Как правильно лечить больных людей часть 9

Земская медицина или «И как один умрём в борьбе за ЭТО…»


Что такое «два поколения» людей в пространственно-временном выражении? Это папа-мама-дедушка-бабушка + дочка-сын-зять-невестка и их дети, то есть «новые» родители не забыли своих родителей, а их детям посчастливилось застать живыми своих бабушек-дедушек. Это – что касается «пространства» наших жилищ, когда совсем не исключение, а правило, -- совместное проживание двух поколений.

«Временной» период существования на Земле двух поколений – это 30-50 лет: дедушка-бабушка родились до октября 1917 года, папа-мама – непосредственно после этой рубежной даты, дочки-сыновья – после второй мировой, а внуки-внучки – до или после «перестройки».

Сложно, конечно, закручено, но лишь с одной целью: скажите, помните ли вы, сколько сестер-братьев было у бабушки-мамы вашего папы и у бабушки-мамы вашей мамы? Если вы ответите – не было ни сестер, ни братьев у моих бабушек (или одна (один) – два), то, к гадалке не ходи, ваши бабушки-дедушки родились в пятидесятых-шестидесятых годах двадцатого столетия….

Моя бабушка Даша (по папе) имела 9 (девять!) сестер и одного брата. Моя бабушка Батшева (по маме) имела одну сестру и 6 (шесть!) братьев. Они были молодыми, и я называл их дядями.

Мои двое детей имели по 2 бабушки и по 2 дедушки… и не более того. А почему, я вас спрашиваю, ведь при царизме жизнь была тяжёлая и нерадостная (как нас учили), в деревнях не было врачей, а только фельдшеры, а в городах рабочие и служащие постоянно подвергались безжалостной эксплуатации…. Евреям в Российской Империи в больших городах жить ВАЩЕ не разрешалось, и «погромы» были….

Было это всё? Было. Но народ «плодился и размножался» и жил в своё удовольствие. Была РАВНАЯ для всех и общедоступная МЕДИЦИНА, такая медицина, которая не только могла сохранять и преумножать «демографические ресурсы», но и являла собой пример ЛУЧШЕЙ в мире организации здравоохранения.

Да, земская медицина, зародившись после реформы Александра П в 1864 году, к 1914 году была мировым лидером…. В 1922 году Лига Наций выпустила меморандум, предупреждающий большевистское правительство во главе с Лениным, что разрушение основ «лучшей в мире системы здравоохранения по участковому принципу, установленной почти по всем губерниям России, есть губительный шаг для развития российской нации. Совершенно оригинальная земская медицина есть пример для подражания, её уничтожать нельзя». Голод 20-х годов – пример последствий разгрома Земства….

Читатель, извините на грубом слове, но я имею научное звание доктора медицинских наук, звание профессора, я 20 лет работал в научно-исследовательском учреждении и 25 лет уже преподаю в ВУЗе, однако эти «вершины» советской научной аттестации не помогли мне, а наоборот, сделали из меня абсолютного профана (болвана) в оценке ЗЕМСТВА вообще и земской медицины, в частности. Уж больно НЕ ЛЮБИЛИ земство и, как могли, «уничижали», а нас заставляли рассказывать с лекторских трибун детям сказки о показателях… 1913 года и 19….. В общем, отсюда, из такого оболванивания с помощью докторских степеней и профессорских званий проистекают «отравляющие вещества» в виде лозунгов: «нынешнее поколение советских людей будет жить при коммунизме», «всем советским людям к 2000 году…» и тому подобная чепуховина.

Я попытаюсь с наибольшим приближением к правде изложить историю и причины гибели Земства, а для этого клянусь самыми заветными клятвами (ШОБ Я СДОХ) не использовать ни одного источника так называемых «отечественных авторов» ни советского, ни независимого периодов – только достоверные данные из США, Британии, Германии и т.д.

По данным независимых экспертов в России на одного жителя приходится 441 американский доллар, в Украине – 350 из общего валового продукта. За последние два года Россия удвоила эти расходы, а Украина – незначительно снизила (до 339). Это – примерно в 5 раз меньше, чем в странах Европейского сообщества.

