Дежурство длиною в жизнь

фото Др.Аркадия Голод

 Предоперационная палата в больнице Рамбам, в Хайфе. Для поднятия настроения в  бригаде работает и клоун. Девушка перед операцией улыбается, всё будет хорошо.   
        -----------------------------------------
 Записки анестезиолога

                *****
                .

Сначала хотел назвать книжку" Если завтра на стол."  Потом -"Наркоз для народа."
 Цель- помочь человеку в необычной для него ситуации. Больница- заведение не весёлое.
 Там страдания, боль, надежда. Короче- там  стресс, неизвестность. Я наблюдал, и не только я , что сразу при поступлении в больницу поднимается артериальное давление, учащается пульс.
 Наука и техника скачут вперед очень быстро. А человек остается в неведении, что такое наркоз, виды и возможности обезболивания, и реанимации. Он далек от терминологии. Незнание ещё больше пугает, как и любая неизвестность.  И врачу анестезиологу   бывает непросто обьяснить, что присходит с больным.
 

 Вот, например, компьютер. Быстро вошел в нашу жизнь, помогает нам во всх сферах жизни и много новой терминологии прибавилось, и ничего, освоили. Я не думаю, что обывателя  надо загружать медицинской терминологией. Но расширить общее  представление об  операционной, о врачах - анестезиологах, о некоторых состояниях, и о некоторых болезнях, с которыми мы ходим каждый день и на работу, и в кино, и на рыбалку, думаю,следует.
 Знать свой организм лучше- назревшая  необходимость. Популяризация медицинских специальностей сложная задача, и способствовала бы  решению многих проблем.На телевидении появились очень хорошие медицинские программы на тему о  здоровом образе жизни, о здоровой пищи, о профилактике и лечении некоторых болезней.  И это хорошо.


 Вы все видели  трагедию на "Дубровке" .  После использования токсических отравляющих средств, с целью нейтрализовать террористов, погибло много и невинных граждан.

 Я видел, как выносили  бездыханных  людей и "складывали" их в автобус. Токсический препарат, как потом сообщалось, содержал фентанил,- наркотик, сильно угнетающий дыхательный центр человека.

Если бы  специальные службы правильно информировали заранее врачей, медики смогли бы подготовить  кислородные аппараты, хотя бы примитивные, развернули бы  госпиталь рядом с театром, и не теряя ни минуты, начали бы искусственное дыхание, результат был бы другой.
 Но много " бы" мешает.  В таком направлении расследование  этой трагедии не проводилсь, к сожалению. Здесь примешалась уже политика.Осталось много вопросов.

 Даже положение головы человека  без сознания имеет  жизненное значение, простой приём , запрокидывание головы назад- открывает дыхательные пути, и спасает пострадавшего  от удушья. Это должен знать и уметь каждый.

Однажды я ехал в автобусе. Вдруг резкое торможение. Мужчина перебегал улицу перед автобусом и был сбит. Он лежал без  дыхания на асфальте. Я разогнул аккуратно его голову назад и выдвинул нижнюю челюсть вперед- мужчина задышал, минут через десять подъехала скорая. Если бы он не дышал десять минут, произошла  бы остановка сердца, кислородное голодание- гипоксия мозга -смерть.
   Вы узнаете, как готовиться к плановой операции, если у вас гипертоническая болезнь, или ожирение, или диабет, или и то , и другое.  Прочтите мою книжку, это Вам пригодится.  Лишних знаний не бывает.
  Вначале, не используя специальную терминологию, хочу рассказать какие виды, или способы анестезии используют в современной анестезиологии.
  Сразу скажу, слово "наркоз" означает- сон.  Нельзя говорить" мне сделали наркоз на правую ногу".   Правильнее сказать- мне обезболили правую ногу, но я не спала. То есть наркоза не было.
 Таким образом, может быть обезболивание, или лучше анестезия,- общая или местная

Общая анестезия- это всегда наркоз, то есть больной во время операции спит.
Региональная анестезия-это когда обезболена какая- то область тела, с помощью эпидуральной, или спинальной  анестезии . Больной не спит, но часто получает дополнительно седативную терапию, т.е. успокаювающие средства вводят в вену.
 Пациент дремлет, на обращение открывает глаза. Боли он не чувствует из-за проведенного раннее регионального блока. Эта часто используемая методика анестезиологами во многих больницах., во многих странах.
  Существует местная анестезия. Многие с ней знакомы. Останавливаться на ней не будем.Её проводит обычно хирург.

 Комбинированная анестезия. Это когда больной получил региональную, например- эпидуральную и затем наркоз. Используется обычно при обширных операциях на животе. Перидуральная дополняет анальгезию ,как во время операции , так и в послеоперационном периоде.

 В наркозе пациент не просто спит, он не чувствуеи боли. Если при  обычном сне  вас уколоть, вы сразу вскрикните и проснетесь. Наркотический сон должен включать в себя и анальгезию, то есть  - анальгетики- наркотики, миорелаксанты и ряд других препаратов.  Современное анестезиологическое пособие  сложная процедура, в нем применяются разные вещества, мышечные релаксанты., препараты, направленные на блокаду вегетативных нежелательных  реакций, седативные и многое другое. Специалист анестезиолог расчитывает дозу этих препаратов с учетом возраста, веса больного, его общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний.





**************************


Как только не называют анестезиолога: и наркотизатором,  и наркозманом, и анестезиолухом, и анестезиотом. В самом деле, многие не знают, что делает анестезиолог. Одна больная спросила: " вы меня усыпите уколом в попу и уйдете?"
Обычно анестезиолог  в тени хирурга.  И кто "главней" в операционной  до сих пор спорят, даже в научных журналах.
  За что отвечает анестезиолог? Если коротко, чтобы больной уснул, чтобы не чувствовал боли и проснулся после операции.  А за что отвечает хирург?  Хирург  разрезает, удаляет и зашивает. Кажется, все просто.
  На самом деле все гораздо сложнее. Как оценить работу анестезиолога. Один приятель сказал, у хорошего  анестезиолога количество усыпленных больных должно равняться количеству проснувшихся больных.
 В идеале это правильно, аксиома. Но если поступил очень тяжелый больной для срочной операции и, несмотря на все усилия хирурга и анестезиолога, он погибает, или погибает из-за тяжелых сопутствующих заболеваний.  Получается неравенство, количество наркозов больше количества выписавшихся больных.  Есть или могут быть и другие причины "смерти от наркоза". Но это другая глава.

 Что за человек анестезиолог, и откуда он вышел?   Чаще всего анестезиолог выходил раньше из хирургов. Несколько десятков лет назад хирург был и анестезиолог, и хирург одновременно.. Иногда ассистент хирурга, или второй хирург усыплял больного.
 Вообще, история наркоза, история анестезиологии очень интересна.  Она полна взлётов и падений, новых открытий и трагических страниц.

Днем "рождения" наркоза считается  16 октября 1846 года.
  Был обыкновенный осенний дождливый день. Вильям  Мортон, зубной врач из Бостона,впервые применил эфирный наркоз при удалении корней зубов, а затем и для удаления опухоли. Он был студентом - медиком и параллельно занимался протезированием. Это была первая публичная демонстация общего обезболивания.
  Вначале он применял жидкий эфир местно, для удаления зубов.
 Он заметил, что испряясь, пары эфира смешиваясь с воздухом, вызывают одурманивание больного. Вначале- многоречивость, возбуждение, потом - сон. Он делал эксперемены над собой, над домашними животными.  Первый наркозный аппарат придумал тоже Мортон - в стеклянный шар, с одной стороны заливался эфир, с другой, трубка, которая вставлялась в рот больному для вдыхания.  Присутствующие были удивлены, они не слышали душераздираюших криков больного, что было раньше обычно во время операций. По этой же причине хирурги старались очень быстро прооперировать, за несколько минут.  Особо приуспел в этом известный русский хирург и ученый Н. И. Пирогов. Он же много сделал для развития анестезии и наркоза в России.

В Бостоне стоит памятник Мортону с надписью  "Открывшему наркоз  Мортону." Но в науке не все просто, как и в жизни.  Южные штаты считают изобретателем наркоза  Лонга. Ему тоже поставлен памятник.  Споры продолжались много лет.  Мортон забросил науку, с головой ушел в борьбу за свой приоритет в открытии. В России Мортон был награжден орденом Владимира.
Умер  Мортон  в возрасте  49 лет, нищим, на улице Нью-Йорка, по пути из больницы.
 Уэлс, который открыл закись азота, "веселящий газ", в возрасте 33 лет покончил с собой. Вот видите, какие грустные история в истории наркоза.  Но из песни, даже печальной, слов не выкинешь.
  Через 124 года после открытия наркоза, я стал анестезиологом. За сто с лишним лет наука и практика наркоза ушла далеко вперед. Появилась новая специальность врач- анестезиолог.
  Работать начал, как анестезиолог, 8 марта, в роддоме  на Васильевском,в далеком 1970 году.

                *****************

Комнаты для дежурного ночного анестезиолога в  здании родильного дома не было.
 Поэтому, когда наступало относительное затишье, я брал раскладушку, ставил её в конференц-зале, у рояля, за последним рядом кресел.  Стелил   влажноватый  матрас, пахнущий стерилизацией, простыню, кидал подушку и кидал  свое уставшее тело. Сколько удастся поспать - никто не знал.
 Слышу, повезли новорожденных на кормления, к мамкам. Новорожденые кричат, плачут, раскрывают беззубые ротики, в поисках сладкой теплой груди. Значит, скоро двенадцать ночи. Скрипит коляска, в ней десять будующих мужчин и женщин, запеленованные, лежат на боку, затылок в затылок. Скрипит потресканый линоулиум.
 И снова тихо. В зале темно. Огромная старинная люстра погашена. Высокие резные двери прикрыты. Пытаюсь заснуть. Но сразу отключиться не умею. Прокручиваются в голове-что сделал, не забыл ли что.
 Вдруг приткрывается тяжелая дверь, на  пороге санитарка Андреевна. Она не заходит. С порога, смотря в темноту зала и не видя меня: " анестезиота во вторую родильную комнату".   " Иду"-коротко отвечаю и, скрепя раскладушкой ,встаю.


  Вторая родилка для необследованных, или инфекционных женщин.
На гинекологическом  кресле  я увидел длинные бледные ноги, между ними   сидела на металическом табурете Нина   Дмитревна, дежурный врач.
- Дайте ей наркоз, иначе нам не справится.
 Давление низковато, пульс мягкий, быстрый. Ставлю дополнительную капельницу. Женщина подкравливает. Беру кровь на группу и резус, на гемоглобин.  Начинаю очень медленно вводит в вену анестетик, даю через маску кисород. Женщина засыпает, расслабляется.

Нина Дмитриевна дежурит редко, она главный врач Родильного дома. Работает быстро, четко, каждое движение размерено.  И женщина  она очень симпатичная, высокая, с пшеничной косой, настоящая казачка.
 Пришла сестра -анестезистка, она помогает анестезиологу- измеряет давление, пульс, следит за растворами, ведет анестезиологический лист, где все помечает - и состояние больной и что получает, какие лекарства и препараты. Работает молча. Второй час ночи. Все устали.
 Тогда мониторов не было, которые показывали бы насыщение кислорода в крови, углекислоты в выдыхаемом воздухе, автоматического измерения артериального давления. Может быть  где-то уже были, у нас не было. Поэтому я следил за цветом кожи больной, за ритмом и глубиной дыхания, за пульсом, величиной зрачков.
 Маску плотно держу на лице, немного запрокидывая голову назад, чтобы дыхательные пути были открыты. Женщина дышит газовой смесью-кислород, закись азота, внутривенно периодически добавляю наркотики, для  обезболивания.
-Еще минут пять,-говорит Нина Дмитриевна. И добавляет,- вот дурёха, двадцать недель беременности, ни разу у врача не была, на учёт не встала. Не замужем. Живет в общежитии завода" Красный треугольник". Там сплошная химия... Плод погиб. может чего себе сделала, или у бабки была... Типичный случай, вздыхает Нина Дмитриевна.
 У главного врача было  большое ,  доброе сердце. Я это точно знаю.И вспоминаю.

