Евгений. ВИЧ и туберкулез

      Жене 31, живет вдвоем с мамой в благоустроенной квартире. Имеет законченное среднее образование. Он  не работал и не работает, 2 г.назад установлена  2 группа инвалидности по туберкулезу. Курит с 12 лет. Алкоголь употреблял и употребляет  сейчас, но запоев, с его слов, не было. Наркоман. Колется с 17 лет и до сих пор  - героин в вену. В 17 лет в первый раз был осужден,  затем еще дважды. Последний раз освободился 2 г. назад. ВИЧ-инфицирование установлено 10 лет назад. К моменту выявления туберкулеза легких ВИЧ-инфекция в стадии 4В, клеток СД-4 36.
   Туберкулез легких у него выявлен  в местах лишения свободы 6 лет назад во время очередного флюорографического обследования. Для справки: в местах лишения свободы, согласно принятому в России законодательству,  заключенные подвергаются флюорографическому обследования 2 раза в год. 
С диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого с распадом и двухсторонним обсеменением, МБТ (3+) лечился он в специализированной колонии для лечения больных туберкулезом. Сопутствующие заболевания ВИЧ-инфекция, стадия 4В, хронический гепатит В и С.
 Однако лечение было не эффективным, так как  противотуберкулезные препараты он принимал нерегулярно, и сформировалась множественная лекарственная устойчивость (МЛУ). К моменту освобождения полость распада в легком закрыть  не удалось, и он продолжал выделять во внешнюю среду возбудителя болезни (в посевах мокроты обильный рост МБТ с МЛУ).
      После освобождения Евгений пришел в туберкулезный диспансер и в ВИЧ-центр, предъявив справку, в которой был указан диагноз и весьма скудные сведения о проведенном лечении. Рентгеновскую документацию бывшему заключенному на руки не выдается. Естественно, пришлось сделать все исследования и только после этого представить на ЦВКК для постановки окончательного диагноза.
      На ЦВКК поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого с распадом и двухсторонним обсеменением, осложненный экссудативным плевритом слева. МБТ (3+),  МЛУ. Сопутствующее заболевание ВИЧ-инфекция, стадия 4В, хронический гепатит В и С.
      ВИЧ-центр выдал результат обследования: клеток СД-4 только 18  и ему была рекомендована  антиретровирусная (АРВТ) терапия после 2-х недельного приема противотуберкулезных препаратов (АБП). При назначении курса АБП ориентировались на данные справки, что он представил из лагеря, с учетом чувствительности, пока не были получены результаты  посева мокроты. Местом лечения Евгению определили специализированное отделение для лечения сочетанной патологии (ВИЧ и туберкулез). Однако лечился он  около месяца, напился и был выписан за нарушением больничного режима. После выписки продолжал прием АБП и АРВТ амбулаторно, но тоже очень нерегулярно. Его еще 2 раза определяли на лечение в стационар, предварительно обговорив условия содержания. Женя обещал держаться и не нарушать режим. Держался он совсем недолго, и оба раза был выписан с той же формулировкой – нарушение режима.
       К нам он пришел уже после всех этих приключений, так как переехал на жительство в наш район и принес толстый пакет с рентгенограммами и справку от фтизиатра по прежнему месту проживания.
     Жалобы на момент приема: слабость, одышка при небольшой физической нагрузке, похудание, постоянная лихорадка, кашель с отделением мокроты.
Состояние расценено как тяжелое. При осмотре выраженная бледность кожи и практически отсутствие подкожно-жирового слоя. Периферические лимфатические узлы определяются во всех группах, они подвижные и безболезненные. На слизистой оболочке  полости рта и задней стенке глотки видны налеты. Сердце без особых изменений. Над легкими слева определяется укорочение  перкуторного звука, и дыхание выслушивается плохо, хрипов не слышно. Живот обычный, пальпируется край плотной печени. Обследован был давно. Естественно, пришлось назначить обследование для того, чтобы определиться с диагнозом на сегодняшний день.
     К концу недели пришли результаты всех обследований и заключение рентгенолога. Кроме этого, у него на руках была справка ВИЧ-центра, в котором он был обследован 2 недели назад и назначен прием АРВТ. С учетом прежних данных установлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли и 6 сегмента левого легкого с распадом и двухсторонним обсеменением, МБТ (3+),  МЛУ. Прогрессирование. Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СД-4 всего 6 кл), хронический гепатит В и С, орофарингит, кандидоз, энцефалопатия. С этим набором он и был  взят на учет. Лечится пока амбулаторно, ждет места в специализированный стационар. Говорит, что будет лечиться,  и не будет нарушать режим. Но сколько времени упущено!
      Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, естественно, ухудшает прогноз болезни. Но все зависит от стадии ВИЧ-инфекции: если это ранние стадии и сохраняется иммунитет (клетки СД-4 больше 200), то туберкулез протекает вполне благоприятно и можно достигнуть излечения. При сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции на стадии СПИД, прогноз неопределенный и все зависит от сохранившегося иммунитета. 
     Конечно, следует выполнять то, что положено делать ВИЧ-инфицированному пациенту для раннего выявления туберкулеза. Для этого предписано законодательством РФ (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"):  при взятии на учет по ВИЧ-инфекции сделать флюорографическое обследование и внутрикожную пробу с АТР (диаскинтест). Если результат будет положительным, рекомендовано провести курс приема противотуберкулезных препаратов не менее 90 доз для того, чтобы предотвратить заболевание туберкулезом. А затем повторять эти обследования каждые 6 мес.   Конечно, и это самое важное, если пациент сам не заинтересован в своем здоровье, фтизиатр, даже самый титулованный, помочь не способен.