Несколько лет назад я перевел на русский ряд статей по христианской этике в медицине. Сборник был опубликован мизерным тиражом, но статьи интересные и поднимают серьезные вопросы. Для тех, кого интересует христианская перспектива на этику в современной медицине.
ЭТИКА
В МЕДИЦИНЕ
Часть I
В настоящее время в странах Запада доминируют два мировоззрения. Мир¬ское мировоззрение рассматривает человека как мерило всего сущего, упраздняя тем самым значение библейских заповедей. Другой взгляд, хри¬сти¬анский, принимает Библию как откровение, данное Богом человеку в качестве путеводителя, необходимого для принятии любого нравственного решения. Между этими двумя полюсами находится множество тех, кто считает себя христианами, но полагает неуместным применять Библию к проблемам современной медицины. К числу приверженцев мирского мировоззрения относятся самые разные группы — от экзистенциалистов, считающих всякую истину относительной, до тех, кто определяет истину на основании неких заранее установленных правил.
Есть ли нечто общее между этими двумя взглядами? Были предп¬риняты попытки выделить общие принципы и определить общие подходы. Эти принципы, однако, приобретают разные значения в рамках разных мировоззрений. Кроме того, всякое мировоззрение содержит дополнительные, присущие только ему принципы и нормы.
Основные принципы
1. Уважение автономии (иногда называется просто «Автономия»). Этот принцип поставлен во главу угла современной биоэтики, в особенности на Западе. Опираясь на юридические и философские основания, он утверждает право личности на уважение. Это основное положение Нюрнбергского Кодекса, разработанного в ответ на преступные медицинские эксперименты нацистов. Принцип автономии гласит, что пациентов лечат, предоставляя им полную информацию и получая их добро¬вольное согласие.
Согласие, основанное на полной информированности, — этический прин¬цип, корни которого лежат в философии Канта и Милля; он разра¬батывался параллельно с юридическим принципом под таким же названием. Такое согласие служит основным средством защиты интересов пациента.
Согласие, основанное на полной информированности, было реша¬ющим моментом для совершенствования этической атмосферы в медицине. И все же, несмотря на все положительные стороны следования принципу согласия, некоторые ученые, занимающиеся биоэтикой, так же как врачи и другие медицинские работники, стали задаваться вопросом: дейс¬твительно ли необходимо соблюдать этот принцип во всех случаях. Многие подняли вопрос о границах согласия. Что если пациент является недеес-пособным и, соответственно, неправомочным принимать решения? Является ли требование согласия лучшим способом защиты такого пациен¬та при необходимости неотложного медицинского вмешательства?
Исходя из того, что подчас получить согласие пациента невозможно, ученые нашли способы расширить это понятие. Были внедрена практика сос¬тавления завещаний, в которые заблаговременно включались указания составителя, выражающие свою волю на случай потери способности принимать решения. Возможно также уполномочить другого человека действовать от имени пациента, ставшего недееспособным, при условии, что такой уполномоченный будет рассуждать так, как это делал бы сам пациент, или любой разумный человек.
2. Принцип сострадания (доброжелательности). Никто не имеет права причинять зло или насилие. Данный принцип означает, что мы должны воздерживаться от действий, которые могут нанести пациенту физический, эмоциональный или иного рода ущерб. Этот принцип зсформулирован в клятве Гиппократа в ставшем крылатом выражении «Не навреди!».
3. Принцип благодеяния (милосердия). Это следующая, более высо¬кая ступень все той же лестница заботы о состоянии пациента. Принцип благодеяния требует, чтобы мы делали все возможное для пользы дове¬ривших нам свою жизнь. Медицина обязана нести благо в жизнь людей.
4. Принцип справедливости. Он исходит из того, как распределение медицинской помощи понимается и регулируется обществом. Это требо¬вание, чтобы мы были справедливы и нелицеприятны при распределении ограниченных источники медицинской помощи.
Применение последнего принципа подразумевает справедливое лечение людей; при этом самым важным является уважение их автономии, их права принимать решение относительно своей собственной жизни. Принцип благодеяния означает активную заинтересованность в благополучии пациента и отражается в стремлении принести ему пользу или, по крайней мере, не навредить. Подчас эти принципы могут вступать в противоречие, — например, когда врач борется с отказом пациента принимать лечение, которое, по мнению врача, принесет явную пользу. Однако в большинстве случаев основные принципы биоэтики находятся в гар¬мо¬нии и дают нам возможность, уважая автономию пациентов, действовать для их блага.
Общая процедура
В медицинской этике существуют также процедура практического подхода к проблеме, которая приемлема для людей с различными взглядами.
1. Определение моральной проблемы
Как бы мы в краткой форме описали этический вызов, стоящий перед нами? Как бы мог охарактеризовать его кто-либо другой? Каков круг людей, непосредственно задействованных в ситуации или ощущающих на себе ее влияние (пациенты, члены семьи, коллеги по профессии, и т. д)? Какие факторы наиболее существенны? Есть ли альтернативные пути? Каковы возможные результаты каждой из альтернатив?
2. Определение системы ценностей, характерной для рассма¬триваемой ситуации
Например, применимо ли к ней наше понимание природы и целей человеческой сексуальности. Насколько большое значение имеют в данном конкретном случае такие ценности, как семья, работа, достоинство, святость человеческой жизни, такие общественные институты, как государство; в чем состоит особая роль членов семьи пациента и т. д.
3. Моральная оценка
Какие цели преследуются и какие методы используются другими людьми, вовлеченными в ту же проблему? Так, например, заняты ли они в основном вопросами прагматического, утилитаристского порядка, причем, возможно до такой степени, что пренебрегают заботами о человеческих правах и достоинстве?
4. Принятие решения в конкретном случае
Конкретно, какие принципы и подходы могут быть применимы к данной ситуации? Все ли они подтверждают рассматриваемое решение, или же находятся в противоречии с ним? Если они противоречат решению, чему следует отдать предпочтение?
5. Взгляд со стороны
Как бы поступил в данном случае человек, который пользуется моим уважением? Поможет ли мне принятое решение стать достойным примером для других?
6. После принятия решения
Как отразилось принятое мной решение на тех, кто был вовлечен в данную ситуацию? Возникли ли новые вопросы, которые подлежат обсуждению?
Особенности христианского подхода
Мы начали с описания той обеспокоенности, которую испытывают специалисты с различными взглядами по отношению к нелегким вопросам медицинской этики. Хотя на повестку дня выходят, как правило, одни и те же ситуации, не следует обманываться таким проявлением единства. Христианский подход к проблемам медицинской этики помогает врачу найти наиболее правильное решение. Такой подход включает в себя знание, действие и жизнь в соответствии с нашим выбором.
Знание
Христианство дает верующему врачу понимание истинных жизненных обязательств и ценностей, служащих лакмусовой бумажкой при решении важных этических проблем. Христианство дает почувствовать свое человеческое достоинство; веру в то, что смысл человеческой жизни заключается в прославлении Господа и служении окружающим; ценность жертвенной любви; веру в объективность моральных принципов, в то, что они являются не просто выражением индивидуальных или групповых предпочтений.
Действие
Почему мы хотим поступать правильно? Христиане движимы не просто желанием быть хорошими или улучшить общественную жизнь, но соответствовать образу Христа и руководствоваться милосердием Христовым в семейной и общественной жизни.
Жизнь в соответствии с нашим выбором
Христианская этика предпочтительнее зтики мирской, поскольку она дает нам силы жить согласно сделанному выбору. Христианская этика имеет эсхатологическую важность. Христиане добровольно могут пожертвовать личными интересами ради этических обязательств. Они могут делать это, зная, что в этой жизни то добро, которое они совершают, может пройти незамеченным, не признанным и не вознагражденным. Они могут творить добро зная, что их усилиям не суждено увенчаться успехом. И это происходит потому, что Господь контролирует нашу жизнь, и, в конечном итоге победа будет за Ним.
Пожалуй, наиболее значительным преимуществом для христианина в области моральной жизни является то, что наша вера дает нам возможность признавать наши несовершенства, ошибки, промахи, грехи. Христиане признают их потому, что знают, что они могут обратиться к Господу за прощением. Им не нужно без конца оправдывать себя и свои поступки, или, наоборот, погружаться в чувство вины. Прощение дает хрис¬тианам способность прямо взглянуть на свою греховность, принять прощение, и начать с начала.
Между мировоззрением человека неверующего и системой ценностей христианина, преданного библейской истине, существуют огромные различия. Как врач-атеист, так и врач-христианин оперируют одной и той же суммой научных знаний. Однако их взгляды на человечество и Библию в корне различны. Адепты мирского мировоззрения считают человека случайным продуктом эволюции; приверженцы библейского подхода убеждены, что каждый человек является индивидуальным творением неиз¬реченного Господа.
Большинство исповедующих мирские взгляды — это атеисты или аг¬ностики. Впрочем, те из последних, кто примыкает к движению «Новый Век», могут верить, что каждый из них являет собой бога. Исповедующие Библию принимают как истину Божественное откровение, данное людям в Священном Писании и в личности Иисуса Христа. Большинство при¬верженцев мирского мировоззрения в наши дни оставили всякую надежду найти абсолютную истину в области морали и этики, и способны рассчитывать лишь на то, что люди, руководствуясь разумом, могут выработать принципы, хотя бы относительно приемлемые для всех. Испо¬ведующие Библию стремятся не отрывать вероучение Священного Писания от достижений науки, строя на фундаменте взаимопонимания с другими верующими и основываясь на научных достижениях современной медицины.
Мирская и библейская концепции смерти в корне различны. Для большинства светских гуманистов смерть есть конец личности; для тех из них, кто принял идеи «Нового Века», смерть — это возможность реин¬карнации (многократного рождения в новом физическом облике — прим. пер.). Для христиан же решающим фактором судьбы человека в вечности является принятие или отрицание им Иисуса Христа как Спасителя и Господа. Приверженцы мирского мировоззрения рассматривают человечество как случайный продукт эволюции и порой могут чувствовать себя обязанными помочь этому процессу, особенно при наличии серьезных проб¬лем, связанных с окружающей средой. Для исповедующих Библию жизнь любого человека представляет собой особую ценность, поскольку она сотворена по образу Божию. Притча о грядущем Суде и отделении овец от козлов в 25-й главе Евангелия от Матфея учит нас, что забота об обездоленных, бедных, голодных, больных и узниках является актом доброты по отношению к Господу (см. илл. 1 и 2).
Христианин рассматривает особое Божье творение, человека, неотрывно от учения Иисуса, и заключает, что человеческая жизнь священна и, следовательно, жизнь любого человека достойна уважения. Поэтому врачи-христиане должны помогать своим пациентам, способствуя ихизлечению и творя добро.
Мирская этика также использует выражение «творить добро» подра¬зумевая под этим благотворительность. Христианская этика, однако, прево¬сходит это понятие благодаря принципу любви. Для врача-христианина творение добра никогда не должно быть делом механическим или неискренним — оно требует, чтобы служение врача пациенту было испол¬нено любви и заботы. Он также не должен наносить вреда своим пациентам (принцип «Не навреди!»), насколько это возможно, понимая, что попытки творить добро с помощью хирургического или медикаментозного вмешательства могут вызвать осложнения или побочные явления. Поскольку медицина может принести как пользу, так и вред, наше уважение к людям требует ясно объяснять пациентам степень риска, сопряженного с лечением, чтобы они могли участвовать в принятии решения (свобода/ответственность).
Врач-христианин также стремится к справедливости в предоставлении медицинской помощи. Это можно видеть на примере многочисленных больниц-миссий, рассеянных по всему миру, а также поликлиник, расположенных в кварталах бедноты и действующих на пожертвования церквей и христианских организаций. Два лучших медицинских учебных заведения в сегодняшней Индии, Христианский медицинский колледж в Веллоре и Лудиане, свидетельствует об искреннем желании христиан обеспечить эту страну, населенную преимущественно индуистами и мусульманами, современным медицинским обслуживанием.
Но врач-христианин идет дальше простой справедливости — он лечит своих пациентов силой милосердия. Как будет показано в восьмой главе этой книге, посвященной проблеме СПИДа, врач-христианин обращается со своими пациентами лучше, нежели они того заслуживают. Это является логи¬ческим следствием христианской веры, ибо христиане на себе испытали жи¬ви¬т¬ельную силу Божьей благодати. Далее, следуя основным принципам Биб¬лии, врач-христианин должен быть достоин доверия пациентов, строго хра¬ня врачебную тайну. Наконец, врач должен всегда говорить пациенту правду.
В немалой степени эти принципы проистекают также из Клятвы Гиппократа — традиционного обета, приносимого врачами во многих странах [1]. Текст Клятвы Гиппократа приведен в приложении 1 к данной главе. Конечно, христианину не пристало соглашаться с клятвой, приносимой греческим богам, но большинство этических принципов, провозглашаемых этим обетом, согласуется с традиционным учением Библии. Однако поскольку Библия несоизмеримо превосходит клятву Гиппократа, она способна предоставить полноценный духовный фундамент для врачебной этики. Христианская версия клятвы врача приведена в Приложении 2.
Со своей стороны, адепты мирского мировоззрения отвергают клятву Гиппократа в качестве этического эталона или изменяют некоторые ее фразы, чтобы она соответствовала их теории и практике (см. илл. 4). Причиной этого является, прежде всего, содержащийся в ней запрет на аборты. В своем оригинальном виде клятва Гиппократа гласит: «…я не дам женщине абортивный пессарий».
Отрицание светскими гуманистами библейской истины как нрав¬ственного эталона привело к появлению этики, основанной не на абсолютах, а на логических спекуляциях. Хотя эта этика и стремится выглядеть объективной и научной, зиждется она не на науке, а на гуманистической предпосылке, что человек — судья всего сущего, а такого понятия, как абсолю¬тная истина, просто не существует.
Наиболее последовательно этой позиции придерживается этика Джозефа Флетчера, которая получила название ситуационной этики [2]. Этот утилитарный подход к медицинской этике рассматривает этические проблемы как в контексте конкретных житейских нужд и обстоятельств отдельных людей, так и в свете потребностей общества в целом. Например, в случае «суррогатного материнства», конкретные нужды каждой бесплодной пары и их «суррогатной матери» должны быть взвешены в свете потребностей общества. Целью данной этики является максимизация добра. Суррогатное материнство может быть неправильным решением для одной супружеской пары, но единственно верным для другой.
Гуманистическая этика идет рука об руку с так называемыми «культурными» силами общества. В течении последних десятилетий эти силы ставят во главу угла принцип отсутствия дискриминации и права женщин. Поскольку светские гуманисты придают особое значение науке и приводят соответствующие научные исследования в поддержку своих выводов, они нередко нетерпимо относятся к тем, кто верит в абсолютные истины Библии, и отметают их этику как ненаучную. Однако врачи-христиане относятся очень серьезно как к Библии, так и к науке, и, напротив, настроены весьма критически по отношению к людям, стоящим на позициях светского гуманизма и не понимающим, что большая часть мирской этики на самом деле вытекает не из науки, а из их собственных философских предпосылок.
Мировоззрение и медицинская этика
Нет ничего удивительного в том, что, имея дело с одной и той же суммой знаний в области медицины, атеисты и христиане могут приходить к различным решениям этических проблем, поставленных на повестку дня недавними научными открытиями (см. илл. 5).
Рассматривая проблему всемирной эпидемии СПИДа, светский гуманист, глубоко убежденный в относительности морали, видит решение во всеобщей доступности презервативов и половом просвещении. Тот же, кто верит в абсолютные истины Библии, ратует за половое воздержание до свадьбы и нерушимую супружескую верность в браке.
Светский гуманист может рассматривать открытие генетической пред¬ра-сположенности к гомосексуализму как доказательство того, что гомосексуалист не может и не должен пытаться себя изменить и что дискриминация гомосексуалистов равносильна расовой дискриминации.
Христиане, которые знают, что Библия осуждает гомосексуализм, как грех, смотрят на это открытие так же, как на генетическую пред¬ра¬с¬положенность к импульсивному поведению у страдающих синдромом де¬фи¬цита внимания или наследственной склонностью к алкоголизму. Гене¬ти¬ка помогает нам понять нашу собственную греховную природу и наслед¬ственную предрасположенность к греху, но она не извиняет самого греха.
Наконец, светский гуманист не имеет ничего против пересадки тканей человеческого плода, если подобная операция может помочь другим. Христиане, которые считают священной жизнь любого человека, выступают против подобных экспериментов. Таким образом, различия в этических системах связаны преимущественно с различиями в исходных принципах, а не в научных достижениях.
История, с точки зрения медицинской науки, есть исследование естественного процесса жизни. В этом смысле, как мирское, так и христианское мировоззрение осуждают национал-социализм, приведший к гибели миллионов людей в концентрационных лагерях в период Второй мировой войны. Представителям двух этических систем в равной степени внушает тревогу концепция «скользкого пути», ведущего к истреблению больной и неработоспособной части населения (больных с необратимыми психическими отклонениями и детей-инвалидов) и уничтожению нежелательных социальных элементов (евреев и их защитников) [3,4].
Как известно, профессионалы-медики принимали участие в этих звер¬ствах и даже производили жестокие медицинские эксперименты над заклю¬ченными концлагерей [1]. Вот почему на закате двадцатого века меди¬цинская этика прежде всего старается избежать повторения событий, происшедших в нацистской Германии.
Вместе с тем, мирской и христианский подходы разнятся в своем истолковании этого исторического периода и причин, подтолкнувших нацистов на «скользкий путь». Светский гуманист видит в этом результат потери установки о недопустимости дискриминации, тогда как христианин рассматривает этот период истории, как результат утраты веры в священ¬ную ценность человеческой жизни. Всячески стремясь избежать появления новых лагерей смерти, светские гуманисты стали уделять чрезмерное внимание недопустимости какой-либо дискриминации. Это привело к искажению научной истины: сокрытию научных свидетельств о межра¬совых различиях в коэффициентах интеллектуальности (IQ) [5] и к таким «политическим корректным» концепциям, как положение об отсутствии каких бы то ни было различий между мужчинами и женщинами, вплоть до того, что любые попытки указать на эти различия, объявляются дискри¬минацией на основе пола. Те, кто выступают за разрешения «абортов по первому требованию», мотивируют это, в частности, необходимостью пок¬он¬чить с «дискриминирующими» женщин последствиями нежелательной беременности.
С точки же зрения христианской этики гораздо честнее толковать Катастрофу еврейского народа (Холокост) как результат забвение понятия о священности человеческой жизни. Защита того же принципа приводит христиан к сопротивлению «абортам по первому требованию» как первому шагу в направлении к «скользкому пути» [4]. Толкование фактов истории, равно как и фактов любой другой науки, происходит на основе наших исходных предпосылок о ценности человека как Божьего творения.
Этика личная, законодательная и культурная
Этические вопросы следует рассматривать на трех уровнях: 1) личная этика, 2) законодательная этика и 3) культурная этика (см. илл. 6).
Личная этика
Личная этика зависит от тех жизненных норм, которые избирает для себя человек. Это как бы его этическое «удостоверение личности». Наивысшим сокровищем должна почитаться репутация человека доброго и нравственного, всегда поступающего по правде. Личная этика должна иметь самые высокие и строгие критерии. Беда заключается в том, что слишком часто они оказываются весьма низкими. Многие люди повинуются законам своей страны исключительно из страха, что в случае неповиновения государство схватит их за руку и подвергнет наказанию. Если личная этика большей части населения оставляет желать лучшего, государственная власть должна быть достаточно сильной и осуществлять жесткий контроль в целях поддержания необходимого общественного порядка. В таком обществе личные свободы будут ограничены. Когда же, с другой стороны, личная этика подавляющего большинства членов общества стоит на высоком уровне, тогда необходимость во вмешательстве властных структур невелика и правительственный контроль может быть ослаблен.
Поскольку мы можем только приветствовать свободу медицинской науки и отношений между врачом и пациентом от чрезмерного контроля со стороны властей, то должны делать все возможное для того, чтобы способствовать распространению высоких личных этических стандартов.
Законодательная этика
Законодательная этика должна регулировать и охранять жизнь общества. Именно в этой области сегодня проходит передовая «войны куль¬тур». Это верно, что обществу необходимы справедливые законы и пра¬вила, но верно и то, что законодательная этика имеет свои весьма узкие гра¬ницы. Было бы просто замечательно, если бы введением закона против лжи мы могли заставить людей быть честными. К сожалению, заставить та-кой закон «работать» невозможно. Именно потому, что люди не всегда гово¬рят правду, правительство вынуждено требовать от населения налого¬вую и прочую отчетность и административно регулировать жизнь общества.
Культурная этика
Этика культуры нередко оказывается забытой в дискуссиях на эти¬ческие темы. Однако эти этика влияет на самые разнообразные виды повседневной деятельности людей; культурная этика существует в тех сферах, где общество устанавливает свои нормы социально приемлемого.
Культурная этика тесно взаимодействует с культурой. Культуру часто оценивают по степени развития искусства, средств массовой информации и индустрии развлечений. Если кино и телевидение постоянно романтизируют насилие, оно постепенно становится все более и более социально допустимым. Подобно тому, как подростки испытывают мо-раль¬ное давление со стороны сверстников («влияние улицы»), так и массовая культура общества старается повлиять на личную этику каждого его члена.
Применительно к миру медицины, если в нем культивируется этика клятвы Гиппократа, то пациент знает, на что он может рассчитывать в своих отношениях с врачом. Если же мы изменим формулировку этого обета, чтобы разрешить самоубийство с помощью врача, то изменим и характер отношений между врачом и больным — ведь в таком случае врач может быть не только целителем, но и убийцей. Манипуляции с четко определенной и установившейся медицинской этикой приведут к неопределенности, а неопределенность подорвет отношения между врачом и пациентом, которые в огромной степени выстроены на доверии. Доверие же связано с предпосылками мировоззрения. Нередко именно по этой причине пациент-христианин может предпочесть врача-христианина, серьезно относящегося к своей вере. В этом смысле пациент может полностью довериться такому врачу, зная, что он будет придерживаться норм поведения, установленных Библией.
По пути изменений
Важно установить, какие практические меры можно предпринять для выработки оптимальной этики. Каждому из нас в отдельности следует стремиться поступать правильно. Мы должны желать, чтобы в нашем обществе были приняты мудрые и справедливые законы. Мы должны стре¬миться к такой культуре, которая поощряет высочайшие нормы нрав¬ственного поведения.
Личная этика
Нам необходимо испытывать самих себя. Устанавливаем ли мы высокие нравственные нормы для себя лично? Делаем ли для пациента все возможное, насколько нам позволяют наши силы и средства? Для врача-христианина библейские нормы нравственности превосходят те, что заложены в клятве Гиппократа. Так, врач не только не должен вступать в интимные отношения со своими пациентами (см. «Клятва Гиппократа», приложение 1), но должен воздерживаться даже от нечистых мыслей по отношению к ним (Мат. 5:27-28). Кроме того, Иисус призвал христиан быть преданными Богу, а не деньгам: «Никто не может служить двум господам: ибо или одного будет ненавидеть, а другого любить; или одному станет усердствовать, а о другом нерадеть. Не можете служить Богу и маммоне» (Мат. 6:24).
Жизнь в соответствии с такими принципами противопоставляет христианина современной западной культуре, которая почитает личный покой, деньги, секс и власть четырьмя столпами личной этики.
Если христианин хочет эффективно влиять на личную этику другого человека, он должен ясно понимать учение Библии. Для того, чтобы верующие были едины в своем восприятии этических норм, необходим продуктивный диалог между христианами. Теперь, когда сформулированы общехристианские медико-этические нормы, церковь должна убеждать своих членов жить по этим нормам и практически помогать им в этом. Например, в вопросе абортов церковь должна стремиться оказывать помощь тем женщинам, которые оказались в кризисной ситуации из-за нежелательной беременности. Церкви предоставляют психологическую поддержку и временное жилье тем матерям, которые хотят выносить и родить своего ребенка. Таким образом церковь старается служить отдельным людям, попавшим в сложную ситуацию. Не ограничиваясь одним лишь провозглашением, но оказывая практическую помощь конкретному человеку, церковь влияет на формирование личной этики многих членов общества.
У данного подхода есть и свои ограничения. Как гласит Писание: «Начало мудрости — страх Господень» (Пс. 110:10). Пока в обществе имеется достаточно большое число людей, отрицающих существование Бога, отнюдь не у всех будет возникать желание следовать в своей личной жизни высоким этическим нормам. Разумеется, христиане понимают, что на характер личной этики влияет глубина и характер отношений человека с Богом. И хотя стремление добиться социальных улучшений не является единственным или основным поводом для евангелизации, эти усилия христиан приносят ощутимую практическую пользу всему обществу.
Законодательная этика
Безусловно, в нашем обществе назрела нужда в мудром законотворчестве. Технологический прогресс требует новых законов в области экспериментов с эмбрионами, исследований, проводимых в тканях человеческого плода, генетической терапии и манипуляций с генетическим материалом. Ученый, участвующий в подобного рода исследованиях, будет далеко не лучшим судьей в вопросах этичности того или иного эксперимента, поскольку слишком часто он имеет личную научную или финансовую заинтересованность в проведении данного исследования. Христианин должен пытаться воздействовать на законодательную этику, поскольку, в конечном счете, это приведет к появлению различных общественных программ, которые повлияют на народное образование, медицинские исследования и политику в области медицинского страхования.
Действия в области законодательства имеют свои ограничения, свя¬занные, как правило, с применением закона на практике и необходимостью соответственного ограничения личной свободы граждан. Например, приня¬тие законов против внебрачных половых связей вполне соответствовало бы библейским принципам, но такие законы остались бы на бумаге, потому что их осуществление столкнулось бы с огромными трудностями. В самом деле, ведь мы не хотим, чтобы полиция вела наблюдение за нашими спальнями!
Хотя законодательство и культура взаимодействуют между собой, закон не является единственным и основным слагаемым культуры или критерием того, что культура считает хорошим, а что — плохим.
Культурная этика
Изменение культурной этики не менее важно, чем изменение этики личной и законодательной. Сфера культурной этики простирается от отношения к однополым бракам и употребления бранных слов до общепринятых правил поведения в обществе. Эти вопросы должны быть предметом общественного обсуждения. Каждая сторона должна стараться убедить другую в правильности своих этических норм в дискуссии на такие темы, как СПИД и половое просвещение, запрещение или разрешение порнографии. Во многих случаях научные данные поддерживают христианскую точку зрения. Открытый и честный обмен мнениями о научных или исторических фактах — неплохое начало для подобных дискуссий.
Чтобы споры велись справедливо, каждая сторона должна четко понимать, какие из ее мнений основаны на данных науки, а какие проистекают из предпосылок ее мировоззрения. Те, кто хочет исключить всех, руководствующихся религиозными принципами, из общественной дискуссии, фактически делают светский гуманизм эталоном для принятия этических решений. Точно так же и преимущественно религиозное правительство, благосклонное к какой-либо одной вере, может превратить страну в государство, нетерпимое к другим убеждениям, как это происходит в Иране. С другой стороны, в европейских странах, где церковь субсидируется государством при отсутствии широкой поддержки или активного участия граждан в ее жизни, голос церкви звучит едва различимо. Принимая плюрализм и открывая дверь корректной и честной дискуссии, мы прокладываем дорогу к решению проблем и тем самым предотвращаем кризис, угрожающий расколоть наше общество. См. таблицу 1.
Таблица 1
Правила дискуссии по вопросам этики
1. Уважайте мнение своего оппонента.
2. Признайте и назовите истоки своего мировоззрения.
3. Старайтесь прийти к общему пониманию научной истины.
4. Не будьте агрессивны; всегда будьте вежливы и доброжелательны, даже сталкиваясь с разногласиями.
5. Постарайтесь понять, в какой степени ваши этические разногласия основаны на различиях в научных данных, а в какой — на различиях в мировоззрении.
6. При первой возможности соглашайтесь со своим оппонентом, если это не противоречит вашим убеждениям.
По большому счету, каждый из нас ежедневно творит культурную этику — своим поведением и взаимоотношениями с окружающими. Мы же, врачи, участвуем также в созидании медицинской культуры своего общес¬тва. Действительно ли мы стараемся лечить каждого пациента как можно лучше — или сводим свою работу к тому минимуму, который обере¬гает нас от судебного обвинения в небрежном лечении? Относимся ли мы к своим коллегам с уважением и добротою, или же рассматриваем их как конкурентов и пытаемся нанести ущерб их медицинской практике и заработкам, безнравственно используя ту власть, которой, возможно, распо¬лагаем? Наше поведение как медицинского сообщества в целом формирует этику медицинской культуры. (Христианские нормы поведения врача приведены в приложении 2.)
Авторы этой книги пытаются объединить откровение Библии с научными достижениями двух последних десятилетий. Наша цель — выработать христианскую этическую позицию по затронутым вопросам. Мы не считаем нужным оправдываться за то, что пытаемся почерпнуть истину как из Библии, так и из науки. Мы отдаем себе отчет в том, что предпосылки христианского мировоззрения часто приводят нас к нравственной позиции, отличающейся от точки зрения последователей светского гуманизма.
Вместе с тем, принципы законодательной и культурной этики, в отли¬чие от личных этических предпочтений, характеризуют наше общество в целом. Именно это обстоятельство заставляет нас находить основы для общественного согласия. Вот почему данная книга, как мы надеемся, представляет определенную ценность как для христиан, так и для неве¬рующих, — для всех, кто пытается найти мудрое решение в практике здра-во¬охранения.
Список литературы
1. Cameron N.: Life and Death after Hippocrates, The New Medicine. Wheaton, Ill.: Crossway Books, 1991.
2. Fletcher J. F.: Morals and medicine: the moral problems of the patient’s right to know the truth, conception, artificial insemination, sterilization, euthanasia. Boston: Beacon Press, 1954.
3. Brennan W.: Medical Holocausts: Vol. 1. Exterminative Medicine in Nazi Germany and Contemporary America (Boston: Nordland, 1980).
4. Schaeffer F. A., Koop C. E.: Whatever Happened to the Human Race? Old Tappan, NJ: Revell, 1979.
5. Allman, W.F.: Why IQ is not destiny; a new book’s focus on IQ misses many of the mind’s wondrous talents. U.S. News & World Report, 1994; 117:16.
Приложение 1
Клятва Гиппократа
Обет
Я клянусь Аполлоном-врачевателем, Гигиеей, Панакеей и всеми богами и богинями, призывая их в свидетели, что буду соблюдать, в меру моих способностей и разумения, нижеследующий обет и обязательства:
Обязанности перед учителем:
Ставить моего учителя в этом искусстве наравне с моими родителями; сделать его партнером в заработке, а когда он возымеет нужду в деньгах, делиться с ним своим достатком; считать его отпрысков своими братьями; не требуя платы или долговых обязательств; и передавать заповеди, устные наставления и всю прочую ученость моим сыновьям, сыновьям моего учителя и ученикам, которые подписали это обязательство и поклялись в послушании Закону врачевателей, но более никому.
Обязанности перед пациентом
Я буду применять лечение, чтобы помогать больным в меру моих спо¬собностей и разумения, но никогда не применю его, чтобы нанести им вред или ущерб.
Я не дам яду никому, даже по его собственной просьбе, и никому не посоветую принять яд. Точно так же я не дам женщине абортивного пессария, но в чистоте и святости я буду содержать свою жизнь и свое искусство.
Я не применю ножа к страдающим от камней, но уступлю место тем, кто искусен в извлечении оных.
В чей бы дом я ни входил, я буду входить в него, чтобы помочь боль¬ным, храня себя от нанесения какого бы то ни было преднамеренного зла или вреда, особенно от блуда с женщиной или мужчиной, рабами или сво¬бодными.
Чего бы ни увидел или услышал я во время врачебной практики (или даже вне ее, в обычном общении с людьми) такого, что ни в коем случае не должно быть предано огласке, я не стану разглашать, но буду почитать эти сведения священной тайной.
Кара
Если я буду хранить этот обет и не нарушу его, да будет мне честь между людьми во все времена, в моей жизни и в моем искусстве; если же я переступлю его и отрекусь от него, да постигнет меня бесчестие.
Приложение 2
Принципы христианской врачебной практики, принятые Обществом христианских врачей и стоматологов США
Обет врача-христианина
С благодарением Богу, верой в Иисуса Христа и надеждой на Святого Духа я публично исповедую намерение практиковать медицину во славу Божью.
Со смирением я буду стремиться к совершенствованию своего мастерства. Я буду оказывать уважение тем, кто учит меня и расширяет границы моих знаний. В свою очередь, я буду открыто передавать свои знания и мудрость другим.
С помощью Божьей, я буду любить тех, кто приходит ко мне за исце¬ле¬ни¬ем и утешением. Я буду проявлять уважение и внимание к каждому па¬ци¬ен¬ту как человеку, созданному по образу Бога, отметая свои личные интересы.
Под водительством Божьим, я буду стараться быть добрым распоря¬ди¬телем своего мастерства и ресурсов общества. Я буду выражать Божью любовь в моих отношениях с семьей, друзьями и окружающими. Я буду стре¬миться отражать Божье милосердие, заботясь об одиноких, бедных, страждущих и умирающих.
С благословения Божьего, я буду уважать священность человеческой жизни. Я буду заботиться о своих пациентах, отвергая те виды вме¬шательства, которые намеренно разрушают либо заведомо обрывают жизни еще нерожденных, немощных или смертельно больных.
По благодати Божьей, я буду жить согласно этому обету.
Принципы христианского высокого мастерства
в стоматологической и медицинской практике
Как христиане, практикующие в области стоматологии и медицины, мы посвящаем себя следованию следующим принципам:
• Мы не причиним никакого вреда нашим пациентам своими действиями либо бездействием, ни по оплошности, ни преднамеренно.
• Мы посвящаем себя делу предотвращения и облегчения боли и страданий человека.
• Мы почитаем всякую человеческую жизнь священной и сотворенной по образу Божьему.
• Мы уважаем тайну всего сообщенного нам нашими пациентами.
• Мы утверждаем эталон честности во всех обстоятельствах.
• Мы верим, что наши пациенты имеют право на чуткое и внимательное объяснение всех аспектов своего заболевания и лечения, чтобы они могли дать свое сознательное согласие на лечение.
Следуя примеру нашего Господа и Спасителя Иисуса Христа, Который «не для того пришел, чтобы Ему служили, но чтобы послужить и отдать душу Свою», мы посвящаем себя служению всем людям, независимо от их материального состояния или природы их заболевания. В тех обстоятельствах, когда их лечение выходит за рамки наших сил и ресурсов, мы будем выступать их ходатаями, делая все возможное для того, чтобы им было предоставлено необходимое лечение.
Мы будем поддерживать свои отношения с пациентами на таком уровне, который будет свидетельствовать им о нашей неизменной доступности — как для совета, так и для лечения.
Наблюдая за теми изменениями, которые претерпевает сегодня медицина во всем мире, нельзя не восхищаться скорому прогрессу медицинской науки. Человечество сегодня располагает ресурсами для внедрения таких технологий, которые еще век назад казались невероятными и считались лежащими за пределами людских возможностей. Являясь частью техно¬логической революции, медицинская наука разработала совершенно новые методики оказания помощи. Эти новшества непредсказуемы по своим отдаленным последствиям, потому что ошибочно полагать, будто фундаментальные изменения, происходящие сегодня, затрагивают только технологическую сферу.
Новые технологии влекут за собой изменения, оказывающие влияние на духовные ценности человека, моральные нормы, в рамках которых действует медицина, взгляды на природу человека, определяющие меди¬цин¬скую практику. Этот процесс особенно характерен для Западной Европы и Северной Америки. Он также проявляется и в других странах мира, имеющих тесные связи с западной медициной. Эти регионы в большой степе¬ни зависят от западной медицинской технологии и от того видения медицины, с которым сейчас отождествляется медицинская практика на Западе.
Цель данного раздела не в том, чтобы дать обзора технологических достижений в медицине и не в попытке выявить самую лучшую в мире систему здравоохранения. Скорее, мы рассмотрим изменения в системе медицинских ценностей, которые приводят к изменениям, и все больше отрицательным, в фактическом оказании медицинской помощи.
Рассмотрим сначала вопрос о медицинских ценностях. Начало дискуссий о ценностях в медицине было положено за два десятилетия до появления термина «биоэтика». В 50-е годы нашего века люди впервые подвергли сомнению и стали корректировать систему медицинских ценностей, которая оставалась неизменной многие сотни лет. Трудно сказать, с чего все началось, что дало первый толчок этим дебатам, поскольку истоки радикальных изменений остались далеко в прошлом. Тем не менее, в послевоенные годы именно на Западе было положено начало фундаментальным изменениям медицинских ценностей. По иронии судьбы, это произошло в то самое время, когда мировое медицинское сообщество пыталось найти возможность укрепить свою этическую базу в ответ на то, что произошло в нацистской Германии. Нацистская медицина, безусловно, произвела фундаментальную ломку моральных ценностей, приведшую к эвтаназии и противозаконным медицинским исследованиям.
После войны была созвана Всемирная медицинская ассоциация, подготовившая знаменитый документ, известный как Женевская декла¬рация. Положения, вошедшие в нее, должны были стать новым изложением древней медицинской традиции, связываемой с клятвой Гиппократа. И поныне эта декларация является золотым стандартом международных медицинских ценностей. Впоследствии в нее были внесены поправки, но в основном, что касается системы ценностей международной медицины, она осталась в первоначальной редакции.
Однако вскоре после провозглашения Женевской декларации, в конце 40-х годов, прозвучали первые заявления, возвестившие новое видение медицины. Одной из главных фигур был Джозеф Флетчер, пророк ситу¬ационной этики. Его книга «Медицина и мораль» предлагала не только новый взгляд на такие вещи, как эвтаназия и аборт, но и целую систему этики, их обосновывавшую. В своем труде ученый приходил к выводу о том, что традиционный подход к вышеупомянутым вопросам является ошибочным, а потому назрела необходимость искать новые пути. Книга Флетчера явилась, по сути, первой серьезной попыткой пересмотреть понимание медицинских ценностей на Западе.
Женевская декларация задумывалась не просто как новая редакция традиционных медицинских ценностей. Прежде всего, она должна была стать провозглашением этих ценностей, объединенных с клятвой Гиппократа, — основополагающим документом, который бы отстаивал христианское и иудео-христианское понимание медицины. Клятва Гиппократа, датируемая 400 г. до н. э., дошла до нас из эпохи язычества и по прежнему остается одним из наиболее известных документов в мировой истории. Несмотря на свою древность, она все еще оказывает глубокое влияние на становление характера современной медицины и сущность профессиональной практики.
Клятва Гиппократа
Важность обета, принимаемого врачом, с особой силой проявляется в том, что он затрагивает вопросы жизни и смерти человека. Во многих странах врачи и медицинские работники, объединенные в профессиональные союзы, понимают, что основой их практики должны стать определенные положения этики. Разумеется, в мире существуют и другие профес¬сиональные организации, которые признают такие этические понятия, как добро и зло, справедливость и несправедливость. И все же, в медицине моральные основы приобретают особо важное, поистине жизненное значение.
Это наглядно проявляется в системе медицинского образования, когда студенты большинства медицинских учебных заведений перед получением дип¬ломов дают особый обет. И хотя слова, которые они произносят во вре¬мя торжественной церемонии, изменились (немногие используют перво¬на¬чальный текст клятвы Гиппократа), профессиональная подготовка врача на¬п¬ря¬мую связывается с весьма определенными моральными обяза¬тель¬ствами.
Примечательно, что клятва советского врача, хотя и была составлена в атеистической манере, тоже базировалась на клятве Гиппократа.
Самым главным в клятве Гиппократа является то, что это — обет, то есть заявление, утверждающее фундаментальную связь медицины и Бога. Это не декларация, подобная Женевской, которая отразила послевоенное общество как мир, все еще пытающийся отстаивать ценности прошлого, но в то же время отрицающий свое собственное происхождение от Бога. Такой мир не в состоянии сохранить истинные ценности. Клятва Гиппократа — это обет, устанавливающий связь между врачом и пациентом, врачом и его профессией в контексте их отношений с Богом и таким образом требующий особой ответственности.
Положения клятвы можно разбить на три группы. В первой из них освещаются вопросы профессионального поведения. Профессия меди¬цинского работника накладывает на него не только медицинские, но и этические обязательства перед обращающимися к ним за помощью. Они обязаны помогать больному, не извлекая никаких преимуществ из доступа к собственности пациента. Запрещены какие-либо сексуальные притязания не только к пациенту, но и к зависимым от него лицам. Отношения между врачом и пациентом могут касаться только вопросов здоровья и должны быть нацелены на выздоровление.
Эти особые отношения врача и пациента основываются на весьма важном принципе — принципе конфиденциальности. Когда профессионалы говорят, что их отношения с клиентом запрещают им рассказывать о вещах личного характера, сообщенных по секрету, они поступают в духе принципов клятвы Гиппократа.
Более того, врачи также обязуются не делиться и другой инфор¬мацией, которую они почерпнут от пациента в общих разговорах. Принцип ясен — отношения врача и больного носят особый характер. Врач ни в коем случае не должен извлекать выгоду из таких отношений.
Помимо вышеизложенных правил поведения врача, клятва Гип¬пократа содержит знаменитые принципы, которые мы можем отнести к принципам самой медицинской этики. Главный принцип — излечение. Центральным здесь является обязательство врача делать все на пользу пациента, так называемый филантропизм Гиппократа. Клятва гласит: «Я буду применять лечение, чтобы помогать больным в меру моих способ¬ностей и разумения, но никогда не применю его, чтобы нанести им вред или ущерб». Это — главное обязательство. Злоупотребления меди¬цин¬скими знаниями в нацистской Германии или, например, злоупотребления психиатрии в Советском Союзе — примеры явного нарушения врачами принятого обета, т. к. медицина сознательно использовалась во вред и во зло пациентам. Первый принцип медицины Гиппократа — лечить, не нанося вреда.
Клятва Гиппократа содержит также несколько особых утвер¬ж¬дений,— прежде всего, четкое положение о святости человеческой жизни. Помнить об этом тем более важно, что сегодня мы вовлечены в дис¬ку¬ссии по поводу абортов и эвтаназии. Аборт, не ограниченый никакими моральными и законодательными рамками, остается на сегодня одной из главных проблем. Эта операция сейчас широко практикуется почти повсеместно. Все возрастающей угрозой представляется эвтаназия. Подобный выбор становится частью жизни общества, и в одной или двух странах сегодня эвтаназия практикуется легально.
Как известно, все новое—это хорошо забытое старое. Обращаясь к клятве Гиппократа, мы обретаем необходимое руководство в этих вопросах, так как и в древнем мире аборт и эвтаназия имели место. И то и другое выполнялось врачами в клинических условиях. Но врачи, давшие клятву Гиппократа, отказались участвовать в таких действиях. Автор клятвы не был поборником нравственности, оторванным от реальной жизни: он был клиницистом и практическим мыслителем. Именно поэтому клятва содержит обещание врача не давать женщине пессарий с тем, чтобы вызвать аборт, даже если его об этом попросят.
Это очень четкое заявление по поводу одного из распространенных тогда способов искусственного прерывания беременности. Соответственно, последователь Гиппократа заявлял, что не даст пациенту яд, даже если тот попросит об этом. Врачи, следовавшие клятве Гиппократа, отка¬зывались заниматься тем, что мы сейчас называем «содействием в самоубийстве», как бы ни настаивал на этом больной. В древние времена врачи часто были и фармацевтами. Они носили с собой яд, и, при опре¬деленных обстоятельствах, если их просили, давали его пациенту. Врач, принявший обет Гиппократа, так поступать отказывался.
Как видим, в моральных основах, содержащихся в клятве Гиппократа, заложено обязательство излечить, сделав все возможное на благо пациента, охраняя то, что мы сейчас называем святостью жизни.
Далее, по порядку, излагаются комментарии по структуре медицины. Эта структура впервые приводится именно в клятве Гиппократа — клятве, дававшейся языческим богам. Кстати сказать, когда мы сегодня употребляем слово «клятва», то имеем в виду не его сектантское значение, а профессиональный обет, присущий западной традиции. Обет Гиппократа был сформулирован в древней Греции, на фоне греческого языческого политеизма. Врачи приносили богам клятву, обязуясь следовать определенным моральным правилам в оказании помощи больным людям. Этот документ, судя по всему, возник в среде представителей пифагорейской философской школы и представляет их понимание медицинской практики. Потребность в клятве предлагает определенное окружение, контекст, в котором эти представления оспаривались или не находили понимания. Предстоя перед Богом (в случае древних греков—обращаясь к своим языческим богам), врач брал на себя обязательство придерживаться особой морали в своей практике, морали, отличной от морали других врачей.
Это не просто слова торжественного обещания, обращенные непосредственно к Богу врачом, стоящим стоящим перед Ним на коленях и говорящим: «Вот как я буду лечить!» Мы видим врачей, объединенных в гильдию или группу. Перед нами прообраз того, что мы сейчас называем профессией медицинского работника. В самом начале клятвы есть место — его читают не часто, хотя оно очень импонирует учителям, — в котором с большим уважением говорится о наставнике врача. Сюда также входит ряд обязательств по отношению к учителям. В частности, ученики должны обучить своему мастерству детей наставника и поддерживать учителей, если те будут иметь в чем-либо нужду. Мы впервые встречаем здесь целый свод правил профессиональной взаимоответственности, в рамкой которой существует и действует медицина. Перед лицом Бога предстоит не один человек, но целое сообщество, объединенное взаимной ответственностью. Такова клятва Гиппократа.
Мы не очень много знаем об истории традиций Гиппократа. Наше представление о ней складывается из отдельных отрывочных сведений. Мы знаем, например, что ранние христиане, осваивая наследие языческих времен, выделили именно этот древний обет, который пришелся им по душе и который они решили взять за основу. Хотя в наличии множества богов явно проявлялись элементы язычества, они пришли к выводу, что медицина, основанная на такой морали, стоит того, чтобы на нее равняться.
Итак, подход Гиппократа к проблемам медицины оказался тем, что мы сейчас можем назвать «христианско-гиппократическим видением», которое и легло в основу великих средневековых университетских медицинских школ. Это, вероятно, единственный в своем роде культурный памятник, продукт духовной мысли человека, не просто сохранившийся с древних времен до наших дней, но и на столетия ставший руководством для медицинской практики. Медицина была основана на христианско-гиппократическом видении отношений между врачом и пациентом как угодных Господу и всегда осуществляющихся от Его имени, проявляясь в форме взаимной ответственности.
