции бабушкам и деточкам. Ах, ты Боже ж мой, дорогой, какая пастораль… Больше всех этот министр любил нас, его дорогую нацию никто так, как он, не любил,… пока его через 5-6 месяцев не отправили на пенсию…

А ты мне дай оборудование, дай мне передвижной, на колесах, госпиталь со всем необходимым, доставь меня в нужное место для оказания экстренной помощи, научи отличать эффективность от эффектности… тогда зови меня хоть семейный, хоть доверенный или проверенный врач. Я, врач с 25-летним стажем, и «он, она – вместе целая семья» будем строем стоять, чтобы допустили до участия в конкурсе на занятие вакантной должности семейного врача в зоне (National Authority) № 18 (деревни Кастлтаун с прилегающими Даннит, Гиллз, Хан, Фресвик, Армадэйл и Портскерра с населением 2300 человек) в 1000 км от города Лондона… Создайте такие же условия здесь, а не разводите круги на воде об особой «внеземной» касте семейных врачей.

Хорошая медицина – это точно и достоверно рассчитанное число необходимого оборудования, инструментария, аппаратуры в светлых и чистых помещениях. Так, если для диагностики злокачественных новообразований у данной нации нет таких приборов как магнитно-резонансный томограф в количествах 1 прибор на 300 тыс. населения и рентгеновский компьютерный томограф (1 на 200 тыс.), то нация обречена на вымирание. Если для лечения рака в стране нет ускорителей электронов (1 прибор на 500 тыс. населения), нация обречена.

Первый убийца человечества – сердечно-сосудистые заболевания – не будет «выкашивать» людей такой страны, где аортокоронарное шунтирование делается у 1 из 2000 людей ежегодно. Для Украины – это свыше 25 тыс. операций в году. Без коронарографии такое вмешательство бессмысленно, значит прибор (до 500 тыс. долл.) нужен в такой пропорции - 1 на 100 тыс. населения.

По другим разделам клинической медицины также давно известны показатели «хорошей медицины»… Есть также рассчитанные отношения врачей к медицинским сестрам, медицинских сестер к вспомогательному персоналу и… даже необходимое число… носильщиков в больнице. «Porter» - весьма уважаемый сотрудник английской национальной медицинской службы, а кто у нас в больницах возит в каталках больных или переносит их на носилках?... «Семейный врач», так как он является членом семьи именно этого, перевозимого им в настоящее время больного…


Семейный врач – стратегия и тактика


Семейный врач… О, это вторая религия для любого британца, независимо от первого религиозного убеждения – англиканского, католического, мусульманского или буддистского! Если хотите, это один из столпов британского мировоззрения, который их объединяет и примиряет…

А вот совершенно прозаическое и наиболее полное определение понятия «семейный врач» в бесплатной интернетовской энциклопедии Уикипедия… «Врач общей практики, семейный врач или семейный практикующий врач – это врач (доктор), который осуществляет первичную /медицинскую/ помощь. ВОП/СВ/СПВ лечит острые и хронические заболевания, проводит профилактические мероприятия и медицинское просвещение всех лиц, независимо от пола и возраста. Некоторые из них также работают в больницах, владеют навыками малой хирургии и акушерства. В прошлом /далеком/ все СМ обязаны были проводить в срочном порядке операции по удалению миндалин, трахеотомии, аппендэктомии и вправления грыж. В настоящее время СМ может по своему желанию проводить только операции при гнойных заболеваниях кожи. В последние 10 лет в Британии наблюдается стабильное снижение общего числа семейных врачей, так как продолжительность рабочего дня не лимитируется, а зарплата снижается по отношению к зарплате врачей престижных специальностей (пластические хирурги, радиологи, нейрохирурги и т.д.)».

Все-таки, по большому счету, они, британцы, и мы, украинцы здорово похожи друг на друга. Они превращают в религию ничем не примечательного врача «общей практики», а мы – ничем не примечательные куски сала свиньи, употребляемого в сыром виде в пищу…

Нужен ли семейный врач?... – это стратегия. Ответ – конечно, нужен, по крайней мере, не помешает…

Где и для чего нужен семейный врач?... – это уже тактика. Ответ – там, где медицина достигла уровня «хорошей» и для поддержания высокой планки своего «хорошего» уровня (заметьте, не «для самой лучшей в мире, бесплатной, профилактической по системе Семашко», туды его в качель… Там семейный врач не поможет.)

Хорошая медицина не может быть бесплатной, но никто за все, что происходит в процессе коммуникации «больной – система здравоохранения и фармация» НИКАКИХ наличных денег или ценностей (курочек, яиц, свинины, баранины и алкогольных напитков) не выкладывает. Все уже оплачено другими членами данного общества – я живу, для того, чтобы хорошо было тому, кто заболел, он живет (и платит налоги), чтобы мне было хорошо, когда я заболею… Помните: «Если я заболею, к врачам обращаться не стану…. Обращусь я к друзьям…» Это ИХ кредо, а у нас – лишь песня под гитару…

Эдгар Алан По, знаменитый американский поэт и алкоголик, заметил: «В одном случае из ста тот или иной вопрос усиленно обсуждается потому, что он действительно темен (не ясен); в остальных девяносто девяти он становится темным, потому что усиленно обсуждается».

Есть в английском языке два похожие по написанию, но совершенно разные по значению слова – глагол «to linger» и существительное «lingerie». Глагол нельзя перевести на русский каким-либо одним словом, потому линджер обозначает что-то вроде «не жить и не умирать», а существовать последние моменты между незаконченной еще жизнью и не наступившей смертью. Второе слово похоже по написанию, но и произносится особо («лэнжери»), так как заимствовано из французского языка, и означает совсем не то, что несет в себе слово «линджер». «Лэнжери» - слово мало приличное, хотя и вполне литературное, и означает «нижнее женское белье» с сексуальным оттенком…

Семейный врач в нашей с вами системе здравоохранения – это «лэнжери» с перспективами на длительное существование на уровне «линджер»…


http://www.youtube.com/watch?v=-5IiC8Um2jc Тимур Шаов