Небольшое отступление.
 После обязательной отработки по распределению, для меня это была работа хирургом, то есть интернатура на кафедре госпитальной хирургии, где руководил всем известный проф. Фёдор Углов. Потом почти три года хирургом в поликлинике. Отдал долг родине, государству. И теперь я мог устраиваться свободно, кем и куда хочу. Решил быть анестезиологом, тогда это было модно и врачей анестезиологов не хватало.
Поехал на переговоры в одну больницу, в другую, в третью.. Везде ответ- нет не требуются.
Я уже утомил быстрыми возвращениями  Ивана Всильевича, начальника по кадрам при Горздраве. Я просил новые варианты,новые адреса больниц.  И он мне назвал родильный дом на Васильевском острове.
 Вот тогда я первый раз увидел Нину Дмитриевну.  Она была любезна со мной, провела в кабинет, предложила даже чай. Я удивился. Но и тактику я изменил. Первая моя фраза была построена по-другому:" Я от Василия Ивановича из Горздрава, прислан к Вам работать анестезиологом".
 -Да, нам требуется, будем расширяться. Я хочу в роддоме нормальную анестезиологическую службу.Пишите заявление.
Так  я стал анестезиологом. Вошёл в коллектив  старинного роддома имени Видемана.  Так его называли старожилы.

Днём открытия родильного   дома считается 10 января 1895 года под покровительством
 императрицы Александры  Фёдоровны.  Здание очень красивое, напоминает готический стиль было построено на  средства  евангелических церквей. Архитектор К. К Шмидт, из Австрии.
 Директором и старшим ординатором стал   Статский  Советник, доктор медицины, Надворный  Советник  К. Видеман.

 Значит, я поступил на службу  штатным анестезиологом в  роддом Видемана через 75 лет после его открытия, приблизительно.
 Раньше там размещалось восемьдесят коек. Роддом имел  тогда собственную печать с изображением аиста в гнезде.  Были палаты платные и для бедных, бесплатные.
 В 70-годах  Советы  трудящихся  уплотнили женщин и там могли находиться более пятисот рожениц. Соответственно, условия ухудшились.

  Женщина проснулась. Пытается лечь на бок, но ремни на ногах не дают. Испуганно посмотрела на меня наркозным взглядом, наверно, в подсознании возникла мысль- "где я, кто этот мужчина?"
 -Дышите глубоко, Вы после наркоза, просыпайтесь.    Даю ей дышать чистым кислородом. Это обязательно после наркоза. Закон. Хотя бы минуты две. Очистить кровь от азота.

Вернулся к своей раскладушке. Сквозь не плотно задернутые шторы начинал бледнеть рассвет.
 Вдруг резные двери приоткрылись и вошла молодая врач- гинеколог и прямо ко мне.

- Ой спасибо!  Сестр моя родила мальчика, все хорошо, спасибо Вам за обезболивание.
 И целует меня в щёку.
  Молодая гинекологиня была симпатична очень, с огромными серыми глазами и мне захотелось на её поцелуй ответить своим поцелуем.  Но эта мысль держалась долю секунды и убежала, вытесненная производственными условиями.
 - Я рад, что у Вашей сестры все хорошо. Я уже и забыл сколько вечером сделал эпидуральных  блокад, пожелайте ей всего доброго от меня.
Она ушла.
- Спать не хотелось, просто лежал на раскладушке и ждал утра.
 Новорожденных в очередной раз повезли к молочным берегам, голодный плач звучал в пустых коридорах.
               ***********
 Утром на конференции рассказываю заведующей отделением, что было по дежурству.
 Такое дежурство не считается  тяжелым, так по мелочам. Тяжелое, это когда ночью
 несколько кесаревых, или больные с массивным кровотечением.

Дежурить восемь, десять раз  в месяц тяжело. Но молодой организм  справляется с нагрузками. Не спать-вредно, нарушается обмен веществ, гомеостаз. Заметил, что после бессонной ночи несколько часов  бывает приподнятое настроение, эйфория. Выходишь из больницы, вдыхаешь влажный ленинградский воздух. И тебе хорошо. И иду пешком к станции метро" Василеостровская".
 Сижу в  вагоне, смотрю устало вокруг. Вдруг мой взгляд   высветил напротив знакомое лицо.
 Я даже вспомнил фамилию и имя, Любовь Пшеничная. Сочетание красивости имени и красоты   женской . Она посмотрела на меня пустыми глазами. Конечно, не узнала своего анестезиолога.
 Вот какая история болезни и жизни была у этой женщины.
 Это случилось в новогоднюю ночь, год назад.  Дежурная бригада накрывала в ординаторской праздничный стол. Была у всех робкая надежда, что никто не помешает, все нормальные люди за новогодними столами, и выпили уже  за уходящий год, как всегда непростой для страны и советского народа. Все, кто хотели, уже родили или забеременели...
 Бригада состояла из трех акушеров-гинекологов. Все женщины, все яркие, симпатичные, по случаю Нового года нарядные и весёлые. Особенно выделялась Фрида Ароновна, заведующая дородовым отделениием. Я звал её Фрида Дородовна. Она не обижалась, смеялась. Она знала  массу анекдотов и за словом в карман не лезла.
 Без десяти минут до боя  курантов позвонили с приёмного покоя.  Взволнованный голос медсесты просил срочно гинеколога и анестезиолога в приёмный покой.
 Если и анестезиолога зовут, значит случай тяжелый.

Скорая ее привезла, из дома. И укатила быстренько на подстанцию , тоже Новый год хотят встретить по-человечески.  Мне было ясно-массивное внутрибрюшное кровотечение, причина, наверное,  разрыв маточной трубы.  Бледное красивое лицо, совсем без мимики, огромные глаза с застывшим страданием .  Больная в геморрагическом  шоке. Артериальное давлениене не  определяется, пульс слабый, нитевидный. Гинекологи пальпируют живот, переговариваются, ставят мочевой катетр- мочи нет.
- Срочно в операционную, поехали, -командует Фрида Ароновна. Они вкатывают носилки в лифт, и одновременно раздевают больную, а я бегом по лестнице в операционную. С такими больными нужна особая тактика. Самое важное поставить капельницу в крупную вену, ещё лучше- две или пропунктировать центральную вену, подключичную или яремную на шее. Порядок таков- поднять ножной конец стола, дать маску с кислородом. И наполнять, наполнять пустые сосуды жидкостью, Рингером, глюкозой, что есть под рукой. Мне удалось без труда войти в правую подключичную вену и через леску провести в нее катетер. Теперь можно немножко успокоиться. Анестезистка молча помогает, у неё большой опыт.  Измерила давление- восемьдесят на шестьдесят. Пульс сто тридцать.
 Гинекилогини  одеваются в стерильные халаты.  Им помогают операционные сестры.
 Женщина за несколько минут получила почти два литра жидкости. Давление- восемьдесят на пятьдесят.
 Ну, можно начать?,- нервно спрашивает Фрида Ароновна, и мне кажется,   даже подпрыгивает на месте от нетерпения. И её чёрные еврейско-азербайджанские глаза прекрасны и строги одновременно.
 Таких больных, слабых , в шоке, в наркоз надо вводить " нежно". Достаточно небольших доз анестетика и наркотиков. Здесь потребуется интубация трахеи. Очень ответственный момент. Но перед интубацией нужно выключить у больной ее дыхание. Применяю  релаксант. Сколько времени может не дышать нормальный человек.  Тридцать, сорок секунд, до минуты в среднем,  за это время надо ввести интубационную трубку в трахею. Поэтому больные перед интубацией получают запас кислорода, резерв.
 Почти все препараты для наркоза и все наркотики снижают давление. Нам этого не надо, и так низкое.
 Но есть исключение- кеталар или кетамин, что одно и тоже, его рекомендуют при шоковых состояниях.
 Все удачно- больная спит.

 Руки хирургов мелькают, как у фокусников. В брюшной полости много крови. Собираем кровь из брюшной полости, стерильно, фильтруем и возвращаем в вену больной. Это называется реинфузией. Тогда мы так делали. Если кровь была "свежей" и в животе не было признаков воспаления. Сама операция полчаса. Хирурги зашивают живот.
  Я остаюсь с больной, терапия продолжается. Прошу анестезистку заказать для женщины кровь и плазму. У таких больных часто возникают нарушения в свертывающей системе крови. Эта система очень сложная, включает много факторов, как для свертывания, так и  антисвертывания.
 Корригирующая терапия продолжается несколько часов под контролем анализов.
  Состояние улучшилось- давление нормальное. Дыхание ровное. Удаляю из трахеи интубационную трубку. Дышит самостоятельно. Но больную знобит, получила много растворов холодных, ввожу наркотики.  Перевожу в послеоперационную палату.
 Наступило утро нового года. Говорят, как встретишь новый год, таким он и будет. И я понял, в наступившем году будет у меня много работы и много проблем с женщинами.
 Улыбнулся себе уставшей улыбкой и пошёл пить кофе. Фрида Дородовна уже заварила,как всегда крепкий , крепкий. Вся бригада удовлетворенно- уставшая в ординаторской, общей конферении сегодня нет, - воскресенье.  Просто болтаем, ждём смену  свеженьких.
 И тут услышал  шёпот Фриды Дородовны,  обращенный   к другой врачице:" Да уж, Любовь наша, проблемы могут быть у неё  дома, двое детей и муж уже полгода в экспидиции  какой-то, сейчас с её родной сестрой беседовала.. напишу ей разрыв кисты яичника, жалко, если разведутся."
 Я сделал "вид на море", как-будто ничего не слышал. Только подумал "ну, и женщины, ну и Фрида. Одно будет в истории болезни, а в выписной справке-другое, для мужа.  А мне какое дело, я за наркоз отвечаю".

Было это в семидесятых годах, когда ультразвук для ранней диагностики внематочной беременности почти не использавался. Женщины поступали в тяжелом состоянии, как наша Пшеничная Любовь.  Теперь проще -тест на беременность, ультрозвуковое исследование, и если нужна операция, не ждут разрыва. На малых сроках удаляют беременность через лапароскоп.

 Но первые годы работы, первые случаи запоминаешь на всю жизнь.
                **************
               

 Анестезиолог должен много знать, потому-что его профессия находится на стыке разных специальностей.  Он должен, может быть, лучше и глубже  других, знать физиологию здорого и больного организма.  Правильно оценить риск предстоящей операции, подготовить, успокоить больного и его  близких.  Быть хорошим  психологом.

 Постоянно повышать свой уровень, узнавать и осваивать новые методы, знать фармако-динамику и метаболизм наркотических препаратов. Знать и уметь пользоваться наркознодыхательной аппаратурой, которая постоянно модернизируется.
 

 Женщина лет пятидесяти после гинекологической операции, под наркозом. На третий день у больной возник паралич нижний конечностей. Не могла встать, не могла сделать несколько шагов.  Вызвали невропатолога. Никакой патологии он не нашел.

