Записки врача

Так сложилось, что практикующим врачом, то есть непосредственно с больными,  я работал совсем недолго, не больше десяти лет. И то это была в основном поликлиническая практика.
Тем не менее, в память запало несколько случаев. Не всегда я выступал в них в роли лечащего врача. Но все они были «на моих глазах».
Сейчас я понимаю, что именно на таких случаях «из практики» формируется настоящий врач.  Я сформироваться не успел.
Описанные ниже ситуации происходили в различных медицинских учреждениях, каковых на моем жизненном пути было много. В каждом из них были свои условия, свои возможности. И в каждом были свои сложные пациенты, свои хорошие или не очень врачи.

*         *
*
Инфекционное отделение крупной медсанчасти. Я здесь прохожу интернатуру по терапии. В «инфекцию» мы пришли поучаствовать в консилиуме. В этом отделении часто были сложные, непонятные больные.
Шел только первый месяц наших занятий в новой больнице, в новом городе. Мы еще почти не знали сотрудников, чувствовали себя довольно скованно.
На консилиум пришли терапевты, хирурги, прилетела по «санавиации» из областного центра заведующая кафедрой госпитальной терапии Галина Михайловна Казантинова, курировавшая нашу подготовку в интернатуре. Мы, несколько интернов, жались к Людмиле Кузьминичне, заведующей терапевтическим отделением, нашему непосредственному руководителю.
Фамилию больного помню – Коломиец. Ему было лет сорок пять-пятьдесят. По виду, даже на больничной постели, можно было определить его «асоциальный» статус. Привезли его «по скорой» из какого-то поселка. Вокруг города было много запустевших рудничных рабочих поселков. Раньше здесь добывали золото.
Одутловатое серовато-желтое лицо, иктеричные склеры и… огромный асцитический живот.
 Докладывала заведующая инфекционным отделением. После осмотра, изучения истории болезни, анализов, рентгенснимков, другой вспомогательной информации (УЗИ тогда не было) стали высказывать предположения о диагнозе: алкогольный цирроз печени, онкология неясной пока локализации, панкреатит… Но ни один из предлагаемых диагнозов не укладывался в клинику.
  Внимательно слушал каждого из старших коллег, а в голове все вертелась мысль: «Выпустить бы жидкость из живота, да прощупать все». Но из скромности, конечно, молчал.
Вдруг Юрий Константинович – хороший хирург, недавно назначенный начальником медсанчасти, произносит: «Нужно сделать парацентез».
- Это же мое предложение! Я первым догадался! – снова промолчал я.
Не знаю, может быть, что-то все же говорило на моем лице, но процедуру доверили делать мне.
Раньше я никогда парацентез не делал, даже не видел, как его делают. Видел, правда, в учебниках. Но не отказался. Помыл руки, надел перчатки.
Мне дали троакар. Больного усадили на стул, обхватили вместе со спинкой стула сложенной несколько раз простыней, чтобы не упал, так как он был очень слаб, обработали живот, наметили место прокола.
Не помню уже, но, по-моему, вся процедура проводилась без какого-либо обезболивания. И вот прохожу троакаром кожу, чуть надавливаю, и инструмент просто проваливается в брюшную полость. Удивительно, но руки совсем не дрожали. И последовательность моих манипуляций была правильной, как написано в учебниках, как подсказывала сейчас моя память.
Вот вынимаю внутренний стилет, и наружу вырывается поток теплой мутноватой жидкости. Не все попадает в подставленный кем-то таз, вначале струя падает на пол, потом на мои руки. Через резину перчаток чувствуется живое  тепло жидкости. Но чувство неприятное.
Я стою, мысленно ликуя. Мои «ассистенты» с помощью той же простыни выдавливают из опадающего на глазах живота остатки жидкости. Больного укладывают на кровать, обрабатывают и заклеивают место прокола.  И начинают пальпировать живот.
Больному больно, но он за свою непростую жизнь научился терпеть!
А консультанты нащупали в ставшем доступным животе огромную опухоль, исходившую, скорее всего, из поджелудочной железы, из головки ее.
Так оно и оказалось, как позднее на конференции докладывал патологоанатом.

