Случай из практики

Посвящается Сергею Моргульцеву (замечательному писателю на прозе.ру), который уговорил меня сочинить этот рассказ. Сергей, к сожалению (а может, к счастью), эта история выдумана. Но я надеюсь, читать будет так же интересно, как если бы все произошло по-настоящему.



Я – врач, и моя мама тоже врач. Начиналась эта история довольно обычно, однако закончилась, как это иногда бывает, – весьма странно.

Как это водится, врачи не только лечат своих больных на работе, иногда их вызывают на дом. Наш больной был хорошим приятелем моей мамы. Моя мама врач-невропатолог, я – реаниматолог. Однажды мама обратилась ко мне с просьбой помочь в лечении одного больного. Заболевание было довольно тяжелое, но больной категорически не хотел ехать в больницу, да и родственники понимали, что в наших больницах не особо много толку.
Следует привести некоторые основные симптомы: у него была лихорадка до 39; С, головные боли, рвота и психические нарушения. В данном случае можно было предположить несколько заболеваний, но мама остановилась на двух диагнозах – менингит и энцефалит. При этом, еще до обращения к маме за помощью, он наблюдался у участкового терапевта, и то ли этот врач, то ли кто-то другой посоветовали провести магнито-резонансную томографию головного мозга (для выявления структурных нарушений головного мозга – опухоли, инфаркты и т.д.), так вот таких заболеваний у нашего больного выявлено не было.

Остановившись на диагнозах менингит и энцефалит, мама рассуждала примерно так: у больного имеется лихорадка и симптомы поражения головного мозга, то есть можно предположить воспалительное заболевание этого органа. При этом против менингита говорило отсутствие менингеального синдрома, который появляется при раздражении оболочек мозга. Таким образом, рабочей гипотезой стал энцефалит. В наших местах это довольно редкое заболевание, но в принципе возможно. Наш больной был обеспеченный мужчина 58 лет, работавший в какой-то строительной организации на солидной должности. Заболел он, как говорят врачи, остро: повысилась температура, появились боли в горле, насморк, головные боли, слабость. Очень похоже на самое распространенное заболевание – ОРВИ. Тем более, что на работе он вполне мог заразиться: половина сотрудников болеет простудой.
Где-то на второй день болезни – появились нарушения психики – галлюцинации, периодически возбуждение, сменяемое апатией. Несколько раз была рвота. Из лекарств родственники давали ему жаропонижающие, которые практически не снижали температуру, также, по совету участкового терапевта, они давали довольно сильный антибиотик.
На третий день картина изменилась кардинально: присоединились признаки полиорганной недостаточности, то есть нарушение работы многих органов: появилась одышка, желтуха, боли в животе, понос, уменьшилось количество мочи, дважды были судороги. Вот в этот день мама и позвала меня.

Когда я его увидел, возникло ощущение, что его надо поскорее в больницу, причем в отделение реанимации, настолько тяжелым он мне показался.

- Ну и чем болеет наш пациент, - спросила меня мама, после того, как я его осмотрел.

Я пожал плечами:

- Сложно сказать, мне кажется это какая-то инфекция.

Действительно, заболевание началось с лихорадки, что говорит в пользу инфекционного процесса. Опять же признаки энцефалита: а многие энцефалиты – это инфекционная патология. Плюс к этому желтуха, понос и почечная недостаточность.

- Какая-нибудь лихорадка Эбола или лихорадка скалистых гор, - ляпнул я наобум (совершенно не помню как проявляются эти, судя по названиям, страшные болезни).

- Но откуда у нас в Подмосковье такие редкие заболевания, - не согласилась мама, - тем более, что ни в какую Африку или Америку больной не ездил.

- Ну значит что-нибудь другое инфекционное. В любом случае его надо в больницу.
- Согласна, – сказала мама, - теперь надо убедить родственников.

