pf endokrin s otvvetami

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному занятті з ендокринології
1. Тема №12: Лікування дифузного токсичного зобу. Антитиреоїдні препарати, хірургічне лікування. Післяопераційні ускладнення. Тиреотоксична криза. Клініка. Діагностика. Лікування. Особливості перебігу захворювання і лікування у підлітків, вагітних, людей похилого віку.
2. Актуальність теми Тиреотоксикоз – це синдром клінічних та біохімічних проявів надмірного вмісту тиреоїдних гормонів у крові, незалежно від причини підвищення їхнього рівня. У більшості випадків тиреотоксикоз розвивається внаслідок надмірної продукції тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою (гіпертиреоз). Серед усіх форм тиреотоксикозу 90% становить дифузний токсичний зоб і тиреотоксична аденома. Різноманітність клінічних симптомів тиреотоксикозу обумовлює виникнення певних труднощів при діагностиці захворювання. В зв’язку з цим особливо важливо вміти своєчасно виявити симптоми тиреотоксикоза, провести диференціальну діагностику основних його симптомів, оцінити особливості перебігу захворювання, вчасно призначити відповідне лікування дифузного токсичного зоба, що допомагає запобігти багатьом тяжким ускладненням хвороби, таким як міокардіопатія (тиреотоксичне серце), гіпертензія, тиреотоксична енцефалопатія, швидке прогресування офтальмопатії, порушення функції печінки, остеопороз. Схожі клінічні симптоми спричинюють необхідність диференціальної діагностики дифузного токсичного зоба з автоімунним тиреоїдитом, раком щитоподібної залози, що перебігає з тиреотоксикозом, оскільки правильно призначене хірургічне лікування часто зберігає життя хворого.
3. Мета заняття:
2.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на дифузний токсичний зоб
навчити студентів лікувати захворювання та його ускладнення. Провести профілактику ускладнень.
2.2. Конкретна:
1.2.1. Студент повинен знати:
1. Методи лікування тиреотоксикозу:
а) медикаментозний;
б) хірургічний;
в) лікування радіоктивним йодом.
2. Фармакодинаміку антитиреоїдних препаратів.
3. Дозування антитиреоїдних препаратів, правила їх ви-
писки.
4. Побічні дії антитиреоїдних препаратів.
5. Показання та протипоказання для хірургічного втручання.
6. Організацію диспансерного нагляду за хворими.
2.2.2. Студент повинен вміти:
1. Призначити лікування хворому на дифузний токсичний зоб:
а) визначити показання до призначення антитиреоїдних препаратів.
б) підібрати індивідуальну дозу мерказолілу, бета-адреноблокаторів, призначити симптоматичне лікування.
2. Визначити показання для хірургічного лікування.
3. Провести передопераційну підготовку хворого на дифузний токсичний зоб.
2
4. Діагностувати прояви тиреотоксичної кризи.
5. Надати невідкладну допомогу при тиреотоксичній кризі.
6. Виписати рецепти на мерказоліл, анаприлін, карбонат літію, преднізолон, тиреокомб, тиреотом та інші.
4. Література
4.1. Основна.
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.: проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров’я, 2002. – С. 111-139.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 75-91.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. – С. 91-113.
4.2. Додаткова.
1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник. За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. – 1075с.
5. Завдання на формування та перевірку вихідного рівня знань та умінь
Тестові завдання:
1. У хворого дифузний токсичний зоб. Отримує мерказоліл у дозі 50 мг на добу. через 3 тижні від початку лікування підвищилася температура тіла до 38,10С, з’явився біль у горлі, болючі виразки в роті. Загальний аналіз крові: Ер – 3,1;1012/л; Нb – 94 г/л; КП – 1,0; Л – 1,0;109/л, ШОЕ – 28 мм/год. Яка найімовірніша причина погіршення стану хворого?
А.*Розвиток агранулоцитозу.
В. Розвиток паратонзилярного абсцесу.
С. Гостра респіраторна інфекція.
D. Розвиток тиреотоксичного кризу.
Е. Алергічна реакція на мерказоліл.
2. Хвора, 32 років, потрапила до хірургічного відділення з діагнозо дифузно-токсичний зоб 4 ст., з важкою формою тиреотоксикозу. Пульс – 88/хв, АТ – 145/70 мм рт. ст., вага тіла збільшилась на 6 кг. Яка операція показана хворій?
А. Гемітиреоїдектомія.
В.*Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози.
С. Резекція перешийку.
D. Тиреоїдектомія.
Е. Резекція частки залози.
3. Хворому М., 26 років, виставлено діагноз: дифузний токсичний зоб ІІІ ступеня, тиреотоксикоз середньої важкості. Хворому запропоновано оперативне лікування, на яке він погодився. Яки заходи під час передопераційної підготовки треба застосувати для профілактики тиреотоксичного кризу у післяопераційному періоді?
А. Детоксикаційна терапія.
В. Малотравматична хірургічна техніка.
С. Постільний режим.
D.*Застосування антитиреоїдних препаратів.
3
4. Хвора М., 16 років, оперована 12 років тому з приводу дифузного токсичного зобу III-IV ступеня. На цей час у хворої виник рецидив тиреотоксикозу. Хворій запропоновано оперативне втручання, але перед цим треба з’ясувати, де знаходиться функціонуюча тканина залози. Який саме метод доцільно застосовувати?
А.*Сканування залози.
В. Ультразвукове дослідження.
С. Пункційну аспіраційну біопсію.
D. Рентгенологічне дослідження шиї.
Е. Рентгенологічне дослідження стравоходу.
5. У хворої М., 40 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІV ступеня, після операції встановлено ураження гортанних нервів з порушенням фонації та ковтання. Які саме заходи мають вирішальне значення у профілактиці цього ускладнення?
А. Використання місцевого знеболювання.
В. Передопераційна підготовка.
С.*Субфасціальне видалення залози та малотравматична анатомічна хірургічна техніка.
D. Використання загальної анестезії.
Е. Малотравматична анатомічна хірургічна техніка.
6. Хвора А., 44 років, оперована з приводу змішаноготоксичного зобу ІV ступеня. Через 10 годин після операції стурбована, скаржиться на задишку, лице синюшне, голова нахилена уперед. На передній поверхні шиї визначається щільно-еластичне утворення, що постійно збільшується у розмірах. Яке ускладнення виникло у хворої?
