Мои больные книга четвертая

Миха   М.М.КИРИЛЛОВ









МОИ БОЛЬНЫЕ





Рассказы




КНИГА ЧЕТВЕРТАЯ






САРАТОВ
2013















М.М.КИРИЛЛОВ




ПОСВЯЩАЕТСЯ
МОИМ УЧЕНИКАМ




МОИ БОЛЬНЫЕ





Рассказы




КНИГА ЧЕТВЕРТАЯ






САРАТОВ
2013




 УДК 614.253.8(04)
    ББК  53
     К      431



       Четвертая книга рассказов о больных основана на опыте автора, на его воспоминаниях (первая книга вышла в начале 2012 г., вторая – осенью этого года, третья – в декабре, в том же издательстве). Книга охватывает наблюдения, накопившиеся за 55 лет и касающиеся больных с различной патологией внутренних органов, в том числе с отравлениями, а также с другой патологией.    
      Особенностью описаний является форма рассказа о больных, что придает приводимым материалам хрестоматийный характер.
       Книга рассчитана на врачей-терапевтов, врачей общей практики, войсковых врачей и студентов старших курсов медицинских Вузов.

      Сведения об авторе: Кириллов Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, почетный член отделения фундаментальных клинико-биологических исследований им. Лейбница Европейской академии естественных наук (ЕАЕН), Заслуженный врач РФ, писатель






Художественно-научное издание




Кириллов М.М. Саратов, 2013 г.


               

Оглавление

                Стр.

Введение         ……………………………………………….   5
Перелом челюсти    …………………………………………  6               
«Коломенская верста»        ………………………………… 7 
“Шабашник»        …………………………………………      8
Столбняк        ………………………………………………    9               
Отравление уксусной эссенцией …………………………. 11         
Рак Фатерова соска     ……………………. ……................. 13
Выродок       …………………………………………………  14               
Бронхоастматический статус ……………………. ……....  15
Знаю, где умру…………………………… …………….…..   17
Война догнала……………………………………………….  18
Отравление ракетным топливом  ………………………..  19               
Красавица Айда    …………………………………………..   21               
Тромбоваскулит легочных сосудов  ……………………..   22               
Госпитальные новости  ………………………… …………  23      
Саркоидоз  ……………………………………………………  24      
Командир полка  …………………………………………...    26               
Ознобление легкого  …………………………………….. …  27          
Добавочная долька легкого  ……………………………….  28                Бандитская пуля   ………………………………………….    30              Послесловие   …………………………………………………  31    
Литературные труды М.М.Кириллова  …………………..  33   










«Истиной нельзя овладеть, ее можно пережить»
(С.Кьеркегер, Дания,19 век)

ВВЕДЕНИЕ

     Пришла зима. На деревьях листьев почти совсем не осталось. Но на земле вокруг они еще лежат. Возьмешь в руки, и некоторые оттаивают. Оживают,  даже пахнут. Летом и теплом. Не все, конечно. Так и люди, и события прошлого. Подержишь под сердцем, и они оживают. Случайность воспоминаний становится закономерностью.
      Доброе перемешано со злым. Как в жизни. И несправедливость, и беззащитность и жестокость. Все – правда. Вспоминаю, как в одном из домов отдыха под Москвой увидел такую сценку: мальчик, третьеклассник, катавшийся на качалках с маленькой девочкой-дошкольницей, будучи внизу, внезапно соскочил со своего конца, и девочка упала, больно ударившись о землю. Ребенок от неожиданности и обиды так и остался сидеть на земле и лишь тихонько плакал. Это видела и мама девочки. Мальчишку, конечно, отругали. Я спросил его, зачем же он так сделал? Ей же больно! Нисколько не огорчившись, он ответил: «И меня вчера также сбросили!». Девочку успокоили, мальчишке все разъяснили, даже то, что такое фашизм. Но я понял, что зло и жестокость могут стать привычными, если их вовремя не пресечь.
       Есть масса примеров добра, сострадания и среди детей, и среди взрослых. Так и в моих рассказах: случайно, что вспомнилось, но не случайны сами примеры клинической памяти.
        Зимние «листья», что сохранились после былого клинического «листопада», я отогрел и оживил, и они превратились в новые рассказы о моих больных и прошлых событиях, в том числе и на войне. В рассказах я не столько отвечаю на вопросы читателей, сколько задаю свои. Такой уж я рассказчик.

ПЕРЕЛОМ ЧЕЛЮСТИ

      Как-то в декабре 1987 г. в Кабульский госпиталь из воинской части гарнизона привезли солдата второго года службы с ушибом лица и переломом левой нижней челюсти. Челюстно-лицевые хирурги провели обезболивание и шинировали челюсть, чтобы обеспечить ее срастание.
       Необычной была история травмы. Этот рядовой систематически не подчинялся своему командиру взвода, постоянно оскорблял его, в том числе находясь в строю, попросту издевался. А командир взвода, молоденький лейтенант, только что выпущенный из пехотного училища, долго терпел издевательства, обращался за советом к старшим командирам и политработникам, но реальной помощи не получал. В результате служба у него не пошла. И вот однажды после очередной наглой выходки этого отморозка лейтенант в сердцах «врезал» ему кулаком в челюсть, да так, что тот  отлетел в сторону и грохнулся на плац.
        Взвод одобрительно отнесся к происшедшему, но пострадавшего пришлось отнести в медпункт, а позже отправить в госпиталь. ЧП: рукоприкладство офицера в служебной обстановке. Все могло бы пройти без последствий для офицера, но отморозок написал жалобу.
        Лечение «раненого» не требовало больших усилий и не привело к каким-либо осложнениям. Через неделю он уже разгуливал по дорожкам госпиталя (днем даже в декабре в Кабуле тепло). Грозился засудить лейтенанта. Я видел этого «бойца». Наглый и самоуверенный.
          Вероятно, тучи над командиром взвода сгущались. В госпиталь приехали командир его полка и замполит. Они на целый час оккупировали кабинет начмеда госпиталя,  упрашивая его защитить молодого лейтенанта, только что начавшего свою службу. Подключили юриста армии. Где они были, когда лейтенант обращался к ним за советом и помощью! Официальное положение дела наталкивалось на реальную несправедливость и рождало еще большее зло. Положительную роль сыграло офицерское собрание части: офицера оставили в его должности. А солдата признали негодным к службе в ВДВ и перевели дослуживать в Ташкент.

