Дигитоклазия

Посвящается
замечательному хирургу
и другу, профессору
Бордуновскому
Виктору Николаевичу

                -   -   -
         У самого подножия лесистого склона, возле железнодорожного полустанка под Миассом, приютилась бревенчатая изба, сложенная руками челябинских лыжников-туристов. Расчищенная от деревьев трасса для скоростного спуска на горных лыжах была оборудована самодельным электриче-ским подьемником. За долгие годы своего существования (свыше 30 лет) изба дважды горела, но каждый раз восстанавливалась туристами. Металлические детали подъемника многократно разворовывались местным бродячим населением и сдавались на металлолом, но вновь закупались и устанавливались горнолыжниками на горе.
         В конце воскресного февральского дня шумная компания веселых людей разных возрастов, в спортивной амуниции, с лыжами и с шутками грузилась на вечернюю электричку до Челябинска. Короткий пронзительный гудок, шипение закрывающихся дверей – и под ускоряющийся перестук колес электричка растворилась за поворотом.
         Короткий день завершался тихим морозным вечером, скрывшим в темноте даже самые ближние к избе сосны. Владимир Федорович Папушин, невысокий шестидесятилетний пенсионер-железнодорожник в лыжном комбинезоне и вязаной шапочке, растапливал печку в остывшей избе. Вместе с Володей Папушиным в избе находился его друг, Валентин Неверов, тоже пожелавший задержаться на склоне горы на пару дней.
         Знакомые с детства, они были одногодками, росли в одном дворе и учились в одной школе. Володя окончил железнодорожный техникум и всю свою жизнь проработал в железнодорожном депо, за что  заслужил у друзей прозвище «Вагоныч». Инженер–электронщик Валентин Неверов, сухощавый, подвижный, с умными и любопытными глазами, был бессменным руководителем туристической и горнолыжной секций при радиозаводе. В круг интересов неутомимых друзей–путешественников входили дальние походы по лесам и горам, сплавы по рекам, спуски с крутых склонов на горных лыжах. Все это не помешало Валентину защитить в родном НИИ кандидатскую диссертацию.
         Оставшиеся в избе вдвоем, утомленные склоном и довольные проведенным днем, друзья вдруг разговорились о здоровье, болезнях их возраста и прочей необязательной чепухе. Валентин хлопотал у стола, нарезая кусочками сало, колбасу, хлеб, прислушиваясь к словам друга. Вагоныч зава-ривал чайник и бурчал о том, что «… все чаще болит живот после еды, стал плохим аппетит, пора нанести визит к врачам». Разомлевший в тепле Валентин ответно тоже жаловался другу, что «… А я вот мочиться стал как-то хуже… стою, стою…».
         – Ну, это чепуха, сходи к урологу. Или теплые кальсоны не забывай надевать, – успокоил друга Вагоныч. – О своем здоровье нужно заботиться вовремя. А то, как я, будешь каждый день загибаться…
         Через две недели после возвращения из лесной избы Владимир Папушин внезапно исчез из поля зрения своих друзей. Его хватились, когда он не пришел к Валентину Неверову на традиционный сбор друзей-горнолыжников по поводу закрытия зимнего сезона. Дома его не было, а сотовый телефон не отвечал.
         Он был отыскан только через неделю в хирургическом отделении онкологической больницы. У Вагоныча была выявлена опухоль желудка.
                -   -   -
         «Кто не курит и не пьет, тот здоровеньким помрет», – гласит народная мудрость. Папушин был именно таким, некурящим и малопьющим, белой вороной пролетарского коллектива железнодорожного депо. Его выносливость и здоровье прошли многолетнюю закалку тяжелыми рюкзаками, заснеженными склонами и холодными ночевками ежегодных походов. Он даже гриппом никогда не болел, чем скромно гордился среди своих чихающих и кашляющих друзей.
         Новость о болезни Вагоныча привела в действие механизм дружеской помощи, существовавший в группе в форме неписанного закона: «Все за того, кому хуже всего». После встречи с заведующим отделением (тот ворчал – целая демонстрация явилась!) для больного Папушина была выделена одноместная палата. Украшенные сединой друзья пациента большими сумками несли в больницу фрукты, сладости, бульоны и кисели. В палату притащили хороший телевизор, а на карточку сотового телефона была внесена сумма, достаточная для непрерывного разговора в течение года.