А.*Післяопераційна кровотеча.
В. Парез гортанних нервів.
С. Абсцес післяопераційної рани.
D. Підшкірна емфізема.
Е. Гіпопаратиреоз.
7. У хворої після субтотальної резекції щитовидної залози з приводу дифузного токсичного зобу ІІІ ступеня, тиреотоксикозу середньої важкості – різке погіршення стану, підвищення температури тіла до 390С. Хвора збуджена, є галюцинації, ЧСС – 180/хв., АТ – 120/40 мм рт. ст., ЧД – 32/хв., серцеві тони аритмічні. Яке ускладнення виникло у хворої?
А. Гіпотиреоз.
В.*Тиреотоксичний криз.
С. Злоякісна гіпертермія.
D. Кровотеча.
Е. Повітряна емболія.
8. У дівчиники 12 років протягом місяця спостерігаються ознаки гіпертиреозу. Визначте патогенетично виправдану тактику ведення дитини.
А. Лікування седативними препаратами.
В. Включення преднізолону.
С. Призначення серцевих глікозидів.
D.*Призначення мерказолілу.
Е. Терапія препаратами калію.
9. У дівчинки 12 років після обстеження установлено діагноз дифузного токсичного зобу, середньотяжкої форми. Яку дозу тиреостатика мерказолілу необхідно призначити дитині у цьому випадку?
А. 10-15 мг на добу.
4
В. 5-10 мг на добу.
С.*20-30 мг на добу.
D. 30-40 мг на добу.
Е. 40-50 мг на добу.
10. Жінка 34 років скаржиться на слабкість, зниження ваги на 12 кг за півроку, пітливість, серцебиття, дратівливість, відчуття ;стискання; у горлі. Щитоподібна залоза ІІІ ступеня, еластична, на тлі дифузного збільшення в правій частці вузол. Шийні лімфатичні вузли не збільшені. Яка лікувальна тактика найбільш обгрунтована?
А. Консервативна антитиреоїдна терапія.
В. Призначення радіоактивного йоду.
С. Негайне хірургічне втручання.
D.*Операція після антитиреоїдної терапії.
Е. Негайна телегамматерапія.
11. У хворого дифузний токсичний зоб. Отримує мерказоліл у дозі 50 мг на добу. Через 3 тижні від початку лікування підвищилася температура тіла до 38,1 С, з'явився біль у горлі, болючі виразки в роті. Загальний аналіз крові: ер. – $3,1*10^{12}/л$; Нв – 94 г/л; КП – 1,0; лейк. $1,0* 10^9/л$; ШОЕ – 28 мм/год. Яка наймовірніша причина погіршення стану хворого?
A. *Розвиток агранулоцитозу.
B. Розвиток паратонзилярного абсцесу.
C. Гостра респіраторна інфекція.
D. Розвиток тіреотоксичного кризу.
E. Алергічна реакція на мерказоліл.
12. У больного 48 лет выявлено диффузное увеличение щитовидной железы, пучеглазие, потеря веса на 4 кг за 2 месяца, потливость, ЧСС - 105/мин, АД - 140/70 мм рт.ст. Стул нормальный. Какая терапия рекомендована в таком случае?
A. *Мерказолил
B. Радиоактивный йод
C. Анаприлин
D. Раствор Люголя
E. Тироксин
13. У больного 56 лет с диффузным токсическим зобом наблюдается мерцательная аритмия с ЧП - 110/мин, артериальная гипертензия, АД - 165/90 мм рт.ст. Какое лечение наряду с мерказолилом следует рекомендовать в этом случае?
A. *Анаприлин
B. Радиоактивный йод
C. Новокаинамид
D. Верапамил
E. Коринфар
14. Жінка 34 років скаржиться на слабкість, зниження ваги на 12 кг за півроку, пітливість, серцебиття, дратівливість. Щитовидна залоза IІІ ступеню, еластична, на фоні дифузного збільшення в правій частці вузол. Шийні лiмфатичні вузли не збільшені. Яка лікувальна тактика найбільш обгрунтована?
A. *Операція після антитиреоїдної терапiї
B. Призначення радіоактивного йоду
C. Негайне хірургічне втручання
5
D. Консервативна антитиреоїдна терапiя
E. Негайна телегаматерапія
15. Хвора 34 років приймає мерказоліл в дозі 30 мг на добу з приводу дифузного токсичного зобу ІІ ст. тиреотоксикозу середньої важкості. Через 2 місяці після початку лікування відмічене збільшення щитовидної залози до ІІІ ст. Ваша подальша лікувальна тактика?
A. *Додати тироксин
B. Відмінити мерказоліл
C. Оперативне лікування
D. Радіойодтерапію
E. Додати глюкокортикоіди
16. У дівчинки 12-ти років після обстеження установлено діагноз діфузного токсичного зобу, середньотяжкої форми. Яку дозу тиреостатика мерказоліла необхідно призначити дитині у цьому випадку ?
A. * 20-30 мг на добу
B. 5-10 мг на добу
C. 10-15 мг на добу
D. 30-40 мг на добу
E. 40-50 мг на добу
17. Хвора 28 років оперована з приводу тиреотоксичного зобу. Через 12 годин у хворої піднялась температура до 39°С, виникла тахікардія до 160 уд./хв., піднявся тиск до 180/110 мм рт.ст. Яке ускладнення найбільш імовірно виникло у хворої?
A. *Тиреотоксична криза
B. Пневмонія
C. Недостатність паращитовидних залоз
D. Пошкодження зворотного нерва
E. Гіпертонічна криза
18. Хвора, 32 років, потрапила до хірургічного відділення з діагнозом дифузно-токсичний зоб 4 ст.., з важкою формою тіреотоксикозу незначні. Пульс - 88 за хв., А/Т 145/70 мм.рт.ст., вага тіла збільшилась на 6 кг. Яка операція показана хворій?
