Мои больные книга 2-я рассказы

МОИ БОЛЬНЫЕ Книга 2-я
 

М.М.КИРИЛЛОВ

МОИ БОЛЬНЫЕ
Книга вторая

(Рассказы)



Саратов
2012





Посвящается моим ученикам



МОИ БОЛЬНЫЕ
Книга вторая

(Рассказы)


Саратов
2012


УДК  614.253.8(04)
ББК   53
БК      431
   


 Второй  сборник рассказов о больных основан на личном  опыте автора, на его воспоминаниях о самих больных. (Первый сборник вышел в начале 2012 г., в этом же издательстве). Автор охватывает своим повествованием  наблюдения, касающиеся больных с патологией сердца, легких, почек и другими заболеваниями. Наблюдения относятся к различным периодам работы автора:  времени его учебы в ВМА им. С.М.Кирова в Ленинграде (1950 - 1956 гг.), службы в Рязанском парашютно-десантном полку (1956-1962 гг.), работы в  Кабульском госпитале (1987 г.), в клиниках и госпиталях Москвы, Ленинграда и  Саратова и охватывают более 55-ти лет. Значительная часть рассказов посвящена самым первым наблюдениям автора, что может представить особенный интерес для начинающих врачей-терапевтов.
Особенностью описаний является форма рассказа о больных, что редко используется в современной литературе. Это придает приводимым материалам хрестоматийный характер.
Сборник рассказов рассчитан на врачей-терапевтов, прежде всего кардиологов и пульмонологов, врачей общей практики, войсковых врачей и студентов старших курсов медицинских Вузов.

Сведения об авторе:  Кириллов Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, почетный член отделения фундаментальных клинико-биологических исследований им. Лейбница  Европейской академии естественных наук (ЕАЕН),  Заслуженный врач РФ.
Художественно-научное издание

0 Кириллов М.М. Саратов, 2012 г.

Оглавление
Введение
Ранний опыт
    Первый больной
    Ангина
    Передозировка кодеином
     Приступ почечной колики
     Парашютный шок
     Острый психоз
     Приступ бронхиальной астмы
     Отравление метиловым спиртом
     Постмиокардитический кардиосклероз
     «Голубой уклон»
     «Малярийный плазмодий»
     Послеоперационное кровотечение
Поздние наблюдения
     Тромбоэмболия легочной артерии
      Обструкция подключичным катетерным тромбом правого сердца
             и легочной артерии
      Рецидивирующий тромбоз легочной артерии
      Миксома правого предсердия
      Доброкачественная опухоль средостения со
             сдавлением сердца
      Анафилактический шок
Послесловие
      
    
 ВВЕДЕНИЕ

    После выхода из печати первой книги рассказов «Мои больные» (Саратов, 2012) прошло полгода. Книга практически полностью разошлась. Она не продавалась, а дарилась моим ученикам. Кроме того, все это время читатели могли знакомиться с ней в «Прозе Ру». Число таких читателей превысило 300.  Рассказы о больных подкупают образностью и достоверностью.
     А память воссоздает из своих кладовых все новые и новые случаи из  практики. В этой книге я попытался рассказать о них, сделав акцент на ранних профессиональных наблюдениях, наблюдениях еще неопытного врача. Я сделал заключение, что врач начинается с больного. Неопытность необязательно связана с молодостью врача. Со многими фактами мы впервые сталкиваемся на протяжении всей нашей жизни. Век живи, век учись.
       Конечно, память пожилого врача выносит  из глубины 30-50-ти- летней давности не только яркие примеры интуиции и наблюдательности, очевидно и отсутствие в этих примерах привычных для современного врача сведений о новейших методах диагностики и лечения. Но, вместе с тем, каков клиницизм старых, советских, врачей, наших учителей, каково их мышление, знание пропедевтики и, особенно, их духовность и бессребренность! Известный отечественный патолог И.В.Давыдовский писал: «Современная медицина заплатила за свои успехи атрофией собственно клинического мышления».
      Вспомнились мне два случая, связанные с клиникой проф. Мирона Семеновича Вовси, в течение всей войны бывшего главным терапевтом Красной Армии (с 1941 по 1948 год). Его клиника располагалась в больнице им. С.П.Боткина. Мне довелось быть в ней на стажировке в 1959 г. В это время я был младшим врачом парашютно-десантного полка в Рязани.
       В одной из палат клиники я вел больную сорока лет.  У нее в последние годы наблюдались повторные  тромбофлебитические эпизоды различной локализации. В самое последнее время наблюдались признаки тромбофлебита сосудов сетчатки обоих глаз. Ни терапевтам, ни окулистам природа этих рецидивов ясна не была. Никто на кафедре не владел и литературой вопроса.
      На обходе, который проводил М.С.Вовси, были представлены все шестеро больных палаты, в том числе и моя больная. У профессора была такая манера: он, осмотрев больных, в палате заключения не делал, а разбор проводил у себя в кабинете после обхода. Я был стажер, но он внимательно и строго выслушал и меня. Он был немного удивлен, что я не докладываю, как это принято, а рассказываю, причем  не только о болезни (факты, сроки), но и о самой больной (где лечилась, что она думает о своем заболевании и т.д.). Я рассказал также, о том, что мне удалось прочесть по поводу этого непонятного заболевания. Особенно непонятна была миграция процесса.
       После обхода все врачи собрались в кабинете профессора, и он в той же последовательности, что и в палате, проанализировал услышанное ранее. Он уточнял, позволял спорить и, наконец, утверждал свое мнение. Видимо, у них в клинике так было принято. Дошло и до моей больной, по порядку она была последней. Видно, что профессор затруднялся в диагнозе, и никто из присутствующих ничего добавить к сказанному мной не смог. Он попросил меня еще раз поделиться прочитанным в журнале. Статья была из Одессы и была опубликована в 1941  году в журнале «Врачебное дело». Я наткнулся на нее, несколько дней поработав в Центральной медицинской библиотеке на пл. Восстания. Тот случай был аналогичен, и речь в нем шла о редкой разновидности хронического тромбоваскулита. Видимо, мой рассказ позволил что-то лучше понять и в отношении моей больной.  Вовси похвалил меня за полезные литературные поиски и пожелал успеха в службе.
        Второй случай связан был с моим дежурством по этой клинике (скорее всего я был помощником дежурного). Я добросовестно осматривал поступивших и тяжелых больных. Поздно вечером я долго беседовал со старым седым стариком, которого моя заинтересованность в его состоянии так ободрила, что он рассказал мне многое из своей жизни. У него была гипертоническая болезнь. Оказалось, что он – внук академика Столетова, в начале 20-го века впервые в мире открывшего, что свет имеет  вес. Мы проговорили целый час, и старик был растроган моим вниманием. Повидимому, он был очень одинок. А утром он умер во сне. Возник инсульт. Таким образом, я, наверное, был последним, с кем он говорил при жизни. Я узнал об этом перед самой утренней конференцией. Это так огорчило меня, что я вместо трафаретного доклада о дежурстве  рассказал  присутствовавшим об этом интересном человеке. Это вызвало у студентов даже смех. Конечно, мой рассказ был никому не нужен. Просто я горевал. Проводивший конференцию проф. Б.З.Чернов (известный терапевт в годы войны) сделал мне замечание за ненужные и неуместные на конференции подробности в ущерб необходимым сведениям. Так что рассказывать о больных следует не везде и не всем. И все-таки в этом что-то было. Говорят же, что иногда перед самой смертью у умирающего возникает какое-то озарение, его оставляют боли и тоска, и он успокаивается.
      


РАННИЙ ОПЫТ
«Врач начинается с больного» (Авт.)