Советская система здравоохранения (как теоретическая наука) признавалась во всем мире одной из лучших, но…. Этих «но» по мере существования государства «рабочих и крестьян» прибавлялось, «но» проникали вглубь и расходились вширь, как круги на воде, и к периоду построения «развитого социализма» уже ничего из теоретически «лучшего» не осталось. Бесплатная и общедоступная превратилась в самую коррумпированную отрасль и… в таком виде стала существовать в независимых осколках империи. «Расталдыкивания» о том, что кто-то намеренно «разрушает», есть пустопорожняя болтовня - система уже разрушилась, и разрушилась она давно. Она начала разрушаться как минимум в 1977 году. Уже тогда было очевидно, что эта система себя не оправдывает, даже при высоких ценах на нефть, если уж так знакома нам эта фраза.

После отмены крепостного права с 1864 года в 34 губерниях было введено земское самоуправление, созданы губернские и уездные земские учреждения, много сделавшие для развития культуры, просвещения и здравоохранения. Таким общественно-полезным делом являлась и земская медицина.

С введением земства положение стало меняться в лучшую сторону. Несомненным достижением земской медицины стало создание внебольничной помощи сельскому населению, которая в ряде земств была бесплатной, и организация земских лечебниц, в которых стационарная медицинская помощь приблизилась к жителям сельской местности. Один врач приходился примерно на 10 тысяч человек населения России. Кроме лечения больных, земские врачи проводили противоэпидемические мероприятия, организовывали борьбу с инфекционными болезнями. Особой заслугой земской медицины является создание земских санитарных бюро, проведение глубоких санитарно-гигиенических исследований, разработка и внедрение метода участковости.

Помощниками земских врачей являлись фельдшеры (по пять-десять человек) и акушерки. Деятельность среднего звена медицинской службы контролировалась врачами. Сначала работа уездных врачей носила разъездной характер, однако удаленность населенных пунктов от места постоянного проживания врача и сельское бездорожье заставили пересмотреть такое положение и разработать способ более рационального оказания помощи больным людям. С течением времени в уездах стали строить небольшие земские больницы с постепенным упразднением фельдшерских пунктов, поскольку медицинское образование местных фельдшеров не отвечало требованиям медицины того времени.

Надо отметить, что земские врачи являлись, как правило, высокообразованными специалистами. В девяти российских городах будущие врачи могли получить профильное образование. Многие выпускники медицинских факультетов Московского и Казанского университетов работали затем в губернских и уездных больницах, проходя в глубинке большую практическую и жизненную школу.

Для наблюдения за медицинским делом в уезде одним из постановлений Земского собрания были назначены четыре попечителя из местных жителей. Из попечителей и врачей создали совещательный орган, разрабатывавший направление и организацию медицинской помощи жителям сел и деревень.

Строительство и землю под больницы часто жертвовали местные жители. Лечебницы были небольшие - на 20-30 кроватей, но меценаты по всей империи не обходили вниманием земскую медицину. В итоге за 30 лет деятельности (1865—1895) земская медицина в каждом уезде имела определенные достижения.

В 1865—1875 годах земство выделяло населению в 10 тысяч человек одного врача, семь фельдшеров с аптечками, акушерку. За второе десятилетие (1875—1885) образованы новые врачебные участки, открыты еще фельдшерские пункты. За каждым уездом закреплены постоянные кровати в губернской земской больнице. В 1885—1895 годах расширялись как капитальное строительство, так и капиталовложения в новые врачебные и фельдшерские пункты, закупалось оборудование больниц и аптек. Ежегодно составлялась смета на развитие земской медицины в уезде, включавшая жалованье врачам и среднему медицинскому персоналу. Предусматривались расходы на медикаменты, на оборудование приемных покоев, на амбулаторные посещения. Общая смета на медицину в уезде на 1867 год составляла 2 000 рублей, через 30 лет она увеличилась в 12 раз и достигла 24,5 тысячи рублей. Смета на медикаменты за то же время увеличилась в 13 раз и достигла 6 000 рублей.