 Шли дни , женщина была прикована к постели. Осложнений от операции и наркоза не выявлялось- все обычно. Решили пригласить психотерапевта.  Пришел очень представительный врач, с красивой седой шевелюрой. Он поросил собрать в ординаторской несколко молодых врачей. Среди них был и я. Врач-психотерапевт был уже ознакомлен с жалобами больной, с её историей.  Нас , молодых он попросил около постели больной задавать  вопросы о его методе лечения подобных случаев. И вот мы стоим свитой у кровати больной женщины.

 - Я Вашу проблему знаю, Клавдия Петровна,- обратился к больной врач. И все остальное время он беседовал с нами , с молодыми врачами.
  - Это новый способ лечения паралича нижних конечностей, который возникает после операций, чаще у женщин. Специальный препарат разработан в американском медицинском университете, на факультете молекулярной биохими. Сначала мы должны накапать на салфетку двенадцать капель этого вещества и дать вдыхать две минуты нашей симпатичной даме.
 - Может у моих молодых коллег есть вопросы, или Вы уже знакомы со всеми новостями науки.
 И тут мы вспомнили нашу роль в этом сеансе.
- Скажите, профессор, сколько больных получили такое лечение и какие результаты?-спросил кто-то.
Профессор обрадовался актуальному вопросу и сказал:
 _ Лично у меня небольшой опыт, все сто двенадцать больных и все с положительным результатом.  Теперь надо добавить еще восемь капель  и продолжить вдыхание этой чудодейственной смеси ещё пять минут.

 С больной психотерапевт практически не разговаривал, только с нами, коллегами.
- Скоро вы увидете, что нашей больной стало легче и она  сможет встать самостоятельно и сделать несколько шагов по палате.  Но для этого надо дать завершающую дозу- приблизительно пять микромоль нового  препарата.
 
- Скажите, а есть ли побочные эффекты у этого лекарства? - спросил я.
- Нет, к счастью побочных отрицательных действий  у препарата не обнаруживалось. И главное, обратите внимание, коллеги, что у нашей милой пациентки улучшился цвет лица, вы увидите , что через две минуты больная, то есть бывшая больная встанет на ноги и пойдет.

 Через две минуты больная робко вначале села на постели, потом опустила ноги на пол и сделала несколько мелких шажков.
 - Вот и умница, ну, для начала хватит. Утром встаните сами и пойдёте чистить зубы и все без посторонней помощи. Будьте здоровы.
 Профессор элегантно раскланился и вышел.
  Потом он собрал нас снова в ординаторской.
 - Вы были свидетелями суггестивной косвенной психотерапии. Почитайте об этом.
  Я до сих пор помню этот случай, проявление высокого профессионализма. Как слово может вылечить.  У больной был истерический парез нижних конечностей. Он был вызван гинекологической операцией и проблемами семейными,  муж подал на развод.
            
       *****************

 Срочно вызывают в родилку.
 У  женщины третьи роды, послед, плацента не отделяется, начинает подкравливать. Для ручного отделения плаценты обычно проводим кратковременный внутривенный наркоз.
  Спрашиваю женщину- есть ли заболевания, аллергия на  лекарства или пищу,  когда последний раз ела и пила.
 Всё нормально- здоровая и натощак. Переводим в процедурную, или в малую операционную, там есть наркозно-дыхательнай аппарат, на всякий случай.
 Ввожу сомбревин внутривенно. Это анестатик ультрокороткого действия. Женщина быстро засыпает, а врач акушер, Ирина Павловна, одев стерильные перчатки и стерильный рукав, уже в полости матки.  Надо отделить и извлечь плаценту.  Все удачно, детское место на столике.  Акушер проверяет её целостность, входит ещё раз в матку, небольшие сгустки крови .  Все хорошо. Просят ввести сокращающее- окситоцин и антибиотики.  Просыпается. Переводим в палату. Там пост сестры, будут за ней наблюдать.
 Только хотел спуститься в ординаторскую, посмотреть телевизор,отдохнуть как   опять срочно в родильную комнату- родился ребенок и не дышит.

Родился   мальчик , доношенный, но не дишит, кожа синеватая , тонус вялый.
 Начинаю искусственную ветиляцию, сначала маской, малюсенькой для новорожденных, затем интубирую. Дышу специальной системой с болончиком, как у пульвилизатора. Получает стопроцентный кислород.
 Замечаю положительную динамику-  кожа порозовела, пульс полнее, стали возникать попытки самостоятельного дыхания. Через минут двадцать тонус, дыхание -все востановилось полностью.
 Удаляю трубку из трахеи.  После удаления(экстубации) трубки ребенок опять быстро синеет, тонус  мышц снижается самостоятельние дыхание отсутствует.

 Повторяю процедуру- вставляю с помощью ларингоскопа трубку, снова дышу за него, раздуваю маленькие легкие. Провожу вентиляцию почти час- состояние значительно улучшилось, поддыхивает самостоятельно, экстубирую.

Через несколько минут все повторяется. Повторяю процедуру по поддержке дыхания новорожденного. Что это может быть- спрашиваю себя и не нахожу ответа. Теперь я не экстубирую, провожу вентиляцию несколько часов, короче, всю ночь. Утром пришел  рентгенолог, и мы всей  бригадой бежим в рентгеновский кабинет.

 Увидели на снимках- диафрагма практически отсутствует, врожденная патология. Весь желудок  и  кишечник находятся в грудной полости, сдавливают легкие и смещают средостение.
Несмотря на ветиляцию, стала нарастать синюшность кожи, кислородное голодание - гипоксия. Пульс стал редкий.  На введение адреналина и на закрытый массаж сердца не откликнулся. Наступила смерть.

 Дежурство плохое, закончилось смертью новорожденного. Будет клинический разбор- что сделал,  что не так сделал.  Надо проверить записи в истории болезни, а то потом будет поздно, историю заберут и положат на стол главврачу.

 В родилке ко мне подошла женщина, после родов, на вид хорошо за сорок.
-  Это Вы с моим мальчиком бегали... Я его мама.  Спасибо Вам. Я оторопел и не знал, что ответить. Женщина и не ждала моего ответа, она хотела что-то рассказать.
 Она потянула меня в уголок коридора.
 _ Я и не собиралась рожать, у меня четверо детей. Стал живот расти, сходила в женскую консультацию, там врачица сказала, что у меня  киста. Киста, киста .. Живот рос, киста начала шевелиться, потом определили-почти шесть месяцев беременности, а мне сорок семь лет, месячные сбиваются... Вот и родила.  Видно Б-г не захотел меня загружать и взял пацана к себе. Она вытерла уголком застиранного халата уголки глаз.  Доктор, спасибо.
- Я Вас часто вижу, я дворником, напротив в доме, снег убираю утром и Вы идёте на работу. Спасибо.
  И отошла от меня.

 Через много, много лет я опять встретился с таким дефектом диафрагмы у новорожденного, и предположил сразу правильный диагноз, чем удивил своих коллег, то было уже  заграницей. Ребенка по срочной прооперировали. Спасли.  Другие возможности. Сейчас ему уже за двадцать.

           ************
 
Операция - это всегда агрессия. Хирург своим скальпелем проникает в тело. Это очень больно  и опасно. Поэтому  мы, анестезиологи, защищаем  больного от этой агрессии. Известно, что боль вызывает  напряжение всех систем организма, вплоть до шока и потери сознания. Человек очень сложная, саморегулирующаяся система.   Целый космос.

 Многие знают, что  центральной частью человеческого космоса является нервная система.
Важной составляющей  этой   нервной системы является вегетативная нервная система.
 Многие люди разбираются до тонкостей в компьютерах, микросхемах, в высоких технологиях. Но не имеют представления или почти не имеют, как работает наш организм, как он организован.
 Так вот, вегетативная нервная система-это целая разветвленная сеть нервов, и узелков(ганглиев), управляющая функциями нашего организма. Например, вы волнуетесь  перед экзаменом, или перед  первым свиданием - вегетативная система учащает сердцебиение, поднимает артериальное давление. Вегетатика "пляшет"  больше у нервных, впечатлительных людей. Это известно. Вегетативная нервная система оказывает  влияние на все системы-от эндокринной, сердечно-сосудистой, до пищеварительной и мочеполовой. Современный культурный человек должен много знать и разбираться в основных положениях работы организма. Не зря говорят, что интелегентные люди живут дольше и болеют реже. Это доказано статистикой.
 В свою очередь, эта вегетативная система подразделяется на два больших раздела- симпатическую и парасимпатическую. Каждая из них вызывает противоположное действие на органы и ткани.
 Опуская детали, надо сказать, что симпатическая нервная система, её нейроны, берут начало от грудного и поясничного отдела спинного мозга.
 И ещё надо упоминуть о рецепторах, они очень специфичны и их множество. Импульс передаётся с помощью химической реакции, где посредником выступают медиаторы, помогая импульсу в движении к цели. Основные  это- адренолин, норадренолин, множество других. Это только схема.
Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы имеет свои особенности, преднозначена для избирательного  физиологического эффекта. Медиатором являтся -ацетилхолин. И главным её нервом является  блуждающий нерв- вагус. Он подходит к сердцу, к дыхательным путям, почкам, мочеполовой системе.

 Врач анестезиолог должен  видеть и понимать вегетативные рекции у больного, которые проявляются иногда и во время анестезии. Например- учащение пульса, дыхания- может свидетельствовать о наличии боли, о поверхностном наркозе. Потливость кожных покровов, покраснение их - об избыточном содержании углекислоты- гиперкапнии. В первом случае требуется углубить наркоз, во втором быстро проанализировать причину гиперкапнии, начиная с состояния проходимости интубационной трубки, прослушивания легких, проверкой дыхательного аппарата и многого другого. 
 Поэтому анестезиолог все время находится рядом с  больной. Ситуация в операции и в наркозе может измениться каждую секунду.
Хотя сегодня у анестезиолога есть помощники, которые подадут  звуковой сигнал тревоги. Эта умная электронная аппаратура. При урежении, или учащении пульса, при снижении давления, или наоборот, при подскоке, при разгерметизации системы аппарат- больной, при изменении давления в дыхательных путях- услышим тревогу. Без некоторых  мониторов сегодня просто запрещено проводить обезболивание. Это- пульсоксиметр, капнограф, электрокардиограмма. Пульсоксиметр- одевается на палец больного, показывает пульс больного, рисует на экране монитора кривую и, главное, показывает процент растворимости, или насыщения кислорода в крови больного.  Капнограф- показывает количество и рисует график уровня углекислоты, при фазе выдоха.
  Операционный мониторинг спас много жизней, и помог избежать множество осложнений.

 К сожалению, когда я начинал работать такой техники в операционной не было. Главным и основным монитором, отслеживающим состояние больного был сам анестезиолог и  медсестра- анестезистка. И тут же добавлю- несмотря на электронное слежение за состоянием бльного, главным монитором остаётся голова анестезиолога.