ПЕРВЫЙ БОЛЬНОЙ

      Дней через десять после прибытия в Рязанский парашютно-десантный полк я уже проводил свой первый самостоятельный амбулаторный прием.
     В медпункте, размещенном в бараке, были большая и светлая амбулатория, покрашенная белилами, лазарет на 20 коек, небольшая перевязочная, зубоврачебный кабинет, аптека, комната для личного состава и кабинет старшего врача.
      Для приема было отведено время с 17 до 19 часов (до ужина в столовой). Я пришел пораньше, надел халат, привел в порядок стол и медицинские книжки тех, кто записался на прием. Мне помогал санинструктор. Ровно в 17.00 я подошел к двери, чтобы пригласить первого больного, но дверь в прихожую не открывалась. С большим трудом я вместе с моим помощником дверь открыли и увидели за ней шеренгу гренадеров, каждый из которых норовил пройти первым. Я сказал, что всех сразу принять не смогу, что им нужно подождать.  Пока я говорил, между нами протиснулся щупленький солдатик и тут же уселся на кушетке. Вопрос решился сам собой, дверь захлопнулась.
       Я сел за письменный стол и, глядя на больного, спросил: «Как вы себя чувствуете?» Эту фразу я заготовил заранее, полагая, что когда-то также принимал своего первого больного и С.П.Боткин.
     Своим телосложением больной мой напоминал ребенка, одетого в гимнастерку не по размеру. Мне казалось, что когда я смотрел на него, он становился еще меньше ростом, приобретал жалобный, болезненный вид и как бы умирал… Фамилия его была Ребенок, он был украинец. Я повторил вопрос о его жалобах. Он, остренько взглянув на меня и тут же сникнув, быстро проговорил: «Голова, в грудях, колено».  Я ахнул! Ничего себе, первый больной и,  по меньшей мере, коллагеноз. Полисистемность поражения, похудание, астения были налицо. 
      Я внимательно осмотрел его, прощупал точки выхода тройничного нерва (патологии не было), прослушал сердце и легкие (чистейшие тоны и везикулярное, почти пуэрильное, детское, дыхание). Давление составило 115 на 70 мм  и.ст. Я измерил сантиметром оба коленных сустава. Суставы были худенькие и не отличались друг от друга ни на миллиметр.
      Было очевидно абсолютное здоровье моего «больного». Я сел за стол и сказал ему, что в настоящее время он здоров, но что я готов, если ему станет хуже, вновь принять его. Он  посмотрел на меня благодарно, перестал «умирать» и вышел за дверь.
      Позже один за другим в кабинет врывались стеничные  гренадеры, прося у меня или требуя каких-то справок, допусков или освобождений. Ясно было, что здоровью их ничто не угрожает. А уже потом пошли действительно больные: с ангиной, бронхитом, поносом. Часть из обратившихся больных  пришлось положить в стационар.   
       Постепенно я понял, что настоящие больные всегда сидят в тени, они ослаблены, астеничны, у них нет сил расталкивать других, чтобы первыми показаться врачу. А подлинная работа связана именно с ними. Среди массы пришедших на прием их нужно уметь видеть.
      Месяца три спустя  ко мне подошел мой первый «больной» и, попросив прощения, признался, что приходил тогда на прием, просто желая познакомиться с новым доктором, приехавшим из Ленинграда. «В армейской жизни одни будни, скучно». Я сказал ему, что не в обиде, и если заболеет, пусть приходит. Но когда он как-то действительно приболел, мне было с ним очень легко: ведь я знал его как собственного ребенка, от темечка до пяточек. И здесь я сделал важный вывод: никогда не жалеть времени при первом знакомстве с больным, даже если оказывается, что он здоров. При повторных обращениях  всякий раз экономишь во времени и в объеме осмотра. Если цоколь здания надежен, этажам ничто не грозит.   
АНГИНА

       Рязанский полк. 1959 год. Жили мы тогда в двухэтажном кирпичном доме в Дашках – на окраине города, в 10-тиметровой комнате на первом этаже.
       Медпункт был в 15–ти минутах ходьбы.  Работы было много: парашютно-десантный полк насчитывал 2 тысячи человек личного состава. Амбулаторные приемы по 50 больных за вечер, работа в лазарете, обеспечение парашютных прыжков  и участие в них вместе с личным составом медпункта, дежурства, стрельбы, учения. С утра до позднего вечера на работе.  Нужно было быть 25 лет отроду, чтобы справляться с такой нагрузкой. Вечером возвращался домой уже никакой.
       А в городке жили семьи военнослужащих: детишки, жены, бабушки. Бывало так: только вернешься со службы, сапоги стащишь с ног, как в дверь звонят. Вваливается командир роты,  вернувшийся из казармы. Пришел домой, а там больная жена: температура под 40, горло болит, дети брошены. Просит подойти посмотреть. Проклиная его, надеваешь сапоги и тащишься к нему через двор. Действительно: жена  проглотить слюну не может, горит вся, в горле у нее – словно красный бархат, пробитый белыми звездочками. Фолликулярная ангина. Ну что можно сделать, когда уже 11 вечера?
     Не торопясь, осмотрев больную, успокоишь ее. Чем острее начало и ярче клиника, тем лучше прогноз. Назначишь таблетки оксиметилпенициллина (тогда это было все равно, что нынче какой-нибудь цефалоспорин), заставишь проглотить, раздавив, полграмма аспирина, поставишь компресс на горло, организуешь  теплое полоскание горла  марганцовкой, и даже эта, не ахти какая, но деятельная забота устраняет панику и успокаивает семью.  Все это время  маленькие ребятишки из своих кроваток как котята внимательно смотрят на происходящее. А как же: мама заболела!  В 12 ночи ты уже дома, можно и поесть чего-нибудь. И спать. А утром нужно обязательно забежать к ротному, и убедившись, что жене его стало несомненно лучше, так как жар прошел и горло стало помягче, посоветовать вызвать  участкового врача для дальнейшего, планового, лечения. И только потом можно топать в медпункт. Подобные случаи происходили часто и оттого все жители городка, старенькие и маленькие, знали, что я – доктор.


ПЕРЕДОЗИРОВКА  КОДЕИНА

  . Как-то летом ко мне обратилась бабушка из нашего подъезда. Она была обеспокоена тем, что ее двухлетняя внучка уже двое суток спит. Девочка, по словам бабушки, кашляла, и врач батальона, осмотрев ребенка, назначил, наряду с другими лекарствами, таблетки кодеина – по одной три раза в день. Бабушка эти таблетки добросовестно давала своей внучке два дня подряд. К концу второго дня ребенок действительно перестал кашлять, но стал сонливым и, наконец, заснул совсем.
     Я осмотрел малышку. Она выглядела здоровенькой, в легких выслушивалось везикулярное дыхание совершенно без хрипов. Животик был мягкий, температуры не  было. Спящий ангел!  Мне стало ясно, что сон – результат передозировки кодеина, обладающего, как известно, наркотическим действием. Врачом была назначена взрослая доза препарата. Так батальонный врач лечил кашель у солдат-десантников. Он не знал или забыл детские дозы лекарств. В сущности, произошла врачебная терапевтическая ошибка, хотя и неумышленная. Батальонный врач в обычной жизни был хороший парень, смелый парашютист, но вот так ошибся. 
       Бабушке я всего этого не рассказал. Правильнее было бы, конечно, вызвать бригаду скорой медицинской помощи, но я поступил иначе – велел больше это лекарство ребенку не давать и заверил, что к вечеру девочка начнет просыпаться и кашлять больше не будет. Заглянув к ним вечером, убедился, что девочка проснулась  и чувствует себя хорошо. Михаилу (так звали доктора) я конечно «врезал».
         Этими примерами я хотел подчеркнуть нестандартность врачебных обязанностей врача вообще и войскового, в частности, и, прежде всего, безотказность.
         Вспомнились слова В.Гюго из романа «Отверженные»: «Если у священника двери дома должны быть всегда открыты, то у врача они никогда не должны запираться».