A. *Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози.
B. Гемітиреоїдектомія.
C. Резекція перешийку.
D. Тіреоїдектомія.
E. Резекція долі залози.
19. У хворої після субтотальної резекції щитовидної залози з приводу токсичного зоба ІІІ ст., тиротоксикоза середньої важкості різке погіршення стану, підвищення температури тіла до 390 С, хвора збудженна, є галюцінації, АТ 120/40 мм рт. ст., ЧСС 180 за хвилину, ЧД 32 за хв, тони серця аритмічні. Яке ускладненя виникло у хворої?
A. *Тиротоксичний криз
B. Гіпотиреоз
C. Злоякісна гіпертермія
D. Кровотеча
E. Повітряна емболія
20. Хворому М., 26 років, виставлено діагноз дифузний токсичний зоб ІІІ ступеня, тиротоксикоз середньої важкості. Хворому запропоновано оперативне лiкування, на яке вiн
6
погодився. Якi заходи пiд час передоперацiйної підготовки треба застосувати для профілактики тиротоксичного кризу у післяопераційному перiодi?
A. *Застосування антитироїдних препаратiв
B. Малотравматична хiрургiчна технiка
C. Постільний режим
D. Детоксикаційна терапія
E. Застосування кортикостероїдiв
21. У хворої М., 40 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу IV ст. після операції встановлено ураження гортанних нервів з порушенням фонації та ковтання. Які саме заходи мають вирішальне значення у профілактиці цього
A. *Субфасціальне видалення залози та малотравматична анатомічна хiрургiчна технiка
B. Використання місцевого знеболення
C. Передопераційна підготовка
D. Використання загальної анестезії
E. Малотравматична анатомічна хiрургiчна технiка
22. Хвора А., 44 років, оперована з приводу змішаного токсичного зобу IV ст. Через 10 годин після операції стурбована, скаржиться на задишку, лице синюшне, голова нахилена уперед. На передній поверхні шиї визначається щільно-еластичне утворення, що постійно збільшується у розмірах. Яке ускладнення виникло у хворої?
A. *Післяопераційна кровотеча
B. Парез гортанних нервів
C. Абсцес післяопераційної рани
D. Підшкіряна емфізема
E. Гіпопаратироз
23. У хворої К.,32 років встановлено діагноз діфузного токсичного зобу. Який вид знечулення показаний під час оперативного втручання?
A. *Ендотрахеальний наркоз
B. Місцева анестезія
C. Внутрішньовенна анестезія
D. Спиномозкова анестезія
E. Перидуральна анастезія
24. Хвора А., 44 років, оперована з приводу дифузно-вузлового токсичного зобу IV ст. Через 10 годин після операції стурбована, скаржиться на задишку, тиск в області шиї, лице синюшне, голова нахилена уперед. На передній поверхні шиї визначається щільно-еластичне утворення, що постійно збільшується у розмірах. Вирішено, що у хворої виникла післяопераційна кровотеча. Яка подальша тактика?
A. *Видалити гематому, перев`язати кровотечливу судину
B. Призначити гемостатики
C. Холод на область рани
D. Призначити антибактеріальні препарати
E. Компрес на область шиї
25. Хвора 60 р. оперована з приводу змішаного загрудинного зобу ІV ступеня. Після екстубації наступила асфіксія. Яка найбільш вірогідна причина ускладнення?
A. *Пошкодження зворотніх нервів
B. Трахеомаляція
C. Гематома шиї
7
D. Пошкодження блукаючого нерва
E. Пошкодження стравоходу
6. Питання, що підлягають вивченню на практичному занятті
1. Принципи лікування дифузного токсичного зобу.
2. Особливості дієти у хворих на дифузний токсичний зоб.
3. Фармакодинаміка антитиреоїдних препаратів (група імідазолу та карбонат літія). Показання та протипоказання для їх призначення. Ускладнення антитиреоїдної терапії, їх профілактика.
4. Препарати йоду. Фармакодинаміка. Показання та протипоказання для їх призначення.
5. Критерії ефективності лікування. Методика підтримуючої терапії тиреостатичними препаратами.
6. Патогенетична та симптоматична терапія тиреотоксикозу.
7. Лікування ускладнень тиреотоксикозу: офтальмопатії, енцефалопатії, гепатиту, міокардіодистрофії.
8. Показання для хірургічного лікування та принципи передопераційної підготовки.
9. Показання, протипоказання до лікування радіоактивним йодом.
10. Клініка та лікування тиреотоксичної кризи.
11.Особливості клініки та лікування дифузного токсичного зобу у дітей, вагітних, людей похилого віку.
12. Диспансеризація. Медико-соціальна експертиза хворих на дифузний токсичний зоб.
7. Граф теми, алгоритми, інструкції.