После долгих уговоров мама смогла убедить родственников. И нашего больного доставили в районную больницу, в отделение реанимации, где я работаю. Может показаться странным, но больных с инфекционной патологией, которым требуется интенсивная терапия и наблюдение в отделении реанимации, в нашем городке кладут в общую неинфекционную реанимацию. У нас просто нет реанимационного отделения для инфекционных больных… но это я отвлекся, так сказать, на наболевшее…

Реаниматологи народ простой: мы сначала лечим, а потом разбираемся от какой болезни. Кто-то может возмутиться: как так не знаешь, что за болезнь, а лезешь с лекарствами. Именно так: на выяснение точного диагноза иногда требуется не один день, а помощь надо оказать сейчас, иначе больной умрет. Так и нашем случае на лицо были поражение головного мозга, дыхательная и почечная недостаточность, а также выраженная лихорадка под 40 ;С. В анализе крови была выявлена анемия (низкое содержание гемоглобина), а также повышение непрямого билирубина (вещества, которое образуется при распаде эритроцитов и которое вызывает желтуху). То есть у больного было повышенное разрушение эритроцитов.
По этой причине, после недолгого раздумья, мы перевели больного на искусственную вентиляцию легких, перелили кровь и сделали процедуру гемодиализа («искусственная почка»). Для снижения температуры тела ввели анальгин, который оказал почти магическое действие: температура снизилась почти мгновенно. Постепенно состояние больного стало улучшаться.

Я сидел в ординаторской, гордый за проделанную работу. Мои мысли прервал заведующий отделением:

- А все-таки чем же он болен?

- Да не знаю я.

- Вот и подумай. Обрати внимание на тот факт, что дома жаропонижающие не работали, а у нас – анальгин снизил температуру довольно быстро, почему?

- И что же нам это дает? – пожал я плечами.

- Подумать надо. Плюс к этому ты обратил внимание, что начиналось все как обычное ОРВИ, а закончилось вон как!

- На это я обратил внимание сразу же. Значит это было не ОРВИ только и всего.
- Да, но начиналось как ОРВИ, к тому же половина его сослуживцев болеет так же как он в первый день. И, заметь, ни один из них позже не заболел вот этой непонятной болезнью. И опять же поразительный эффект анальгина.

- И что все это значит?

- Это значит, что вначале он болел ОРВИ как и его коллеги, но потом что-то присоединилось.

- Что же?

- А вот это нам предстоит выяснить.

- Может быть токсическое действие какого-нибудь препарата, который он принимал от ОРВИ? – предположил я.

- Маловероятно, - покачал головой заведующий, - чтобы за один-два дня они вызвали такую полиорганную недостаточность! Здесь что-то другое.

- А что может означать эффект анальгина?

- Анальгин не дает мне покоя. И напрашивается только один вывод.

- Какой же?

- Что родственники никаких жаропонижающих НЕ давали. Но сказали, что давали.
- Странно, зачем им это нужно было? Да и сам больной когда еще что-то соображал, говорил, что пил какие-то таблетки и микстуры от температуры.

- Вот именно какие-то, - усмехнулся заведующий, - родственники ему что-то давали, он принимал, но это были не жаропонижающие препараты.

- Что же это было? И зачем им это нужно было? – спросил я, пока не понимая, куда он клонит.

- Вот это непонятно. Мы можем взять эти факты за отправную точку. Первое: начал он болеть банальным ОРВИ, второе: родственники не давали ему жаропонижающих и третье: на второй день болезни ситуация кардинально поменялась, а на третий день – он начал умирать.

- Значит что-то произошло между первым и вторым днями болезни. На второй день присоединилось какое-то еще заболевание, так?

- Верно.

- И это как-то связано с тем, что родственники не давали ему жаропонижающих? Но ведь не от лихорадки он начал умирать. Лихорадка – вещь неприятная, но не настолько, чтобы через 1-2 дня начать умирать?

- Это можно объяснить только одним: родственники не давали ему лекарств, потому что они НЕ хотели чтобы он выздоровел! А чтоб он вообще никогда не выздоровел, ему в конце первых суток, что-то дают, от чего он начинает резко ухудшаться и совсем умирать на третьи сутки.

Мне стало не по себе.

- Вы хотите сказать, они его пытались убить… Но зачем? И почему в таком случае они позвали мою маму и меня?

- Им нужно было выглядеть заботливыми: мол в больницу он не хочет, так мы позовем знакомого врача. Они полагали, что твоя мама не догадается, а когда твоя мама предложила им позвать тебя, они уже не могли отказаться, это бы выглядело странно.

- Интересное предположение. Но зачем им убивать его?

- Ну мотивов может быть много, и не наше это дело. Нам с тобой надо поставить диагноз и вылечить нашего бедолагу. Возьми-ка справочник по токсикологии, вон там на полке, и полистай повнимательнее. А я пока позвоню знакомому следователю, который год назад лежал у нас с перитонитом после прободной язвы, помнишь?