*        *
*

Москва. Уютная ведомственная клиника. Гастроэнтерологическое отделение. Это уже в годы моей ординатуры.
В ординаторской мы со штатными докторами Надеждой Павловной и Елизаветой Львовной. Обе примерно одного возраста, давно работают в стационаре. Очень отличаются и внешне, и по характеру. Но обе – превосходные врачи.
Елизавета Львовна – коренная москвичка. Живет недалеко от Таганки, недавно обменяла квартиру – съехались с престарелым отцом. Мы всем отделением были на новоселье, видели старенького папу, в прошлом – скрипача в оркестре цирка на Цветном бульваре, мужа Елизаветы Львовны – профессора-математика. Семья московских интеллигентов.
Надежда Павловна, скорее всего, имела провинциальные корни, но училась в Москве. Муж – тоже врач, кандидат наук, занимался ультразвуковой диагностикой.
Она была говорливой, порой даже мешала работать. С утра рассказывала, как ехала в метро, кого встретила на подходе в клинику, сетовала, что снова у нее больных больше, чем у других врачей. Потом каждый час звонила дочери, мужу. 
Придя с обхода, рассуждала о больных, созванивалась с консультантами, с лабораторией. Иногда звонила родственникам пациентов.
В то время у нее был тяжелый больной Галкин, с сахарным диабетом, с циррозом печени. Он лежал в этом отделении, у Надежды Павловны не первый раз. Сейчас, ко всему прочему, у него начиналась гангрена одной ступни.
Надежда Павловна спорила с консультантом-эндокринологом из-за каждой единички инсулина, подолгу обговаривала изменения в лечении, очень не хотела приглашать на консультацию хирурга. По нескольку раз разговаривала с женой больного, в палату к нему заходила ежечасно.
Все же был приглашен из нашей же центральной клинической больницы для консультации хирург. По-моему, это был профессор З., главный хирург. Галкина решено было переводить в его отделение.
Надежда Павловна занялась подготовкой документов, как и все терапевты, написала подробную выписку из истории болезни. Известно, что для хирургов главное – операция, в послеоперационном же периоде они, как правило, теряют бдительность. Это особенно волновало Надежду Павловну, и она очень подробно изложила в выписке все о динамике "сахарОв" у пациента, о дозировках инсулина.
Операция прошла успешно. Я это слышал из телефонных разговоров Надежды Павловны с женой больного. Надежда Павловна успокоилась. Она, действительно, искренне волновалась, хотя Галкин был для нее обычным больным. В палатах у нее было еще десять или двенадцать пациентов.
В понедельник в ординаторской нас встречала Надежда Павловна, хотя обычно она приходила точь-в-точь к утренней пятиминутке. На столе громоздились ее многочисленные сумки и пакеты, с разборки которых  обычно начинался рабочий день. Сейчас они были нетронутыми.
Надежда Павловна обернулась к нам из-за стола, лицо ее было зареванным.
- Галкин умер, - чуть слышно произнесла она. И снова разрыдалась.
Как она и чувствовала, хирурги не справились с послеоперационным периодом. И, как это чаще всего бывает, в выходные дни.