Лікування хворих із синдромом тиреотоксикозу
Причина тиреотоксикозу
Лікування
Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною функцією ЩЖ: ТТГ-незалежний
ДТЗ
Медикаментозне
Хірургічне
Радіоактивний йод
Вузловий та багатовузловий токсичний зоб
Радіоактивний йод
Хірургічне
Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною функцією ЩЖ: ТТГ-індукований тиреотоксикоз
Тиреотропінсекретуюча аденома гіпофізу
Нейрохірургічне
Збільшення секреції тиреотропіну без аденоматозних змін
З’ясування причини і відповідне лікування
Трофобластома
Видалення пухлини
Тиреотоксикоз без гіперфункції ЩЗ
Підгострий тиреоїдит
Протизапальні засоби, ;-адреноблокатори
Хронічний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом
;-адреноблокатори
Ятрогенний тиреотоксикоз
Корекція терапії тиреоїдними препаратами
Струма яєчників
Хірургічна резекція
Метастази тиреоїдного раку
Радіоактивний йод Основні mupeocmamuки ma їх властивості Хімічна назва Назва препарату Доза (мг) Механізм дії Побічна дія Почат-кова Підтри-муюча
8
1-Метил-2-меркапто-імідазол Мерказоліл, тирозол, тіамазол, метимазол, метизол, фавістан 30-40 2,5-10 Пригнічення синтезу тиреоїдних гормонів унаслідок блоку йодування та кон'югації Лімфаденопатія, полінейропатія, екзантема, лейко- та тромбоцитопенія (у 2—6 % випадків), зобогенний ефект, гіпотиреоз (тимчасовий) 4-Метил-2-тіоурацил Метил-тіоурацил, пропіцил, тиреостат 200-400 12,5-50 Пригнічення перетворення тироксину на трийодтиронін у тканинах, знижує синтез Т3, Т4 (пригнічує активність пероксидаз, утворення йодтиронінів з йод тирозинів) Ті самі Калію перхлорат Тиронорман 480 60-180 Пригнічення захоплення йоду, вимивання йоду зі щитоподібної залози Ті самі Літію карбонат Літію карбонат 900-1800 (засто-сування корот-кочасне) 60-180 Пригнічення вивільнення тиреоїдних гормонів із тиреоглобуліну, зменшує дію тиреостимулюючих антитіл Нудота, загальна слабкість, тремор, сонливість, загальмованість
Фармакокінетика тиреостатиків
Характеристики
Тирозол
Пропілтіоурацил
Відносна терапевтична активність
10 -50
1
Зв'язування з білками крові
Незначна
75%
Абсорбція
Повна
Повна
Час напіввиведення з крові
4-6 годин
1-2 години
Тривалість дії
Більше 24 години
12-24 години
Проникнення через плацентарний бар'єр
Низьке
Дуже низьке
Концентрація в грудному молоці
Низька
Дуже низька
Залежність початкової дози тиреостатиків від тяжкості тиреотоксикозу
Тяжкість
Доза (мг/добу)
Тирозол
Пропілтіоурацил
Легка форма
20
200
Середня тяжкість
30-40
300-400
Тяжка форма
50-60
400-600
9
Переваги та недоліки основних методів лікування дифузного токсичного зоба
(A. Weetman, 2003)
Тиреостатики
Радіоактивний 131I
Оперативне лікування
Ефективність в якості лікування першої лінії
40 — 50%
>80 — 95%
>95%
Досягнення еутиреозу
2 — 4 тижні
4 — 8 тижні
Необхідна підготовка тиреостатиками
Гіпотиреоз
15% через 15 років
В залежності від дози (10 — 20% в перший рік, в подальшому 5% в рік)
Коливається, але приблизно стільки ж, скільки після 131I
Побічні ефекти
5% — помірні;
<1% — тяжкі
<1%
У вагітних
Режим титрації дози
Протипоказано
Можливо у другому триместрі
При великому зобі
Високий ризик рецидиву
Необхідно введення великої активності
Швидкий ефект
У дітей
Лікування першого вибору
Лікування третього вибору
Лікування другого вибору
Протокол лікування тиреотоксичного кризу
Діагноз встановлено
1-ша година
1. Забезпечення повного фізичного та психічного спокою.
2. При збудженні - дроперидол (1-2 мл 0,25% розчину) в/м та /або димедрол 1% розчин 1 мл в/м, або седуксен 2-3 мл 0,5% розчину в/м, або хлоралгідрат в клізмі, при необхідності кожні 6 годин.
3. Терміново мерказоліл 60 мг перорально або через інтраназальний зонд на 5% глюкозі.
4. Гідрокортизон 200-400 мг (преднізолон 60-90 мг) в/в струминно, кокарбоксилаза 200 мг на 0,5 л 5% розчину глюкози чи фізіологічному розчині натрію хлориду краплинно.
5. При низькому артеріальному тиску кордіамін 2 мл п/ш або допамін (80 мг допаміну розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози і вводять в/в краплинно зі швидкістю від 2 до 10 мкг/кг/хв.).
6. Анаприлін перорально 80 мг або 5 мл в/в повільно (при підвищеному або нормальному артеріальному тиску).
7. Рауседил 1 мл 0,25% розчину в/в повільно.
8. Постійна оксигенотерапія.
2-га година
1. Через 1 годину після дачі мерказолілу - 1% розчин Люголя по 30-50 крапель на молоці, при блюванні розчин Люголя вводиться в клізмі на фізіологічному розчині натрію хлориду або в/в 5 мл на 0,5 л 5% розчину глюкози чи фізіологічному розчині натрію хлориду. Замість розчину Люголя в/в можна ввести 5-10 мл 10% розчину натрію йодиду.
2. Контрикал 40000 ОД в 50 мл фізіологічного розчину натрію хлориду в/в краплинно.
3. Аскорбінова кислота 50 мл 5% розчину на 500 мл фізіологічного розчину натрію хлориду в/в краплинно.
4. Гідрокортизон 75-100 мг в/м (при низькому артеріальному тиску в/в краплинно на фізіологічному розчині натрію хлориду).
10
5. При невпинному блюванні в/в струминно 10 мл 10% розчину натрію хлориду.
6. При гіпертермії - 2-4 мл 50% розчину анальгіну, 2 мл 1% розчину димедролу в/м.
7. Неогемодез 400 мл, реополіглюкін 400 мл або 5% розчин глюкози 500 мл в/в краплинно.
Загальна кількість рідини за другу годину -1л.
3-тя година
1. Антибіотики широкого спектру дії.
2. 5% розчин глюкози чи фізіологічний розчин натрію хлориду, неогемодез в/в краплинно.
Загальна кількість рідини за 3-тю годину 0,5 л.
4 - 6 година
1. Гідрокортизон 75-100 мг в/м.
2. Мерказоліл 30 мг перорально кожні 4 години.
3. Анаприлін 80 мг перорально кожні 4-6 годин.
4. Рауседил 1 мл 0,25% розчину в/в кожні 4-6 годин.
5. Оксигенотерапія.
• В подальшому терапія проводиться з урахуванням стану хворого. Кожні вісім годин повторюється введення розчину Люголя, глюкокортикоїдів, кожні 4-6 годин - ; -блокаторів. Загальна кількість рідини за добу не більше 2-3 л.
• При ліквідації симптомів кризи на другу добу: мерказоліл по 10-20 мг три рази в день перорально; розчин Люголя по 30 крапель 3 рази в день на молоці; анаприлін по 40 мг 2-3 рази в день; гідрокортизон 75 мг або преднізолон 30 мг в/м.
• Для поповнення енергетичних затрат в/в введення поживних розчинів, що містять вуглеводи та білки. Лікування тиреотоксичної кризи та її наслідків триває не менше 7-10 днів до повного усунення клінічних і метаболічних розладів.
8. Порядок проведення практичного заняття; короткі методичні вказівки щодо роботи студентів на занятті.