Современный вызов
Хотя в наши дни этот подход несколько изменился в тех странах, где совсем до недавнего времени сохранялись традиции Гиппократа, остатки этих традиций все еще имеют место. Например, мы считаем, что основой отношений между врачом и пациентом является доверие. Они должны быть основаны на доверии из-за неравенства таких отношений, так как у врача всегда будет власть над пациентом. Без доверия, без ответственности и подотчетности врача перед Господом, медицина просто не сможет функционировать. Есть много вещей, которые мы можем делать, не доверяя людям, с которыми вступаем в договорные отношения: например, купить машину или дом, или заняться различными видами коммерческой деятельности. Но только в природе отношений между больными людьми и теми, кто о них заботится, заложено доверие, без которого такие отношения невозможны. Медицина бессильна, если таких отношений нет.
Во многих странах люди не доверяют врачам в целом, но все еще верят своему личному врачу. Когда начинает колебаться доверие и к личному врачу, когда люди начинают подумывать о визите к врачу со своим адвокатом, чтобы убедиться, что врач несет необходимую ответственность — до такой степени медицина дискредитирует самою себя.
Это очень опасные тенденции — секуляризации профессии, сосредоточение внимания на технологиях и методиках, недоверие в отношениях врача и пациента. И если так будет продолжаться дальше, медицина, в конце концов, не сможет обеспечить то, что мы сейчас называем охраной здоровья.
Особенно тревожным симптомом является упадок теистического начала в медицинской практике. Моральные принципы медицины были оформлены в Женеве как декларация. Декларация — это всего лишь заявление одних людей в присутствии других, в то время как клятва — это обет, даваемый Богу. Хотя это и символ, но символ высокого порядка и огромного значения. Чем бы ни руководствовались медики в конце 40-х годов, они фактически провозгласили эру фундаментальных изменений в этике. И одной из причин, почему этические изменения произошли так быстро, было то, что Бог и моральные принципы оказались разделены.
Рассмотрим следующую фазу этого процесса. Если посмотреть на события 70-х годов нашего столетия, которые и создали предпосылки нашего сегодняшнего понимания, то мы увидим, что биоэтика возникла как новая дисциплина. Это не просто новая версия старой дисциплины, которую мы называем медицинской этикой и которая имела дело с поло¬же¬ниями клятвы Гиппократа. Напротив, медицинская этика транс¬формировалась в биоэтику.
Биоэтика почти во всех своих проявлениях — это светское изоб¬ретение, возникшее вне понятия Бога. Это наука, в которой группы, сохраняющие и поддерживающие теистическое, моральное видение медицины, оказались в крайнем меньшинстве, наука, где главная ценность — плюрализм пост-христианского общества. Только одна ценность остается неприкосновенной — право на свободу мысли.
Следующей ценностью является многообразие мнений и уважение мнения других людей. Соответственно, основное внимание биоэтики сосредоточено не на том, является ли аборт допустимым или нет, а эвтаназия необходимой или ненужной. Эти вопросы практически не затрагиваются, так как по молчаливому согласию сегодня не столь уж важно, являются ли эти вещи правильными или нет. Главным является то, что людям позволено иметь собственное мнение по каждому из подобных вопросов.
Биоэтика старается утвердить свои правила, которые мы могли бы назвать «протоколами плюрализма», — нечто, позволяющее людям ду¬мать и практиковать самостоятельно, согласно их собственному разумению. Медицина в своем понимании человеческого достоинства и здравоохранения отказалась от своих истоков в иудео-христианской традиции, и, следовательно, от христианско-гиппократического основания самой медицины. Вместе с культурой в целом она начала приобретать отчетливые пост-христианские черты.
На сегодняшний день главным положением любой культуры является идея гуманизма. Любая культура, будь то культура какого-либо племени или утонченная технологическая культура, в основе своей несет представление о значении человеческой жизни. Западная, христианская традиция — традиция, распространенная в большей части мира, осно¬вывается на отчетливом понимании того, что означает быть гуманным, то есть человечным. Быть человечным — значит отражать собой Бога. Образ Божий, находящийся в центре библейского представления о мире, определяет и устанавливает, что означает быть человеком.
Культуры, впитавшие в себя это понимание, во многих моментах непоследовательны, но тем не менее построены на основе того, что быть человеком — значит отражать величие Бога в той мере, которая соответ¬ствует таким ограниченным во времени и пространстве созданиям, как мы. Иудео-христианская медицина, базирующаяся на установлениях Гип¬пократа, насквозь пронизана пониманием ценности человеческого вытия. Конечно, традиция эта не всегда отличалась последовательностью. Тем не менее, когда медицинская традиция была честной перед самой собой, тогда принцип человеческого достоинства, исходящий из того, что человек — подобие Божие, был центральным. Такой подход помог внести в медицинскую практику атмосферу особого доверия, что способствовало процветанию культуры и человеческому благополучию.
Западная культура, включающая в себя Северную Америку, Европу, Россию и другие страны мира, которые мы теперь называем Западом в широком смысле этого слова, то есть имеющие в своей основе иудео-христианские корни, стремится сегодня оторваться от своих традиционных устоев и выразить себя в терминах пост-христианства.
Главным и самым существенным недостатком современной цивилизации является ее нынешнее представление о гуманизме. Забыто не только значение понятия «гуманность», но делается попытка внедрить отдельное от него понятие «человечность» и создать новую пост-христианскую модель человеческой природы, свободную от самой сути западной традиции, а значит и уничижающую достоинство, присущее каждому человеческому существу.
Вместе с тем, признание этого достоинства является сердцевиной концепций социальной политики и отражается, в частности, в утверждении верховенства прав человека как основы международного права, а также формирует наши представления о том, что означает заниматься медициной. Вот почему так важны наши дискуссии о биоэтике. Вот почему меняющееся лицо медицины, меняющиеся представления о моральных ценностях в области охраны здоровья — это отображение в миниатюре процессов, проис¬ходящих в культуре и жизни общества в целом.
Биоэтика становится испытательным полигоном для пост-христианских идей о природе человека. Вовлекая себя в дискуссию об экспериментах по созданию человеческих эмбрионов в целях вивисекции, экспериментов, связанных со смертельным исходом, мы обнаруживаем, что на самом деле вовлечены в спор о законности уничтожения стариков и больных, о пересмотре вечных истин медицинской этики. И, понимая это, мы осознаем, что все это отнюдь не случайно. Наше стремление возродить роль полузабытых этических ценностей, утверждающих человеческое достоинство, проистекает из нашего осознания себя как образа и подобия Божия. Именно данный постулат на протяжении столетий лежал в основе уважения человеческой личности. Сегодня мы стоим перед опасностью того, что эти этические и духовные ценности могут быть утеряны окон¬чательно.
Глава третья
КРИТЕРИИ НЕОБХОДИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И НЮРНБЕРГСКИЙ ПРОЦЕСС
Артур Дж. Дайк, доктор философских наук
Один из мрачнейших периодов истории человечества — попытка нацистской Гер¬мании завоевать мировое господство. Чтобы до¬стичь этой цели, нацис¬ты не стеснялись в средствах и шли на любые преступления, включая рис¬кован¬ней¬шие эксперименты над людьми. После разгро¬ма Гитлера этим преступлениям была дана надлежащая оценка. В результате появился Нюрнберг¬ский кодекс (НК) — свод этичес¬ких законов для защиты человече¬ст¬ва от соблазна использова¬ния неприемлемых методов для до¬стижения по-ставленных целей.
Прежде чем исследовать кодекс и понять, что он может внести в медицин¬скую этику сегодня, важно заметить, что искушение проводить по¬добные опыты над людьми существует и сегодня. Этическая теория, именуемая утилитаризмом, првоз¬глашает, что правомерность или неправо¬мер¬ность действий в целом зависит от их ре¬зуль¬та¬тов. Утилитаризм утверждает, что те действия, которые в общем ведут к добру, к наилучшим ре¬зультатам в целом, или, если сказать иначе, к оп¬ти¬мальному балансу добра над злом, — это право¬мерные действия.
Мы позаимствовали одну из са¬мых общепринятых формулировок утилитаризма у английского философа-моралиста Джона Стю¬арта Милля (1806 - 1873). Милль принял «величайшее благо для наибольшего числа людей» решающим критерием того, является ли нечто истин¬ным или лож¬ным (правомерным или не¬правомерным). По Миллю, добро — наслаж¬дение, а зло — боль. Таким образом, действие будет верным, если оно достигает опти¬маль¬ного пре¬вос¬ходства удовольствия над болью.
Другие ученые обращались к поиску этого соотношения как к методу извлечения максимальной полезности. Сегодня, в частности в области медицины, это занятие иногда называют «поиском наибольшей выгоды для пациента», когда имеется в виду толь¬ко один человек, или «анализом за¬тра¬т и при¬были», если брать социальный аспект. Этот под¬ход, основанный на право¬мер¬нос¬ти/непра¬во¬мер¬ности, на первый взгляд, имеет преимущество перед другими подходами, поскольку он якобы разрешает дилеммы и конфликты между мораль¬ными обязательствами. Однако такой принцип правоме¬рен только в практической или политической сфе¬ре деятельности, так как он сводит морально значимые отношения к одной взаи¬мо¬связи: при¬не¬сению пользы или нанесению вреда. С точки зрения мо¬рали, это не так.
Допустим, па¬циент приходит на медицинский осмотр. Для лю¬бых двух пациентов, при равных обстоятельст¬вах, этот медосмотр одинаково необ¬ходим. Врачи не бу¬дут опре-делять, кого из паци¬ентов они должны осмотреть первым, учитывая предпо¬ла¬гаемые вы-годы от осмотра каждого из них. Скорее всего, они осмотрят вначале либо то¬го, кто пришел пер¬вым, либо того, кому было пер¬вым назначено. Ины¬ми словами, здесь при-сутствуют мо¬ральные сооб¬ражения, которые включают нечто большее, чем прос¬то определение выгодности имеющихся альтернатив.
Самой серьезной проблемой утили¬та¬ристского мышления является оправ¬дание зла, ес¬ли в результате его предвидится достижение добра. Утили¬та¬рист приемлет не¬винную жертву, если результат достаточно хорош или выгоден. Проблема, одна¬ко, в том, что основная цель этики — это выделе¬ние того главного, что необходимо челове¬честву для сущес¬твования. Соответственно, она стре¬мит¬ся определить и защитить все необходимое для человеческого сообщества, а именно рождение и защиту челове¬ческой жизни. В нашем при¬ме¬ре этично заняться вторым пациен¬том, а не первым, ес¬ли тому грозит смерть. Если мы хотим сформировать и сохра¬нить человеческое об¬ще¬ст¬во, то необходимо за¬щи¬тить саму человеческую жизнь.
Второй не¬отъем¬лемой чертой здорового общества являет¬ся его при¬верженность истине. Мы не мо¬жем за¬ниматься наукой или бизнесом при отсутствии политической системы, нацеленной на слу¬жение истинным ценностям. Этот и другие устои общества следует защищать и про¬во¬дить в жизнь законами.
Суще¬ствуют зако¬ны, карающие убийства, есть законы, ка¬рающие мо¬шенничество. Характерно, что все основные религии пропо¬ве¬дуют запрет на обман и убийство себе подобных. Мы знаем, что иногда при¬ходится рисковать чьей-то жизнью, и знаем, что действия, предпринятые в некоторых сферах меди¬цин¬ской деятельности — таких, как хирургия, например, — мо¬гут привести к смертельному исходу. Как же тогда не выйти за рамки принципов человеческого общества, которые запрещают нам убивать? Как сохранить сами принципы?
Мы всегда действуем в целях защиты невинной жизни — это абсолютная ис¬тина. И часто сама причина, по которой про¬исходит хирургическое вмешательство — это по-пытка предотвратить смерть невинного существа. Мы спасаем саму жизнь. Мно¬го веков назад христианский мыслитель, блаженный Августин бился над той же дилем¬мой. Августин понимал необходимость следовать библейскому принципу «не убий». Но можно ли стоять и бездействовать, если убивают соседа или не¬винного ребенка? Августин по¬лагал, что нет. Следует вмешаться, чтобы предотвратить смерть невиновного. Но такое вмешательство может повлечь за собой смерть напавшего. Значит ли это, что убийство дозволено?
Возможно, и так, но точнее будет сказать: для пре¬дот¬вращения чьей-то смерти на¬до прибегать к средствам, приносящим наименьший вред. Работа Августина проложила целое направление в философской и богословской мысли, под на¬зва¬нием «теории справедливых действий». Кри¬терии, лежащие в основе этой тео¬рии, приме¬ни¬мы и для оценки медицинского вмешательства, по¬тому что в медицин¬ском вмешательстве всегда заложен конфликт обязательств. Всегда существует риск преступить основной закон общества — прин¬цип защиты жизни, — который заслуживает ува¬же¬ния и поддержки, даже если на первый взгляд ка¬жется ущербным. Надо отдавать себе четкий от¬чет в правомерности каждого действия и понимать, принесет ли оно должный ре¬зультат.
Эти размыш¬ления формируют хорошую базу для понима¬ния НК. Формулируя положения Кодекса, многие уче¬ные из различных сфер научной деятельности долго размышляли над определением «преступ¬ления против человече¬ст¬ва». Пользуясь разной терминологией, они пришли к единому мнению: нарушение устоев общества должно быть объяв¬лено вне закона. Эти же самые положения ле¬жат в основе вечных принципов справедливости. В последующем обсуждении поло¬же¬ний НК будет выделен и подчеркнут критерий своевременного справедливого вме¬шательства. (Критерии и поло-же¬ния Кодекса приводятся в двух Приложе¬ниях к этой главе.)
НК утверждает: прежде всего абсолютно необ¬ходимо добровольное согласие человека на эксперимент. Нацисты проводили опы¬ты без со¬гласия людей. Их исполь-зовали насильно, да¬же в тех случаях, когда эксперименты ве¬ли к смер¬ти. Условие доб-ровольного согласия озна¬ча¬ет, что средства, используемые для достижения пусть даже величайших медицинских результа¬тов, должны быть гуманными. Соблю¬дение этого условия гарантирует защиту безвинных. Добро¬вольное согласие подразу¬мевает, что люди об¬ладают достаточной информацией, чтобы при¬нять решение осоз¬нан¬но. Люди уже не выступают в качестве невинных жертв, когда они участвуют в эксперименте на таких условиях. НК создан именно в целях предотвращения смерти жертв эксперимента.
Далее, в пятом положении Кодекса, это поня¬тие поясняется более детально. Пя¬тое положе¬ние гласит, что люди, заранее осведомленные о возможности смер¬тель¬ного исхода в результате эксперимента, не должны его проводить. Другими сло¬ва¬ми, следует воздержаться от эксперимента, если риск смертельного исхода слишком велик. Именно так происходило порой до принятия Кодекса, ког¬да экспериментаторы прививали лю¬дям неиз¬лечимую болезнь или исследовали продол¬житель¬ность их выживания в ледя¬ной воде. Они знали, что объекты их опытов по¬гибнут, и та¬ким образом обрекали невинных лю¬дей на вер¬ную гибель.
Второе положение НК гласит, что эксперимент должен приносить обществу поль¬зу. Должна су¬ществовать весомая причина для его осуществ¬ле¬ния. Да, экспери¬мен¬ты проводятся для получения оптимальных медицинских результатов и они бы не проводились, если бы во главе угла не стояла цель принести максимальную пользу об-ществу. Но, кроме этого, во втором положении есть нечто большее: эксперимент не должен быть спонтанным по своей при¬ро¬де. Другими сло¬ва¬ми, конкретный эксперимент оправдан в том лишь случае, если он является един¬ст¬вен¬ным возможным средством для получения необходимой информации.
Третье положение НК гласит, что эксперимент с участием человека должен быть задуман и основан на результатах эксперимента над животными и знании истории болезни или других исследуемых вопросов. Имея в распоряжении такие данные, надо точно знать, что существует реальный шанс успешного завер¬шения эксперимента и нет риска для жизни чело¬века. Надо обладать соответствующими знаниями о необходимости экс¬пе¬римента и иметь весомый шанс на успех.
Более того, согласно четвертому положению НК, эксперимент следует прово¬дить так, чтобы избежать ненужных физических и ду¬ховных стра¬даний, а также нанесения испытуемым ущер¬ба. То есть, нужно исключить страда¬ния невин¬ных. Нельзя проводить экспери¬мент, если есть основания полагать, что он при¬ве¬дет к смер¬ти или серьезным травмам.
Шестое положение НК заключается в следую¬щем: степень риска, заложенного при проведении опыта, должна быть оправдана необ¬ходимостью поставленной зада¬чи и не превышать допустимые пределы. Сегодня эта проблема обсуждается в тер¬ми¬нах необходимости баланса между возмож¬ным риском и ожидаемой пользой. Та¬кая терми-нология не безупречна: ведь, полагая, что риск сведен к минимуму, мы име¬ем в виду только «ве¬роятные» потери, в то время как о пользе гово¬рит¬ся как об уже фактически достигнутой. Лучше исходить из равновесии ожидаемых потерь и вы¬иг¬рыша, ибо рассматриваться должна вероят¬ность то¬го и другого.
Седьмое положение НК утверждает, что под¬готовка к опыту должна включать в себя нали¬чие всех необходимых средств, исключающих малейшую вероят¬ность нанесения вреда не¬винному человеку. Надо предпри¬нять все необходимое, чтобы в результате экспе¬римента никто не пострадал. Участ¬ники его долж¬ны правильно определить свои позиции, прило¬жить все усилия, чтобы экспе¬римент задумывался как правое дело и проводился оправданными ме¬тодами, исходя из принципа «в медицине не может быть невинных жертв».
Восьмое положение НК гласит: «Эксперименты должны проводиться только квалифици¬ро¬ван¬ными кадрами, которые служат примером высочайшей степени мастерства.» Основное здесь — легитимные полномо¬чия, т. е. право на осуществление такого рода деятельности.
Девятое и десятое положения НК обращены на право объекта эксперимента и облеченного от¬ветственностью экспериментатора прекратить опыт. Эксперимент должен быть остановлен, если он оказывается обременителен для пациента или если экспериментатор считает, что его про¬дол¬жение может повлечь за собой травму, инва¬лидность или гибель испытуемого. Здесь опять-таки в ос¬нве лежит идея защиты невинного, благородство наме¬ре¬ний и справедливость средств.
Наука и медицина должны действовать в эти¬ческих рамках. Критерии, воплощенные в НК, важны для всей медицины. Рассмотрим, например, случай простого хирур-гического вмешательства, когда у пациента очень высокий уровень лейкоцитов и существует опасность перитонита, если не провести опера¬цию. Мы должны оперировать. Обратите вни¬мание на выражение «мы должны». Чем вызвано это обязательство? Тем, что ес¬ли не провести операцию, пациент умрет. Но он может умереть и на операцион¬ном столе. Мы обя¬заны либо получить четкое согласие пациента на операцию или, в чрезвычайной ситуации, его согласие должно подразумеваться.
Справедливость тре¬бует, чтобы мы предотвратили смерть не¬винного человека. Нельзя позво¬лить ему умереть без операции потому только, что он может погибнуть и на операционном столе. Во многих случаях у врачей нет и не может быть пол¬ной уверенности в успехе операции. Однако, по край¬ней мере, риск гибели на опе¬рационном столе не должен быть больше риска от применения анес¬те¬зии, который составляет 1:10000. Именно ве¬со¬мый шанс на успех побуждает врачей и пациента риско¬вать. Уда-ляется аппендикс — и человек здоров.
У нас не было другого выбора — это последнее средст¬во. Но пропорция тут надлежащая, потому что риск — риск на хирургическом столе в любой обо¬рудованной больнице — намного меньше того, ко¬торым чреват вы¬сокий уровень лейкоцитов и который может повлечь смерть в любой момент. Та¬ким образом, если соответствующая пропорция хорошо обоснована, подход верен и средства, направленные на пре-дотвращение смерти, обоснованы, то хи¬рур¬гическое вмешательство оправдано.
Должно быть очевидно, насколько важен подобный ана¬лиз, осо¬бенно в более труд¬ных случаях, когда неясно, необходимо ли хирур¬ги¬ческое или иное вмеша¬тельство. Обратите, в частности, внимание на то, что процедуру дол¬жен выполнять хирург соответствующей ква¬ли¬фи¬кации, а не тот, кто уже три года не опери¬ро¬вал. Хирург, регулярно проводящий такие операции, облада¬ет законными справедливыми полномо¬чиями.
Один из восьми основных критериев справед¬ливого вмешательства до сих пор не упоминался в нашей дискуссии — критерий публичного за¬явления. В первом поло¬же¬нии НК подчеркивается, что врач несет абсолютную ответственность за получение доб¬ро-вольного согласия пациента. Это необходимо, но не достаточно. Требование о согласии включено в Кодекс для предотвращения попыток самооправдания врача: «Мне приказали» или «Я вынужден был провес¬ти экс¬пе¬римент. Что я мог сделать? Это моя работа». Врач отвечает за получение доᬬровольного согласия, поэтому он не может быть оп¬равдан за участию в неэтичном эксперименте.
Важно увидеть эту ответственность, но требу¬ется еще нечто, что обеспечит эту ответствен¬ность на практике. Неэтичное экспериментиро¬ва¬ние в США иллюст¬рирует эту точку зрения. В 60-х годах Генри Бичер, врач из Гарвардского универ¬си¬тета, опубликовал ста¬тью, где упомянул о двадцати двух экспериментах на лю¬дях, имевших место в США, которые, по критериям НК, являлись не¬этичными. Другими словами, это были «преступления против человечества», хотя и выполнен¬ные добросовестными врачами. Важно подчеркнуть, что эти врачи исходили из самых лучших намерений — они не были людьми, намеренно творившими зло.
Эти случаи произвели широкий общественный резонанс. Было предпринято правительственное расследование, в ходе которого было признана необхо¬димость заблаговременного рассмотрения предло¬жен¬ных экспериментов контрольными советами тех уч¬режде¬ний, в которых они будут проводиться. Для объективного принятия решений в такие советы должны входить не только медицинские специалисты, но и юристы, церковнослужители и другие поборники нравственности.
Один из таких советов, в котором мне довелось работать, рассматривал эксперимент, свя¬занный с уровнем шума. Во время обсуждения экспериментатор оправдывал предло-женный уровень шума, заявив, что он будет «не громче бытового». Однако, даже то, что мы подчас называем «бытовым шумом», может быть очень опасен. По сути, эксперимент грозил испытуемому полной потерей слуха. В итоге мы смогли убедить экспе-риментатора снизить уро¬вень шума и избежать неоправданного риска.
Итак, главное: нельзя позволять, чтобы нрав¬ст¬венными решениями двигало толь¬ко желание из¬влечь максимальное добро, как бы это «добро» ни определялось. Другими словами, нельзя поступать плохо, даже если результатом может ока¬зать¬ся «добро». Нельзя высчитывать соотно¬ше¬ние добра и зла. Делать надо только то, что достойно, что справедливо по отношению ко всем и каж¬дому. Полицейский бывает вынужден убить то-го, кто намерен лишить жизни невинного ребен¬ка. Такое действие оправдано, ибо оно воздает каждо¬му по заслугам. Тот же полицейский, однако, не должен гнать¬ся за преступником, направившим машину в тол¬пу, так как в результате погони могут погибнуть невинные люди.
Устои общества надо защищать, хотя порой они и налагают на нас противо¬речивые обяза¬тельства. Врачи всегда рискуют жизнью человека, и должна сущест¬во¬вать определенная ясность моральных границ такого риска, чтобы не подвергать опас¬¬ности отношения врача с пациентом и само суще¬ствование общества. Воплощение этого в про-фес¬сио¬наль¬ных стандартах и общественных зако¬нах предотвратит появление невинных жертв и будет содействовать жизни и здоровью как об¬щества, так и медицины.
Приложение 1
Нюрнбергский Кодекс
1. Абсолютно необходимо добровольное согласие человека на эксперимент.
2. Эксперимент оправдан лишь в том случае, когда он призван принести благо¬твор-ные для об¬щества результаты, и когда этих результатов нельзя получить другими методами. Эксперимент не должен быть спонтанным по своей при¬ро¬де.
3. Эксперимент должен быть разработан и ос¬нован на предва¬рительных экспериментах с живот¬ными и знаниях истории болезни и другого материала, необходимого для его успешного осуществления. Предполагаемые результаты должны оправдывать проведение экспе¬римента.
4. Эксперимент должен избегать нежелательных физических и моральных страданий и вреда для пациента.
5. Нельзя проводить эксперимент, если есть причина полагать, что ре¬зуль¬¬татом будет смерть или инвалидность, за исключением, возможно, тех экспериментов, ког¬да врач ставит экспери¬мент на себе.
6. Степень предпринимаемого риска никогда не должна превышать степень рис¬ка, определяе¬мого гуманитарной важностью проблемы, решае¬мой этим экспери¬мен¬том.
7. Следует предпринять соответствующую под¬готовку для защиты участника экс-перимента от малейших возможностей причинения вреда, инвалидности или смерти.
8. Эксперимент должен проводиться только на¬учно-квалифи¬цированными кад¬ра¬ми. От тех, кто задействован в эксперименте тре¬буется высочайшая сте¬пень мастерства на всех стадиях эксперимента.
9. В ходе эксперимента его объекту должно быть предоставлено пра¬во прекратить этот опыт, если его физичес¬кое или умственное состояние достигло такого уровня, когда продол¬же¬ние кажется ему невозможным.
10. В ходе эксперимента ученый, ответствен¬ный за него, должен быть готов пре-кратить свое эксперементирование на любой стадии, если у него появляется предположение, что его продолжение может повлечь за собою инвалидность или смерти пациента.
Приложение 2
Критерии оправданного вмешательства
1. Справедливые средства
2. Обоснованная причина
3. Правое намерение
4. Надлежащие пропорции
5. Последнее средство
6. Весомый шанс на успех
7. Законные полномочия
8. Публичное заявление
В своем романе «Синдром Танатоса», изданном в 1987 году, покойный Уолкер Перси дает убедительную аргументацию в пользу того, что жизнь — священна. Перси рисует темное видение будущего, когда в Соединенных Штатах повсюду возникнут «эквалитарные, эгалитарные, уравнительные» центры. В этих центрах можно будет избавляться от неугодных, как молодых, так и пожилых людей.
В романе Перси есть два символических персонажа: психиатр, полу¬чивший университетское образование, и пребывающий немного не в своем уме священник. В кульминационной сцене священник находится на пожарной каланче, в то время как психиатр пытается убедить его спуститься оттуда. Священник смотрит на психиатра и говорит: «Вы способный психиатр, в общем, приличный, щедрый и гуманный человек — в абстрактном смысле этого слова. Знаете ли вы, что с вами произойдет?»
Психиатр просит его говорить дальше, и священник продолжает: «Вы — член первого поколения врачей в истории медицины, которое отвернулось от клятвы Гиппократа и убивает миллионы старых, беспо¬лезных людей, не рожденных младенцев, детей с пороками развития во имя пользы человечества, — и вы делаете это без единого слова сомнения. Ни одного письма протеста в «Медицинском журнале Новой Англии» за август месяц. Знаете ли вы, к чему это вас приведет?»
В этот момент священник становится несколько рассеянным, но затем, как будто вне прямой связи со сказанным, вопрошает: «Вы собираетесь убивать евреев?» [1].
Аборт всегда был больше, чем просто аборт. Пол Джонсон, британ¬ский историк, писал, что главной проблемой двадцатого столетия был тоталитаризм, а главной проблемой двадцать первого столетия будет жизнь (2). Аборт открывает путь другим вещам, связанным с «проблемой жизни» — вегетативному размножению, евгенике, контролированию жизни, и в конечном итоге, эвтаназии (умерщвлению безнадежно больных). И поскольку современное общество уже вступило на путь, вдоль которого выстроились эти суррогаты медицины, как постулирует проповедник из романа Перси, мы опасно близки к «убийству евреев».
Несколько лет назад, в самолете, меня узнал в лицо один жизне¬радостный молодой человек.
«О, господин Колсон! — сказал он. — Мне так приятно видеть вас. Я высоко ценю ваши книги. Я собираюсь стать миссионером, как только завершу свое образование».
«А где вы учитесь?» — осведомился я.
«Я изучаю молекулярную биологию»—последовал ответ.
«Где же вы собираетесь быть миссионером?»
«Я хочу поехать в Южную Америку. Мои родители были мисси¬онерами в Южной Америке.»
Все еще сомневаясь, правильно ли я его понял, переспросил:
«Вы изучаете молекулярную биологию и хотите стать миссионером в Южной Америке?»
«О да, я хочу служить Господу».
Я продолжал:
«А вы никогда не задумывались над тем, чтобы послужить Ему в качестве специалиста по молекулярной биологии? Не многие христиане служат на этом поприще».
Он признался, что никогда не задумывался над этим, и вернулся на свое место. Но перед тем, как самолет приземлился, он опять подошел ко мне и сказал:
«Господин Колсон, я благодарю вас. Да, я могу быть миссионером, работая молекулярным биологом».
Эта беседа напоминает нам, что мы призваны нести слово христи¬анской правды в любую область и, конечно же, в область медицины, где существуют такие выдающиеся технологические открытия, которые необходимо осмыслить с христианской точки зрения.
Дерзкие соблазны нового времени
В слове «биоэтика» первая его часть — «био» — означает биоло¬гические открытия, то есть то, что мы можем делать. Этика же включает в себя круг вопросов о том, что нам надлежит делать и как нам следует жить. Итак, в свете новейших биологических открытий, что нам следует делать?
В шестидесятых годах утописты в США верили, что они могут создать современное общество с помощью «социальной инженерии», то есть через политику. Но они просчитались. Сегодня каждый, от президента до рядового избирателя, признает, что правительству не удалось решить общественных проблем и помочь бедным.
Нынешние достижения науки предлагают новую утопию: изменение человечества при помощи молекулярной генетики в попытке усовершенствовать человеческую расу. Обратная сторона этой мечты просматривается в идеях Френсиса Крикка, ставшего лауреатом Нобелевской премии вместе с Джеймсом Уотсоном. Он предложил обследовать беременных женщин, чтобы узнать, кто должен родиться. Создание «улучшенной» расы при таком подходе означает «избавление от неугодных» [3].
Подумайте о последствиях этих идей для уголовного права, той области, где я проработал многие годы. В 1985 году криминалист Джеймс К. Уилсон (тогда профессор Гарварда, в настоящее время работает в Калифорнийском университете) и ныне покойный профессор Гарварда Ричард Хермштейн завершили свое исследование механизмов преступления. В своей работе они определяли причины преступления как следствие недостатка морального воспитания в годы формирования личности. Но они все же нашли одно возможное генетическое звено: дети преступников, даже в случае усыновления и воспитания их не в родной семье, скорее были предрасположены заниматься преступной деятельностью, чем дети некриминальных родителей. Итак, Хермштейн и Уилсон выдвинули идею о возможности генетического фактора в формировании причин преступления [4].
Представьте себе возникшее в результате политическое давление, если бы кто-то заявил: «Мы обнаружили ген преступления!» Пойдем на шаг дальше: «Мы обнаружили ген греха!» (Даже, если общество и говорит, что нет такого понятия, как грех…) «Мы нашли, что вызывает нарушения в человеческой жизни. Мы нашли этот ген!» Было бы трудно сопротивляться соблазну выявить и уничтожить этот биологический «корень зла»…
Я предвижу, что в скором времени возникнет очень большой соблазн вовлечь большую политику в корректирование жизни. Один врач попросил меня прокомментировать этические параметры следующего случая из его практики: пара гомосексуалистов дружила с парой лесбиянок. Каждая пара хотела иметь ребенка. После смешивания своей спермы двое мужчин оплодотворили яйцеклетки женщин в чашке Петри, в результате чего получилось двадцать четыре эмбриона. Четыре эмбриона были имплантированы каждой из двух женщин. Четыре были имплантированы третьей женщине — суррогатной матери — с намерением прекратить беременность в 20 недель, чтобы пересадить надпочечник отцу одной из лесбиянок. Ее отец, который и оплачивал весь этот проэкт, был болен болезнью Паркинсона. Еще четыре эмбриона были сохранены в качестве резервных. Оставшиеся восемь эмбрионов были посланы для исследований в Англию.
Результатом всех этих манипуляций было «получение» трех мла¬денцев. Двое из них были благополучно доношены до конца срока, жизнь третьего была оборвана в результате аборта, чтобы изъять надпочечную железу для страдающего болезнью Паркинсона. Один гомосексуалист женился на лесбиянке с тем, чтобы легально усыновить рожденного ребенка. (Государство не разрешает усыновление гомосексуальным парам.) Как только процесс усыновления был завершен, пара развелась. В конце концов обе пары имели по ребенку, легально усыновленному.
Этот сложный сценарий иллюстрирует только одну проблему, с которой мы сегодня столкнулись. Стремление облегчить и прекратить страдания смертельно больных пациентов — еще одна проблема. Одни считают, что у нас есть конституционное право быть защищенными от страданий. Нарастает движение в поддержку возможности — во имя милосердия — решать, когда жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать.
Итак, по мере того, как генетические исследования приводят нас к важным открытиям, мы должны серьезно решить главный вопрос: «Где же границы?» Достижения технологии могут позволить делать что-то, но должны ли мы это делать?
В лекции по эмбрионным манипуляциям в Грин колледже, Велико¬британия, леди Мэри Варнок сделала заключение, что, поскольку не существует более всеми признанных экспертов морали, каждый человек должен принимать решения сам. Иными словами, каждый имеет право не только сделать выбор, но и оправдать его руководствуясь своими собственными соображениями [5]. Эта точка зрения весьма характерна для этических рассуждений сегодняшнего мира.
Этика и абсолютные истины
Даже на школьном уровне обучение этике сталкивается с трудностями. Несколько лет назад один человек выделил 20 миллионов долларов Гарвардской школе бизнеса на разработку нового курса по этике. После того, как я просмотрел материалы по курсу, я увидел, что он был чисто прагматичным, утилитарным. Суть его можно было бы свести к следующему: не попадайся — это плохо для твоего бизнеса. Я написал несколько статей о том, что Гарвард не может преподавать этику. «Этика» происходит от греческого слова «ethos», что означает абсолют — место убежища, отдыха, покоя. «Гарвард не может обучать этике, — писал я, — так как это заведение основано на философском релятивизме. Этика не может преподаваться людьми, которые отрицают существование абсолютной истины».
Мои друзья, связанные с Гарвардом, были оскорблены. После определенной переписки меня пригласили в Гарвард прочитать лекцию по этике. Тщательно подготовившись, я выступил перед аудиторией в 350 студентов и преподавателей, чтобы объяснить им свою позицию.
Хотя я оставил много времени на вопросы, никто не задал ни одного продуманного вопроса. То же самое произошло, когда я выступал в 1996 году с лекцией о законном правлении в юридической школе: ни одного достойного вопроса, никаких острых дебатов. Исключив из сферы своих интересов понятие истины и объективной морали, постмодернистское сознание не заинтересовано в дебатах.
Однако общество, которое не способно задуматься над этическими вопросами, не готово к накатывающей лавине медицинских открытий. Постмодернистский дух не способен обеспечить никакими моральными ограничениями медицинскую технологию и ввести ее в правильное русло. Христиане должны сыграть ведущую роль в обществе, помогая ему решать вопросы морального характера.
Эти вопросы приводят нас к другой проблеме. По чьей воле нам надлежит поступать? Этот вопрос был поднят Артуром Леффом, профессором Йельской школы права во время лекции в университете Дьюк. Он констатировал, что «закон» потерял авторитет в современной культуре. Итак, проблема сегодняшнего дня не в том, что «закона» слишком много, сколько в классической постановке вопроса в пивной: «Это кто сказал?!». Никто сегодня не в состоянии ответить на этот воп¬рос. Итак, мы можем утверждать, что вещи должны происходить опре¬деленным образом, но в качестве козыря из пивной тут же раз¬дастся: «Еще чего!» [6].
При отсутствии объективных стандартов истины и какого-либо морального авторитета постмодернистское сознание загнано в тупик. Филлип Джонсон, профессор права в университете Беркли, объясняет современный тупик следующим образом: «Каждый человек имеет право жить так, как ему заблагорассудится, но, если что-то пойдет не так, некоторая абстракция под названием «общество» будет обвинена и обязана платить по счетам за нанесенный ущерб» [7].
Эта дилемма может быть проиллюстрирована собранием редакторов и ведущих сотрудников одной из газет, в котором мне довелось участвовать. Издатель собрал редакторов со всей страны. Я пришел на встречу с Библией руках. Издатель наклонился ко мне и спросил: «Вы один из христиан, верующих в Библию»?
Я ответил: «Я и не знал, что есть еще и другие христиане».
После того, как мы расселись по своим местам, я обратился к собравшимся с речью о кризисе криминального судопроизводства в Америке.
Во время обсуждения издатель сделал следующий комментарий: «Может, это и оскорбит вас, но я отвечаю в городе за то, чтобы в школах со стен классных комнат убрали Десяти заповедей. Наша газета проводила кампанию в поддержку этой акции.
«Какова же была ваша цель?» — спросил я.
«Мы не хотим никого оскорблять, — ответил он, — это эра просвещения. Люди должны быть свободны от религиозного вме¬шательства».
Беседа продолжалась. Позже издатель еще раз наклонился ко мне и спросил, читал ли я исследование, показавшее, что половина детей в школах США ворует друг у друга. «Это ужасно, все эти кражи. Что нам с ними делать?»
Я ответил: «А не повесить ли вам объявление «Не укради» в классных комнатах?»
Подобно этому издателю, наше общество не любит абсолютов, отвергает библейские заповеди, предписывающие определенное поведение, и затем еще и удивляется, почему дети крадут.
Кризис культурных авторитетов, девиз пивной: «Еще чего!» пере¬черкивают все наши «нужно» и оставляют только один фундаментальный вопрос: «Что есть истина?» Этот вопрос Пилата к Иисусу все еще доносится через века. Двадцать лет назад прозвучал голос Фрэнсиса Шейфера: «Дело в истине! Пылающей истине! Истинной истине!» Проблема заключается в том, что объективная реальность действительно существует, это некая крайняя точка, от которой начинается все остальное.
К сожалению, опрос общественного мнения показывает, что большинство американцев не верит в абсолютную истину. Опрос Джорджа Барна (1991 г.) показал, что 67% взрослых американцев согласилось с заявлением: «абсолютной истины не существует». Три года спустя Барна задал тот же вопрос и уже 72% опрошенных ответили, что «такой вещи, как абсолютная истина, не существует» [8].
Опросы христиан выглядят не намного лучше. В 1991 году Барна выяснил, что среди широкого круга христиан, которых он назвал «рож¬денными свыше» (включая подгруппу «евангельских верующих»), 52% согласилось с заявлением, что «абсолютной истины нет». Три года спустя уже 62% так называемых «рожденных свыше христиан» придерживалось этого мнения [9].
Истина — корень конфликтов мировоззрений. Христианское миро¬воззрение видит Бога Господом всего сущего; задача христианина — привести каждого, попавшего в плен мирского образа мыслей, ко Христу, и помочь ему осознать, что борьба ведется между двумя различными и непримиримыми мировоззрениями: одно — мирское, нашего времени, и другое — библейское, вечное. Одно — натуралистическое — природа, все, что обозримо — это все, что есть; другое — сверхъестественное. Одно — утопическое, другое признает, что человечество пало, отчаянно нуждается в спасении и милости Божией. У одного в центре всего находится человек, у другого — Бог. Одно прагматично, другой — идеалистично. Одно — относительно, другое — абсолютно. Вот истинная природа борьбы в так называемых «культурных войнах», идущих в Америке.
Обрушенные огненные стены
Социолог Питер Бергер назвал Америку страной индийцев, которыми управляют шведы. Он считает Швецию самой нерелигиозной страной, а Индию — самой религиозной. Другими словами, Соединенные Штаты — нация верующих, управляемых атеистами. «Шведы» оказались в выиг¬рыше. Они контролируют центры мысли и влияния. «Еще чего!» одер¬жало победу над «нужно» практически в любой области, в том числе в науке и зако¬но¬дательстве. Две сдерживающие силы, контролировавшие чело-веческое сообщество, огненные стены, ограничивавшие царство греха, свойственного нам, рухнули.
Одна из этих стен внутренняя, другая — наружная, одна — это голос совести, другая — сила закона. В шестидесятых и семидесятых годах в Аме¬рике произошла культурная революция, девизом которой было: найди собс¬твенный путь, делай все по-своему, преодолей пустоту жизни своим геро¬и¬ческим индивидуализмом. Мы думали, что это относится только к хип¬пи с длинными волосами и в крашенных футболках. Когда 60-е закон¬чились, многие с облегчением вздохнули. Но ребята в крашеных футболках пе¬ре¬о-делись в костюмы и отправились в Нью-Йорк, чтобы стать яппи. Сис¬те¬ма ценностей радикального индивидуализма, «стремление к необре¬ме¬н¬енному собственному «я», как это называет Майкл Сандел, настолько процветают в Америке, что сегодня невозможно утверждать, что мы действительно представляем собой сообщество [10]. Удручающий уровень преступности является результатом падения моральных ценностей.
Мы могли бы думать, что Америка в безопасности, так как она осно¬вана на принципе упорядоченной свободы и определенного правового порядка — второй огненной стены. Американское наследие берет начало от Сэмюэла Рузерфорда, шотландского клерикала, утверждавшего в своем труде, что «закон является королем, закон, а не монарх, законодательство или судья, который его интерпретирует» [11]. Главенство закона было непреложным постулатом для основателей американского государства; правило «закон есть король» было неотъемлемой частью осно¬вопо¬ла¬гающих документов США. Первые сто лет своего существования нация верила в то, что декларировали эти документы, и осуществляла их на практике: избираемое народом правительство управляло страной, исходя из авторитета превосходящей силы закона.
Однако подобное положение вещей начало изменяться под влиянием известного юриста Оливера Вендела Холмса - младшего. В Гарварде Холмс основал метафизический клуб совместно с Уильямом Джеймсом и Джоном Дьюи и разработал первую американскую философию прагматизма: то, что работает, то и хорошо. Как говорил Джеймс, «правда есть наличная стоимость идеи» [12]. Холмс применил прагматизм к закону. Он, по существу, отделил закон от его основы, которая находилась в трансцендентной объективной реальности; «закон — авторитет сам по себе», — заявил он. Чтобы определить, каков должен быть закон, мы должны обратиться не к традиции или к законам природы, а к научным дисциплинам, таким как экономика, психология и социология. Пот¬ребовалось некоторое время, чтобы этот подход Холмса проник в понимание закона американцами. Но зато сегодня его влияние подобно лавине [13].
Его концепция закона, в частности, отражена в рассуждениях о решении Верховного суда 1973 года. Сексуальная революция 60-х годов в конце концов привела к тому, что Верховный суд подвел легальную основу под «право выбора» для женщины совершать или не совершать аборт. Было заявлено, что Конституция предполагает право на личную свободу, и это дает женщине право выбора. В противовес заголовкам «Нью-Йорк Таймс», гласившим: «Верховный суд разрешил проблему абортов», это решение на самом деле усилило противостояние абортам. Американцы, признающие высший закон, вышли на улицы с маршами протеста. Те, кто осознавал, что жизнь священна и сотворена по образу Божию, ни за что не желали согласиться с подобным решением суда.
В деле «Кейси против планирования рождаемости» (1992), Верховный суд снова попытался разрешить эту проблему, публично заявив: «Вы, плодящиеся, убирайтесь прочь. Эта проблема решена. Мы не собираемся менять наше мнение». На сей раз Верховный суд не только признал законность аборта, но и внес свое решение в Конституцию, как особо защищенную 14-ю поправку о свободах. Более того, Суд принял новую формулировку закона о свободах. Свобода — в редакции 1992 года — есть право осуществлять внутренний, личный выбор и является основой достоинства и независимости личности. Она есть право определять свою собственную концепцию существования, смысла жизни, мироздания и тайны человеческого бытия [14]. В соответствии с этим решением каждый гражданин имеет право определять для самого себя тайну жизни!
Нижестоящие суды тут же поспешили применить этот подход к конкретным делам, затрагивающим проблемы жизни и смерти. В деле «Сострадание к умирающим против штата Вашингтон» (1996), Апелляционный суд по гражданским делам США оперировал языком дела «Кейси», чтобы отозвать решение референдума штата Вашингтон, запре-щающее содействие в самоубийстве. В постановлении суда, принятом восемью голосами против трех, фактически сказано, что избиратели штата Вашингтон, принявшие участие в референдуме, не ведали, что творят, так как, запрещая содействие в самоубийстве, они нарушают право, гаран¬тированное Конституцией. По поводу тех, кто имеет твердые моральные и религиозные убеждения, судья Рейнхардт заявил: «Они не могут навя¬зывать свои взгляды, свои религиозные убеждения или свою философию всем остальным членам демократического общества» [15].
Если следовать судье Рейнхардту, граждане, которые руково¬дствуются религиозными убеждениями, лишены права влиять на закон, так как они бросают вызов праву индивидуума решать для себя, в чем есть тайна и смысл жизни! Судья пошел еще дальше. Печально известное примечание его постановления дает возможность другой стороне даже принимать решение за того, кто сам уже не в состоянии это сделать, о прек¬ращении его жизни, т. е. несет угрозу насильственной эвтаназии. Кто же будет принимать решение: член семьи, стоящий у постели больного с вывернутыми пустыми карманами? Медработник в белом халате? Добро¬желательный доктор, говорящий: «Давайте будем сострадательны и поз¬волим человеку умереть спокойно»? По словам одного из моих коллег, это было первое решение суда, которое одобрило убийство американцами американцев.
Вскоре после этого судебного процесса, Апелляционный суд США рассматривал подобное дело. Этот суд также основывал свою аргу¬ментацию на постановлении по делу «Кейси» [16].
Вскоре после этого правлению закона в США был нанесен решающий смертельный удар. В деле «Ромер против Эванса» (1996) Верховный суд отклонил конституционную поправку штата Колорадо, которая запрещала местные гражданские правовые уложения, основанные на сексуальных предпочтениях (т. е. дававшие зеленый свет «однополой любви». — Прим. ред.). В постановлении, принятом шестью голосами «за» при трех голосах «против», судья Кеннеди писал: «Законы, подобные этому, страдают тем недостатком, что неизбежно вызывают волну враждебности по отношению к определенному классу людей. Неприкрытое желание нанести вред политически непопулярной группе не может составлять легитимные интересы правительства» [17]. Судья Кеннеди утверждает, что 52% изби¬рателей Колорадо были фанатически нетерпимы или же подвергались давлению, ратифицируя поправку. Такие ничем не подкрепленные суждения характерны для Апелляционного суда. В действительности факты утверждали обратное. Губернатор штата Колорадо Ромер признал, что за результатами референдума не стояло ни фанатизма, ни давления; судья Кеннеди просто домыслил это. Как психолог, исследующий подсознание, он предположил, что знает то, о чем люди сами даже не догадываются.