*          *
*
  Клиника, в которой я учился в ординатуре, была небольшой по коечности, имела всего несколько отделений терапевтического профиля. Большая часть пациентов не представляла учебного интереса, так как обслуживался в основном прикрепленный контингент одного из федеральных министерств. Но небольшая часть пациентов прибывала из удаленных медсанчастей, обслуживающих предприятия отрасли. Это уже были «интересные» больные.
Так в отделение поступила пациентка с болезнью оперированного желудка. Оперировалась она в хирургическом отделении нашей центральной клинической больницы несколько месяцев назад. Делали какую-то реконструктивную операцию на желудке в связи с язвенной болезнью. Но после выписки продолжали беспокоить сильные боли. У себя дома неоднократно лежала в стационаре,  без эффекта. От госпитализации в хирургическую клинику, где оперировали, отказали, а направили в наше отделение. Если учесть, что в нашей больнице хирургического отделения не было, а в поликлиническом отделении были самые обычные хирурги, то такая госпитализация вызывала вопросы.
Несмотря на то, что при поступлении диагностировалась болезнь оперированного желудка, все чаще стали высказывать мнение о функциональном характере страдания, о психо-соматике.
В условиях небольшой клиники всегда не хватает многих профилей, многих специалистов. Но надо отдать должное администрации нашей больницы, заведующим отделениями, особенно, заведующей нашего, гастроэнтерологического отделения, широко практиковалось привлечение внешних консультантов, использование диагностической базы практически любой московской клиники. Денег на оплату таких консультаций администрация не жалела.
Было заведено так, что, например, окончательный диагноз неспецифического язвенного колита можно было выставить только после консультации профессора Карнаухова В.К. из Института паразитологии и тропической медицины.
При диагностике нарушений порфиринового обмена достоверными считались анализы на уро- и копропорфирины, только если они были выполнены в лаборатории профессора Идельсона в Институте гематологии, которым когда-то руководил знакомый еще со студенческих лет Иосиф Абрамович Кассирский, а сейчас – Андрей Иванович Воробьев.
Несмотря на то, что методы ультразвуковой диагностики тогда уже были и в центральной клинике нашего ведомства, Маргарита Ефимовна, наша заведующая, больше доверяла результатам УЗИ, выполненных в Институте им. Склифосовского профессором Дубровым Э.Я.  К нему я тоже возил своих больных. Елизавета Львовна рассказывала, что у этого Дуброва (младшего) был очень знаменитый отец – профессор-ортопед, консультировавший всех балетных Большого театра.
На этот раз Маргарита Ефимовна договорилась о консультации для нашей больной в Институте им. Вишневского. Там должны были провести эндоскопическое исследование, которое, опять же, можно было сделать и в нашей центральной больнице.
Эндоскопию делала профессор Графская, женщина лет сорока пяти, хирургического склада, как и должно быть в хирургическом институте.
Исследование длилось не долго. Через некоторое время профессор протянула мне окуляр эндоскопа, я взглянул, вначале ничего не понял, так как не часто доводилось рассматривать желудок изнутри. Потом присмотрелся, но все равно не сразу понял. В просвет желудка, в месте входа в двенадцатиперстную кишку, из отечной раздраженной слизистой торчали металлические скрепки! Шов был механический, танталовыми скрепками.
Мне сразу вспомнились эти аппараты для наложения механических швов, которые нам демонстрировали на «топочке» - кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии в институте.
Очевидно, не все скрепки были должным образом зажаты, вот они и раздражали желудок, поддерживали воспаление, давали боль.
Графская поинтересовалась, где больную оперировали. Повторная операция была неизбежна.
Маргарита Ефимовна договорилась о переводе больной в Институт Вишневского.

*          *
*

Пациент Б., Михаил Павлович. Имя его запомнил, потому что так же звали начальника стройки. Было это в поселке геолого-разведочной партии, куда я был направлен заведовать поликлиникой только что образованной медсанчасти.
С Михаилом Павловичем жили по-соседски, брали у них молоко. Наблюдали, как тетя Валя, его жена, постоянно готовит диетические супчики, кашки для мужа, который постоянно жалуется на боли в желудке, на тошноту, отрыжку и прочие проявления хронического заболевания. Между тем, он достаточно упитан, с хорошей кожей, работает. Он был водителем на «пожарке», сутки работает, трое – дома.
За эти три дня он пару раз приходил в поликлинику, получал лекарства, сдавал анализы и пр. В медсанчасти из диагностики в ту пору был только рентгенкабинет. Никаких рентгенологических изменений в желудке у Михаила Павловича не выявлялось.
Госпитализировали его в наш стационар. Лечение давало кратковременный эффект.  А после выписки – снова… Жалко было тетю Валю, она была один на один с мужем значительно больше времени, чем мы - медики. Постоянные стоны, жалобы, недовольство по всевозможным поводам.
Мы в медсанчасти единодушно решили, что имеем дело с психо-соматической патологией, даже больше – с психиатрической.  Подумывали о ведущей роли сексуальных нарушений, так как складывалось впечатление о их присутствии. Оснований для направления в Москву не находили, хотя больной очень об этом просил.
Но что-то нужно было делать. Позвонил в медсанотдел, Людмиле Кузьминичне, у которой учился в интернатуре. Рассказал все, попросил принять больного, чем после описания клиники ее не воодушевил. Но все же получил согласие на госпитализацию.
Михаил Павлович не очень был доволен заменой Москвы на Степногорск, но все же согласился.
Вернулся он через три или четыре недели, довольный. В поликлинику явился победителем, выложил на стол пачку бумаг.
Ничего особенно неожиданного там не было: язвенная болезнь желудка. Но на эндоскопии – две огромных «целующихся» язвы  в нижней трети желудка. Они были неглубокими, поэтому, возможно не были выявлены рентгенологически. Но они были. Они давали боль и все остальные проявления.
Вот тебе и психо-соматика!
После этого случая закралась мысль, что в медицине, как и в юриспруденции, должен исповедоваться принцип презумпции – презумпции болезни. Мыслилось подобрать другие подобные случаи, которых даже в моей небольшой практике можно было найти достаточное количество.
Но так пока и не собрался…