               
ПРИСТУП ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

    1957-ой год, второй год моей работы в воинской части. Как-то заболел офицер штаба майор К- в. Боли в животе. Старший врач распорядился, чтобы я сходил в городок и посмотрел больного у него на дому. Для воинской части дело обычное.
      Больной сидел на диване, подложив подушку под правый бок. Боли носили приступообразный характер, не оставляли больного и вне приступа и продолжались с утра, то есть уже часов пять. Боли были сильными, видно было, что больной с трудом терпит их, вертится на диване, пытаясь найти щадящее положение. Боли отдавали в низ живота, в мошонку. Мочи было мало. Цвет ее не был изменен. Температура тела оставалась нормальной. Такого рода приступы боли в животе наблюдались у больного впервые.
     Бросался в глаза кирпичный цвет лица больного. Мне показалось это значимым, так как описывалось при  моче-кислом диатезе,  но, по видимому,  не имело значения в данной ситуации, так как было характерно для него всегда.
       Я старался понять, что с больным. При пальпации живота определялась болезненность в правой подвздошной области и ниже, но симптом Щеткина-Блюмберга отсутствовал. Язык был обложен. Поколачивание по спине в области правой почки было болезненно.
       Все это говорило скорее о почечной колике. Но нельзя было сразу отказаться и от предположения об аппендиците.  При подъеме правой ноги боль усиливалась (симптом илео-псоаса), но это могло быть и не только при аппендиците. Диагностировать аппендицит у солдат мне уже ранее приходилось, а наблюдать приступ почечной колики – никогда.  Теоретических представлений мне было достаточно, в ВМА им. С.М.Кирова нас учили очень хорошо.  Я вспомнил проф. Завгороднего в клинике факультетской хирургии (в последующем генерал-майора м/с), который преподавал нам эту тему. Профессор прыгал по ступенькам лестницы в клинике, показывая прием диагностики болезненного прохождения камня в мочеточнике при этой провокации и одновременно прием освобождения мочеточника от застрявшего камня.  У моего больного попытка даже слегка припрыгивать боль усиливала, и от этого пришлось отказаться.
      Диагноз напрашивался сам собой, но я не спешил. А что если все-таки аппендицит?! Я решил обезболивающие средства не вводить, хотя больной мучился от болей, а ввести ему подкожно атропин, имевшийся у меня с собой в сумке, взятой в медпункте. Ввести не столько в лечебных, сколько в диагностических целях. Это помогло. Через 15-20 мин боли стихли..
      Я вызвал из части санитарную машину и сам отвез его в  военный госпиталь. В приемном покое хирург подтвердил мой диагноз.
        Так состоялся первый в моей практике случай диагностики приступа почечной колики.  Врачебная жизнь только начиналась.


ОСТРЫЙ ПСИХОЗ

      Осенью 1960-го года в моем рязанском десантном полку произошел необычный случай. Уже после ужина в медпункт прибежали несколько солдат, возбужденно кричавших, что в столовой  под столами спрятался сумасшедший – гвардеец из их роты.
     Вместе с ними я проследовал в солдатскую столовую. Зал был большой – на 1,5 тысячи едоков. Его, как всегда после ужина, убирали дежурные. Сдвинув столы, подметали и, в последующем мыли швабрами цементный пол. Кто-то из дежурных заметил, что под столами прячется солдат.  Его окликнули и предложили вылезти. Но он залез еще глубже и потребовал, чтобы  к нему не приближались, так как он будет защищаться. Прокричал, что он «Дикобраз и покрыт острыми иглами».
      Я залез под стол и с помощью фонаря, который предусмотрительно прихватил в медпункте, разглядел этого несчастного, испуганного и, вместе с тем, озлобленного человека. Говорить с ним было бесполезно. От уговоров он становился еще более агрессивным.
       Вызвали дежурного по части и дежурный взвод, решили, что парня нужно извлечь из его укрытия, отодвинув столы, и на командирском газике, заблокировав его с помощью десантников на заднем сиденье, отвезти  в психбольницу.
        Так и сделали, причем решительно и, вместе с тем, бережно. Сначала он вырывался, но его затащили в машину, зажали с двух сторон и повезли. Один из сопровождавших был другом больного и всю дорогу успокаивал его.
        Город погружался в темноту, психбольница была расположена за городом,  и мы добрались до нее часа через полтора. В машине больной вел себя отрешенно, но спокойно, не разговаривал, понимая, видимо, что его держат крепко.
        Подъехали к приемному покою больницы, расположенному в одноэтажном деревянном флигельке, и под руки отвели больного солдата в комнату дежурного. Им оказалась маленькая, тщедушная старушка в медицинском халате, которая, сидя у настольной лампы, вязала носки. Мы усадили доставленного на кушетку, покрытую клеенкой, и стали ждать, продолжая крепко держать его. Я полагал, что придет врач-психиатр, но никто не приходил. Я  рассказал старушке-сестре о случившемся, о содержании бреда у больного, о том, что он в последний час несколько успокоился.  Мой диагноз был: шизофрения, острый психоз, бред преследования. Ранее я наблюдал таких больных только на кафедре психиатрии ВМА им. С.М.Кирова.
      Сестра, выслушав мой рассказ и сделав запись в журнале,  подошла к больному и, ничего не говоря, накинула ему на шею удавку из толстой лески  (так мне показалось). Удавка затянулась ловким движением, и больной тут же отключился и обмяк. Выждав с полминуты, старушка отпустила леску и попросила нас уложить солдата на кушетку.   Мы раздели его,  и сестра поставила ему клизму с хлоралгидратом.
      Одежду мы взяли с собой, а пришедшие санитары на носилках унесли доставленного внутрь здания больницы.
       Потрясенные, мы покинули приемный покой и  возвратились в часть. Спустя два месяца солдат вернулся в полк и был уволен из армии.


ПАРАШЮТНЫЙ ШОК

    С 1956-го года по 1962-ой мне пришлось служить в Рязанском парашютно-десантном полку в должности младшего врача медицинского пункта. Среди многих обязанностей было обеспечение парашютных прыжков личного состава части  и собственное выполнение прыжков. 
     Прыжки проводились с аэростатов, с самолетов разных типов (АН-2, ЛИ-2, ИЛ-14, АН-8), и им предшествовала серьезная подготовка. Руководила всем этим парашютно-десантная служба: подготовленные мужественные офицеры. Обычно все проходило штатно, но наблюдались и сложности.
       Часто это было связано с необходимостью при  выброске людей уложиться в срок, выделенный для использования аэростата или самолетов. Здесь начиналась спешка - в полку и дивизионах насчитывалось до 2000 десантников.  А осенью дни становились короткими.
      Еще труднее было «выбросить» всех, если начинала портиться погода. Особенно если усиливался ветер, и людей начинало прикладывать о землю. Было обидно, скажем, двум ротам возвращаться в полк за 30 км «не солоно хлебавши», да еще в пешем строю. Десантников не зря называли суворовскими войсками, их редко возили на автомашинах. В этих случаях у руководителей прыжков начиналась «головная боль». Я и сам бывал в таком положении. Руководителям хотелось выполнить норму, но было страшно за людей. Оптимизм побеждал, и следовала команда «Добьем остатки!». Но все обходилось, хотя медикам  работы прибавлялось.
       Помню и другие опасные эпизоды. Как-то у позже выпрыгнувшего из самолета гвардейца неполностью раскрылся основной парашют,  и он влетел в стропы своего предшественника. Тот инстинктивно ухватился за стропы падающего мимо него парашюта и, намотав их на руку, сдержал падение товарища. Приземлились они быстрее обычного, так как висели вдвоем на одном парашюте, но приземлились благополучно. Запасные парашюты открыть было нельзя, они бы помешали друг другу. Все это происходило у меня на глазах, они пролетели мимо  метрах в 20. Командир дивизии, наблюдавший эту картину с аэродромного поля, наградил спасителя командирскими часами.
       Как-то летом в один день произошли сразу два происшествия.
       Прыгали с самолетов. Командир роты связи по фамилии Березка, фронтовик, выпустив своих гвардейцев в открытую дверь, выскочил и сам. В воздухе, спустя какое-то время он увидел проплывающий перед ним карабин собственного парашюта и понял, что забыл зацепиться в самолете. Мы снизу видели, как он камнем падает без парашюта. Но уже на полпути к земле он раскрыл запасный легкий шелковый парашют. Тот вспыхнул на солнце белым шариком, и падение прекратилось. Офицер приземлился нормально и как будто даже не испугался. У него  за плечами была уже не одна сотня прыжков. А ведь дома его ждали сразу три Березки: жена и две дочки. Семьи, зная об этих опасностях, годами переживали за своих отцов.
      К концу дня случилось и еще одно ЧП. Сержант по фамилии Муха выпрыгнул из самолета нормально, но очень скоро понял, что «чулок» не полностью сполз с самого парашюта, и тот, не раскрывшись, болтался над  головой парашютиста. Десантник падал камнем, ничего не предпринимая. Все, кто был на аэродромном поле, бежали сломя голову к месту ожидаемого падения. Бежали и кричали: «Запасный, запасный!!». Наконец, когда до земли оставалось уже чуть меньше 200 метров, над головой гвардейцаа все-таки парашют открылся, но при этом лопнул пополам. Половинки его, то расходились, и падение парашютиста возобновлялось, то сходились и тогда падение резко замедлялось. Мы боялись теперь, что запаска может замотаться за нераскрывшийся основной парашют. Но этого, слава Богу, не случилось.
       В последние минуты падения половинки лопнувшего парашюта сомкнулись, падение замедлилось, и гвардеец приземлился на обе ноги. Приземлился и встал как вкопанный. Нужно сказать, что он был ростом под два метра и весом под сто кг. Могучий как дуб. В принципе, на службу таких в ВДВ не берут.
      Он стоял посреди аэродромного поля как памятник.  Ничего не слышал и не видел. С лицом бледным, как мел. Вокруг него лежали рваные полотнища парашютов. Гвардейцы принесли носилки. Положили его и потащили к санитарной машине. Тащили вшестером, такой он был тяжелый. Все радовались, что парень жив.
       Дали ему выпить разведенного спирта. Я осмотрел его. Давление было 160 на 100 мм рт.ст., а пульс 60. Переломов я не выявил, они могли быть, учитывая характер приземления.
      Это был психологический шок. Парашютный шок.  Постепенно оглушенность его проходила, он стал узнавать своих друзей, и к нему вернулся слух. Медикаментозной терапии не потребовалось. Дав ему отдохнуть в тенечке за машиной и напоив его сладким чаем, я отвез его в Рязань, в госпиталь, для более тщательного обследования. Все обошлось.


                ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

      Саратов. Осень 1966-го года. Первое дежурство по клинике в старой областной больнице. Терапевтическая клиника была небольшой – 60 коек, но этого было достаточно для преподавания военно-полевой терапии на только что открывшемся военно-медицинском факультете. Начальником кафедры был профессор Л.М.Клячкин.
       Больные поступали из области, из ЦРБ, и, следовательно, как правило, были сложными и тяжелыми.
        Приступив к дежурству, я обошел все палаты. Определенный опыт у меня, конечно, был,  мне приходилось дежурить и в клинике Н.С.Молчанова в Ленинграде, и в Ленинградском окружном госпитале. Но я знал: каждое дежурство неповторимо.   
         Среди больных выделялся больной бронхиальной астмой, пожилой профессор-терапевт  из ветеринарного института. Я подсел к нему. Он кашлял, но удушья не было. Я обследовал его. Одышка носила экспираторный характер. Он предпочитал сидеть. В прошлом, по его словам, у него наблюдались тяжелые приступы астмы.
        Дежурство шло как обычно. Сестра выполняла вечерние назначения и, по видимому, была опытной. Завершив обход палат, я прилег на кушетке в учебном классе.  Утром сестра меня разбудила, так как больному с астмой стало плохо, у него возник приступ удушья.
       Больной сидел на стуле, опершись руками о стол, и, хватая воздух на вдохе, медленно и шумно выдыхал его. Вены на его костлявой шее набухали в такт дыханию. Выражение лица было мученическим, на лбу застыли капельки пота.
        Сестра дала ему астмопент, ввела адреналин, но приступ  продолжался. Больной уловил в моих глазах растерянность и, напрягаясь и скандируя слова, выкрикнул : «Ударь-те по дру-гому кон-цу!». Он имел ввиду введение холинолитика – атропина или платифиллина. Это было сделано и, спустя минут десять, удушье стало ослабевать. Наконец, он откашлял комочек вязкой мокроты, и ему стало настолько лучше, что он смог прилечь в подушки. Сестра принесла больному стакан горячего чая. Он успокоился и благодарно взглянул на меня.   
         Больной и не знал, что я впервые видел приступ бронхиальной астмы. А может быть почувствовал это, поскольку был хоть и ветеринаром, но профессором-терапевтом. А я, несмотря на то, что прошел хорошую клиническую школу, но еще 4 года тому назад был всего лишь младшим врачом парашютно-десантного полка и многого не знал.
       К окончанию моего дежурства состояние больного совершенно нормализовалось. 
       Это кажется удивительным, но ни в клинической ординатуре у академика Н.С.Молчанова за три года, ни в Окружном госпитале я не видел больных с тяжелой бронхиальной астмой. Нужно было приехать в Саратов, чтобы уже на первом дежурстве столкнуться с этой патологией. Век живи, век учись. Врач в своей профессиональной жизни напоминает ежа, который, пройдя лес, становится уже другим: на иголках его собираются  и листья, и грибочки, и ягоды.
          Наверное, имеет значение и то, что характер патологии внутренних органов  отражает региональные особенности и изменяется во времени. Позже я убедился, что это так. С годами уходят ревматизм, ревматоидный артрит, амилоидоз, а приходят аллергические заболевания, бронхиальная астма.


ОТРАВЛЕНИЕ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ

     Это было на моем дежурстве в старой саратовской областной больнице в 1967-м году. По скорой помощи из области доставили больного К-ва, 53-х лет.  Я осмотрел больного в приемном покое. Дело было днем, и в осмотре, помимо меня, принимал участие заведующий приемным отделением.
     Больной жаловался на  нарастающее снижение зрения. Два дня тому назад он, будучи водителем автоцистерны с метиловым спиртом, заехал по пути на базу к себе в село. Вскоре к нему наведались двое соседских  мужиков, известных алкоголиков. Они стали упрашивать его угостить их спиртом. Все они знали, что прием метилового спирта внутрь смертельно опасен. Знал это и шофер. Он, как работник данного спецтранспорта, даже давал подписку о мерах безопасности при перевозке спирта.
      Шофер поначалу отказывался, но поскольку соседи были настойчивы, и все они знали, что в малых количествах да еще в сочетании с этиловым спиртом метиловый спирт не столь токсичен, сдался и отлил  просителям с поллитра. Выпил немного и сам и уехал на базу.
       А утром он узнал, что соседи один за другим умерли от отравления.  Поскольку стал слепнуть, испугался и обратился в медпункт. Медики вызвали скорую помощь и направили больного в областную больницу. Так он оказался в нашем приемном покое.
       Он был напуган и подавлен. Никто из нас, врачей, не имел дела с отравлением метиловым спиртом. Теоретическая же  подготовка по этому виду патологии у меня была более чем достаточной: я только накануне прочел лекцию слушателям факультета об отравлении метиловым спиртом и другими техническими жидкостями в Вооруженных Силах. Было известно, что этот яд в отличие от этилового спирта плохо выводится почками и поэтому долго циркулирует в крови, поражая, прежде всего, нервную ткань, а именно головной мозг и зрительные нервы. В лучшем случае больной выживал, но оставался слепым.
       Этим обусловливалась терапевтическая тактика в этих случаях: проведение обменного переливания крови, введение детоксицирующих растворов, проведение гемодиализа.
      В условиях хирургической операционной больному нами было выпущено 500 мл крови и введено 300 мл глюкозы и физраствора с добавлением осмотических диуретиков. Больному дали стакан водки, так как считалось, что в сочетании с этиловым спиртом метиловый активнее выводится с мочой. Но отравленному ночью стало хуже: появились головные боли, тошнота, ухудшилось зрение.
       Утром следующего дня договорились с хирургической клиникой, в которой впервые в Саратове начали применять методику очищения крови с помощью аппарата искусственной почки (доктор В.В.Гладков). Больной был переведен к хирургам,  и операция была начата. Однако в ходе операции у больного развился коллапс. Процедуру пришлось отложить.
       В последующем больному в течение суток дважды было произведено обменное переливание крови. На следующий день попытка подключения аппарата искусственной почки была повторена, но вновь  неудачно – у больного возник коллапс.
       Состояние отравленного к третьему дню стабилизировалось. Потеря зрения не усиливалась: больной
видел перед собой стоящий в коридоре стул и обходил его. 
     После возвращения в нашу клинику больному была продолжена детоксицирующая терапия, применялись витамины группы В.  Спустя неделю он был выписан по месту жительства и привлечен к проведению следствия.


ПОСТМИОКАРДИТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ

«Учителей нужно не только  помнить,
 но и следовать им» (Авт.)

      Ленинградская областная больница, служившая базой для кафедры госпитальной терапии акад. Н.С.Молчанова, в 60-е годы была известным лечебным учреждением. Я работал на этой кафедре клиническим ординатором и после 7 лет практики в войсках активно набирался клинического опыта.
       Какое-то время я вел больного из станции Рощино. У этого 45-летнего мужчины в анамнезе (в годы войны) был ревматизм – сердечно-суставная форма. Последующие 20 лет проявлений ревматизма не было, повторные обследования не выявляли у него порока сердца, что при ревматизме бывает редко. И только в последние 5 лет, он, работник физического труда, стал испытывать одышку и загрудинные боли при нагрузке и стал замечать небольшие отеки на голенях. Это в отделении воспринималось как ранняя сердечная недостаточность у больного атеросклеротическим кардиосклерозом и ишемической болезнью сердца. Этот диагноз был выставлен в истории болезни. Традиционное лечение оказалось эффективным, и больной уже вскоре должен был выписаться из стационара. Но в это время мне было поручено подготовить больного на лекцию об ишемической болезни сердца, которую слушателям 6-го курса должен был читать  Н.С.Молчанов.
     Я доложил Николаю Семеновичу результаты обследования больного и данные о его лечении. Профессор внимательно осмотрел пациента и расспросил его о ревматической атаке, которую тот якобы перенес в молодом возрасте. Он даже повторно выслушал сердце и подтвердил, что данных о пороке сердца действительно нет.
       Он отпустил больного в палату и сказал, что берет его для разбора на лекции, но как раз в связи с тем, что у больного не ишемическая болезнь сердца и не атеросклеротический кардиосклероз, а постмиокардитический кардиосклероз как следствие перенесенного ревматизма. Он сказал мне об этом не в качестве замечания, а как бы по партнерски делясь со мной редкой и неожиданной диагностической находкой. Ревматизм, сказал он, действительно, «лижет суставы и грызет сердце», но иногда поражая миокард, не разрушает клапанный аппарат сердца. Это бывает редко. Профессор поблагодарил меня за удачно подобранного больного и подтвердил, что будет читать лекцию не об ишемической природе кардиосклероза, а о его постмиокардитическом генезе. Лекция была прочитана с демонстрацией больного.


«ГОЛУБОЙ УКЛОН»

     В 1964-м году я вел  палату в клинике, руководимой академиком Н.С.Молчановым (ВМА им. С.М.Кирова). Больные были тяжелые. Среди них был и старший брат главного врача больницы. Это добавляло ответственности.
       Больному было 70 лет. Он страдал от одышки, постоянного кашля с трудно отделяемой мокротой, резкой слабости. Приступы кашля истощали его. Он был бледен, губы и кисти рук были синюшны. Мы знали, что, скорее всего, у него рак легкого. Рентген это подтверждал. Его уже смотрел Н.С.Молчанов.
       Больной был угнетен, понимая свою обреченность. Неясности в диагнозе в сущности не было, но в клинике решили проконсультировать его у известного  ленинградского пульмонолога и фтизиатра профессора Цигельника. Нужно же было что-то делать. Тем боле, что об этом просил и брат больного – главный врач больницы.
      Я по-своему привязался к пациенту. Мне не приходилось до этого вести больных раком легкого, и я искренне еще на что-то надеялся. Поэтому я с определенной надеждой   отнесся к приглашению профессора-консультанта – ленинградского светилы.
       В ординаторской, куда собрались врачи клиники и слушатели учебных групп, я доложил все материалы о больном, подчеркнув отрицательную динамику в его состоянии. Профессор не задал  мне никаких вопросов и сразу направился к больному. За ним в палату вошла вся «свита». Консультант бегло осмотрел больного  и уселся  на стул, стоявший у его изголовья.   По обыкновению того времени старшая медсестра подала ему влажное полотенце для рук. Немного  помолчав, профессор неожиданно для меня и присутствовавших стал рассказывать об интересных случаях из своей практики.  Некоторые рассказы его были даже веселыми. Все это не имело никакого отношения к больному. Иногда мне даже казалось, что он рассказывает анекдоты. При этом, однако, он доверительно  держал руку больного в своей руке.
      Я был настроен серьезно, переживал за больного, очень ждал этой консультации, и меня раздражало, как мне казалось, неадекватное и даже никчемное поведение профессора.  Я  подумал, что, быть может, я недостаточно в своем докладе подчеркнул тяжесть ситуации, и несколько раз  прервал гостя,  напоминая ему о «тревожном нарастании синюхи кожных покровов больного». Сначала он не обращал внимания на мои замечания, продолжая забавлять присутствующих своими рассказами, но, наконец,  обратив свой взор на меня, в полной тишине негромко произнес: «Молодой человек!  У Вас явно голубой уклон!» Попрощавшись с больным, профессор Цигельник вышел из палаты и, переговорив с заведующим отделением, покинул нас.
        Конечно, для него все стало ясно после того, как он был ознакомлен с материалами истории болезни и осмотрел больного. И синюху его он, конечно, заметил сразу, также как обреченность умирающего. Поэтому он и пытался рассказами снять тягостную напряженность своего пребывания у постели больного. А я, молодой и неопытный, только мешал ему своей заботливой искренностью.


«МАЛЯРИЙНЫЙ ПЛАЗИОДИЙ»

       В терапевтическом отделении Кабульского военного госпиталя советских войск в ноябре 1987-го года находился старший сержант-сверхсрочник из духового оркестра армии. Было ему 45 лет. Страдал от лихорадки, общей слабости и болей в коже спины и живота. Был истощен. В коже прощупывались множественные плотные узелки размером в один-два сантиметра, спаянные с самой кожей и подкожной клетчаткой и очень болезненные. Поверхность кожи над узелками изменена не была. Патологии внутренних органов не определялось. Ни кожник, ни хирург, ни мы – терапевты не знали, что с больным.
      О больном  было  мало  известно.  Он перехаживал уже второй срок в Афганистане. Ничем не болел. Заболел около месяца тому назад без видимых причин..
       Однажды в ординаторскую вбежала молоденькая лаборантка и радостно сообщила, что в крови больного найден малярийный плазмодий. В Афганистане малярия среди населения встречалась, но среди военнослужащих была редкой. Мы поспешили в лабораторию, находившуюся в нашем модуле, и поочередно заглянули в микроскоп. Модулем по аналогии с космической станцией назывался большой одноэтажный барак
      Действительно, в поле зрения имелись какие-то скопления клеток. Никто из нас со времени учебы в академии никогда не видели,  как выглядит плазмодий. Да и клиники (интермиттирующей лихорадки), характерной для малярии, не было. Тем более музыкант заболел в октябре, в Кабуле было уже холодно. Возникли сомнения в отношении малярии.
      Хотели пригласить инфекциониста из ближайшего инфекционного госпиталя, но решили прежде пунктировать один из узлов. Пунктировали, отсосали скудное количество жидкости, сделали несколько мазков на лабораторных стеклах и отнесли в лабораторию. На следующий день лаборант-гематолог и гистолог дали заключение: метастазы рака в кожу.
      Больного не успели отправить в Ташкентский госпиталь,  он умер у нас. На вскрытии была установлена опухоль поджелудочной железы  с метастазами в печень, брюшину и в кожу.