         Заведующий отделением, вечно занятый и куда-то спешащий доктор средних лет, на ходу повторял друзьям Папушина, дежурящим у его кабинета: «Операция назначена на вторник. Все подробности – после операции…».
         Накануне операции Володю свозили домой постричься (Антонина, жена Неверова, пригласила парикмахера) и помыться. Вагоныч был полон оптимиза и шутил: «Как на фронте перед атакой…». А старый горнолыжник Неверов по-правлял: «Как помочиться перед спуском с горы!». Антонина морщилась и грозила мужу пальцем.
                -   -   -
         Поведение больных перед сложной и опасной операцией бывает различным, как различной бывает и их реакция на окружающую обстановку. Страх, депрессия, раздражительность и обида на весь мир меняет разных людей по-разному. Но чаще всего они остаются сами собой – симпатичными и вызывающими сочувствие или навязчивыми и бестактными. Тем не менее: «Каждый больной несчастлив по-своему».
         Больной Папушин внушал уважение своим стоическим отношением к болезни – как к длинному и трудному испытанию, переходу в горах – терпением. На врачебных обходах не жаловался, вопросов докторам не задавал, от назначенного лечения не отказывался
         Даже после того, как при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у больного был выявлен опухолевый узел (метастаз) в правой доле печени, больной Папушин не стремился выяснять все детали дальнейшего лечения. Ему была обещана операция – и он терпеливо ее ожидал.
         Операция предстояла непростая. Вернее будет сказать, что предстояла не одна, а целых две операции: одна – на желудке, другая – на правой доле печени. Мне нередко приходилось резецировать ЛЕВУЮ долю печени. Она значительно меньших размеров и удобна для иссечения, так как находится на удобном краю печени – в самом центре раны. Другое дело – правая доля печени. Она занимает б;льшую часть печени, располагается глубоко под диафрагмой и, как мне тогда казалось, чрезвычайно трудна для резекции обычными хирурги-ческими способами. Резекция печени значительно усложняет течение послеоперационного периода, главным образом из-за опасности кровотечения.
         Кроме высокого риска самой операции, ее отдаленный прогноз тоже весьма сомнителен. Синхронное выявление злокачественной опухоли желудка и отдаленного метастаза в печень резко снижает шансы больного пережить пятилетний период. Длительное выздоровление пациента в таких случаях весьма сомнительно, но ВОЗМОЖНО.
                -   -   -
         Я договорился об участии в операции Папушина своего ученого друга, профессора Бордуновского, изобретателя специального инструмента для аппаратно-пластической резекции печени (ушиватель печени – УП-120). Он же является автором уникального способа остановки кровотечения из па-ренхиматозных органов с применением специально обработанной (консервированной) ксеногенной брюшины.
         На тот случай, если опухолевый узел в печени окажется неудалимым, Виктор Николаевич предложил применить локальное облучение метастатической опухоли специальным лазером. Этот сложный и дорогой инструмент был приобре-тен по инициативе профессора и успешно освоен им в своей больнице при операциях на печени. В случае эффективности лазера могут появиться перспективы разработки нового метода лечения больных с метастазами рака в печень.
         У меня в голове уже включился мой привычный зуммер – посмотреть и обязательно освоить новую операцию – методику резекции правой доли печени. Ну, не боги ведь горшки обжигают, научусь!.. Даже по иному стал я пригля-дываться к очень мне симпатичному пациенту – пенсионеру-туристу-горнолыжнику Папушину со смешным прозвищем – Вагоныч.
                -   -   -
         Школьный товарищ Папушина, Валентин Неверов, в день операции приехал в больницу с самого утра. Он рассказал другу пару анекдотов, взялся побрить больному живот, прогулялся с ним до туалета и помог медсестре довезти каталку с пациентом Папушиным до дверей операционной. «Не забудь снять рюкзак на привале!..», – напутствовал Валентин напоследок Вагоныча, приветственно поднимая открытую ладонь. Самые разные мысли роились в его голове – от информирования друзей о состоянии Папушина до организации дежурств у постели больного друга после операции. Только мысль о том, что спустя несколько лет он сам проделает такой же путь в операционную,  как и Вагоныч, в голову Валентина Викторовича Неверова не приходила.
