Ультиматум

(памяти хирурга-онколога ООД
Анатолия Василевича Кокорюкина)
                -   -   -
         В коридоре перед входом в отделение реанимации мы столкнулись с доктором-анестезиологом нашего отделения Володей Парамоновым. Он спешил на рапорт дежурных врачей к главному врачу.
         – Володя, привет! Как прошло дежурство? Ершов не беспокоил, не кровил больше? – на ходу поинтересовался я. Парамонов, улыбаясь, прокричал: "Нытик он, твой Ершов... А так все нормально, – и быстрым шагом удалился, завернув в тамбур перед лестничной площадкой.
         Я бодро толкнул дверь и проследовал в ординаторскую анестезиологов. За столом с кружкой чая одиноко сидела суровая с виду Наталья Алексеевна Мурашкина, с недавнего времени перешедшая с работы анестезиологом в операционной на должность врача реанимационных палат.
         Хирурги этому только радовались. Дотошная Мурашкина нередко угрожала отменой операции, если в истории болезни пациента отсутствовали какие-нибудь бумажки. "Если анализы не готовы, смотреть больного не буду!.." – объявляла она с порога ординаторской. При внешней колючести Наталья Алексеевна была добрым и знающим доктором, а придиралась к историям болезни из-за опасения какой-то проверки нас всех "потом, когда петух клюнет в задницу".
         Приветливо помахав палатному врачу рукой, я не стал задавать ей никаких вопросов и сразу потянулся к пачке историй болезни. "Ершов, Ершов, покажи свой шов..." – мурлыкал я вполголоса, разыскивая историю оперированного накануне больного. По записям и анализам вроде все в порядке. Я двинул в палату, захватив с собой папку с историей болезни. Мурашкина, оторвавшись от кружки с чаем, неодобрительно глянула на меня: "Историю-то зачем в палату? Все-равно, писать дневник будешь здесь...". Я аккуратно прикрыл за собой дверь ординаторской и скорчил ей в коридоре козью морду. Медсестра на посту засмеялась, прикрывая рот ладошкой.
         – Борис Александрович, у меня ноги отнялись, – не дожидаясь моих вопросов, сразу сообщил мне больной Ершов.
         – Как это ноги отнялись? В чем дело? – слегка растерялся я, прижимая папку к груди.
         – Я их совсем не чувствую и не могу пошевелить даже пальцами... Что со мной, доктор? – в его словах я ощутил страх и панику.
         – А Вы сказали об этом дежурному анестезиологу?
         – Говорил...
         – Ну, а он что?
         – Потерпи, говорит, немного, все пройдет. Это ноги еще от наркоза в спину не отошли... Борис Александрович, а что это за наркоз такой – в спину?..
         – Новый это наркоз, самый хороший. Безопасный, – начиная закипать от злости к анестезиологам, пробормотал я перепуганному пациенту. – К вечеру все восстановится...
         Вернувшись в ординаторскую, я уселся на диванчик и задумался о бесправии докторов в чужом отделении и о несчастном больном Ершове.
         – Историю в палате не оставил, как обычно? – вернул меня в чувство голос зловредной Мурашкиной.
         – Там у больного Ершова боли, подойдите к нему... – пробурчал я ехидно в ответ.
         – Подождет пару минут, – вернушись к чаю, отрезала Наталья Алексеевна.
                -   -   -
         Невзирая на некоторую конфронтацию с хирургами, педантичная Мурашкина была полностью согласна с ними в оценке нововведений в анестезиологии. Ещё работая в операционной, она решительно отказалась осваивать перидуральную анестезию. Объясняла она свою позицию ухудшившимся здоровьем (давление!), плохим зрением, а также чувством неприятия новшеств в анестезиологии: "Зачем каждый день изобретать новый велосипед?"
         Новый метод обезболивания, осваиваемый анестезиологами – перидуральная анестезия – хирургам нашего отделения также сильно не нравился. Во первых, больного подавали на операцию как обычно – в половине десятого, но процедура пункции тонкого слоя между листками твердной мозговой оболочки спинного мозга требовала значительной точности и продолжительного времени. Затем еще требовалось дождаться наступления анестезии – еще двадцать-тридцать минут. В итоге в операционной по вине анестезиологов хирургами потерян целый час.
         Пока не была отработана методика и дозировка введения анестетика (обычно это был дикаин), у многих больных отмечались парастезии в конечностях, нарушения движений и интенсивные головные боли.