Напередодні заняття асистент підбирає хворого з класичною формою дифузного токсичного зобу. В історії хвороби повинні бути всі дослідження, включаючи гормональні Т3, Т4, ТТГ, титр антитіл до тканини щитовидної залози, пункційну біопсію, УЗД, рефлексометрію, консультації неврапатолога, окуліста та ін.
Для збору анамнезу викладач виділяє двох студентів. В процесі опитування асистент слідкує за вірністю поставлених запитань, уточнює їх, привертаючи увагу інших студентів групи. Всі студенти приймають активну участь в клінічному обстеженні хворого.
При зборі анамнезу звертається увага на наявність таких скарг, як дратівливість, плаксивість, відчуття тремтіння всього тіла, порушення сну, прогресуюче похудіння, серцебиття, пітливість, часті випорожнення, сухість в роті, збільшення очей і інші.
Інший студент проводить об'єктивне обстеження, а ассистент контролює вірність і послідовність його проведення: зовнішній вигляд хворого, оцінка його поведінки, збільшення щитовидної залози, очні симптоми, тремтіння пальців кістів, вологість шкіри, її температура, розмір і щільність щитовидної залози; пульс, його властивість, перкусія і аускультація серця, рівень артеріального тиску, стану органів дихання і травлення.
Після закінчення об'єктивного обстеження студенти формулюють попередній діагноз і намічають схему обстеження хворого. Викладач зачитує дані допоміжних методів досліджень. Звертається увага на можливі при тиреотоксикозі зміни загального аналізу крові, жирового обміну, гормонального стану, УЗД, рефлексограми і інші. Проводиться диференційний діагноз з нейроциркуляторною дистонією, ревмокардитом, тиреоїдитами, туберкульозом, клімактеричним синдромом, ендемічним і спорадичним зобом. Один із студентів формулює остаточний діагноз, де вказується характер зобу, ступінь важкості
11
тиреотоксикозу, стадії захворювання, ускладнень і супутніх захворювань і намічається план лікування.
При розгляді питань лікування хворого звертається увага студентів на організацію охоронного режиму, дієтотерапії (дієта N 10 при серцево-судинній патології або N 15 при відсутності серцево-судинної патології). При призначенні медикаментозної терапії, крім тактики підбирання дози тиреостатичних препаратів (мерказолілу), в залежності від важкості захворювання, висвітлюються питання механізму їх дії, звертається увага на можливі ускладнення (лейкопенія, агранулоцитоз, алергічні реакції, зобогенний ефект). Акцентується увага на необхідності тривалого вживання препаратів. Висвітлюються питання вітамінотерапії, прийому седативних препаратів (валеріани, конвалії, бромідів). Розглядаються критерії ефективності лікування.
Детально розбираються показання до хірургічного втручання, передоперативної підготовки, можливі ускладнення оперативного лікування.
Обговорюється клініка і лікування тиреотоксичної кризи.
Розглядається методика диспансерного нагляду за хворими і профілактика дифузного токсичного зобу.
9. Технологічна карта практичного заняття Етапи Години, хв. Навчальні посібники Місце проведення Підготовчий етап 1. Організаційна частина. Перевірка вихідного рівня знань студентів (усний і тестовий контроль) 5 Таблиці, схеми Навчальна кімната 2. Обговорення теоретичних питань 15 Таблиці, схеми Навчальна кімната Основний етап 3.Клінічний розбір хворого під керівництвом викладача, визначення допоміжних методів дослідження, виставлення діагнозу та призначення лікування 55 Хворі Палата Заключний етап 4. Підведення підсумків, вирішення ситуаційних задач, оцінка діяльності кожного студента 15 Таблиці, схеми Навчальна Кімната
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми. 1. Визначити тактику лікування синдрому тиреотоксикозу, призначити адекватну патогенетичну и симптоматичну терапію. 2. Знати особливості перебігу токсичного зоба у дітей та людей похилого віку; 3. Уміти діагностувати та лікувати основні ускладнення тиреотоксикозу. 4. Здійснювати диспансерне спостереження за хворими на дифузний токсичний зоб. 5. Оцінити працездатність хворого.
11. Навчаючі завдання для перевірки кінцевого рівня знань
12
Клінічні задачі.
Задача № 1. Хвора 24 років скаржиться на нервозність, роздратування, слабість, пітливість, погану переносимість тепла, постійне серцебиття, похудіння. Апетит збережений. Приймала препарати брому, валеріани, седуксен, але стан не поліпшився.
Об'єктивно. Зріст - 168 см, маса тіла - 61 кг. Шкіра помірно волога, тепла на дотик. Симптоми Грефе, Мебіуса позитивні. Щитовидна залоза збільшена, візуалізується (товста шия), при пальпації м'яка. Пульс - 126 на хвилину. АТ - 140/60 мм рт. ст. Межі серця в нормі. Тони серця чіткі, систолічний шум на верхівці і в V точці.
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть, які потрібно провести дослідження для підтвердження діагнозу.
3. При неможливості провести дослідження вкажіть, які з перерахованих препаратів потрібно призначити в першу чергу: диклофенак, мерказоліл, строфантин, анаприлін, йодомарин, преднізолон.
4. Перерахуйте побічні дії мерказолілу.
5. Випишіть рецепти на призначені препарати.
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб III ст., важка форма.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗД щитоподібної залози, визначення часу ахілова рефлексу, ЕКГ.
3. Мерказоліл, анаприлін.
4. Лейкопенія, нудота, блювання, зобогенний ефект, висип на шкірі, біль в суглобах, медикаментозний гіпотиреоз
Задача № 2. Хвора 44 років хворіє на дифузний токсичний зоб на протязі 6 місяців, приймала мерказоліл. Стан поліпшився, лікування самостійно перервала. На протязі 3 місяців самопочуття почало поступово погіршуватися, похуділа. Два тижні тому перенесла важку форму грипу, після якого виникла тахікардія, значна слабість, пітливість. Два дні тому підвищилась температура тіла до 38,60 С, стан різко погіршився.