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

    1970-й год. Саратов. 2-я городская больница. Клиника военно-полевой хирургии. Вечером в реанимационном отделении клиники я занимался со слушателями терапевтического научного кружка. Тематикой работы была патология внутренних органов при травме.
     Рядом, в реанимационной палате, лежал больной, прооперированный по поводу бронхоэктазов. Замечаем, что к этому больному уже несколько раз поднимается из своего кабинета начальник кафедры  профессор Василий Романович Ермолаев, первый в Саратове внедривший торакальные операции на легких и сердце. Руки профессора Ермолаева ценились очень  высоко в Саратове и области. 
       Узнаем, что он сегодня прооперировал молодого хирурга  из ЦРБ, страдавшего бронхоэктатической болезнью. Была сделана лобэктомия. Заболевание часто обострялось, что не позволяло этому хирургу полноценно работать. Профессор очень ценил этого своего коллегу и долгое время убеждал его убрать гнойный процесс в легком. Хирург был ростом под 2 метра,   могучего телосложения. Это укрепляло профессора в его предложении об операции. Наконец, больной согласился, и операция была произведена.
      Она была выполнена безупречно, и поначалу сомнений в ее исходе не возникало ни у кого. Но время шло, а кровотечение из послеоперационной зоны не прекращалось. Из швов и лигатур текла кровь. Промокли десятки салфеток и простыни. Прооперированный постепенно выходил из наркоза, но слабел и не сознавал, что с ним происходит.
    В клинику прибыли хирурги – сотрудники кафедры и профессора мединститута. Больному производилось переливание эритроцитарной массы и другие компоненты крови.
     Василий Романович буквально метался по клинике, обращаясь за советом к каждому, кто оказывался рядом. Уже было ясно, что кровотечение связано с утратой фибриногеном способности превращаться в фибрин, функцией которого является свертывание крови, образование тромба и купирование кровотечения. Это осложнение не было результатом операционного  вмешательства, а объяснялось дефектом самой свертывающей системы в связи с заведомым нарушением гомеостатической функции больных легких. В те годы об этом знали мало.
       Профессор обращался и ко мне, как к молодому специалисту, недавно прибывшему из Академии. Но я не знал этой патологии и ничего не мог предложить. На опытнейшего хирурга невозможно было смотреть, так он переживал. Я остался к клинике.  Он в 2 часа ночи звонил известному московскому хирургу Бураковскому и, подняв его с постели, просил  совета. Не знаю, каким был совет из Москвы, но к утру пациент скончался от потери крови.. Гигант умер на руках своего хирурга. Чем можно измерить горе того, кто настоял на операции.
        Осложнение это встречается редко, чаще  в акушерской практике, но там хотя бы сохраняются возможности местного доступа. Это всегда трагедия.


ПОЗДНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
«Век живи, век учись»

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

           Необычный случай тромбоэмболии легочной артерии наблюдался мною у больного в Кабульском госпитале советских войск, где я работал профессором-консультантом. В ноябре 1987–го года сержант-сверхсрочник (Д., 34 лет) был прооперирован по поводу прободной язвы желудка. Операция прошла успешно, и больной уже передвигался по отделению самостоятельно. При удалении подключичного катетера, которое больному производилось в процедурном кабинете стоя, ему внезапно стало плохо: у него возникло головокружение, он   стал задыхаться и потерял сознание. На каталке больной был срочно доставлен в реанимационное отделение.
       В реанимационной у него было выявлено снижение АД, цианоз лица и верхних конечностей, одышка до 24 в мин. Диагностирована ТЭЛА. У больного развилась кома. Невропатолог (В.И.Головкин) выявил горизонтальный нистагм глазных яблок. Повидимому тромбоэмболия легочной артерии сопровождалась поражением сосудов мозга, что иногда наблюдается в ранней стадии ТЭЛА, или же – скорее – это могло свидетельствовать о сопутствующей жировой эмболии мозга. Реаниматологом С.В Науменко больному была назначена оксигенотерапия, внутривенное введение  реополиглюкина.
       Спустя трое суток явления острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной при  электрокардиографии, заметно уменьшились, но мозговая кома и нистагм сохранялись. Еще через два дня больной пришел в сознание, хотя некоторая оглушенность сознания еще сохранялась. Спустя неделю он был переведен в неврологическое отделение госпиталя. Нистагм сохранялся у него еще дней десять.
       Больной прошел ВВК, был признан негодным к службе в условиях Республики Афганистан  и отправлен в Ташкентский окружной госпиталь  для дальнейшего лечения.   
       Клиника ТЭЛА и последовавшая за ней картина острого легочного сердца были типичными. Особенности случая сводились к этиологии эмболии (удаление подключичного катетера) и к одновременной, повидимому, жировой эмболизации головного мозга больного с развитием длительных мозговых нарушений.


ОБСТРУКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНЫМ КАТЕТЕРНЫМ ТРОМБОМ ПРАВОГО СЕРДЦА И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

      В терапевтической клинике 8-й городской больницы Саратова в марте 1990-го года  находился больной П. 45 лет, страдавший хроническим гнойным заболеванием легких. В лечении использовалось введение антибиотиков  с помощью подключичной катетеризации. Катетер стоял в вене уже более 10 дней, когда неожиданно у больного развились боли в области правой ключицы, появился отек мягких тканей в околоключичной области и прекратился дренаж вводимых растворов. Анестезиолог больницы осторожно извлек катетер.  На его конце имелись следы тромба. Было очевидно, что часть образовавшегося тромба осталась в сосуде.
        Состояние больного после удаления катетера стало  ухудшаться. У него отекло правое плечо, появилась одышка, увеличились размеры сердца вправо, появился и постепенно усиливался цианоз верхней половины груди, шеи и лица. ЭКГ фиксировала признаки правожелудочковой недостаточности. УЗИ констатировало увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка и наличие инородного тела в полостях правого сердца. АД, измеренное на левом плече, было снижено.
        Возникло предположение (В.В.Лисин, Л.Е.Бочкарева, С.Б.Смоляк) об окклюзии правых отделов сердца тромбом, оторвавшимся от подключичного катетера с подострым развитием ТЭЛА и правожелудочковой сердечной недостаточности. Однако полной ясности в отношении случившегося не возникало.
         Спустя двое суток, несмотря на лечение (антикоагулянты, реологические препараты, кислород), больной скончался, впав в гипоксическую кому. 
           На вскрытии была установлена окклюзия подключичной и яремной вен (начиная от места бывшей катетеризации) длинным лентовидным тромбом, проникавшим в полости правого предсердия и правого желудочка и дальше - в легочную артерию с раздвоением при входе в правое и левое легкое. Имелись и мелкие эмболы в самих легких. 
           Это наблюдение оказалось уникальным во многих отношениях. Это касалось, прежде всего, возможности формирования непрерывного тромба большой протяженности, имеющего причиной подключичную катетеризацию, а также относительно подострого характера развития ТЭЛА и легочно-сердечной недостаточности в этом случае.


РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ТРОМБОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