Сначала наши анестезиологи освоили перидуральную анестезию при операциях на нижних отделах брюшной полости – при гинекологических операциях и раке прямой кишки. Больной оставался на самостоятельном дыхании, но вводимые пеленки для отгораживания операционного поля, ограничивали подвижность диафрагмы, что мешало дышать пациенту. Часто операция останавливалась из-за резкого снижения артериального давления и возобновлялась только после его нормализации. Все это не добавляло настроения хирургам, и вообще преимуществ нового метода обезболивания не отмечали ни хирурги, ни больные. У них после операции на довольно длительное время сохранялось онемение в нижних конечностях, что очень пугало многих оперированных.
         Но... Научная мысль не стоит на месте. Доктор Парамонов, после цикла усовершенствования в Москве, загорелся желанием освоить перидуральную анестезию на более высоком отделе позвоночника, грудном – для проведения операций на верхних отделах брюшной полости. Ему было предложено изучить возможности перидуральной анестезии при раке желудка, с оформлением результатов исследования в кандидатскую диссертацию. Разумеется, другой целью работы станет внедрение методики в широкую практику анестезиологов.
         Согласие заведующего отделением анестезиологии и реанимации Геннадия Андреевич Кожевникова было получено. Одним из отделений, где было запланировано внедрение перидуральной анестезии при раке желудка, стало отделение абдоминальной хирургии. Другое отделение, где также оперировался рак желудка, но уже с переходом на пищевод –отделение торакальной хирургии – от предложения анестезиологов культурно отказалось.
                -   -   -
         – Борис, прооперируй больного Рогова из четвертой палаты, там рак желудка. Просили меня, но больной из твоей палаты... Ты сделаешь не хуже. А я тебе помогу...
         С таким предложением обратился ко мне заведующий нашим отделением Анатолий Васильевич Кокорюкин. Мне это льстило, и я всегда был готов выполнить такую просьбу. После того, как анестезиолог Парамонов сделал пункцию перидурального пространства на уровне пятого грудного позвонка, убедился в правильном положении катетера и удовлетворительной анестезии брюшной стенки, мы с Анатолием Васильевичем также встали к столу. Я предложил Кокорюкину не мыться на операцию совсем. Мы вполне управимся с Лёней Кирдяшкиным. Но Анатолий Васильевич, лукаво улыбнувшись, открыл тайну своего присутствия в операционной: "Родственники заметят..."
         Операция была начата при спонтанном (самостоятельном) дыхании пациента. В тот раз мы успели сделать только разрез брюшной стенки и установить ранорасширитель Сигала, как больной стал напрягаться, выдувая диафрагму и желудок в рану.
         Кокорюкин затребовал интубационный наркоз. Расстроенный Володя Парамонов скомандовал анестезистке ввести релаксанты длительного действия. При попытке интубации трахеи было зафиксировано сначала резкое снижение артериального давления, а потом и вообще остановка сердца. Мы с Анатолием Васильевичем, по требованию анестезиолога, немедленно приступили к непрямому (через диафрагму) массажу сердца. Без эффекта. В пятом межреберье слева произведена торакотомия, начат прямой массаж сердца. Внутрисердечно в левый желудочек введен адреналин – сердце стояло. Владимир Александрович, наш анестезиолог, по времени отсутствия пульса и давления (свыше пяти минут), по широкому, не реагирующему на свет зрачку констатировал смерть больного.
         В ординаторской добрый и всегда сдержанный Кокорюкин материл анестезиологов вместе с их перидуральной анестезией, кричал, что ради набора материала для диссертации мы "гробим больных..."
         – Больше под перидуральной анестезией  оперировать не будем, – бушевал наш обычно тихий Васильич. – Который это уже больной, умерший от перидуральной анестезии во время операции? – обращаясь к притихшим докторам в ординаторской, в отчаянии вопрошал безутешный заведующий.
         Потом он подостыл, попил с нами чаю и забрал у меня историю болезни.
         – Я еще протокол не напечатал, Анатолий Васильевич... – стал было робко возражать я.
         – Эту операцию делал я, запомни. И в истории ее запишу я. Я уже поговорил с родственниками больного. Потому что могут быть неприятности и репрессии… – объяснил мне мой неожиданный заведующий. – Родственники жаждут крови... Пусть клюют меня, старика, – добавил он, уже выходя из ординаторской.
                -   -   -
         Старик Кокорюкин, которому едва исполнилось к тому времени сорок лет, был моим любимым и единственным учителем в хирургии рака желудка, прямой и толстой кишки, а также всех тех заболеваний, лечением которых занималось второе хирургическое отделение. К тому времени, когда я перешел работать в областной онкодиспансер, в отделении абдоминальной хирургии работало всего два врача – заведующий отделением Иван Степанович Анищенко и врач-ординатор Кокорюкин.