С чем в своей практике приходилось сталкиваться земским врачам? Какие они лечили болезни? По терминологии, принятой медицинским департаментом и введенной в обязательную отчетность, распределение болезней происходило по следующим группам: заразные (инфекционные), незаразные, венерические, малярия, болезни легких, сердца, сосудов, брюшных и половых органов, нервные и мышечные, кожи и клетчатки, глазные и ушные, костей и суставов, детские и т. д. Сведения об эпидемиях за отчетный год шли отдельной рубрикой. Теоретические и практические знания земских врачей помогали вылечивать сельских жителей от многих болезней. Земства, как губернские, так и уездные, оказывали всевозможную помощь земским врачам. Например, губернская земская больница, имевшая отделение для душевнобольных, принимала к себе на лечение профильных пациентов, которых в уездных больницах лечить было трудно. Земства участвовали в борьбе с эпидемиями (дифтерия, сыпной тиф, азиатская холера). Уездные земства организовали на местах оспопрививание, прививочный материал для которого приобретался на средства губернского земства. После революции 1917 года деятельность земских учреждений прекратила свое существование. Институт земских врачей остался невостребованным.

Откуда взялся миф о том, что советская система здравоохранения - лучшая в мире?

Трудно сказать, но на самом деле, этот миф существует только у нас. И одним из объяснений того, откуда взялся этот миф, является так называемая «Алма-атинская конференция». Многие люди, не читая ни одного из приложений к Декларации Алма-атинской конференции, утверждают, что на ней говорилось о каких-то преимуществах советской системы здравоохранения. Это не так. В 33-ем приложении к Декларации Алма-атинской конференции было написано, что система фельдшерско-акушерских пунктов (которая была продемонстрирована на примере Казахстана в 1983 году, где проходила эта конференция) действительно может рассматриваться как один из образцов для развития фельдшерско-акушерской доврачебной помощи на селе.
…………………………………………

Письмо Н.А. Семашко В.И. Ленину и членам Политбюро ЦК РКП(б)
Секретно
Членам Политбюро. Т[овари]ищу Ленину.

Уважаемые товарищи! Недавно закончившийся Всероссийский съезд врачей проявил настолько важные и опасные течения в нашей жизни, что я считаю нужным не оставлять членов Политбюро в неведении относительно этих течений, которыми так успешно пользуются кадеты, меньшевики и социалисты-революционеры; тем более, что, насколько мне известно, эти течения широко распространены среди не только врачей, но и спецов других специальностей (агрономы, инженеры, техники, адвокаты), и тем более еще, что многие даже ответственные товарищи не только не сознают этой опасности, но легкомысленно склоняют ушко под нашептывание таких спецов. Сущность выявленного на съезде течения сводится в самых общих чертах:
1. походу против советской медицины и восхвалению медицины земской и страховой;
2. в базировании в дальнейшем строительстве на <свободно избираемых строящихся с низов и самодеятельных организациях населения> (точная резолюция съезда); на тех узорах, которые расписывали ораторы кадеты, меньшевики, социалисты-революционеры на этой канве;
3. на резком стремлении стать вне общепрофессионального рабочего движения и
4. на стремлении сорганизоваться на этой почве, между прочим путем своего печатного органа. Для борьбы с этими течениями мне кажется тактически необходимо: 1) быть крайне осторожными в вопросах переустройства нашей советской системы. НЭП породила в этом отношении у нас своего рода былое ликвидаторство, когда с глубокомысленным видом и с иронией начинают третировать перед спецами основы нашего советского строительства. Всякую идею <земщины> нужно выжечь каленым железом. Никаких попыток восстановления <городских управ> (идея т. Варейкиса) не должно быть. С этой точки зрения я лично считаю опасной даже идею возрождения горкоммунхозов, которые фактически превратятся в городские управы. Наркомвнуделу, по моему мнению, следовало бы предписать производить реформы в области советского строительства лишь по одобрении Политбюро. 2) В частности, считать всякие попытки заменить советскую (классовую) медицину земской (<народной>) и страховой (<внесоветской>) политически недопустимыми. 3) Госиздату не разрешать спецам и их об[щест]вам издания газет и журналов, носящих общественно-политический (не научный) характер, иначе эти журналы-газеты, вроде разрешенного теперь журнала Пироговского общества, объективно вырождаются в органы противосоветской пропаганды; разрешение на каждое периодическое издание согласовывать с соответствующим ведомством и ГПУ. 4) ВЦСПС быть крайне осмотрительным в установлении границ автономии отдельных спецовских секций (врачей, инженеров) в общепрофессиональных союзах и ни в коем случае не допускать отдельных самостоятельных союзов спецов. Что же касается изъятия <верхушки> врачей меньшевиков и социалистов-революционеров, выступавших на съезде (д[окто]ров Грановского, Магула, Вигдорчика, Левина), то этот вопрос надо согласовать с ГПУ (на каких основаниях, административных или судебно-следственных? не создать бы популярности их выходкам, имея в виду, что больше съездов не предвидится?).
Н. Семашко (РГАСПИ. Ф. 2. Оп. 1. Д. 23224. Л. 1-1 об. Подлинник. Машинопись).
..................