                **********************

Ночью позвонили мне с отделения анестезиологии центральной районной больницы, и просили срочно приехать. Я был заведующим оделения и за все отвечал, даже если был дома. Ждать санитарный транспорт не стал и чтобы оперативней, поехал на своём жигуленке.
 История случая такова. Поздно вечером привезли молодую женщину в приёмный покой с болями в животе. Осмотрели её хирурги, гинекологи. Нашли пресловутую внематочную, без разрыва и кровопотери. Состояние удовлетворительное. Решили оперировать. Общее обезболивание, с интубацией трахеи. Операция проходила ночью.
 Через несколько минут после начала операции оперирующий гинеколог заметил, что кровь в операционной ране тёмная. Уставшая женщина врач- анестезиолог, стала проверять, искать причину гипоксемии.  И нашла, что произошло отсоединение дыхательных шлангов от интубационной трубки, то есть женщина  какое-то время не получала кислород. Так получилось из-за того, что место соединения и вся голова больной были прикрыты простыней, что нельзя было допускать.  В операционной не было капногрофа, который сразу бы запищал, подавая сигнал тревоги-отсутствие углекислоты при выдохе.
 Снова быстро произвели стыковку, продолжили операцию. После окончания которой, анестезиолог  извлекла трубку из трахеи, то есть экстубировала больную и перевела в послеоперационную палату, недооценив её состояние.
 Отмечалось спутанное сознание, частое поверхностное дыхание, мышечные подергивания.
 Женщина в связи с признаками гипоксического поражения центральной нервной системы, была переведена  снова на искусственную вентиляцию легких. Проводилась комплексная интенсивная терапия, но без эффекта  в течении месяца.   Молодая женщина погибла от поражения мозга и септических осложнений. Если бы  там был капнограф и пульсоксиметр, думаю, этого трагического осложнения не было.  А главный монитор - анестезиолог была преступно невнимательна.

 Виновного врача анестезиолога уволили. Мне, как заведующему, объявили строгий выговор. Отстранили от должности на три месяца.

 Проблем в коллективе врачей всегда много. Анестезиологи - не исключение.Они имеет дело не толькос больным, но и с хирургами. "Погода" в операционной должна быть хорошей, всегда доброжелательной.

 Результаты работы анестезиолога  видно сразу после операции: состояние больного, его дыхание. В тоже время он всегда находится под пристальным вниманием со стороны заведующего, коллег. Хирурги также добовляют вопросов и иногда критических замечаний. Хотя результаты операции проявляются гораздо позднее.

  Особенно нежелательны, и даже очень опасны, конфликты между анестезиологом и хирургом.
В работе анестезиолога нет мелочей.
  Анестезистка заглядывает в ординаторскую и говорит, обращаясь к анестезиологу,:
- Больная в операционной. Вас ждут.

 Больная оказалась очень тяжелая. Перенесла несколько дней назад операцию - удаление  опухоли толстой кишки, в послеоперационном периоде возникла непроходимость. Это значит, что в результате " заворота" кишки, или по другой причине, пассаж по кишечной трубке не осуществляется. Живот растет в размерах, сдавливает легие, мешает работе сердца.  Появляются частые рвоты, изменения в электролитах, организм теряет воду, калий, кровь сгущается.   Поэтому возникла  необходимость в  срочной повторной операции. Кроме хирургической патологии надо учесть возраст -семьдесят лет, гипертоническую болезнь, и сахарный диабет.
 Анестезиолог не беседовал с больной до операции. Дренаж из желудка был явно недостаточный. Возникла опасность аспирации рвотными массами. Эта опасность усиливается при введении в наркоз, когда рвотный рефлекс угнетён. И желудочное  содержимое затекает в дыхательные пути, в легкие. При таких ситуациях  необходима помощь второго анестезиолога.
 Но анестезиолог хотел выглядеть большим специалистом в глазах хирургов. Он начал введение больной в наркоз. Возникло затекание большого количества рвотных, застойных масс в легкие. Уровень этой жидкости в ротоглотке не позволял анестезиологу увидеть голосовую щель, и ввести интубационную трубку в дыхательные пути, в трахею. Больная  не дышала, посинела. После нескольких попыток удалось интубировать больную. Хирург, видя и понимая критическое состояние больной, спросил анестезиолога, " Можно начинать?". Получив добро от врача-анестезиолога, он широким разрезом рассёк кожу..  Больная через несколько минут умерла от гипоксии, то есть кислородного голодания. В этом случае хирург не должен был начинать операцию,видя состояние больной,а анестезиолог не должен был начинать наркоз, без помощника. Налицо проблемы психологического конфликта, между хирургом и анестезиологом. Между ними много лет существовал глубокий антагонизм и антипатия..
 Но причина гибели объективно -в плохой подготовке больной к повторной операции, и отсутствие второго анестезиолога для помощи при введении в наркоз и интубации.
  Вот почему до операции анестезиолог неоднократно спрашивает- когда последний раз ели, что пили и когда. За ребенка отвечают родители, они дают полную информацию врачу.
 Желудок в норме опорожняется через  шесть часов.
 Но это норма, но у беременных в последние месяцы беременности   пища задерживается до восьми- двенадцати часов.  Тоже самое при ожирении, диафрагмальных грыжах, пища долго находится в желудке.
 Поэтому плановые операции проводятся обычно утром, когда больной только ужинал накануне, вечером.

 Это отдельная и большая тема в анестезиологии, проблемы" полного желудка". Периодически будем возвращаться к этой проблеме. Скажу лишь-говорить врачу только правду необходимо.
 Я привожу грустные и трагические примеры из операционной работы.  Но это - исключения.

 Я рассказываю о трудной и ответственной работе, подавляющее количество операций проходит успешно. И вы это знаете.
                *****************
 Поступил мальчик десяти лет. Травма черепа, автослучай. Мальчик без сознания. Неврологическая картина подтверждает тяжелое травматическое поражение мозга, отёк мозга, перелом основания черепа. Приехали специалисты из областной больницы, посмотрели ребенка, посмотрели снимки черепа.  Прогноз плохой. Проводилась искусственная вентиляция легких. Вводились лекарства, снижающие отек мозга. Никакой положительной динамики в состоянии не отмечалось. Так продолжалось много дней. Мое дежурство выпало на тридцатый день его бессознательного состояния. И вдруг, ночью  я услышал какие-то звуки- то ли мычание, то ли стоны, плачь. Я подошел к ребенку. Он  вертел головой, стал открывать глаза. Ему мешала трубка в трахее. Он начинал дышать самостоятельно. Я ввел ему седативный препарат.    Показатели  -давление и пульс оставались в пределах нормы. До утра контролировали его дыхание и неврологический статус. Утром извлекли интубационную трубку.  Через две недели мальчика выписали. Вот вам и плохой прогноз. Надежду терять нельзя никогда! 
 Он с мамой, я помню до сих пор его имя, пришли ко мне в отделение. Принесли торт и цветы. Олег выглядел  нормально. Учится в школе. Мама благодорила меня и весь коллектив реанимации,  она не могла сдержать слезы..

У каждого врача, проработавшего много лет , хранится в профессиональной памяти десятки  клинических случаев.  Разговаривая с больным опытный врач по неуловимым признакам может сказать, какой перед ним человек. Сильно взволнованный от предстоящей операции, или уравновешенный, или безразличный. И такое бывает. Верующие пациенты обычно спокойны. Они обычно говорят: "Бог даст, все будет хорошо". Есть пациенты истероидного характера, многоречивы, задают анестезиологу много вопросов. Например,"А я не проснусь во время операции, я этого боюсь."  Или:"Доктор, Вы все время будете со мной , или уйдете?"
 Часто задают вопросы об операции, это признак того, что хирург, беседуя с больным, не все объяснил. Или больной  хочет слышать мнение другого врача. Такие мелкие хитрости.
У некоторых пациентов развита интуиция. Я обратил на это внимание. Говорю больному, рассказываю про  обезболивание:"Вам я рекомендую спинальную анестезию". Больной не соглашается. Врач настаивает. И производит спинальную блокаду. Технически блокада проходила трудно- искривление позвоночника в поясничном отделе и остеохондроз. Анестезия была не полной. Пришлось переходить на общее обезболивание,  наркоз, о чём  и просил больной.
  Правда, не всегда возможно выполнить просьбу  больного, например, операция у женщины на груди, а она просит спинальную анестезию. Слышала, что соседке делали укол в спину. Обычно спинальную анестезию, т. е. укол в спину, в позвоночный столб,  используют при операциях на нижних конечностях или на животе, в нижней части. Например, при грыжесечении, или при кесаревом сечении. В настоящее время для акушерских операциях этот способ используется чаще общей анестезии. Спинальная анестезия менее чем общая  анестезия влияет на состояние плода.
 Какой вывод- каждому больному индивидуальное обезболевание, а не как у соседки, или соседа.
 Когда больной спит, хирурги работают, все идет обычно, персонал разговаривает на отвлеченные темы. Например, хирург говорит операционной медицинской сестре:" ты чего , Таня , вялая сегодня, еле шевелишься, не выспалась?.  Таня краснеет, потеет, но молчит.  Или второй хирург:" Вчера с приятелем вот такого карася поймал" и показывает.
 Если бы, больной  все это слышал, он бы очень расстроился и закричал:" Не отвлекайтесь, смотрите в живот, внимательно, у меня другого живота нет".  Но больной в наркозе. Его тело, судьба в руках оперирующей бригады.
  Есть статистические данные, подтверждающие, что количество осложнений при срочных операциях, при операциях в ночные часы несколько больше, чем при плановых операциях
, сделанных днем.
 Существуют степени операционного риска, от первой до пятой степени. Учитывается  возраст  больного, наличие сопутствующих заболеваний, состояние перед операцией, объём операции, степень срочности. Все это суммируется.  Хирург и анестезиолог должны сообщить родственникам о степени риска .  Если есть время и возможность, тяжелого больного подготавливают, проводят корригирующую предоперационную подготовку, делают необходимые дополнительные исследования. Иногда родственники недовольны, почему не берут в операционную. Надо учитывать время на подготовку, часто отсутствие подготовки может повысить операционный риск.
 Предоперационная подготовка складывается из сбора информации о больном и составления плана анестезии. Анестезиолог интересуется у хирурга объёмом операвции. Пациента следует распросить о его заболеваниях, аллергиях, есть, или нет, о курении, о приеме лекарств, или использовании наркотиков, употреблении алкоголя. Надо узнать были ли раньше операции, обезболивания, и какие виды использовались. Были ли сложности, осложнения при предыдущих обезболиваниях,  или  они были у родителей, родственников. Потому-что сейчас выяснено, что некоторые осложнения от наркотических препаратов передаются генетически.   Ещё раз анестезиолог спрашивает, когда последний раз больной принимал пищу. Современные рекомендации для взрослых-6-8 часов.Отдельно есть рекомендации для детей, в зависимости от возраста.
Пациенту надо объяснить како й вид анестезии он получит  и почему именно такой. Важный момент -осмотр ротовой полости, зубов, наличие зубных опротезов. При проведении интубационной трубки в  трахею, может произойти повреждение зубов, если они  " качались". Больного предупреждают об этом.

 Пациент должен подписаться о согласии на обезболтвание. Без этой подписи анестезиолог не имеет права проводить обезболивание. Исключение составляют больные без сознания, в состоянии шока. В таком случае за больного подписываются два врача, объясняя в истории болези состояние пациента.

Нельзя не учитывать лекарства, которые больной принимает постоянно. Они могут влиять на действие наркотических препаратов, или изменять пульс и давления при проведении обезболивания. Например, больной принимает мочегонные, они часто  вымывают из организма калий. Перед операцией может быть выявлено снижения калия в крови. Гипокалеимия может вызывать слабость, тошноту,  и нарушения сердечного ритма, что важно у пожилых больных.
 Приём препаратов от давления могут снижать артериальное давление и урежать пульс, во время наркоза, чаще при введении в наркоз.
 Анестезиолог должен знать , что принимал пациент до операции и учитывать это.
 Некоторые больные не понимают, когда им говорят быть натощак, они отменяют и препараты, которые отменять не следует. К таким лекарствам относятся сердечные средства, антиаритмические, гипотензивные. Их резкая отмена может спровоцировать кардиологические проблемы.  Их нужно принять ,как обычно, утром, с небольшим количеством воды.
 Беседа больного с анестезиологом за день до плановой операции очень важна, больной должен задать интересующие его вопросы.