Две огненные стены разрушены. Угрызения совести уничтожены ради¬кальным индивидуализмом нашего времени. Сдерживающие силы закона, ликвидированные Верховным судом, не действуют.
Без этих огненных стен кто будет решать вопросы жизни и смерти? Кто будет решать, что является легитимным планированием рождаемости, а что — евгеникой? Кто будет решать, как далеко можно зайти в манипулировании жизнью и производстве лучших, более совершенных видов? Когда нацисты попытались сделать это, они столкнулись с естественными препятствиями. В своей попытке создать высшую расу их экспериментаторы скрещивали мужчин из элиты СС с привлекательными жен¬щинами. Однако они не имели еще представления о возможности контроля над генетическими процессами. Сегодня же, в свете быстро расширяющихся знаний, человеческая жизнь может быть «зачата» в лаборатории в любое время. И кто поднимет свой голос и скажет, что мы не должны делать все, что стало возможным делать?
Вызов Церкви
Несмотря на то, что многие разработки в области биологии представ¬ляют явную угрозу обществу, если не будут сдерживаться никакими моральными ограничителями, у нас не должно быть повода для отчаяния. Вспом¬ним первые столетия христианства. Христиан превращали в факелы на римских аренах, но к 324 г. нашей эры Константин провозгласил свою империю христианской. Затем, после того как готы и вандалы наводнили Европу, христианство вытеснено было отступить в маленькие удаленные монастыри в западной Ирландии, где монахи работали по осушению болот, строительству дорог и сохранению Божьего Слова. Вскоре евангельское учение восторжествовало. Наше поколение стало свидетелем того, как Церковь Восточной Европы и России, пережившая жестокие гонения, возродилась еще более сильной и жизнестойкой. Да, мы смотрим в лицо мрачному будущему, но Церкви представляется замечательная возмож¬ность бросить ему вызов.
Во-первых, христиане должны сформулировать свое отношение ко всем основным проблемам современности, в том числе к проблемам био¬этики. Апостол Петр говорил: «Будьте всегда готовы всякому, требующему у вас отчета в вашем уповании, дать ответ с кротостью и благоговением» 1 Петра 3:15. Петр призывает нас быть готовым дать отчет о нашем уповании, это куда глубже, чем простое цитирование Евангелия. Мы должны быть готовы защищать христианское понимание этики в мире, который пренебрегает ею, в мире, в котором все сильнее звучит: «Еще чего!» Мы должны быть готовыми дать обоснованный ответ. Мы должны защищать то, чему учит Писание и показать, как это совпадает с моральными законами мироздания и ценностями, принятыми во всем цивилизованном сообществе.
Христиане верят, что Иисус Христос есть Истина. Все было создано Им, для Него, через Него, и Им Одним движется и существует. Если мы верим в эти абсолютные истины, мы должны их защищать. Культурные системы меняются не столько гениями, сколько обыкновенными людьми. Когда мы начинаем рассказывать о современном тупике словами, понятными нашим соседям, коллегам, друзьям, мы можем изменить культуру. Великие движения всегда начинались не сверху вниз, а снизу вверх. Христиане с библейским мировоззрением могут изменить свои семьи, свои сообщества и свое профессиональное окружение, проповедуя истину, которая есть объективный моральный порядок. Мы не устанавливаем законы сами: законы устанавливаются Богом. Законами проникнута Вселенная. Нарушение физического закона влечет за собою определенные пос¬ледствия. Таким же образом, нарушение закона морального не остается без последствий.
Во-вторых, христиане должны быть Церковью, народом Божьим. Иисус сказал: «По тому узнают все, что вы Мои ученики, если будете иметь любовь между собою». Итак, вопрос в том, любим ли мы друг друга? Излучаем ли мы любовь Христову? Видят ли люди Христа в нас?
Стремление к Богу скрыто глубоко в каждом сердце. Но неверующие часто видят нашу непримиримость в богословских спорах, когда одни христиане открыто поносят других. Воспринимают ли они нас как общину любящих? Мир судит о нас не столько по нашим делам, сколько по тому, кто мы и что мы, и живем ли мы в верности Библии.
Три года тому назад я давал интервью общественной телевизионной компании. Приветствуя журналистку, я не мог не заметить про себя, что толстый слой макияжа не скрывает знаков времени на ее лице. Тем не менее она излучала самоуверенность и готовность бросить мне вызов по ряду проблем. Наконец, она спросила: «Господин Колсон, как Вы можете быть столь уверены в своей вере?»
Я ответил: «Я знаю Господа. Я знаю, что Он сделал в моей жизни». Затем я рассказал о семи месяцах, проведенных в тюрьме. За это время я потерял работу, потому что меня исключили из союза юристов в штате, где я работал. Я потерял отца. Затем я узнал, что моего сына посадили в тюрьму за употребление марихуаны. Это были одни из самых темных дней моей жизни.
Но один из членов моей группы, которая молилась за меня, Эл Кви, седь¬мой по значению республиканец в Палате Представителей, позднее ставший губернатором штата Миннесота, позвонил мне и сказал: «Чак, у меня завтра встреча с президентом Фордом. Я нашел положение, принятое перед Гражданской войной, которое позволяет одному человеку отбыть срок тюремного заключения за другого. Я собираюсь просить у Президента отсидеть за Вас, чтобы вы смогли поскорее вернуться домой».
Рассказывая об этом перед телекамерой, я увидел вдруг, как слезы полились из глаз репортера, смывая макияж. Она сказала: «Стоп! Стоп, камера!». Через некоторое время, восстановив утраченное равновесие и приведя себя в порядок, женщина вернулась из туалетной комнаты. «Ну, а сейчас снимем эту часть фильма заново!»
Я повторил историю, и она вновь начала плакать. Позже я поговорил с ней уже не перед телекамерой. Она посещала церковь в детстве, но потом бросила. Она сказала: «Поговорив с вами, я поняла, что должна вернуться в Церковь».
Мир отчаянно стремится узнать, подлинна ли наша вера, — если бы они, эти люди, только могли увидеть нас, живущих ею!.. Даже когда она защищает правду, Церковь должна оставаться народом Божьим. Если Церковь в любви к братьям и сестрам преодолеет все разделения и сословные барьеры, мир сможет увидеть общину любящих.
Наши побуждения
Почему христиане должны насаждать любовь и провозглашать правду? Назову три главных причины.
Со мной произошло в жизни много чудесного. Однако самое великое из всего это то, что Господь послал Своего Сына, Иисуса Христа, умереть на кресте, чтобы искупить мои грехи. Я бы не мог жить в гармонии с собой, если бы не знал, что Христос заплатил эту цену, взяв грехи на Себя и освободив меня от них. Его труд пробуждает то, что Дж. К. Честертон назвал «матерью всех добродетелей»,— благодарность. Благодарность за то, что сотворил Господь — вот причина номер один.
О второй причине рассказывается в старинной иудейской притче.
Один старик стоял перед воротами Содома и Гоморры, тряся кулаками и взывая: «Прекратите это распутство, эту мерзость перед Господом!».
Какой-то молодой человек сказал ему: «Побереги себя, старик. Ты не сможешь их изменить. Прекрати кричать». Старик ответил ему: «Я знаю, что не смогу изменить их, но я буду и дальше кричать, чтобы они не изменили меня».
Нам нужно продолжать кричать, чтобы мир не изменил нас.
Третья причина. Мы должны помнить, что в самую темную ночь самый маленький огонек от свечки виден на большом расстоянии! Мы служим великому Богу. Он призывает нас быть верными, объединиться в любви и защищать то, что мы считаем истиной. Он наш Господин и Он Соделает все остальное.
Список литературы
1. Walker Percy, The Thanatos Syndrome (New York: Ivy Books, 1987), p. 139.
2. Paul Johnson, The Quest for God: A Personal Piligrimage (New York: Harper Collins, 1996), pp. 116-117.
3. Cited in «Abortion and Infanticide», Policy Review 32 (April 1985): 12.
4. James Q. Wilson and Richard J. Herrnstein, Crime and Human Nature: The Definitive Study of Causes of Crime (New York: Simon and Schuster, 1985).
5. Mary Warnock, «Ethical Challenges in Embryo Manipulation», British Medical Journal, 304 (1992), p. 1045
6. Arthur Leff, «Unspeakable Ethics, Unnatural Law», Duke Law Journal (1979), Cited by Phillip E. Johnson, Reason in the Balance: The Case Against Naturalism in Science, Law, and Education (Downers Grove, Ill.: InterVarsity Press, 1995), p. 147.
7. Johnson. Reason in Balance, p. 148.
8. George Barna, Virtual America (Ventura, Calif.: Regal Books / Gospel Light, 1994), p. 83
9. Там же.
10. Michael Sandel, Democracy’s Discontents: America in Search of a Public Philosophy (Cambridge, Mass.: Belknap Press / Harvard University Press, 1966).
11. The Law and the Prince: A Dispute for the Just Prerogatives of King and People (1644).
12. Cited by R.C. Sproul, Lifeviews: Understanding the Ideas that Shape Society Today (Old Tappan, N.J.: Revell, 1986), p. 89.
13. Johnson, Reason in the Balance, pp. 139 - 142.
14. Casey v. Planned Parenthood, 112 S. Ct. LEXIS 2791 (1992).
15. Сompassion in Dying v. Washington, 1996 U.S. App. LEXIS, 3944 (9 th Cir. March 6, 1996).
17. Quill v. Vacco, 1996 U.S. App. LEXIS 6215 (2 d Cir. April 2, 1996).
18. Romer v. Evans, 116 S. Ct. LEXIS 1620 (1996).
Казуистика — это подход к этике, который не применяет единого набора методов при рассмотрении какого-либо отдельного случая. Наоборот, казуистика утверждает, что существует множество методов, которые можно использовать применительно к ситуации. Джонсон, Сиглер и Винслэйд, например, используют несколько принципов — медицинские показания, предпочтительный выбор пациентов, функциональный анализ и учет внешних факторов, а затем применяют полученную методику в каждом отдельном случае. Другие, подобно Бучампу и Чайлдрису, приме¬няют в своей работе четыре принципа этики — автономию, милосердие, сострадание (доброжелательность) и справедливость. Приведем пример из медицинской практики, где принцип автономии играет решающую роль: пятидесятилетний мужчина с тяжелым заболеванием сердца отказывается от операции, хотя врач рекомендует таковую. Право пациента на самос-тоятельное решение позволяет ему отказаться от оперативного вмеша¬тельства и, следовательно, разграничивает отказ подобного рода и самоубийство. Можно сказать, что пациент в данном случае пренебрег рекомендациями врача и медицинскими показаниями. Это — один из множества случаев, демонстрирующих, как можно рассматривать принципы, применяемые в медицинской практике.
В самом деле, признавая принципы, мы должны им следовать. Ведь мы придерживаемся определенных принципов в религиозной сфере, но они несколько иные. Мы используем принцип суверенности Бога, принцип свободы выбора. Можно использовать многие из таких принципов и в медицинской этике.
Но в казуистике действительно все по-другому, потому что в самом слу¬чае заложено его решение. Этот подход отличается от так называемой «ситу¬ационной этики» или «этики обстоятельств» (ЭО). Здесь не обязательно «всегда следовать принципам любви», чтобы рассмотреть какую-либо проблему. Зададим вопрос: «Если вы столкнетесь с 500-ми подобными случаями, какие действия будут вами предприняты?» Частью такого решения будет ваш опыт, ваше мастерство, приобретенное при решении аналогичных проблем.
Я хотел бы особо остановиться на объяснении того, как проводить эти¬ческую консультацию, с чего ее начать, как подготовиться к посещению пациента, как провести беседу с его семьей, как подготовить этический анализ и, наконец, как написать отчет и заключение.
Первый и самый основной вопрос, который возникает тогда, когда нас приглашают на такую консультацию, — это вопрос, как определить, для кого мы ее проводим. На кого мы работаем как консультанты, как казуисты, как люди, призванные рассматривать спорные случаи. Если мы работаем на этический комитет, то мы отчитываемся перед ним. На кого же мы действительно работаем, когда необходима консультация? Первый и самый очевидный ответ — мы работаем на пациента, и всегда должны работать именно на него. Но мы также работаем и на врача, который попросил о консультации, и на медсестру, или на кого-либо другого, от кого исходит просьба. Иногда мы — представители клиники, но мы не желаем быть только таковыми. Мы также представители общества, работающие в какой-то степени на общее благо. Но мы не хотим ограничиваться только этим. Чтобы четко обозначить наши обязанности, мы должны удостовериться, что врачи или другие медицинские работники, от которых поступила просьба о консультации, действительно в ней заинтересованы и сами придут на консультацию. Если планируется заседание комитета по этике, важно, чтобы они присутствовали и на нем. Ведь мы проводим консультацию в ответ на просьбу о помощи их или пациента.
Определив, по запросу кого проводится консультация, мы всегда должны выделить спорные моменты, имеющиеся в каждом случае. Например, во время одной консультации врач спросил у меня, приемлемо ли прекращение питания через зонд престарелого пациента, перенесшего инсульт. Я подумал, что вопрос заключается именно в этичности такого решения, но потом, ознакомившись с историей болезни, понял, что врача волновало лишь то, что для поддержания жизни очень больного пациента требовались большие деньги. Он спрашивал не о том, был ли процесс питания через зонд этичен или нет, но поднимал вопрос о том, стоит ли поддержание жизни пациента таких затрат.
Те, кто проводит консультации, определяют степень срочности каждого случая. Не хотелось бы говорить: «Комитет по этике заседает каждую третью среду месяца, и мы не можем помочь вам до следующего заседания», если врач или пациент действительно нуждаются в срочной помощи. Хотя нужда в срочных консультациях возникает не часто, но, если она возникает, мы должны быть на месте и постараться помочь.
Итак, мы рассматриваем спорные вопросы, определяем степень срочности, пытаемся прояснить проблему и затем навещаем пациента. Если бы мне что-то и хотелось особо выделить в этической консультации, так это посещение пациента. Некоторые комитеты по этике и консультанты считают такое посещение несущественным, но на самом деле это очень важно. Мы обязаны посетить пациента.
Чарльз Корберт приводит один поучительный случай. Входит врач, представляет историю болезни. Комитет по этике решает: «Пациенту позволено умереть». Через месяц или два рассматривается еще один случай. Вновь представляется историю болезни. Решение комитета: «В силу того, как обстоят дела, пусть пациент живет, продолжайте лечение». Но пациент оказывается тем же, кому в первом случае было позволено умереть. Его состояние вообще не изменилось за эти два месяца, но в этот раз историю болезни представлял другой врач. Комитет по этике даже не предполагал, что они дважды слушают одно и то же дело. Этот пример наглядно показывает, почему мы должны сами посетить пациента, когда проводим консультацию и выносим решение. Мы должны собрать свой собственный материал. Мы должны убедиться, что случай представлен верно. Мы должны узнать, существует ли еще какая-нибудь информация. И, наконец, просто увидеть пациента.
Как можно выносить приговор о жизни или смерти и при этом не увидеть того, чья судьба зависит от ваших слов! Я не могу представить себе ничего более унизительного для пациента, чем то, что решение о его жизни или смерти принимается человеком, который его никогда в жизни не видел.
Посещение пациента, конечно, помогает еще и потому, что у нас есть возможность изучить историю болезни. Консультанты не должны наивно полагаться на то, что изложено в медицинском заключении, они также должны просмотреть саму историю болезни. История болезни — это запись многочисленных анализов и обследований, проведенных в течение не одного дня. Важно увидеть и историю болезни, и самого пациента.
Когда мы видим пациента, мы наблюдаем за его состоянием. Собираем свои собственные данные. Устанавливаем какие-то отношения. Мы его узнаем, а не просто сидим в зале заседаний и слушаем, как кто-то представляет данный случай. Мы знакомимся с пациентом. Мы, не прерывая его, позволяем ему говорить, если он в состоянии это сделать. Мы задаем недвусмысленные, четкие вопросы..Часто мы используем методику интервью и говорим: «Расскажите о вашей болезни». Это позволяет пациенту описать свою действительную ситуацию так, как он ее воспринимает, — историю его жизни. Если пациент в коматозном состоянии, мы разговариваем с медсестрой или семьей. Мы все же видим пациента, поэтому мы и можем кое-что узнать о нем или о ней, даже если пациент в состоянии комы. Сколько зондов? Насколько напряжена брюшная полость? Какие книги на тумбочке у кровати? Есть ли среди них Библия? Мы можем узнать о пациенте очень многое даже, если он в коме.
Итак, мы начали консультацию, определив и прояснив спорные вопросы. Мы готовимся к встрече с пациентом, просматривая его медицинскую карточку и, возможно, беседуя с другими людьми. Мы понимаем пациента, даже если он не может говорить. Больные люди заслуживают того, чтобы их посетил тот, кто помогает решить их судьбу.
Иногда нам приходится проводить встречи с членами семьи. Лучше если лечащий врач или медсестра — инициаторы этой консультации — пригласят членов семьи, а мы придем как консультанты. Если они хотят, чтобы мы сами провели такую встречу, мы можем это сделать, но, как правило, мы должны выступать в роли тех, кто помогает провести необходимые семейные советы. Такие консультации помогают предотвратить противозаконные действия. Когда существует много разногласий и противоречий, комитет по этике, представителями которого мы являемся, может выступать в роли консультативного совета врачей.
После консультации, встречи с пациентом, с семьей следует провести этический анализ. Хороший казуист подготовит анализ, соответствующий данному делу. Если это дело 13-летней девочки с хореей Хантингтона, и она погибает из-за этой болезни в очень юном возрасте, нам надо найти информацию о такой болезни у 13-летних. Мы обязаны предоставить такую информацию. Когда мы будем писать отчет, мы должны сопроводить его ссылкой на такую информацию. Джон Ла Пума и я упоминали в нашем справочнике, что самым важным в написании отчета является то, что отчет — юридическая запись в историю болезни. Если ничего не записать в историю болезни, мало кто будет знать, проводилась ли консультация вообще.
А если случай неоднозначный? Джон Флетчер подчеркивает, что этическими консультациями мы иногда можем нажить врагов. Мы не хотим иметь статус полиции нравов и вызывать огонь на себя. Но время от времени наши рекомендации будут раздражать врача или медсестру. Я помню один случай, когда врач не видел своего пациента целую неделю и посылал вместо себя других людей. Этический вопрос здесь заключается в том, что врач не навещал больного. Это действительно проблема. Если мы письменно рекомендуем врачу посещать пациента, это очень сильно бьет по его репутации. Поэтому я нашел время лично встретиться с врачом и посоветовал ему: «Мне кажется, вам необходимо навестить этого пациента», — вместо того, чтобы оставить запись, которая гласила бы: «Врач нерадив и не посещает пациента». Такой записью я, конечно, не только бы нажил врага, но и усугубил бы ситуацию с точки зрения возможных юридических последствий.
В этических консультациях необходимо проявлять максимальное благоразумие и помнить, что наша задача в рассмотреть дело, а не спровоцировать судебное разбирательство. В ситуации, подобной описанной выше, следует побеседовать с врачом и спросить: «Что проис¬ходит? Я намерен оставить запись, но хочу, чтобы в ней было отражено то, что вы собираетесь делать». При таком подходе, мы, скорее всего, не наживем врага и позитивно повлияем на положение дел.
Итак, мы беседуем с врачом, медсестрой, обратившимся за консуль¬тацией и оставляем запись. Может быть, мы будем делать это в другой последовательности. Затем подходит время писать более подробный отчет для истории болезни. И опять же, в этом отчете важно все. Казуист не может ограничиваться фразой: «Я тщательно, пункт за пунктом, разобрал четыре этических принципа — автономию, милосердие, сострадание, справедливость. Сейчас я готов написать отчет и собираюсь перечислить в категории А, какое отношение имеет этот случай к принципу автономии; в категории Б буду говорить о милосердии и т. д.» Консультант-казуист сконцентрирует внимание на особенностях конкретного случая.
Например, в случае с хореей Хантингтона у 13-летней девочки мы фиксируем внимание на том факте, что имеем дело с очень агрессивной формой болезни у юной пациентки.
Спорный вопрос прекращения жизнеобеспечивающего лечения связан здесь и с темпом развития болезни, и с тем ужасным фактом, что болезнь девочки — смертельна. Беда не в том, что приходится прекращать какое-либо особое лечение. Вопрос не в питании через зонд или CPR/DNR, а в том, чтобы перевести пациента на программу «Хоспис» и изменить цель лечения. Мы хотим сделать именно это и перейти от агрессивного медикаментозного лечения на поддерживающее лечение в «хосписе», потому что знаем из прогноза болезни: состояние девочки будет необратимо ухудшаться, пока не будет найдена возможность победить болезнь на генетическом уровне. Как только станет известно о том, что вопрос рассмотрен в плане изменения самой цели лечения, прекратятся дебаты по поводу применяемых методов.
Казуист не любит, когда его действия ограничивают фразой: «Нам надо сделать то-то или то-то. Это должно быть одно из двух». Существует набор вариантов, приемлемых в определенных случаях, и главная задача консультанта — выявить и представить их. Поступая таким образом, казуист отнюдь не претендует на абсолютную правоту, ведь существуют настолько неясные вопросы, что можно предположить существование разных подходов к их решению.
Например, в случае, когда пациент получил 40 единиц крови и крово¬течение не прекращается, проблема заключается в том, стоит ли дальше продолжать переливание крови, когда можно сказать, что сделано дос¬таточно. «Достаточно ли крови перелито этому пациенту?» «Можно ли уже прекратить переливание?» «Необходимо ли его продолжать?»
Необязательно, чтобы ответ был: «Да, надо продолжать» — или: «Нет, надо прекратить переливание». Ведь мы можем сказать: «Давайте попробуем это». «Давайте обсудим следующее». «Как вы считаете, сколько еще единиц крови надо перелить? «Когда будет достаточно?»
Консультант говорит: «Давайте, обсудим. Что подсказывает здравый смысл? Что будет самым справедливым и правильным в этом случае?»
Как комментирует Леон Касс, в каждом отдельном случае мы заняты поиском справедливых и необходимых средств. И здесь нет и не может быть особой формулы, т. к. нельзя обобщить абсолютно разные случаи заболеваний.
Часто также процесс, как и результат, важен сам по себе, особенно для христиан. Однажды у нас была пациентка, которая жестоко пос¬традала в автокатастрофе, но родители отказывались от трахеотомии. Она дышала через респиратор, но родители считали, что не следовало делать даже этого. На нашей консультации присутствовал священник. Он спросил у членов семьи: «Вы верующие?». Они ответили, что католики. Священник продолжал: «Как вы думаете, какова Божья воля в отношении жизни вашей дочери?..». По причинам, мне до конца непонятным, родители разрыдались. Я думаю, что частично это можно объяснить тем, что они думали: «Как мог Господь допустить такое?!». Но, очень похоже, за их слезами стояло и другое. В ходе беседы родители поняли, в чем дейс¬твительно состояла воля Бога и что необходимо решиться на трахеотомию, что¬бы их дочь имела шанс еще немного пожить. Им потребовалось некоторое время, чтобы понять, что произойдет, когда она проснется, и как сделать лучше. Итак, вначале родители не разрешали нам выполнять меди¬цинские процедуры. В результате беседы со священником положение изменилось. Нам не пришлось их убеждать в необходимости операции.
Всегда возникает один вопрос: «Как стать хорошим казуистом или консультантом по рассмотрению спорных дел?». После того, как я провел 400 консультаций, мне с каждым разом все легче распознать природу каждого случая. Взять, например, конфликт с одной семьей, глава которой не умирает, но состояние его не улучшается, хотя он находится в блоке интенсивной терапии (БИТ). Он не зафиксировал своей воли письменно, но сказал: «Не позволяйте врачам мучить меня в БИТе». Подобные случаи происходят часто. Поэтому мы констатируем: «Это именно тот случай». Мы видели достаточно подобных вещей, поэтому говорим: «Если сделать это, произойдет следующее. Если поступить по-другому, случится то-то и то-то». За всем этим знанием стоит жизненный опыт.
Могут быть также классические ситуации, когда решение апроби¬ровано всем опытом медицины. Но бывают и необычные случаи, когда мы действительно не можем предсказать, что произойдет. Интересно, что пограничными являются как раз те прецеденты, на которых базируются многие законы этики. Судебное дело «Ру против Ваде», которое легализировало аборт повсюду в США, является именно таким примером. Это был необычный случай, когда женщина думала об аборте по более здравой причине, нежели потому, что ее якобы изнасиловала целая банда. Или взять случай с Рузан, когда питание подавалось через зонд. Он тоже был необычным. Пациент находился в вегетативном состоянии, тогда как искусственное питание для жертв инсультов или болезни Альцгаймера достаточно распространено. Большинство людей, питающихся через зонд, не пребывает в устойчивом вегетативном состоянии — у них диагно-стирована болезнь Альцгаймера. Таким образом закон основывался на имеющемся опыте, а не на редких случаях с устойчивым вегетативным сос¬тоянием. К сожалению, бывает и так, что необычные случаи формируют закон. Нам не нужен закон о репродуктивных технологиях, базирующихся на случае суррогатного материнства. Нам нужен закон, основанный на слу¬чаях искусственного осеменения мужем или донором. Нам нужен закон, базирующийся на распространенных случаях, но, как ни печально, они подчас не подпадают под закон. А при консультациях мы сталкиваемся именно с такими случаями.
Давайте рассмотрим пару примеров. Первый случай, о котором я хотел бы рассказать, связан с сердечно-сосудистой недостаточностью. У 70-летнего мужчины имеет место одновременно заболевание сердца и легких. Часто в таких случаях от лечащего врача поступает просьба разрешить ему не «оживлять» такого пациента. Врач просит о консультации, потому что пациент отказывается согласиться подобным решением. Что нам надо делать в таких случаях? Самое лучшее — выявить суть проблемы. Почему врач хочет, чтобы пациент спокойно умер? Врач говорит, что на него оказывают давление медсестры, да и родственники настаивают, чтобы он не брался за оживление. Но ведь пациент придерживается иной точки зрения? И нам нельзя не выслушать того, кого это касается в первую очередь.
Мы встречаемся с пациентом и слышим от него следующее: «Когда врач говорил со мной, он спросил: если ваше сердце остановится и вы начнете умирать, хотите ли, чтобы мы вернули вас к жизни?» И пациент ответил: «Конечно. Я играю в лотерею и верю в удачу. Все-таки это моя жизнь, для меня она важна. Если есть хоть какой-нибудь шанс вернуть меня к жизни, даже если вероятность удачи 1 к 1000, я согласен».
Итак, становится ясно, что для того, чтобы прийти к окончательному решению, потребуется много бесед с родственниками, может быть, даже семейное совещание. Мы также должны еще неоднократно побеседовать с пациентом. Если эта тактика не сработает, у врача будет возможность либо согласиться с просьбой больного и обеспечить ему полноценное лечение, либо признать безнадежность лечения в больнице. Признав последнее, врач может сказать: «С моей точки зрения, лечение этого пациента медицински бессмысленно, и я не буду его проводить». Затем он документально протоколирует свою позицию. Как правило, два врача должны согласиться в том, что положение пациента безнадежно. И только после этого врач говорит с больным и советует ему отказаться от лечения.
Я участвовал в рассмотрении тридцати подобных случаев. Примечательно, что когда мы идем к пациенту и говорим: «Послушайте, мы не намерены это делать. Мы не думаем, что что-нибудь получится. Мы не хотим этого делать, потому что не считаем эффективным»,— пациент, как правило, отвечает: «Ну, если бы вы мне это сразу сказали, я бы ответил — хорошо».
Итак, когда врачи проявляют хоть немного убежденности и говорят, что не собираются проводить процедуру, пациенты часто соглашаются. Если же пациент отказывается, тогда возникает конфликт. Однако мы, с нашей стороны, задокументировали, что не намерены проводить полностью все мероприятия по реанимации. У пациента тогда остается возможность либо поменять врачей, либо самому войти в комитет по этике.
Рассмотрим второй случай. 68-летний мужчина, представитель среднего класса, недавно вышел на пенсию. Он обращается по поводу странного и непонятного ощущения мышечного дискомфорта, судорог и скованности в мышцах. Несколько раз были случаи непроизвольного смеха или плача. Голос начинает меняться и становится выше. При осмотре — очень взволнован, отмечается дизартрия, ему трудно говорить. Сухость и слабость мышц наиболее ярко выражены на руках с двух сторон. Явно выражены рефлексы сухожилий и на руках определяется припухлость. Итак, его диагноз — болезнь Луи Герига или АЛС, причем классический пример этого заболевания. Мы говорим ему и его жене о диагнозе, объясняя, что это прогрессирующее заболевание, связанное с поражением моторных нейронов ствола коры головного и спинного мозга, что приведет к спастичности и будет развиваться дальше. Конечно, он спрашивает: «Как долго мне осталось жить?»
Как врачи мы отвечаем: «От двух до пяти лет с момента начала забо¬ле¬вания». Мы рассказываем ему, что ученые работают над методикой лечения этого генетического заболевания и что некоторые верят, что в будущем с помощью генной терапии этот недуг будет преодолен. Однако в настоящее время болезнь считается неизлечимой. Если она будет прогрессировать, то через год он будет прикован к постели.
Человек начинает принимать новое экспериментальное лекарство для лечения АЛС. Несмотря на это, его состояние ухудшается. С пациентами АЛС происходят две вещи: они теряют способность дышать и им необ¬ходимо питание через зонд. Им нужен респиратор и искусственное питание на весь период болезни, если они согласятся на это.
Лечащий врач обращается к нам за этической консультацией. Он говорит: «Диагностирован АЛС. Я оказываю поддерживающее лечение в течение года. Пациенту хуже, и он отказывается от респиратора. Что я должен делать?». Здесь сразу несколько проблем. Пациент принимает экспериментальное лекарство. Надо ли его лечить ударными дозами, чтобы понять, как оно подействует? Может ли мнение сына пациента, который настаивает на полноценном лечении отца, учитываться при рассмотрении этого случая? Сам пациент отказывается от дальнейшего лечения. Сын же его настаивает на более активном. Должна ли учитываться в этом случае стоимость лечения? Если пациенту станет лучше после применения респиратора, применять ли зондовое питание? Допустим, у него начнется пневмония, и мы будем применять респиратор. Ему станет лучше, и респиратор будет отменен, но вся ситуация истощила финансы семьи, а они — люди пенсионного возраста. Возникает вопрос, смогут ли они платить за домашнюю медсестру. Ситуация такова, что финансовые проблемы неизбежны.
Спустя 6 месяцев состояние мозга ухудшается. Пациент начинает давиться пищей. Вопрос зондового питания опять становится насущным. Пациент от него отказывается, но его сын все же настаивает на искусственном питании. Что нам делать? Провести еще одну этическую консультацию.
Как специалисты мы знаем, что АЛС имеет разрушительное воздействие на мозг, и мы должны попросить пациента заранее написать или четко высказать свою волю, чтобы ее можно было задокументировать. Мы можем записать его пожелания, а затем обсудить их на семейном совете с сыном и женой. Можно предсказать, что произойдет в этом случае. Вновь возникнет вопрос об искусственном питании. Если пациент от него отказывается, возникает вопрос этики отказа от зондового питания. При быстро прогрессирующей фатальной болезни типа АЛС или рака, этот вопрос не представляет особой трудности для многих христиан, если сравнить, скажем, с отказом от зондового питания у пациентов с болезнью Альцгаймера или тех, кто пребывает в постоянном вегетативном состоянии.
Последние из перечисленных пациентов не находятся в «терми¬нальном» состоянии, они не умирают, они живут. В таких случаях намного труднее решить вопрос об отказе от зондового питания. Итак, опять на технологические моменты накладывается не просто отказ от лечения или его непроведение, а фактическое состояние больного. Надо ли убирать зонд? Это недостаточно корректная постановка вопроса. Мы должны осмотреть самого пациента и рассмотреть историю его болезни.
Как консультанты мы проходим через разные этапы консультаций. Как казуисты мы просто боремся, хватаемся за соломинку, чтобы расс¬мотреть каждый нюанс. Мы не сдаемся, пока обсудим все до деталей. Мы используем каждый этический постулат, христианский или нет, имеющийся в нашем распоряжении. Сколько бы времени ни потребовалось, сколько бы методик нам ни пришлось проработать, мы не успокоимся, пока не найдем ответ. В этом и состоит искусство и наука казуистики.
Есть ли смысл проходить предродовое обследование плода супружеской паре, которая все равно не прервет беременность, даже если у плода окажутся пороки развития? Иными словами, существует ли вообще пренатальная, внутриутробная диагностика для противников аборта?
Право на жизнь или право на выбор
По отношению к моральному статусу эмбриона или плода существуют две основные этические позиции. Одна школа придерживается взгляда, что человеческая жизнь начинается с зачатия и что зародыш или плод — это нравственная личность, которая заслуживает такой же социальной защиты, как и новорожденный. Такая точка зрения обычно называется «противоабортной» или «за жизнь», и ее сторонники противятся любой медицинской процедуре, прерывающей беременность. Зачастую истоками отношения к плоду как к личности являются убеждения верующих. Другая школа придерживается того мнения, что в течение первых двух триместров право матери на прерывание беременности важнее прав плода, и что возможность прервать беременность должна быть предоставлена каждой женщине. Эта точка зрения обычно называется «за выбор» или «за аборт». В настоящее время право и решение женщины на прерывание беременности, как часть ее личных прав, гарантируется разделом о Свободах 14-й поправки Конституции США.
Точки зрения, изложенные выше, диаметрально противоположны и создают почву для значительного конфликта в обществе вообще и в пред¬родовой, перинатальной медицине в частности.
Предпосылки
В современном предродовом здравоохранении значительное внимание уделяется диагностике неизлечимых пороков развития плода. Если такой диагноз установлен, врачи нередко предлагают женщине прервать беременность. Некоторые пороки развития, такие как анэнцефалия (отсутствие свода черепа с полным отсутствием или значительным уменьшением полушарий головного мозга), трисомия 13-ой или 18-ой пары хромосом, настолько серьезны, что ребенок не может прожить дольше нескольких часов или недель вне материнского организма (см. таб. 1). Другие же пороки, из которых наиболее значительными являются синдром Дауна и spina bifida (см. таб. 2), хотя и позволяют ребенку прожить дольше, делают его существование бременем для семьи и общества. В таких случаях часто возникает противоречие между «качеством жизни» и «правом на жизнь».
Таблица 1
Распространенные пороки развития плода,
ведущие к смерти
• Трисомия 13-ой пары хромосом
• Трисомия 18-ой пары хромосом
• Анэнцефалия*
• Синдром Поттера**
• Тантофопическая карликовость***
• Синдром недоразвития**** левой половины сердца
* Врожденное отсутствие свода черепа с полным отсутствием или значительным уменьшением полушарий головного мозга.
** Отсутствие почек.
*** Вид карликовости, в основе которой лежит общая недоста¬точность образования хряща кости. При этой патологии внешний вид новорожденного характеризуется большой головой с выдающимся вперед лбом, гипертелоризмом, седловидным носом и укороченными конечностями.
**** Атрезия или стеноз аортальных и/или митральных клапанов, недоразвитие желудочка и аорты.
Таблица 2
Spina Bifida
• Незаращение спинномозгового канала
• Риск 1 / 2000
• Обширные проявления
• Более серьезные проявления сочетаются с:
- большей областью поражения
- поражениями, расположенными в верхних
отделах центральной нервной системы (головного
или спинного мозга)
Возможность проведения в последние три месяца беременности процедур амниоцентеза и переливания крови у плода с целью предупреждения аллоиммунизации (или резус-конфликта) послужили основой для развития перинатальной медицины как самостоятельного раздела акушерства и гинекологии. Эти процедуры являются соответственно диагностическими и терапевтическими для тех болезней плода, которые поддаются лечению. Такие диагностические тесты, как определение уровня эстрадиола в моче или крови, проводимое в последние три месяца беременности, и непрерывное электронное наблюдение за сердечным ритмом плода при родах, используются как для предупреждения смерти плода, так и для диагностики других последствий нарушения снабжения плода кислородом. Эти усилия целиком и полностью направлены на защиту жизни плода.
С появлением техники внутриутробного обследования на ранней стадии второго триместра, наряду с такими диагностическими исследованиями, как хромосомный анализ околоплодной жидкости и ультразвуковая диагностика пороков развития плода, было предложено и другое направление перинатальной медицины: диагностика состояний плода, для которых не существует лечения. В результате количество женщин, прерывающих беременность, увеличилось, пожалуй, также, как и при легализации этой процедуры в США.
Таким образом, охрана здоровья матери и плода более не ориентирована исключительно на спасение и сохранение жизни. Оказалось, что использование амниоцентеза для определения хромосомных отклонений и нарушений обмена веществ у плода позволяет избежать необоснованного прерывания беременности в случаях высокого риска этих заболеваний. Например, женщины старше 35 лет, с повышенным риском хромосомных отклонений у плода, и женщины с возможными наследственными нарушениями обмена веществ у плода, как при болезни Тай-Сакса, будут продолжать прерывать беременность до тех пор, пока они не будут уверены в том, что плод развивается нормально. Таким образом, использование надежных диагностических процедур способ¬ствовало сохранению как можно большего числа нормально разви-вающихся плодов. Это положение и подкрепляющие его доводы были приняты некоторыми сторонниками этического направления «за жизнь».
Внедрение методик определения сывороточного альфа-фетопротеина у матери — САФПМ — (см. таб. 3) и обычное ультразвуковое скани¬рование, проводимое во втором триместре беременности, привели к постановке и принятию более сложных решений. Эти методики обследований используются для выявления относительно редких пороков развития плода (например, пороки развития невральной трубки, опре¬деляемые по уровню изменения САФПМ, встречаются с частотой 1 случай на 1000 обследованных) у женщин из групп пониженного риска. У пациентов группы пониженного риска есть мало оснований опасаться подобных нарушений и поэтому они, в отличие от матерей старше 35 лет практически никогда не рассматривают возможность прерывания беременности. К тому же, такие обследования требуют достаточного уровня образования населения для понимания смысла их проведения. В сущности, такие массовые обследования беременных групп пониженного риска позволяют предотвратить рождение детей с серьезными и редкими пороками развития. С этической точки зрения, подобные попытки вызывают тревогу у тех, кто рассматривает зародыш или плод как личность. Тем не менее, поскольку расширяются возможности раннего обнаружения пороков развития зародыша или плода, в обществе, ориентированном на «качество» жизни, возрастает давление как на пациентов, так и на врачей для того, чтобы диагностировать такой зародыш или плод и прервать беременность.
Таблица 3
Исследование сывороточного альфа-фетопротеина матери (САФПМ)
• забор крови у матери
• измерение уровня альфа-фетопротеина
• высокие уровни связаны с незаращением спинномозгового канала
• низкие уровни связаны с синдромом Дауна
• большинство программ также измеряют гормоны беременности (человеческий хореонический гонадотропин)
• отсутствие прямой опасности для плода
• «плохой» анализ требует проведения амниоцентеза для подтверждения диагноза
Мировоззренческий принцип «за жизнь»
и дородовое обследование плода
Итак, в каком же положении в связи с этим находится пара с убеждениями «за жизнь»? Проведение амниоцентеза и биопсия ткани плаценты (см. таб. 4 и 5) связано с риском смертельного исхода для здо¬рового плода. Обычно теряется до 10 из 1000 нормальных бере¬менностей после забора биопсии ткани плаценты (villus’a хориона), и 5 из 1000 нормальных беременностей после проведения амниоцентеза.
Кроме того, из-за невозможности лечить пораженный плод, единственным доступным решением является прерывание беременности. Это дает основания считаеть, что, в сравнении с получаемым преимущ¬еством, такие методики подвергают плод высокому риску. По этой причине многие пары решают не проходить подобные обследования. В отличие от амниоцентеза и биопсии ткани плаценты, такие методы, как САМПФ и ультразвуковое обследование не подвергают здоровый плод риску (за исключением случаев ложно-положительного результата САМПФ, требу¬ющих последующего диагностического амниоцентеза) и сами по себе не вызывают возражений. Однако обоснованность их проведения представ¬ляется сомнительной.
Таблица 4
Амниоцентез
• Игла через живот матери вводится в полость матки
• Проводится забор околоплодной жидкости
• Жидкость может быть исследована для определения:
- генетического набора плода (кариотип)
- различных химических признаков (маркеры)
• Частота потери плода 2-8 на 1000 исследований
Таблица 5
Забор проб виллий хориона
• Катетер вводится через шейку матки в ткань плаценты
• Ткань плаценты может быть исследована для определения:
- генетического набора плода (кариотип)
- наличия различных химических признаков (маркеры)
• Частота потери плода 8-12 на 1000 исследований
Прерывание беременности для спасения жизни матери
Другая этическая проблема для пациентов с убеждениями «за жизнь» — это прерывание беременности во имя спасения жизни матери. В некоторых случаях прерывание беременности является следствием лечения, направленного на спасение жизни матери. Наиболее характерный и наглядный пример этому — разрыв трубной беременности. При этом хирургическое удаление фаллопиевой трубы ведет к смерти эмбриона. Другой пример, хотя не так часто встречающийся и поэтому менее наглядный, это гибель эмбриона вследствие радиационной или химической терапии, проводимой для лечения злокачественной опухоли у матери. И в том и в другом случае лечение было направлено на спасение жизни матери, а не на прерывание беременности.
С этической точки зрения затруднительное положение супружеской пары усугубляется в случае установления диагноза пороков развития плода, приводящих к его гибели во время родов или вскоре после них. Примерами таких пороков служат упомянутые выше анэнцефалия, синдром Поттера, трисомия 13-ой или 18-ой пары хромосом. В подобных ситуациях существует незначительный, контролируемый риск для матери, сохраняющей беременность. Как правило, такая беременность связана с большей эмоциональной нагрузкой на женщину. Когда ставятся подобные диагнозы, часто рекомендуют прервать беременность во избежание дополнительного стресса.
Те, кто рекомендует прерывание беременности во имя спасения жизни матери часто недооценивают следующие три фактора. Первый заключается в том, что аборт во втором триместре или раннем периоде третьего триместра опасен для матери в той же степени, если даже не более, как и сохранение беременности вплоть до начала самостоятельных родов или до того момента, когда шейка матки достаточно раскрыта для нормальной родовой деятельности. Хотя эта гипотеза пока еще не проверена всесторонне, сравнение показателей смертности дает частичное подтверждение. Прерывание беременности в сроки 16-20 недель путем расширения шейки матки с последующим выскабливанием кюреткой ее содержимого (см. таблицы) дает 9.2 случая смертельного исхода на сто тысяч случаев прерывания беременности. Та же процедура, производимая в 20 недель беременности, дает уже 12.0 случаев смертельных исходов на сто тысяч случаев прерывания беременности. Эти показатели еще выше в случае применения капельного вливания (см. таблицы 7 и 8) — 12.0 смертельных исходов на сто тысяч, при прерывании беременности в 16-20 недель, и 13.3 смертельных исходов на сто тысяч в сроки 20 и более недель [1].
Показатель материнской смертности (исключая смертность, свя¬зан¬ную с внематочной беременностью и смертность, причиной которой явилось прерывание беременности) составляет 10.1 смертельных исходов на сто тысяч живорожденных [2].
Таблица 6
Расширение шейки матки с последующим выскабливанием (Р и В)
Метод прерывания беременности:
• Шейка матки расширяется и извлекаются остатки плода
• Риск процедуры пропорционален сроку беременности
Таблица 7
«Вливание»
Метод прерывания беременности:
• Иглой вводится гиперосмотический состав (например, соль, мочевина) в амниотическую полость с двумя целями:
- вызвать гибель плода
- стимулировать наступление родовой деятельности
• Наступают роды и плод «рождается»
Таблица 8
Сравнение прерывания беременности методом «расширения и выскабливания» с прерыванием беременности методом «вливания
Таблица 9
Риск смертельного исхода для матери от прерывания беременности или родов
Техника Срок беременности Риск смерти
«Р и В» 16-20 недель 9.2 на 100000
«Р и В» > 20 недель 12.0 на 100000
«Вливание» 16-20 недель 12.0 на 100000
«Вливание» 20 недель 13.3 на 100000
Преждевременные роды — 10.1 на 100000
Таблица 10
Основные вопросы
В чем цель обследования?
Насколько часто встречается данная патология?
Какова вероятность того, что у моего плода будут пороки развития?
Как будет установлен диагноз?
Какова частота потери плода в результате обследования?
Каковы преимущества ранней диагностики?
Будет ли польза от попытки предвидеть?
Какие существуют методы лечения?
Многие признанные специалисты по прерыванию беременности во втором триместре считают, что показатели смертельного исхода для матери в результате прерывания беременности и смертельного исхода для матери, вызванного сохранением беременности, выравниваются к 15-ой - 16-ой неделям развития плода. Прерывание беременности после этого «критического» срока становится более рискованным [3, 4]. Поскольку при прерывании беременности в случаях неполного набора хромосом или порока развития плода чаще используется капельное вливание, «крити¬ческий» срок может наступать раньше. К тому же, нет никаких дока¬зательств того, что экстренное прерывание беременности в этих случаях уменьшает количество трагических исходов. Третий фактор связан с тем, что во многих случаях зародыш или плод с пороками развития будет потерян в период после установления диагноза и до начала родов вследствие самопроизвольного аборта. Другими словами, при диагностике врожденных пороков развития плода существует лишь ограниченное число медицинских показаний для экстренного прерывания большинства беременностей. Помимо этого, такие процедуры пагубны для здоровья матери.
Заключение
Как правило, после всестороннего обсуждения многие пары, которые придерживаются взглядов «за жизнь», отклоняют большую часть методов внутриутробного диагностического обследования, чтобы не идти против своей совести. Поскольку невозможно сказать заранее, какой тест нужен в том или ином случае, прежде чем соглашаться на подобное обследование, следует хорошо проанализировать, в чем заключается его цель. Для многих супружеских пар диагностические тесты, которые содержат значительный элемент риска для эмбриона или плода, а также тесты, диагностирующие неизлечимые пороки развития и требующие прерывания беременности, просто не приемлемы (табл. 10).