         Работавший в отделении до меня доктор Пономарев особенных успехов в работе хирургом не добился, а затем и вовсе сменил хирургию на эндоскопию и ушел заведовать новым отделением. Из-за постоянного желания подработать Пономарев брался дежурить электриком по больнице (в юности он закончил специальный техникум). Медсестры смеялись на ним весьма своеобразно. Днем, в отделении, они величали доктора по имени-отчеству, "Виктором Александровичем", а дежурного электрика кликали "Витькой"...
         В помощь двум отставшимся в отделении врачам из областной больницы регулярно направляли клинических ординаторов. Основную нагрузку в операционной тащил на   себе Кокорюкин. Анищенко был лет на десять старше Анатолия Васильевича и уже оперировал больных нечасто, в основном по просьбе родственников. Научной темой его зарождающейся диссертации была злокачественная меланома кожи, и Иван Степанович уделял больше времени оформлению своей научной работы.
         Мой приход еще больше помог Анищенко сосредоточиться на диссертации. Практически на все операции в отделении ходили мы с Кокорюкиным. Я благодарен ему за то, что с первых дней работы он не жалел времени на показ и разъяснение мне отдельных этапов и элементов операций.
                -   -   -
         Мой предыдущий опыт, вершиной которого были самостоятельные аппендэктомии и хирургическая обработка ран, оказался нулевым для большой хирургии. И если раньше я постоянно наблюдал за работой опытных хирургов, то теперь, благодаря терпению и доброте своего нового наставника, я учился САМОСТОЯТЕЛЬНО рассекать ткани, применяя дозированный (послойный) разрез, привыкая к необходимому нажиму на скальпель.
         С трепетом делал я свои первые надрезы на серозно-мышечной оболочке кишки или желудка, стремясь не повредить подлежащую слизистую оболочку. Направляемый опытной рукой Анатолия Васильевича, я отмерял миллиметры отступа от края рассеченной кишки, нанизывая кишечной иглой узкий валик кишечной стенки. Я старался запомнить усилие при завязывании кишечного или кожного шва, чтобы сшитая кишка была герметичной, а стенка ее не прорезывалась нитью.
         Мой глазомер при ушивании культей кишок набирал точность с помощью бесценных подсказок моего ассистента. Я уже не испытывал страха причинить непоправимый вред больному, пересекая и перевязывая крупные сосуды желудка или кишечника. У мудрого Васильича я научился не приступать сразу к тщательному гемостазу при разрезе брюшной стенки – вполне достаточно было кратковременного прижатия к краям раны марлевой салфетки.
                -   -   -
         Только через три года в отделение пришли еще два хирурга – Леня Кирдяшкин и Вадик Клепиков. К тому времени я уже освоил все типы операций в отделении, и теперь моими помощниками все чаще становились эти молодые доктора. Но нагрузка на Кокорюкина почти не уменьшилась – просто увеличилось количество операций, выполняемых в отделении.
         После успешной защиты кандидатской диссертации Иван Степанович Анищенко перешел работать на вновь созданную (на базе нашего диспансера) кафедру онкологии, которую возглавила профессор Екатерина Ивановна Бехтерева, мой будущий научный руководитель. Командовать нашим отделением был назначен, вопреки нашим ожиданиям, не Анатолий Васильевич Кокорюкин, а Эдуард Гавриелевич Цейликман, тоже к тому времени защитивший кандидатскую диссертацию.
         Мы немного попереживали за "Васильича", опасаясь, что Цейликман за годы работы в маммарном отделении подзабыл абдоминальную хирургию. Было что-то неправильное в назначении его, а не Кокорюкина, заведовать отделением. Но мягкость и тактичность Эдуарда Гавриелевича быстро примирили нас с такой заменой. В нашу повседневную жизнь в большей, чем ранее, степени вошли новые научные интересы, обсуждения методик операций, выполняемых в центральных клиниках страны, атмосфера исследовательской работы. Цейликман был по своей натуре склонен к вдумчивому, научному стилю работы, и он стимулировал нас своим примером к последовательному поиску новинок в хирургии. Мы шутили, что наш новый заведующий – "хирург – интеллигент".
         На человеческой высоте оказался и мой любимый Анатолий Васильевич. Никаких признаков недовольства, обиды или других проявлений своего задетого самолюбия нам наблюдать не приходилось. По-прежнему, всё его и наше время было посвящено работе в операционной, по-прежнему его обожали пациенты, а он своей добротой всегда был готов успокоить или утешить упавшего духом больного...