- Да, да, хорошо помню.

Я достал справочник и пошел к больному. После нескольких страниц (я просмотрел отравление метиловым спиртом, этиленгликолем, и чем-то еще) я обнаружил то, что искал: острая почечная недостаточность, разрушение эритроцитов, тяжелое поражение центральной нервной системы, гастроэнтероколит, все это характерно для отравления мышьяком.

- Классический яд, - одобрил мои изыскания заведующий, - чем лечат?

- Пишут, что гемодиализ, обменное переливание крови, унитиол. Но унитиол при тяжелой почечной недостаточности неэффективен.

- Выходит мы его правильно лечим! – радостно заявил заведующий, потирая руки.

Вот вам и синдромный подход: не знали диагноз, а лечили правильно.

- А как нам подтвердить отравление мышьяком? – спросил он.

- Пишут, что при рентгенографии брюшной полости его скопления можно обнаружить, так как он обладает рентгеноконтрастными свойствами, ну и кровь на содержание мышьяка. А что сказал следователь?

- Сказал, давай доказательства, будем разбираться.

Мы сделали рентген, но ничего особенного не увидели: может качество снимков плохое было, а может время прошло и мышьяк эвакуировался из кишок. Кровь и диализат (то что удалил из крови аппарат искусственной почки) мы заморозили. И позже сдали в криминалистическую лабораторию при УВД. Криминалисты подтвердили наш диагноз обнаружив огромное количество мышьяка в пробах.

Больной наш быстро поправился, но гемодиализ пришлось проводить ему в течение еще четырех недель, затем функция почек постепенно восстановилась.



Через пару месяцев к нам в отделение пришел следователь, тот самый, который когда-то сам лежал у нас. И рассказал нам то, что им удалось выяснить:

- Все оказалось довольно запутанно, и чем-то напоминает бразильский сериал, - начал следователь -  Наш больной женат на женщине, у которой есть сын от первого брака. Внешне они жили мирно, но как оказалось паренек отчима не очень-то жаловал. В середине девяностых, когда предпринимателей убивали направо и налево, наш пострадавший написал завещание, где все имущество и деньги завещал жене. И жил после этого неплохо лет пятнадцать.

- Я так понимаю, - заметил заведующий отделением, - пасынок решил прикончить отчима, что же его к этому подтолкнуло?

- Вы правы, - кивнул следователь, - негодяем оказался пасынок. Дело в том, что наш больной когда-то давным-давно был женат на другой женщине. Как это бывает не сошлись характерами, ошибки молодости, развод и так далее. Оказалось, что от того брака у него есть сын, о существовании которого он ничего не знал: первая жена очень гордая особа, и не сказала ему во время развода, что беременна. Она уехала из Москвы и сама воспитывала сына. Теперь паренек вырос, и каким-то образом узнал, о том что у него есть папа, и разыскал его.

- Действительно бразильский сериал, - встрял заведующий.

- Так вот, у нашего больного вспыхнули отцовские чувства. А пасынок испугался, что все нажитое добро теперь придется делить с не пойми откуда взявшимся родным сыном. И пока отчим не успел переписать завещание, он решил его убить. Но сделать надо было так, чтобы все подумали, что это естественная смерть. Пасынок учится в МГУ на химическом факультете, и на практике был в какой-то лаборатории, где раздобыть мышьяк было не сложно. Затем он стал ждать подходящего момента. И момент представился через пару недель: отчим заразился ОРВИ: поднялась температура. И под предлогом микстуры от кашля или жаропонижающего пасынок дает ему мышьяк. Больному внушается, что в больницу ехать не надо, дескать, лечат плохо и приглашают знакомого врача. А потом, когда преступник думает, что отравление неизлечимо, он соглашается отправить отчима в больницу. Ну а дальнейшее вам известно.
 
- Здесь надо благодарить нашего заведующего, - добавил я, - это он задумался о преступлении. Ведь, несмотря, на то, что клиническая картина была типичная, наслоение отравления мышьяком на ОРВИ сильно запутывало.

- Medica mente, non medicamente, - заключил следователь.

А следователь неплохо знал латынь. Мы одобрительно кивали (я, правда, не понял смысла фразы, уже позже открыл учебник по давно забытой латыни и перевел: «лечи умом, а не лекарством»).