Супружеские пары должны быть убеждены, что основной мотив вну¬три¬утробной диагностики не заключается в получении указующего, приказного совета. В связи с этим, врачам, акушеркам, медицинским сестрам и специалистам по генетике запрещается каким бы то ни было образом влиять на мнение пациентов. Пациентам должны быть предоставлены всесторонние, подробные разъяснения, которые учитывают все воз-можные альтернативы. Несомненно, представители и того и другого подходов согласятся, что настойчивый совет специалиста, который проводил или собирается проводить обследование, по своей сути неэтичен и не подлежит выполнению.
Безусловно, для супругов требуется время, чтобы обдумать возмож¬ные последствия обследования. Они могут обратиться за советом к родным, друзьям или духовным наставникам, которые разделяют их позицию. Общество христианских врачей и стоматологов США располагает адресами врачей в каждом штате, придерживающихся тех же взглядов и доступных для консультаций.
Список литературы
1. Grimes A., Schultz K.F. Morbidity and mortality from second - trimester abortions. J. Reprod. Med. 1985; 30: 505-14.
2. Rochat R.W., Koonin L.M., Atrash H.K., Jewett J.F. Maternal mortality in the United States: report from the Maternal Mortality Collaborative. Obstet. Gynec. 1988, 72: 91-7.
3. Cates W. Jr., Grimes D.A. Morbidity and mortality in the United States. In: Hodgson J.E., ed. Abortion and sterilization: medical and social aspects. New York: Grune & Stratton, 1981: 155-80.
4. Tietze C. Induced abortion: a world review. 5 th ed. New York: Population Council, 1983.
5. Rhoads G.G., Jackson L.G., Schlesselman S.E., et al. The safety and efficacy of chorionic villus sampling for early prenatal diagnosis of cytogenetic abnormalities. N. Engl. J. Med. 1989; 320:609-17.
6. Shulman L.P., Ling F.M., Meyers C.M., Shanklin D.R., Simpson J.L., Elias S. Dilatetion and evacuation for second-trimester genetic pregnancy termination. Obstet. Gynecol. 1990; 75:1037-40.
7. Hook E.B., Topol B.B., Cross P.K. The natural history of cytogenetically abnormal fetuses detected at midtrimester amniocentesis which are not terminated electively: new data and estimates of the excess and relative risk of late fetal death associated with 47, +21 and some other abnormal karyotypes. Am. J. Hum. Genet. 1989; 45: 855-61.
Приложение 1
Заявление общества христианских
врачей и стоматологов
Аборт
1. Мы решительно возражаем против проведения абортов и настаиваем на активном разработке и развитии альтернативных методов.
2. Проведение аборта противоречит:
• Откровениям, данным нам в Слове Божьем
• Уважению святости человеческой жизни
• Традиционной, исторической и иудео-христианской
медицинской этике.
3. Мы верим, что библейское христианство утверждает незыблемые принципы, суть которых заключается в неприемлемости прерывания развития человеческого плода. Эти принципы таковы:
• Совершенное владычество любящего Бога, Создателя жизни.
• Великая ценность человеческой жизни как таковой, превосходящей качество жизни.
• Моральная ответственность за половую активность.
4. Признавая право врачей и пациентов следовать своему пониманию ответственности перед Богом, мы утверждаем, что высший авторитет — это Священное Писание, которое учит нас святости человеческой жизни.
Нередко приходится слышать слова: «Безопасный секс». Что они означают? Данной раздел книги посвящен обсуждению этого вопроса.
Если есть секс безопасный», то, конечно, должен существовать и секс опасный». Почему же фактор, играющий столь важную роль в жизни человека, становится источником опасности?
Во-первых, нужно отметить, что секс призван был приносить людям радость. Он нужен не только для воспроизводство потомства, но и для счастья нежно любящим друг друга людей. Секс подобен огню. Огонь помогает нам приготовить пищу и согреться. Он может даже спасти нас от смерти в условиях сильного холода. Но он может принести человеку и вред, может лишить его всего, что у него имелось, обезобразить и даже убить его. Так что же это — добро или зло? Все зависит от того, как пользоваться огнем — во благо или во зло. Так же обстоят дела и с сексом. Он может быть благословением, но может обернуться и большим злом. Он может обезобразить, навсегда оставить глубокие шрамы на теле и в душе человека, даже убить его. Все зависит от того, как относиться к сексу.
Сексуальная революция и рост
венерических заболеваний
Так называемая «сексуальная революция» началась в 60-е годы. В период, предшествующий этому времени, среди наиболее известных и опасных болезней, передающихся половым путем, были только сифилис и гонорея. Однако за последние 30 лет, в результате роста беспорядочных половых свя¬зей, мы наблюдаем угрожающий рост венерических болезней, беспре¬цедентных в истории США. Первой среди появившихся недавно и быстро распространившихся по Соединенным Штатам венерических болез¬ней стала хламмидийная инфекция. О ней впервые было упомянуто в 1976 году в шведс¬кой медицинской литературе. Распространение этой, передающейся половым путем, болезни было столь быстрым, что сейчас ею инфи¬цировано в неко¬торых группах до 40% сексуально активных подростков [1].
В 1981 году был обнаружен вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). В это время, возможно, несколько десятков человек в США было инфи¬цировано этим вирусом. Но за последние 14 лет эта болезнь убила столько людей, что их количество более чем в четыре раза превышает число убитых во время вьетнамского конфликта [2]. В 1982 году очень серьезной проблемой стала герпетическая инфекция. Я упоминаю 1982 год потому, что именно в этом году журнал «Тайм» образно назвал герпес «новой алой буквой» (символ позора распущенной женщины). Сейчас мы почти не слышим об этой болезни, поскольку ее оттеснила новая беда — эпидемия СПИДа. Тем не менее, более трети вступающих во внебрачную половую связь заражены вирусом герпеса [3].
Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это инфекция мочеполовых органов, которая может стать причиной серьезных патологий. Проведенные при университете Беркли исследования показали, что 46% молодых женщин, ведущих активную половую жизнь нфицировано ВПЧ [4]. За последние 20 лет случаи трубной беременности возросли на 400% - 500% [5]. Такое увеличение случаев внематочной (трубной) беременности вызвано, в первую очередь, рубцеванием фаллопиевых труб женщин от хламмидийной инфекции и гонореи, что препятствует прохождению оплодотворенного яйца через фаллопиевы трубы. Это и приводит ко внематочной (трубной) беременности.
Рост случаев подобных заболеваний не является единственной «головной болью» современной медицины. Устойчивость к проводимой терапии и неэффективность усилий врачей также стали серьезной проблемой. К примеру, во всех штатах США были обнаружены штаммы гонореи, устойчивые к пенициллину [5]. В 1992 году Центр по контролю заболеваемости сообщил, что около 20% известных штаммов гонореи резистентны к действию пенициллина. Из заключения также следовало, что процент устойчивости штаммов к пенициллину будет только повышаться. Все это приведет к удорожанию и затруднениям в лечении этой распространенной болезни. За последние годы достигла рекордной отметки заболеваемость сифилисом. Уровень заболеваемости сейчас выше, чем когда-либо после окончания 2-й мировой войны.
Значительное число людей в США поражено воспалительными заболеваниями полости таза, причем это число возрастает. Рональд С. Гиббс, доктор медицинских наук из центра акушерства и гинекологии при Техасском университете в г. Сан-Антонио, сообщил в 1987 году, что «воспалительные заболевания полости таза отмечаются предпо-ло¬жительно у одного миллиона женщин США ежегодно, но, принимая во вни¬мание, что большое число заболеваний не регистрируется, фактически имеется до 3 миллионов случаев заболевания этим недугом. Обычно он вызывается гонореей и хламмидией и часто приводит к женскому бес¬плодию» [6].
Суммарным следствием всех этих проблем является невиданная ранее в США эпидемия венерических заболеваний. В самом деле, на сегодняшний день мы имеем 20-25 серьезных болезней, передающихся половым путем, и более 12 миллионов человек каждый год инфицируется ими впервые [2]. В 1992 году Центр по контролю заболеваемости сообщил, что каждый пятый американец заражен инфекцией, передающейся половым путем [2]. В 1993 году этот же Центр информировал, что каждый пятый американец был инфицирован вирусным заболеванием, передающимся половым путем. Эти вирусные заболевания не включают, конечно, хламмидию, гонореею, сифилис и другие заболевания, вызываемые патогенными микро¬организмами. Самым печальным здесь является то, что около 63% случаев заболеваний наблюдается у людей, не достигших 25 лет, то есть у той час¬¬ти общества, которая особенно страдает от последствий данных болезней [2].
Для того, чтобы понять серьезность поднятых проблем, мы должны рассмотреть каждое из заболеваний отдельно. Тогда мы сможем понять, почему так много людей, не вступивших в брак в нашей стране (как и их родители) считают секс опасным и разрушительным.
1. Сифилис
Сифилис — болезнь очень опасная, особенно для младенцев, родившихся от матерей, болеющих сифилисом. Один из моих сотрудников обследовал беременную пациентку. Ее тест на сифилис был отрицательным, когда она впервые прошла акушерское обследование. Когда же она родила, ребенок был явно инфицирован. Оказалось, что мать заразилась сифилисом от мужчины, с которым вступила в половую связь во время беременности. Этой женщине повезло—ее ребенок выжил. У 20% женщин с запущенным сифилисом беременность заканчивается выкидышем [2], 15% родившихся младенцев не доживает до двух месяцев, у трети родившихся и выживших остаются пожизненные отклонения как прояв¬ления врожденного сифилиса [2]. Число случаев врожденного сифилиса (младенцы, зараженные сифилисом внутриутробно) значительно возросло за последние годы. В 1978 году в докладе Центра по контролю заболе¬ваемости отмечалось 108 случаев врожденного сифилиса. В 1989 году сообщалось уже о 1747 подобных случаях [5]. С того времени число случаев врожденного сифилиса выросло еще больше.
2. Хламмидия
Последствием хламмидийной инфекции являются воспалительные заболевания полости таза, что приводит к женскому бесплодию, причем последствия эти примерно в два раза тяжелее, чем при бесплодии после перенесенной гонореи. В последнем случае частота бесплодия у женщин достигает 12-13% случаев. Заражение гонореей или хламмидией не дает иммунитета. Таким образом, при повторном заражении гонореей, у женщины появляется до 25% шансов стать бесплодной, а после третьего случая инфицирования возможность бесплодия возрастает до 37,5%. C хламмидийной инфекцией дела обстоят еще хуже. Инфицирование организма, вызванное хламмидией, уже в начале дает опасность бесплодия в 25% случаев, а повторное заражение приводит к тому, что женщина может стать бесплодной в 50% случаев.
И хламмидия, и гонорея. — частые причины женского бесплодия. Печально, но от 10% до 40% инфицированных этими возбудителями (среди групп людей, активно ведущих половую жизнь и не состоящих в браке) подвержено большому риску получить воспаление в тазовой полости [1].
Мы пока не знаем, как много женщин, бывших носителями этих патогенных бактерий, но при этом не имевших признаков воспаления полости таза, станут со временем бесплодными. Но мы точно знаем, что, даже если проникшие в организм болезнетворные микробы и не вызвали воспаления («дремлющая» инфекция), это все равно ведет к бесплодию и внематочной (трубной) беременности. Подсчитано, что для 75% женщин, имевших возбудителей хламмидии, со временем потребовалась хирургическая операция в полости таза [8]. Это хирургическое вме¬шательство либо заключается в удалении всех внутренних половых органов, либо сводится к процедуре оплодотворения «in vitro» — для того, чтобы женщина могла иметь способность к детовоспроизводству.
Как-то во время врачебного осмотра мне довелось поговорить с женщиной, выглядевшей на 25 лет, не более. Заглянув в историю болезни, я узнал, что у пациентки удалены матка, фаллопиевы трубы и яичники. Я спросил ее: «Что произошло?». Она ответила: «Когда мне было девятнадцать, у меня начались воспалительные процессы в тазовой полости. Это доставляло мне такие немыслимые страдания, что я не выдержала и сказала: «Доктор, умоляю, выньте эти органы из моего тела. Я больше не могу терпеть эту боль!». Молодая женщина, никогда не бывшая замужем и никогда не имевшая ребенка, конечно, уже никогда его не родит…
Менкен, Трассел и Ларсен сообщают в журнале «Сайенс» за 1986 год, что «наибольшую опасность для способности к воспроизводству потомства у женщин, ведущих активную половую жизнь представляют собой разрывы и повреждения фаллопиевых труб, а также яичников и матки, вызванные воспалительными заболеваниями тазовой полости» [9].
3. Герпес
Герпес — чрезвычайно распространенное инфекционное заболевание половых органов. Вирус герпеса второго типа или вирус HSV-2 является возбудителем данной инфекции. Это заболевание практически всегда передается половым путем. Каутски и его соавторы отмечают недос¬таточную надежность диагностики герпеса половых органов по данным кли¬ники и методам изоляции и исследования вирусов. Приводятся такие дан¬ные: «Инфекция, возбудителем которой явился вирус HSV II, была обнару¬жена у 363 женщин (47%), а у 9 остальных (1%) были выявлены положительные культуры микробов типа HSV I в области заднего прохода и мочеполовых органов. Из этих 372 женщин лишь 82 (22%) имели симпто¬ма¬тику» [10]. Другие исследования показывают еще меньший уровень подтвержденного инфицирования, как, например, в отчете Стэнфордского окружного акушерского центра. В нем отмечалось, что у 29.4% обследу¬емых тесты были положительными, причем лишь 40.5% обследуемых знали о присутствии в их организме вируса. Имеется множество серьезных моментов, связанных с герпесом, о которых большинство людей даже не подозревает. Одно из расхожих мнений в отношении вируса герпеса, это то, что, однажды заразившись им, человек не может инфицироваться повторно. В действительности же, повторное инфицирование возможно. Правда, препарат «Acyclovir» обладает подавляющим воздействием, но он показан не для всех людей и довольно дорог.
Другое широко распространенное заблуждение: не все знают, что люди — носители вируса герпеса — могут передать его своему половому партнеру, даже если они не имеют обострения герпетической инфекции или ее очевидного проявления. Установлено, что у всех людей, инфицированных герпесом, может происходить нерегулярные переходы этого вируса к другому человеку и тогда, когда у инфицированного нет пузырьковых высыпаний. Это означает, что мужчина или женщина, вступающие в половую связь с партнером, зараженным вирусом герпеса, также могут инфицироваться этим вирусом, даже если на теле их партнера нет язв и пузырьков.
Инфицированные вирусом герпеса глубоко и эмоционально переживают свою болезнь. Американская ассоциация общественного здравоохранения сообщала в 1993 году, что «более 80% заболевших пациентов было глубоко подавлено при первых явных симптомах герпеса (по сравнению с 52% пациентов при повторных проявлениях) [12]. Следо¬вательно, более половины опрошенных по-прежнему испытывало чувство страха и подавленности. Из всех свойственных человеку тревог на одном из первых мест стоит понимание снижения своей значимости и неуве¬ренность в поиске новых партнеров».
Еще более сильным, чем эмоциональное воздействие при герпе¬тическом заражении матери, является само существование опасности заразиться для ее младенца и боязнь герпетической инфекции как таковой. Если первая вспышка герпеса у матери имела место во время родов, то новорожденный может быть инфицирован в 40% - 50% случаев [13]. Если младенец инфицирован, его шанс умереть достигает 60% [13]. Эти цифры вселяют страх в будущих матерей, тем более, что у младенцев, избежавших смерти, примерно в 50% случаев происходит поражение головного мозга. И эта тревога беременных женщин и их врачей вполне оправдана. Из-за риска инфицирования новорожденного вирусом герпеса часто проводится кесарево сечение, в котором не было бы никакой необходимости, если бы женщины не были инфицированы.
4. Вирус папилломы человека (ВПЧ)
ВПЧ также широко распространен. Большинство населения США и даже немалая часть врачей точно не знают, насколько распространена эта инфекция. Впервые сосочки (папилломы) на коже, которые вместе с тканью одного человека были пересажены путем инокуляции другому человеку, были обнаружены в 90-х годах прошлого века. В 1968 году была выявлена вирусная природа сосочков на половых органах. С тех пор исследователи обнаружили более 50 штаммов ВПЧ. Томас Райт и Алекс Френзи сообщают: «По официальным данным, около 40% женщин имеет скрытую форму ВПЧ — инфекции в области прямой кишки и половых органов» [14]. Центром здравоохранения при университете Беркли были проведены исследования в этой области. Из числа студенток, ведущих активную половую жизнь и прошедших обследование в центре, у 46 % была обнаружена положительная реакция на ВПЧ [4]. Ввиду все более широкого распространения данного вируса среди сексуально активных возрастных и социальных групп населения очень важными становятся регулярные осмотры у гинеколога [15]. Своевременность обнаружения ВПЧ-инфекции важна еще и потому, что эта инфекция, во-первых, может стать причиной предрака половых органов как у мужчин, так и женщин; во-вторых, она может вызвать появление кондилом (узелковые образования) у мужчин и женщин, в-третьих: ВПЧ-инфекция может стать причиной кондиломатозного вульвита.
Наиболее часто встречающаяся проблема предрака и рака, связанная с ВПЧ-инфекцией, это новообразования шейки матки (неоплазма). Как отмечают в своей статье Райт и Френзи, «сегодня уже ясно, что в более чем 90% случаев рак шейки матки и изъязвления слизистой оболочки связаны с инфекцией ВПЧ» [14]. Эти слова вполне согласуются с результатами, полученными другими исследователями и подтверждающими, что 90% случаев рака шейки матки связаны с ВПЧ. Такая прочная связь дает право утверждать, что вирус ВПЧ действительно является причиной предрака и рака шейки матки. Это же относится к предраку и раку влагалища и наружных половых органов женщины или мужского полового члена. Одним из печальных аспектов этой проблемы является наблюдаемый нами рост предраковых и раковых заболеваний у молодых женщин.
Анализируя итоги исследования более 1 миллиона мазков в 198 центрах планирования семьи, Садегхи и его сотрудники пришли к заклю¬чению, что средний возраст наступления опасной фазы предрака — 25.7 лет. Эта тяжелая форма (дисплазия) была также обнаружена у подростков, которым исполнилось всего лишь 15 лет [16].
Комментируя эти данные, доктор медицинских наук М. С. Макфи пишет: «...не так давно, лет тридцать назад, дисплазия крайне редко встречалась у женщин младше 25 лет, а рак инфекционной природы почти повсеместно наблюдался лишь у женщин старше 40 лет. Сейчас уже стало понятно, что раковое новообразование (карцинома) шейки матки, так же, как и дисплазия (предрак) имеют одну причину — половой контакт. Два самых больших фактора риска — это наличие многочисленных половых партнеров и начало активной половой жизни до 18 лет» [17]. В близкой по тематике статье (опубликована в 1994 г.) Хостетлер и его коллеги отметили 9 случаев проявления этой формы ракового новообразования у молодых пациенток [18]. В частности, они отмечают: «Суммарный уровень выжи¬ваемости в этой возрастной группе был ниже, чем в группах более старших по возрасту пациенток, и это несмотря на ранний диагноз. Объяснить при¬чину этого явления пока не удалось. Вызывает тревогу, что более 50% пациенток имело нормальный цитологический анализ в течение четырех лет после диагноза, подтвердившего эрозию слизистой оболочки шейки матки как медленно прогрессирующую стадию рака» [18].
Наросты или сосочки также составляют большую проблему для лиц, инфицированных ВПЧ. У мужчин они могут быть настолько маленькими, что их нелегко сразу увидеть. У женщин они во множестве появляются на вульве, влагалище и шейке матки. Эти кондиломы у женщин могут сильно разрастаться. Известны случаи разрастания кондиломы на поверхности вульвы до размеров двух кулаков взрослого человека. Очень важно проинформировать читателя, что презервативы не дают никакой гарантии от ВПЧ-инфекции. Это признало большинство специалистов в области заболеваний женских половых органов. Один из таких специалистов, доктор Кеннет Ноллер, утверждает: «Исследования показали, что презер¬вативы не защищают человека от этого вируса» [19].
И, наконец, кондилома может привести к кондиломатозному вуль¬виту. Этот синдром характеризуется такими симптомами, как жжение в области промежности, зуд, раздражение, боль при половых сношениях. Хотя это заболевание и не распространено широко, но у многих гинекологов в их практике встречаются пациентки с эти недугом. Их нелегко вылечить. Сказывается и психологический фактор: половой акт приносит им физи¬ческую боль, и им приходится избегать сближения с партнером.
Все вышеназванные проблемы подтверждают высказанный тезис, что в наши дни женщина должна регулярно консультироваться у своего гинеколога.
5. Гепатит В
Гепатит В передается половым путем и, возможно, является одним из наиболее распространенных в мире заболеваний, передающихся при половых сношениях. В следствие того, что он приводит к тяжелой форме цирроза и рака печени, гепатит относится к очень опасным болезням и ежегодно уносит жизни от 5 до 6 тысяч американцев [5]. Триста миллионов людей во всем мире заражены этим вирусом [20]. Всех беременных женщин в США просят пройти тест на наличие вируса гепатита В.
В случае инфицирования матери младенец нуждается в немедленной иммунизации после родов, чтобы не стать вирусоносителем. Если имму¬ни¬зация не была проведена, и ребенок становится носителем вируса, появ¬ляется риск, что у него разовьется рак печени — цирроз, а в дальнейшем он может передать вирус гепатита своему половому партнеру.
6. Вирус иммунодефицита человека
Многие люди по-прежнему не владеют всей информацией о ВИЧ. Человек может стать ВИЧ-инфицированным после первого же полового акта со своим уже инфицированным партнером. ВИЧ-инфицированный рано или поздно заболеет СПИДом — грозной болезнью, которая приводит к неизбежной смерти. Да, действительно, в мире есть несколько человек, носящих в течение многих лет вирус ВИЧ без признаков развития СПИДа. Но, учитывая природу этой болезни, можно предположить, что со временем и они заболеют. Однако, если этого и не случится, они являются носителями вируса ВИЧ, который могут передать другим людям, вступившим с ними в половую связь. ВИЧ-инфицированным больным следует навсегда забыть о половых сношениях, ибо риск заражения неинфицированного партнера очень велик.
Число ВИЧ-инфицированных во всем мире неуклонно растет. По консервативным оценкам, на сегодняшний день в мире насчитывается более 4 миллионов людей, больных СПИДом. Многие специалисты полагают, что число ВИЧ - инфицированных, по меньшей мере, в 10-100 раз больше. Исследования в Гарвардском университете дают такую цифру (проводились в 1992 году): к началу следующего тысячелетия не менее 110 млн. взрослого населения будет инфицировано ВИЧ. Предполагают, что уже сейчас в США этим вирусом инфицировано от 1 до 2 миллионов людей. Самое пугающее здесь то, что мы часто не знаем, кто эти люди.
Опасности подросткового секса
Очень серьезным аспектом проблемы является то, что подростки нам¬ного восприимчивее к венерическим болезням, чем взрослые. Доктор Андерсон из Центра Гопкинса в своей статье так объясняет природу этого явления [23]. Во-первых, шейка матки у девушки-подростка более подвержена воздействию микробов-возбудителей венерических болезней. Второй причиной, возможно, является то, что первые два года после обре¬тения способности к деторождению овуляция происходит примерно наполовину реже, чем обычно. Слизь, которая вырабатывается в циклы, когда овуляция не происходит, является прекрасной средой для резкого роста числа патогенных микробов. Сила иммунной реакции как у молодых людей, так и у девушек, очевидно, меньше, чем у взрослых.
Подтверждает ли статистика утверждения о большей воспри¬имчивости подростков к болезням, передающимся половым путем? Для иллюстрации приведем результаты еще одного исследования: шанс 15-летней девушки «получить» воспалительную инфекцию органов малого таза при половом сношении оценивается как один к восьми. 24-летняя женщина, напротив, имеет шанс заражения таким воспалительным заболеванием при половом сношении только в одном случае из 80 [24]. Конечно, нельзя говорить о полной безопасности более зрелых женщин, поскольку, если они продолжают частую смену половых партнеров, вероятность заболеть воспалительной инфекцией органов малого таза остается большой. И все же подростки намного восприимчивее к этим заболеваниям.
Еще об одном примере подростковой восприимчивости сообщает доктор Гоник, проводивший исследования в медицинском колледже Бейлора. Он пишет: «Воспалительное заболевание в полости малого таза у девушки-подростка лечится намного труднее. У нас было 14% случаев, когда терапия антибиотиками не приносила успеха и потребовалось хирургическое удаление внутренних женских половых органов» [25]. Как видим, любой авторитетный исследователь сообщает о большей, по сравнению со взрослыми, восприимчивости подростков к болезням, пере¬да¬ющимся половым путем.
У подростков, ведущих половую жизнь, отмечается тенденция иметь больше партнеров, чем у людей более старшего возраста, тоже впервые начавших половую жизнь. Интересные исследования на этот счет были проведены в Центре по контролю заболеваемости. Согласно этим иссле¬дованиям, молодой человек или девушка, вступившие в половую связь до 18 лет, на момент первого собеседования с врачом будет иметь двух или более половых партнеров. У 45% опрошенных ко времени следующего интервью окажется от четырех и более партнеров. Другое исследование дает такую картину: 10% молодых людей, начавших половую жизнь еще в подростковом возрасте, со временем приобретут 10 или даже более партнеров по сексу. Согласно этому же исследованию, из числа начавших жить половой жизнью после 20 лет или позже только 20% ко времени очередного собеседования будет иметь двух или более половых партнеров, и лишь один процент будет иметь четырех и более [26]. Все исс-ледования подтверждают, что чем больше человек имел сексу¬альных партнеров, тем выше для него риск получения заблевания, пере¬даваемого половым путем. Вывод очевиден: если можно убедить подростка повременить с началом половой жизни, пока он или она не станет старше, то в самый опасный период число сексуальных партнеров у него (нее) будет меньше, а следовательно, и больше шансов избежать венерического заболевания.
Предотвращение и лечение
венерических заболеваний
В нашем обществе есть тенденция полагать, что наука найдет способ эффективной борьбы с любой болезнью. Наука, однако, не в состоянии нейтрализовать абсолютно все венерические заболевания. Хотя сифилис и восприимчив к пенициллину, но скорость его распространения в обществе по-прежнему велика. Стало быть, несмотря на обладание эффективными средствами лечения сифилиса, мы все еще не в состоянии контролировать его распространение. Вирус герпетической инфекции довольно прост по своей структуре, и уже давно была разработана вакцина, но в аптеках ее по-прежнему нет.
Хламмидию и гонореею можно излечить антибиотиками. Но и после нейтрализации болезнетворных микробов в организме остаются тяжелые изменения. Последствия перенесенной гонорейной и хламмидийной инфекций очень тяжелы: боли в тазу, бесплодие, большой риск трубочной беременности. Еще один пример трудностей, с которыми сталкивается наука — это ВИЧ. Проблема настолько сложна, что трудно говорить даже о подходах к излечению и созданию вакцины. Возникает вопрос: если есть сложности даже с такими широко известными заболеваниями, как сифилис, есть ли шанс, что наука когда-либо одолеет ВИЧ-инфекцию?
Я не хочу приуменьшать серьезность проблемы подростковой беременности. Это одна из наиболее частых причин госпитализации под¬ростков [27]. Ежегодно отмечается более миллиона случаев беременности у девушек-подростков. Некоторые из этих молодых пар заключают брак, но четыреста тысяч беременностей заканчивается абортом [28]. Наступает время тяжелого выбора и испытаний. Для 322 тысяч юных матерей, выносивших и родивших ребенка, их жизнь меняется навсегда. Надежды на получение достойного образования и будущее не реа¬лизуются.
Еще одна сторона проблемы: подростки не всегда знают о том, что противозачаточные таблетки не дают полноценной гарантии. Центры по планированию семьи сообщают в своих отчетах, что ежегодно отмечается 6,9% беременностей после употребления таблеток, но среди подростков этот уровень гораздо выше и колеблется между 9,3% и 18% . Это означает, что если 15-летняя девушка начитает принимать контрацептивы и доверяет им как средству предотвращения нежелательной беременности, скажем, в течение пяти лет, то к двадцати годам риск забеременеть повышается до 45%, даже если при этом принимались оральные контрацептивы. Еще одна причина низкой надежности оральных контрацептивов — это их нерегулярный прием многими девушками-подростками.
Не всегда надежно защищают от беременности и презервативы. Доктор Зондхаймер, руководивший клиникой планирования семьи при медицинском колледже университета штата Пенсильвания, пишет: «Надо признать, что не существует абсолютно «безопасного» секса. Мы обнаружили, что 25% наших пациенток, использовавших презервативы, тем не менее забеременели. Каждая из них призналась, что хотя бы один раз во время полового акта она не пользовалась презервативом [31]. Как же так получилось, если врачи-профессионалы объясняли им, как важно пользоваться этим противозачаточными средством? Некоторые педагоги считают, что молодые люди испытывают смущение при покупке или использовании презервативов. Они уверены, что преодоление чувства неловкости позволит этим молодым людям чаще пользоваться презервативами и, следовательно, уберечься как от нежелательной беременности, так и от венерических болезней.
Интересно отметить, что в Японии Министерство здравоохранения собирается запретить продажу оральных контрацептивов. Существует ряд причин для принятия такого строгого решения. Американский институт акушерства и гинекологии дал свои комментарии. В нем заметно неудовольствие решением японского Министерства здравоохранения: «Несмотря на высокий уровень технологии, японские женщины по-прежнему целиком полагаются на старомодное противозачаточное средство — презерватив. И хотя японцы пользуются презервативами чаще, чем где бы то ни было в мире (представитель фирмы приходит с товаром на дом, снимая тем самым проблему смущения и неловкости при покупке в аптеке), широкое распространение получили аборты как средство прерывания нежелательной беременности. В результате, в современной Японии один из самых высоких уровней прерывания беременности среди промышленно развитых стран» [32]. Хочу подчеркнуть, что в данном комментарии главное — не оценка аборта, а то, что презервативы не всегда являются надежным средством контрацепции, тем более, если из всех контрацептивов только им отдается предпочтение.
А какова эффективность презервативов в предотвращении болезней, передаваемых половым путем? Доктор Сандра Сэмьюэлс, директор Центра охраны здоровья студентов университета Рутгерса, провела обследование среди студентов, зараженных хламмидией. Она задала студентам вопрос об использовании контрацептивов и обнаружила, что у применявших противозачаточные колпачки и презервативы уровень инфицированности составил 44 и 35,7% соответственно, в то время как у молодых людей, не пользовавшихся контрацептивами или принимавших таблетки, уровни инфицирования были примерно такими же [33]. Есть другие исследования, свидетельствующие об уменьшении численности заболеваний хламмидией среди людей, которые пользовались презервативами. Но главный вопрос в отношении хламидии — не ее наличие, а угроза последующего бесплодия.
Могут ли презервативы защитить от бесплодия? Я занимаюсь репродуктивной медициной. Каждый день в своем кабинете я вижу в глазах людей тревогу о возможном бесплодии. Доктор Хатами, организатор Американского общества по предотвращению бесплодия, говорит, что «...бесплодие как результат воспаления в области малого таза — самое серьезное, самое разрушительное последствие венерической болезни» [34]. Я не вполне согласен с этим утверждением. Все же СПИД является более разрушительным последствием, но, если проблемы бесплодия коснутся вас, вы начинаете верить в истинность этого утверждения.
В одном из докладов, посвященных употреблению презервативов и бесплодию, сообщается: «Использование только одного спермицида не очень влияло на возникновение трубочной беременности, применение только презервативов, хотя и уменьшало риск трубочной беременности, но не в значительной степени» [34]. Слово «значительный» употреблено здесь как статистический показатель. Вывод напрашивается сам собой: чтобы сохранить способность к воспроизводству, необходимо сочетание презерватива и спермицида. Если же женщина практикует половую связь вне брака со случайными партнерами, опасность инфицирования, которое неминуемо приведет к бесплодию, очень велика. Презерватив как единственное средство контроля над рождаемостью не защитит от риска венерического заболевания и бесплодия.
В состоянии ли презервативы защитить от ВИЧ-инфекции? Доктор Фишел обследовал супружеские пары, в которых один из супругов был носителем ВИЧ, а другой — нет. 17% ранее неинфицированных партнеров в этих парах в течение 18 месяцев дали положительную реакцию. Все это напоминает русскую рулетку, в которую супруги играли каждые 18 месяцев, год за годом, и так далее. «Приблизительный подсчет эффективности использования презервативов по предотвращению ВИЧ-инфицирования говорит о 69-процентном снижении риска, но в дейс¬тви¬тельности речь может идти о колебании от 46 до 82 процентов» [37]. Следо¬ва¬тельно, процент риска инфицирования ВИЧ в среднем составляет 31%. Ав¬тор данного аналитического исследования делает заключение: «Мы оказы¬ваем плохую услугу, поддерживая у людей веру в абсолютную способ¬ность презерватива предотвратить ВИЧ» [37]. Вместе с тем, более позд¬ние исследования, проведенные в Европе, подтвердили относительно высокую эффективность применения презервативов стабильными парами [38].
В чем основные проблемы презерватива? Почему он не вполне надежен? Очевидно, имеется ряд причин. Во-первых, принятые стандарты производства допускают, что на одну тысячу изделий у трех-четырех могут встретиться дефекты. Далее. В одной из публикаций, посвященных проблемам планирования семьи, приводятся следующие данные: 7.9% презервативов либо рвались, либо соскальзывали во время полового акта, и около 7,2% соскальзывали по его окончании [39]. Это означает, что около 15% презервативов могут оказаться неэффективными в силу чисто механических причин. В-третьих, нужно принять во внимание психологический момент. Когда человек является объектом любви, трудно поверить, что он несет с собой опасную болезнь. Большая часть женщин, ведущих активную половую жизнь, просит у врачей разрешения пользоваться оральными контрацептивами. И со временем они вообще прекращают применять презервативы (только 3% лиц, принимающих оральные контрацептивы, пользуется презервативами). Прекращая пользоваться ими, они увеличивают риск заражения ВИЧ. Еще одна проблема: от 70 до 80% инфицированных людей не имеют явных симптомов заболевания и просто не знают о том, что они инфицированы.
Можно предположить, что, узнав о том, что они — носители вируса, эти люди сообщат об этом своему партнеру. Однако 70-80% не знает, что они инфицированы. Но даже и знанющие о своей болезни зачастую не сообщают о ней, потому что самое страшное для таких людей — это быть отвергнутым своим половым партнером. И поэтому они часто лгут, что и подтверждается исследованиями. Ложь касается таких вопросов, как: «Сколько партнеров у вас было раньше? Находитесь ли вы в интимной связи с кем-либо еще?..» И, разумеется, он или она скрывает наличие у себя венерической болезни.
Другая сторона проблемы — это то, что презерватив не защищают все тело. При сифилисе у женщин инфицируется кожа брюшной полости. Презерватив не защищает от этого. Возбудитель сифилиса может попасть на поверхность мужского члена, несмотря на защитную функцию презерватива. Если мужчина, зараженный таким путем, даже используя презерватив, вступит в половой контакт с женщиной, ее вульва может контактировать с возбудителем сифилиса и она может заразиться. Очаг инфекции может быть на губах мужчины или женщины, и возбудитель может передаться при оральном сексе. Тема орального секса особенно часто поднимается в беседах студентов со специалистами. Эти молодые люди наивно полагают, что при оральном сексе они остаются в безопасности. Им следует знать, что при любом виде секса есть опасность заражения венерической болезнью.
Половое образование
Что можно сказать о половом просвещении в США? Оно базируется на шведской модели. Мы успели забыть о неудаче шведов и все еще настаиваем на применении модели, близкой к шведской, у нас. Надо вспомнить, что всего за пять лет, с 1960 по 1965 гг., уровень внебрачных беременностей у матерей от 15 до 19 лет вырос примерно на 60 %. И это произошло после введения программы «шведского типа» [40].
Может, решение проблемы лежит в настойчивом подчеркивании необходимости пользоваться презервативом? Ривара и Стаут сообщают, что «...пять исследований, посвященных определению эффективности полового воспитания и просвещения, убедительно говорят о малом эффекте или его полном отсутствии. Половое просвещение в школе оказывает малое воздействие на уровень половой активности, подростковой беременности и предохранения от беременности» [41]. Все эти программы носят слишком общий характер, в них практически отсутствует идея: «Стремись к воздержанию, ибо только оно сумеет защитить тебя». Неудача такой формы полового просвещения сильно обескураживала тех, кто возлагал на нее большие надежды. Три миллиарда долларов были потрачены, начиная с 1971 года, на реализацию этой программы в США. Что мы имеем сейчас? Программа не сработала. Надо признать ее полный провал.
Доктор Дуглас Кирби в своей статье об одной из таких программ показал, что практика предохранения от беременности такова, что трудно говорить о силе воздействия на половое поведение подростков [42]. Он сказал это о программе, которую сам лично горячо поддерживает. Просвещение подростков зачастую сводится к где идее, что презерватив есть панацея от всех бед. Подобный подход может заставить подростков думать, что безопасный секс им гарантирован. Создается угроза соблазна беспорядочных половых связей, таящие опасности, перечисленные выше.
Давайте подробно остановимся еще на одном пункте. Представим, что некто говорит мне: «Сегодня ночью я буду заниматься сексом. Я не вижу ничего дурного в том, чтобы заниматься этим с кем хочу и когда хочу, пока не вступлю в брак». Я отвечу: «Пользуйся презервативом, потому что он уменьшит риск заражения венерической болезнью и беременности. Он не устранит полностью риска, но уменьшит его». Проблема в том, что молодые люди сегодня вступают в связь вовсе не один раз и целомудрие до брака для них не является более идеалом. Люди более старшего возраста, не состоя в браке, также часто живут активной половой жизнью. При таком образе жизни регулярное пользование презервативом весьма сомнительно. Так что в беседе с подростками надо подчеркивать важность пользования презервативом при половом акте. Если же подросток не собирается пока вступать в половую связь (не хочет, воздерживается от секса из-за академической загруженности, поглощен спортом или еще по какой-либо другой причине), беседы о необходимости использовать презервативы могут создать у него чувство некой неполноценности. Многие молодые люди, воздерживающиеся от половой жизни, часто вздрагивают от неожиданности, когда замечаешь им: «Вы поступаете совершенно правильно, воздерживаясь от секса до вступления в брак». Как правило, они говорят: «Спасибо, доктор. Вы первый, кто поддержал меня в этом».
Суть модели полового образования «четвертого поколения» можно изложить следующим образом: «дать информацию о презервативе, но, по возможности, призывать к воздержанию». В статье, называющейся «Как уменьшить риск», доктор Дуглас Кирби пишет: «Эта программа перенесла центр тяжести с практики контроля за рождаемостью на желание отсрочить вступление в половую жизнь» [42]. Воистину полученный опыт наводит на мысль, что, наверно, в самом деле легче отсрочить вступление в половую жизнь, чем увеличить эффективность применения противозачаточных средств. Практика свидетельствует, что, когда воспитатель особое ударение делает на моменте воздержания от половой жизни, число учащихся, имевших половой контакт, уменьшается. Уместно даже говорить о «воспитании воздержания» подростков.
Молодым людям также часто говорят о моногамии как лучшем спо¬со¬бе избежать нежелательных последствий, то есть беременности и венерических заболеваний. В действительности это не так. Доктор Сэмьюэлс при обследовании молодых людей, инфицированных хлам¬мидией, обнаружила, что «большинство девушек говорили о связи, длившейся с одним партнером относительно долго, более полугода. Но оказалось, что прямой зависимости между моногамной связью и уровнем инфицирования нет» [33]. Следует обратить внимание на то, что не только молодые люди, но даже и представители более старшего возраста называют долговременной связью — связь, длящуюся всего шесть месяцев. Доктор Минкофф сообщил, что «среди пациентов с хламмидией и трихомониазом, 80% заявили о том, что имели только одного партнера, а те, в свою очередь, также вели моногамную половую жизнь» [43].
Как видим, моногамия, понимаемая как пребывание в интимной связи с одним партнером, через некоторое время с другим, а позже — с третьим, не предотвратит инфицирование болезнетворными микробами. Половая жизнь вне брака может нанести человеку вред разными путями. Нарушаются нормальные взаимоотношения в семье. Девушка забеременела от юноши, и они не решаются сказать об этом своим родителям, что приводит к тяжелым коллизиям, чреватым эмоциональными потрясениями. Серьезные осложнения отягощают внутренний мир молодых людей, их духовную жизнь, возникает разлад с церковью, говорящей, что секс вне брака порочен и является грехом. Преждевременная беременность ломает планы на будущее, наконец, во всем этом таится огромная опасность для здоровья и репродуктивной функции.
Где же решение? Прежде всего, не нужно бояться напоминать молодежи о воздержании от половых сношений до вступления в брак. Исследования говорят о том, что в обычных средних школах до половины подростков не занимаются сексом. От 20% до 30 % вступавших в половую связь ранее в настоящее время воздерживаются от нее. Таким образом, более половины учащихся практикует воздержание как средство от нежелательной беременности и венерических болезней. Так что призывы к воздержанию от секса вовсе не безответны.
На вопрос: «Реально ли воспитание полового воздержания?» Уильям Килпатрик в своей прекрасной книге «Почему Джонни не может отличить хорошее от плохого» отвечает: «Нет, если надеяться, что все подростки будут терпеливо ждать вступления в брак, но да, если это означает, что больше половины подростков удается убедить повременить с сексом себе во благо» [44]. Нужно убедить учащихся, что воздержание от половых сношений до брака — нормально, полезно для здоровья и, в общем-то, популярно среди значительного числа молодых людей.
Но не одних подростков следует убеждать в зтом. Много одиноких людей, даже в старших возрастных группах, считает воздержание чуть ли не карой, ударом судьбы. Одна женщина подошла ко мне после лекции о женских гормонах, которую я читал, и сказала: «Друзья говорят мне, что дальнейшее воздержание принесет мне вред. Мне сорок лет, уже десять лет, как я в разводе, и я почти не помню, когда это было у меня последний раз…». Я ответил: «Хотите знать правду? Если вы вступите в половые отношения вне брака, вот тогда вы навредите своему здоровью».
Мы должны говорить одиноким людям, которые воздерживаются от половых сношений, что они поступают правильно и разумно, сохраняя целомудрие до вступление в брак. Воистину это наиболее здравое решение в наше бурное время.
Секс в рамках брака. Может быть, это всего лишь несбыточная, неосуществимая мечта? Нет, это надежда на здоровье и счастье живущих ныне и будущих поколений.
Список литературы
1. Gotwald, S.D. «Profile: Adolescent OB/GYN patients at the University of Michigan, 1989,» The American Journal of Gynecologic Health, 5:3, May-June, 1991.
2. Facts in Brief, The Alan Guttmacher Institute, September, 1993.
3. Jonhson, R.E., et al., «A Seroepidemiologic Survey of the Prevalence of Herpes Simplex Virus Type 2 in the United States», New England Journal of Medicine, 321:1, July 6, 1989.
4. Bauer, H., et al. «Genital Human Papilomavirus Infection in Female University Students as determined by a PCR-Based Method», Journal of American Medical Association, 265:4, January 23,1991.
5. Centers for Disease Control, MMWR, Vol. 41 / No. 32, 08/14/92, p. 591.
6. Gibbs, R.S. Texas Medicine, February, 1987.
7. Westrom, L. «Effect of Acute Pelvic Inflammatory Disease on Fertility», American Journal of Obstetrics and Gynecology,1975,121:707-13.
8. Apuzzio, J.J. & Pelosi, M.A. «The ‘New’ Salpingitis, Subtle Symptoms, Aggressive Management», The Female Patient, 14, November, 1989.
9. Menken, J., et al. «Age and Infertility», Science, 233,1986.
10. Koutsky, et al. «Underdiagnosis of Genital Herpes by Current Clinical and Viral-Isolation Procedures», New England Journal of Medicine, 326:23, June 4, 1992.
11. OB/GYN News, May 1, 1992.
12. OB/GYN News, February 15, 1993.
13. «Perinatal Herpes Simplex Infections», ACOG Committee Statement, July, 1987.
14. Wright, T. and Ferenczy, A. The Female Patient, 18 March, 1993.
15. Centers for Disease Control, quoted in OB/GYN News, August 1, 1993, p. 2, by Mitchel L. Zoler, Philadelphia Bereau Chief.
16. Sadeghe S.D., et al.: Cancer 61:2359,1988.
17. OB/GYN Clinical Alert, July, 1988.
18. Hostetler et al.: Invasive squamous cell carcinima of the cervix in young women.
19. OB/GYN Clinical Alert, September, 1992.
20. Wands, J.R. & Blum, H.E. «Primary Hepatocellular Carcinima», New England Journal of Medicine, 325:10, September 5, 1991.
21. World Health Organozation as quoted in Newsweek, August 22, 1994, p. 37, by Geoffrey Cowley with Yager in Yokohama.
22. S.P. Times, June 5, 1992.
23. Anderson, J. & Wilson, M. «Caring for Teenagers with Salpingitis», Contemporary OB/GYN, August, 1990.
24. Weston, I. & March, P. Pelvic Inflammatory Disease, (New York: McGraw Hill Book Company), 1992.
25. Gonik, B., et al. «Pelvic Inflammatory Disease in the Adolescent», Texas Medicine, 83, February, 1987.
26. Centers for Disease Control, MMWR, January 4, 1991.
27. National Center for Health Statistics, 1983.
28. The Alan Guttmacher Institute, Sex and America’s Teenagers, 1994.
29. Jones, E.F. & Forrest, J.D. «Contraceptive Failure in the United States: Revised Estimates from the 1982 National Survey of Family Growth», Family Planning Perspectives, 21:3, May/June, 1989.
30. Hoffman, D.B. OB/GYN News, 26:12, June 15-30,1991.
31. Sondheimer, S. OB/GYN Diagnosis, 6:3,1987.
32. ACOG Newsletter, March, 1991.
33. Samuel, S. «Epidemic Among America’s Young», Medical Aspects of Human Sexuality, 23:12, December, 1989.
34. Khatamee, M.A. OB/GYN News, January 1-14,1989.
35. Cramer, D.W., et al. «The Relationship of Tubal Infertility to Barrier Method and Oral Contraceptive Use», JAMA 257:2446-50.
36. Fischl, M.A. International Conference on AIDS, June 1-5, 1987, Abstracts Volume, p. 178.
37. Weller, S. «A Meta-Analysis of Condom Effectiveness in Reducing Sexually-Transmitted HIV,» Social Science Medicine, 36:12,1993.
38. deVincenzi, I. «European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV: A Longitudinal Study of Human Immunodeficiency Virus Transmission by Heterosexual Partners», New England Journal of Medicine, 1994; 331:341-6.