Количество пациентов с диабетом с каждым годом увеличивается. Диабет взрослых, или его ещё называют неинсулинозависимый,   требует особой подготовки перед операцией.
 Если у больного" разрегулируемый" диабет, то есть  большие колебания сахара в крови и доза  антигликемических препаратов не адекватна, нужна консультация перед операцией врача - эндокринолога. Так-как больной натощак, не рекомендуем принимать таблетки" от сахара", с длительным периодом действия. Может возникнуть гипогликемия, вплоть до резкой слабости и потери сознания.
  Перед операцией несколько раз проверяется сахар, и если необходимо, вводится ввенно с  глюкоза с инсулином. Уровень глякозы в крови нужно определять во время операции и в послеоперационном периоде. За этим тщательно следит врач анестезиолог.

 Много специальной информации, перегрузил, наверно, своего читателя. Расскажу что- нибудь смешное  из жизни анестезиолога.
 Иду как-то по бульвару, просто прогуливаюсь. Вдруг со мной здоровается молодая симпатичная женщина. "  Смотрите, доктор, какой у нас сынок хороший вырос".  Смотрю, рядом с женщиной мальчик лет десяти , симпатичный глазастый, ушастый. " Вы меня не помните?"
 Я же все-таки мужчина, потому оторопел и даже покраснел. " Нет , не помню."
 " Вы мне эпидуральную блокаду делали, когда я Мишутку рожала". Я успокоился и даже пошутил:" Я лицо не помню, но если покажите спину, позвоночник." Женщина поняла шутку, улыбнулась и зашагала с Мишуткой дальше по бульвару. Ну, вот народ узнаёт своих анестезиологов.
  И еще один казус. Действие происходит в родилке, в Израиле. Рожает арабка. Прошу её выгнуть спину." Сделайте спину ,  как кошка, когда боится или сердится, ну, как кошка, как кошка."  Говорю с ней на иврите. И вдруг женщина говорит: "МЯУ". Всё понятно- не знает  достаточно  иврит. Скорей всего не работает, муж знает иврит, работает с евреями.

   
    ***********************************************************
 
 Отдельную и сложную гуппу для анестезиолога, представляют пациенты с избыточным весом,  слабостью к алкоголю и табакокуреню. Эти " слабости "  могут    присутствовать в одном теле все вместе.
  Запланированные ,  операции, то есть не срочные, позволяют подготовить таких больных, тем самым   несколько снизить операционный риск.
  Начнем с ожирения. Вы наверно наблюдали, что есть полные люди, но очень подвижные и не на что не жалуются. Они обычно веселые, добрые, что вообще   свойствено пикникам.
 Но если измерить их резерв, дать больше обычного нагрузку, мы заметим отсутствие у них компенсаторных механизмов.
 Немного физиологии для полных и очень полных.   Надо знать, кто относится к этой группе. Если масса тела на  20% превышает идеальную массу-это полные. Есть   еще термин- патологическое ожирение-это превышение идеальной массы более чемв  2 раза., или превышение идеального веса приблизитнльно на 45 кг. Как вычислить  идеальную массу тела.
 Это рост в см.-100, для женщин -105. Например, мужчина180 см., рост-100= 80 кг. Это его идеальный вес.
Другой способ, определение индекса массы тела.Его рассчитывают умножив вес в кг. на рост в кв м., т. е. на поверхность тела. В среднем он равен  1.7. Поэтому  идеальный вес  ИМТ равен 22-28. При ожиренииИМТ=28-35. При патологическом ожирении  ИМТ больше  35.

 В наше ситое время около 20% мужчин и 30% женщин страдают ожирением.
 Смертность людей  в молодом возрасте при патологическом ожирении  выше среднестатистической в 12 раз, в основном от сердечно-сосудистых заболеваний.

 К сожалению, анестезиолог не выбирает для проведения обезболивания  только молодых и стройных. Но при желании, похудеть можно. Вот мой сосед, на удивления всему дому, значительно скинул вес. Я поинтересовался. Сосед рассказал, что в последнее время тяжело стало подниматься на третий этаж -одышка.  Тяжело нагнуться и завязать шнурки.  И в интимных отношениях ослабел. Так и сказал. Решил перестроиться. Ещё ведь не старый.
  Сосед купил собачку, умного дворянина, и стал три раза , вместо лежания  на диване, выходить на улицу. То есть три раза на третий этаж, верх-вниз. Во-вторых, когда нападал на него аппетит, выпивал 2стакана воды, разбавлял так  соки желудочные, аппетит уменьшался.
 Принимать пищу начал 5-6 раз в день, отказался совсем от хлеба.  И последний раз ел в 7 часов вечера. В 10 вечера выходил с песиком, минут сорок прогулка. Кроме этого, убрал подальше глубокие тарелки. И ел только с мелких, десертных.  Через полгода мой сосед похудел на 15 кг.  И это не предел. Так могут многие. Надо начать и такой режим войдет в привычку. Мы все живем привычками.
 Продолжу о тучных больных. И так какие изменения при ожирении. Начнем с дыхательной системы. Буду объяснять сложные вещи простым языком.  Все представляют, что дыхание- важнейшая функция легких. основное- вдыхаем воздух, в котором содержится почти 21 % кислорода, и выдыхаем углекислоту, приблизительно 4%. Помогает нам совершать такой "таварообмен" кровь, протекающая в легких. Точнее красные шарики-эритроциты, еще точне   гемоглобин. При ожирении наблюдается гипокмсемия, т. е. недостаток кислорода в крови. Причины-увеличение "работы" дыхания в 2-4 раза. Увеличение массы грудной клетки, что снижает её растяжимость и ограничивает движения диафрагмы. Наша диафрагма- основная дыхательная мышца . Увеличивается потребление кислорода и увеличивается продукция углекислоты. Изменяются легочные объёмы. И самое главное меняется соотношение вентиляции и кровотока в легких. При ожирении резервный объем вдоха снижен., хотя дыхательный объём может иногда оставаться   в пределах нормы. Значительно снижен резервный объём выдоха.И также снижена функциональная остаточная ёмкость. Одна из причин этого -высокое стояние диафрагмы.  Имеет место и спадение мелких дыхательных единиц в легких.
 При ожирении  небходимо до плановой операции провести легочные функиональные тесты, эти изменения чаще определяются как рестрективные.
 анастезиолог должен выяснить есть ли у больного с ожирение дыхательные паузы во время ночного  сна. Может иметь место апное( пауза в дыхательном цикле). Результат сниженной реакции на углекислоту в крови. Апное может поторяться во сне до 30-40 раз длительностью до 20 секунд. Это чаще наблюдается при синдроме Пиквика.- наблюдается гиповентиляция, сердечная недостаточность, сонное апноэ. Эти явления очень важны для анестезиолога.

 Какие изменения в сердечно- соаудистой системе. Опять, только главное и упрощая.
 Ударный объём увеличиватся, то есть выброс крови из левого желудочка в аорту при каждом сокращении. И сердечный выброс увеличивается на 100 мл.мин на каждый лищний килограмм жировой ткани. Повышение давления в лёгочной системе, гипертрофия левого желудочка при ожирении типичные находки, Это ведет к сердечной недостаточности.
 При ожирении страдает печень, жировое перерождение, вплоть до цирроза. Пища у тучных больных задерживается после последнего приема пищи до 10-12 часов. Это усиливает риск рвоты и аспирации, то есть затекания желудочного содержимого в дыхательные пути.
 Препараты для наркоза, особено жирорастворимые действуют дольше обычного.
 У больных с ожирение частым сопутствующим заболевание являтся диабет, он встречается в 7 раз чаще.
 При осмотре перед операцией анестезиолог должен обратить особое вниманиена оценку дыхательных путей, подвижность шейного отдела позвоночника и нижней челюсти, ротовой полости. Может возникнуть вероятность трудной интубации, т.е. введении интубационной трубки в трахею.. В таком случае готовиться дополнительное оборудывание- волокнистая оптика,необходимо  присутствие второго анестезиолога.


 Смотрю расписание операций в 5 операционной, сегодня это мой объект  работы. Первая больная Белла, 62 лет, Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Ожирение .Диабет.Ишемическая болезнь сердца. Разровариваю с больной, она улыбается и говорит:" ой, я боюсь"
" А чего вы боитесь?"- спрашиваю. " Боюсь наркоза, а операцию не боюсь"
  Это типичный диалог. Почему-то в большинстве своем, пациенты боятся больше обезболивания.
 Операция и наркоз проходит без осложнений.
 Белла  в послеоперационной палате. Там тоже продолжается мониторинг, за всем следят опытные сестры.
  Принимаю следующую больную. Осматриваю, распрашиваю. Молодая женщина, страдает варикозом вен нижних конечностей, больше справа. Других заболеваний нет. Ставлю капельницу, объсняю, что обезболивание будет региональная анестезия. Укол в спину - так называют больные. По врачебному- спинальная анестезия. Прокол в поясничном отделе позвоночника.
 Был ещё двое мужчин с паховыми грыжами.  Тоже спинальная анестезия.
 Так незаметно кончился рабочий день. Но я не ухожу, я сегодня дежурю. Действие происходит в Израиле, в одной  из больниц севера страны. Ответственный по бригаде отпускает меня пообедать.
 Отдельным корпусом стоит столовая для персонала. Стараюсь быстро пересечь жаркое пространство больничного сада,проскакиваю словно мимо домны, такой сегодня жар,хамсин. Но в помещениях приятная прохлада, мощные кондиционеры работают круглосуточно. Провожу свою рабочую карточку через считывающее устройство, открывается турникет. Наполовину самообслуживание. Холодные закуски, салаты беру сам, потом на раздаче- первое, второе. Сегодня рыбный день, как когда-то в России.
 Зал рассчитан человек на триста. Ищу глазами коллег по операционной.
  Сидим, раговариваем. Я самый старый за столом, лучше   сказать-опытный.
 -Ты был сегодня на собрании персонала?, спрашивает, Дима, врач терапевт.
-Нет, не успел, а что интересное что-то было?
- Да, выступал врач приёмного покоя, много и нудно говорил, говорил о проблемах.
-Так что Вам мешает работать?-спрашивает зам. главного врача.
 -Больные мешают,- отвечает врач.
  Тут весь  зал   проснулся и грохнул смехом и апплодисментами.
 - Я думаю, он сказал правду. Устают они очень. Специалисты  не могут оставить больных на молодых врачей,  все перепроверяют, кого выписать, кого дообдследовать, кого положить на отделение... много проблем. Слышал, скоро будет забастовка  врачей по всей стране.
 Но ремарка этого врача надолго посилилась в стенах больницы, где потом можно было услышать, на вопрос ,как прошло дежурство, ответ- больные очень" мешали" работать.Значит, дежурство было тяжелое.

           ******************************************
   
 Так получилось, что после Ленинграда я очутился в Хайфе. Её считают северной столицей  страны. Достаточно крупный город по масштабам Израиля, морской порт.
 Нужно было подтвердить диплом врача, диплом анестезиолога.По тогдашнему закону мне не надо  было сдавать какие- либо экзамены, потому-что мой  врачебный стаж был более двадцати лет. Мне нужно было пройти только стажировку по специальности и плучить заключение заведующего отделением, что я действительно врач- анестезиолог. Министерство здравохранения направило меня в больницу Ротшильда на полгода. Так я начал свою анестезиологическую работу за границей.