*         *
*

Кочедыря Андрей. Тяжелейшая бронхиальная астма. Только за год моей интернатуры он поступал в отделение раз пять. В тот раз состояние его было очень тяжелым.
Палата его была рядом с процедурным кабинетом, недалеко от входа в отделение. Придя с обеда, сразу увидели, что что-то неладно. Дверь в палату открыта. У постели больного толпятся медсестры с капельницей, со шприцами. Рядом с больным Людмила Кузьминична, заведующая.
Андрей сидит, лицо серо-синюшное. Он рывками втягивает воздух, с шумом выдыхает, что-то пытается сказать. Status astmaticus.
Людмила Кузьминична очень встревожена, тем не менее, что-то успокаивающее говорит больному, отдает команды медсестрам.
Вот она что-то сказала процедурной сестре, та стремительно выбежала из палаты и вернулась через пару минут с очередным шприцем. Шприц небольшой, три-пять миллилитров. Она не впрыснула его содержимое в резинку капельницы, как ожидалось, а ввела непосредственно в вену на другой руке.
Людмила Кузьминична напряженно вглядывалась в больного. И, о чудо, вдруг его дыхание стало спокойнее, полнее. Вдох, выдох… Стало светлеть лицо, стал успокаиваться больной. Принесли еще одну подушку с кислородом.
Заведующая присела на край кровати, подержала руку больного. Потом вышла из палаты. Вышли за ней и мы.
Когда Людмила Кузьминична зашла в ординаторскую, мы первым делом стали спрашивать, что же ввели больному. Что помогло вывести его из статуса.
- Смесь Булатова, - ответила на наши вопросы Людмила Кузьминична и расшифровала: атропин – 1,0; лобелин – 1,0 и еще что-то, чего я сейчас уже не вспомню.
И тут же добавила, чтобы мы никогда эту смесь не применяли. Позже, сколько не искал, нигде не встретил такой рецептуры.

*         *
*
И снова ординатура, клиника на Абельмановской. Утром встречает взволнованная дежурная медсестра. Что-то происходит с моим больным М. Он в подавленном состоянии, отказывается от утренних обследований, от  завтрака.
Иду в палату. Палаты двухместные. Второго больного в палате нет. Мой подопечный в постели, отвернулся к стенке, разговаривать не хочет.
Все же потихоньку разговорил. Оказывается, дежуривший в ночную смену студент дал ему полистать историю болезни.  Там больной увидел заключение биопсии печени, которую делали накануне. Там говорилось о циррозе. А у нас больной шел «под флагом» хронического персистирующего гепатита. И уже не первый год. Биопсию сделали впервые.
Никакие уговоры, убеждения, что все методы исследования имеют только вспомогательный характер, не помогали.
Начиналась утренняя пятиминутка. Заведующая отделением Маргарита Ефимовна о ситуации уже знала, была встревожена.
Во-первых, допустил нарушение дежуривший студент, показав больному историю болезни. Студент был чьим-то «протеже».
Во-вторых, нужно было что-то делать с больным. Больные в депрессии опасны. Да и лечение продолжать нужно.
И тут я вспомнил, что когда делали биопсию, то первый прокол был неудачным, извлекли какие-то ошметки вместо столбика печеночной ткани. Пришлось делать второй прокол. Второй был удачным. Напомнил об этом Маргарите Ефимовне, которая сама же и делала биопсию.
Вот я и предложил немножко фальсифицировать историю болезни, добавить еще одно заключение, вроде бы на этот второй биоптат. А больному объяснить, что он увидел только одно заключение, которое не следует принимать во внимание. А второе, настоящее, он не заметил.
Маргарита Ефимовна сомневалась в правильности таких действий. Но порассуждав, что, независимо от результатов биопсии, лечебная тактика учитывает хронизацию процесса и возможность развития цирротического процесса, и больной будет продолжать наблюдаться в этой же клинике, мое предложение было принято.
Я подготовил новое заключение, свидетельствующее о наличии хронического процесса, умеренно активного, с признаками ожирения гепатоцитов и т.д. Слово «цирроз» не  упоминалось. Заключение вклеил между анализами.
Больной не сразу поверил, возможно, не поверил вообще. Но успокоился. В отделении он находился еще недели две. Выписан был с рекомендацией повторной госпитализации через полгода.
И сейчас мне кажется, что поступили тогда мы правильно.