«КОЛОМЕНСКАЯ ВЕРСТА»

       Октябрь 1987 г. Кабульский госпиталь. В терапевтическом отделении много больных, традиционных для госпиталей мирного времени. Есть и местная патология. Командир бригады спецназа, 35 лет, до 2 метров ростом, кожа да кости, но жилистый и дюжий. Курит по 2-3 пачки сигарет в день. Бронхит и начальные признаки эмфиземы. Сейчас бы это назвали ХОБЛ легкой степени. Лечится. Но дело не в бронхите.  Систематически ходит в рейды, напряженные и опасные.
         « Как только эту коломенскую версту еще не подстрелили, шутят соседи по палате. Его ведь из-за каждой скалы видно». Физиологические резервы человека, по-видимому, очень велики, и дело не только в бронхите и резком дефиците массы тела.  К тому же сам он говорит, что в его родне все длинные и худые.
          У спецназовцев трудная работа. В горы бойцы берут по 6 литров воды, оружие, боеприпасы, продукты. Работа опасная. Выследить и уничтожить  караван противника, везущий боеприпасы, сложно. К этому долго готовятся, используя все виды разведки. Сутками ждут в засадах, связываясь по рации. И у каравана своя тактика. Километрах в пяти  впереди идет кочевник с посохом (его пропускают), а за ним  тащится цепочка верблюдов (и это еще не то), а уж потом движутся машины - тойоты, доверху груженные, с людьми, в любой момент готовые обороняться. Не вовремя выйти из-за камней – значит, выйти на верную смерть.
        Сообщают авиации, вертолеты с малой высоты «раскрывают» караван, он становится уязвимей, и тогда уж начинается атака.
          Бог знает, как этому  капитану, «коломенской версте», удавалось уцелеть в этой боевой обстановке! Какую выдержку нужно было иметь! Обыкновенная мишень. Нервы изнашиваются, тем более, что ты такой «жираф большой». В перерывах между рейдами   реабилитация обязательна.

«ШАБАШНИК»

      Ереван. Декабрь 1988-го года.  Госпиталь «Эребуни».
      Хожу по хирургическому отделению. Хожу, как будто ношу несу. Люди охотно доверяют мне свою боль, и хотя я больше молчу или, послушав сердце и легкие, подбодрю тем, что  с этим у них все в порядке, или о Саратове и Волге упомяну – не Бог весть что, - очень благодарны. 
      Одессит (русский по национальности) – «шабашник» (как он сам себя назвал), 26 лет, приехал в Ленинакан 7  декабря в 9 утра. Пришел домой и лег спать. Приехал так, без определенной цели. Вдруг заходила комната, и понесло вещи.  Ухватился за спинку кровати. Во время 3-го толчка, основного, выбросило стену дома с большим окном, и в этот провал вылетела койка. Упала с 8-го этажа на груду обломков ножками вниз и тотчас же была накрыта панелью. Головной конец сдержал тяжесть плиты, хотя и сплющился, а левая голень попала под край плиты. Было трудно дышать, так как прижало грудь, но орал «благим матом». 
         Люди доползли до него, но 5 часов не могли сбросить плиту, не было чем. Затем подъехала техника, пострадавшего вытащили и отвезли в «Эребуни», крупнейшую больницу Еревана. Ампутация бедра в нижней трети. Написал письмо  только матери. Жене в Одессу не сообщает – «зачем расстраивать», а может быть, не уверен в ней.
         С тех пор вот уже больше трех недель не спит: «Ничего не берет – ни седуксен, ни снотворные». И не потому, что болит рана. Его поражает стечение обстоятельств: случайно приехал, случайно за 2 часа   до землетрясения, случайно вылетел вместе с койкой, и она его спасла. «Приехал за ампутацией здоровой ноги».  А теперь, как жить, если твоя профессия – шабашник? Что ему ответишь». Он помолчал и добавил: «Первые две недели непрерывно рвало, хотя голову и не ушибло».  Синдром длительного раздавливания. Интоксикация. 

СТОЛБНЯК
              Декабрь 1988 г. Ереван, время массового поступления    пострадавших из зоны землетрясения. Посетил реанимационное отделение госпиталя «Эребуни».
              На 18-ти штатных койках в дни массового поступления лежало до 50-ти больных, заполняя широкий коридор. Правда , многие умирали   тут же, доставленные уже в агональном состоянии. Показал мне   больных сам заведующий  Эдуард (Эдик), фамилию я не запомнил.  Энергичный и подготовленный реаниматолог.
               В отдельной палате лежал молодой армянин, поступивший из Спитака. Всего лишь ссадина на ноге и… столбняк. Уже 18 дней  на искусственной вентиляции легких. Теперь уже есть признаки  восстановления самостоятельного дыхания. Эдик говорит, что он выкарабкается. А несколько дней тому назад здесь же умерла от  столбняка женщина. Все это – дефект первой помощи, не вводят  противостолбнячную сыворотку. Было еще трое мужчин, больных           столбняком: все умерли. Мне прежде не приходилось видеть   больных столбняком. Вспомнил, что еще в 60-тые годы таких  больных лечил мой однокашник, а ныне профессор Г.Н.Цыбуляк.
              Спустя несколько дней еще один мой визит в госпиталь Эребуни.  Идем с Эдиком в палату, где  лежал тот больной  со столбняком.  Лежит без аппарата искусственного дыхания, поправляется. Рядом   – родственники. Здесь так принято. Напротив лежит  пожилая женщина. Поступила из Кировакана. Глядя на нее, Эдик сердится и говорит, что и здесь причина  столбняка в дефекте работы предыдущего этапа медицинской помощи. История этой женщины была таковой:  из Спитака она поступила  в Ереван, в военный госпиталь. Во время землетрясения  ее завалило обрушившимся домом, при этом левая кисть была  прижата горячей плитой. С диагнозом – инфицированный ожог левой  кисти 3 б степени - находилась на лечении с 9.12 по 31.12. 26-го ее кисть была ампутирована. Была выписана к родственникам в  Кировокан. А три дня спустя в связи с ухудшением состояния ее  вновь направили в Ереван, но на этот раз в больницу «Эребуни». Здесь был установлен диагноз столбняк (тризм, затруднение  глотания). Применены лечебные сыворотки, но безуспешно. Было  установлено, что при поступлении в военный госпиталь  противостолбнячный анатоксин ей введен не был. Лечащий хирург в военном госпитале высказывал подозрение на столбняк еще в 20-х числах декабря, но не был поддержан невропатологом.
                Вот записи невропатолога в истории болезни: «Жалобы на затруднение при открывании рта. Тризм жевательных мышц, ригидность затылочных и фасцикулярных мышц». А заключение: «Столбняка нет, истерическая реакция. Микстура Павлова». И позже: «Поведение установочное. Разговаривает сквозь  стиснутые губы. Выражен повышенный  тонус, по просьбе  расслабляется. Истерическая реакция. Реланиум.». в  начале января  больная умерла от столбняка. Умер и как будто  выздоравливавший мужчина. Чего-то недосмотрели. Говорят, разъяренные родственники здесь же избили реаниматолога Эдика. Жаль если так. Доктор он хороший. От столбняка умерли все больные, у которых он был выявлен.  Всем им сразу после травмы не был введен анатоксин.   Эти наблюдения, которым уже четверть века, я привел


ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ ЭССЕНЦИЕЙ
       
       В 1968-м году в Саратов, в тогда еще маленькую областную    больницу  была доставлена из сельского района 16-летняя девушка, ученица 9 –го класса школы, с отравлением уксусной эссенцией.
      Дело было так: ухаживал за ней ее одноклассник, и случилась у них любовь. Все было по взаимности, но она забеременела. Начались страдания. Жила она у своей бабушки в поселке. Сказать о случившемся кому-либо боялась, в том числе и бабушке. Месяца через четыре животик ее стал заметен. Девочка заметалась. Парнишка к ней очень хорошо относился, все время был с ней, но и он не смел признаться своим родителям, а сам не знал, что  предпринять в этом положении.  Тогда девушка в отчаянии решила покончить с собой и выпила уксусной эссенции. Выпила глотка два. Обожгла рот, горло и пищевод. Было очень больно, но кричать не могла и тем более глотать. Когда увидела ее дома бабушка, то сразу и понять не могла, а как узнала о причине отравления, стала ругать ее за то, что она не открылась ей вовремя. Вызвали скорую помощь и отвезли в Саратов, в клинику.
        Скромная простая девушка маленького роста. Просто ребенок. Возле нее сидел ее парнишка. Тоже, в сущности, подросток. Лицо поступившей было бледным, вокруг губ виднелись следы от потеков кислоты. Говорила шепотом. Глотала с трудом из-за болей и только жидкую пищу: теплое кипяченое молоко с маслом, сырое яйцо, теплый сладкий чай.  Аппетита у нее не было, поэтому кормили с ложечки. Ухаживали за ней медсестра, паренек ее и приехавшая позже бабушка. Присылали продукты и  родители ее жениха, они любили эту девочку.
       Осмотрел ее и хирург (в областной больнице было хирургическое отделение). Применялась консервативная местная тактика. Использовались перорально антибиотики, в том числе местного действия.  Из-за вдыхания паров кислоты в первые минуты поражения присоединился трахео-бронхит. Обеспечивалась профилактика возможной токсической пневмонии. Требовалось время. Некротические изменения по ходу поражения должны были отторгнуться. Больную нужно было кормить. Применялся зонд. Это позволяло вводить бульоны. Боли во рту постепенно стихли. Пневмония не состоялась. Пищеводного кровотечения, которого боялись, не случилось. А самое главное, удалось сохранить беременность. Все это время нашу пациентку наблюдала гинеколог.
        Где-то недели через две хирурги в условиях нашего отделения  перешли к тактике бужирования пищевода, чтобы предупредить его рубцевание. Девочка перешла на полупостельный режим, стала больше двигаться. Я приходил к ней каждый день. Персонал отделения привык к ней и полюбил ее. Как жаль, что в трудную минуту возле нее не оказалось внимательного и мудрого человека.
         Она выписалась, но еще долго приезжала к нашим хирургам.  Знали, что приступила к занятиям в десятом классе и что благополучно родила ребенка.

РАК  ФАТЕРОВА СОСКА

      Это было в 1955-м году, в Ленинградской областной больнице, в клинике Н.С.Молчанова. Я был тогда слушателем 5-го курса ВМА им. С.М. Кирова, и мне была поручена курация больной с тяжелой желтухой неясного генеза. В результате своих наблюдений с учетом данных специального обследования я должен был составить  историю болезни этой больной в качестве контрольной работы.
       Больная уже с месяц находилась в клинике и была в основном обследована. Было ей лет 50, и отношения наши носили условный характер: я в ее глазах был всего лишь молоденьким студентом.
      Она мучилась от болей в центральной части живота, её истощали рвота пищей, беспокоил зуд кожных покровов. Желтуха носила интенсивный характер. Цвет кожи был темно-коричневым с зеленым оттенком. Кожа была в расчесах.  Заметным было похудание. Стул был обесцвечен и напоминал куски свечи.
        Разговаривала со мной она неохотно, но я все же выяснил у нее, что желтуха возникла как-то сразу, буквально за неделю, и быстро усилилась. Ей предшествовала постоянная боль в эпигастрии.  При обследовании было обнаружено умеренное увеличение печени, высокий прямой билирубин в крови и отсутствие стеркобилина в кале.  В моче отмечалась выраженная уробилинурия. Желудок и пищевод не были изменены.  Все это говорило о механической природе желтухи. Вместе с тем, камней в желчном пузыре найдено не было. Природа закупорки желчи была неясна и нашему преподавателю П.С Никулину. Затруднялся и лечащий врач.  В то время еще не было УЗИ брюшной полости. Поэтому диагноз носил синдромный характер. 
         Конечно,  мне эта загадка оказалась не по зубам. В поисках сведений о дифференциальной диагностике механических желтух  я увлекся предположением о раковом поражении желчевыводящих путей, тем более, что процесс имел явные черты злокачественности (темп, прежде всего).  Порылся в книгах. Написал контрольную историю болезни и отдал ее  преподавателю.
       Учебный цикл заканчивался зачетом по госпитальной терапии. Принимал его профессор М.Л.Щерба – автор известной монографии «Общий амилоидоз». Наш преподаватель сказал профессору о моем  самостоятельном мнении о больной, которую я курировал. «Пятерка» была обеспечена.
       Больная умерла. Диагноз клиники - «Рак фатерова соска, механическая желтуха» - был подтвержден.

ВЫРОДОК

         В реанимационное отделение кабульского госпиталя в начале декабря 1987-го года поступил здоровенный солдат с толстыми набухшими от крови повязками на голове. Агрессивен, сквернословит нещадно. Медсестры, привязывая его к койке, покрикивают: «Молчи, выродок! Добрые люди гибнут, а таким везет!»
       Дело необычное. Оказывается, он давно уже издевался над молодыми солдатами в своем взводе, издевался как-то особенно изощренно. Один из солдат повесился. Прямых улик не нашли, и садист остался в подразделении, и, переждав время, вновь занялся прежним. Стал заставлять молодых пить раствор хлорамина.
      В конце концов, кто-то из бойцов не выдержал и, когда мучитель заснул на койке, схватил топор и нанес ему шесть рубленых ран на голове. Ухо разрубил, щеку, но ни одна рана на черепе не оказалась проникающей. Вывернулся, бандюга.
      Позже он отлеживался в хирургическом отделении. И самое главное – еще неизвестно, кого осудят. 

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

     1968-й год. В терапевтическое отделение 1-й Саратовской областной больницы была доставлена из района школьница 15-ти лет с затяжным приступом бронхиальной астмы. Бронхиальная астма – дело обычное для ЦРБ, но в данном случае приступ оказался тяжелым.
       Клиническая картина приступа экспираторного удушья у больной была обычной, но купировать его при поступлении в отделение не удалось. Обструкция бронхов не поддавалась традиционным методам. Использовались пероральные бронходилятаторы, внутривенные вливания, в том числе гормональных средств (30-60 мг преднизолона), теплое питье, банки на спину, массаж грудной клетки и пр. Приступ временами немного отступал, но рецидивировал вновь. Мы тогда мало знали о бронхоастматическом статусе, вероятно, то, что наблюдалось у нашей больной, и было статусом.
       Девушка, худенькая, явно не спортивного вида, очень устала, так как из-за удушья не могла в постели лечь и хотя бы немного поспать.  Что было делать? Приходилось вновь и вновь повторять малоэффективные попытки лечения. Дело шло к окончанию рабочего дня, оставлять неразрешившуюся ситуацию на дежурного врача было опасно.
        Я подсел к больной у ее изголовья. Вдох короткий, выдох долгий и надсадный. В глазах больной усталость и отчаяние. Интуитивно я приблизился к ней и, взяв ее за руки, стал навязывать ей более эффективный ритм дыхания. Более медленный, но более полный выдох. «Делай, как я!» - говорил я, глядя ей в глаза. «Дыши, как я!» «Слушайся меня!» Мы стали с ней как одно целое. Это было трудно. Временами я уставал и делал для себя передышку. И вновь мы дышали с ней синхронно.  Постепенно она стала выдыхать свободнее. Через 15 минут этой работы  она впервые откашлялась. Это был очень хороший признак. Я дал ей отдохнуть от «командного» режима и распорядился, чтобы ей дали свежезаваренного сладкого горячего чая. Удушье оставило ее. Она опустилась на подушку и заснула.  Я смог уйти из клиники только после этого. Утром следующего дня больная дышала нормально.
        Что это было? Интенсивная психотерапия и навязанная волевая регуляция дыхания? Ее собственных сил на это нехватило бы. А может быть, это был суммарный результат всего, что в тот день применялось? Как в той присказке: «Ел-ел и наесться не мог, а булочку съел под конец и наелся.»
        Вот такой случай был. Хотите, верьте, хотите, нет.

ЗНАЮ, ГДЕ УМРУ

      В 1964-м году (я был тогда клиническим ординатором в клинике Н.С.Молчанова) к нам госпитализировали старика. Было известно, что подобрали его в вестибюле здания Ленсовета – упал в голодный обморок. В Ленинград его погнала беда.
      В палате, пока был слаб, дед больше молчал, но потом постепенно разговорился. Вспомнил, как еще парнишкой в подпасках жил. Мировую войну отвоевал. Женился, но детей Бог не дал. Жили в деревне тихо и ладно. С Отечественной вернулся даже не раненый, а ни деревни, ни жены, никого – все немцы сожгли. Подался в соседний район -  в пастухи. Неделю у одних, неделю у других, так и жил, пока силы были. А когда работать не cмог, кормили из милости…Да ведь людям самим трудно было – время послевоенное. Можно было бы и о пенсии похлопотать, да лет пять до того беда приключилась: документы потерял. А как их справишь? Деревни, где он жил, в разные годы то за Новгородской, то за Псковской, то за Ленинградской областями числились. Деревенские посоветовали, и подался он в Ленинград, пешком, к большой советской власти.
        Добрался, пришел в Облисполком. Толкался - толкался в дверях и в коридорах, пока без сил не свалился. Оголодал.
         В клинике его откормили, окреп, отогрелся душой. Парикмахер постриг его. Аккуратный такой старичок стал.  Месяц пролежал, другой пошел. Не знали, что же с ним делать.
         В ту пору вел палату я. Среди моих больных был фронтовик – бывший замполит полка. Общительный и добрейший человек. Написали мы с ним письмо в Ленинградский обком партии об этой истории и приложили официальную выписку из больницы. А дней через 20 пришел ответ с решением – направить деда в Дымовский дом престарелых Ленинградской области и оформить паспорт.
       Как мы радовались! Радовался и дед. 
       Уже осень была на дворе. Принесли ему, кто что мог, из одежды. Я галифе военное принес. Все отделение провожало деда. А к лету от него пришла весточка. Чья-то рука точно повторяла дедовы слова: «Сообщаю вам, что сыт, здоров, обут и одет, за коровками ухаживаю. Ничего мне не надо. А главная моя благодарность – что  з н а ю,   г д е
 у м р у…»
        Ему было страшно не умереть, а превратиться в прошлое, не утвердив себя в настоящем. И он жил.
         Милосердие в его разных проявлениях, в том числе врачебное, в те годы особенно, было частым, несмотря на то, что люди после войны жили плохо, а может быть, потому, что плохо жили. Лучше чувствовали другого человека.