 Заведующий отделением оказался  очень доброжелательным, приветливым человеком. Родом из ЮАР, говорил на иврите и английском. Вспоминал и я свой английский из кандитатского минимум. Как давно это было. Он улыбался  моим ошибкам. Но понимал меня.

 Вначале меня ставили на наркозы с другими, местными анестезиологами- чтобы понять, кто я, и как работаю. Оказавшись в родной операционной стихии, я достаточно быстро освоился. Мне стали доверять больше, часто подглядывая в стекляную дверь, как я работаю.  Когда я удивилялся, мне рассказали, что был случай  криминальный. Приехавший врач из Тбилиси, подделал  документы и начал работать анестезиологом. Потом выяснилось, что в Грузии он был врач-ветеренар. Этим они объясняли свою настороженность в отношении меня.
 Они наблюдали за мелочами, как я держу маску на лице больного, какие выставляю параметры  на наркозно- дыхательном аппарате, как интубирую, как экстубирую в конце наркоза.
Однажды был такой случай. Со мной в операционной был анестезиолог, как бы старший в этой смене. Закончили операцию. Больной начал просыпаться и самостоятельно поддыхивать, но еще не в полном объёме. Но старший анестезиолог удаляет интубационную трубку. Я и глазом не успел моргнуть. Рановато это он сделал.  Входит в операционную заведующий, спрашивает, как, мол, дела, видит, что больной дышит слабовато.  Старший, показывая на меня,"он решил удалить трубку".   Заведующий , не сказав ни слова, выходит. Я на своем слабом иврите возникаю:" зачем мол говоришь неправду."  Он не отвечает, улыбается. Вот такие проверки были. Даём кислород, ждем полного восстановления дыхания и сознания, чтобы можно было перевести в послеоперационную палату.   Люди везде одинаковые по характеру, неважно на каком языке они  говорят. А я, наивный,думал , что у НИХ все по-честному. Ничего подбного. Жесткая конкуренция. Вскоре в отделении появился ещё один "русский" врач-анестезиолог. Я пытался ему объяснить то, что уже сам освоил.
 Подошел как-то ко мне местный специалист и сказал, "зачем ты его  учишь, он твой конкурент, и кого из вас оставят,не известно.  Тебя же учили  и ты платил за учебу.
 Я не стал с ним спорить и что-то рассказывать. Мы же все учились  в СССР бесплатно.
 А он учился в Америки за большие доллары. Вот  вам  и политэкономия прямо в жизни, прямо здесь а операционной комнате.
 Заведующий отделением написал в Ученый Совет в Тель-Авив положительную  характеристику.
 И через несколько месяцев  у меня повился новый диплом врача, "ришаён", так это звучит на иврите.
 Помню первое дежурство в больнице Ротшилда. В это дежурство мне пригодился случай из  Видемана. Я первым поставил диагноз диафрагмальная грыжа новорожденному. Мой напарник по дежурству, врач Мустафа удивился и зауважал меня. Потом помню вызвали в родилку, обезболивать роды. Я отказался делать эпидуральную блокаду, потому что у женщины была опасность разрыва матки. Она перенесла кесарево сечение два года назад,  схватки были очень сильные- гипертонус. Могла "порвться" под обеболиванием, незаметно,и это опасно. Характерным признаком была форма матки, как песочные часы. Как в учебнике.
 Вообще, официально мне дежурить нельзя было. Писали в рассписании дежурст другого врача. Такой небольшой мухлёж. Выплачивал мне сам заведующий, я был очень благодарен ему.
 Стипедия была малюсенькая. Считал каждый шекель.
                ***********************************************************

 В чужой языковой среде работать  тяжело. Словарный запас явно недостаточен. И когда местные  начинают быстро говорить, происходит полное отключени сознательности. Ты не не понимаешь, что тебя спрашивают, и что хотят от тебя услышать.

 Одна медсестра рассказала, что она когда   была вновьприбывшей, с ней было тоже самое. Однажды она принесла больному попить воды, а он просил совсем наоборот, утку. Больной устроил скандал. И медсестра запомнила этот случай на всю жизнь.  Когда она чувствовала, что я в языковой отключке, она шепотом мне переводила на русский. И я реагировал адекватно.Или доставал из гипоталямуса английские слова.Напомню, гипоталямус находится в промежуточном мозгу и заведует всей вегетативной системой человека.
 Был в операционной  медбрат Сулейман, очень опытный, давно работал в этой больнице, многознающий. Любил и пошутить. Его коронной шуткой был вопрос к "русским" :" как зовут в россии врача, который лечит зубы?"  Ответ, конечно, был- зубной доктор.   И тут Сулейман начинал смеятся до слёз, даже всхлипывал. Новенькие медики из России,особенно женщины, не могли понять его реакции. Оказывается, "зуб" на арабском языке означает мужской половой орган, в вульгарном, уличном  его выражении. Сулейман гоготал и спрашивал: "и что, на двери кабинета так и пишут, зубной? И опять хохотал  несколько минут.  Потом, немного успокоившись, он заключал:" я бы к такому доктору не пошел лечить зубы, залечит, ведь..."
 
В израильских операционных немного не так, как в российских. Прежде всего, нет той субординации, к которой я привык. Все обращаются друг к другу на  ты. И израильские медсестры  это отдельный коллектив, знающий себе цену, всегда готовы за себя постоять. И профсоюз у медсестер отдельный и договоры с администрацией и зарплата -все разнится.
 Про ментальность израильской операционной можно многое рассказать.

 Иногда плановые операции резко заканчивают, разворачивают дополнительные операционные комнаты. Из дома приезжает в срочном порядке резервный персонал- и врачи, и сестры.
Значит случился терракт. Включается больничная громкая радиосвязь. В телевизоре мы видим в прямом эфире что и где произошло.Каждый врач знает где его место работы в таких ситуациях.
 Я получил в седьмую операционную комнату  мужчину в шоке, с оторванной рукой, в результате взрыва в автобусе. Он был уже интубирован, то есть проводилась искусственная вентиляция легких, в двух венах на ногах были , поставлены капельницы- это сделали работники скорой помощи, так называемые парамедики. Из подмышечной артерии пульсировал ручеёк алой крови.  Ортопед взял кровеостанавливающий зажим  и наложил на артетию.
 
Фамилию пострадавшего мы узнали  от жены, которая плакала и шумела у дверей операционного блока. Его звали Николой Колесов, патидесяти лет. Семья приехала год назад из Воронежа. Николай возвращался после дневной смены, работал на заводе, где делали холодильные установки. Бледная, заплаканная жена только и повторяла:" что теперь будет, что теперь будет... и зачем я тебя привезла сюда".
 В операционную влетает старшая медсестра,ответственное лицо по операционной. Именно не входит, а влетает. Охватывает одним взглядом всю обстановку, успевает со всеми поговорить, что-то спросить, что-то посоветовать, завязать тесемки стерильных халатов, сделать замечание  врачу - ортопеду, чтобы натянул маску на нос. Меня спросила, заказать ли больному кровь. И услышав утвердительное  -"да", с такой же скоростью вылетела из операционной.  Незря она имела прозвище "тайфун".  При этом была очень опытная специалист и добрый человек. Но могла и наорать на сотрудников, поделу, иногда и без дела.
Однажды мне надо было срочно вылететь в Ленинград, на операцию очень родного мне человечка. Поговорив с профессором  по телефону, который должен был оперировать, я понял- там все дефецит,такое время было. Рассказал Тове, так звали старшую  сестру, то есть, "тайфун".  Она собрала мне весь небходимый операционный материал для этой операции, вплоть до шовного материала, лекарств, капельниц. Летел я срочно, пришлость лететь через Амстердам-Хельсинки- Ленинград. При досмотре багажа, удивились увиденному содержимому. Объяснил, что я врач и лечу на срочную операцию. Поверили. Пропустили. Операция прошла успешно. Российский профессор -хирург расхваливал импортные возможности.

Операция по ампутации правой руки длилась не более часа. Я перелил больному четыре порции крови и две порции плазмы. До травмы Николай не курил, не пил, занимался спортом, зимой -лыжи, летом-городки. Все это, плача, рассказала мне потом его жена, Люба.Теперь с городками покончено. Ввожу наркотики, проверяю гемоглобин, проверяю восстановление нервно- мышечной передачи электорстимулятором. Вообще в современной операционной очень много электронной следящей аппаратуры. Напоминает кабину пилота- все мелькает, пиликает. Кроме того, монитор устроен так, что в его памяти, как в черном ящике  лайнера, все данные записываются автоматически. И пуль, и давление, и сатурация кислорода, и давление на вдохе, и углекислота, то есть капнограмма. Ну, и конечно, электокардиограмма.  Я не могу сказать. что во врмя наркоза был пульс такой-то. На записи  из принтера все видно, не до басен.
 Когда я начинал работать такой техники еще не было. Даже шланги кислорода и закиси имели одинаковую нарезку и можно было перепутать. Я помню такой трагический случай, когда вместо кислорода подавали закись, на операции аппендэктомии. И молодой парень погиб от гипоксии. В современном наркозно-дыхательном аппарате этого не произойдет- каждый шланг имеет свой цвет, свою резьбу. И даже, если вы закроете кислород, или уменьшите его концентрацию ниже критического уровня, закись азота автоматически подаваться больному не буде.
 Вот такая сейчас умная аппаратура.

 Самое ответственное и иногда  самое сложное это ввести больного в наркоз.
 Таким же важным моментом является пробуждение, выход из наркоза, восстановление адекватного  самостоятельного дыхания. Незря эти два моментав  в анестезиологии сравнивают со взлетом и посадкой самолета. Здесь не должно быть спешки, действий "на авось". Глубокий анализ всех клинических признаков на перввом месте.
 Анестезиолог " читает" состояние, оценивает множество симптомов.
 При введении в наркоз могут быть нежелательные изменения в гемодинамике, то ест в артериальном давлении, частоте пульса, могут возникать аритмии,снижение сатурации кислорода в крови, то есть гипоксия.  Трудности интубации описанны. Они могут быть связанны с анатомическими оособенностями дыхательных путей. У каждого человека индивидуальная анатомия их. Поэтому так важен осмотр анестазиологом больного до операции. И если предполагается трудная интубация, готовятся вспомогательные приспособления,фиброоптика, трубки разных размеров, проводники, набор для срочной трахеостомии. Есть способы интубациипод местной анестезией, или при глубокой седации и сохраненнм дыхании больного. И очень важно, чтобы в этот ответственный момент рядом был ещё один анестезиолог. И у анестезиолога в момент интубации повышается давление и пульс.
Иногда при невозможности интубировать, после нескольких попыток, плановые операции отменяют, переносят. В практике каждого анестезиолога были такие случаи. не казаться героем для себя и окружающих и пытаться много раз интубировать. Это вызывает травму дыхательных путей и голосовых связок, и влияет на общее сотояние больного, тем более ,если он отягощен сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.  Уметь вовремя остановиться тоже искусство и умение.
 Ходит легенда, что академик Королев погиб на операционном  столе в результате невозможности интубировать его и возникшей глубокой гипоксии.