Ликвидация остатков земской медицины началась после этого доноса Семашко.

С февраля 1917 г. Временное правительство сразу же сделало ставку на земство, рассматривало его как опору при переустройстве государственной системы. Летом 1917 г. было введено долгожданное волостное земство. Были проведены перевыборы в земства всех уровней на основе всеобщего, прямого, равного и тайного голосования. Абсолютным преобладанием пользовалась в земстве партия социалистов-революционеров (эсеров). На волостные земства возлагалась важнейшая политическая функция - подготовка выборов во Всероссийское Учредительное собрание.

Но час расцвета земств был недолог. На сцену выступал их грозный конкурент - Советы. В отличие от земств, они избирались не всем населением, а лишь "трудовым народом". После падения Временного правительства 25 октября (7 ноября) 1917 г. местное самоуправление попыталось организовать отпор большевистским советам.

В губерниях и уездах земства объявили себя единственными органами государственной власти, рассылали своих полномочных представителей в различные местные учреждения, добивались ликвидации Советов. При этом земства подчеркивали, что являются единственно легитимными (законными) учреждениями, поскольку, в отличие от Советов, созданы на основе всеобщих выборов.

В дореволюционной России было три друг друга дополняющих системы амбулаторной медицинской помощи: земская, частнопрактикующие врачи и амбулаторные отделения учреждений стационарного типа. Первая содержалась на средства общины (земства), орган самоуправления которой и определял, какой объем медицинского обслуживания она в состоянии себе позволить. Это могла быть амбулатория с одним фельдшером или больница с большим числом коек и сетью фельдшерских пунктов в деревнях. Земские врачи получали жалование — с пациентов денег они не брали.

В крупных городах основной объем амбулаторной помощи оказывали частнопрактикующие врачи, доходы которых формировались исключительно из гонораров, получаемых от пациентов. Для малообеспеченных слоев услуги такого врача были недоступны. Но, к чести представителей медицинского цеха, достигнув минимального уровня благосостояния, они, как правило, по собственной инициативе начинали вести благотворительный прием.

Система медицинского обслуживания, которая возникла в СССР после революции, была настолько непохожа на все существовавшие ранее, что для нее в международной классификации была выделена самостоятельная рубрика. Она стала называться «системой Семашко» по имени ее «создателя», первого наркома здравоохранения СССР.

Что же «сотворил» Семашко? Он «настучал» в ГПУ, которое быстро очистило медицину от неугодных «спецов». Ранее (февраль 1918 г.) было ликвидировано большинство губернских, в феврале-марте - уездных земств. К июлю 1918 г. были ликвидированы органы, располагавшие мощным аппаратом, многочисленными кадрами, немалым опытом, столько сделавших для процветания народа.

Семашкинскую медицину отличало практически полное игнорирование роли участковых врачей: терапевтов и педиатров. На амбулаторном уровне вместо одного врача общей практики лечением пациента занимался коллектив узких специалистов. Сталкиваясь в основном с простыми случаями, они теряли навыки лечения сложных заболеваний и быстро становились «фрагментами» врача общей практики. Участковый терапевт или педиатр, который должен нести ответственность за больного, от этой ответственности освобождался, так как соответствующие нормативные документы обязывали его направлять практически всех пациентов к узким специалистам. Более того, у пациентов появилась возможность обращаться к специалистам напрямую, без направления участкового врача, что окончательно подорвало авторитет последнего.