Об'єктивно. Виражене похудіння. Зріст - 165 см, маса тіла - 51 кг. Температура тіла - 40,50 С. Хвора збуджена, різкий тремор пальців рук, тремтіння всього тіла. Пульс - 146 на хвилину, миготлива аритмія, дефіцит пульсу - 22. АТ - 100/20 мм рт. ст. В нижніх відділах легень одиничні вологі незвучні хрипи. Край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги, м'який, неболючий.
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть, які препарати необхідно призначити хворій: а) пеніцилін; б) сульфадиметоксин; в) преднізолон; г) 3% розчин калію йодиду; д) розчин Люголя; е) еуфілін; є) мерказоліл; ж) анаприлін; з) диклофенак; и) строфантин; і) адреналін; ї) седуксен; к) лазикс; л) 5% розчин глюкози (вказати орієнтовні дози і шляхи введення препаратів).
3. Випишіть рецепти на рекомендовані препарати.
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб, важка форма. Тиреотоксичний криз.
2. в, д, є, ж, и, ї, л.
Див. Протокол лікування тиреотоксичного кризу.
Задача № 3. Хвора Ж., 54 роки. Скаржиться на серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння, інколи біль в ділянці серця, поганий сон, нестійкі випорожнення (схильність до проносів). Апетит збережений. Хворіє біля року. Лікувалась амбулаторно і стаціонарно в кардіологічному відділенні без поліпшення. Приймала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин, анаприлін, вітаміни.
13
Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра на дотик тепла, набряків немає. Пульс - 122 на хвилину, миготлива аритмія. Дефіцит пульсу 20. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа серця в V міжребір'ї на 1 см зовні від середньо ключичної лінії. Тони серця аритмічні, різної гучності, систолічний шум на верхівці серця. Щитовидна залоза не збільшена. Очні симптоми негативні.
Додаткові дослідження. Холестерин крові - 5,8 ммоль/л, ОГТТ: натщесерце - 4,9 ммоль/л, через 1 год. після навантаження глюкозою - 8,1 ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. РівеньТ4 в крові - 220 нмоль/л.
1. Перерахуйте найбільш часті причини миготливої аритмії.
2. Дайте оцінку результатам дослідження холестерину, Т4 крові, ОГТТ.
3. Поставте діагноз та обгрунтуйте його.
4. Вкажіть, які із перерахованих препаратів потрібно призначити в першу чергу: а) кордарон; б) фуросемід; в) новокаїнамід; г) мерказоліл; д) сустак; е) олікард; є) нерабол.
5. Випишіть рецепти на рекомендовані препарати.
Еталон відповіді:
1. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, тиреотоксикоз, міокардіосклероз, інфаркт міокарда.
2. Гіпохолестеринемія, збільшення Т4, нормальний ОТТГ.
3. Тиреотоксикоз ( серцебиття, похудіння на фоні нормального апетиту, тахіаритмічна форма миготливої аритмії, збільшений пульсовий тиск, відсутність ефекту від антиаритмічної терапії і введення серцевих глікозидів, гіпохолестеринемія, збільшення Т4,).
4. а, г
Задача № 4. Хвора 22 років скаржиться на роздратування, пітливість, погану переносимість тепла, постійне серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння (за 3 місяці на 6 кг). Апетит хороший. Випорожнення 2-3 рази на добу, випорожнення кашоподібні без домішок слизу та крові. Хворіє 3 місяці. Приймала седуксен, корвалол. Стан не поліпшився.
Об'єктивно. Зріст - 167 см, маса тіла - 57 кг. Шкіра волога, тепла на дотик. Пульс - 118 на хвилину, ритмічний, швидкий, середньої величини. Межі відносної тупості серця в нормі. I тон на верхівці голосний, систолічний шум на верхівці, в точці Боткіна. АТ - 155/60 мм рт. ст. Пігментація повік. Симптоми Грефе, Мебіуса - негативні. Щитовидна залоза збільшена, візуалізується, зміщується при ковтанні, конфігурація шиї не змінена. Мілкий тремор пальців витягнутих рук. В анамнезі часті ангіни.
1. Попередній діагноз.
2. Визначте, які основні гормональні дослідження потрібно провести для підтвердження діагнозу.
3. Яка тактика лікування (медикаментозне чи оперативне лікування)?
4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити в першу чергу.
5. Назвіть найбільш часті побічні дії мерказоліла.
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб 2 ст., середньої важкості, декомпенсація.
2. Дослідження тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4).
3. Медикаментозне лікування.
4. Мерказоліл 0,005 (30 мг на добу), анаприлін 0,04 (80-120 мг на добу).
5. Лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, алергія.
Задача № 5. Хвора 38 років прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. Після операції стан хворої погіршився, підвищилась температура тіла, з'явилось серцебиття, задишка, пітливість, пронос, почуття страху.
14
Об'єктивно. Хвора збуджена. Шкіра волога, гаряча на дотик. Температура тіла 38,60 С. Пульс - 160 на хвилину, ритмічний. АТ - 85/40 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, послаблені. Дихання везикулярне, в нижніх відділах вологі, незвучні середньо- і дрібнопухирчасті хрипи.
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть, чи є загрозою для життя даний стан, чи це звичайний стан хворих після струмектомії з приводу дифузного токсичного зобу.
3. Визначте, чи потрібно проводити додаткові дослідження вмісту тиреоїдних гормонів, чи інші для діагнозу чи лікування повинно бути призначено негайно не очікуючи даних лабораторного обстеження.
4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити: а) резерпін; б) розчин Люголя; в) йодомарин; г) тироксин; д) трийодтиронін; е) преднізолон або гідрокортизон, per os чи внутрішньовенно; є) строфантин; ж) бета-адреноблокатори; з) фізіологічний розчин натрія хлорида і глюкози внутрішньовенно; и) мерказоліл; і) анальгін; ї) кокарбоксилаза; к) аскорбінова кислота; л) неогемодез; м) седуксен.
5. Вкажіть, які з перерахованих препаратів протипоказані. Обгрунтуйте відповідь.
6. Випишіть рецепти на мерказоліл. розчин Люголя.
Еталон відповіді:
1. Післяопераційний тиреотоксичний криз.
2. Загроза для життя.
3. Лікування повинно бути негайним.
4. б, е (внутрішньовенно), є, ж, и, і, ї, к, л, м.
5. а (зниження артеріального тиску), г, д (надлишок тиреоїдних гормонів).