39. Trussel, J., et al. «Condom Slippage and Breakage Rates», Family Planning Perspectives, 14:1, January/February, 1992.
40. Hartley, S. Illegitimacy, Berkeley: University of California Press, 1975.
41. Stout, J.W., et al. «Schools and Sex Education: Does It Work?», Pediatrics, March, 1989.
42. Kirby, D., et al. «Reducing the Risk: Impact of a New Curriculum on Sexual Risk-Taking», Family Planning Perspectives, 23:6, November/December, 1991.
43. Minkoff, H.D: OB/GYN Audio Digest, 37:22, November 20, 1990.
44. Kilpatrick, W. «Why Johnny Can’t Tell Right From Wrong», New York: Simon &Schuster, 1992, p. 75.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) пред¬став¬ляет собой целую серию пронесшихся по все¬му миру ураганов, каждый из которых связан с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ обнаружен у 15-20 миллионов человек во всем мире, более двух миллионов из них приоб¬рели этот вирус в 1993 году [1]. Эпидемии в Северной Америке и Европе, кото¬рые начались в конце 70-х годов, представляются наиболее сложными пото¬му, что передача вируса происходила различными путями. Из двух миллионов американцев и евро¬пей¬цев, недавно инфицированных этим вирусом, примерно половина получила его, через гомосек¬су¬альные связи, около 40% — через исполь¬зовав¬шие нестерильных шприцев и игл при внутри¬венной инъекций наркотиков, и 10% заразилось при перели¬вании крови. Хотя вирус может переда¬вать¬ся и через нормальные, гетеро¬сексуальные связи, только 10% из числа недавно инфицированных зара¬зились через них, причем многие из этих людей были либо прости¬тутками, либо были замужем за бисексуалами, либо имели половые связи с прости¬тутками.
Ураган СПИДа, пронесшийся по Африке, оказался по крайней мере в 10 раз разрушительнее нежели американская и европейская эпи¬де¬мии. Хотя данные, которыми мы располагаем, статистически недостоверны, по самым скром¬ным подсчетам в настоящее время инфицировано бо¬лее 10 миллионов человек. Почти все взрослые бы¬ли инфицированы в результате гетеросексу¬аль¬ных связей. И мужчины, и женщины инфициро¬ваны в равной степени, а возраст инфицирован¬ных соответствует распределению по возрастам, ха¬рактерному для обычных венерических заболе¬ва¬ний, передающихся половым путем, таких как си¬филис, гонорея и мягкий шанкр. Эпидемия в Африке показала нам, что этот вирус может по¬ражать целые сообщества. В некоторых городах Восточной и Центральной Африки от 20% до 40% беременных женщин инфицировано этим вирусом [2].
Ураган СПИДа, бушующий в Южной Америке и лучше всего изученный в Бразилии, обладает ком¬бинацией признаков, характерных как для эпиде¬мии США / Европы, так и для эпидемии в Африке, потому что половая распущенность, беспорядоч-ность гомосексуальных и гетеро¬сек¬су¬аль¬ных связей является важным фактором в рас¬про-ст¬ранении вируса.
Нынешний ураган свирепствует в Азии [3]. На¬иболее высокая скорость роста ВИЧ-инфици¬ро¬ван¬ности отмечается в Индии и на Дальнем Вос¬токе, главным образом в таких крупных городах, как Бомбей и Бангкок. Отличительной чертой этой эпидемии является то, что главную роль в ее распространении играет проституция. Азиатская эпи¬демия показывает нам, как быстро может распро¬страняться ВИЧ-инфекция. В 1988 году предвари¬тельные исследования крови показали, что инфицированных людей в этой части све¬та почти нет. Но уже через несколько лет до 50% городских про¬ституток попало в число пораженных инфекцией. Их многочисленные клиенты способствовали неожиданному появления вируса повсюду в Азии, включая Японию и Китай.
Угроза СПИДа
Что говорят доклады о ситу¬а¬ции со СПИДом? На сегодняшний день в США СПИД стал главной причиной смертности молодых людей и вскоре опере¬дит такие болезни, как рак и сердечно-сосудис¬тые заболевания. Еще более тяжкие последствия СПИДа наблюдаются в развивающихся странах. У миллионов беременных женщин, инфицированных вирусом, младенцы или умрут от СПИДа (что мо¬жет составить до трети всех родившихся), или останутся сиротами. В Уганде ежемесячно уми¬ра¬ет десять тысяч человек [3].
СПИД приносит с собою мучительную смерть. Больных бросает то в жар, то в холод, они страдают от лихо¬радки, плохого аппетита, язв на коже, во рту и области заднего прохода, мучаются от болей при глотании, спазмов в животе, хронического кашля, неотвязных го¬лов¬ных болей, мучительных ощущений в верхних и нижних конечностях, кровотечений, инсультов, быстрой утомляемости и усталости; у них ухуд¬шается память и отмечаются нарушения психики. А деньги, которые тратятся на СПИД! Только рас¬ходы на исследования и лечение больных в США составляют ныне два миллиарда долларов [4]. В эту цифру не включены потери от снижения про¬изводительности труда в США и в остальных стра¬нах мира.
Прогнозы
Таковы в общих чертах масшта¬бы распространения СПИДа. При всем этом эпидемия растет и ширится. Что можно сказать о возможном распространении вируса в ближайшие 10-20 лет?
Начнем с Азии. Расчеты показывают, что эпидемия может разразиться в таких масштабах, что количество ВИЧ-инфицированных и заболевших СПИДом превысит их общее количество в других ре¬гионах мира, вместе взятых [3]. Предполагается, что в этот же период в Африке число инфициро¬ванных достигнет 50 мил¬лионов [1]. Если этот прогноз окажется точным, то СПИД станет величайшим убийцей в истории человечества. В США предсказывают рост нор¬маль¬ных гетеросексуальных связей, который смяг¬чит агрессию СПИДа, при одновременном росте новых случаев СПИДа из-за беспорядочных связей и проституции среди подростков. Однако, по-прежнему, наркоманы, принимающие нар¬ко¬тик внутривенно, и, в меньшей степени, гомо¬сек¬суа¬лис¬ты останутся главным контингентом, подверженным СПИДу.
Вирус
Почему агрессия СПИДа носит столь массо¬вый характер? Почему СПИД убивает сотни тысяч людей по всему миру, и число его жертв возрастает с каждым годом? Частично от-вет можно найти, раскрыв природу ВИЧ. Но пока неизвестными остаются и происхождение вируса, и причины его столь быстрого распрост¬ра¬нения по всему миру. Многие ученые в США полагают, что вирус впервые появился в Африке и каким-то образом связан с вирусами, поражаю¬щими обезьян. В Африке, наоборот, многие счи¬тают, что вирус впервые появился в США, в лабо¬раториях ЦРУ, во время опытов по вакцинации про¬тив полиомиелита и натуральной оспы. Суще¬ст¬вует немало и других домыслов и спекуляций. Со всей определенностью можно сказать только одно: СПИД — из разряда совершеннейших машин-убийц.
Как и другие венерические заболевания, такие, например, как гонорея или мягкий шанкр, ВИЧ пе¬редается преимущественно половым путем. Но, в отличие от упомянутых выше болезней, его при¬сутствие может быть скрыто на многие годы. За 5-15 лет, прежде чем симптомы СПИДа станут оче¬видны, вирус может проникнуть в организм неограниченного числа людей, которые были близки к инфи¬ци¬рованному человеку, каждый из которых со временем неизбежно умрет от СПИДа.
СПИД и упадок нравственности
Многие часто задают вполне уместный вопрос: «Почему же СПИД так быстро захватил весь земной шар?». Иовери Мусевени, президент Уганды, обратился недавно к 4000 молодым угандий¬цам, участни¬кам национальной конференции, организованной несколькими христианскими обществами. (В Уганде наблюдается один из самых высоких в мире уровней заболе¬ваемости СПИДом.) Вот что ска¬зал президент: «Говорят, что эпидемия СПИДа вызвана виру¬сом. Это не так. Эта эпидемия вызвана нашим мо¬ральным упадком. Во время сезона дождей на африканских равнинах молния может поразить одно дерево, но растущая вокруг мокрая трава выдержит огонь. Но в период жестокой засухи, когда трава мертва, она полностью выгорает. И даже ма¬лая искра может стать причиной выго¬рания со¬тен акров африканской саванны. Не вирус стал причиной эпидемии СПИДа. Он — всего лишь искра, воспламенившая сухую, обожженную, мертвую траву нашей нравственности» [5].
ВИЧ может инфицировать и людей, чей мо¬раль¬ный облик приближается к библейским стан¬дартам: африканская жена, получившая вирус от своего мужа, который пользуется услугами прос¬титуток, или американец, инфицированный виру¬сом при переливании крови от донора-гомосексу¬ала. Но все же эпидемия СПИДа не приняла бы такой катастрофический размах, если бы не было в мире половых извращений и бес¬по-рядочных половых связей. Если бы в один пре¬крас¬ный день с лица земли исчезли не¬угод-ные Богу аморальность и разврат, ВИЧ со временем также исчез бы навсегда.
Бог
Действительно ли Бог наслал на людей СПИД как кару за безнравственное поведение? Некоторые говорят, что СПИД — это такая же Божья кара, как и ураганы, смерчи, наводнения и другие стихийные бедствия. Но это — упрощенная метафора, рожденная в головах людей, на деле далеких от религии. Те же, кто серьезно понимает роль Творца в судьбе чело¬вечества, могут высказать целый спектр идей, ка¬сающихся Божьей воли и эпидемии СПИДа.
Истинный христианин осознает высшую власть Бога, непостижимость загадок жизни и причин страданий человека, и в то же самое время он непоколебимо верит в добро и любовь, исходя¬щую от Всевышнего. Ураган «Эндрю» был Божьим актом вовсе не потому, что юг Майами хуже, чем какое-либо другое место; Бог властен вмешиваться в дела мира, который Он сотворил, но который пока остается во многом несовершенным. Изв¬естно, что пу¬ти Божьи неисповедимы, и никому не дано по¬нять, как рак молочной железы, диарея или сыпь у отдельно взятого человека и случившиеся в определенное время согласуются с Божьим за¬мыс¬лом. Пони¬мая, что все в этом мире происходит по воле Господа, такой человек не станет претен¬довать на исчерпывающий ответ. Но при этом он рискует не услышать послание Бога, обращенное лично к нему.
На другом конце спектра находятся те, кто уверенно утверждает, что Бог послал на землю ВИЧ в наказа¬ние за половые извращения и прелюбодеяния. Библия четко говорит об отношении Творца к про¬явлениям супружеской неверности. Из Посла¬ния к римлянам ясно, что половые извращения противны Богу и не должны оставаться без по¬следствий для людей, вступивших в противо¬ес¬те¬ст¬венную связь [6]. Божья кара в виде эпидемии СПИДа вполне согласуется со Священным Писа¬ни¬ем. Но насколько это утверждение истинно, и как мы можем узнать, истинно ли оно вообще?
Согласно Священному Писанию, Господь по¬сы¬лает дождь и сол¬нечный свет как на правед¬ни¬ков, так и на нечестивцев, как на правых, так и на неправых [7]. Слепота ребенка — это не наказа¬ние за грехи его или родителей. У Бога есть свои, недоступные смертным, пути [8]. Иисус опроверг утверждение некоторых иудеев, что 18 человек, по-гре¬бенных упавшей башней, были грешней других. Вместе с тем, Он предельно ясно высказался относительно той угрозы, которая нависла над грешниками: «Но если не покаетесь, все так же погиб¬не¬те» [9]. Друзья Иова сделали совершенно разумный вывод из несчастий Иова, явившихся, как было очевидно, следствием непризнанного греха, хотя они были полностью неправы! Они не знали о разговоре, происшедшем на небесах, первопричине не¬счас¬тий Иова [10]. Библия, сама наша жизнь и, в частности, меди¬цин¬ская практика при¬водят к единому заключению: несчастья могут слу¬чаться и у хороших людей, а уда¬ча и счастье сопутствовать плохим.
Если Бог допускает за непо¬слу¬шание Ему стихийное бедствие, эпидемии, поли-тические катаклизмы, то это происходит не всег¬да и не со всеми. Зло не всегда наказывается в этой жизни; Бог отло¬жил Свой суд до того момента, когда Иисус Христос совершит его [11]. Так что суждение, что СПИД — ответ Бога на нераз¬борчивость в половых связях, каким бы логичным оно ни казалось, нельзя считать абсолютно ис-тинным. Причиной эпидемии является специфи¬чес¬кий вирус плюс безнравственное, порочное пове¬дение. Что касается роли Бога, то я с полной уверенностью могу сказать только одно: я ве¬рю, что СПИД следует расценивать как ураган или рак молочной железы. Бог знает, почему это происходит, но мне Он этого не открыл.
Пути противодействия
Эти пути состоят из своевременного выявления заболевания, его лечения и профилак¬ти-ки. Основные факторы, имеющих отношение к профилактике и лечению СПИДа, можно назвать «усмирителями урагана», так как они повлияли или могут потенциально повлиять на распространение эпидемии. Всего этих факторов пять — серологическое исследование пациента на наличие ВИЧ, выяснение пути передачи вируса, лечение, вак-цинация и профилактика.
Существует методика исследования крови — определе¬ние антител к ВИЧ (ЭЛИСА), позволяющая с высоким процентом вероятности опре¬делить присутствие вируса в организ¬ме. Благодаря этому тесту, пере¬ливание крови сейчас вполне безопасно, а выявление заболева¬ния на самых ранних этапах значительно об¬легча¬ет процесс лечения. Мы можем исполь¬зовать эти методы также для того, чтобы узнать, где и как происходит инфицирование ВИЧ. С другой стороны, это же исследования помогают понять, в каких случаях вирус не передается. Так, было выяснено, что вирус не передается через воду, пи-щу, одежду, посуду или при обычном лич¬ном контакте. Лю¬ди, ухаживающие за боль-ными СПИДом, живут и едят с ними (в том числе и хо¬дят в церковь), не рис¬куя заразиться. Уже в сво¬ем первом обращении к американским семьям главный хирург страны, доктор С. Эверетт Куп, под¬черкнул, что ВИЧ не передается даже при по¬целуе. Все исследования подтвердили, что этим вирусом заразиться непросто.
Возникает резонный вопрос: «Так почему же распространение ВИЧ проходит с такой ошелом¬ляющей быстротой?» Существует, по крайней ме¬ре, шесть факторов, но три из них являются наи¬более важными. Первый фактор: велико число лю¬дей, вступающих в половой контакт с ВИЧ-инфициро¬ван¬ными. Второй: риск передачи вируса значи¬тель¬но возрастает, если половой партнер, кроме наличия у него вируса, имеет вдобавок язвы на половых органах, как, например, при сифилисе или мягком шанкре (10-15% риска по сравнению с 3% риска у лиц без поражения кожи, хотя и ВИЧ-инфицированных). Третий фактор: анальный секс, предпо¬ло¬жительно, из-за частых повреж¬дений тонкой слизистой в области прямой кишки. Все эти факторы не действуют изолировано, а часто сочетаются, вызывая тем самым распро¬ст¬ра¬нение СПИДа. Вообще говоря, карта эпидемии, описанная выше, является ре¬зуль¬татом комбинации большого числа случайных партнеров и высокой распространенностью у них болезней, переданных половым путем, с наличием язв на ко-же и слизистой.
Пока еще не найден универсально эффектив¬ный, дешевый и безопасный способ лечения СПИДа. Но уже есть пациенты, которые, при надле¬жащем лечении, на неко¬то¬рое время восстанавливают свое здоровье. Многие набирают преж¬ний вес, возвращаются к работе и даже живут пол¬нценной жизнью еще несколько лет.
Ученые заняты поиском эффективной вак¬ци¬ны. Одни настроены опти¬мистично, другие более сдержаны. Но даже если эффективная вакцина и будет открыта, встанет неизбежно проблема вы¬сокой цены и доступности всем нуждающимся [13].
Люди, не входящие в так называемые «группы риска», практически могут не бояться ВИЧ-инфек¬ции. Это те, кто не занимается внутривенными введениями наркотиков, гомосексуализмом, групповым гете¬ро¬сексуальным сексом или сексом с партнером, ведущим беспорядочную половую жизнь. Следовательно, просвещение и пропаганда безопасного секса яв¬ляются важным аспектом профилактики СПИДа.
Но, увы, предположение, что все люди скоро поймут опасность вышеупомянутых факторов риска, выглядит по меньшей мере на¬ив¬ным! Люди прекрасно понимают вред курения, несбалансированного питания, сидячего образа жизни и т. д., и тем не менее де-лают все это. В медицинской практике мы встре¬чаем пациентов, которые просто не хотят или не могут уменьшить риск, перейти на диету с низким содержанием жира, ежед-невными физическими упражнениями, регулярным приемом медика¬мен¬тов или вакцинацией против часто встречающих¬ся инфекционных забо¬леваний.
Подобно злоупотребляющим алкоголем, те, кто употребляет наркотики, часто прекрасно осведомлены о пе¬чаль¬ным исходе, но не властны над собой. И хотя некоторым людям на определенных этапах достаточно легко порвать с завесимостью от наркотиков и алкоголя, другим это сделать оказывается намного сложнее. Встает во¬прос: если невозможно полностью искоренить эти пороки, как можно искоренить их пагубные последствия?
Список медицинских средств, сни¬жающих риск, достаточно широк: одноразо¬вые шприцы, презервативы, образовательные про¬грам¬мы обучения безопасному сексу и путям предот¬вра¬щения венерических заболеваний. Многие всемирные профи¬лак¬тические программы, опира¬ясь на всемерную поддержку правительства США, обладают реальными возможностями: уменьшить социально опасные половые контакты на 50%, повысить частоту использования презер¬вативов на 30%, увеличить число больных, обращающихся для лечения венерических болез¬ней с пораже¬нием кожных покровов, на 30% [14]. Предполагается, что реализация этих мер со вре¬менем приведет к снижению уровня ВИЧ-инфи¬ци¬рования с нынешних почти двадцати процентов до десяти процентов и ниже. Однако нет полной уверен¬ности в достижимости приведенных цифр. И в случае неудачи распространение инфекции продолжится и в будущем (см. график 1).
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
График 1 Предполагаемый рост эпидемии СПИДа с учетом и без учета профилактических программ. Источник: Агентство по международ¬ному развитию, ссылка 14.
На графике изображен рост СПИДа в среднестатистическом африканском городе:
Предполагаемый рост
С учетом профилактических программ
С увеличением использования презервативов
С уменьшение числа партнеров
С учетом всех трех факторов
Об эмоциях и чувствах
Пока все вышеперечисленные факты преподно¬сились безотносительно к эмоциональному ас¬пек¬ту проблемы. Но эмоции нельзя полностью вы¬нес¬ти за скобки. Ведь страх и опасения за жизнь и личное счастье, которые многократно усиливают¬ся с поступлением информации о числе умерших или умирающих и о пока еще слабой эффектив¬ности лечения, не могут не вызвать прилива эмо¬ций, порождая тем самым этические проблемы. Я хочу осветить хотя бы часть этих проблем на примере двух типичных подходов.
Духовный произвол
Господин Ф. Д., 35-ти лет, белый, человек среднего достатка, христиа¬нин. Высокоэмоционален. Образ жизни, связанный c риском инфицироваться, к нему не относится. Он верен жене, нар¬ко¬тики не употребляет, но все же испы¬тывает силь¬ные соблазны, которые он преодолевает уси¬лием воли, само¬контролем и молитвой. Нельзя сказать, что у него отсутствуют сек¬суальные же¬лания и даже фантазии о несколько ином образе жизни, но он все же не идет на компромиссы в отношении того, что считает безнравственным. Этого же Ф. Д. ожидает и от других. В отношении проб¬лемы СПИДа он сочувствует его жертвам, особен¬но людям, страдающим гемофилией, инфициро¬ван-ным при переливании крови. Ему жалко ма¬лень¬ких сирот в Африке. Но с не¬которых пор он оскорблен, возму¬щен и рассер¬жен, и вот по каким причинам:
1. «Свобода» отдельных людей, которая для Ф. Д. является амораль¬ной и безответственной, легла тяжким бременем на его бюджет, ведь и из его кармана берутся день¬ги на программы по профилактике и лечению забо¬л嬬вания, хотя он сам бессилен что-то из¬менить.
2. Программы по профилактике СПИДа обходят молчанием моральные аспекты поведения наркоманов и гомосексуалистов, а «нейт¬ральная» пресса призывает понять несчастных и чуть ли не благо¬словляет их на эти поступки.
Ф. Д. так возмущен, что, будь его во¬ля, он бы пре¬кратил тратить деньги на презер-вативы, обмен игл и объявления о безопасном сексе. Если следовать его логике, то через образовательные и информационные каналы следует прививать пре¬зрение и отвращение к гомосексуализму, нарко¬мании и беспорядочным свя¬зям — как анти¬общест¬вен¬ным, богопротивным и са¬моразрушительным актам. Страшные картины, ри¬сующие последние дни больных, впечатляющая статистика о коли¬че¬стве смертей от СПИДа, по¬дроб¬ности, смакующие побочные последствия СПИДа (слабоумие, пара¬лич конечностей, опу¬холи, обезображивающие человека) заняли бы здесь преобладающее место. Фе¬деральному правитель¬ству следовало бы заявить, что, начиная с 2005 года, ни одного цента из бюджета не будет потрачено на ВИЧ-инфициро¬ван¬ного взрослого, поскольку его по-ложение — результат неправедного образа жизни, за исключением случаев, когда причиной забо¬левания является что-то другое, а не грех. Следуя этой логике, пра¬ви¬тель-ство США должно было бы прекратить финансовую поддер¬жку зарубежных программ, если в них отсутст¬вуют такие моменты, как неоказание медицинской помощи взрослым, презрение и отвращения к больным, образование, нацеленное на привитие страха.
Слепое сострадание
Другой персонаж — миссис С. К., вдова 45 лет. Ее сын вступает в контакт с гомосексуалистом. Хотя сам он еще не заразился, но потерял уже многих дру¬зей. Она — тоже эмоциональный че¬ловек, но в ее чувствах господствует не гнев, а жалость и сострадание. Каждый инфицированный или больной СПИДом, о котором она читает, за-ставляет ее вспомнить своего собс¬твенного сына.
Она начинает поддерживать все усилия и инициа¬тивы по предот¬вра¬щению распространения болез¬ни, в том числе и такие, которые она внут¬ренне, возможно, и не принимает: презервативы, обуче¬ние технике безоп¬ас¬ного секса, одноразовые шпри¬цы. Она не хочет, чтобы ее сын или кто-ли¬бо другой прошли через физические и эмо-циональные страдания и агонию СПИДа. И она постоянно подкармливает больных СПИДом всех групп рис¬ка, опекаемых местной больницей. Под влиянием встреч с боль-ны¬ми она пишет несколько писем своему кон¬грес¬смену с требованием увели¬чить рас-ходы на ис¬сле¬дования, лечение и профилактику. Она — член комис¬сии по постройке нового дома для ВИЧ-инфицированных матерей с мла¬денцами.
После многих лет попыток повлиять на сексуальное поведение сына, миссис С. К. нашла более сдержанную стратегию. Теперь она хочет, чтобы люди не были так агрессивно настроены к представителям «группы риска». Она хочет, чтобы окружающие прекратили травлю наркоманов, гомосе¬к¬су¬алистов и проституток. Вместо этого, люди должны пробо¬вать предот¬вратить болезнь — любыми возможными путями. В программе поло¬во¬го просвещения пре¬дус¬матривается, что уже с раннего школьного воз¬раста следует рассказывать о риске заболеть ВИЧ. Те же, кто выбирает наркоти¬ки или риско¬ван¬ный секс, должны иметь свободный доступ к пре¬зер¬вативам и одноразовым шприцам. Надо рас¬ши¬рить благотворительную деят¬ельно¬сть по уходу за больными на дому, доставку продук¬тов. Увели¬че¬ние фонда вакцинации должно стать одним из национальных приоритетов страны.
Чаши весов
Итак, перед вами две позиции. Одна из них — предотвращение болезней и стра¬даний, спасение жизней, облегчение состоя¬ния больных любой ценой; другая — заслуженное воз¬мездие, восстановление справедливости по отно¬шению к нечестивцам и спасение семьи и общест¬ва от моральной деградации и релятивизма.
Вера
Практический подход и чувства, представ¬ленные выше, должны быть очищены верой. Только тогда возможно сформулировать реальное понимание того, как христианин должен реагировать на эпидемию СПИДа.
Все связанные с этим нравственные вопросы, на которые дает от¬вет вера, могут быть сведены к трем основным. И ответ на эти три вопроса определяет тип ре¬ак¬ции отдельного человека или группы лиц.
Эпидемия СПИДа — кто виноват и чья это проб¬лема? Ответ на этот вопрос представителя первой позиции предельно четок: в СПИДе виновны люди, ведущие антисоциальный, саморазру¬шительный, не угодный Богу образ жизни, а потому они должны нести последствия своих поступков. На первый взгляд, это не про¬ти¬во¬речит Библии. Грех можно и нужно осуж¬дать. Однако представление, что христиан не долж¬ны заботить проблемы, вызванные по¬веде¬ни¬ем другого человека, как мне представля¬ет¬ся, не согласуется с библейскими заповедями.
В Новом Завете есть немало примеров, где Иисус, как кажется, снимает проблему личной от¬ветственности или благоговения человека перед Богом за со¬вершенное Им благодеяние: Закхей [15] и Мат¬фей [16], женщина, уличенная в прелюбо¬деянии [17], девять прокаженных, не проявивших благо¬дар¬ности [18], те, кто ели хлеб и рыбу и пошли за Христом только ради еды [19], разбойник на кресте [20], посещение узников [21], настав¬ле¬ние Христа прощать много раз [22].
Традиционно, больницы при церкви лечили как больных аппен¬ди¬цитом, так и больных го¬нореей. Миссионер¬ские приюты давали кров самым неисправимым алкоголикам. Жизнь любого человека священна, а значит, сострадать нужно каждому еще не рожден¬ному ребенку (даже если впоследствии ему суждено стать грешником). Истинный христианин проявляет сочувствие и участие к страданиям дру¬гого, несмотря на то, что его муки порождены по¬рочными влечениями — употреблением наркоти¬ков, алкоголизмом, курением. Примеры, приведенные выше, показывают любовь Христа ко всем людям, причем Свои благодеяния Он делал совер¬шенно бескоры¬ст¬но, не ожидая признательности. Вот почему я думаю, что истинная вера не приемлет утверждения: «Са-ми виноваты, пусть сами и расхлебывают» (см. рис. 1).
На рис.1 изображено отношение многих фа¬рисеев, которые видят проблему СПИДа как проб¬лему, вызванную исключительно поведением жертвы, и, соответственно, ставшую ее личной проблемой. Этот под¬ход не признает, что жертва CПИДа часто не-способна помочь себе и тот факт, что СПИД явля¬ется общей проблемой здравоохранения. Христиане, разделяющие этот подход, могут быть осуж¬дены Богом.
А как же быть с другой позицией, утверждающей: «В этом нет чьей-то ви¬ны, это наша общая проблема»? Говорить, что эпиде¬мия СПИДа никак не связана с отсутствием мора¬ли у отдельных людей — значит игнорировать и нау¬ку, и религию. С мирской точки зрения, установление вины почти всегда ведет к возмездию. Но христиане наделены даром прощения. В начале своего ученичества апостолы спрашивали Иисуса: «Хо¬чешь ли, мы скажем, чтобы огонь сошел с неба и истребил их?» [23]. Его ответ был твер¬дое «Нет!». Право решать и карать принадлежит самому Господу.
СПИД: Чья вина и чья проблема
В ТОМ, ЧТО СЛУЧИЛОСЬ, ЭТО ПРОБЛЕМА
НЕТ НИЧЬЕЙ ВИНЫ КАЖДОГО
?????????
Рис. 2 иллюстрирует позицию вдовы, сын которой — гомосексуалист. Впрочем, не только ее, но и позицию многих в нашем светском обществе. Такие люди полагают, что жизнь не содержит в себе высших, абсолютных истин и, следовательно, у них нет каких-либо критериев для определения вины. Этот подход мобилизует об¬щество, чтобы подготовиться к наступающему кри¬зису здравоохранения. Однако слабость такой точки зрения в том, что она игнорирует откровение Библии и слишком прямолинейно толкует научные данные. Сторонники светской морали, следуя по этому пути, могут избежать соприкосновения с истинными библейскими ценностями, но одновременно и лишаются возможности объек¬тивной оценки собственной греховнос¬ти.
Библия приводит нас к иному, «третьему» ответу: да, это чья-то вина, но это — наша проблема. Не я был причиной СПИДа, но моя вера наложила на меня обязанность отзываться на любую из бед и напастей. Ведь именно так Господь оценивает гр嬬хи человечества — наша вина, но Его последствия этой вины. Он понес на Себе страдания и болезни наши, чтобы ранами Его мы могли исцелиться.
Священное Писание учит, что Бог не внемлет тем, кто глух к страда¬ни¬ям людей. На меня большое впечатление произвела сцена с попавшим в беду человеком, к которому проявил со¬страдание добрый самаритянин [24]. Возможно, пострадавший от разбойников был грешником. Возможно, в грехах своих он не раскаялся и кто-то скажет, что он заслужи¬л того, что с ним случилось. Однако в глазах Иисуса Христа человек этот был Его и нашим ближним. Размышление о том, заслуживает ли тот или иной человек нашей помощи, не пристали христианскому милосердию. Вина может быть его, но проблема — наша (см. рис. 3).
СПИД: чья вина и чья проблема
ВИНА ПРОБЛЕМА
МОЖЕТ ОСТАЕТСЯ
БЫТЬ НАШЕЙ
ЧЬЕЙ-ТО
Рис. 3 иллюстрирует правильное отношение христианина к проблеме СПИДа. Такой подход не игнорирует ни биб¬лейские истины, ни научные данные. В нем совмещаются состра¬дательная забота о заболевшем и напоминание миру, что нужно жить со страхом Божьим и почитать Божьи заповеди.
Особо остановлюсь на том, как религия относится к страстям и поро¬кам, тесно связанным с проб¬лемой СПИДа. Во-первых, свое отрицательное отношение к ним я хотел бы выразить следующим об¬разом: почему истинный христианин, которому дарована вечная жизнь и которому не нужно страшиться смерти, должен быть постоянно опасаться заразиться виру¬сом ВИЧ от инфицированного? В Новом Завете на это есть ясный ответ. Нет большей любви, чем та, которой мы одариваем других. Но мы тратим время в дискуссиях, не повлечет ли за собой наше сочувствие хотя бы малейший риск для нас лично.
Некоторые христиане вполне искренне полагают, что если мы прояв¬ляем сост¬ра-дание к лицам, больным СПИДом, то тем самым проявляем непозволительную терпимость к гомо¬сексуалистам, проституткам и наркоманам. Ка¬кое заблуждение! Сам Иисус Христос показывает нам пример величайшей терпимости. Он осуждает проституцию, гомосек¬суализм, преступления и прелюбодеяния, но к людям, вовлеченным во все это, Он бесконечно терпим.
Любовь, сметающая все естественные преграды, выше любви, которую мы проявляем к родственникам или друзьям. Иисус гово¬рил: «Ибо, если вы будете любить любящих вас, какая вам награда? Не то же ли делают и мытари? » [25]. Чем менее кто-то заслуживает моего учас¬тия и внимания, тем более христи¬ан¬ским бу¬дет мое к нему сострадание.
Христианин, не желающий замечать больных СПИДом, включая гомосексуалистов, проституток, заключенных и наркоманов, упускает шанс через доброе дело послужить Богу и рискует тем, что Господь может отвернуться от него. Когда любишь толь¬ко тех, кто этой люб¬ви заслужи¬ва¬ет, поступаешь точно так же, как сборщики налогов и язычники. Да, в эпидемии СПИДа нет вашей вины, поскольку вы—новое творение, живу¬щее во Христе; но СПИД—это и ваша проблема. Истин¬ный же хрис¬ти¬анин не оста-нется в стороне и про¬тянет руку помощи всем страждущим.
Методы профилактики СПИДа
Когда в 1980 году я прибыл в Уганду, никакой эпидемии СПИДа там еще не было. Но уже через девять лет 50% всех пациентов госпиталей и больниц этой страны было ВИЧ-инфицировано, а число заболевших перевалило за полтора миллиона [2]. Итак, к середине 80-х годов СПИД превратился в серьезную проблему и встал вопрос о средствах его предотвращения. Первым реальным от¬кли¬ком правительства США стало выделение мил-лиона долларов на производство презерва¬тивов. С того времени правительство США направило бо¬лее 500 миллионов презервативов во все страны мира [14]. Это было ответом на «взрыв» беспоря¬дочных половых связей — движущую силу эпи¬де¬мии.
Идея «не навреди, любя» широко внедряется в сознание угандийцев и других народов, поскольку пробле¬ма СПИДа стала актуальной для многих развиваю¬щихся стран. В частности, для пропаганды презервативов используются все средства современной рекламы. При¬чины заражения вирусом ВИЧ в разных странах одни и те же, и программы по предот¬вращению СПИДа и других, передающихся половым путем болезней, разработанные в этих странах, име¬ют сходные черты с аналогичными программами в США.
В качестве альтернативы программам светских организаций христиане разра¬ботали «Программу отклика». В основу этой программы легла брошюра «Что говорит о СПИДе медицина и в чем состоит Божий ответ» (см. Приложение 1). Прави¬тель¬ство Уганды поддержало верующих, и в течение пяти лет более миллиона угандийцев прошло курс обучения по этой брошюре, напечатанной на 14 уган¬дийских языках и наречиях. Католическая церковь в Уган¬де также разработала программу «Любовь и верность», в которой особое ударение сделано на воздержание от секса до брака и сохранение супружеской верности. Все эти программы содер¬жат медицинскую информацию, обучают мораль¬ным ценностям, осуждают беспорядочные половые связи.
Могут ли христиане пропагандировать и, глав¬ное, реализовывать подобные программы у нас в стра¬не? Есть мнение, что в усло¬ви¬ях отделения церкви от государства это невоз¬мож¬но. Такие рас¬суждения неправильны. Движе¬ние за граждан¬ские права Мартина Лютера Кинга и антивоенное движение в годы войны во Вьетнаме были в сво¬ей основе религиозными и не затрагивали кон¬ституционных вопросов [25]. Существует также убеждение, что неправильно навязывать мо¬раль¬ные ценности одной группы людей другой. И государственные законы, и правительственная практика регулируют вопросы, возникающие в области общественной морали, проблемы, связанные с расовыми предрассудками, распространением наркотиков, ростом пре¬ступ¬ности, пропагандой наси-лия и порнографии. Даже грязные шутки могут стать поводом для преследо¬ва¬ния в уголовном порядке. Но мы ви¬дим, как в иных сферах общественной жизни это же прави-тельство легализует распущенность, разрешая аборты по первому требованию, защищая права гомосек¬су¬алистов и принимая законы, объективно способствующие росту случаев беремен¬ности среди девочек-подростков. И когда мы слышим, что правительству не следует посягать на права личности жить согласно своим собственным моральным принципам, мы не забываем, что и рань¬ше и теперь именно правительство культивирует ту или иную модель морального поведения.
Реалии нынешнего положения отчетливо проявились в одной из средних школ города Хьюс¬то¬на, штат Техас. Четыре девочки из спортивной ко¬манды, как обнаружилось, были беременны. Одна из них сделала аборт. Школьная администрация приоста¬но¬вила их членство в команде. Но не¬которые из родителей да¬ли понять, что передадут дело в суд, если реше¬ние об исключении их детей будет утверждено. И тогда дирекция по¬шла на попятную, сделав вид, что беременностей не было вовсе.
Все это происходит в тот момент, когда все больше людей осознает, что ранняя беременность стала одной из главных проблем общества. Судьба юной матери становится предметом обсуждения на страницах газет и в других средствах массовой информации. В круг рассмотрения входят проблемы выхаживания ребенка при низкой зарплате, невозможность завершить об¬ра¬зование и другие вопросы.
Не¬дав¬но мне довелось про¬чи¬тать две редакционные статьи, написан¬ные обозре¬ва-телями, один из которых был ульт¬ра¬либералом, а другой — ультраконсерватором. Интересно, что мысли этих разных по взглядам людей сходятся в одном: как общество, за-ботящееся о своих членах, мы не можем оставить без внимания пробле¬му подростковой беремен¬ности. Вокруг этой проблемы должна быть создана такая общественная атмосфера, которая помогла бы уберечь школьниц от опасного шага.
Дело вовсе не обстоит так, что наше общество не способно или колеблется выразить свое отрицательное отношение к отдельным сторонам своего бытия. При полной поддержке правительства США школы учат детей, что быть ра¬сис¬том, курить сигареты, употреблять наркотики, вовлекать несовершен¬нолетних в развратные действия и т. д. — непри¬емлемое и осуждаемое обществом зло. Требова¬ния безграничной личной свободы получают растущую отповедь со стороны ведущих политиков и прессы. Было время, когда одежда и ее расцветка бы¬ли делом личного выбора школьника. Сейчас во многих школах действуют правила, запрещающие носить одежду, цвета которой ассоциируются с известными гангстерскими группами, а значит и с насилием.
Примечательно, что либералы и консерваторы проявляют в этом удивительное единоду¬шие. В самом деле, несмотря на закон о свободе печати, нельзя не возмущаться тем, что радио- и телеэфир заполнены песнями, смакующими жестокость и непристойности. Мы поступаем правильно, выра¬жая протест против такого рода песен. Мы не хо¬тим, чтобы наши дети росли, слушая эти песни. Мы не хотим, чтобы наши дети деградировали под их влиянием.
Я думаю, что настала пора определиться с таки¬ми аспектами личной свободы, как вступление в половую связь до брака или вне брака. Пора признать опасность гомосексуализмя, как мы сделали в отношении наркомании и курения. Годами курение считалось делом личного выбора и свободы, но сейчас общество осознало его угрозу. Пришло время понять, что романтика гомосексу¬а¬лизма, пропагандируемая некоторыми средствами массовой информации, обер¬нет¬ся еще большими проблемами в будущем.
Моральный релятивизм общества — это и подрост¬ковая бере¬менность, и преступность, и низкий уровень образования. То, что трак¬туется как сво¬бода, сильнодействующим ядом отравляет на¬шу культуру. Все мы, и наши дети в первую очередь, стоим перед угрозой дальнейшего падения общественной нравственности. Ситуация такова, что выбор ставится превыше добродетели. Не ведет ли такое прославление свободы выбора к тому, что мы имеем сейчас: внебрачные связи, половые извращения, уличная преступность, коррупция? Я все же верю, что недвусмысленное осуждение однополого секса в Библии дает нам право прямо высказать свое отношение к распространенным ныне извращениям.
Вместе с тем, нужно однозначно заявить, что мораль¬ное осуждение не связано с ненавистью или требо¬ванием кары по отношению к согрешившему человеку. Бог осуж¬да-ет грех, но Сын Божий, Иисус, умер за греш¬ников. Это — основа основ христианского веро¬уче¬ния: вознена¬видьте грех, но возлюбите грешника. Ве¬ра предлагает половое воздержание до брака и верность в браке и одновременно с этим осуж¬дает блуд, прелюбодеяние и гомосексуализм.
Как врач-христианин должен относиться к пропаганде использования презервативов или одноразовых шприцев? Надо сказать, что для меня, как и для многих верующих, — это ужасный компромисс. По сути, это то же самое, что призывать наркобаронов или гангстеров использовать только резиновые пули, чтобы наносимые ранения не были смертельными. Вот почему лично я не хо¬чу быть вовлеченным в пропаганду безо¬пасного секса, хотя и приветствую все, что хоть как-то может предотвратить случаи заболе¬вания СПИДом.
Контроль и профилактика
Апостол Павел в Послании к римлянам учит, что некоторые люди не могут жить, не согрешив [26]. Весьма часто человек оказывается в рабстве своего греха. Каждый из нас имеет нечто, с чем мы боремся в течение всей своей жизни — лжи¬вость, любовь к сплетням, гордыня, ревность и многое другое. Если бы вирус СПИДа проникал через одно из этих чувств, я бы давно и безнадежно был болен. Пожалуй, это самое трудное — справиться с тиранией греха.
Профилактика и лечение венерических болез¬ней, программы использования презервативов и одноразовых шпри¬цев—все это призвано уменьшить риск заболевания. В чем же слабость всех этих мер? Они направлены на то, чтобы снизить статистику заболеваемости, алкоголизма, курения, не осуждая их по сущест¬ву. Но, конечно, нас радует, что за последние годы уменьшилось число водителей, пьющих за рулем, а следовательно, уменьшился и риск дорожно-тран¬спортного травматизма, хотя эти же самые люди по-преж¬нему выпивают дома. Сейчас во многих шта¬тах отвели специальные места для курильщиков. Это, конечно, полумера, но и она уменьшает риск для нас, некурящих, стать «пассивными» куриль¬щи¬ками. Существуют программы обеспечения фе¬на¬доном (Methadone) наркоманов, имеющих бо¬лез¬ненное пристрастие к героину. Это средство не оказывает разрушительных последствий на организм, не ведет к социальной деградации, занятию прости¬ту¬цией или совершению преступлений. Программы использования одноразовых шприцев могут облегчить и без того тя¬гост¬ную жизнь наркомана, уменьшив риск ВИЧ-инфекции, гепатита В и С.
Жизнь священна
Стремление спасти жизнь лю¬бой ценой может рассматриваться как осознание святости жизни и верховенства Бога. Этот же ар¬гу¬мент в пользу спасения плода применим к по¬ощ¬рению и содействию простым и недорогим ме¬тодам уменьшения риска ВИЧ-инфекции. Верховенство Бога подра¬зумевает, что Он сотворил всех людей и имеет Свой, известный только Ему Одно¬му, замысел в отношении каждой жизни.
Принцип святости человеческой жизни является надежной основой и для создания программ, пропагандирующих воздер¬жа¬ние. Представим, вам удалось уберечь ваших детей от наркотиков и ранней половой жизни. Стали ли они от этого ближе к Царству Божию? Иногда мы думаем, что, после изменений в лучшую сторону в моральном плане, мы и наши де¬ти наши тотчас становимся угодными Богу и увели¬чива¬ем свои шансы на спа¬сение. Это, конечно, не так. Праведность и добродетельность достигаются не мелкими моральными победами, а покаянием и ве¬рой в Иисуса Христа, Своей мучи¬тельной смертью искупившего грехи человечества. Дух святости, ца¬рящий в христианском обществе — вот путь ко спасению!
Разумеется, программы по использованию презервативов и однора¬зовых шприцов могут внес¬ти и вносят свой положительный вклад в профи¬лак¬тику СПИДа. Но праведности они не даруют, и иногда только СПИД является тем критическим событием в жизни человека, после которого он обращается к Богу. Для меня совершенно ясно, что проблему СПИДа одним лишь распространением презер¬ва¬тивов и одноразовых шприцов никогда не решить. Прежде всего необходимы изменения в том, что мы называем угодным Богу, или даже просто со¬ци¬ально приемлемым образом жизни, атмосфера общественного давления на проявления распу¬щен¬¬ности, и положительный пример взрослых, демонстрирующих своим детям образцы хорошего поведения.
Лечение СПИДа — чья проблема и чьи расходы?
Мне уже доводилось говорить, что страдания и потери от СПИДа настолько велики, что об экономии денег гово¬рить неуместно. И все же разные люди оценивают эту проблему по-разному. Одни говорят: «Это их вина и их проб¬ле¬ма»,— и стараются свести до минимума время и день¬ги, идущие на лечение. Другие заявляют: «Это их вина, но и наша проблема», — и поддерживают мо¬рально и материально исследовательские работы и лечение СПИДа.
Я, например, каждую неделю прихожу в клинику инфекционных болезней на Томас-стрит, в городе Хьюстон, штат Техас, и ухаживаю за боль¬ными СПИДом. Когда я сижу в смотровом кабинете и слу¬шаю их жалобы на головные боли, затруд¬нен¬ное дыхание, изъязвления кожи, когда ви¬жу гри¬ма¬су боли на их лицах, то не ду¬маю о том, что они сде-лали та¬кого, что привело их к нынешнему состоя¬нию. Я думаю о том, как Иисус Христос отвечал на мольбы страж¬дущих.
В медицин¬ских ВУЗах нас учили быть бес¬пристрастными и не¬предвзятыми к любому паци¬енту. Здесь нет места для личных чувств — гнева, отвращения, неприязни — говорили нам. Более того. На лекциях нам пока¬зы¬вали «запретные» фильмы, считая, что нас не долж¬но шокировать самое что ни на есть асоци¬альное поведение наших пациентов. Как я пони¬маю сейчас, многие из моих учителей призывали к беспри-страстному отношению к пациентам исходя из принципов, отличных от тех, которые движут мной. Дело в том, что они разделяли мод¬ные в 60-70 гг. настроения моральной вседоз¬во¬ленности и относительности моральных принци¬пов.
Такое неразделение добра и зла, доброде¬те¬ли и греха, представляется мне иррацио-наль¬ным и неоправданным. Лучшей моделью системы «док¬тор—пациент» я считаю ту, где доминантой будет мило¬сер¬дие к согре¬шившему и его прощение. Есть хорошие и плохие поступки, и врачи прек¬расно различают их. Есть люди, ведущие себя недостойно, но доктор обязан помочь пациенту, невзирая на то, что отягощает душу больного. Каждый имеет право на милосер¬дие и квалифицированное лечение, даже если сам он пренебрегал моральными ценностями об¬щества. Таковой, на мой взгляд, должна быть мо-дель взаимоотношений врача и пациента.
Когда кардиолог го¬ворит вам, что для уменьшения болей в области грудной клетки, вам требуется ангиопластика, он не спрашивает, насколько в своем поведении вы придерживаетесь моральных норм. Да и хо¬телось бы вам в подобный момент выслушивать моральные наставления? Если вы диабетик и не придерживаетесь предписанной диеты, хотели бы вы, чтобы ваш доктор отказался из-за этого прописывать инсу¬лин или контро¬лировать содержание сахара в ва¬шей крови? Если вы переусердствовали на тренировке, как бы вы отнеслись к от¬ка¬зу врача оперировать вашу коленную чашечку? Если вы злоупотребляете жир¬ной пищей, может ли это стать причиной от¬ка¬за в хирургической операции на сердце?