 При введении в наркоз детей должно быть всегда два  анестезиолога.
 Обычно кто-то из родителей входит с ребенком, разговаривает с ним , успокаивает его. Врач анестезиолог после первичного осмотра знает его особенности, его вес , рост, перенесенные заболевание, наличие ,или отсутствие  аллергий, строение дыхательных путей, состояние зубов-нет ли качающихся, готовых выпасть молочных, которые могут стать инородным телом в дыхательных путях.
Детям  начинают  наркоз, накладывая маску на лицо, в присутствии ,родителя.
 После того как ребенок  засыпает, родитель выходит из операционной и анестезиологи ищут  и находят вену, через которую можно вводить необходимые препараты. Иногда бывает сложно у маленьких детей найти вену и это занимат дополнительное время. Но ребенок спит, ему не больно и не страшно.
 Есть несколько простых расчетных формул для подбора интубационной трубки для ребенка, оринтировочно может служить размер мизинца, но готовят перед наркозом несколько смежных размеров. У ребенка младшего возраста не используют раздувную менжетку, которая может спровоцировать и травму, и отек глотки и трахеи.Экстубацию производят после восстановления рефлексов  и заметной реакции ребенка на трубку. Это очень важный момент.
 Входит мой старший анестезиолог.
-Можешь выйти минут на пять, попей кофе, покури- я тогда еще покуривал.

 Выхожу, снимаю маску. Посмотрел в окно. Вижу, в больничном дворе отец ребенка, с которым я беседывал до операции, молится. Он растелил маленький  коврик, встал на колени, поднимается и опускается, обратив взгляд на запад. Что-то шепчет. Он молится за своего сына, чтобы операция и наркоз прошли хорошо. Попутно он, наверно, молится и за меня, анестезиолога. Жизнь его сына в наших руках.У него  шесть сыновей, но этот Мухамед, самый любимый. Мне так показалось...

В столовой, вернее, чайной две мед сестры и хирург из другой операционной. Пьют кофе с булочками. Расуждают о величине талии. На столе твороги, овощи-ешь, не хочу.  Я наливаю себе чай, беру немного творога с помидором. Быстро все уничтожаю.   Я всегда быстро ем, привычка такая. Говорят, это не очень полезно.
  Выхожу в маленький дворик, закуриваю сигарету. Компанию мне составляют два санитара. Они тоже курят, мне улыбаются, просят рассказать что-нибудь cмешное.
Рассказываю.
 Поступила пожилая женщина для бипсии небольшой опухоли в груди.
 После биопсии врач говорит санитару -отвези её в патологию.
Женщина не знает иврита и поняла только слово"патология".
 - Не хочу в морг,- начала кричать и плакать,- я ещё живая.
 Хорошо, что это услышала медсестра Татьяна,"русская" и все обяснила пожилой, что в патологию на исследование отвезут её кусочек груди, а не все тело.
Женщина перешла в другую стадию, стала смеяться, до слеёз.
 Один из санитаров понял мой рассказ и улыбнулся. Второй- не понял, потому-что плохо слышал  из-за контузии, которую получил в  одной из войн  Израиля. Первый повторил ему мой рассказ громко, прямо в ухо.

 А вообще, они, санитары- технари мне много помогали , особенно в начале моей работы в  операционной.

 В Израиле нет такой должности, как медсестра- анестезистка. Есть в Америке, в России, а в Израиле-нет. Эту функцию частично исполняют санитары. Они укладывают больного на операционном столе, соответственно виду предстоящей операции.Подключают больного к мониторам. Помогают установить капельницу. Опытный санитар, работает параллельно с врачом-анестезиологом, ему без слов все понятно. Перед операцией он проверяет наличие вакуума, для отсасывания секрета из дыхательных путей, ляриногоскопа- инструмента, с помощью которого проводится  интубация трахеи. Короче, он правая рука  анестезиолога, его ассистент.  Со мной работали санитары со стажем работы в операционной по 30-40 лет. Это были высокие специалисты.   Каждую секунду они готовы  помочь анестезиологу -и в момент введения в наркоз, или при проведении региональной анестезии.

 После введения в наркоз, санитар уходит
 в другую операционную помогать  другому анестаезиологу.   Семь операционных  обслуживали два-три санитара, и хорошо справлялись, без суеты. Если вдруг санитаров не хватало, его функцию выполняла операционная сестра, или даже  старшая медсестра.

 Операционные столы, по последнему слову электроники, с дистанционным управлением. Его можно было поднять, опустить, сделать из него урологически-гинекологический стол, или для ортопедических операций. Я помню по телевизору была передача" Выиграй миллион".
Нужно было ответить на сложные вопросы. И однажды  последний вопрос был    как называется положение операционного стола, с опущенным головным концом.  Вопрос для обывателя, не врача  наисложнейший. Конечно, испытуемый не знал и миллион не выиграл.  Я кричал ему в телевизор" положение  Тренделенбурга". Зачем такой сугубо профессиональный вопрос   включили. Ну, ладно, пусть это будет на  совести организаторов.

 Но однажды у меня электронный стол взбунтовался.
 После спинальной анестезии, для операции кесарева сечения, электронику заклинило-стол сам опустил головной конец почти до пола и застыл в таком положении. Прибежали в комнату все санитары-технари, врачи. Но стол никому не подчинться не хотел. Обстановка становилась критической- роженица , весом более ста килограмм, после спинальной анестезии, в животе двойня. Ей становилось трудно дышать, шея ,грудь посинели.
 Тогда у меня прорезался командный голос. Я велел ввести в операционную кровать роженицы и срочно, общими усилиями  шести человек переложить женщину снова на кровать. Так и сделали. Перевезли  в другую ,свободную операционную. Операция кесарево сечение прошла успешно, родились две симпатичные малышки.


   Операционный стол-бунтарь ещё долго стоял ракетой в конце коридора, ждал специалистов. А мне подумалось, вот  пример, как роботы могут пойти войной против человека, или это только начало.Был какой-то фантастический фильм на эту тему.

 За тридцать с лишним лет работы в больницах я сделал несколько тысяч дежурств.

 Иногда можно услышать:" На презентации была новая подружка шефа, ну, я просто в ШОКЕ"
 Люди стали использовать медицинские термины в обычной жизни и слово "шок" всем известно.
  Медицинское понятие" Шок"-это удар. Впервые клиническое описание шока можно найти у Гиппократа.     Н.И. Пирогов много внес в изучение этого тяжелого состояния.
 Если быть кратким и не утомлять читателя, шок- это экстремальное состояние организма, в результата сильного стресса. Будь то удар, травма, кровотечение, острая сердечная слабость.  Шок имеет степени, -легкая , средняя, тяжелая степень, или стадия шока. Для определения тяжести шока используют показатели гемодинамики- давления, пульса, состояние сознания- взбуждение, спутанность, отсутствие сознания,цвет кожи, слизистых, состояние микроциркуляции. Есть несколько различных классификаций, определяющих тяжесть, или стадию шокого состояния, которые учитывают перечисленные признаки, или симптомы.

 Организм реагирует на шок мобилизацией всех систем, стараясь сохранить функцию  мозга и сердца, как наиболее важных. Стадия возбуждения или эректильная фаза шока, характеризуется возбуждением больного, многоречивость, неадекватность поведения. Больной пытается встать с носилок, бежать, с ним трудно вступить в контакт.  Обычно, это стадия короткая, затем наступает торпидная фаза шока- больной бледен , без сознания, пульс слабый, очень частый, иногда не определяется на периферийных артериях, можно пытаться определить пульс на сонной артерии, сбоку от трахеи под нижней челюстью или на бедренной артерии.
 Если больной в алкогольном опьянении, то эректильная стадия шока может быть длинее обычного, алкоголь смазывает  клинические проявления, затрудняет диагноз, несколько защищает организм на первом этапе за счет анальгетического свойства алкоголя.
 Торпидная фаза шока-это "лицо Гиппократа", то есть очень бледное, амимичное, как говорят " ни кровинки", сознание отсутствует или резко заторможенно. Больной безучастен к окружающей обстановке или говорит что-то очень тихо. Хотя потом , после оказания помощи и операции, он вспоминает, что кричал нам, а мы не слушали его. Эти явления происходят за счет кислородного голодания мозга- гипоксии.

 Причиной шока чаще всего  является гиповолемия,т.е резкое снижения объема циркулирующей крови и плазмы, например при обширных ожогах, при массивных кровотечениях, как наружных, так и внутренних, в полости, то есть невидимых снаружи. Например, проникающие ранения брюшной и грудной полости, повреждения магистральных крупных стволов, артерий и вен.Кровотечения при "прободной" язве желудка, при разрыве фалопьевой трубы при внематочной беременности, При внутриматочных кровотечениях, например, в сязи с отслойкой плаценты, детского места. В таком случае страдает и женщина и плод, и оба могут погибнуть без срочной операции.

 Шок может наступить и без кровотечения. В таких случаях происходит резкое расширение множества мелких сосудов,в системе микроциркуляции, как бы объём их увеличивается,
 а  объём  крови становится относительно малым, недостаточным.  Это бывает при интоксикациях, анафилактическом шоке, как крайней и опасной степени аллергии.
 Шок может быть обусловлен острой сердечной слабостью, аритмией
 инфарктом. Причина- сердце  выбрасывает при  каждом ударе недостаточное количество  крови в главную артерию- аорту, а значит и в головной мозг и во все внутренние органы.
 О шоке написаны сотни монографий, проведено множество исследований. И все равно эта проблема остаётся актуальной и на сегодняшний день.Для анестезиолога-реаниматолога больной в шоке самая опасная и тяжелая группа больных.  И летальность среди таких больных остаётся высокой.
 Здесь хотел бы схематично подъитожитьи показать от каких факторов зависит наше артериальное давление.
  АД зависит от работы основного насоса- сердца, от его ударного и минутного объема, обозначим этот  фактор как А, второе огромное значение - это объем циркулирующей жидкости, крови, плазы, внутри и внеклеточной жидкости. Обозначим буквой V, волиум. И, наконец, фактор множества мелких сосудов, их  резистентность, то есть тонус.   Обозначим буквой R.

 Получается , что уровень артериального давления в общем можно изобразить такой зависимостью ,АД=А+V+R.
 Для анестезиолога важно знать фракцию выброса левого желудочка, это объём крови,изгоняемой из желудочка во время систолы, сжатия. Фракция выброса рассчитывается, как отношение разницы диастолического объёма минус систолический объём, соотнесенный к диастолическому. В норме он равен приблизительно 0.67%. Этот показатель измеряется обычно с помощью ЭхоКг.
 Возвращаясь к Формуле  артериального давления, можно утверждать,что она достоверна, как при снижении давления, так и при повышении. Например , повышение артериального давления при гипертонической болезни чаще всего связанно со спазмом , то есть повышением резистентности мелких сосудов.
Или например, при укусе змеи или пчелы , возникает анафилактический шок за счет расслабления, диллятации множества мелких сосудов из-за яда,  попавших в кровь при укусе.
  Любой современный человек должен уметь определять пульс.
 Чаще всего пульс пальпируют на запястье руки по линии продолжения большого пальца, для чего прикладывают туда три-четыре пальца подушечками. И под одним из пальцев вы почувствуете  под  кожей колебания  лучевой артерии-это и есть пульс. Можно определить силу пульсации, ритмичность или аритмичность и слабость пульса,а также пульс медленный, или быстрый (брадикардия или тахикардия).  При очень низком давлении пульс на лучевой артерии не определяется.Тогда стараются пропальпировать пульс на крупных артериях, чаще на сонных. Каждое сокращение левого желудочка выбрасывает в аорту приблизительно 70 мл. крови, то есть за один удар-ударный объем. И если таких ударов в минуту 70, то можно посчитать минутный объём крови. Получится почти пять литров в минуту- это минутный объём. Это в норме  и приблизительно у человека среднего возраста, весом 70 кг. Вот так мощно работает у нас сердце.
 Почему мы не " хотим" частый пульс. Очень просто. Установили, что сосуды сердца, коронарные артерии, получают кровь из сердца прерывисто, в отличие от других органов.
 Во время сокращения левого желудочка, кровоток в миокарде почти полностью перекрывается.
 И , естественно, чем больше сокращений в минуту, тем реже паузы, расслабления для "подкормки" миакарда  кровью, а значит и кислородом.  Для понятия этого я упрастил, оставил в стороне некоторые факторы, подчеркнув главное. Даже для человека без медицинского образования  это понять не сложно.
 Но организм наш саморегулирующаяся система с прямой и обратной связью. Все системы которого стремяться к равновесию и выполнению заданной природой функции. Другими словами возникают реакции компенсации.  Например, как сохранить нормальное давление, организм, перераспределяет кровь, спазмируя мелкие сосуды- это элемент компенсации.
 Как сохранить нормальный минутный объем крови- сердце компенсаторно увеличивает количество ударов, сокращений в минуту, т. е. возникает компенсаторная тахикардия.