                -   -   -
         Профессор Бордуновский Виктор Николаевич прибыл в отделение без задержки, в девять часов тридцать минут. Высокий, с крупными чертами лица, на котором красовались очки в роговой оправе с толстыми линзами, с густыми седыми усами и абсолютно белыми, седыми волосами, зачесанными набок, Виктор Николаевич выглядел импозантно, как знаменитый политик или артист. Его институтским хобби тоже был горный туризм, а сам он был руководителем всех походов студентов своего курса. Мне довелось принять участие в одном из них – восхождении на гору Народа (Приполярный Урал).
         Сопровождал профессора молодой доктор Дмитрий Львович Борисов. Бордуновский сообщил нам, что его помощник участвовал практически во всех операциях на печени, проводившихся профессором. Кроме того, изучение методики аппаратно-пластической резекции печени является темой кандидатской диссертации Дмитрия Львовича.
         Я познакомился с Димой Борисовым еще в областном онкологическом диспансере. Он проходил у нас курс онкологии, обучаясь в ординатуре по хирургии. Молодой, улыбчивый, уважительный (хорошо помню!) хирург выбрал для своей диссертации очень нелегкую тему – хирургию печени.
         Мне некстати вспомнилось, как мой первый заведующий в онкологии, Иван Степанович Анищенко, своими рассказами о резекции печени заронил в мою душу начальный страх перед этими операциями.
         Когда-то, в свои молодые годы, Иван Степанович, выбирая тему для своей научной работы, пытался заниматься хирургией рака печени. Он рассказывал мне, что в тот период отделение напоминало роту китайцев – большинство больных с механической желтухой имели лимонно-желтые глаза и мандариновый цвет кожи. Препятствием для научного изучения проблемы рака печени была невероятно высокая летальность этих больных – почти стопроцентная!... Решение проблемы операций на печени было на время отложено.
         Профессор Бордуновский, заглянув в палату к больному, представился Папушину и пару минут беседовал с ним на темы горного туризма. Затем он пощупал живот и пожелал пациенту успешного выздоровления. Коляска с больным отправилась в операционную, а мы вернулись в кабинет, чтобы выпить по чашке кофе.
         Через пятнадцать минут нас пригласили в операционную. Несмотря на возражения Бордуновского, было решено начинать операцию без профессора и его ассистента, чтобы избавить их от лишней усталости до печеночного этапа. Мы согласовали выбор линии разреза брюшной стенки для одновременного доступа к печени и желудку – косопоперечная лапаротомия параллельно правой реберной дуге. Моим помощником на этой операции был опытный хирург нашего отделения Владимир Смирнов. На сложный наркоз, как всегда, пошла заведующая отделением реанимации и анестезиологии, обаятельная Людмила Николаевна Юрченко.
         Косопоперечная лапаротомия – не самый удобный разрез для доступа к желудку, но наш модифицированный ранорасширитель Сигала обеспечил вполне комфортные условия для субтотальной резекции желудка.
                -   -   -
         Из протокола операции:
         Косопоперечная лапаротомия. Ревизия: в нижней трети желудка экзофитная опухоль до 5 см диаметром, прорастает все слои, смещаемая. На диафрагмальной поверхности правой доли печени ближе к переднему краю беле-соватая опухоль до 2,5 см (метастаз). Показана паллиативная субтотальная резекция желудка и атипическая клиновидная резекция правой доли печени. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне с отсечением большого и малого сальника. Левая желудочная артерия пересечена у места от-хождения от чревного ствола. Желудок резецирован субтотально с помощью аппаратов УКЖ-8 и УО-60, препарат удален. Линия скобочных швов укреплена узловыми швами. Гастродуоденоанастомоз сформирован в два ряда узловых швов.   
                -   -   -
         Резекция желудка у худощавого Папушина заняла у нас около часа. Минут за пять до завершения формирования анастомоза я пригласил мыться на операцию наших гостей – на этап резекции печени. Сначала хирурги подложили клеенчатый валик под правый бок больного, затем операционный стол также был немного наклонен влево.
         Виктор Николаевич протянул операционной сестре стерильный пакет с  инструментами. Развернув его, Танюша удивленно воскликнула, обращаясь ко мне:
         – У нас же есть свои аппараты УО-60 !
         Бордуновский поправил очки и ласково пояснил операционной сестре: «Танюша, в нашем аппарате другие кассеты, с более длинными скобками. Мы прошиваем ткань с другим зазором, больше обычного».
         Я сразу пристал к профессору: «А где берете кассеты к аппарату?». Бордуновский в ответ проницательно уточнил: «Следующую резекцию печени собираетесь уже сами делать, Борис Александрович?, – и, хитро улыбнувшись, пообещал: – Обязательно расскажу, я же у Вас в долгу за гастрэктомию…».