Итак, мы обсудили вопрос: «Какова наша мера ответственности пе¬ред людьми, больными СПИДом?». Самый главный ответ на него мы находим в Библии. Библейское видение проблемы—все мы в ответе за происходящее в мире—может послужить основой для объединения усилий правительственных структур, различных объединений, церк¬вей и отдельных членов общества в их участии и заботе о больных СПИДом. Не думаю, что только религия может дать ответ, какая часть федерального бюджета должна быть выделена на исследовательские цели и лечение СПИДа. Но, несомненно, мы должны привлекать внимание всех слоев общества и всех его институтов к нахождению способов и путей преодоления этой ужас¬ной болезни. В этом и состоит правда жизни, согла¬сую-щаяся с библейскими истинами.
Самый лучший путь заботы о больных — при¬вести страждущего к Доброму Пастырю, Кото¬рый заботится о каждой Своей овце. Все хрис¬ти¬ане мира должны протянуть руку помощи мил¬ли¬онам их братьев, умирающих от СПИДа, и по¬мочь им услышать голос Иисуса Христа, дарующего вечную жизнь.
Список литературы:
1. Tarantola D., O’Malley J., Mann J. «The HIV/AIDS Pandemic and the Global Response.» Hygiene, 1993; 12:5-11.
2. Goodgame RW. «AIDS in Uganda - Clinical and Social Features». N. Engl. J. Med., 1990; 323:383-89.
3. Editorial. «AIDS: The Third Wave». Lancet, 1994; 343:186-188.
4. Horton R. «Renewed US AIDS Strategy». Lancet, 1993; 342:1478.
5. Это утверждение основано на личном свиде¬тельстве Larry Pumpelly, в присутствии которого были сделано это и другие заявления президента Мусевени.
6. Рим. 1: 26-28.
7. Матф. 5: 45.
8. Иоанн. 9:3.
9. Лук. 13:4.
10. Иов 1:8.
11. Деян. 17:31.
12. Mastro T. D., Satten G. A., Nopkesorn T., et al. «Probability of Female-to-Male Transmission of HIV-1 in Thailand». Lancet, 1994; 343:204-208.
13. NIH Conference. «HIV Vaccine Development: A Progress Report». Moderator: Huth D.F. Discussants: Bolognesi D.P., Corey L., Vermund S.H. Ann. Intern. Med., 1994; 121:603-611.
14. Agency for International Development: «Hunting AIDS in the Developing World». Washington, D.C.,1992.
15. Лук. 19:1 - 10
16. Матф. 9:9 - 13
17. Иоанн. 8:3 - 11
18. Лук. 17:12 - 19
19. Иоанн. 6:26.
20. Лук. 23:42 - 43
21. Матф. 25:31 - 46.
22. Матф. 18:21 - 22.
23. Лук. 9:54.
24. Лук. 10:29 - 37.
25. Carter S: The Culture of Disbelief. Basic Books. New York, NY, 1993.
26. Рим. 4:46 - 47.
Подсчитано, что во всем мире более 10 млн. человек инфицировано вирусом иммунодефицита человека тип 1, или ВИЧ. К двухтысячному году будет инфицировано более 40 млн. человек, и контингент этот будет состоять в основном из женщин и детей [1].
В развивающихся странах количество как женщин, так и мужчин, больных СПИДом, примерно равно, что отражает распространение вируса через гетеросексуальные контакты. Например, в Уганде (Африка) каждый из шести взрослых инфицирован ВИЧ, в то время, как соотношение во всем мире составляет 1:250. Угандийцы несут огромные потери в приросте насе¬ления. Независимо от уровня благосостояния, практически каждая семья в стране с восемнадцатимилионным населением поражена СПИДом; количество сирот потрясает. Лечение ВИЧа азидотимидином-зидовудином (АЗ) экономически недоступно населению Африки.
Несмотря на то, что все эти факты приводят в отчаяние, жертвы СПИДа находят утешение в стенах христианской церкви, способствуя ее стремительному росту. Церковь обеспечивает духовное исцеление тех, кто потерял надежду на физическое выздоровление. Церковь ответила СПИДу эффективной борьбой. Она заботится о своих членах, об их соседях, пораженных СПИДом. Например, районные комитеты по здравоохранению, организованные в г. Кампала, вовлекают в программу просвещения по вопросам СПИДа и его профилактике все население. Христианская молодежь помогает молодым людям Кампалы, пропа¬гандируя здоровый образ жизни. Церковные школы становятся прибе¬жищем для все большего числа школьников-сирот. В сельскохо¬зяй¬ствен-ных районах консультан¬ты-миссионеры посещают семьи заболе¬вших, доставляют еду и медикаменты, но более важно то, что они приносят сочувст¬вие, участие и надежду на спа-сение через Иисуса Христа [2].
По сравнению с положением в Африке, амери¬канцы, болеющие СПИДом, составля-ют относи¬тель¬но невысокий процент, но число их постоянно растет. В настоя¬щее время в США более 1 млн. человек инфицировано ВИЧ, около 15% из них — жен¬щи¬ны [3]. К марту 1993 года было зарегистрировано около 30000 случаев СПИДа у жен¬щин. Наи¬боль-ший рост СПИДа отмечен в возрастных группах 13-19 лет и 20-24 года [4]. В целом, 85% жен¬щин, больных СПИДом, находится в детородном возрасте. В на¬ши дни СПИД занимает 4-е место среди причин смертности у женщин репродук¬тив¬ного возраста.
По данным центров по предотвращению и кон¬т¬ролю над заболеваниями, с 1982 по 1990 год на¬блюдался резкий рост случаев СПИДа у женщин в возрасте 15-44 лет (см. табл. 1) [5]. Парал¬лель¬но также показано количество перинаталь¬ных слу¬чаев, от¬ражающее число новорожденных, ин¬фи¬ци¬ро¬ванных матерями. Среди зарегистриро¬ван¬¬ных в 1993 году случаев заболеваний СПИДом лишь 4% мужчин были инфицированы ВИЧ вследствие гетеросексуальных связей, в то время как среди женщин этот показатель до-стигает 37%. По сравнению с другими способами передачи вируса, инфициро¬вание ВИЧ посредством гетеросексуальных свя¬зей быстро растет.
В отличие от взрослых, которые могут ограни¬чить возможность инфицирования вирусом СПИДа путем определенного стиля поведения, дети являются безмолвными жертвами.
1.200
1.000
800
600
400
200
0
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Рис. 1 Случаи СПИДа среди женщин в воз¬ра¬сте 15-44 лет и новорожденных в США с 1982 по 1990 гг. [4].
Инфицирование плода матерью
К началу 1993 года было зарегистрировано 4480 детей в возрасте до 13 лет, боль¬ных СПИДом [6]. Из них 54% — афроамериканцы, 24% — латиноамериканцы и 20% — белые.
C апреля 1992 по март 1993 было зарегистри¬ро¬вано 772 новых случая. Большин¬ство (92%) были инфицированы матерями; таким образом, жизнь, которую обычно дарует мать, превраща¬ется в приговор к ранней смерти. Такой путь ин¬фицирования ВИЧ называется передачей от мате¬ри к плоду. Основываясь на анонимных исследо¬ваниях крови из пуповины, подсчитано, что каж¬дый год рождается не менее 2000 инфицирован-ных детей.
При том, что мать является неоспори¬мым источником передачи вируса младенцу, ин-фицирование может произойти на трех различных стадиях: внутрима¬точно, во время и после родов. Внутриматочное инфицирование возможно во время беременности, когда материнский ВИЧ про¬никает через плаценту. Инфицирование во время родовых схваток и родов вероятно тогда, когда младенец заглатывает мате¬рин¬скую кровь и вы¬деления из поло¬вых органов. Послеродовое инфицирование — наи¬бо¬лее редкий способ передачи инфекции и происходит в первые несколько недель после родов при грудном вскармливании молоком, содержащим ВИЧ [7].
Чтобы предотвратить инфицирование послед¬ним способом, Центр по контролю заболеваний в Атланте и Всемирная организация здраво¬ох¬ранения в Женеве не со¬ветуют инфицирован¬ным матерям кормить грудью, если есть другое пита¬ние. По¬сколь¬ку на ранней стадии грудное молоко, или молозиво, содержит большое коли¬че¬ст¬во мо¬ноцитов, материнских кле¬ток, пораженных ВИЧ, отказ от грудного вскарм¬ли¬вания может уменьшить риск передачи инфекции [6].
Не у всех матерей, носителей ВИЧ, рождаются зараженные мла¬ден¬цы. Показа¬те¬ли инфици¬рова¬ния «мать-ребенок» колеблются от 14% в Европе [7] до 40% в неко¬то¬рых странах Африки [8]. В США были зарегистрированы следующие показа¬тели: 28% — в Нью-Йорке, 31% — в Сан-Франциско, 25-30% — в Лос-Анджелесе. Причины различий еще не определены, однако большинство врачей счи¬тает, что в среднем уровень риска инфи¬ци¬рования младен¬цев колеблется между 20-25%, что состав¬ляет 1 случай на 4-5 детей.
Почему некоторые младенцы, рож¬ден¬ные матерями, инфици¬рованными ВИЧ, не зараже¬ны этим вирусом? Причиной этому несколько групп факторов, определяющих состояние здоровья матери и мла¬денца и активность ВИЧ (таб. 1). Ухудшение здоровья матери, при выраженных симптомах СПИДа, увеличивает риск для новорожденного в 4 раза [7-9]. Ослабление им¬мунной системы, которое отражается в падении ко¬личества лимфоцитов CD 4 или в малом процент¬ном содержанием CD 4 клеток при родах, увели-чивает риск в 5 раз [7,10]. На степень ин¬фициро¬вания ребенка может повлиять и уровень иммуни¬тета материнской крови, ко¬торый нейт¬ра¬лизует именно ее ВИЧ [9,10]. Большое значение имеет время и характер прохождения родов. Вероят¬ность ин¬фицирования возрастает у рожденных ранее 7 1/2 месяцев беременности. Не¬которые исследо¬вания, проведенные в Европе, указы¬вают, что кесарево сечение может в 2 раза умень¬шить риск инфицирования младен¬ца [7]. Одна¬ко эти наблюде¬ния спорны, в США по¬добные ис¬сле-до¬вания не прово¬дились. Хориоамни¬о¬нитис, бактериальная инфекция мембран плацен¬ты, по¬вышает риск ин¬фи¬ци¬рования ВИЧ, как и ус¬ловия, в которых про¬хо¬дит родовая деятельность, т. к. увели¬чи¬вается доступ младенца к материн¬ской крови (эпизио¬то¬мии, крепление электродов на кожу головки пло¬да, применение щипцов и т. д.) [10].
На продолжительность жизни младенца влияет как состояние здоровья матери, так и концентрация вируса, цирку¬лирующего в ее организме во время родов. По по¬следним данным исследо¬ва¬ний во Франции [9], число детей, инфицированных ВИЧ и доживших до 36 месяцев, рож¬ден¬ных у матерей с разверну¬тым, или IV класса, ВИЧ заболеванием, значи¬тель¬но меньше, чем число детей, рожденных у матерей с минимальной симптоматикой (II или III класс) (рис. 2). Помимо того, этот процент намного выше, если во время родов в крови у матерей нет антигена p24, одного из компонентов вируса СПИДа. Однако у здоро¬вых на вид женщин, с явно нормаль¬ным иммуни¬те¬том, тоже могут родиться инфицированные дети.
Одним из примеров такой трагедии может быть история пациентки моего кол¬ле¬ги. Ей было необходимо сделать переливание крови за два месяца до рождения ее дочери, Стефани. И мать, и дитя были здоровы во время родов, но, когда Стефани исполнилось 15 месяцев, у нее началась необычная и серьезная инфек¬ция. Снача¬ла обна¬ружили увеличение печени и лимфатических уз¬лов. Анализы показали, что де¬вочка инфи¬цирова-на ВИЧ. Дальнейшее расследование выявило, что мать была инфи¬ци¬рована во время переливания крови. Несмотря на прекрас¬ный уход в семье и самые современные лекарства, Сте¬фани умерла в 4 года. Через несколько лет умер¬ла и мать. Никто из этих двух жертв СПИДа не придерживался стиля жизни, ассоциирующегося с этим заболеванием. Как видим, нель¬зя подда¬вать¬ся искушению огульно осуждать болеющих этим заболеванием.
На рис. 2 представлены графики Каплана-Мейера, показывающие соотношение инфицированных ВИЧ детей, про¬живших 36 месяцев. Печатается с разрешения «Медицинского журнала Новой Англии», т. 330, с. 309. Авторское право принадлежит Меди¬цинскому обществу штата Массачусетс, 1994.
Потенциальные факторы, влияющие на
пере¬дачу ВИЧ-1 от матери к ребенку.
Клинически прогрессирующее заболевание Роды ранее 7. 5 месяцев беременности
Уменьшение числа CD 4
Увеличение антигенного уровня p24
Инфекция мембраны плаценты
Сочетание с венерическими заболеваниями
Естественные /влагалищные/ роды
Незрелая иммунная система
Необходимость крепления электродов на кожу головы плода
Вирусная нагрузка
(вне клетки/связанная с клеткой)
Фенотип (образование синцития, тропизм)
Генотип
Детские факторы влияют на передачу ВИЧ от матери к ребенку по вертикали [6]. Единственным установленным фактором является неок¬репшая иммунная система ново-рожденных. Особенно это относится к преждевременно рожденным мла¬ден¬цам (37 не-дель беременности), т. к. у них имеет место еще больший дефицит иммунитета. Они ин-фицируются в 2-3 раза чаще, чем де¬ти, рож¬ден¬ные в срок. И, наконец, для опре¬д嬬ле¬ния, того, инфицирован ли ребенок, рожденный от больной матери, важны характерис¬тики вируса. Высокий уровень содержания вируса в крови у матери, осо¬бен¬но если вирус находится вне материн¬ских клеток, значитель¬но повы¬шает вероятность инфицирования ребен¬ка. Типы ВИЧ, которые в процессе лабораторных ис¬следований могут образовывать синцитий в клетках, названных MT 2, судя по всему, тоже могут передаваться от ма¬тери к ребенку [11]. Пе¬ре¬дача вируса может зависеть и от генетических характеристик.
Когда можно определить, есть ли ВИЧ у ребен¬ка, рожденного от инфицирован¬ной матери? Не¬сколько лет тому назад на это требовалось 15-18 месяцев, сейчас же, благодаря новым методам ди¬агностики, это дела¬ется в возрасте трех месяцев [6]. В отличие от взрослых, у которых инку¬ба¬ци¬онный период между инфицированием и прояв¬ле¬нием симптомов ВИЧ длится несколько лет, около половины инфицированных детей заболевает в первые два года, а некоторые — в первые несколько недель жизни.
Естественное развитие и симптоматика ВИЧ у детей
Симптоматика ВИЧ у младенцев включает в се¬бя несоответствующее возрасту ребенка развитие, т. е. несоответствие роста и веса, нарушения нерв¬ной системы, включая замедленное развитие, по¬те¬рю уже выра¬ботанных двигательных, интеллектуальных и умст¬венных навыков, развитие сопутствующих инфекций.
Младенцы, которые уже ползали, стояли, лепе¬тали первые слова, не са¬дятся, перестают узнавать родителей, не могут говорить или сме¬яться. У детей старшего возраста могут быть та¬кие же симптомы, но их труд¬нее распознать. Это может быть потеря веса или энергии, увеличение лимфоузлов, печени или се¬лезенки, множест¬вен¬¬ные и повторяющиеся кож¬ные инфекции, воспа¬ление среднего уха и сепсис [12].
От возраста, в котором появляются симптомы ВИЧ зависит, выживет ли ребе¬нок. Первые кривые выживаемости детей, инфицированных ВИЧ в Аме¬рике, были опубликованы в 1989 году (см. рис. 3) [13]. Процент выживших детей был значи¬тельно меньше, если симптомы ВИЧ проявились в течение первого года жизни, по сравнению с те¬ми, у кого симптомы не проявлялись. Около 50% из тех детей, у которых симпто¬ма¬тика проявилась в возрасте до года, погибало в возрасте до двух лет.
Более совре¬менные данные предлагают у инфи¬ци¬рованных ВИЧ младенцев два типа развития за¬болевания; они обозначены как быстро или вяло прогрессирующие. Накопленные дан¬ные говорят о том, что дети, инфи¬цированные в матке, это де¬ти с быстро прогрес¬си¬рующим заболе¬ванием. Дети с вялопрогрессирующим заболеванием, ско¬рее всего, были инфицированы во время родов. Важ¬но, однако, помнить, что те немногие дети, у ко¬то¬рых симптомы не проявляются по нескольку лет, в конечном счете все равно уми¬рают, обычно к десяти годам.
Общеизвестно, что наука ищет способы лечения ВИЧ. На самом деле, с мо¬ей точки зрения, мы еще не определили даже правильных подходов к этому, и потому наша единственная надежда на будущее — предотвратить распространение инфекции. Как сказала д-р Джун Осборн, председатель комиссии по СПИДу при предыду¬щем президенте США: «Как система общест¬венного здраво¬ох¬ра¬нения мы знаем, что сделать, чтобы остано¬вить эпидемию, но как обществу нам, судя по все¬му, не хватает на это силы воли». Как это возможно, если мы действительно ценим челове¬чес¬кую жизнь, особенно жизнь наших детей?
Рис. 3. Графики Каплана-Мейера отражают ко¬личество выживающих детей, диагностированных в возрасте до года жизни (нижняя кривая) по срав¬нению с теми, кто был диагностирован в воз¬расте год или старше (верхняя кривая).
Перепечатано с разрешения «Медицинского журнала Новой Англии», т. 321, с. 1795. Авторское право принадлежит медицинскому об¬ществу штата Масса¬чусетс.
Книга фотографа Клэр Яффа, «Рожден умирающий ребенок: история Трэйси», иллюстри¬рует невыдуманную историю младенца, зараженного ВИЧ. Эта работа поло¬жи-ла начало трехлетнему наблюде¬нию за жизнью и лечением детей, больных СПИДом в Детском центре Нью-Йорка. Трэйси родилась недоношенной и, судя по всему, была инфицирована СПИДом внутриутробно. Ее мать покинула больницу после родов и боль-ше никогда не видела своего ребенка. Девочка росла плохо и в пер¬вые недели жизни почти не набирала вес. В силу многочисленных медицинских проблем она провела в клинике восемь ме¬сяцев. Затем ее перевели в Детский центр для оздоровления. Поскольку Трэйси была слиш¬ком слаба, чтобы самостоятельно есть и пить, питание вводилось через носовой зонд. Если этого было недостаточно или если ей нужно было ввести в/в препараты для ле¬че¬ния инфекции, использовался подклю¬чичный катетер, через который девочка получала ан¬ти¬биотики и парентеральное питание. В возрасте од¬но¬го года Трэйси не могла делать ничего из то¬го, что обычно могут ее сверстники. Она не дер-жала голову, не садилась и не перевора¬чивалась. Весила она меньше 4,5 кг. Она не узнавала тех, кто за ней по¬сто¬янно ухаживал и, бесспорно, очень стра¬да¬ла. Трэйси умерла, не дожив до двух лет. Ее смерть затронула сердца многих, кто заботился о ней, любил ее, старался облег¬чить ее боль. Как же избежать нам тысяч и тысяч подобных трагедий?
Профилактика ВИЧ у детей
С медицинской точки зрения, выход заключается в предупреждении заболевания ВИЧ у женщин, что охранило бы дар жизни от трагедии смертель¬ного заболевания. Благодаря последним исследованиям, наше понимание передачи ВИЧ от матери к ребен¬ку расширилось до такой степени, что в Со¬единенных Штатах врачи могут обеспе¬чить пути его предотвращения. Все достаточно предсказуемо, ес¬ли известно, инфи¬цирова¬на ли женщина ВИЧ во время беременности. К сожалению, несмотря на то, что стандартный тест на наличие ВИЧ у беременных женщин настойчиво пропагандируется специалистами, в нашей стране он не проводится, и поэтому мы лишены возможности получить необходимую информа¬цию. Но, даже если бы врачи и знали, кто из бере¬мен¬ных инфи¬цирован, эти женщины все равно вправе отказаться от лечения.
В таблице 2 приведены возможные медицинские решения по пре¬дупреждению пере-дачи ВИЧ от инфицированной беременной женщины мла¬ден¬цу. Недавние исследова¬ния, проведенные специалистами в масштабах всей страны и обозначенные ACTGO 76, показали, что у инфицированных матерей, получавших АЗТ во время беременности, новорожденные почти не подвергаются опасности инфицирования ВИЧ, при условии, что эти дети тоже будут лечиться зидовудином в течении первых шести меся¬цев жизни [14]. Инфицированные ВИЧ женщины в этом исследовании не получали ника¬кого антиретровирусного лечения во время теку¬щей беременности, и при поступлении у них было более 200/ 1 мм3 клеток CD 4. Они получали АЗТ в таблетках пять раз в день или плацебо в срок с 14-й по 34-ю неделю бере¬менности. Во время родов они получали АЗТ внут¬ривенно, а новорожденные получали раствор АЗТ в рот или плацебо по четыре раза в день в тече¬ние шести недель. Анализ 364 родов показал, что АЗТ-терапия ассоциируется с уменьшением риска передачи ВИЧ на 67,5%. Примерный про¬цент уменьшения риска передачи ВИЧ в группе, где пла¬це¬бо получили 184 пациента, составил 25,5%, а в группе, где АЗТ получили 180 детей,— 8,3%. Основываясь на этих данных, Фармаколо¬гический комитет США недавно ут¬вер¬дил АЗТ как метод предупреждения передачи ВИЧ от матери к плоду для приме¬не¬ния инфицированными беременными женщинами и новорожденными.
Дальнейшие экспериментальные направления включают использование в/в иммуноглобулин глобулина (ВВИГ) с высоким титром нейтрализую¬щих антител против ВИЧ-1 или вакцинацию бере¬менных женщин ослабленной вакциной СПИДа. Профи¬лак-тические методы по предупреждению внутриутробного инфицирования младенцев вклю¬-чают в себя уменьшение количества материнской крови или выделений, с кото¬ры¬ми контактирует новорожденный ребенок во время родов, а также повышение им¬мунитета ребенка путем лечения ВВИГ или вакцинированием. И, наконец, послеро¬до¬вая передача может быть прервана использова¬нием ВВИГ для младенца при рожде¬нии, приемом АЗТ в рот в первые несколько недель жизни и от¬казом от грудного вскармливания [6].
Таблица 2
Симптомы перинатально приобретенной ин¬фек¬ции ВИЧ у младенцев и детей
Возрастная группа Симптом / Признак
Младенцы Отставание в росте
Слабое развитие, снижение
моторики, недоразвитость, слабое развитие мозга, необычные (оппортунистические) инфекции
Дети Атрофия,
изменения поведения, упадок сил,
потеря интеллекта. Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.
Рецидивы серьезных инфекций
Таблица 3
Методы предупреждения передачи инфекции
ВИЧ от матери к ребенку
Время заражения Метод предупреждения
Внутриматочно Строгое ограничение размножения вируса (АЗТ, ВВИГ, вакцина)
В период родов Уменьшить время контакта младенца с кровью матери и ее выделениями АЗТ во время беременности / родов
Улучшить иммунологический статус младенца (с помощью ВВИГ или вакцинирования матери)
Послеродовой Отказ от грудного вскармливания
АЗТ или ВВИГ ребенку
Таблица 4
Указания для работников церкви, ухаживающих за детьми, инфицированными ВИЧ
*Кровь, инфицированная ВИЧ, опасна для других в случаях контакта с открытой раной или слизис¬той оболочкой (рот или глаз), а также при инъекциях. Заражение обычно происходит при большом ее количестве (> 1 ч. ложки).
Смена пеленок Использовать одноразовые перчатки; складывать
использованные пеленки в пластмассовый
пакет и запечатывать
Ношение на руках, Вымыть руки бактерицидным мылом
кормление, до и после того, как ребенок был на руках
прикосновение, игра
Игрушки, поделки Обычные правила гигиены (такая же, как для детей, не инфицированных ВИЧ)
Игры на воздухе Если появляется кровоточащая ранка*, используйте перчатки; капли крови обработать фенолом или хлоросодержащими жидкостями и убрать обычным способом
Этические вопросы
Все увеличивающееся число детей, болеющих СПИДом, вселяет ужас. Речь идет не только об огромных расходах, но прежде всего о самой человеческой жизни и бу¬дущем человечества. Чем же ответить на этот вызов? В некоторых случаях, решение, если говорить о привлекаемых медицинских средствах, может быть простым. В странах, не при¬знающих Бога, приемлемым считается обычный тест беременных на ВИЧ и прерывание бере¬мен¬¬ности для тех, у кого тест оказывается положительным. По¬скольку аборт может быть реше¬ни¬ем проблемы лишь для тех, кто прошел тестирование в раннем периоде беременности, и в связи с тем, что мно¬гие женщины, инфицированные ВИЧ, были лишены дородового наблюдения, более эффективной, считают некоторые ученые, может стать практика тестирования на ВИЧ новорожденных, с последующим обеспечением мило¬сердного конца для тех, у кого тест положи¬тель¬ный. Такой подход, по им мнению, помогает избежать невыносимых страданий, на которые обре¬чены дети, которые родились обре¬чен¬ными.
Наверное, для большинства граждан США это решение покажется бесчеловечным, некоторым оно видится оправданным. К сожалению. свя¬тость человеческой жизни уже не рассмат¬ри¬вается как дар. Для многих целью жизни явля¬ется ее уро¬вень. Более того, наше об¬ще¬ство признает право женщины на обеспеченную жизнь, даже, если цена этого благополучия — смерть ее будущего ребенка.
Научная информация, изложенная в этом разделе, была дана врачам Богом, чтобы Его народ мог помогать детям, болеющим СПИДом, и их близ¬ким. Каждый, кто верит в Господа Иисуса Хри¬ста и кто сталкивается с чело¬веком, ин¬фицированным ВИЧ, прежде всего дол¬жен видеть в боль¬ном такую же личность, как и в лю¬бом чаде Божьем. «Не сокрыты были от Тебя кости мои, когда я созидаем был в тайне, образуем был во глубине ут¬робы»—восклицает псалмопевец (Пс. 138:15). Как праведник Иов пере¬но¬сил стра¬да¬ния во славу Бо¬жию, так же, во славу Его, стра¬да¬ют и некото¬рые жертвы СПИДа. Мы не можем и не должны судить их. Тех, кто из¬б¬рал образ жиз¬ни с повышенным риском, надо убе¬дить, насколь¬ко такой вы¬¬бор опасен. Только Бог может дать такую воз¬можность. И потому Цер¬ковь должна сделать все для того, чтобы научить половому воздержанию до свадь¬¬бы, научить сохранять верность святости брачно¬го обета.
Опасность передачи и христианская ответст¬венность
Прежде, чем обсудить вопрос о том, как Цер¬ковь должна реагировать на эпидемию СПИДа, обратимся к научным фактам. Насколько заразен ВИЧ, вызывающий СПИД? Очевидно, он менее заразен, чем многие дру¬гие вирусы, передающие¬ся через кровь. Яркий пример тому—гепатит Б (ГБ). ГБ также передается че¬рез кровь и при половых кон-тактах. Опас¬ность передачи ГБ по¬сред¬ством иглы шприца, содержа¬щей кровь пациента, боль¬ного ГБ, в десять раз больше, чем опасность передачи ВИЧ таким же пу¬тем. Но с инфицированием ГБ можно справиться, а про¬тив СПИДа средств пока нет. Эта ситуация приве¬ла к определенным мерам пре¬досто¬рож¬ности для работников здравоохранения, прежде всего, я имею в виду обязательное ис¬поль¬зо¬ва¬ние перчаток и масок, которые защищают глаза и рот от попада¬ния крови. В отличие от обычной простуды, грип¬па или ветрянки, ВИЧ не распрост¬раняется при бы¬¬товых контактах — таких, как про¬жи¬вание с ин¬фицированным в од¬ной квартире, смена пе¬ле¬нок инфи¬цирован¬ному ребенку или прикосновение (табл. 2).
Работники здравоохранения не должны ставить свою личную безопасность выше нуж¬д паци¬ентов. Мы располагаем достаточной инфор¬мацией о ВИЧ, чтобы, выполняя свои рабочие обя¬заннос¬ти, свес¬ти риск инфицирования к миниму¬му. Ставя в пример Иисуса Христа, мы должны не бояться ин¬фи¬цированных, а слу¬жить им. Члены церкви, не медики, должны радушно принимать детей боль¬ных СПИДом и их близких, независимо от того, посещают ли они церковь, или же просто живут по соседству. Эти дети нуждаются в люб¬ви и дружбе, и для наших детей бе¬зо¬пасно дру¬жить с ними. Все больше и боль¬ше этих детей теряет своих родителей, по¬гибающих от СПИДа. Эти дети нуждаются в приемных роди¬телях. Вспомните, что говорит Иисус тем, кто наследует Его царство: «Ибо алкал Я, и вы дали Мне есть; жаж¬дал, и вы напоили Меня; был странником, и вы при¬няли Ме¬ня; был наг, и вы одели Меня; был бо¬лен, и вы по¬сетили Меня; в темнице был, и вы при¬шли ко Мне». И сказал он проклятым, «так как вы не сде-лали этого одному из сих меньших, то не сде¬лали Мне» [15].
Еще одна иллюстрация трагедии СПИДа — это история моего семилетнего пациен¬та, инфициро¬ван¬ного во время пере¬ливания крови, вскоре после рождения. Филипп поступил к нам на лечение в 1989 г. Это был мой первый пациент со СПИДом, и меня под¬ст嬬регали многие неожиданности. Пер¬вой была семья моей медсестры. Ее родственники—все люди с образованием—пере¬пу¬гались, узнав, что она общается c детьми, ин¬фи¬цированными ВИЧ. Эта озабоченность была разрешена путем разъяс¬нения всех фактов, каса¬ющихся риска приобретения ВИЧ, связанного с этой работой. Тем не менее, понадобились мно¬гие часы просветительской работы. В течение пер¬во¬го года лечения Филипп и я ходили в белых халатах, и в карманах у нас были разные меди-цинские принадлежности. Как пра¬вило, его были лучше моих. Я думаю, он выбрал образ врача, ко¬торому под¬властна любая болезнь, чтобы легче переносить многочис¬ленные посе¬щения больни¬цы, анализы крови и приемы невкусных лекарств.
Другая роль, которая ему весьма импонирова¬ла—это образ «состоятельного человека»; но больше всего ему хотелось быть поли¬цейским.
Благодаря доброте и любви нескольких офи¬церов из полицейского управления Хьюстона у него была настоящая полицейская форма. Эти офицеры проводили много свободного от работы времени с Филиппом, и вскоре он был возведен в ранг «сержан¬та». Из-за слабости и усталости, сопутствующих ВИЧ, теперь, в 11 лет, ему нужен «ходунок». Легко представить, что сейчас он отдает предпочтение той «взрослой» роли, которая помогла бы ему контролировать свою жизнь и воплотить меч¬ты. Жизнь его, однако, ускользает, и мечтам не суждено сбыться. Последнее время, когда Фи¬липп приходит в клинику, мы много говорим о Небесном Царстве. Конечно, ему хо¬чется знать, будет ли он с Богом сразу после смерти или ему придется ждать. Мальчику нужно знать, будет ли он здоров там, на Небесах, или ему все-таки нужно будет принимать лекарства. Время укорачивает дни этих детей, стремительно ведя их по дороге к смерти. Ну, а что же потом?
С этими вопросом сталкивается каждый чело¬век, живущий в мире, полном безыс-ходности и смерти. Может ли человек питать надежду, думая о страданиях этих невинных де¬тей? Или отчаяние—единственно возможная реакция? Задолго до трагедии СПИДа, глядя на окружаю¬щий мир, я видела в нем лишь человеческие страдания. И пришла к заключению, что безнадежность — един¬¬ственно честная пози¬ция.
В начале 60-х го¬дов, в колледже, было естественно принять взгля¬ды эк¬зистен¬ци-ализма, тем более, что в жизни моей семьи, друзей и профе¬ссоров Бога не существо¬вало. Мо¬им пер¬вым героем на этом пути был Жан Поль Сартр, французский писатель и фило-соф, отец экзис¬тен¬циализма. Для Сартра человечес¬кая жизнь не имела никакого смысла, в его системе не было места ни доб¬ру, ни злу; в мире, где все дозволено, люди бились в агонии одиноче¬ст¬ва. В этой ситуации человек стал единственным мерилом, ком¬пе¬тент-ным судить обо всем. Фило¬софия Сартра, однако, стала неприемлемой для меня. Я не могла смириться с мыслью о том, что любые мои дейст¬вия хороши, даже если они оче-видно приносят вред другим. Но более того, я не мог смириться с мыслью, что моя жизнь бес¬смыс¬ленна. Тогда я об¬ратилась к другому фран¬цуз¬скому писателю, Аль¬беру Камю, более гуман¬ному, но, тем не менее, все же атеисту и экзис¬тен¬циа¬листу.
В романе «Чума» Камю, кажется, подходит к утверждению необходимости моральных ценностей. Главный ге¬рой, доктор Ре, оказы¬ва¬ется в Оране, где чума уносит тысячи жизней невинных детей и отупев¬ших от стра¬даний взрослых. Доктор вступает в борьбу со смертоносной болезнью. Товарищ док¬тора называет его за эту работу героем, однако Ре возражает, объясняя, что это «просто обыкно¬венная порядочность». Тогда его товарищ спра¬ши¬вает: «А что такое обыкновенная порядоч¬ность?». И Ре отвечает: «Я не знаю, что это зна¬чит для других. Но в моем случае, я знаю, она за¬клю¬чается в выполнении моей работы» [16]. Не¬смот¬ря на это, я видела, что в том мире, который рисовал Камю, мире без Бога каждый человек сам определяет, в чем заключается человеческую порядоч-ность, вы¬би¬рая свои «абсолюты» в зависимости от обстоя¬тельств.
Продвигаясь от медицин¬ского ВУЗа к резиден¬туре по педиатрии, а затем к узкой специали¬за¬ции по инфекционным болез¬ням, видя человечес¬кие страдания, я испытывала все большее отчаяние, которое я пыталась заг¬лушить работой. Тем не менее, в этот раз отчаяние скорее вело меня к истине, не¬жели формировало мой об¬раз жизни. По милости Божией, безыс¬ход¬ность, охватывавшая мое существо, привела меня к подножию Креста. Я об¬рела и надежду и ответ на вопрос, по¬че¬му стра¬да¬ют невинные. Этот ответ — Иисус Хри¬стос. Наш Творец раскрыл Себя в Сво¬ем Слове, Библии. Он решил проблему греха каж¬дого — мужчины и женщины, младенца и подростка — тем, что послал Сына Своего, Иисуса Христа, умереть за нас, воскреснуть из мертвых, по¬бе¬див тем самым и смерть, и грех. Ответ, который искал Камю, был дан на кресте. Этот ответ не зависит от масшта¬бов и обстоятельств кризиса; он один и сегодня, и завтра. Хри¬стос обещал Своим верным новое небо и новую землю, где «ни плача, ни вопля, ни болезни уже не будет; ибо прежнее прошло» (Отк. 21:4). Нам, ме¬дикам, там работы не будет.
Ну а сегодня? Дети продолжают страдать. Но я ве¬рю в утверждение Библии, что Бог благ. Иисус Хрис¬тос не освобождает от страданий Сво¬их по¬следователей, но Он пролагает нам путь че¬рез страдания. Вместо того, что¬бы спраши¬вать: «Почему Бог допускает, что от СПИДа страдают невинные дети?», — лучше за¬дать вопрос: «Как поделиться чудными дара¬ми, ко¬торые Он дал мне для по¬мощи и утешения дру¬гим?». «Благословен Бог и Отец Господа нашего Иисуса Христа, Отец мило¬сердия и Бог всякого утеше¬ния, Утешающий нас во всякой скорби на¬шей, чтобы и мы могли ут嬬шать находящихся во всякой скорби тем утеше¬нием, которым Бог уте¬шବет нас самих!» [17]. Слишком трудная задача? Помните: «Господь сказал мне: «до¬вольно для те¬бя благодати Моей, ибо сила Моя совершается в немо¬щи». И потому я гораздо охотнее буду хва¬литься своими немоща¬ми, что¬бы обитала во мне сила Хри¬с¬това... ибо когда я немощен, тогда си-лен» [18].
Заключение
СПИД—ужасное заболевание, ведущее к мучительной и трагический смерти. Опасность пе¬редачи инфекции от ма¬тери к ребенку может быть, однако, значительно сниже¬на рядом про¬филактических мер. Но, к сожале¬нию, безответственность матерей часто ограни¬чи-вает применение этих мер. Да, пока надежды на исцеление нет, но медицинское лечение сопутствующих инфекций, уход и любовь к этим детям могут хоть нена¬дол¬го продлить их дни.
Для ате¬истов-экзистенциалистов страдания детей—еще одно подтверждение абсурдности жизни. У тех, кто представляет Бога неким добродушным косми¬ческим дедушкой, всегда оправды¬вающим наши ребячьи шалости, дет¬ский СПИД дол¬жен полностью разрушить этот образ. Такому Бо¬гу либо все без¬различно, либо у Него нет сил из¬менить что-либо. Глядя на детей, болеющих СПИДом, мы, хри¬сти¬ане, не должны бездумно относиться к греху. Независимо от того, как бы ни старался мир убедить нас в обратном, мы знаем, что грех омерзителен и его последствия отража¬ют¬ся на невинных. Видя страдания умирающих детей, мы не должны упускать из виду любящего и всемогущего Бога, который явился в образе Чело¬ве¬ка, Иисуса Христа, чтобы Своей крестной смертью искупить наши грехи. Вот почему, вдохновленные этой лю¬бовью, заботясь о жерт¬вах СПИДа, мы дол¬ж¬ны свиде¬тель¬ст¬вовать о Христе.
Список литературы:
1. Chin J.: «Current and Future Dimensions of the HIV/AIDS Pandemic in Women and Children». Lancet 1990; 336:221.
2. Morgan T. C.: «The War Against HIV.» Christianity Today, 1994; 38:70.
3. Morbidity and Mortality Weekly Report: «Update: Acquired Immunodeficiency Syndrome — United States, 1992». MMWR 1993; 42:547.
4. Morbidity and Mortality Weekly Report: «Update: Mortality Attributable to HIV Infections/AIDS Among Persons Aged 25-44 Years — United States, 1990 and 1991». MMWR, 1993; 42:481.
5. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1993; 5:3.
6. Von Seidlein L., Bryson Y. J.: «Maternal - Fetal Transmission of the Human Immunodeficiency Virus Type 1». Semin. Pediatr. Infect. Dis. 1994; 5:78.
7. European Collaborative Study Group: «Risk Factors for Mother-to-Child Transmission of HIV-1». Lancet 1992; 339:1637.
8. Ryder R. W., Nsa W., Hassig S. E., et al.: «Perinatal Transmission of the Human Immuno-deficiency Virus Type 1 to Infants of Seropositive Women in Zaire». N. Engl. J. Med. 1989; 330:308.
9. Blanche S., Mayaux M - J., Rouzioux C., et al.: «Relation of the Course of HIV Infrction in Children to the Severity of the Disease in Their Mothers at Delivery». N. Engl. J. Med., 1994; 330:308.
10. St. Louis M. E., Munkolenkole K., Brown C., et al.: «Risk for perinatal HIV-1 Trans-mission According to Maternal Immunologic, Virologic, and Placental Factors». JAMA, 1993; 269:2853.
11. Scarlaatti G., Leitner T., Halapi E., et al.: «Molecular and Biological Charac¬te¬rization of HIV-1 from 10 Mother-Child Pairs». J. Cell Biochem., 1993 (Suppl); 17 E: 56.
12. Blanche S., Tardieu M., Duliege A-M., et al.:«Longitudinal Study of 94 Symptomatic Infants with Perinatally Acquired Human Immunodeficiency Virus Infection». Am. J. Dis. Child.,1990; 144:1210.
13. Scott G. B., Hutto C., Makuch R. W., et al.: «Survival in Children with Perinatally Acquired Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infection». N. Engl. J. Med., 1989, 321:1791.
14. Morbidity and Mortality Weekly Report: «Zidovudine for the Prevention of HIV Transmission from Mother to Infant». MMWR, 1994; 43:285.
15. Матф. 25:35-36, 45.
16. Camus A. The Plague. Modern Library, McGraw Hill, Inc., New York, 1948.
17. 2-е Кор. 1: 3-4.
18. 2-е Кор. 12:9-10.
Процесс старения, ведущий к прогрессирую¬ще¬му угасанию функций организма и, как результат, к неиз¬беж¬ной физической смерти — это таинство, постижение которого является делом всей жизни. Предс¬та¬витель атеис¬тического эк¬зис¬тенциализма философ Жан Поль Сартр был прав заявляя что: «Смысл жизни познается в смер¬ти». И если Зигмунд Фрейд находил объяснение всей сознательной и бессознательной деятельности человека в заложенном в нем половом инстинкте, а Ад¬лер говорил об агрессивности как о главном мотиваторе всех наших поступков, то Эрнест Бекер, современный психи¬атр, применяющий методы тра¬диционного психоанализа, подходит ближе к исти¬не, рассматривая нежелание человека смириться со смертью как определяющий фактор всего нашего существования. В предисловии к своей книге «От¬рицание смерти» (1973) Бекер пишет: «Перспек¬ти¬вы смерти... — вот на чем сосредоточено созна¬ние человека. Более того, и в этом и состоит главный тезис этой книги, идея смерти, страх смерти, как ничто другое преследует человека; это главная движу¬щая сила человеческой деятельности — неизбеж¬ность смерти и попытка избежать фа¬таль¬ного конца, преодолеть его через отрицание идеи ко¬нечности человеческого бы¬тия.»
Попытки скрыть старение «подтягива¬нием» ко¬жи лица методами пластической хирур¬гии, или пе¬ресадкой волос, как и более бла¬город¬ные усилия найти некий эликсир бессмертия — вот примеры страстного желания людей про¬ти¬восто¬ять фа¬таль¬ной не¬из-бежности смерти [1].
Переходя от мирской точки зрения к перспективе христианской мы ув¬идим, что поворотным моментом истории человечества является воскресение Иисуса Христа. Апостол Павел в Первом посла¬нии к Корин¬фя¬нам утверждает, что если бы Христос чудесно не вос¬крес, то про¬по¬ведь ап¬ос¬толь¬ская была бы тщетна, тщетна была бы и вера в Иисуса Христа, а сами верующие в Него по-прежнему пребывали бы во грехе и заслу-живали еще большей жалости, нежели миряне. Гендель в оратории «Мессия» подыто¬жи-вает великое учение истины, о котором повеству¬ет Первое пос¬лание к Коринфянам. Адаму, праотцу человеческого рода, противо¬по¬став¬ляется Христос, второй Адам: «Ибо, как смерть чрез человека, так чрез человека и воскре¬сение мертвых. Как в Адаме все умирают, так во Христе все оживут» (15:21-22). Неизбежность смерти и по¬беда Христа над смертью есть sine qua non (крае¬угольный камень) христианской веры.
Неизбежность старения и смерти
Помню, как в начале 60-х годов один глубоко порядочный, но несведущий в на¬у¬ке человек, ста¬роста нашей церкви, сказал мне, что ноге человеческой ни¬когда не ступить на Луну. Ход его рассуждений был примерно таков: вне Земли чело¬век сущест¬во¬вать не мо-жет, и Бог не позволит людям рас¬ши¬рить сферу их пребывания. Наука вскоре доказала, что это не так. Сегод¬няшняя наука грозит опровергнуть утверждение, что человек никогда не дос¬тиг¬нет бес¬смертия в своей первой физической плоти. Стремительный рост научно-технического прогресса, лавина новейших открытий и то сен¬са¬ционное освещение, которое придают им средства массовой информации все¬ляют во многих веру в дости¬жимость всего того, что только вчера казалось невозможным.
С точки зрения христианской веры, сама идея стяжания бессмер¬тия посредством человеческих усилий — будь то путем медицинских дости¬жений или благодаря прогрессу науки — является вызовом одному из оснво¬полагающих принципов Священного Писания, а именно: грехом в мир пришла смерть, грехом Адама и Евы. И если ме¬дицина в самом деле су¬мела бы победить физическую смерть, то сама идея грехов-ности постав¬лена была бы под сомнение. К счастью для всех кто верит Библии и це¬нит то, что жизнь вечная дарована только смертию и по¬сле¬дующим воскресением Иисуса Христа, данные на¬у¬ки со всей очевидностью доказывают неиз¬беж¬ность физической смерти человека.
Научные факты
Процессы старения человека можно анализировать как на моле¬ку¬ляр¬ном и клеточ¬ном уровне, так и на уровне отдельных органов и организма в целом. На каждом из этих уров-ней наблюдаются структурные изменения вызванные процессом старения, вне зависимости от того, здоров ли человек или болен (см. рис. 1). Функция легких по мере старения ослабевает; эффективность их газообмена с воз¬растом сокращается. В легких пожилых людей с неизбежностью развивает¬ся процесс, сходный с тем, что наблюдается у больных эмфиземой. Таким же образом снижаются функциональная активность и других органов. Кожа теряет свою эластичность, по¬резы хуже заживают. Снижается способность иммунной системы сопротивляться инфекциям. Кости теряют кальций и вмести с ним свою крепость; суставы поражаются артрозными изменениями.
На рис. 2 показано уменьшение с возрастом раннего диастолического наполне¬ния левого же¬лу¬дочка сердца, этого кровяного насоса нашего тела. С возрастом сердце теряет элас¬тичность и становится неспособным эффективно увеличивать сердечный вы¬брос по мере увеличения физической нагрузки организма. Таким образом сердце пожилого человека, как говорится, не может угнаться за молодым сердцем [2]. Снижение функциональной активности сердца может привести к критическому снижению артериального дав¬ле¬ния вплоть до шока, а также к перепол¬не¬ния организма жидкостью с последующим отеком легких препятствующим газо¬обме¬ну. И шок, и отек крайне опасны и совмес¬тимы с жизнью в течении всего лишь нескольких часов.