Нам говорили и говорят неправду, обвиняя нас самих в том, что мы сами по себе есть «нездоровая нация». Мы себя сами толкаем на путь вымирания – курим, пьём, делаем «нездоровый» секс и у психоаналитиков не лечимся….

А вот как здоровье общества связано с устройством системы медицинской помощи, это нам не «вдолдонивают». Зависимость такая есть и очень сильная. Например, показатели здоровья и удовлетворенность граждан медицинским обслуживанием высоки в странах, где хорошо развит институт первичной медицинской помощи, и значительно ниже там, где он развит недостаточно. При этом средств на здравоохранение (в пересчете на одного гражданина) государства, с отличными показателями здоровья нации (Великобритания, Финляндия), расходуют, как правило, меньше, чем государства с худшими показателями (США, Германия) Исследование, проведенное в разных штатах США, показало, что там, где врачи первичной помощи более доступны, ниже показатели общей и младенческой смертности. Для десяти развитых стран (США, Канада, Австралия и семь государств Европы) выявлена прямая зависимость между уровнем первичной медицинской помощи и общим состоянием здоровья населения.

Если перевести всю систему нашего здравоохранения на рыночные рельсы (в один миг, сразу), то по расчетам западных аналитиков каждому гражданину обслуживание в таких амбулаторных лечебных учреждениях будет стоить 5 – 6 тыс. гривень в год. Это сопоставимо с содержанием одного автомобиля, сотового телефона или покупки пачки сигарет ежедневно в течение года. Посмотрите вокруг - у кого из нас сейчас нет хотя бы одного автомобиля и карманного телефона с пачкой сигарет?

Так почему же мы всё ещё пытаемся спасти Семашку и «бесплатную» медицину, когда вокруг, как грибы после дождя, вырастают частные диагностические и лечебные центры, оттягивающие на себя всех мало-мальски квалифицированных специалистов? Потребность во врачах общей практики у государственного сектора постоянно и неуклонно растет и уже значительно превышает то, что могут обеспечить отечественные вузы.

Процесс, ведущий к тотальной коммерциализации амбулаторной медицинской помощи, процесс, который исцелит и оздоровит нацию, остановить невозможно. Можно лишь замедлить его, но… ценой ежегодной потери всё новых и новых миллионов жизней.



Источники информации:

Starfield B., Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective // Health Policy. 2002. № 60. P. 201–218.

Philips R. L., Starfield B. Why does a U.S. Primary care physician workforce crisis matter? // American Family Physician. 2003. October 15.

Shi L. The relationship between primary care and life chances // Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 1992. Vol. 3. P. 321–335.

Shi L. Primary care, speciality care, and life chances // International Journal of Health Services. 1994. Vol. 24. P. 431–458; Vogel R. L., Ackermann R. J. Is primary care physician supply correlated with health outcomes? // Ibid. 1998. Vol. 28. P. 183–96.

Shi L., Starfield В., Kennedy В., Kawachi I. Income inequality, primary care, and health indicators // Journal of Family Practice. 1999. Vol. 48. P. 275–284.

Starfield В. Primary care and health. A cross-national comparison // Journal of the American Medical Association. 1991. Vol. 266. P. 2268–2271

Ferro, Marc T : A Social History of the Russian Revolution, London: Rout ledge, 1980;

Rabinowitch, A. : The Bolsheviks Come to Power: The Revolution of 1917 in Petrograd, New York: W.W. Norton а. Company, 1978.

Grigor Suny, Ronald: "Toward a Social History of the October Revolution”, American Historical Review 88 (February 1983), pp. 31-52.

Hamm, M. Kiev: A Portrait, 1800-1917. Princeton: Princeton University Press, 1993.

Burbank, Jane. Intelligentsia and Revolution: Russian Views of Bolshevism 1917-1922. New York and Oxford: Oxford University Press, 1986.