         Спустя еще несколько лет (по-моему, пять или семь) Эдуард Гавриелевич Цейликман также вошел в штат кафедры онкологии, а заведовать нашим отделением заслуженно стал Кокорюкин.
                -   -   -
         Смерть пациента на операционном столе неожиданно стала причиной необычной акции протеста хирургов. Всем составом отделения во главе с заведующим, Анатолием Васильевичем Кокорюкиным, мы решительно направились в кабинет главного врача областного онкодиспансера Артура Евгеньевича Клипфеля. Наш протест поддержали два доцента, два бывших заведующих нашим отделением, два кандидата медицинских наук Иван Степанович Анищенко и Эдуард Гавриелевич Цейликман. Другие хирурги с интересом ожидали результатов этого противостояния.
         Наше требование было одно: мы отказывались оперировать больных под перидуральной анестезией. При этом мы доказывали, что методика не представляет хирургам необходимых комфортных условий работы не только при раке желудка, но и при радикальных операциях по поводу рака прямой кишки. Кроме того, резко возрастает опасность летального исхода именно от метода обезболивания – перидуральной анестезии. А я добавил, что "наркоза в спину" очень боятся многие наши больные.
         К чести анестезиологов, они не стали возражать против нашего ультиматума – все-таки анестезиологи чувствовали свою ответственность за летальные исходы на операционном столе. Более того, мы, хирурги, подсказали (упросили!) их использовать перидуральную анестезию в сочетании с искусственной вентиляцей легких. Для ее проведения требовались миорелаксанты (препараты, парализующие все мышцы организма).
         Эффект обезболивания при перидуральной блокаде был отличным, но сохраненное спонтанное дыхание физически затрудняло все манипуляции в брюшной полости из-за движений диафрагмы и грудной клетки. Применение отгораживающих пеленок резко затрудняло движение дифрагмы и экскурсию легких, что приводило к гипоксии пациента.
         Заведующий отделением анестезиологии и реанимации Геннадий Андреевич Кожевников извинился перед насупленными хирургами, обнял за плечи расстроенного и смущенного своими протестными действиями Кокорюкина, своего друга и земляка. Хирургам было дано клятвенное обещание дополнить перидуральный блок искусственной вентиляцией легких в условиях полной мышечной релаксации.
         Главный врач Артур Евгеньевич Клипфель подвел итог нашей протестной акции. Он торжественно повторил стандартные истины, что врач должен не только исходить из интересов больного, но и, оказывается, имеет право требовать того же и от своих коллег.
         Свое обещание анестезиологи выполнили. Творчески применяя различные виды анестезии, они при больших операциях на органах брюшной полости всегда применяли ИВЛ (искусственную вентиляцию легких). Тотальная мышечная релаксация позволяла хирургам без помех работать в любой зоне брюшной полости, не испытывая сопротивления мышц пациента...
         А мы, хирурги, впервые ощутили себя значительной профессиональной силой, способной добиться успеха в борьбе за свои права (и за право на жизнь наших несчастных пациентов).
         Через несколько минут после нашего возвращения в отделение в ординаторскую заглянула любопытная Мурашкина. Она торжественно показала нам большой палец правой руки. Мол, молодцы хирурги, я с вами! Порозовевший от сражения в кабинете главного врача Анатолий Васильевич по-доброму посоветовал ей: "Берегись, Наталья! А то свои-же заклюют...".
         Увидев моё удивление, Кокорюкин добавил для молодежи: "Наталья Алексеевна начинала свою работу с хирургии, это наш человек!..". Плохо же я знал, оказывается, несгибаемого анестезиолога Мурашкину.
         Ещё через пару минут пришел смущенный Володя Парамонов, смотреть больных на завтрашние операции. "Начнем пораньше, только сделаю центральную вену и заинтубирую больного", – примирительно сообщил он.
                -   -   -
         Безжалостная судьба не пощадила онкологов нашего отделения. Владлен Георгиевич Клепиков умер в возрасте 37 лет от рака желудка. Леонид Иванович Кирдяшкин умер через три года после Вадика от генерализованной злокачественой меланомы кожи бедра.
         Анатолий Васильевич Кокорюкин умер недавно, в  октябре 2011 года. И его не миновала ужасная онкология. Причиной смерти бывшего заведующего отделением абдоминальной хирургии Анатолия Васильевич Кокорюкина, стал рак мочевого пузыря. Ему было семьдесят четыре года...
         Светлая память тебе, Учитель!