ВОЙНА ДОГНАЛА

      Декабрь 1988 г. Госпиталь «Эребуни». В хирургическом отделении лежит небритый старик, 68 лет, из Спитака, инвалид 2-й группы в связи с анкилозом голеностопного сустава после огнестрельного ранения, полученного еще в Великой Отечественной войне.
       Во время первого толчка землетрясения был на втором этаже дома. Упало перекрытие, сдавило стопу больной ноги. Из-за этого он оказался таким неловким. Кричал. Никто не слышал. Потом уже кричать не мог, только стонал. Отдыхал. Пальцами здоровой ноги  стал подкапываться под сдавленную ногу. Стопу ему удалось вытащить лишь через 15 часов. Вылез из развалин самостоятельно. В «Эребуни» ему была сделана ампутация пострадавшей стопы.    В о й- н а   д о г н а л а.
     Спустя неделю я вновь посетил госпиталь.  Старый солдат с ампутированной стопой, лежит на прежнем месте. Рядом с ним его жена – старуха в платочке. Улыбается щербатым ртом, считает, что уже скоро сделают протез.
      Позже я встретил ее в коридоре, прижавшуюся к стене, в слезах. «Старик мой не знает, что сыну в другой больнице ногу по бедро отняли». Вот тебе и еще один удар приготовлен, солдат.

ОТРАВЛЕНИЕ  РАКЕТНЫМ ТОПЛИВОМ

      Как-то к исходу дня в пульмонологическое отделение Ленинградского окружного госпиталя из ракетной части  доставили сразу трех отравленных. Были очевидны признаки дыхательной недостаточности, больных  рвало, развивалась желтуха, снизился диурез.
      Больные были в сознании. С их слов, они отравились парами одного из ракетных топлив, хранившегося в ракетной  шахте. Состав его был им неизвестен.
      Они уже не раз спускались сюда и отливали себе ядовитую жидкость в ведра, используя ее для очистки туалетов в казарме. Чернота туалетов немедленно  сменялась белизной. Дешево и сердито.  Главное, чтобы начальство об этом не знало.
       Гептил, ксилидин, какой-то окислитель? Условие было одно: ведро нужно было нести так, чтобы содержимое в нем не плескалось.  Когда эта техническая жидкость начинала плескаться, из нее вырывалось и начинало дымить тяжелое черное облачко. Солдаты знали это и носили ведра аккуратно. Сначала одевали противогазы. Но убедились, что носить эту жидкость можно и без противогаза.
        А однажды, когда они все трое поочередно несли ведро с жидкостью,  на лестнице, из-за неловкости одного из них, жидкость  расплескалась, да так, что вылилась на ступени.  Все трое выбежали из  помещения, где все произошло, но каждый успел вдохнуть пару раз ядовитого пара,  имевшего резкий удушливый запах.  Конечно, они пожалели, что были без противогазов. Из медчасти, дав подышать кислородом, их отправили  санитарным транспортом в Окружной госпиталь.
       Прежде всего, дали кислород. Из палаты их поочередно возили на каталках  в процедурную, где с участием реаниматолога проводили обменное переливание крови. Из одной вены забирали до 500 мл. крови, а в другую вену почти одновременно вводили 5%-й раствор глюкозы и физраствор примерно в таком же объеме. 
        Характер поражения врачам в отделении был не вполне ясен. Клиника свидетельствовала о комбинированном поражении, поскольку страдали и легкие, и внутренние органы. Возможно, это объяснялось сложным составом компонентов ракетного топлива. В лечении  дейстствовали посиндромно: лечили то, что видели..
        Приезжали представители командования этой части. Это было ЧП, выявившее обычное солдатское разгильдяйство и отсутствие в воинской части порядка в хранении высокотоксичных веществ.
         Дезинтоксикационная тактика постепенно дала положительные результаты. Через месяц исчезла желтуха, нормализовался состав мочи, исчезла картина токсического бронхита.  Солдаты были освидетельствованы ГВВК и возвращены в воинскую часть. О результатах последовавшего расследования  мы так и не узнали.
               

КРАСАВИЦА  АЙДА

        В ноябре 1987-го года в реанимационное отделение Кабульского госпиталя госпитализировали молодую жену мэра города Кабула с тяжелой пневмонией.  Звали ее Айда. Женщин - афганок обычно в госпиталь не клали. Но здесь было сделано исключение – по просьбе мэра. Ставили капельницы. Ежедневно ее навещали начмед госпиталя и ведущий терапевт.
        Она лежала на функциональной койке рядом с ранеными. Когда сестры их перебинтовывали, она со страхом и вместе с тем с любопытством поглядывала на эту картину из-под краешка одеяла. Возможно, она никогда раньше не видела так близко обнаженные мужские тела и окровавленные повязки.
        Когда дела ее пошли на поправку, ее перевели в одну из палат терапевтического модуля. Здесь ей было спокойнее. Муж привозил ей фрукты. Она стала выходить в коридор отделения, смотрела телевизор,  общалась с больными. Молоденькая, в сущности, девушка, в мужском обществе она чувствовала себя превосходно.  Окрепнув, она буквально утонула в солдатских объятиях. Тоненькая, как шахматная фигурка, с точеным смуглым личиком, белозубой улыбкой, она весь день торчала в коридоре среди коричневых больничных халатов. Вот где афгано-советская дружба! Что значит молодость!
       К середине декабря  за красавицей Айдой приехал муж. Рядом с ним  она стала сама строгость, но, улучив момент, когда контроль исчез, она, как и прежде, слала всем нам свою лукавую улыбку.


ТРОМБОВАСКУЛИТ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ

      Знакомый мне мужчина средних лет (больной С-н) обратился  с просьбой положить его к нам  в больницу в связи с лихорадочным состоянием и кровохарканьем. Это было в 80-х годах. До этого случаев кровохарканья у него не было. Аускультативно и рентгенологически была установлена острая правосторонняя пневмония, по-видимому, недельной давности. Состояние больного было средней тяжести и опасений не вызывало, однако, смущало постоянное кровохарканье, временами обильное. Кровь, смешанная со светлой мокротой, имела темно-вишневую окраску. Кровохарканье - симптом, нехарактерный для пневмонии.
         Под влиянием антибиотиков и противовоспалительных средств пневмония стала проходить, а кровохарканье упорно сохранялось. Был отмечен эритроцитоз (до 5 млн ) и неадекватно низкие цифры СОЭ (до 5 мм в час). Возникло предположение о тромбоваскулите сосудов легких. Пневмония могла спровоцировать сосудистую патологию.
         Назначили глюкокортикоиды и реополиглюкин. Аспирин давать побоялись из-за опасности усиления кровохарканья. Кровохарканье уменьшилось и стало более редким. Лечение гормонами и реологически активными растворами было продолжено. Спустя 10 дней кровохарканье прекратилось полностью. Показатели крови нормализовались.
          Спустя год больной поступил в хирургическую клинику с предположением об аппендиците. Мне сообщили о возможной операции. Зная об особенностях реакции микрососудов и свертывающей системы у  больного, я счел необходимым сообщить об этом хирургам и посоветовал им отказаться от операции, применить глюкокортикоиды и понаблюдать.  Болевой синдром исчез, и больной был выписан под наблюдение.  Возможно, и здесь тромбоваскулит формировал ложную картину аппендикулярной колики.   
               
ГОСПИТАЛЬНЫЕ НОВОСТИ

        Ноябрь 1987-го года. Кабульский госпиталь. Реанимационное отделение. События здесь происходят каждый день.
         Солдат упал с гимнастического снаряда. Перелом грудины, гемоторакс, ушиб сердца. Двух других били «деды» за непослушание. Били прямо в область сердца: ЭКГ-ая  картина как паспорт: «трансмуральная  ишемия» левого желудочка. Эти изменения – следствие кровоизлияния в мышцу сердца и последующего некоронарогенного рубцевания – держатся необыкновенно устойчиво. И за этим следует негодность к службе.
           Реаниматологи говорят: практикуется и такое: подойти к спящему и ударить в область сердца кулаком: остановка.  Второй удар – запуск. А если не удалось - утром находят мертвого. Объяснение – внезапная смерть. Вот и сегодня привезли из терапевтического отделения солдата. Старослужащий избил молодого – соседа по палате. Сначала гонял его за водой, а когда тот отказался, избил. Избиение случайно прервала  медсестра, услышав из коридора сдавленное рыдание. Случись такое в Великую Отечественную войну -  задушили бы выродка.
       Привезли семерых обожженных. Троих - наиболее тяжелых – поместили в реанимационное отделение (25-30% глубокого поражения кожи). Шок. Ожоги лица. Их машина в горах подорвалась. Все успели выскочить, и были бы целы, но стали выкатывать бочку с бензином (жалко стало), а та и взорвалась. Крестьяне-афганцы довезли их до нашего медпункта. Ожоговый шок миновал, все трое «размочились». Отправили их в Союз самолетом: лечение ожогов -процесс длительный. А здесь они лечатся особенно плохо. Сказываются высокогорье, кислородная недостаточность.
         Как бы там ни было, бесконечно жаль ребят – подорвавшихся, обгоревших, спинальных, с дырками в черепе, хромых и истощенных.
         Здешние хирурги и реаниматологи мне по душе. Народ простой, сплоченный, любят пошутить и посмеяться. Черствость? Втянутость в дело? Корка? Наверное. Ведь каждый  день возле ран, у повязок, у капельниц и трубок. Все обострено и, вместе с тем, привычно. Но очень важно воспитание молодых врачей, у которых    р у к и   у ж е   х о р о ш и,  у м  д о г о н я е т,  а  с е р д ц е   о т с т а е т.
*Из книги автора «Кабульский дневник военного врача. Саратов, 1996».
САРКОИДОЗ

   В нашу 8-ю больницу лег больной П-в, 45 лет, с подозрением на опухолевый процесс в легких. Чувствовал он себя превосходно, но был несколько испуган предположениями о грозном диагнозе.
     За неделю до этого он получил семейную путевку в один из крымских санаториев, но прохождение флюорографии омрачило его радость: рентгенологи обнаружили изменения в легких, которых  не было при  предыдущем контрольном исследовании.
     В клинике, действительно, был подтвержден факт гиперплазия грудных лимфоузлов с обеих сторон. Узлы казались мягкими и были увеличены умеренно. Что это было,  поначалу  не знал никто. Двусторонний процесс нехарактерен для опухолей, и это успокаивало. Результаты анализов крови и мочи были нормальными. Компьютерная томография легких, уточнив расположение узлов, не выявила патологических изменений в самой легочной ткани.  Бронхоскопия не установила патологических изменений в бронхах. Следовательно, мы имели дело с изолированным поражением лимфатических желез переднего средостения, не имевшим никакой клиники и какой-либо общей реакции  организма больного.
        Дифференциальный диагноз позволил говорить о саркоидозе грудных лимфоузлов средостения. Саркоидоз имеет 3 стадии в своей прогрессии: изолированную (только лимфоузлы средостения), с поражением уже самой легочной ткани и – наконец - диффузную (все легкие). Первая стадия характеризовалась обратным развитием, третья была необратимой и сопровождалась тяжелой дыхательной недостаточностью. Наш предыдущий опыт подтверждал данные литературы об отсутствии обязательной и тем более специфической терапевтической тактики в случаях с первой стадией заболевания. И в данном случае больному нами  не было назначено какое-либо лечение. Конечно, для окончательного суждения требовалось наблюдение и время.
       Этиология и природа саркоидоза до сих пор не выяснены. Официальные документы часто относят это заболевание к туберкулезу, и фтизиатры хорошо знакомы с этим заболеванием. Конечно, мы консультировались с фтизиатром. Он согласился с нашим диагнозом и с необходимостью дальнейшего наблюдения.
       Больной таки съездил с семьей в Крым, скрыв сам факт обследования в нашей клинике.  И с ним ничего не случилось. Через полгода изменения лимфоузлов в легких больного исчезли. Конечно, процесс мог бы и прогрессировать.  Это означает, что заболевание в ранней стадии может излечивать сам организм. Пульмонолог выступает в таких случаях всего лишь в качестве наблюдателя.

КОМАНДИР ПОЛКА

     Вызвали в хирургическое отделение госпиталя. В громадной палате лежит человек 30. Среди раненых, в небольшом закутке безо всяких удобств сидит на койке крупный мужчина, 45-ти лет, в больничном халате. Один рукав спущен, из него торчит сооружение, которое поддерживает левое плечо в гипсе. Спать можно только на правом боку.  Меня предупредили – это командир полка.
       Кашляет, пневмония, но состояние вполне удовлетворительное. Послушал его, сделал назначения. Он крепкий – все будет в порядке.
        История его такова: выходили с боем из-под Гардеза (это возле границы с Пакистаном). Тянули свои пушки, окапывались, так как «духи» обстреливали. В один из минометных обстрелов взрывом его отбросило на противоположную стенку окопа. Ударился левым плечом. Боль была адская, рука в бушлате повисла. Сполз на дно окопа и потерял сознание.
          Сан-инструктор подобрался к нему  и сделал обезболивающий укол. Пришел в себя, но сильно гудела голова. Вероятно, была еще и контузия. Солдаты, как только обстрел прекратился, оттащили его в полковой медпункт. Оттуда на вертолете в Кабул, а с аэродрома на машине в госпиталь.
         На рентгене подтвердили перелом левого плеча в средней трети, без смещения и без осколков. Решили обойтись без металлостеосинтеза, ограничившись гипсованием. Вот уже месяц ходит в гипсе. Скоро будут снимать.
          Выходит днем на прогулку во двор госпиталя. Радуется, что легко отделался, особенно тому, что из Афганистана будет отправлен в Ташкент, а далее, наверное, на старое место службы. Представлен к правительственной награде. Его  навещают однополчане.  Полк его благополучно  вышел из  зоны боев.   
      Декабрь 1987-го года. Все здесь ждут окончания войны. Она не нужна ни солдатам, ни генералам.

ОЗНОБЛЕНИЕ ЛЕГКИХ

       Летом 1990 года на кафедре реаниматологии в Клингородке города Саратова состоялся консилиум. В нем приняли участие, в частности, проф. Н.А.Ардаматский, проф. Г.Г.Жданов и я.
        У реаниматологов находился необычный больной. Было известно, что он работал грузчиком в холодильном складе крупного мясокомбината г. Саратова. Его ежедневной обязанностью было снимать с крюков замороженные коровьи туши и вывозить их на тележках или вытаскивать на спине к выходу со склада. Это была тяжелая работа. Накануне она носила авральный характер.
         К вечеру того дня он почувствовал себя плохо, его знобило и трудно стало дышать. Подобные эпизоды бывали с ним и прежде – работа такая. Он принял меры: принял горячий душ, выпил водки и грамм аспирина. Но лучше ему не стало: нарастала одышка. В связи с этим он был доставлен в реанимационное отделение больницы.  На рентгене определялось диффузное затенение обеих легких. В крови- высокий лейкоцитоз. С учетом анамнеза дифференциальный диагноз содержал предположения о тотальной пневмонии, альвеолите, озноблении легких. Больного перевели на аппарат ИВЛ.
         Состояние ухудшалось. Созвали консилиум. Обсуждались указанные выше предположения. Я вспомнил о возможности острого дистресс-синдрома на фоне ознобления легких. Говорили также о каком-то диссеминированном процессе в легких аллергического характера.  К общему мнению не пришли. Назначили парентерально большие дозы глюкокортикостероидов («палочка-выручалочка»), продолжили оксигенотерапию и применение антибиотиков.
        Лучше больному не становилось. Вызвали консультанта из отделения диссеминированных заболеваний легких ВНИИ пульмонологии  МЗ СССР (Ленинград). Часа через четыре консультант  прилетела в Саратов, и консилиум собрался вновь, вечером того же дня.
         Консультант поддержала предположение об альвеолите как следствии ознобления легких и о  развитии дисстресс – синдрома. Тогда это понятие только появилось, в частности, на основе исследований, проведенных в этом институте (В.И.Воинов). В основе этого синдрома лежал тяжелый эндотоксикоз. Требовалась экстракорпоральная тактика (гемосорбция, гемодиализ и т.п.). По назначению консультанта был осуществлен гемодиализ.  Больному стало легче, но он по – прежнему оставался нетранспортабельным.
         Функции консультанта ограничены. Знаю, что специалист из Ленинграда убыл на следующий день, что тактика лечения с включением методов очищения крови была продолжена с определенным успехом. Летние заботы прервали контакты с клиникой реаниматологии, и я, к сожалению, не знаю об окончательном исходе этого случая. 

ДОБАВОЧНАЯ  ДОЛЬКА  ЛЕГКОГО

      Служащая ректората нашего Университета как-то поделилась со мной своей бедой: у ее сына - студента 1-го курса – возникло кровохарканье. Он случайно обнаружил это сам, кашлянув в носовой платок, а затем уже показал матери. Кровохарканье – это всегда серьёзно. Как долго это продолжалось до обнаружения - было неизвестно: недели, а может быть и месяцы. Оно не было массивным, скорее наоборот, но наблюдалось постоянно. Самочувствие юноши было нормальным, только в самое последнее время присоединилась некоторая нервозность.
       Сделали рентгенографию и тщательную рентгеноскопию: все было нормально. При  осмотре в различных положениях хорошо просматривались и воздушность паренхимы легкого,  и четкость прикорневых лимфоузлов, и свобода плевральных синусов. Юноша никогда ранее не болел. Томография легких также ничего не выявила. При бронхоскопии в одном из мелких бронхов правого легкого была обнаружена дорожка крови, но без явлений эндобронхита. Компьютерная томография  выявила над диафрагмальной плеврой еле заметное структурное образование типа дольки легочной ткани примерно три на четыре сантиметра и до одного сантиметра в высоту. Образование не имело видимой связи с самим легким.
      Это напоминало врожденную дополнительную дольку легкого, одну  из редких аномалий развития  этого органа. Возможно, с этим чаще сталкиваются рентгенологи и морфологи. Особенностью этих форм является их полная автономность от ткани легких. У них собственное кровоснабжение (из a. brachialis) и нет связи с системой бронхов. Иначе это называется легочный секвестр. Каким же образом оказалось возможным кровотечение из секвестра, если кровохарканье на самом деле связано с ним?
        Это можно объяснить только нарушением целостности легочной дольки в силу ее травмы. Кровь в этом случае поступает из нее в рядом расположенный бронх.
         Суммировав все данные обследования, обратились к торакальным хирургам одной из клиник Москвы. Было предложено удалить дольку легкого во избежание прогрессии патологического процесса в ней. Со временем это могло закончиться нагноением или привести к метаплазии. Как говорят, «сорную траву с поля вон».
       Юношу успешно прооперировали, устранив, таким образом, источник кровохарканья и других возможных осложнений.

БАНДИТСКАЯ ПУЛЯ

        Когда я проходил клиническую ординатуру на кафедре у проф. Н.С.Молчанова в Ленинградской областной больнице, мне поручили консультировать больных в урологическом отделении. Поручение было ответственным, так как нужны были познания в урологии, а поначалу их у меня не было.
       Урологи встретили меня доброжелательно, а я не стеснялся советоваться и с ними, и со своими терапевтами. Дело чаще сводилось к дооперационным осмотрам и послеоперационным назначениям. Я старался и быстро освоился с обязанностями консультанта. Мою молодость коллеги-урологи быстро перестали замечать.
        Один из больных выделялся среди всех. Он лежал в небольшой одиночной палате, обследовался и получал консервативное лечение. Я осмотрел его как терапевт, выяснилось, что я ему не нужен, но, разговорившись, подружился c ним.
       У него был паралич обеих ног в результате огнестрельного ранения поясничного отдела позвоночника с разрушением спинного мозга. Наблюдались и некоторые нарушения мочеотделитеной функции. В 1930-м году в него, тогда молодого большевика и председателя колхоза, стреляли односельчане-кулаки. С тех пор прошло более 30-ти лет. Он все эти годы, за исключением периода блокады, регулярно госпитализировался в урологическое отделение  Ленинградской областной больницы и активно занимался общественной работой. Еще в 30-е годы он был признан почетным гражданином области и награжден орденом Боевого Красного Знамени.
       Пациент тщательно следил за состоянием своего здоровья, пунктуально выполнял все лечебные назначения, а главное, постоянно занимался физкультурой. Он выглядел не старше своих 63-х лет, обладал мощной мускулатурой (руки, торс). Если бы не ноги, которые он, тем не менее, разрабатывал под руководством врача лечебной физкультуры, никак нельзя было бы увидеть в нем инвалида. Моральный дух его оставался высоким. Он заражал людей оптимизмом, оставаясь тем, кем он был всегда – большевиком.
       
ПОСЛЕСЛОВИЕ

«В конце концов, каждый остается один;
и вот тут-то и важно, кто этот один».
 (Из старого философского трактата)

      Все чаще ловлю себя на мысли о нарастающем одиночестве.  Одиноких людей много, гораздо больше, чем мы думаем. Мудрая Фаина Раневская как-то заметила: «Одиночество – это когда некому рассказать о своем одиночестве». Пытаюсь рассказывать. Учеников много, но даже благополучные не спешат откликнуться. Может быть, именно оттого, что благополучные. Это – правда.  Но не вся. Главное – а ты то сам - кто? По - прежнему, боец или все отработавший старик? Насколько широки твои интересы, насколько ты еще можешь быть полезен другим? Насколько одинокими могут оказаться те, кто, не думая об этом, сегодня о тебе забывают? Надо держаться.
     И еще одно.   Некоторые (немногие) одиночества не испытывают. Один мой очень способный и очень деловой ученик за короткое время достиг всего (защитился, защитил, написал, опубликовал, побывал) и заслуженно забрался на вершину своего благополучия. А мне он все это время казался мощным паровозом, который проскочил все станции и не заметил, что ему только и остается проехать их по новой. А на самом деле, он проехал мимо себя. На мой упрек он ответил, что не его удел жить на горе Афон и есть кузнечиков. Прорва успешности, где средства подменяют цель. Ну, а что потом? Потом девальвация «ценностей» и неизбежное одиночество.  Святостью горы Афон, конечно,  сыт не будешь. Но ведь  многие на этой горе живут подолгу. Выбор, конечно, есть. Выбор есть всегда.
      Серия рассказов о моих больных этой книгой завершена. Но жизнь продолжается.



















ЛИТЕРАТУРНЫЕ ТРУДЫ М.М.КИРИЛЛОВА

       Кабульский дневник военного врача. Саратов. 1996. 67 с.
       Армянская трагедия. Дневник врача. Саратов. 1996. 60 с.
       Мои учителя. Саратов. 1997. 40 с.
        Незабываемое. Рассказы. Саратов. 1997, 113 с.
        Перерождение. Выпуски 1,2,3,4,5. 1999 – 2006. Саратов. 500 с.
        Учитель и его время. Саратов. 2000, 2005. 150 с.
        Спутница. Журнал «Приокские зори». Тула.№2. 2008.
        Мальчики войны. Саратов. 2009. 58 с.
        Врачебные уроки. Саратов. 2009. 52 с.
        После войны (школа). Саратов. 2010, 48 с.
        Мальчики войны. 2-е, дополненное, издание.
                Саратов 2010. 63 с.
        Моя академия. Саратов. 2011, 84 с.
        Иисус Христос (очерк). Статья в сборнике
              «Рязанский Кремль». Рязань. 2012. 10 с., Вестник новых
               медицинских технологий, Тула, 2000, 3 с.
        Статьи о Н.И.Пирогове и С.П.Боткине,
              о моих учителях (М.С.Вовси, Н.С.Молчанове,
              Е.В.Гембицком, С.Б. Гейро, В.В.Бутурлине,
              М.Я Ратнер), о моих учениках и больных
               – на страницах журнала «Новые  Санкт -
              Петербургские врачебные ведомости»
               за 2000 – 2013 - е годы. 
         Главы из книги «Незабываемое». Журнал «Волга-ХХ1 век». 
                Саратов, 2010 г.
         Мои больные  (Рассказы). Саратов. 2012. 73 с.
          Мои больные (Рассказы). Книга – вторая. Саратов.  2012. 47 с.
          Мои больные (Рассказы). Книга – третья. Саратов. 2012, 33 с.
          Третий лишний (рассказ). Журнал «Приокские зори». Тула, №4, 
                2012. 3 с., «Проза ру», 2012 г., газета «Коммунист Поволжья»,
                Саратов, 2012, 1 с.
          Врач парашютно-десантного полка. Повесть. Саратов. 2012, 44 с.
         Арфистка (новелла). Журнал «Приокские зори». Тула, 4, 2012
          Мои больные (Рассказы). Книга четвертая. Саратов. 2013. 34 с. 


Михаил Михайлович
Кириллов



Редактор -
Кириллова Л.С.






МОИ БОЛЬНЫЕ

(Рассказы)

Книга четвертая


Художественно-научное издание






Подписано к печати          2013 г.

Формат 60х84 1/16 Гарнитура Times New Roman.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л.
Тираж 500 экз. Заказ №

Отпечатано в ООО «Фиеста – 2000»
410033, Саратов, ул. Панфилова, 1, корп. 3А
 






ил Кириллов  Мои больные (рассказы) книга 4