Сердечный ритм и скорость ответной реакции на воздействие внешних стимулов с возрастом замедляются. Это можно проиллюстрировать со¬ответствующей диа¬гра쬬мой (см. рис. 3) частоты работы сердца: сердце молодого человека бьется с оп¬тимальной частотой при незначительной сти¬му¬ляции, в то время как сердце пожилого человека ра-ботает в за¬медленном ритме, его компенсаторные воз¬можности понижаются, проис¬ходит отставание приспосо¬би¬тельных механизмов, поддерживающих частоту сокра¬щений сердца, и в результате резко наруша¬ется нормальный ритм работы сердца. Воз¬ника¬ет так называемый синдром тахикардии-брадикардии. Чаще всего этот син¬дром яв¬ляется показанием для использования «водителя ритма» - кардио¬стиму¬ля¬то¬ра. Сни¬жение рефлексов у престарелых людей предрасполагает их к целому «букету» проб¬лем независимо от перенесенных заболеваний — от падений с плохо излечивающимися переломами, до нарушений глотания с по¬сле¬дующими аспира¬ци¬он¬ными пневмониями.
Такие диагностические методы как сканирование мозга методом компьютерной томмографии и получение изо¬бражения ме¬то¬дом ядерно-магнитного резонанса проливают некоторый свет на те структурные изменения, которые происходят с возрастом в головном мозге. Иссле¬до¬вания показывают, что по мере старения размеры желудочков и борозд увеличиваются, в то время как объем головного моз¬га уменьшается. Про¬цесс этот наблюдается у всех пожилых людей, неза¬ви¬симо от того, имеют¬ся ли у них признаки стар¬ческого сла¬боумия или нет. И хотя сре¬ди врачей-невро¬пато¬ло¬гов про-должаются споры, является ли умень¬шение ве¬щест¬ва мозга результатом гибели кле¬ток или уменьшением их размеров, все едино¬душ¬¬ны в том, что количество синаптических свя¬зей снижается с возрастом [cм. рис. 4]. Клет¬ка, изображенная на левой фото¬гра¬фии и при¬надлежащая мозгу молодого чело¬века характери¬зуется большим объемом и имеет боль¬шее число синаптических связей с другими клетками. Справа клетка мозга престарелого чело¬века, имеющая меньший объем и меньшее число синаптических связей [2,3].
Рис. 3 Самопроизвольные изменения частоты сердечных сокращений во время отдыха по данным литературного источника n 4. Используется с разрешения.
Старческие изменения носят необратимый ха¬рактер и на клеточном уровне. Хотя клетки сердца и мозга прекращают свой рост путем деле¬ния с наступлением зрелости организма, в них постоянно продолжается образование новых бел¬ков и фер¬ментов, обеспечивающих жизне¬дея¬тель¬ность клетки. По мере старения клетки, ДНК, на¬ходящаяся в ядре, и мито¬хондрии, «энергети¬чес¬кие станции» клетки, посте¬пенно утрачивают свою структуру. За счет этого снижается энергопродук¬ция клетки, и следо¬вательно уменьшаются ее функ¬циональные резервы, что, в свою оче¬редь, снижает функциональные способности соответ¬ствующего органа. Кроме того, сокращение энергопро¬дук¬ции клетки снижает ее способность проти¬во¬стоять повреждениям. Повреждение митохонд¬рий приводит к высво¬бождению высокоактивных свободных радикалов, нарушающих целостность других кле¬точных структур и мембран, что в конечном сче¬те ведет к гибели клетки [4]. На месте по¬гибшей клетки сердца или мозга пожи¬лого чело¬ве¬ка появляется рубцовая ткань, отнюдь не спо¬соб¬ствующая повышению фукциональной способнос¬ти соответ¬ст¬вующего органа.
Рис.4 Разница в синапсах неврона клетки мозга молодого человека (слева) и клетки мозга 70-лет¬него человека (справа). Приводится с разрешения В. Б. Сандерса.
Есть надежда, что применение методов генной инженерии позволит клеткам сердца и мозга самопроизвольно восстанавливаться, но это не решит проблему потому чтостарые клетки также будут регенерировать. Выращивание тканей че¬ло¬века часто применяется для моделирования процессов старения клетки. Ученые научи¬лись выращи¬вать культуры различных органов. Проблема заключается в том, что клетки организма харак¬теризуются определенным ограниченным числом де¬лений. Ослаб¬ление сопротивляемости организма в ста¬рости объясняется неспо¬соб¬нос¬тью клеток к дальнейшему делению. Исключение составляют злокачест¬вен¬ные клетки и вы¬ращенные из них культуры тка¬ней рост которых с возрастом не прекращается. Таким образом, только процессы, пре¬вращающие нормальную клетку в зло¬ка¬чествен¬ную или раковую, способны продлить процесс де-ления в культурах тканей. Пересадка зародыше¬вой ткани в пораженные органы могла бы в принципе обеспе¬чить появление в них молодых биоактивных кле¬ток, но это влечет за собою риск их иммуногенетического оттор¬жения новых клеток. Что еще более важно, транс¬план¬тация абортивных тканей морально неприемлима для христиан.
Проблему старения с точки зрения продолжи¬тельности жизни можно рассмот¬реть с помощью диаграммы (рис. 5). Сравнивая продолжитель¬ность жизни у женщин в США в 1900 г. и в 1986 г. можно видеть, что общая тенденция направлена к увели¬чению срока жизни и уменьшению числа скоропос¬тижных смертей. В то время как траектория второй кривой на графике изменилось, располо¬жение конечных точек обеих линий осталось прежним. Биологический предел человеческой жизни до сих пор не изменился и находится в рай¬оне 100 лет. Процент числа людей, приблизив¬ших¬ся к биологическому пределу жизни, увеличился, но сам предел не изменился. Как сказано в Псалме 89:10 - «Дней лет наших - семьдесят лет, а при большей крепости - восемьдесят лет; и самая лучшая пора их - труд и болезнь, ибо проходят быстро, и мы летим».
Рис. 5 Кривые, отражающие продолжитель¬ность жизни у женщин США в 1900 и 1986 гг. Данные Бюро статистики США.
Рис. 6 Изменение числа граждан США старше 85 лет в настоящее время и про¬гноз продол¬жительности жизни до 2050 г. Данные Бю¬ро статистики США.
Проблема смерти
Всегда есть что-то трагическое в безвремен¬ной смерти от несчастного слу¬чая, рака, сердечно-сосудистых заболеваний или СПИДа. В нашем об¬ществе смерть в сорок, пятьдесят или шестьдесят лет считается преждевременной. Нет большей радости для вра-ча, чем вырвать не старого еще человека из объя¬тий смерти. Уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта при¬вело к увеличению числа пожилых людей. Если в 1900 г. в Соединенных Штатах насчи¬тывалось примерно 100 тысяч людей старше 85 лет; в 1990 г. их насчитывалось уже более 3 млн. Оче¬видно, эта цифра будет расти и предполагается, что к 2050 г. в Америке будет более 15 млн лю¬дей старше 85 лет [5]. Уход за престарелыми не только по иному рас¬ставил акценты в американской сис¬теме здраво¬охранения, но и поставил множество сложных этических вопросов как для самих пре¬ста¬релых пациентов, так и для их семей. Иссле¬дования, проведенные в Гётебурге (Швеция) пока¬зали, что около 30% этих пациентов в той или иной степени страдали старческим слабоумием.
Слабоумие часто бывает предвестником смер¬ти. Так, у 85-летниего пациента со слабо¬уми¬ем, вызванным болезнью Альцгеймера, вероятность умереть в те¬чение трех лет составляет 42 % . Смертность в тече¬нии трех лет достигает 68%, если сла¬боумие вызвано изменениями в сосудах или мно¬жественными инфарктами вещества мозга. На¬про¬тив, процент смертности в течении 3 лет у 85-лет¬них пациентов без при¬знаков слабоумия состав¬ляет лишь 23% [6]. Эта статистика предупреж¬да¬ет о ве¬роятности исхода болезни, и лица, осу¬ще¬ст¬вляющие уход за престарелыми пацинтами с признаками слабоумия, должны знать, что смерть в течении всего нескольких лет после развития слабо¬умия - скорее правило, чем исклю¬чение.
Таблица 1
Оценка риска по Парсонне при проведении хи¬рургичеких вмешательств на сердце
Серкулейшн (дополн. 1) 1989; 79:1-5
Фактор риска Баллы
Женский пол 1
Ожирение 3
Гипертония 3
Диабет 3
Фракция выброса
Хорошая 0
Средняя 2
Плохая 4
Возраст
70-74 7
75-79 12
>80 20 Повторная операция
первая 5
вторая 10
Аневризма левого желудочка 5
Неотложное хирургическое вмешательство 10
Диализ 10
Хирургия клапанов (сердца)
митральный 5-8
аортальный 5-7
коронарное шунтирование 2
Нелегкие решения
Коснувшись научной стороны процесса старе¬ния, перейдем теперь к этическим проблемам, свя¬занным с постепенным угасанием и уходом из жиз¬ни. Во-первых, не всегда легко принять опти¬маль¬ное решение по лечению больного человека в преклон¬ном возрасте. Для иллюстрации приведу пример с одной пожилой пациенткой, стра¬дав¬шей тяжелой формой стеноза аорты, сопровож¬дав¬шегося всеми симптомами это¬го заболевания. При стенозе аорты образуется препятствие для по¬ступления крови от сердца к другим органам. Как правило около 90% больных, не прошедших лече¬ния, умирают в течение двух лет после установ¬ления диагноза. Единственно эффектив¬ным спо¬собом лечения аортального стеноза является за¬мена клапана аорты; но все же, несмотря на про-гресс кардиохирургии, смертность от аортального стеноза среди пациентов старше 80 остается вы¬сокой. Чтобы помочь кардиологам и семьям па¬ци¬ентов в оценке риска операции на сердце, один кардиохирург, по имени Парсонне, разработал своего рода оце-ночный метод (см. таб. 1). Согласно его сис¬теме, пациент старше 80 лет, под¬верг¬шаяся операции по замене аортального клапана и коро¬нарных путей, имела бы 34 балла [8]. Один из этих баллов начислялся ей уже в силу ее принадлежности к женскому полу. При всех хирургических операциях на сердце уро¬вень смертности у женщин выше, чем у мужчин, что связано, воз¬можно с меньшей площадью поверхности тела. Если у такой жен¬щины повышено кровяное дав¬ление, она получает дополнительных три бал¬ла. По-вышенное кровяное давление или гипертония встречается у пожилых людей встречается часто, однако уровень смертности прямо пропорционален возрасту. Таким образом, дополнительные 20 баллов риска добавляются пациенту, возраст которого перевалил за восемьдесят. Если пациент страдает тяжелой форма стеноза клапана аорты (7 баллов) и у него наблюдаются нарушения коронарной проходимости (2 балла), то общая сумма увеличивается еще на 9 баллов и составляет 34 балла. Следовательно, риск умереть от хирурги¬ческого вмешательства составит 34 процента. Ес¬ли пациент все же пе¬ре¬несет операцию и опра¬вится от болезни, то ее шанс прожить еще пять лет будет равняться пятидесяти процентам [8]. Выбор между рис¬кованным хирургическим вмешательством и есте¬ст¬венным течением болезни всегда труден. Необходимо признавать, что в подобном возрасте люди приближа¬ют¬ся к биологически возможным пределам жизни.
Жизнь человека священна, но приходит время, когда фи¬зическая смерть становится неизбежностью. Консилиум опытных врачей, прекрасно знающих пациента и исто¬рию его болезни, должен принять важное решение. И решение не препятствовать ес-тественному течению событий часто оказыва¬ет¬ся наиболее разумным и обосно¬ван¬ным. Христиане много сделали и делают в организации госпиталей и других лечебных заведений. Сегодня им следует оказать помощь в строительстве приютов для об¬ре¬чен¬ных, где последние могли бы спокойно встре¬тить свою смерть.
Рис. 8 Отдельные процедуры, в ко¬торых больные обыкновенно нужда¬ют¬ся, неэффективны в определенном возрасте в связи с умень¬шением физиологического резерва организма.
Принять решение о методах лечения пожилого пациента трудно и еще по одной причине: то ре¬шение, которое кажется логичным врачу или паци¬енту, может вызвать несогласие у членов его се¬мьи. Надо надеяться, что в обществе, разделяющем христи¬ан-скими ценностями, никто не пожелает смерти ближнему своему лишь потому что человек никем не любим или никому не нужен. Христианская любовь призывает любить старых людей так же, как мы любим самих себя. Почитание наших родителей включает много аспектов и, безусловно, предполагает ле¬чение и уход за ними. Для церкви забота о немощных была и остается одной из ва欬нейших социальных функ¬ций. Но наши обязательства перед прес¬та¬релыми людьми на этом не заканчиваются. Мы должны быть вни¬мательными к их суждениям, должны во¬влекать их в посильную деят¬ельность, дающую им чув¬ство значимости и ценности как в глазах окру¬жающих, так и в своих собственных глазах. Есть мнение, что подобное умст¬венное стимули¬рование может задержать наступление слабоумия [8]. Примером тому может служить семидяситилетний ныне осно¬ватель и президент общества «Новая жизнь» доктор Билл Брайт. На сегодняшний день он все еще полон сил и энергии, но в то же самое время допускает, что физическая немощь со временем может ограничить его возможности. В этом случае, говорит Билл Брайт, «я стану воителем, молящимся за всех Христовых детей». Подобное отношение может послужить прекрасным примером всем сохранившим яс¬ность ума пожилым людям, к которым во время про¬должительной молитвы может прийти спо¬соб-ность глубокого проникновения в суть различных вещей.
Когда возраст, физическая недееспособность, угасание психики достигают кри-тической точки, становится уместным воздержать¬ся от опреде¬лен¬ных лечебных процедур (см. рис. 8). Операции по трансплантации сердца или костного мозга уместны для здоровых во всех других отношениях людей не старше шестидесяти лет. Временная граница для проведения операции по пересадке аортального клапана лежит очевидно на уровне восьмидесяти лет, хотя в отдельных случаях, у людей с наруше¬ниями функ¬ций других жизненно важных органов этот порог лежит несколько ниже. Осознание и принятие этих ограничений, которые налагаются в силу определенных болезней или возрас¬та - важные вехи духовного роста и стремления к духовной гармонии. Если между паци¬ентом, его семьей и лечащими врачами достигнуто взаимное согласие о том, что прожить остаток жизни и уйти из нее естественным путем было бы для него ре¬ше¬нием наиболее разумным, всем сторонам надо примириться с неизбежностью этого шага, и, насколько это возможно, скрасить последние дни и году дорогого человека. Пересматривать подобное решение и отрицать компетентное мнение конси¬ли¬ума значило бы вносить ненужную сумятицу в пос¬ледние дни жизни умирающего. Пос¬леднее слово должно оставлять всегда за Богом. Если Он пожелает чудес¬ного исцеления, Он сможет сделать это и методами консервати¬вной терапии.
Можно ли задержать процессы старения?
Неверно, однако, думать, что мы абсолютно бессильны перед процессом старения. И хотя данная глава не ставит своей целью подробное описание путей замед¬ления процессов ста-рения, поскольку это включает целый комп¬лекс идей, основные профилактические меры могут быть сумми¬рованы как следующие:
1. Христианские узы брака.
2. Отказ от курения.
3. Низкокалорийная диета с высоким содержа¬нием растительных
волокон .
4. Сохранение идеального веса тела с мини¬маль¬ным количеством жира.
5. Употребление в пищу овощей, с витаминными добавками,
повышающими жизненный тонус.
6. Ежедневный прием аспирина.
7. Периодическое обследование врачом на предмет выявления
гипертонии, диа¬бета, рака и высокого содержания холестерина. При
обнару¬жении одного из этих за¬болеваний добивайтесь интенсивного
лечения и строго следуйте всем ме¬дицинским предписаниям.
Главы пятая и седьмая этой книге посвящены библейскому освещению взаимоот¬но-шений между мужчиной и женщиной и тому, как эти отношения влияют на здоровье людей. Как явствует из табл. 2, в 1992 г. уровень потерь тру¬до¬с¬пособного населения в связи со СПИДом стреми¬тель¬но прибли¬зился к раку, обрывая жизнь в самом цвете лет. Пора¬жа¬я людей молодого возраста, СПИД уносит больше лет активной и продуктивной жизни нежели заболевания сердечно-сосудистых органов, от которых гибнут в тринадцать раз больше людей, чем от СПИДа. Вирус СПИДа поражает иммун¬ную систему со скоростью многократно превышающей нор¬маль¬ный процесс старения. Организм человека становится неспособным дать отпор инфекции и ведет себя так же, как и организм престарелого человека, чей иммунитет и жизненные ресурсы чрезвычайно ослаблены. Воздержа¬ние от по¬ло¬вой жизни до брака и моногамия с партнером, им嬬ющим одинаковые убеж¬дения и живущим по ним - лучший способ избежать СПИДа.
У курильщиков, независимо от уровня заболе¬ваемости раком, пора¬жение лег¬ких происходит быстрее, чем у некурящих (см. рис.9). Функцио¬наль¬ные возмож¬ности легких у курильщиков, как продемонстрировано на диаграмме, истощаются в сред¬нем на двадцать-сорок лет раньше, чем у не¬ку¬ря¬щих. Это значит, что у сорокалетнего человека, ко¬торый курил двадцать пять лет, легкие по функцио¬нальным возможностям близки к легким человека 70-80 лет, никогда не курившего.
Таблица 2.
Болезни, которые ведут к потери наиболее
активных лет жизни
Служба здравоохранения США (данные за 1992 год)
Болезнь Потери в годах Общая смертность
Рак 1848000 523040
СПИД 1546000 56500
Заболевания
сердца 1269000 713128
Курящий - некурящий
Уменьшение с возрастом функции легких
Рис. 9 Уменьшение с возрастом функ¬ции легких происходит быстрее у курильщиков. Единица измерения - VO2 max мл/кг/мин. График является лишь усредненной ил-люстрацией; реальное умень¬ше¬ние функций легких в каждом отдельном случае будет зависить от генетических факто¬ров и числа выкуренных сигарет.
Уменьшение с возрастом диастолической функ¬ции сердца
Диета с низким содержанием жира снижает как риск сердечно-со¬су¬дистых заболе¬ваний, так и риск развития рака. Изишний вес предрасполагает к повы¬шенному кровяному давлению и диабету, которые самостоятельно или как сопутствующие заболевания, ведут к уменьшению диастолы, т.е. периода расслабления сердца, ими¬тируя старение. Ожирение способствует утрате эластичности стенок сердца, что также свидетельствует о прогрес¬си¬рующем старении. Напротив, снижение веса и регуляр¬ные упражнения аэробикой восстанавливают время расслабления желудочков сердца и могут значительно замедлить процесс старения сердеч¬но-сосудистой систе¬мы. У стройного, регулярно занимающегося физическими упраж¬нениями 60-летнего человека функционнальная способность желудочков сердца идентична работоспо¬соб¬ности сердечной мышцы сорокалетнего, но ве¬дущего сидячий образ жизни и имеющего лишний вес человека.
Снижение функции желудочков в процессе старения
в норме
90 с ожирением или повышенным АД
80
70
60
50
40
30
0 20 40 60 80 100
Рис. 10 Прогрессивное ухудшение функций же¬лудочков (ФЖ) отмечается у па¬ци-ентов с ожи¬рением или повышенным артериальным давлением (АД). Сравнение проведено с пациентами контрольной группы одного возраста. Единицы измерения - ран-нее диа¬сто¬лическое наполнение, как часть об¬щего объема наполнения. В некоторых случаях ухудшение ФЖ может быть восстановлено сниже¬нием веса и хорошим контролем над повышенным АД.
Антиоксиданты и аспирин способны замедлить некоторые реакции на молеку¬ляр¬ном уровне. Эффективность витаминных комп¬лексов все еще находится в процессе изучения. Разу¬меется, рекомендуется употреблять сы¬рые овощи в достаточных количествах.
Существуют два основных уровня профилактики болез¬ней: первич¬ный и вторичный. Пер¬вичный уровень включает меры, распрос¬тра¬няющиеся на все население стра¬ны. В качестве при¬мера первичной профи¬лактики можно привести те кампании, которые проводятся системой здравоохранения против курения или излишнего употребления жира. Вторичный уро¬вень профилак¬тики направлен непосредственно на те группы населения, у которых симптомы бо¬лезни уже очевидны. Например, человеку, пе-ренесшему сердечный приступ, соблюдать диету с низким холистерином намного важнее нежели тем, кто не страдает болезнями сердца. Цифровые коэффициэнты также могут варьировать. В то время как рекомендуемое количество видоизменен¬но¬го холестерина для здорового человека не должно превышать 130 мг/дл, для па¬ци¬ен¬тов страдающих болезнями сердечно-сосудистой системы зтот уро¬вень снижен до 100 мг/дл. Программа целенаправленных мер по лечению того или иного заболевания обыкновенно продливает жизнь пациента, интенсивная тера¬пия замедляет течение болезни и снижает степень поражения органов.
Уравнение для определения
функциональных возможностей органа:
О fin = O max -{(Odec) (Y) + O loss}
где O fin = Текущее функционирование органа
О max = Максимальное функционирование
О dec = Уменьшение функционирования за год
Y - возраст, выраженный в годах
О loss - утрата функциональной
возможности органа после болезни.
Рис. 11 Уравнение для определения функцио¬наль¬ных возможностей (ФВ) ор¬га¬на, основанное на возрасте пациента и степени поражения органа после перене¬сенного заболе¬вания. Ежегодное снижение ФВ органа не всегда выражено линейной зависи¬мос-тью.
Как относиться к процессу старения
Внезависимости от того, ведет ли человек здоровый образ жизни или нет, он неизбежно сталкивается с перспективой фи¬зического и психического уга¬са¬ния. Закат жизни это то время, когда больше всего нуж¬да¬ется в тепле, любви и поддержке членов его семьи и друзей. Молодое поколение должно успеть оценить значимость уходящего от них близкого че¬лове¬ка, перенять его богатый жизнен¬ный опыт. Мо¬лодым следует помнить, что век че¬лове¬ка в этом мире недолог, и не забывать Всевышнего и во дни своей юности. Высшей наградой человеку в старости его есть осознание то¬го, что жизнь он про¬жил верно служа Богу и человече¬ст¬ву. Только тогда вслед за апос¬толом Павлом он сможет ска-зать «Подвигом добрым я подвизался, течение со¬вер¬¬шил, веру сохранил» ( 2 Тим. 4:7).
Отрицание старения и смер¬ти не могут их отвратить. Реальность смерти является определяющим в философии и лежит в осно¬ве психологи¬ческого развития человека. Атеист мо¬жет тешить себя мыслью, что какие-то препараты будущего принесут бессмер-тие человеку, но подобные мечтания далеки от научной реальности. Конечно, глядя на гигантские достижения современной науки трудно со всей категоричностью заявить, что то-то и то-то в принципе невозможно. Если человеческий род и научный прогресс будут продол¬жаться еще несколько сотен лет, управле¬ние процессами старения станет возмож-ным. Но все же не представляется возможным, что кто-то ос¬танется вечно жить на земле. Всякий живущий ныне должен помнить, что его обязательно кос¬нется ста¬рость, а в конце концов и смерть.
Откровение Божие ясно говорит, что Бог лишил человека бессмертия в его фи-зическом теле. Эта идея хорошо отображена на фреске Сикстин¬ской капеллы в Ри¬ме, где Микеланджело описал грехопадение Адама и Евы и изгнание их из Эдема. Сле¬ва от главной сцены изгнания из райского сада представлена другая сцена, изображающая само грехопадение. Следуя обольщению змия, Адам и Ева вкусили от запретного плода. Ангел, изгоняющий Адама и Еву из райского сада, стал стражем, охраняю¬щим путь к древу жизни. Согласно Бытию 3:22, Господь произнес тогда: «...Вот, Адам стал как один из Нас, зная добро и зло; и теперь как бы не простер он руки своей, и не взял также от дерева жизни, и не вкусил, и не стал жить вечно». Священное Писание учит, что смерть неизбежна, поскольку она является плодом человеческой греховности.
Хотя и наука и Священное Писание подтвер¬ждают, что смерть неиз¬бежна, по¬знать истинное значение смерти посредством одной науки не¬воз¬можно. Атеистический экзис-тенциалист Жан Поль Сартр строит свою философскую систему отталкиваясь от идеи абсурд¬ности челове¬ческой жизни, которая заканчивается бессмысленной смертью. Но Священное Писание учит, что смерть - это Божья кара за грехов¬ность человечества, и побе¬да над грехом и смертью возможна, и достигается через иску¬питель¬ную жертву Христа. Его мучени¬чес¬кая смерть на кресте и чудесное воскресение из мертвых даровали нам надежду на бессмертие. Наряду с данными науки, вещающими неизбежность старения и смерти, христиа¬нин верою принимает спасительную жертву Иисуса Христа, и приняв ее как никто другой постигает смысл и ра¬дость чело¬веческого бытия на земле.
Список литературы
1. Becker E.: The Denial of Death. The Free Press, New York 1973.
2. Geokas M., Lakatta E. G., Makinodan T., Timiras P. S.: The aging process. Ann. Int. Med.,1990; 113:455-466.
3. Stadman E. R.: Protein oxidation and aging. Science, 1992; 257:1200-24.
4. Lipsitz L.A., Goldenberg A.L.: Loss of «comp¬lexi¬ty» and aging - potential applications of fractals and chaos theory to senescence. JAMA, 1992; 267:1806-09.
5. Randall, T.: Demographer ponders the aging of the aged and awaits unprecedented looming elder boom. JAMA, 1993; 269:2331-2.
6. Skoog I., Nilsson L., Palmertz B. et al.: A population-based study of dementia in 85 year-olds. N. Engl. J. Med. 1993; 328:153-8.
7. Parsonnet V., Dean D., Bernstein A.D.: A method for uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation, 1989; 79 (suppl. I): I3-I12.
8. Levison J.R., Akins C.W., Buckley M.J. et al.: Octogenarians with aortic stenosis. Circulation, 1989; 80 (supp. I): I49-I56.
9. Katzman R. Ann. Neurol.,1990; 27:428-437.
1 июля 1994 года в Голландии вошло в силу новое юридическое понятие содействия в самоубийстве и действий, ведущих к смерти без прось¬бы. Это понятие следует рассматривать как эксперимент. Будет ли возможно допускать и регулировать эвтаназию, одновременно контроли¬руя ее и удерживая в определенных рамках? Эта глава представляет пока только оценку эксперимента. Она начинается с описания опыта Голландии, а затем дает обзор главных аргументов «за» и «против» эвтаназии в свете этого эксперимента.
Голландский опыт: определение и различие
В Голландии эвтаназия сегодня определяется следующим образом: актив¬ное умерщвление врачом пациента по его или ее просьбе. Таким образом, просьба пациента становиться частью определения эвтаназии. В между¬народной литературе обычно различают добровольную эвтаназию, кото¬рая полностью соответствует данному выше определению эвтаназии; непол¬ную эвтаназию, которая является умерщвлением пациента без явной просьбы с его стороны, и невольную (непроизвольную) эвтаназию, которая является умерщвлением пациента против его или ее воли. В Голландии непроизвольную эвтаназию называют актом прекращения жизни.
Важно отличать эвтаназию от других действий врачей, которые могут показаться эвтаназией, на самом деле таковой не являясь. В Голландии пришли к общему выводу, что следующие три категории действий не следует считать эвтаназией [1].
1) Прекращение или отказ от лечения в самом начале по просьбе
пациента.
2) Отказ от бесполезного с точки зрения медицинских показаний
лечения.
3) Симптоматическое лечение или борьба с болью с возможным
побочным эффектом в виде уменьшения продолжительности жизни.
Давайте кратко обсудим необходимость отличия эвтаназии от этих трех категорий действий.
Относительно первой категории: ни одного пациента нельзя лечить без его согласия, основанного на полной информированности о болезни; кроме того, пациенты имеют право отказаться от лечения или отзывать согласие. Как правило, врач должен уважать такие решения при условии, что пациент правомочен их принимать. У врача есть моральное обязательство постараться убедить пациента предпринять необходимое лечение, и врач не должен останавливать его по первой просьбе пациента. И все же, если врач удовлетворяет желание полностью правомочного пациента и вскоре, после прекращения жизнеобеспечивающего лечения пациент умирает, это юридически не классифицируется как эвтаназия. (Я не говорю здесь о более трудных и запутанных ситуациях.)
Относительно второй категории: лечение, которое является медицински бесполезным, не следует проводить и даже следует прекращать после того, как оно начато. Это заявление, конечно, поднимает вопрос о том, какое лечение является полезным с точки зрения медицины. Такое лечение соответствует следующим критериям:
а) Оно предполагает, что ожидаемые положительные результаты перевесят возможные страдания и риск, которым подвергается пациент.
б) При оценке положительных результатов, степени риска и страданий пациента должны учитываться только медицинские критерии. Подобная оценка не должна опираться на взгляды врача относительно ценности жизни пациента. Тем не менее, медицинское решение о пропорциональности до определенной степени является личным и субъек¬тивным. Вот почему медицина—это в первую очередь моральное предп¬риятие, и вот почему медицинская практика не может обойтись без медицинской этики.
Прекращение медицинского лечения, которое стало бесполезным с медицинской точки зрения, и последующая смерть пациента, иногда называют пассивной эвтаназией. Такая терминология запутывает. Прекра¬щение непропорционального медицинского лечения всегда считалось нормальной, обычной медицинской практикой. Тот факт, что на практике не всегда легко определить, является ли лечение состоятельным или нет, не исключает этого принципа. Прекращение бесполезного медицинского лечения не нацелено на смерть пациента. И, в медицинском смысле, смерть пациента нельзя считать результатом прекращения лечения. Другими словами, между «умерщ¬влением» и «позволением умереть» во многих случаях есть существенная разница с точки зрения морали [2]. И только в случае прекращения медицинского лечения, которое следует считать пропорциональным, и прекращения именно с намерением принести смерть пациенту, «позволение умереть» является моральным эквивалентом убийства.
Относительно третьей категории: лечение, направленное лишь на обезболивание, облегчает только физические страдания пациента. Оно может и, в определенных случаях, почти наверняка приведет к сокращению жизни пациента. Однако, действия принято определять согласно их целям, а не основываясь на побочных эффектах. Таким образом, сокращение жизни как побочный эффект пропорционального болевого и симптоматического лечени является морально приемлемым действием, и его не следует классифицировать как эвтаназию. В этих случаях применим принцип двойного эффекта [3]. Согласно этому принципу, человек может знать, что в ходе лечения появляются нежелательные, но непредна¬меренные побочные эффекты. Однако, поскольку положительных резуль¬татов нельзя достичь без предсказуемых, но непреднамеренных побочных эффектов, больной не являются морально ответственным за них. Очевидно, что на практике снятие боли может приблизить смерть пациента, когда постепенно и намеренно увеличиваются дозы лекарства, необходимые для эффективного устранения боли и других симптомов. В таком случае уместнее говорить не столько о побочном, сколько о двойном эффекте.
Данные по практике эвтаназии
Памятую о приведенных выше определениях и уточнениях, обратимся к основным статистическим данным практики эвтаназии, собранным Ван дер Маасом и его соавторами за 1990 год [4]. Предположим, что эти данные представляют ежегодную картину. Итак, за год поступило 9000 заявлений об эвтаназии. Из них 2300 были удовлетворены, что составило 1,8% от общего числа умерших за год (129,000). Помимо этого, было зарегистрировано 400 случаев содействия в самоубийстве, когда пациенты использовали средства, предложенные врачами для ухода из жизни. В том же году отмечено 1000 случаев прекращения жизни врачами без явных просьб со стороны пациентов (за пределами Голландии это называют недобровольной эвтаназией). Более того, обследование определило, что в 7100 дополнительных случаях врачи увеличивали прием обезболивающих и противоаллергических препаратов пациентами с намерениями или без намерения сократить жизнь пациентам. В 5840 случаях лечение либо не начи-налось вообще, либо прекращалось врачами с частичным или явным наме¬рением сокращения срока жизни пациентов [5]. В этих двух последних груп¬пах, где врачи частично или полностью были намерены сократить жизнь пациента либо усиливая симптоматическое лечение, либо прекращая его, они не получили явного согласия от 20 %—60% своих пациентов. Эти дан¬ные поднимают несколько вопросов, которые мы сейчас рассмотрим [6].
Эти 1000 случаев действий, приведших к смерти пациентов без явной на то просьбы, вызвали замешательство в политических и медицинских кругах, так как они противоречили общепринятым требованиям. В этих случаях врачи дифференцировали случаи прекращения жизни (убийство пациента без явной просьбы) и борьбу с болью с явной целью укорочения жизни. В частности, проблематично то, что четвертая часть этих пациентов была правомочна принимать решения, но их жизни были прекращены врачами без их явной просьбы.
Другой вопрос касается усиления симптоматического лечения болево¬го синдрома и непроведения прямого медицинского вмешательства. И то, и другое является обычной медицинской практикой даже тогда, когда исходом может быть уменьшение срока жизни, так как оно является побочным эффектом, а не преднамеренным результатом. И все-таки, в дос¬та¬точном количестве случаев врачи докладывали о том, что они усиливали болевое или симптоматическое лечение или прекращали лечение (в том числе парентеральное питание), частично с целью укорочения жизни. Многие люди настаивают на том, что намеренное сокращение жизни не должно быть частью профессиональной этики врачей. С другой стороны, намерение сократить жизнь само по себе не является целью эвтаназии. Эвтаназия определяется как фактическое намеренное сокращение жизни, а не просто намерение. Так как при проведении обследования врачей не спрашивали, что они на самом деле предпринимали и насколько они считали свое лечение соответствующим, неясно, до какой степени действия, нацеленные на укорочение жизни, являются действительно случаями эвтаназии [7]. Это фактически означает, что у нас нет ясной картины реальной практики эвтаназии. Это отсутствие ясности помешает эффек¬тивному контролю над такой практикой.
Положение 1994 года
Положение 1994 года вытекает из судебного решения Верховного суда о том, что врач, выполняющий эвтаназию, может обратиться к защите суда в случае объективно установленного «конфликта обязательств» (Уголовный кодекс, ст. 40). Этот конфликт касается, с одной стороны, обязанности подчиняться закону, запрещающему эвтаназию и помощь в самоубийстве (Ук., ст. 293, 294), а с другой стороны, обязанности облегчать страдания.
Суд решил, что условиями, создающими такой «конфликт обязан¬ностей», является свободная, хорошо продуманная просьба пациента, невыносимые страдания и консультация врача хотя бы с одним из коллег. Правительство одобрило решение Верховного суда, таким образом узаконив эвтаназию при определенных обстоятельствах. В то же время, однако, правительство пыталось обосновать свою ответственность за эффективную защиту человеческой жизни, внеся запрещение эвтаназии и содействия в самоубийстве в Уголовный кодекс страны. Внеся поправки в закон о захоронении умерших, они пытались согласовать эти две цели, дав законную основу процедуре, при помощи которой врачи докладывают о смерти в случае эвтаназии, вследствие содействия в самоубийстве и актах сокращения жизни без явной просьбы со стороны пациента. Итак, новый закон—это фактически, не столько положение об эвтаназии, сколько положение о докладе процедуры эвтаназии, уже практиковавшейся в течении нескольких лет без всякой юридической основы.
В рамках этой процедуры, врач, который прекратил жизнь пациента, информирует об этом местного врача-наблюдателя. Наблюдатель затем проводит наружный осмотр тела и получает от врача, присутствующего при процедуре обследования, заявление, которое содержит важные данные (историю болезни пациента, просьбу, возможные альтернативы, консультацию второго врача и т. д.). Этот отчет, вместе с оценкой местного медика-наблюдателя, проверяется прокурором, который делает вывод, противоречит или нет данный случай положениям Уголовного кодекса.
Широко обсуждалась благоразумность принятия одинаковой процедуры для отчета об эвтаназии и отчета о прекращения жизни без явной просьбы. Критики говорят, что такой подход уравновешивает оба действия с точки зрения морали, и они считают это неверным. Цель правительства, с другой стороны, заключается в том, что суды должны принимать решения о действиях врачей в обоих случаях. Чтобы это стало возможным, и об эвтаназии, и о других случаях прекращения жизни следует отчитываться.
Спорные вопросы
Ведет ли положение 1994-го года к лучшему контролю над практикой эвтаназии? Мы рассмотрим этот вопрос в свете того, как выполнялись процедуры отчета в исследовании, проведенном Ван дер Маасом и соавторами. Прежде всего мы видим, что кроме тех случаев, в которых действия врачей соответствуют критериям эвтаназии, существует «темная область» между обычной медицинской практикой и намеренным сокращением жизни по просьбе или без таковой. В обсуждаемом иссле¬довании остается неясным, что фактически предприняли врачи в каждом конкретном случае: где симптоматическое лечение было усилено, а где оно было прекращено без намерения сократить жизнь. Так как о под¬об¬ных случаях не докладывают, контроль правительства над тем, что проис-ходит видится невозможным.
В обзоре за 1990–ый год большинство случаев эвтаназии не коммен¬тируется [8]. Фактически, нет отчета ни об одном из 1000 случаев прекращения жизни без просьбы пациента. Вот почему юридическим властям невозможно оценить, что произошло в тех случаях, когда врачи предприняли намеренные действия сократить жизнь своих подопечных.
В 1990 году было доложено о 2300 случаях эвтаназии. Эта выборка была построена на тех случаев, где были соблюдены все требования закона и медицинской этики. Когда врачи отчитываются об эвтаназии, они, естественно, выбирают те формулировки, которые удовлетворят судебные власти, но это может скрыть то, что в действительности имело место [9]. Очевидно, что процедура составления отчета об эвтаназии, использовавшаяся в 1990 году, не гарантировала эффективного контроля властей над действиями, ведущими к прекращению жизни пациента. Сомнительно также, что и новый закон изменил эту ситуацию.
Процедура 1994 года также поднимает вопросы о положении врача-наблюдателя. Предполагается, что врачи-наблюдатели должны подпи¬сывать форму отчета, констатирующую, что они проверили сообщение врача, выполнившего эвтаназию, и определили, была ли процедура проведена в соответствии с правилами или нет. Однако в большинстве населенных пунктах медицинские наблюдатели работают и семейными врачами. Таким образом, это коллеги тех врачей в этой же местности, с кем они регулярно сотрудничают, выполняя свои обязанности по выходным и в других случаях. В таких ситуациях врачи-наблюдатели будут испытывать сильное социальное давление при выдаче санкций на проведение эвтаназии даже тогда, когда у них есть сомнения, что такой акт соответствует требованиям. После того, как больной умер, врачам-наблюдателям часто невозможно проверить самые основные критерии: переносил ли пациент невыносимые страдания и была ли просьба полностью добровольной и хорошо продуманной.
Содействие в самообийстве
Законодательство 1994 г. не прекратило дискуссий и не положило начало развитию новых критериев, в рамках которых можно позволить эвтаназию или содействие в самоубийстве. Примечательно дело, которое слушалось Верховным Судом 21 июня 1994 г. [10]. Рассматривалось дело психиатра Шабо, который помог женщине покончить с собой. Она была в состоянии депрессии из-за отсутствия личной жизни, к тому же погибли два ее сына, один из которых совершил самоубийство. Психиатр своевременно доложил о том, что он способствовал «прекращению жизни» и до рассмотрения дела в Верховном Суде был оправдан двумя судами низшей инстанции. Верховный Суд решил, что в принципе врач-психиатр имел право на совершение эвтаназии пациентам, которые не находятся в конечной стадии болезни, а испытывают скорее психические, а не соматические страдания. Однако, второй психиатр должен был осмотреть пациента и подтвердить, что нет других способов облегчить страдания. Доктор Шабо не попросил коллегу обследовать пациента. По этой причине он был обвинен, но не понес никакого наказания.
Дело доктора Шабо слушалось и медицинским дисциплинарным судом в Амстердаме в феврале 1995 года [11]. Этот суд сделал выговор доктору Шабо за содействие в самоубийстве, но не на основании того, что это противоречит профессиональной этике. Наоборот, суд решил, что он не приложил достаточно усилий к тому, чтобы вывести пациентку из состояния депрессии. Фактически дисциплинарный суд вынес то же решение, что и Верховный суд: врач может содействовать самоубийству только тогда, когда не существует медицинской возможности облегчить страдания. Более того, Суд пришел к выводу, что из-за состояния депрессии пациента нельзя было считать полностью правомочной и, таким образом, доктору Шабо не следовало выполнять ее просьбу, не вылечив ее от депрессии. Дисциплинарный суд также указал доктору Шабо на то, что он не соблюдал достаточную профессиональную дистанцию, которая должна быть между врачом и пациентом.
Правительство Голландии также утвердило решение Верховного суда по делу доктора Шабо: эвтаназия и содействие в самоубийстве можно выполнять тогда, когда ясно, что нет других способов облегчения боли пациенту, страдающему психическим заболеванием. Прокурор прекратил судебное преследование врачей, которые эвтаназировали пациентов, страдающих от соматических болей и не находившихся в последней стадии болезни. Правительство не изменило своей позиции после решения медицинского дисциплинарного суда и осталось при мнении, что доктор Шабо не применил всех своих возможностей как врач, чтобы излечить пациента от депрессии. Министр здравоохранения и Верховный судья отметили также и то, что эвтаназию и содействие в самоубийстве не позво¬ли¬тельно выполнять тогда, когда существуют возможности облег¬чить стра¬да¬ния пациентов от соматической боли. Результатом этих и параллельных им положений законодательства явилось то, что при опреде¬ленных обстоятельствах эвтаназия и содействие в самоубийстве стали прием¬лемыми с законодательной точки зрения даже в тех случаях, когда пациенты не находятся в терминальной стадии болезни, но страдают либо от психических, либо от соматических болей.
Дети с тяжелыми заболеваниями
Самый последний важный документ касается случая, происшедшего в 1995 году, когда жестоко страдающий ребенок был умерщвлен врачом по просьбе родителей. У ребенка было врожденное нарушение стенок спинно-мозгового канала, гидроцефалия, сочетающееся с нарушением функции спинного мозга и повреждением коры головного мозга. Из-за плохого прогноза специалисты решили не оперировать врожденное нарушение целостности стенок спинно-мозгового канала. Ребенок переносил жестокую боль, которую невозможно было облегчить. Родители не хотели, чтобы ребенок страдал, и попросили прекратить его жизнь. Через три дня после рождения ребенку ввели яд. Девочка умерла на руках матери. Врач апеллировал к защите от неизбежности, и суд принял его апелляцию. В своем письменном решении, суд сформулировал требования, которые врач должен выполнять, чтобы успешно апеллировать к защите от неизбежности в подобных случаях. Вот эти требования [13] :
• Пациент / ребенок переносит жестокие страдания и перспектив улучшения его состояния нет; болезнь неизлечима и не может быть облегчена;
• Как процедура, ведущая к решению о прекращении жизни пациента, так и сам акт прекращения жизни, должны соответствовать требованиям аккуратности и точности;
• Действия врача должны соответствовать научно-обоснованному медицин-скому мнению и основным аспектам медицинской этики;
• Действия, направленные на лишение жизни, должны осуществляться только при наличии явных, неоднократных и настойчивых просьб со стороны родителей, как юридических представителей ребенка.
Что касается страданий, которые нельзя облегчить при помощи медицины, суд считает, что умерщвление пациента потенциально возможно, когда единственным способом облегчения страданий является введение пациента в состояние комы. Из имеющихся данных трудно определить, соответствует или нет данный случай этим критериям. Кажет¬ся мало-вероятным, что он отвечал этим критериям, но имеющиеся данные не дают полной картины происходившего.
В целом, позиция в пользу умерщвления детей в определенных случаях основывается на двух основных предпосылках, уравнивающих «умерщ¬вление» с «позволением умереть». Во-первых, прекращение или отказ от лечения прямо истолковывается как решение в пользу смерти и морально приравнивается к решению умертвить ребенка. При опреде¬ленных обстоятельствах это приходиться делать для того, чтобы избавить ребенка от еще больших страданий. Но это — спорный вопрос. Во-вторых, отвергается принцип двойного эффекта. Осознание того, что прием обезболивающих средств зачастую ведет к сокращению жизни больного, дает право некоторым врачам приходить к заключению, что в определенных случаях допустимым является преднамеренное сокращение жизни при помощи введения повышенной дозы препарата. Все это постепенно приближает наше общество к официальному принятию недобровольной эвтаназии, то есть умерщвлению пациента без его согласия.
Аргументы в пользу эвтаназии
Автономия
Главным аргументом тех, кто одобряет эвтаназию, является принцип автономии или право человеческого самоопределения. Все ближе и ближе право на самоопределение приближается к моменту смерти, затрагивая и способ, которым мы собираемся уйти из жизни [14,15]. Смерть не следует ожидать со страхом и трепетом, не следует ждать, когда физические и умственные способности сами по себе угаснут. Скорее, считают поборники этого принципа, смерть должна быть добровольным и осознанным решением индивидуума, решившегося уйти из этой жизни. Широкая поддержка последнего предложения иллюстрирует рост подобного менталитета в Голландии. Предлагается, что люди определенного возраста должны иметь законное право на получение эвтаназии у врача, позволило бы престарелым людям уходить в мир иной в выбранный ими самими время [16].
Здоровье и смерть
В современном обществе под здоровьем понимают не только способность функционировать и наслаждаться жизнью, но и энергичность, целостность, и даже красоту и финансовое благополучие. Предполагается, что здравоохранение и медицина призваны поддерживать и, в возможной степени, восстанавливать здоровье [17].
Однако в реальной жизни полноценное здоровье не всегда удается сохранить или восстановить. Если определенный стандарт здоровья является обязательной предпосылкой для полноценной жизни, то жизнь теря¬ет весь свой смысл в случае, когда такое состояние здоровья недос¬тижимо. Поэтому, когда человек болен, когда он испытывает чувство дис¬комфорта и зависимости, а бремя жизни перевешивает ее радости, смерть может рассматриваться как разумный выход из ситуации. Так почему бы и не призвать ее?
Контроль и милосердие
В современной медицине есть определенная тенденция к достижению контроля над жизнью. Цель ее заключается в том, чтобы поддерживать жизнь и здоровье человека как можно дольше. Однако, невероятный технический прогресс позволяет продлить жизнь пациентам даже тогда, когда таковая становиться невыносимой для него. Такие страдания нужно рассматривать как варварские и непозволительные. Никто не обязан их переносить. Человек имеет право умереть с достоинством. Парадокс современной медицины состоит в том, что стремление к контролю зачастую ведет к выбору смерти. Тогда убийство пациента считается актом милосердия со стороны врача.
Аргументы против эвтаназии
Принцип автономии неадекватен. Понятие автономии, настолько фунда¬мен¬тальное для сторонников эвтаназии, базируется на определенной фило¬софии. Люди рассматриваются в основном, как личности, могущие принять свои собственные нормы и ценности. Они могут принимать непредвзятое решение даже в том случае, когда речь идет об их собственной жизни. Подобная антропология не признает важности духовных, исторических и социальных параметров человечества. Она рассуждает в рамках прав и обязанностей, а не в рамках заботы и ответственности. Таким образом, современный принцип автономии противостоит христианскому, в котором каждому из этих понятий отведено свое место. (см. главу Камерона по автономии в первой части).