Задача № 6. Хвора Н., 19 років. Скаржиться на серцебиття, нервозність, роздратування, поганий сон, втрату маси тіла, тремпіння рук (змінився почерк). Вагітність 12 тижнів. Хворіє біля 6 місяців, до лікаря не зверталась, не лікувалась.
Об'єктивно. Зріст - 166 см, маса тіла - 62 кг. Шкіра волога. Блиск очей. Мілке тремтіння пальців рук. Симптом Кохера позитивний. Щитовидна залоза збільшена (визначається візуально), більше права доля, м'яка. Пульс - 108 на хвилину, ритмічний, швидкий. АТ - 130/60 мм рт. ст. Межі серця в нормі. Тони серця чіткі, голосні, систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна.
1. Поставте попередній діагноз і обгрунтуйте його.
2. Вкажіть, які додаткові дослідження потрібно провести для підтвердження діагнозу.
3. Складіть алгоритм диференційного діагнозу тиреотоксикоза і нейроциркуляторної дистонії.
4. Визначте тактику ведення вагітності і лікування дифузного токсичного зобу середньої важкості при вагітності.
5. Випишіть рецепт на мерказоліл, карбонат літія.
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб II ст., середньої важкості.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗД щитоподібної залози, визначення часу ахілова рефлексу, ЕКГ.
3. Див. розділ "Дифузний токсичний зоб" посібника до практичних занять по ендокринології.
4. Прийом мерказолілу під постійним контролем ендокринолога і акушер-гінеколога. При компенсованому перебігу дифузного токсичного зобу ведення вагітності звичайне.
Задача № 7. Хвора К., 34 роки. Прооперована з приводу дифузного токсичного зобу 4 роки тому. Скаржиться на подразливість, слабкість, серцебиття, поганий тривожний сон. Вказані скарги почали турбувати рік тому, значно посилились останні два місяці.
15
Об'єктивно. Зріст - 168 см, маса тіла - 64 кг. Шкіра помірно волога. Пульс - 98 на хвилину. АТ - 125/60 мм рт. ст. Тони серця голосні. На шиї в типовому місці післяопераційний рубець. Ліва доля збільшена, змінює конфігурацію шиї, рухлива, права доля не пальпується. Очні симптоми негативні. Симптом Марі позитивний.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте тактику лікування: а) оперативне; б) променева терапія; в) медикаментозна терапія.
3. При вирішенні оперативного лікування вкажіть, чи потрібна підготовка антитиреоїдними препаратами чи операція може бути проведена без спеціальної підготовки.
4. При вирішенні медикаментозного лікування визначте, які з препаратів потрібно призначити в першу чергу: а) розчин Люголя; б) мерказоліл; в) преднізолон; г) анаприлін; д) резерпін; е) седасен; є) тироксин; ж) строфантин.
5. Фармакодинаміка бета-адреноблокаторів при дифузному токсичному зобі.
6. Перерахуйте можливі ускладнення оперативного лікування дифузного токсичного зобу.
7. Випишіть рецепти на призначені препарати.
Еталон відповіді:
1. Рецидивуючий дифузний токсичний зоб III ст.
2. Медикаментозна терапія.
3. Необхідна підготовка до операції антитиреоїдними препаратами.
4. б, г, е.
5. Дають негативний хроно- і інотропний ефект, зменшують роботу серця, зменшують потребу міокарда в кисні, впливають на метаболізм тиреоїдних гормонів, сприяють перетворенню Т4 в неактивну форму Т3 (реверсивний Т3).
6. Кровотеча, ураження зворотнього нерва, тиреотоксична криза, гіпопаратиреоз, гіпотиреоз.
Задача N 8. Хвора Д., 37 років. Хворіє на дифузний токсичний зоб III ст. біля 6 місяців. Приймає мерказоліл по 5 мг 3 рази на добу. Самопочуття задовільне. Турбує помірне серцебиття.
Об'єктивно. Зріст - 167 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра помірно волога. Пульс 96 на хвилину. АТ - 125/70 мм рт. ст. Щитовидна залоза збільшена за рахунок всіх відділів (товста шия), помірно щільна. Симптом Грефе позитивний. Тремор пальців рук не виражений.
Додаткові дослідження. Hb - 134 г/л, лейкоцити - 3*10 /л.
1. Оцініть стан компенсації.
2. Дайте рекомендації по подальшому лікуванні: а)оперативне; б) медикаментозне.
3. При вирішенні використовувати медикаментозне лікування
- вкажіть, які засоби потрібно призначити: а) продовжити прийом мерказолілу в попередній дозі; б) збільшити дозу мерказолілу; в) зменшити дозу мерказолілу; г) відмінити мерказоліл і замінити його іншим препаратом: карбонат літія, тироксин; д) додатково призначити преднізолон; е) додатково призначити анаприлін.
4. У випадку оперативного лікування вкажіть, чи потрібно провести підготовку до операції. Якщо да, то які препарати потрібно призначити в першу чергу?
5. Вкажіть найбільш вірогідні ускладнення при оперативному лікуванні хворих на дифузний токсичний зоб в період декомпенсації.
6. Фармакодинаміка мерказолілу.
7. Випишіть рецепти на мерказоліл і анаприлін.
Еталон відповіді:
16
1. Декомпенсація.
2. б.
3. д, е.
4. розчин Люголя, прелнізолон.
5. Тиреотоксичний криз.
6. Див. розділ "Дифузний токсичний зоб" посібника до практичних занять по ендокринології.
Задача N 9. Хвора О., 56 років. Скаржиться на задишку, серцебиття, періодичний біль в області серця в спокої, який посилюється при фізичному навантаженні (ходьбі), підвищену втому, погану переносимість тепла, тремтіння рук, похудіння. На стенокардію хворіє 4 роки. Стан погіршився півроку тому, коли до болю в області серця приєднались вищевказані скарги.
Об'єктивно. Зріст - 174 см, маса тіла - 64 кг. Блиск очей. Шкіра волога, тепла, набряків немає. В правій долі щитовидної залози пальпується щільний вузол, неболючий, рухливий, 3х4 см. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Пульс - 128 на хвилину, швидкий, миготлива аритмія. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа відносної тупості серця в V міжребір'ї на 1 см зовні від середньоключичної лінії. Тони серця аритмічні, голосні, систолічний шум на верхівці серця, V точці, на основі серця. Нижній край печінки пальпується на 3 см нижче реберної дуги, чутливий.