         Опухолевый узел в толще правой доли печени располагался точно напротив желчного пузыря. Для разминки, как сказал Бордуновский, они с доктором Борисовым быстро и споро сделали холецистэктомию. Я наблюдал за операцией со стороны ассистента и ожидал, с чего же начнется этап непо-средственной резекции участка печени с опухолью. После выделения элементов печеночно–дуоденальной связки под сосуды, питающие печень, подведена плоская держалка из плетеного нейлона. «Это для предотвращения обильного кро-вотечения, – пояснил Виктор Николаевич, – можно безопасно пережимать кровоток в печени на 10-12 минут».
         С помощью электроножа капсула печени и паренхима рассечены клином с обеих сторон от опухолевого узла. Кровотечение незначительное. Бордуновский погрузил указательный палец в резиновой перчатке в рассеченную паренхиму печени и стал осторожно раздвигать кашицеобразную ткань до обнажения сосудистых и желчных стволиков.
         – Этот этап называется дигитоклазия, пальцевое разделение печеночной ткани, – лекторским голосом пояснял ход операции профессор. Ассистент аккуратными движения марлевого тампона осушал слабокровящую ткань. – Этим приемом уменьшается толщина печеночного слоя, в котором проходят кровеносные сосуды и желчные протоки.
         Дмитрий Львович уже разворачивал и промывал в лотке с физраствором широкую полоску темной ксенобрюшины. Уложив часть брюшины на остающийся край печени, Виктор Николаевич сквозными кетгутовыми швами укрепил ее на печеночной поверхности. Свободная часть брюшины опущена в бороздку на печени, образованную пальцем хирурга. Только теперь аппарат УО-60 с максимально разведенными браншами был установлен снизу и сверху над ксеногенной брюшиной, после чего бранши сведены до упора. Отчетливый хруст скобок сигнализировал о том, что ткань прошита.
         Понадобилось повторить эту манипуляцию для того, чтобы длина скобочно-брюшинного шва достигла намеченной точки резекции на печени. Перед отсечением препарата ассистент приготовился к пережатию печеночных сосудов в области печеночно-дуоденальной связки. Профессор торжественно, как мне показалось, отсек удаляемую часть печени с опухолевым узлом.
         Кровотечения не было. Печень после удаления клиновидной части с опухолевым узлом напоминала торт с вырезанным кусочком. Сквозные кетгутовые швы снова проведены через печень тотчас за швами, укрепяющими ксеногенную брюшину. Оба края резецированного участка печени аккуратно приведены друг к другу, после чего осторожно стянуты и фиксированы тройными узлами.
         Бордуновский выпрямился, близоруко огляделся вокруг. Хирурги, наблюдавшие за ходом операции из-за спины Виктора Николаевича, захлопали в ладоши. Ответом был благодарный поклон Бордуновского в их сторону. Профессор порывался помочь зашить рану, но я дипломатическим финтом перепоручил эту процедуру нашим ассистентам.
                -   -   -
         Я никак не мог справиться с охватившим меня восторгом; простой до гениальности прием – прошивание рыхлой печеночной ткани между листками прочной ксеногенной брюшины – позволил значительно упростить такой кровавый и опасный прием, как резекция паренхиматозного органа. Таким органом, кроме печени, могла быть и селезенка, и почка, и ткань поджелудочной железы. Универсальность методики удивляла. И, конечно, теперь ее суть стала понятна еще одной группе челябинских хирургов – онкологам Городского онко-логического диспансера.
         Я переодевался в предоперационной и уже без особого волнения думал о предстоящей встрече с ожидающими меня друзьями пациента Папушина. Я мог с  киношной уверенностью говорить им о том, что операция прошла успешно…
         При выписке больного Папушина его друзья преподнесли мне в подарок вместительный спальный мешок на гусином пухе и пригласили зимой в избу – учиться кататься на горных лыжах. Я с удовольствием вспоминаю, как я уставал, неудобно держась за трос подъемника, добираться до точки начала спуска на вершине, а затем неуклюже съезжал с горы со скоростью пешехода. Мне нравилась эта группа людей, сплоченная множеством поездок и походов, общностью взглядов на окружающий их мир. Приятно было видеть среди них скромного и немногословного Вагоныча – моего бывшего пациента Владимира Федоровича Папушина.