 Не подумайте , что тахикардия, или брадикардия связана только с шоковым состоянием.
Причин может быть много, как со стороны центральной нервной системы, вегетативных реакций, болезней сердца, легких, эндокринных заболеваний. Этих причин я буду касаться по мере повествования и описания клинических случаев из практики.

 Механизмы компенсации сложные и многоступенчатые.  Они направлены на сохранение жизни человека при экстремальных, шоковых состояниях. Например при эректильной фазе шока.
 Но они не беспредельны и достаточно быстро истощаются при торпидной фазе.
Вот здесь вступает в силу законы организации ургентной, то ест неотложной помощи.
И первым фактором для успеха - это фактор времени. Чем раньше начата помощь, тем больше шансов на успех.



В 70-годах мне пришлось работать заведующим отделением анестезиологии  в ленинградской области. В один из  осенних дней я дежурил. Вечером меня срочно вызывают в приемный покой .И вот что я там увидел.  На носилках лежал молодой парень, солдатик.
Ужасно бледный, " лицо Гиппократа", пульс не определяется, на сонной очень частый и слабый, артериальное давление на плечевой артерии тоже не определяется.
В приемном покое находился и ортопед- травматолог.  Он пытался раздеть солдатика. Обе нижние конечности практически были ампутированы и держались на лоскутах кожи и брюках. Обильного кровотечения не было. Больной находился в торпидной фазе шока.
 Я остановил ортопеда, сказав, что его нельзя трогать, влюбой момент он может умереть.
 Надо поставить несколько капельниц и начать быстро и массивно переливать внутривенно кровезамещающие растворы, электролиты, глюкозу, все , что есть под рукой. Надо было заполнить сосуды, увеличить объём.  Так и сделали. Через подключичную и две перефирические вены начали нагнетать растворы. Согревали тело, положив горячие простыни и одеяло. Опредилили группу и резус-фактор, заказали по срочной кровь.Переохлождение, гипотермия у таких больных усиливает риск осложнений и увеличивает летальность.
 Минут через сорок появился слабый пульс. Послышались стоны. Перевезли в операционную. Там провели анестезиологическое пособие- эндотрахеальный наркоз, искусственая вентиляция легких, обезболивание. Продолжали инфузионную терапию.
Потом  я узнал, что солдатик служил срочную службу, их база была недалеко от больницы. И служил он последний день. Завтра дембель.  Решили это отметить с друзьями.  Наш солдатик так напился, что уснул на железнодорожном полотне. Проходил маневровый паровоз. Так произошла травматическая ампутация ног, выше и  ниже колена. Еще хорошо , что его быстро нашел обходчик путей. Вот такой тяжелый случай я наблюдал. Операция длилась недолго- только ампутация и ушивание культей.
 Через несколько недель я зашел на хирургическое отделение. По коридору на низкой тележке прокатывался мой солдатик, помогая себе руками. Меня он не узнал. Вот такая у нас работа бывает. Вот такой последний день службы получился у солдатика.

 Возвращаюсь к истории анестезии. Хочу коротко рассказать о препаратах, при введении которых в вену, или в мыщцу, или в прямую кишку, или внутрикостно-  возникает успокоение, седация и наркотический сон. Все зависит от дозы и особенностей вещества.

Еще совсем недавно основным препаратом для введения в наркоз, а иногда и для моно наркоза, были использаваны препараты  барбитуровой кислоты. Надо упомянуть, что наркотическими  свойствами сама кислота не обладает, а только её производные- так называемы барбитураты, точнее растворимые в воде натривые соли барбитуровой кислоты.
 Барбитураты по длительности делятся на четыре группы.
Например, длительного действия-веронал, люминал и др. Кстати, существует легенда,что веронал назван по имени города Вероны и что этим препаратом отравились влюбленные Ромео и Джульета...В настоящее время таблетки на основе этих барбитуратов используют при бессонице, при эпилепсии, при возбуждении.

Препараты средней длительности используют с той же целью.-барбамил, амитал -натрий.
 И, наконец, барбитураты короткого  и ультрокороткого действия-гексенал, тиопентал-натрия, байтинал.
 Когда я был молодой анестезиолог, этими препаратами широко пользавались для введения в наркоз.
Теперь немного о осложнениях.

Злокачественная гпертермия, то есть очень высокая температура. Это редкое , но грозное осложнение. Причина- генетическая предрасположенность. Поэтому  анестезиолог должен перед операцией спросить у больного - не было ли смертей и тяжелых осложнений у родителей , или родственников связанных с наркозом.

 При этом осложнении многократно увеличивается метаболизм, то есть обмен веществ, накапливается углекислота, температура очень быстро поднимается до сорока и выше, возникает ригидность скелетных мышц.   Впервые детально это осложнение описано  только в 1960-х годах. В России еще позже.

 В моей практике был случай , похожий на злокачественную гипертермию.
 Поступила женщина, лет сорока с признаками внематочной беременности.
  После пункции заднего свода  диагноз подтвердился- внематочная. Нужно оперировать.  Тогда широко использовался галотан- инголяционный анестетик и
 и кураре для мышечной релаксации. Эти препараты являются триггерами, то есть запуском  Гипертермии.  Но все это установили позже  и сейчас есть антидот-дантролен, в случае высокого метаболизма.

 А тогда женщина погибла, хотя я вызывал ведущих специалистов- профессоров из ГИДУВа. Я помню главврача Нину Дмитриевну, срывающимся голосом сообщавшую о этой трагедии мужу.  Мне не забыть его слезы и слезы двух её сыновей.
  Только в Израиле я подумал, что у женщины развилась, вероятно, злокачественная гипертермия.


Внезапная смерть больного это всегда трагедия для близких, да и для персонала.

Причиной внезапной смерти чаще всего является острая сердечно-сосудистая   недостаточность, эмболия -тромбоз, т.е. закупорка важных крупных сосудов с перекрытием кровотока  в них, анафилактический шок, как крайне тяжелое проявление аллергии.
Частой причиной внезапной смерти является и аритмия.

Считаю своим долгом немного приоткрыть проблему  смерти мужчин.

 Я буду говорить о ВНЕЗАПНОЙ смерти мужчин. Оставлю в стороне смерть от длительных, хронических, или онкологических  заболеваний, то есть от рака, или от тяжелой травмы.

Внезапно умирают мужчины, как говорится, в самом соку, на подъёме творческих и прочих сил. Мужчины успешные, не ленивые.
Как это происходит.

Входите в вестибюль своей фирмы, а на стене -некролог. Не может быть! Нет, все правда.
Вчера вы травили анекдоты, а сегодня, нет приятеля, нет человека, нет мужа, отца, или сына.
  К сожалению, это факт и не единичный.
Расскажу популярно.

Оказывается, не каждый наш культурный человек, с высшим образование может определить и посчитать у себя пульс. А это должен знать и уметь каждый!
В норме , в покое пульс должен быть от 60 до 90 ударов в одну минуту. Если меньше, или больше -надо искать причину.Еще раз подчеркну- в покое.

Но самое главное, пульс должен быть ритмичный, то есть, сокращения сердца ритмичные,  именно это и отражает пульс - работу сердца.
Например, тук-тук-тук, через РАВНЫЕ промежутки!

И так всегда, и днем , и ночью. При физической нагрузке пульс должен ускоряться, но оставаться ритмичным, а после пятиминутного отдыха, возвращаться к исходному уровню.
Например, вы подбежали к уходящему автобусу, пробежали всего метров тридцать- и пульс ускорился. Сели в автобусе рядом с симпатичной дамой , отвлеклись, и не заметили, как пульс и дыхание пришли в норму. Значит, у вас все впорядке.
А если одышка и сердцебиение долго держатся, не проходят, или боли в груди, в шее, в левой руке появились- значит, к врачу!

Для ясности и запоминания сравню не ритмичный пульс с  азбукой Морзе, это уже называется АРИТМИЯ! Человек  ощущает перебои в груди, толчки, паузы в работе сердца, значит и пульс на руке тоже,  как азбука Морзе. Может резко понизиться артериальное давлениет возникает так называемый аритмический коллапс, что требует"скорой".

Аритмия может длиться секунды, минуты, часы и дни. Иногда проходит сама, но может повториться.

  Главная ошибка в этих ситуациях, что человек не определил у себя аритмию, и не обратился к врачу.  А зря, если зафиксировали у себя аритмию- вызывайте "скорую", не ждите. Нужно сделать ЭКГ и определить вид аритмии. Сейчас  есть мини мониторы, которые следят за вашим пульсом 24 часа, потом специалист расшифровывает и определяет, что за аритмия и какие нужны лекарства, или  нужно установить водитель ритма.

Аритмии бывают разных видов. И причин для аритмии множество, как сердечных, так и вне сердечных. Есть смертельные виды аритмий, когда левый желудочек не выбрасывает в аорту нужное количество крови, это называется -фибрилляция, нужен срочно разряд на сердце, каждый видел такие ситуации в кинокартинах.
Важно, до дефибрилляции начать сразу закрытый массаж сердца,  не ждать ни секунды!
При закрытом массаже сердце сдавливается между грудиной и позвоночником,это помогает сохранить  кровоток для мозга и самого сердца. И сразу проводить искусственную вентиляцию легких,"рот-в рот". Человек выдыхает 16 процентов кислорода -это может спасти жизнь!

Нужно надавливать на нижнюю треть грудины вертикально  60-80 раз в минуту.  Если мозг и  сердце не получают питание, то через несколько минут - наступает клиническая, и затем биологическая смерть. Мозг через минуту кислородного голодания впадает в гипоксическую кому и начинает погибать.
Аритмии могут вызвать инфаркт миокарда, или инсульт.

  Мужчины, не храбритесь! Научитесь  следите за своим пульсом! Не наполняйте плотно желудок перед сном, можно умереть от аритмии и во сне. Не старайтесь удивить партнершу, или жену мощным сексом,даже с виагрой- будьте эгоистом, думайте немного о себе.

Пульс определить легко- если на кисть руки, отступя 2-3см от основания большого пальца,как-бы по продолжению его, приложить три пальца противоположной руки, вы под одним из них определите колебание лучевой артерии. Определять характер пульса надо не менее полминуты и даже больше.  Оцените его частоту и ритмичность. Пульс можно опредилять и в других местах тела.  При низком артериальном давлении пульс на руках определить трудно или невозможно.

На тему "Аритмии" написаны сотни книг, монографий.

Я думаю, что своей  короткой заметкой кого-то предостерег от внезапной смерти. Ну, и хорошо. Будьте здоровнькие. Пульс- в ваших руках, как и артериальное давление.
Если будут вопросы, смогу- отвечу.




ps.Двое читателей поблагодарили меня - им удалось заметить у себя аритмию и вовремя обратиться к врачу. Сейчас у них все впорядке. Я рад за них.



 








































 
 

 

 
 

продолжение следует.