Додаткові дослідження. Hb - 140 г/л, лейкоцити - 6,3*10 /л, холестерин крові - 5,8 ммоль/л, ОГТТ: натщесерце - 4 ммоль/л, через 1 год. після навантаження глюкозою - 9,4 ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. ЕКГ - ознаки хронічної коронарної недостатності.
1. Поставте попередній діагноз (крім ІХС).
2. Вкажіть, які додаткові дослідження потрібно провести для уточнення діагнозу: а) сканограму щитовидної залози; б) пункційну біопсію; в) визначення часу ахілова рефлексу; г) дослідження Т3, Т4; д) дослідження ТТГ.
3. При неможливості провести додаткові дослідження, яка рекомендується тактика лікування: а) медикаментозне; б) хірургічне; в) променева терапія.
4. У випадку призначення медикаментозної терапії вкажіть, які із медикаментозних препаратів рекомендується призначити: а) олікард; б) каптоприл, в) анаприлін; г) мерказоліл; д) йодомарин; е) строфантин; є) резерпін; ж) аспаркам; з) манініл; и) інсулін.
5. Перерахуйте основні клінічні ознаки компенсації (еутиреозу) при лікуванні дифузного токсичного зобу.
6. Випишіть рецепти на рекомендовані препарати.
Еталон відповіді:
1. Токсична аденома щитовидної залози.
2. а, б.
3. Хірургічне після попередньої медикаментозної підготовки антитиреоїдними препаратами.
4. а, в, г, е, ж.
5. Зникають скарги, які властиві тиреотоксикозу, нормалізується пульс.
Задача N 10 . Хвора Л., 28 років. Прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. За місяць до операції лікувалась в терапевтичному відділенні, приймала мерказоліл. В задовільному стані виписалась додому. В домашніх умовах лікування не приймала. Перед операцією пульс був 98 на хвилину, АТ - 130/65 мм рт. мт. На другий день після операції стан різко погіршився. Скаржиться на серцебиття, пітливість, двічі було блювання, пронос.
Об'єктивно. Хвора збуджена Пульс - 170 на хвилину, аритмічний (миготлива аритмія). АТ- 150/60 мм рт. ст. Тони серця голосні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, помірна
17
болючість в ділянці кишечника. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги. Температура тіла 40 С.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте причину, яка визвала різке погіршення стану хворої.
3. Вкажіть, які препарати потрібно призначити: а) дофамін; б) преднізолон; в) строфантин; г) адреналін; д) еуфілін; е) розчин Люголя; є) обзидан; ж) калія хлорид; з) поліглюкін; и) фізіологічний розчин натрію хлориду і) тироксин; ї) антибіотики; к) амідопірин; л) атропін.
4. Перерахуйте, які з перерахованих препаратів протипоказані.
5. Вкажіть, чи можна для зняття збудження призначити хворому морфій чи омнопон.
6. Вкажіть, чим можна пояснити різке падіння тиску у таких хворих і міри його корекції.
Еталон відповіді:
1. Післяопераційна тиретоксична криза.
2. Оперативне втручання (струмектомія) на фоні тиретоксикозу.
3. б, в, е, є, з, и, к.
4. а, г, д, ж, і, л.
5. Да.
6. Гостра наднирникова недостатність; внутрішньовенне введення гідрокортизону або преднізолону.
ЗАДАЧА № 11. Хвора А., 38 років. Прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. Після операції стан хворої погіршився, підвищилась температура тіла, з’явилось серцебиття, задишка, пітливість, пронос, почуття страху.
Об’єктивно. Хвора збуджена. Шкіра волога, гаряча на дотик. Температура тіла 38,60С. Пульс - 160 за хв., ритмічний. АТ - 85/40 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, послаблені. Дихання везикулярне, в нижніх відділах вологі, незвучні середньо- і дрібноміхурчасті хрипи.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте, чи потрібно проводити додаткові дослідження вмісту тиреоїдних гормонів, чи інші дослідження для встановлення діагнозу чи лікування повинно бути призначено негайно не очікуючи даних лабораторного обстеження.
3. Вкажіть, які препарати потрібно призначити: а) антибіотики; б) розчин Люголя; в) йодомарин; г) тироксин; д) трийодтиронін; е) преднізолон або гідрокортизон, per os чи внутрішньовенно; є) строфантин; ж) бета-адреноблокатори; з) фізіологічний розчин натрію хлориду і глюкози внутрішньовенно; и) мерказоліл; і) анальгін; ї) кокарбоксилаза; к) аскорбінова кислота; л) реополіглюкін; м) седуксен.
Еталон відповіді:
1. Стан після тиреоїдектомії. Тиреотоксична криза.
2. Негайно.
3. б, е, є, ж, з, и, і, ї, к, л, м.
ЗАДАЧА № 12. Хворий С., 32 роки. Проведена операція у зв’язку з дифузним токсичним зобом. І в кінці дня після операції стан хворого різко погіршився. Турбує серцебиття, різка збудженість, виражена слабість, дифузна пітливість, тремтіння всього тіла, нудота. Температура тіла підвищилась до 39,20С.
Об’єктивно. Хворий збуджений. Шкіра гаряча на дотик, волога. Виражений тремор рук. Пульс 148 за хв., ритмічний, малий. АТ 105/60 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, звучні. Дихання 28 за хв., везикулярне. Живіт при пальпації м’який, без болю.
Край печінки виступає на 3 см з-під реберного краю, м’який.
18
1. Поставте діагноз.
2. Визначте план обстеження, та вкажіть очікувані результати.
3. Призначте лікування хворому.
Еталон відповіді:
1. Стан після тиреоїдектомії. Тиреотоксична криза.
2. Загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи, ТТГ крові, вТ3, Т4 крові.
3. Дивись розділ ;Тиреотоксична криза;.
Методичну розробку підготував доц. Паламарчук А.В.
Обговорено та затверджено на засіданні кафедри
" 31 " серпня 2009 р. Протокол № 1.