Ванька

         
     История с маленьким Ванькой и как у него  выявили туберкулез 

      Ванька С. Ему 4 года. После постановки в очередной раз пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина на месте его введения сформировался инфильтрат 15 мм с везикулезом. Прежде результаты проб были отрицательными. Педиатр, оценил результат  как гиперергический и, что и полагается сделать в такой ситуации, направил его с выпиской о результатах всех прежде сделанных проб Манту и сведениями о проведенной вакцинации против туберкулеза, на консультацию фтизиопедиатра с предварительным диагнозом: первичное инфицирование туберкулезом.   К счастью, мама оказалась женщиной добропорядочной, и ребенок пришел в диспансер. Фтизиопедиатр подробно выспросил у мамы все, что нужно было узнать для решения вопроса о причинах подобного результата, и назначил то обследование и ребенку, и всему его окружению, какое положено: рентгенография органов грудной клетки, клинические анализы, а окружающим – флюорография.
      Возникает естественный вопрос – от кого ребенок мог заразиться.  Нужно найти, так сказать, источник туберкулезной инфекции, который «подарил» мальчику возбудителя туберкулеза.  У ребенка ограниченный круг общения:  родители, ближайшие родственники, соседи и поэтому, поиск  нужно вести, прежде всего, среди них.     Спустя 3 дня все результаты обследований были у врача. У Вани рентгенолог, после дополнительного обследования (томограммы на область срединной тени), установил туберкулез внутригрудных лимфатических узлов правого корня легкого. Нашелся и источник инфекции:  у тетки, что жила отдельно, но часто бывала в доме,  после дообследования установлен диагноз  инфильтративный туберкулез верхней доли справа с распадом и при исследовании мокроты в 2 образцах из 3 обнаружен возбудитель туберкулеза.  Ребенок направлен для лечения  в детское отделение областного туберкулезного диспансера. Женщина лечится  в стационаре туберкулезного диспансера  по месту жительства.  Это – обычная ситуация выявления туберкулеза у ребенка и таких в моей практике было много. У Ванюши все закончилось благополучно. Он получил курс лечения в стационаре  7 мес. с продолжением еще  4 мес. амбулаторно, затем 2 раза в год по 2 мес. а через 2 г. был снят с учета по выздоровлению.
        Но не всегда все заканчивается так. Бывают случаи, когда туберкулез у ребенка выявляется поздно или слишком поздно. Причин этого бывает много и они разные. К сожалению, бывают отказы родителей от обследования, от постановки пробы Манту, от консультации фтизиатра и уходит драгоценное время. Туберкулез за неуважение к себе мстит жестоко и неотвратно. Я это слишком хорошо знаю за свою более, чем 40 летнюю практику во фтизиатрии и убежден, если все делается так, как давно отработано и работает безотказно, «проколы» практически исключены.
     Итак, выявлять  туберкулез у детей нужно во время и не кусать потом локоть от собственной безграмотности?
          Поиск туберкулеза легких у взрослых -  флюорография органов грудной клетки, и, если это делается ежегодно, то туберкулез  обнаруживается  в самом начале болезни, когда  легкое еще не успело превратиться в дырявое решето. Но флюорографию в России рекомендовано делать с 15 лет.
     А как искать  туберкулез у детей? И нужно ли это делать? Один из главных врачей района как-то мне сказал, что дети не должны болеть туберкулезом. Его бы слова да Богу в уши. К сожалению, дети болеют и даже умирают от туберкулеза, поэтому нужен поиск способа его выявления в самом начале болезни.
   Для этого существует  проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина. Проба делается для того, чтобы отыскать  тех детей, у которых есть риск или вероятность заболевания туберкулезом.  Проба делается с 1 г. и до 17 лет включительно ежегодно всем детям, получившим в роддоме противотуберкулезную прививку вакциной БЦЖ или БЦЖ-М. Подчеркиваю – ЕЖЕГОДНО! Это очень важно. Это для отслеживания, как мы говорим, характера туберкулиновой чувствительности. Делается проба внутрикожно на внутренней поверхности  средней трети предплечья, причем, в четные годы ее делают на правом предплечье, а в нечетные – на левом. Оценивается результат пробы спустя 72 ч. Иногда родители спрашивают, можно ли «мочить» место введения туберкулина. Всегда отвечаю: можно, так как туберкулин вводится ВНУТРИКОЖНО, но не следует надраивать место постановки пробы мочалкой.
     Каким может быть результат пробы? Он может быть отрицательным –  на месте введения туберкулина нет ничего, кроме  следа от вкола иглы. Сомнительный результат – на месте введения есть покраснение (гиперемия) или может быть уплотнение (инфильтрат) размером  2–4 мм. Положительный результат – сформировался инфильтрат размером  5 мм или более. Из положительного результата по степени выраженности выделяется гиперергический результат –  инфильтрат  размером 17 мм или более или даже при меньшем его размере появился пузырь.   
     Теперь выясним, кто, если оценивать результаты пробы Манту в динамике за несколько лет, подлежит направлению к  фтизиатру. В первую очередь это  дети, у которых результат пробы стал положительным впервые в жизни, как у Ванюши, о котором рассказано выше. У этих детей подозревается недавнее заражение туберкулезным возбудителем,  и именно  в этой группе детей наиболее часто выявляются дети, больные туберкулезом. Следующие группы детей, которые подлежат осмотру фтизиатра:  дети, у которых результат пробы стал гиперергическим или он вырос на 6 мм и более в сравнении с предыдущим результатом. Есть еще одна группа ребятишек, которых нужно направить к фтизиопедиатру – это те дети, у которых результаты пробы давно положительные, но они стали более выраженными, т.е. инфильтрат 12 мм или более и ребенок не был   в туберкулезном диспансере.
     Всех детей из «групп риска» направляют к фтизиатру в течение 2-х недель с момента постановки пробы, выдав на руки направление, в котором указываются даты всех прививок против туберкулеза и результатах всех пролб Манту а все годы. Тянуть с походом к фтизиатру не следует.
    Что будет делать фтизиатр? Он будет делать то, что предписано существующим порядком: назначит рентгенологическое обследование органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи и поиск возможного источника инфекции (флюорографическое обследование окружения ребенка). При исключении туберкулеза у ребенка, ему будет назначен курс приема  противотуберкулезных препаратов всего 90 доз, что предупреждает формирование туберкулезного процесса.
    В случае заболевания, как случилось с Ваней,  ребенку назначается 4-5 препаратов одновременно и на срок на 7-10 мес. или более. Наблюдение фтизиатра  может быть 1-2  и более лет и, если все хорошо, ребенок снимается с учета.
     Я понимаю, родители или родственники, люди продвинутые, черпают информацию из Интернета и иногда поступают так, как советуют дяди или тети из, как я называю,  агентства ОБС. Расшифровываю эту аббревиатуру – Одна Баба Сказала.  Это агентство ОБС знает все и вся, но не несет за свои советы никакой ответственности.  Поэтому, прежде чем отказаться от какого-либо обследования или прививки, подумайте о последствиях, посоветуйтесь со специалистом и потом принимайте решение.      Я, как отец, дед и  фтизиатр, отдавший этой специальности больше 40 лет своей профессиональной деятельности, думаю, что  имею право дать Вам этот совет.
Дополнение. В соответствии с приказом МЗРФ от 29 12 2014 г. № 951  детям с 1 года до 7 лет включительно делается проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а с возраста 8 лет и до 17 лет включительно вместо пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина делается проба Манту с  аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест).