Приморский край, Новосысоевка

   
Халатность

 То, что произошло в Приморском крае в селе Новосысоевка, непрофессионализм и халатность, которым, с моей точки зрения старого фтизиатра советского периода, нет объяснения.  Я тоже задаюсь вопросом, как и почему это произошло? Кто виноват – разберется следствие.
    Еще раз попытаюсь для себя разъяснить утвержденный и давно установленный порядок проведения массовой туберкулинодиагностики. Для проведения массовой туберкулинодиагностики в России в соответствии с последним приказом МЗСР РФ от 21 03 2003 г. № 109 предписано использовать ТОЛЬКО стандартный туберкулин с установленной дозой 2 ТЕ туберкулина, который выпускается в готовом виде в ампулах. Ничего разводить не нужно. В лечебные учреждения этот туберкулин поступает в картонных коробках, в которые вложено 10 ампул. В каждую коробку вкладывается инструкция к использованию туберкулина, в которой все изложено доходчиво и понятно. И в инструкции есть фраза, что «перед проведением туберкулинодиагностики ознакомление с инструкцией обязательно». Другие виды туберкулинов в общей лечебной сети использовать ЗАПРЕЩЕНО!!!
     Кроме того, приказом оговорено, что проведение туберкулинодиагностики разрешается ТОЛЬКО подготовленным медицинским работникам, имеющим на руках СПРАВКУ-ДОПУСК со сроком годности не более 1 года. Подготовку осуществлять возложено на туберкулезные учреждения.  К сожалению, приказом не оговорено, что переподготовка обязательна для врачей-педиатров, занятых туберкулинодиагностикой. Надо надеяться, что после этого случая в новый приказ это положение будет внесено.
    Как сухой туберкулин попал в руки медицинских работников сельской больницы, почему к проведению туберкулиновых проб допустили медработника без соответствующей подготовки, кто должен был отслеживать организацию проведения массовой туберкулинодиагностики, и где были представители фтизиатрической службы района и края, выяснит следствие.
     Можно предположить, что медики получили соответствующую информацию из Интернета и решили поступить так, как прочитали в Интернете. Эта самонадеянность и самодеятельность и привела к ошибке.
     В 1 ампуле сухого туберкулина содержится 50000 туберкулиновых единиц. При разведении 1 мл растворителя в 0.1 мл разведанного сухого туберкулина оказалось 5000 ТЕ, т.е. в 2500 раз выше, чем утвержденная приказом МЗСР РФ доза в 2ТЕ.
      Естественно гигантская доза введенного туберкулина вызвала реакцию организма, прежде всего у детей, инфицированных туберкулезной инфекцией. Что и произошло с детьми этой школы.
     По результатам проведенных прокуратурой следственных действий и Работы в крае Минздрава РФ    уволены главный  врач  района и директор краевого департамента здравоохранения, ведется дальнейшее расследование.
       За более чем сто лет использования туберкулиновой пробы таких ситуаций были единицы. Сейчас наша задача - не допустить повторения подобных случаев в других регионах, поэтому мы проведем видеоселектор с участием всех субъектов РФ и подробным образом разберем ситуации, - заверила на брифинге директор департамента Минздрава РФ Елена Байбарина.
    Мораль из этого случая проста и понятна каждому здравомыслящему медицинскому работнику: прежде чем предпринять какой-то шаг, связанный с применением биологических препаратов, убедись в порядке его использования. И последнее золотое правило: НЕ ЗНАЕШЬ, СПРОСИ!!!


.