     По особому распоряжению в терапевтическое отделение Кабульского военного госпиталя, в отдельную большую палату положили пожилого афганца. Это было в ноябре 1987-го года. Я уже писал, что был тогда профессором-консультантом этого госпиталя. Сохранились мои записки, относящиеся к этому наблюдению*,**.
       «Больной по-русски не говорит. Пришла врач-таджичка (из наших военных врачей) и кое-что прояснилось. Оказалось, что он из  Шинданда. Интересно, за что этому больному в длинной национальной рубахе такое высочайшее  внимание? Наверняка, либо полезный для нас бандит, либо отец полезного нам «духа» … По словам  врача-переводчика, по рассказу больного (и  электрокардиографическая картина это подтверждала), недели две назад он перенес острый инфаркт миокарда.  В постели сидит в высоких подушках. Одышка. Губы, лицо и кисти рук цианотичны. Боли в груди. Кашляет с кровью. Гипотония. У его постели стоит баллон с кислородом, и больной часто дышит им через носовой катетер. С врачами  В.Г.Новоженовым и В.А.Черкашиным пытаемся откорригировать лечение, но дело не идет.
       Захожу к больному ежедневно. Он уже привык к этому – подает руку, грустно улыбается и покачивает головой. Ни он, ни я ни слова не понимаем, но контакт неплохой.  После применения антикоагулянтов ему временно становится лучше. Уходит одышка, больной начинает ходить по палате. Но внезапно состояние его меняется: симптомы рецидивируют, и тогда он вновь задыхается и кашляет с кровью. Начинает лихорадить. Снижается давление. Для разговоров приглашаем врача-таджичку. Проводим консилиумы, в которых участвуют главный терапевт 40-й армии Н.М.Коломоец и  ведущий терапевт госпиталя В.Г.Новоженов. Кризы усиления тромбоэмболических изменений мы понимаем как их рецидивы и именуем термином «подсыпает». Это - рецидивирующая форма тромбоза (тромбоэмболии) в системе легочной артерии у больного,  перенесшего острый инфаркт миокарда, на фоне сердечной недостаточности.
        Я захожу в палату, сажусь возле больного, аускультирую легкие. Когда ему становится лучше, поднимаю палец кверху, улыбаюсь. Общаемся мимикой. Он в моем возрасте, мы понимаем друг друга.
      Иногда он кажется мне олицетворением его измученной страны, оказавшейся не готовой к решению обрушившихся на нее проблем.
      Через месяц он, наконец, начинает поправляться. Рецидивы болезни прекращаются. Вскоре его  забирают родные и увозят в Шинданд. В благодарность за его лечение афганские предводители все это время держали открытыми для наших войск свои караванные пути и тропы».

*     М.М.Кириллов. «Кабульский дневник военного врача». Саратов, 1996.
 **    М.М.Кириллов. «Мои больные. Рассказы». Саратов. 2012.

            
МИКСОМА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

      Осенью 1985-го года в саратовскую клинику была госпитализирована больная Д-я, 35 лет, с жалобами на нарастающую одышку.  Одышка появилась всего 3-4 месяца тому назад.
       Объективно наблюдались тахипное, тахикардия, цианоз верхней половины туловища, шеи и рук. Сердце было увеличено вправо. В легких – без особенностей. Электрокардиографически наблюдались признаки перегрузки правого предсердия. Поначалу мы испытывали значительные диагностические трудности. Последние разрешились после ультразвукового исследования сердца (А.М.Косыгина, М.М.Шашина, С.Б.Смоляк) Была обнаружена миксома правого предсердия, что в нашей практике встретилось впервые.
       Поскольку застойная сердечная недостаточность быстро нарастала (увеличивалась и становилась очень болезненной печень, появились отеки на нижних конечностях), больную тотчас же перевели в Саратовский кардиохирургический центр. Там диагноз был подтвержден. Проведенная операция устранила нарушения сердечной гемодинамики. Застойные явления исчезли быстро, и спустя месяц состояние больной стало нормальным. Я наблюдал больную спустя 25 лет. Она была практически здоровой.
       Данная локализация миксомы считается редкой. Решающую роль в ее диагностике играет УЗИ сердца.
        Приведенные выше четыре наблюдения при всей многоликости  характера и морфологии заболеваний объединены фактом развития острой или подострой правожелудочковой сердечной недостаточности, которая осложняет эти заболевания.


ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ СРЕДОСТЕНИЯ
СО СДАВЛЕНИЕМ СЕРДЦА

       В 1979-м году в пульмонологическое отделение терапевтической клиники 8-ой больницы г. Саратова поступила больная П-ва, 38 лет, с жалобами на удушье, одышку и тяжесть в области сердца. Удушьем страдала уже несколько лет, но к врачам не обращалась. Уже в  ближайшую неделю обследование не подтвердило направительного диагноза поликлиники «бронхиальная астма». Удушье не имело выраженного экспираторного характера, развивалось преимущественно в положении больной на спине и уменьшалось в вертикальном положении или наклоне туловища вперед, то есть носило позиционный характер. Так, в частности, бывает при экссудативном перикардите. Таким больным становится легче дышать, когда они ложатся грудью на спинку кровати и свешивают голову.  Признаков стридора не было. Кашель не имел продуктивного характера. Явных признаков эмфиземы легких не определялось, в том числе рентгенологически. Бронхоскопия не выявляла обструкции или опухоли. Исследование ФВД определяло лишь умеренное снижение ЖЕЛ. Все это исключало патологию легких как причину заболевания (врач – зав. отделением  Н.И.Коптилова).
        Привлекали внимание не только позиционный характер удушья, но и изменения со стороны сердца. Определялась выраженная тахикардия  (до 110 уд. в минуту).  Перкуторно размеры сердца были несколько увеличены, на верхушке в положении лежа выслушивались систолический и диастолический шумы, а также акцент 2-го тона на легочной артерии. Первый тон сердца был приглушен. В вертикальном положении сердечные шумы исчезали.  АД составляло 130 на 85 мм рт. ст. ЭКГ выявляла снижение вольтажа и выраженную тахикардию. Аритмии не было. Рентгенологически размеры переднего средостения и, в частности,  сердца были  равномерно увеличены.
       Печень пальпировалась по краю реберной дуги, отеков не было.
       При исследовании периферической крови был выявлен лейкоцитоз до 9 тыс. в куб. мм  и  эозинофилия (3-4%). СОЭ достигала 20-25 мм в ч.
      Несмотря на указанную аускультативную картину представление о ревматическом пороке сердца (митральный стеноз) не складывалось, тем более что  ревматический анамнез отсутствовал.  Исследование сердца с контрастированием пищевода явной заинтересованности левого предсердия сердца также не выявляло.
        В те годы в нашей больнице еще не было возможности ультразвукового исследования  и компьютерной томографии сердца, хотя потребность в этом в нашем случае была очевидной.
        Шло время, а диагноз заболевания и представление о природе одышки и удушья отсутствовали. Постельный режим, оксигенотерапия несколько улучшали состояние больной, но ее жалобы сохранялись.  Больная предпочитала сидеть в постели. Она избегала волнений и физических напряжений. Она даже говорила тихо. Ей казалось, что таким образом она бережет свое сердце.
        Отсутствие диагноза не позволяло обоснованно назначить лечение.  Все это рождало у врачей мучительное ощущение диагностического и терапевтического бессилия и заставляло проводить консультации опытных специалистов и консилиумы с участием профессоров медицинского института. В них принимали участие профессора: Л.М.Клячкин (зав. нашей клиники), Н.А.Ардаматский, Н.А.Чербова и другие. Высказывались предположения об опухоли сердца, нарушающей его пропульсивную способность, о системной красной волчанке или миокардите иного генеза (с учетом изменений крови). От предложений об оперативной ревизии переднего средостения больная отказалась, считая, что она не перенесет полостной операции.
     По просьбе больной она была выписана из нашей клиники, но уже спустя две недели в связи с утяжелением удушья она по скорой помощи была госпитализирована в дежурную в тот день клинику факультетской терапии (проф. Н.А.Ардаматский).  В ходе обследования на фоне усилившейся сердечной недостаточности была выявлена почечная недостаточность. Это послужило основанием врачам поставить предположительный диагноз системной красной волчанки. Проводились консилиумы, безуспешно применялись глюкокортикостероиды,  но  несмотря на лечение больной становилось все хуже. Спустя месяц она умерла. Диагноз окончательно так и не был установлен.
        На вскрытии была обнаружена доброкачественная опухоль переднего средостения, плотной капсулой обнимавшая и сдавливавшая сердце и устья крупных сосудов. Клапанный аппарат сердца не был изменен. 
         Очевидно, что использование тогда ныне рутинных методов УЗИ и томографии сердца непременно могло бы своевременно диагностировать истинный характер заболевания, а оперативное вмешательство вероятно могло бы устранить условия гипосистолии и нормализовать работу сердца.
         С тех пор прошло более 30 лет. Все, что написано здесь, воссоздано по памяти (истории болезни уже не сохранились). Осталось ощущение укора, словно бы мы могли, но не сумели помочь больному человеку. Так бывает.


АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

     Закрывая дверь на балкон своего кабинета в клинике перед тем, как уйти домой, отдергивая штору, я случайно кистью руки надавил на осу, сидевшую на подоконнике. Осы залетали с балкона. В руке возникла короткая острая боль, и из- под края шторы медленно выплыла оса и тяжело полетела прочь. Я это заметил совершенно четко, но поскольку оса жалила меня впервые, большого внимания этому не уделил.
       Под раковиной промыл место укуса, а оно спустя 3 минуты обозначилось не только красной точкой, но и бледным валиком, и направился на выход из больницы. Подходя к остановке автобуса, я начал испытывать сильный зуд в кисти руки. Заметил, что в окружности места укуса кисть заметно отекла. Пока ждал трамвая, почувствовал себя плохо: стало трудно дышать, заболела голова и ослабли ноги. Это было в конце июня, стояла сильная жара. Мне бы надо было вернуться в больницу, но я подумал, что может быть обойдется.
      Поднялся в трамвай и прислонился к стенке. Свободных мест не было. Через остановку я почувствовал, что теряю сознание. Наклонившись над сидевшей возле меня женщиной, я слабым голосом стал просить ее уступить мне место, так как мне очень плохо. Держась за ручку сидения и чуть держась на ногах, я повторил свою просьбу. Поначалу она не захотела меня пустить на свое место, но увидев перед собой мое бледное и мокрое  от пота лицо, а главное, погоны полковника медицинской службы, поднялась и помогла мне сесть. Это принесло некоторое облегчение, и я стал ждать своей остановки. С трудом поднявшись, подошел к выходной двери и попросил какого-то пассажира помочь мне выйти из вагона. Он, видя мое состояние, под руку отвел меня на другую сторону проспекта. Дальше к дому, метров 200, я  шел один, медленно, согнувшись как старичок (так было легче),  прислоняясь к стене дома, и все время про себя повторял: «Надо дойти, надо дойти!»
      Какое счастье, работал лифт. Поднялся к себе на этаж, позвонил (открывать дверь ключом не было сил). Жена открыла дверь и, впустив меня, под руку отвела к кровати. Я рухнул на койку и немного отдышался. Рука до плеча была отечна, чесалась. Отекла верхняя часть груди. Было трудно дышать. Появились сильные давящие боли за грудиной. Анафилактический шок (я это уже понимал) был в зените. Давление, измеренное на здоровой руке, было низким. 
     Таблетки димедрола, имевшиеся дома, наверное, просроченные, совершенно не помогли. У меня никогда не было коронарных болей, и я подумал, что их появление на фоне анафилаксии может быть вызвано снижением давления и отеком интимы коронарных сосудов. Корвалол, естественно, не помог. Время шло. Позвонили по 03. Назвали диагноз и фамилию  (там меня знали). Попросили подойти мою соседку по дому Н.И. Коптилову – зав. пульмонологическим отделением в моей клинике. К счастью она была дома и тут же подошла. Разобравшись в чем дело, ввела мне супрастин. Уверенно, со знанием дела, сказала, что  все скоро пройдет. Между прочим, нитроглицерин, принятый до этого, не снял коронароподобные боли, и они сохранялись. Уверенность Нины Ивановны передалась и мне. Стали ждать.
      Сначала стало легче дышать, потом отпустило за грудиной, посветлело в голове, можно было присесть и даже подняться. Но отечность руки сохранялась. АД пришло к норме. Стало ясно, что угрожающие симптомы отступают. Тут приехала врач скорой помощи, все выслушала и положительно оценила наши действия. Предложила все-таки ввести  преднизолон, но я, учитывая положительную динамику, отказался от ее предложения. Говорила о возможности рецидива аллергической атаки и, беспокоясь об этом, задержалась у нас еще на полчаса. Часа через два состояние мое совершенно выровнялось. Только еще несколько дней сохранялся отек кисти и зуд кожи в месте укуса. Никогда, ни до, ни после этого эпизода аллергических реакций у меня не отмечалось.
.ПОСЛЕСЛОВИЕ
«Кто может быть самим собой,
пусть не будет ничем другим». (Парацельс)

     Рассказ – не статья, он предполагает, что есть рассказчик и что кто-то его услышит. Иначе, само желание рассказывать теряет смысл. Прочесть рассказ мало, нужно его услышать. «Рассказы о больных» посвящены моим ученикам, то есть тем, кто меня слушал и слышал. Только диссертантов, прямых учеников,  около сорока. А врачей, учеников, не писавших диссертаций, - гораздо больше. А слушателей, студентов и клинических ординаторов!  Где они сейчас?
      Пока была кафедра, все было на месте. Но два года  назад закрыли наш – саратовский институт, как и все другие военно-медицинские институты страны, а значит и кафедру, в которой я проработал почти 45 лет. В это же время в нашей больнице сменили главного врача и из терапевтической клиники уволили 90% ее прежних сотрудников. Сейчас в ней трудятся только трое из моих учеников. То есть у нас не стало и клиники.
     Но, кроме нескольких  пенсионеров, все остальные работают: кто в Саратове (в Университете, в госпитале, в поликлиниках и больницах города и области), кто в Москве, кто в Новосибирске, а одна ученица даже в Петропавловске-Камчатском. Надо же на что-то жить. Почти все остались в профессии. Половине - меньше 55 лет. Они – наследники и носители нашей общей клинической памяти.
     Жизнь кафедры приобрела экстерриториальный, диссеминированный характер. Встречаемся, созваниваемся, связываемся по интернету, публикуем общие статьи и книги, переписываемся, скучаем друг по другу. Стараемся, чтобы огонек не угас.        Речь, прежде  всего,  идет о нашей общей памяти. Мои рассказы – это язык этой памяти. Прочитаешь, услышишь и все вспомнишь. Возможно ли продолжение публикации моих рассказов? Возможно: 80 лет это же не возраст. Были бы читатели. Будут, значит, и кафедра будет жить.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ТРУДЫ М.М.КИРИЛЛОВА

       Кабульский дневник военного врача. Саратов. 1996. 67 с.
       Армянская трагедия. Дневник врача. Саратов. 1996. 60 с.
       Мои учителя. Саратов. 1997. 40 с.
        Незабываемое. Рассказы. Саратов. 1997, 113 с.
        Перерождение. Выпуски 1,2,3,4,5. 1999 – 2006. Саратов.
        Учитель и его время. Саратов. 2000, 2005. 150 с.
        Спутница. Журнал «Приокские зори». Тула.№2. 2008.
        Мальчики войны. Саратов. 2009. 58 с.
        Врачебные уроки. Саратов. 2009. 52 с.
        После войны (школа). Саратов. 2010, 48 с.
        Мальчики войны. 2-е, дополненное, издание.
                Саратов 2010. 63 с.
        Моя академия. Саратов. 2011, 84 с.
        Иисус Христос (очерк). Проза Ру. и статья в сборнике
              «Рязанский Кремль». Рязань. 2012. 10 с.
        Статьи о Н.И.Пирогове и С.П.Боткине,
              о моих учителях (М.С.Вовси, Н.С.Молчанове,
              Е.В.Гембицком, С.Б. Гейро, В.В.Бутурлине,
              М.Я Ратнер), о моих учениках и больных
               – на страницах журнала «Новые  Санкт -
              Петербургские врачебные ведомости»
               за 2000 – 2012 - е годы. 
         Главы из книги «Незабываемое». Журнал «Волга-ХХ1 век». 
                Саратов, 2010 г.
         Остатки. Саратов, 2012.   56 с.  Рукопись.
         Мои больные  (Рассказы). Саратов. 2012. 73 с.
          Мои больные (Рассказы). Книга – вторая. Саратов.  2012. 47 с.
          Третий лишний (рассказ). Журнал «Приокские зори». Тула, №4, 
                2012. 3 с., «Проза ру», 2012 г.
      
Михаил Михайлович
Кириллов



Редактор -
Кириллова Л.С.






МОИ БОЛЬНЫЕ

(Рассказы)

Книга вторая


Художественно-научное издание






Подписано к печати          2012 г.

Формат 60х84 1/16 Гарнитура Times New Roman.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л.
Тираж 500 экз. Заказ №

Отпечатано в ООО «Фиеста – 2000»
410033, Саратов, ул. Панфилова, 1, корп. 3А