Еще одним возражением принципу автономии является сомнение многих ученых относительно объективности решений, принимаемых страдающим больным человеком. Голландский невролог утверждает, что сам факт терминального состояния, а также те лекарства, которые применяются в таких ситуациях, не дают возможности мозгу четко и нор¬мально функционировать [20,21]. Кроме того, находясь в критической ситуации, пациент полностью зависит от других людей, которые своим поведением, жестами, тоном и другими методами могут подтолкнуть пациента к просьбе об эвтаназии. Особенно зависим в этом отношении пациент от своего лечащего врача. Если, по мнению врача, эвтаназия считается лучшим для больного выбором, эта уверенность постепенно пере¬дастся и пациенту. Даже, если бы добровольная просьба и сущест¬вовала теоретически, на практике трудно и даже невозможно было бы различить между действительно самостоятельной и внушенной пациенту идеей [22].
Далее, автономия пациента сама по себе не может быть главной причиной для принятия эвтаназии, так как именно врач выполняет ее. Эвтаназия также требует автономного согласия врача. Выполняя эвта¬назию, врач, по сути дела, убивает пациента. Возникает вопрос: не повлияет ли это на отношение врача ко всем его пациентам, как правомочным, так и неправомочным? Таким образом, проблема не ограничивается тесным кругом отношений между врачом и решившимся на эвтаназию.
И последнее: для христиан самое важное возражение против автономии—это библейское учение о суверенности Господа. Господь есть Создатель всего сущего, и как таковой—Владыка жизни. Одному человеку не позволено забирать жизнь у другого (Быт.1:27; 4:9,10; 9:5,6). Хорошо известная формулировка этого взгляда находится в шестой заповеди: «Не убий» (Исх. 20:13) [23]. В Новом Завете это одна из заповедей, которую Иисус Христос явно применил и к отношению, и к речи (Матф. 5:21-23). Эта заповедь относится ко всем людям. С христианской точки зрения ценность жизни не может быть измерена в категориях известных функций и возможностей человека. Ценность и достоинство личности заключаются в том, что он сотворен Господом и призван жить в отношениях любви с Господом и другими людьми. Пока мозг человека не погиб, он по-прежнему остается личностью. Корни личности—в отношениях с Господом, а этого нельзя измерить медицинскими методами.
Несоответствующее лечение
Просьба об эвтаназии зачастую является признаком несоответствующего лечения и ухода. Пациент неуютно себя чувствует, он ощущает страх перед тем, что еще может с ним произойти, волнение о родственниках или любимых. Такую просьбу следует воспринимать, как призыв к действенной помощи. «Качество жизни» не должно быть влиять на решение об остановке жизни. Скорее, низкое качество жизни того или иного человека следует воспринимать как призыв к социальным обязанностям как верующих, так и неверующих. Это именно то, чем занимается служба хосписов (см. в части IV, главу Тваддла о хосписах). Адекватное лечение, доброжелат¬ельное отношение врачей и медсестер, внимание со стороны родственников, максимальное устранение боли (сегодня почти все возможно) в большинстве случаев исключают самое поднятие вопроса об эвтаназии. Конечно, и в этом правиле могут существовать исключения, но они не могут и не должны определять мораль или законодательство. К счастью, в Голландии все больше и больше завоевывает внимание альтернатива лучшего лечения и ухода.
Скользкий путь
Практика добровольной эвтаназии приведет со временем и к эвтаназии недобровольной. Действительно, данные Голландии по практике эвтаназии уже позволяют сделать вывод, что основной причиной, по которой врачи останавливают жизнь пациента, является ее или его состояние здоровья, а не просьба пациента.
В тех случаях, когда состояние пациента дает основания выполнить эвтаназию по просьбе, чаще всего пациент уже не в состоянии сделать осознанную просьбу. Однако, так как состояние здоровья может являться основой для эвтаназии, тот факт, что просьбы не поступает, может легко рассматриваться недостаточной причиной для отказа от эвтаназии. Таким образом, идеологическая основа добровольной эвтаназии также дает оправдание недобровольной.
Отношения врача и пациента
Принятие решения об эвтаназии серьезно осложняет отношения врача и пациента [26]. Между лечением, преследуемым цель сохранить жизнь и здоровье, и тем лечением, где поставленной целью является смерть, существует неизменный конфликт интересов [27]. Принятие эвтаназии в качестве составного элемента обычной медицинской практики обязательно изменит отношение медицинского персонала к смертельно больным пациентам, как правомочным, так и неправомочным. Фенигсен дал несколько примеров нового менталитета, который уже сегодня проявляется в Голландии: на пациентов старше 70 лет, в особенности одиноких, медработники взирают как на тех, кому пора-бы по крайней мере воздержаться от лечения [28].
Можно предположить, что когда жизнь пациента намеренно останавливают, то не смерть, а облегчение страданий пациента является конечной целью. Однако, медицина должна бороться со страданиями ради человека, а не отворачиваться от него из-за этих страданий. В экспери¬ментальных ситуациях, мы это можем заключить из собственного опыта, когда, естественно, пациенты почти полностью отождествляются с их страданиями. Однако, такая концептуальная идентификация неверна. Это всего лишь еще одна спекуляция, используемая для оправдания эвтаназии.
Таким образом, медицина все более подчиняет себя всепогло¬щающему стремлению к контролю. Когда качество жизни нельзя поддерживать на желаемом уровне, ситуацию можно вновь поставить под контроль, умертвив пациента. На базе таких рассуждений появляется следующая точка зрения: медицина должна отвечать за облегчение или уменьшение страданий. Страдания—это зло, облегчение их—наивысшее благо. Но страдания—это удел и родителей ребенка, родившегося с тяжелыми увечьями, а не только страдания самого ребенка. Здесь и кроется непонимание природы и переоценка роли медицины. В результате, с одной стороны медицина грозит нам искусственным продлением жизни, подвергающим человека неоправданным страданиям, а с другой выступает в роли гуманного палача, решающего за свою жертву. [29]. И то, и другое есть по сути зло и дегуманизация медицины.
Очень важно, чтобы врачи могли и хотели видеть границы медицины в борьбе со смертью и принимали тот факт, что на определенной стадии смерть является неизбежной. Тогда становится очень важной не только забота о пациенте, но и помощь ему или ей, а также и семье, в осознании и принятии того факта, что смерть близка [30,31].
Культурное самоубийство
Принятие (недобровольной) эвтаназии предполагает, что одни люди будут решать судьбу других. Это влечет за собой и принятие концепции «чело¬веческая жизнь не стоит жизни» с наличием подтекста, что такую жизнь можно остановить.
Польский философ Л.Колаковский утверждал, что уникальный и неповторимый характер каждого человека с давних пор является основной ценностью европейской культуры. Согласиться с тем, что умерщвлять отдельных людей—правое дело, значит отметать эту ценность, а следовательно сделать еще один шаг в сторону нашего «культурного самоубийства». Последствия этого шага непредсказуемы, и жизнь определенной группы людей будет подвергнута серьезному риску. Кола¬ковский признает, что священность человеческой жизни невозможно продемонстрировать при помощи рациональных доказательств [32]. Как и любое этическое положение, эта уверенность базируется, в конечном счете, на определенных убеждениях. С библейской, христианской точки зрения, жизнь и уважение к человеческой жизни, независимо от ее так называемого «качества», в своей основе восходит к факту существования Бога и создания человеческих существ по образу и подобию Божьему (Быт.1:26).
Заключение
Голландский эксперимент, с его тенденциозной попыткой регулировать механизм эвтаназии и в то же время держать его под контролем, безусловно не удался. Эксперимент доказал, что как только эвтаназия будет официально одобрена и начнет применяться, она обретет свою собственную динамику развития, станет шириться и, в конце концов, выйдет из под контроля. Поскольку эксперимент оказался несостоятельным, его последствия будут необратимы, по крайней мере в течении некоторого времени.
Удивительно, что основная масса людей в Голландии не осознает, насколько сегодняшняя ситуация подрывает основы голландского консти¬туционного государства. К счастью, растет количество хосписов, которые могут быть альтернативой эвтаназии. Христиане активно участ¬вуют в этом движении.
Слово Божье существует не только для тех, кто верит в Бога. Заповеди Бога касаются всех людей (Еккл. 12:13), потому что именно они способству¬ют нормальному развитию общества. Когда жизнь ставит нас в такие труд¬ные ситуации, что, кажется, нет выхода, стоит обратиться к Тому, Кто сотворил жизнь и понимает все, и мы найдем выход.
Приложение 1
Медицина отвечает на пять вопросов,
относящихся ко СПИДУ
1.Что такое СПИД?
¬¬- Это заболевание, вызываемое вирусной инфекцией.
- Оно может поразить желудок, кишечник, кожу, грудную клетку,
мышцы и мозг.
- Его достаточно легко диагностировать.
- Медицина может помочь преодолеть некоторые симптомы этого заболевания, но не может его вылечить.
2. Является ли СПИД сегодня серьезной проблемой?
-Число молодых людей, инфицированных вирусом СПИДа неук¬лонно возрастает.
- В ближайшие 5—10 лет от СПИДа может умереть большое количество инфицированных.
- Не существует ни вакцины для предотвращения инфекции, ни лекарств для эффективного ее лечения, и их появления в ближайшем буду¬щем ожидать вряд ли приходится.
3. Каким образом передается инфекция?
- В первую очередь через половые сношения.
- Через переливание непроверенной крови.
- Через нестерильные инъекционные иглы.
- От инфицированых матерей к их, еще не родившимся, младенцам.
4. Есть ли другие пути заражения?
СПИД:
- НЕ передается через воду, пищу или прикосновение.
- НЕ передается через одежду, туалетные, столовые приборы, постельное белье.
- НЕ передается во время ухода за больным СПИДом или при прикосновении к нему.
- НЕ передается через укусы комаров, клопов или других насекомых.
5. Кто подвержен наибольшему риску заразиться?
- Люди, поддерживающие половые контакты с партнерами, ведущими беспорядочную половую жизнь.
- Люди, поддерживающие половые контакты с несколькими партнерами.
- Люди, не могущие сказать «нет» тем, кто добивается от них половой близости.
Слово Божье отвечает на пять вопросов
касающихся СПИДа:
1. В чем заключается Божий план относительно
половых и супру¬жеских отношений?
Половые отношения возможны только между мужем и женой; поло¬вые отношения вне брака — страдание и смерть (Пр. 5:1-14).
Сын мой! внимай мудрости моей, и приклони ухо твое к разуму моему, чтобы соблюсти рассудительность, и чтобы уста твои сохранили знание. Ибо мед источают уста чужой жены, и мягче елея речь ее; но последствия от нее горьки, как полынь, остры, как меч обоюдоострый; ноги ее нисходят к смерти, стопы ее достигают преисподней. Если бы ты захотел постигнуть стезю жизни ее, то пути ее непостоянны, и ты не узнаешь их. Итак, дети, слушайте меня, и не отступайте от слов уст моих. Держи дальше от нее путь твой, и не подходи близко к дверям дома ее, чтобы здоровья твоего не отдать другим и лет твоих мучителю; чтобы не насыщались силою твоею чужие, и труды твои не были для чужого дома. И ты будешь стонать после, когда плоть твоя и тело твое будут истощены,и скажешь: «зачем я нена¬ви¬дел наставление, и сердце мое пренебрегало обличением, и я не слушал голоса учитeлей моих, не приклонял уха моего к наставникам моим? Едва не впал я во всякое зло среди собрания и общества!
Прелюбодеяние подобно жизни во тьме (Еф. 5:6-9,25-33).
Никто да не обольщает вас пустыми словами, ибо за это приходит гнев Божий на сынов противления; итак не будьте сообщниками их. Вы были некогда тьма, а теперь — свет в Господе: поступайте, как чада света, потому что плод Духа состоит во всякой благости, праведности и истине;
Мужья, любите своих жен, как и Христос возлюбил Церковь и предал Себя за нее, чтобы освятить ее, очистив банею водною, посредством слова; чтобы представить ее Себе славною Церковью, не имеющею пятна, или порока, или чего-либо подобного, но дабы она была свята и непорочна. Так должны мужья любить своих жен, как свои тела: любящий свою жену любит самого себя. Ибо никто никогда не имел ненависти к своей плоти, но питает и греет ее, как и Господь Церковь; потому что мы члены тела Его, от плоти Его и от костей Его. Посему оставит человек отца своего и мать и прилепится к жене своей, и будут двое одна плоть. Тайна сия велика; я говорю по отношению ко Христу и к Церкви. Так каждый из вас да любит свою жену, как самого себя; а жена да боится своего мужа.
Кто отвергает Божие учение о супружестве и половых отношениях, тот отвергает самого Бога (1 Фес. 4 : 1-8).
За сим, братия, просим и умоляем вас Христом Иисусом, чтобы вы, приняв от нас, как должно вам поступать и угождать Богу, более в том преуспевали; ибо вы знаете, какие мы дали вам заповеди от Господа Иисуса. Ибо воля Божия есть освящение ваше, чтобы вы воздерживались от блуда; чтобы каждый из вас умел соблюдать свой сосуд в святости и чести, а не в страсти похотения, как и язычники, не знающие Бога; чтобы вы ни в чем не поступали с братом своим противозаконно и корыстолюбиво: потому что Господь — мститель за все это, как и прежде мы говорили вам и свиде¬тельствовали. Ибо призвал нас Бог не к нечистоте, но к святости. Итак непо¬корный непокорен не человеку, но Богу, оторый и дал нам Духа Своего Святaго.
2. Как я могу контролировать свою половую активность?
Недостаточно знать, что правильно; следует делать то, что верно, а это возможно лишь через силу Святого Духа (Рим. 7:18 - 25, 8:1-6).
Ибо знаю, что не живет во мне, то есть в плоти моей, доброе; потому что желание добра есть во мне, но чтобы сделать оное, того не нахожу. Доброго, которого хочу, не делаю, а злое, которого не хочу, делаю. Если же делаю то, чего не хочу, уже не я делаю то, но живущий во мне грех. Итак я нахожу закон, что, когда хочу делать доброе, прилежит мне злое. Ибо по внутреннему человеку нахожу удовольствие в законе Божием; но в членах моих вижу иной закон, противоборствующий закону ума моего и делающий меня пленником закона греховного, находящегося в членах моих. Бедный я человек! Кто избавит меня от сего тела смерти? Благодарю Бога моего Иисусом Христом, Господом нашим. Итак, тот же самый я умом моим служу закону Божию, а плотию закону греха.
Итак нет ныне никакого осуждения тем, которые во Христе Иисусе живут не по плоти, но по духу, потому что закон духа жизни во Христе Иисусе освободил меня от закона греха и смерти. Как закон, ослабленный плотию, был бессилен, то Бог послал Сына Своего в подобии плоти грехов¬ной в жертву за грех, и осудил грех во плоти, чтобы оправдание закона исполнилось в нас, живущих не по плоти, но по духу. Ибо живущие по пло¬ти о плотском помышляют, а живущие по духу — о духовном. Помыш¬ления плотские суть смерть, а помышления духовные — жизнь и мир.
Мы можем избрать между жизнью подчинения греху и жизнью под водительством Святого Духа (Гал. 5:16-23).
Я говорю: поступайте по духу, и вы не будете исполнять вожделений плоти, ибо плоть желает противного духу, а дух — противного плоти. Они друг другу противятся, так что вы не то делаете, что хотели бы. Если же вы духом водитесь, то вы не под законом. Дела плоти известны; они суть: прелюбодеяние, блуд, нечистота, непотребство, идолослужение, волшебство, вражда, ссоры, зависть, гнев, распри, разногласия, (соблазны), ереси, ненависть, убийства, пьянство, бесчинство и тому подобное. Предваряю вас, как и прежде предварял, что поступающие так Царствия Божия не наследуют. Плод же духа: любовь, радость, мир, долготерпение, благость, милосердие, вера, кротость, воздержание. На таковых нет закона.
Не сгибайтесь под бременем прошлых ошибок. Начните новую жизнь с покаяния и Господнего прощение (1 Иоан. 1:8-10; 2:1-6).
Если говорим, что не имеем греха, — обманываем самих себя, и истины нет в нас. Если исповедуем грехи наши, то Он, будучи верен и праведен, простит нам грехи наши и очистит нас от всякой неправды. Если говорим, что мы не согрешили, то представляем Его лживым, и слова Его нет в нас.
Дети мои! Сие пишу вам, чтобы вы не согрешали; а если бы кто согрешил, то мы имеем ходатая пред Отцем, Иисуса Христа, праведника: Oн есть умилостивление за грехи наши, и не только за наши, но и за грехи всего мира. А что мы познали Его, узнаем из того, что соблюдаем Его заповеди. то говорит: «я познал Его», но заповедей Его не соблюдает, тот лжец, и нет в нем истины; а кто соблюдает слово Его, в том истинно любовь Божия совершилась: из сего узнаем, что мы в Нем. Кто говорит, что пребывает в Нем, тот должен поступать так, как Он поступал.
3. В чем состоит моя ответственность
по отношению к больным СПИДом?
Относитесь к ним так, как Вы относились бы к самому Иисусу Христу: накормите, напоите, оденьте, примите и утешьте их (Матф. 25:31-46).
Когда же приидет Сын Человеческий во славе Своей и все святые Анге¬лы с Ним, тогда сядет на престоле славы Своей, и соберутся пред Ним все народы; и отделит одних от других, как пастырь отделяет овец от коз¬лов; и поставит овец по правую свою сторону, а козлов по левую. Тогда ска¬жет Царь тем, которые по правую сторону Его: «приидите, благословенные Отца Моего, наследуйте Царство, уготованное вам от создания мира. Ибо алкал Я, и вы дали Мне есть; жаждал, и вы напоили Меня; был странником, и вы приняли Меня; был наг, и вы одели Меня; был болен, и вы посетили Меня; в темнице был, и вы пришли ко Мне». Тогда праведники скажут Ему в ответ: «Господи! Когда мы видели Тебя алчущим, и накормили? или жаждущим, и напоили? Когда мы видели Тебя странником, и приняли? или нагим, и одели? Когда мы видели Тебя больным, или в темнице, и пришли к Тебе?». И Царь скажет им в ответ: «истинно говорю вам: так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали Мне». Тогда скажет и тем, которые по левую сторону: «идите от Меня, проклятые, в огонь вечный, уготованный диаволу и ангелам его. Ибо алкал Я, и вы не дали Мне есть; жаждал, и вы не напоили Меня; был странником, и не приняли Меня; был наг, и не одели Меня; болен и в темнице, и не посетили Меня». Тогда и они скажут Ему в ответ: «Господи! Когда мы видели Тебя алчущим, или жаждущим, или странником, или нагим, или больным, или в темнице, и не послужили Тебе?» Тогда скажет им в ответ: «истинно говорю вам: так как вы не сделали этого одному из сих меньших, то не сделали Мне».
Относитесь к ним, как к своим ближним, нуждающимся в сочувствии, заботе, помощи и уходе (Лук. 10:30-37).
На это сказал Иисус: некоторый человек шел из Иерусалима в Иерихон, и попался разбойникам, которые сняли с него одежду, изранили его, и ушли, оставив его едва живым..По случаю один священник шел тою дорогою и, увидев его, прошел мимо. Также и левит, быв на том месте, подошел, посмотрел и прошел мимо. Самарянин же некто, проезжая, на¬шел на него и, увидев его, сжалился, и, подойдя, перевязал ему раны, воз¬ли-вая масло и вино; и, посадив его на своего осла, привез его в гостиницу и позаботился о нем. А на другой день, отъезжая, вынул два динария, дал содер¬жателю гостиницы и сказал ему: «позаботься о нем; и если издер¬жишь что более, я, когда возвращусь, отдам тебе». Кто из этих троих, д󬬬мବешь ты, был ближний попавшемуся разбойникам? Он сказал: оказав¬ший ему милость. Тогда Иисус сказал ему: иди, и ты поступай так же.
Относитесь к ним, как к самим себе. Помните, что вера без дел мертва (Иак. 2:8-9,14-17) .
Если вы исполняете закон царский, по Писанию: «возлюби ближнего твоего, как себя самого»,— хорошо делаете; но если поступаете с лицеприятием, то грех делаете, и пeред законом оказываетесь прес¬тупниками. Что пользы, братия мои, если кто говорит, что он имеет веру, а дел не имеет? может ли эта вера спасти его? Если брат или сестра наги и не имеют дневного пропитания, кто-нибудь из вас скажет им: «идите с миром, грейтесь и питайтесь», но не даст им потребного для тела: что пользы? Так и вера, если не имеет дел, мертва сама по себе.
4. Что может утешить больного СПИДом?
Бог всегда остается верен Своим детям. Уповающие на Него да будут утешаны (Пс. 22.1-4).
Господь — Пастырь мой; я ни в чем не буду нуждаться. Он покоит меня на злачных пажитях и водит меня к водам тихим, подкрепляет душу мою, направляет меня на стези правды ради имени Своего. Если я пойду и долиною смертной тени, не убоюсь зла, потому что Ты со мной; Твой жезл и Твой посох — они успокaивают меня.
Ничто не может отлучить нас от Божьей любви (Рим. 8:28-39).
Притом знаем, что любящим Бога, призванным по Его изволению, все содействует ко благу. Ибо кого Он предузнал, тем и предопределил быть подобными образу Сына Своего, дабы Он был первородным между многими братиями. А кого Он предопределил, тех и призвал; а кого призвал, тех и оправдал; а кого оправдал, тех и прославил. Что же сказать на это? Если Бог за нас, кто против нас? Тот, который Сына Своего не пощадил, но предал Его за всех нас, как с Ним не дарует нам и всего? Кто будет обвинять избранных Божиих? Бог оправдывает их. Кто осуждает? Христос Иисус умер, но и воскрес: Он и Одесную Бога, Он и ходатайствует за нас. Kто отлучит нас от любви Божией: скорбь, или теснота, или гонение, или голод, или нагота, или опасность, или меч? Но все сие преодолеваем силою Возлюбившего нас. Ибо я уверен, что ни смерть, ни жизнь, ни Ангелы, ни Начала, ни Силы, ни настоящее, ни будущее, ни высота, ни глубина, ни другая какая тварь не может отлучить нас от любви Божией во Христе Иисусе, Господе нашем.
Божия любовь и Его прощение способны покрыть любой грех (Пс. 102.8-13).
Щедр и милостив Господь, долготерпелив и многомилостив. Не до конца гневается, и не во век негодует. Не по беззакониям нашим сотворил нам, и не по грехам нашим воздал нам. Ибо, как высоко небо над землею, так велика милость Господа к боящимся Его. Как далеко восток от запада, так удалил Он от нас беззакония наши. Как отец милует сынов, так милует Господь боящихся Его.
Господь силен исцелить (Иак. 5:14-16).
Болен ли кто из вас, пусть призовет пресвитеров Церкви, и пусть помолятся над ним, помазав его елеем во имя Господне. И молитва веры исцелит болящего, и восставит его Господь; и если он соделал грехи, простятся ему. Признавайтесь друг пред другом в проступках и молитесь друг за друга, чтоб исцелиться: много может усиленная молитва праведного.
Бог властен над жизнью, смертью и жизнью вечной (Иоан. 11:20-27).
Марфа, услышав, что идет Иисус, пошла иавстречу Ему; Мария же сидела дома. Тогда Марфа сказала Иисусу: Господи! Если бы Ты был здесь, не умер бы брат мой; но и теперь знаю, что чего Ты попросишь у Бога, даст Тебе Бог. Иисус говорит ей: воскреснет брат твой. Марфа сказала Ему: знаю, что воскреснет в воскресение, в последний день. Иисус сказал ей: Я есмь воскресение и жизнь; верующий в Меня, если и умрет, оживет. И всякий живущий и верующий в Меня, не умрет вовек. Веришь ли сему? Она говорит Ему: так, Господи! я верую, что Ты Христос, Сын Божий, грядущий в мир.
Живите по вере (2 Кор. 4:13-18; 5:1-5).
Но, имея тот же дух веры, как написано: «я веровал и потому говорил», и мы веруем, потому и говорим, зная, что Воскресивший Господа Иисуса воскресит чeрез Иисуса и нас и поставит пред Собою с вами. Ибо все для вас, дабы обилие благодати тем большую во многих произвело благодарность во славу Божию. Посему мы не унываем; но если внешний наш человек и тлеет, то внутренний со дня на день обновляется. Ибо кратковременное легкое страдание наше производит в безмерном преизбытке вечную славу, когда мы смотрим не на видимое, но на невидимое: ибо видимое временно, а невидимое вечно.
Ибо знаем,что когда земной наш дом, эта хижина, разрушится, мы имеем от Бога жилище на небесах, дом нерукотворенный, вечный. Оттого мы и воздыхаем, желая облечься в небесное наше жилище; только бы нам и одетым не оказаться нагими. Ибо мы, находясь в этой хижине, воздыхаем под бременем, потому что не хотим совлечься, но облечься, чтобы смертное поглощено было жизнью. На сие самое и создал нас Бог и дал нам залог Духа.
Дополнительные, умиротворяющие главы для чтения: Иоан. 14;
1 Пет. 1; Матф. 11:25-30; Лук. 5:12-26; Пс. 40-41;
1 Кор. 15.
5. Может ли умирающий от СПИДа
наследовать жизнь вечную?
Покаяние (Деян. 2:32-42).
Сего Иисуса Бог воскресил, чему все мы свидетели. Итак Он, быв вознесен десницею Божию и приняв от Отца обетование Святого Духа, излил то, что вы ныне видите и слышите. Ибо Давид не восшел на небеса; но сам говорит: «сказал Господь Господу моему: седи одесную Меня, доколе положу врагов Твоих в подножие ног Твоих.» Итак твердо знай, весь дом Израилев, что Бог соделал Господом и Христом Сего Иисуса, которого вы распяли. Услышав это, они умилились сердцем и сказали Петру и прочим Апостолам: что нам делать, мужи братия? Петр же сказал им : покайтесь, и да крестится каждый из вас во имя Иисуса Христа для прощения грехов; и получите дар Святого Духа. Ибо вам принадлежит обетование и детям вашим и всем дальним, кого ни призовет Господь Бог наш. И другими многими словами он свидетельствовал и увещевал, говоря: спасайтесь от рода сего развращенного. Итак охотно принявшие слово его крестились, и присоединилось в тот день душ около трех тысяч; и они постоянно пребывали в учении Апостолов, в общении и преломлении хлеба и в молитвах.
Доверие Иисусу (Рим. 3:21-26).
Но ныне, независимо от закона, явилась правда Божия, о которой свидетельствуют закон и пророки, правда Божия чрез веру в Иисуса Христа во всех и на всех верующих; ибо нет различия, потому что все согрешили и лишены славы Божией, получая оправдание даром по благодати Его, искуплением во Христе Иисусе, Которого Бог предложил в жертву умилостивления в крови Его через веру, для показания правды Его в прощении грехов, соделанных прежде, во время долготерпения Божия, к показанию правды Его в настоящее время, да явится Он праведным и оправдывающим верующего в Иисуса.
Рождение в Духе (Иоанн. 3:3-17).
Иисус сказал ему в ответ: истинно, истинно говорю тебе: если кто не родится свыше, не может увидеть Царствия Божия. Никодим говорит Ему: как может человек родиться будучи стар? неужели может он в другой раз войти в утробу матери своей и родиться? Иисус отвечал: истинно, истинно говорю тебе: если кто не родится от воды и Духа, не может войти в Царствие Божие. Рожденное от плоти есть плоть, а рожденное от Духа есть дух. Не удивляйся тому, что Я сказал тебе: “должно вам родиться свыше”. Дух дышет, где хочет, и голос его слышишь, а не знаешь, откуда приходит и куда уходит: так бывает со всяким, рожденным от Духа. Никодим сказал Ему в ответ: как это может быть? Иисус отвечал и сказал ему: ты учитель Изра¬илев, и этого ли не знаешь? Истинно, истинно говорю тебе: Мы говорим о том, что знаем, и свидетельствуем о том, что видели, а вы свидетельства На¬шего не принимаете. Если Я сказал вам о земном, и вы не верите, — как пове¬рите, если буду говорить вам о небесном? Никто не восходил на небо, как только сшедший с небес Сын Человеческий, сущий на небесах; и как Мои¬сей вознес змию в пустыне, так должно вознесену быть Сыну Челове¬че¬скому, дабы всякий, верующий в Него, не погиб, но имел жизнь вечную. Ибо так возлюбил Бог мир, что отдал Сына Своего Единородного, дабы вся¬кий, верующий в Него, не погиб, но имел жизнь вечную. Ибо не послал Бог Сына Своего в мир, чтобы судить мир, но чтобы мир спасен был чрез Него.
Вера в жизнь вечную (1-е Иоанн. 5:11-15).
Свидетельство сие состоит в том, что Бог даровал нам жизнь вечную, и сия жизнь в Сыне Его. Имеющий Сына (Божия) имеет жизнь; не имеющий Сына Божия не имеет жизни. Сие написал я вам, верующим во имя Сына Божия, дабы вы знали, что вы, веруя в Сына Божия, имеете жизнь вечную. И вот какое дерзновение мы имеем к Нему, что, когда просим чего по воле Его, Он слушает нас; а когда мы знаем, что Он слушает нас во всем, чего бы мы ни просили, — знаем и то, что получаем просимое от Него.
Приложение 2
Заявление о СПИДе Христианского
Общества Врачей и Стоматологов
Синдром приобретенного иммунодефицита, вызванный вирусом иммунодефицита человека, (ВИЧ), — разрастающаяся эпидемия, разрушительная сила которой превосходит последствия любой эпидемии чумы, когда-либо известной человечеству.
Мы выражаем глубокое сочувствие всем тем, у кого это заболевание диагносцировано, независимо от того, как оно было приобретено. Мы настаиваем на том, чтобы таким пациентам было обеспечено такое же медицинское обслуживание, какое получают больные любым другим, угрожа¬ющим жизни, заболеванием. Следуя примеру Иисуса Христа, врачи-христиане должны оказывать медицинскую помощь всем, включая пациентов, зараженных ВИЧ, даже если при этом их собственная жизнь подвергается риску. Мы призываем всех работников здравоохранения последовать этому примеру. Принимая во внимание факты истории, такие как организация больниц, приютов для сирот и т. д., мы обращаемся к Церквам, чтобы они приняли участие в развитии нового служения в сфере здравоохранения, обеспечивая больных СПИДом уходом, основанном на сочувствии и сострадании. Эти больные нуждаются в надежде и мире, которые им может дать только знание Иисуса Христа.
Мы призываем официальных представителей системы здраво¬охранения сбалансировать конфиденциальность информации о пациенте с охраной интересов неинфицированых. Мы настаиваем на обследовании групп повышенного риска и лиц, имевших половые контакты с инфицированными ВИЧ, как для лечения, так и для профилактики забо¬левания. Мы предлагаем всем работникам здравоохранения принимать разумные меры предосторожности в процессе ухода за такими пациентами.
Недопустимы всякие попытки сокрытия информацию об инфицированом ВИЧ от его полового партнера или от лиц, которые могут быть им инфицированы. Мы убеждены в том, что безопасность здоровых людей более важна, чем конфиденциальность информации о пациентах инфицированых ВИЧ, продолжающих вести образ жизни повышенного риска. Работники здравоохранения обязаны предостерегать тех людей, жизни которых угрожает опасность заражения СПИДом.
Общество христианских врачей и стоматологов выступает за святость установления брака и считает предосудительными внебрачные половые отношения, практику гомосексуализма и внутривенное употребление наркотических средств, которые являются причиной подавляющего большинства заболеваний СПИДом.
Научить детей полноправной жизни в семье, преподать им уроки полового воспитания — вот обязанность, данная Богом родителей. Задача Церкви заключается в том, чтобы помочь и родителям, и молодежи сформировать библейский взгляд на отношения между полами. Половое воспитание непременно должно содержать информацию как о поведении повышенного риска, так и о методах профилактики СПИДа и венерических заболеваний. Однако, ни образование, ни меры профилактики сами по себе не способны остановить распространение СПИДа. Нашему обществу необходимо понять и признать существование объективных эмоциональных, философских, медицинских, социологических и исторических факторов выступающих в пользу воздержания от половых сношений до брака и верности в рамках разнополого брака, поскольку только такая форма сексуальных отношений в конечном итоге поможет разрешить проблему СПИДа. Общество христианских врачей и стоматологов призывает всех людей доброй воли подтвердить библейские нравственные заповеди.
Чего в нашем мире всего больше? Боли! Мир, созданный по замыслу Бога для счастья и гармонии, превратился в мир боли и стонов, в мир страданий и слёз. Кто же нарушил Божий замысел?! Люди нарушили, мы с вами. Богос¬ловы добавят: в результате дьявольских козней. Верно. Но сатана, дьявол – враг Бога. А мы, люди, Божье творение, и это мы нарушили завет с Богом, что привело к разрушению гармонии любви между Богом и чело¬веком, а потому, к боли и слезам. Что нужно и кто нужен, чтобы успо¬коился человек, чтобы сквозь слёзы засияла улыбка?
Врач... Слово знакомое всем. К нему мы обращаемся за помощью, когда изнемогает наша плоть, когда боль пронизывает тело. Но кроме тела у человека есть душа. Душа – единственный Божий инструмент, данный нам Богом для прямого общения с ним. Душу никто не видел, но она есть. Она есть, потому что в минуты боли она болит, она стонет. Есть боль телес¬ная, и есть боль душевная. При телесной боли может помочь врач, при ду-шевной боли может помочь Бог. Но, кстати сказать, Бог может помочь и в нашей телесной боли. В то же самое время верующий в Бога врач может помочь и при душевной боли. Находясь на нашей греховной земле Иисус исце¬лял людей; люди прозревали, избавлялись от многолетних страданий и даже возвращались от смерти к жизни. Автор одного из четырех Еван¬гелий апостол Лука был по профессии врач. В своём повествовании он мно¬го внимания уделяет этой части земного служения Сына Божьего – Иисуса Христа. Вот слова из Евангелия от Луки: «В это время Он многих исцелил» (7:11).
Уважаемый читатель, перед вами книга, написанная врачами–христианами, то есть теми людьми, которые облегчая страдания больного с помощью медицинских знаний, одновременно помогают ему духовно. Таких врачей, стоящих на позициях христианской этики, на нашей земле не так уж много. В наш прагматичный век, когда забываются и продаются клятвы Гиппократа, таких людей мало. Но они есть, и всегда были. В прош¬лом в России было достаточно много таких врачей–подвижников. Многие из них были верующими, и не только потому, что в церковь ходили, а глав¬ное, что в жизни своей, в своём врачебном служении, демонстрировали лю¬бовь к Богу через заботу о людях. Они помнили записанные в Библии слова Христа: «Возлюби ближнего твоего, как самого себя» (Мар. 12:31). Но мало говорить о любви к ближнему, надо прояв¬лять ее в реальной, трудной жизни. И эти люди воплощали слова Христа в жизнь. По этому поводу в Слове Божьем также есть великие слова: «Вера без дел мертва». Когда-то, в Кремле, будучи в составе американской делегации, я сказал эти библейские слова президенту М. С. Горбачёву, и он тогда ответил: «Как нам всем не хватает этих простых, но может быть самых важных слов...»
Россия может гордиться своими врачами, работавшими с духовным отно¬шением к жизни, жившими с верой, хотя и часто скрываемой в тота¬литарные времена борьбы с Богом.
Вот всего лишь несколько ярких имён, являющихся гордостью рос¬сийской медицины и медицинской этики: И.П. Павлов, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, И.И. Мечников, Н.М. Амосов...
Жил когда-то в Москве доктор Гааз, голландец, верующий хрис¬тианин, всем сердцем любивший Россию и её людей, лечивший каждого нуж¬дающегося. Тогда москвичи повторяли слова, ставшие поговоркой: «У доктора Гааза – нет отказа». Всем упомянутым людям помогала, конеч¬но, не только их клятва Гиппократа, но и чувство принадлежности к Богу, пони¬мание того, что помогая ближнему они исполняют волю Бога. Л.Н. Толстой однажды заметил, что кроме знаний, врач должен обладать особым подходом к больному человеку без которого врачебная деят¬ельность «ничего не стоит». Нетрудно понять, что великий писатель имел в виду установление духовного общения между врачом и больным. Кстати, много русских врачей стали прекрасными писателями и талантливо описали жизнь сквозь призму медицины. Вспомним хотя бы А.П. Чехова, В.В. Вересаева, М.А. Булгакова.
Итак, наша книга для верующих и неверующих. В ней собранны статьи на разные темы. Некоторые темы в христианской литературе на русском языке поднимаются впервые. На некоторые из них прежде было нало¬женно табу. Но сейчас, во времена великой технологической революции, смены поколений, смены мышления по всему миру, с молодёжью надо гово¬рить открыто. Они часто и так «слишком много» знают, так пусть они черпают эту информацию не из сомнительных источников, а из хрис¬тианских книг.
Я вспоминаю одно из бесчисленных писем, полученных мной на Радио. Молодой муж, христианин, писал: «Нам говорят, что если мы знаем Биб¬лию, то лучше других понимаем смысл жизни. Может быть это и так, но мы не знаем как проявить физическую любовь и нежность к женщине, которую мы любим...»
После моих проповедей в церквах русские верующие часто задают вопросы, касающиеся интимных сфер жизни. Они делают это поскольку знают, что у своего пастыря, священнослужителя, вопрошать об этом не при¬ня¬то; к тому же, он часто и сам не знает многих ответов. Консультаций же, которые бы освещали для верующих сложные проблемы с библейской перс¬пективы, практически не существует.
Еще раньше наше издательство выпустило книгу христианского пси¬холога д-ра Д. Добсона «Любовь на всю жизнь» и книгу другого известного пси¬хо¬лога Роса Кембелла «Как по настоящему любить своего ребёнка и сво¬его подростка». Медицинская христианская ассоциация Америки, с кото¬рой мы издаём книгу «Этика в медицине», твёрдо убеждена, что наибольший эффект в лечении приходит тогда, когда медицинские знания и вера в Бога действуют совместно. Я хорошо знаю нескольких людей, приняв¬ших участие в издании этой книги на английском и русском языке, докто¬ров наук Джея Холлмана, Роберта Шиндлера, Джона Килнера – их науч¬ную и врачебную деятельность всегда сопровождает молитва.
Мы очень надеемся, что эта книга поможет многим людям.
Я вспоминаю своего верующего друга, инженера Питера Леоновича. Когда он с неизлечимой болезнью лежал в больнице, его навестили двое неверующих психологов. Целью визита было подготовить больного к смерти. С американской откровенностью и прямотой они спросили его:
« Мистер Леонович, готовы ли вы к смерти?» В ответ Питер улыбнулся и сказал: «Я готов, а вы?» Психологи увидели на его прикроватной тумбочке Библию, всё поняли и тихо ушли.
Больные и врачи равны пред Богом. И тем и другим Он одинаково нужен. Ни те, ни другие не могут обойтись без стержня в жизни, без понимания того, зачем мы здесь на земле, без понимания того, что мы не просто механико-химическое соединение мяса, крови и костей. Боль и страдание поражает врачей так же, как и всех остальных. Смерть с неизбежностью настигает врачей равно как и их пациентов. Бог нужен всем. Что будет после смерти, хотят знать все. Куда мы пойдём, к кому мы пойдём, – хотят знать все. Мы все живём на станции Земля, куда скоро придёт поезд, который унесёт вдаль всех нас. Только одни будут знать – куда, а другие умчатся в тёмную неизвестность. В наше больное время врачебные клятвы почти не выполняются. Но врачи верующие, старающиеся исполнить заповеди Божьи, живущие по законам Божией морали, помогают больным не только скальпелем, но и силой Духа Святого, получаемого ими от Бога. Ибо верующий врач силен не только знаниями и опытом, а и небесной силой. И эта сила веры нужна ему и для себя лично. Она даёт возможность преодолевать свою боль и помогать преодолевать её больному. Она помогает побеждать одиночество, она даёт уверенность, что с Богом выдержать возможно всё, что с Христом и в слезах можно быть счастливым. Что с Богом жизнь продолжается после смерти!
Иисус сказал однажды: «Придите ко мне все труждающие и обре¬менённые и я успокою вас».
Он обращается ко всем людям, к врачам и пациентам, к нам с вами.
Михаил Моргулис,
Президент Международной Ассоциации
«Христианский Мост»
Каковы слагаемые истинной медицины? Является ли она всего лишь производным передовых технологий, детящем современных научных дос¬тижений, или же включает в себя и нечто большее? Данная книга ставит своей целью привлечь внимание читателя к тем многоплановым проблемам, кото¬рые с неизбежностью влечет за собою всякое заболевание и его лече¬ние. При более пристальном взгляде на причины и течение болезни, на то влияние, которое она оказывает на жизнь как самого больного так и его ближ¬них, при взгляде на все трудности, с которыми сталкивается лечащий врач, вырисовывается живая трехмерная картина, в которой наряду с физиологией есть также место для духовности и этики.
К сожалению, на практике роль этики в борьбе за здоровье человека весьма умаляется. Прежде всего это происходит потому, что процесс лечения ошибочно сводится к мерам чисто медицинского воздействия, спо¬соб¬ствующим восстановлению функций отдельных органов. В результате, фокусируясь на современных возможностях медицины, мы часто забываем, что бездействие врача подчас приносит меньший вред пациенту нежели радикальное вмешательство. Эвтаназия (искусственное преры¬вание жизни) порой преподносится как единственный путь избавления от невыносимых страданий. При этом зачастую забывается, что цена этого избавления — самая жизнь больного. Экспериментирование на пациенте с целью облегчить его страдания также может быть оправ¬данным лишь в том случае, когда у врача имеется осознанное согласие со стороны больного, и когда у медиков есть реальный шанс помочь человеку. Что касается ресурсов, которыми располагает современная медицина, то в идеале они должны быть доступны каждому нуждающемуся. На практике же это далеко не так, что поднимает еще один важный этический вопрос: кто и в каком объеме должен быть обеспечен этими ресурсами? Все эти вопросы, безусловно, относятся в первую очередь к области этики, и лишь потом находят свое отражение в медицине. Тем не менее успешная медицинская практика находится в тесной связи с теми ответами, какие мы даем на поднимаемые этикой вопросы.
Помимо усвоения передовых методов лечения и чуткости к этике, истинная медицина должна быть и духовно восприимчивой. Человек—это нечто большее, чем его физическая оболочка. Сердце его наполняется не только кровью, но еще и эмоциями и мечтами. Он стремится познать себя и мир, стремится познать высший смысл своего существования. Для многих людей это выражается в поисках Бога, ибо телесная слабость, которую они испытывают во время болезни, очень остро напоминает им о неспо¬собности обрести исцеление и полноту жизни за счет собственных внут¬ренних сил. Конечно, они прислушиваются к трезвому голосу своего рассудка, но в то же время внимают и более авторитетному источнику — откровению, которое Бог дает нам в Своем Слове. Внимают, чтобы руководствоваться им применительно к собственным обстоятельствам. В лице врачей и других медицинских работников эти люди стремятся найти не только профессионалов, имеющих необходимые навыки борьбы с болез¬нью, но и людей, способных понять и встретить их глубокие духовные нужды. Физического исцеления для них часто оказывается недостаточно. Болезнь или увечье, как правило, сопровождается глубокой духовной травмой, которую также необходимо излечить — иначе страдания не прекратятся.
В качестве иллюстрации приведем случай из практики одного из авто¬ров этого предисловия — капеллана Фиша.
«Как-то во время моего дежурства в госпитале ко мне обратился за помощью взволнованный посетитель. До этого я уже несколько раз общался с ним, его женой и его дочерью. Это было в ту пору, когда супруга этого человека готовилась к предстоящей серьезной операции. И вот операция состоялась. Человек этот спросил, найдется ли у меня для него свободное время. Естественно, я не мог ему отказать и постарался побыстрее справиться с текущими делами. Когда через пятнадцать минут я возвратился, человек этот встретил меня словами: «Если бы вы знали, как я устал от своих духовных сомнений. Пожалуйста, помогите мне, подтолкните к какому-то решению». Я заверил своего собеседника, что, наверное, не гожусь для роли «толкача», но сделаю для него все, что смогу. Как оказалось, он уже обсуждал свое положение с несколькими друзьями. Один из них предложил ему примкнуть к какой-либо церкви. Другой посо¬ветовал остерегаться людей, которые могут увлечь его на опасный путь.
У жены моего собеседника возникли определенные осложнения после перенесенной операции. Он сказал: «Мне хотелось бы, чтобы все, что происходит здесь, в больнице, послужило к перемене нашей жизни к лучшему. Я уже говорил с женой. Она тоже готова принять эти перемены…» И мой собеседник добавил, глядя мне прямо в глаза: «Надеюсь, вы не будете принуждать нас идти в церковь?» Я заверил его, что он вовсе не должен присоединяться к определенной церкви. Главное — принять Господа Иисуса Христа и установить личные отношения с Ним.
Мы вошли в палату, где лежала его жена. Муж передал ей наш разговор и спросил: «Ты действительно хочешь, чтобы он помог нам принять решение? Не передумала?» На что женщина с улыбкой сказала: «Нет, не передумала».
Мы вместе обратились к Господу с молитвой. Мы просили, чтобы Он вошел в жизнь этих людей. В конце нашей встречи жена этого человека радостно воскликнула: «Ради этого стоило попасть в больницу!»
Женщина эта покинула больницу исцеленным человеком. Не просто физически излеченным, но и обретшим полноту жизни. Воистину, когда врачи и другие медицинские работники помогают больным людям своим высоким профессиональным мастеством, сочетая следование этическим нормам с чуткостью к духовным нуждам, они предоставляют страждущим самый ценный из всех земных даров.
Вот почему мы верим, что книга, обобщающая подобный всесторонний подход, представляет ценность для всех читателей, и особенно для работ¬ников медицины. Она помогает понять и, в конечном итоге, восполнить сложные духовные и физические нужды больного. Таким лишь образом лечение, предлагаемое врачом, может принести добрые плоды.
Говард Фиш,
капеллан клиники Глен Оукс
Джон Ф. Килнер,
доктор философских наук
Этика в Медицине
© Copyright: Олег Жиганков, 2012
Свидетельство о публикации №212040300991
Свидетельство о публикации №212040300991
Рецензии