Сексуальная терапия Дэвида Купера...

Б.С. Роговой       ок.1980-90 гг.

Сексуальная терапия Дэвида Купера: опыт предварительной интерпретации.

                Резюме
Выдвигается ряд предположений о терапевтических факторах и ограничениях лечебной роли сексуальной гратификации в «антипсихиатрических коммунах» Д.Купера.
   Интерпретация производится на основе опыта динамической психотерапии шизофрении и выявленной в ней положительной роли гратификации.
   Рассматриваются такие факторы, как уровень и потенциал регрессии и «прогрессии» (= адаптации к действительности), заторможённость и степень энергизации функций эго, несексуальная активность и самораскрытие больного и др.
   Делается вывод, что основной психологической ролью сексуальной гратификации в рассматривавшемся случае является быстрое создание общего гратифицирующего фона для несексуальной активности и самораскрытия пациента.
                1
   Ведущий представитель антипсихиатрии Дэвид Купер систематически использует в руководимых им психотерапевтических центрах («коммунах») сексуальную гратификацию своих пациентов.
   Сам Д.Купер, исходя из антисциентистских  позиций, видимо, возражал бы против понятия «терапия» и против научного «анализа» его методов, апеллируя к спонтанности пациентов, якобы принципиально недоступной для научной интерпретации.
   Такая позиция была бы, однако, внутренне противоречива и несостоятельна. Как бы ни была велика степень спонтанности используемых методов, это всё же методы, лечебная ценность которых может и должна быть проанализирована.
   Д.Купер утверждает, что «многие хронические «невротические» и «психические» проблемы можно было бы разрешить с помощью полной и свободной сексуальности (в любой форме)» (Cooper 1976, p.96). Это утверждение уже само по себе представляет начало научного анализа, который должен быть продолжен путём установления более детальных каузальных связей, обладающих достаточно доказательной силой и поддающихся клинической проверке.
   В настоящей статье мы делаем предварительную попытку такого более детального анализа некоторых параметров сексуальной терапии.
   При этом мы будем исходить из успешного опыта применения гратификации при нервно- психических заболеваниях в динамической психотерапии и, прежде всего, при лечении детской шизофрении Бруно Беттельхеймом.
   Б.Беттельхейм стремился обеспечить своих пациентов «обильной гратификацией всех или почти всех потребностей, причём не только тех, которые обычно считаются законными со стороны взрослых» (Bettelheim, 1950, p. 27). Если же сами пациенты являются взрослыми, то невозможно, следуя этому принципу, обойти такой мощный источник гратификации, как сексуальная.
   Этот принцип Б.Беттельхейма, очевидно, хорошо согласуется с утверждением Д.Купера о большом психотерапевтическом значении сексуальной гратификации.
   Однако, в нашей статье «Гратификация и активность при шизофрении: некоторые лечебные факторы в двух методах динамической психотерапии» (машинопись) мы попытались показать, что принцип положительной психологической роли гратификации имеет ограничения: не всякая гратификация и не во всех условиях бывает психологически полезна.
   В вышеуказанной машинописной статье мы рассматриваем гратификацию как терапевтический агент, имеющий регрессивный и «прогрессивный» (= связанный с настоящей действительностью) аспекты, причём регрессия, вызываемая гратификацией, может быть как лечебной, так и патологической силой, в зависимости от целого ряда объективных и субъективных факторов.
   Все эти соображения должны быть полностью применимы и даже особенно ярко проявляться в отношении такого мощного регрессивного фактора, как сексуальная гратификация. (Мы предполагаем, что читатель знаком с представлениями психоаналитиков, и в частности Ференчи, о регрессивном значении сексуальности.).
   Если это так, то следует попытаться поискать соответствующие ограничения в сексуальной терапии Д.Купера.
   Сделать это не очень легко, прежде всего, потому, что Д.Купер очень лаконичен в своих сообщениях о том, что собственно происходит в ходе лечения. В его работах нам удалось найти лишь одно краткое описание случая применения сексуальной терапии, к которому мы и обратимся.
   Это история девушки-шизофренички по имени Марья, безуспешно подвергавшейся различным методам традиционной психиатрической терапии. Когда её привели к Д.Куперу, основными признаками её болезни были пассивность и молчание.
   Марья понравилась Куперу, он взял её к себе домой, где она оставалась 3 недели, в течение которых Д.Купер заботился о ней, кормил её и занимался с ней любовью.
   Вскоре Марья начала говорить и говорить без остановок, делая перерывы только для сна и для того, чтобы разбить транзисторный приёмник, потому, что Д.Купер слушал приёмник, а не её. Наконец, Д.Купер почувствовал, что он устал, и передал свою пациентку на попечение Хауэрду, гомосексуалисту из соседней антипсихиатрической коммуны, которому  Д.Купер полностью доверял.
   Содержанием высказываний Марьи был весь опыт её жизни и попытки его интегрирующей самоинтерпретации  (говоря словами Д.Купера, «она размышляла о всём опыте своих почти 20 лет и далее размышляла об этом размышлении с тем, чтобы собрать вместе размышление и размышление о размышлении в единое целое, которое и было бы, наконец, Марьей»).
   В конце - концов, через 4 или 5 месяцев создание этого нового «образа я» закончилось, критическим признаком чего явилась новая способность Марьи слушать людей и помогать им. Девушка выздоровела, во всяком случае, настолько, чтобы не нуждаться в психиатрической помощи. (Cooper, 1976, pp. 58-100).
   Выскажем теперь несколько предположений о том, почему в данном конкретном случае сексуальная терапия, проводившаяся Д.Купером, принесла пользу пациентке.
   Марья поступила к Д.Куперу после нескольких лет мытарств в психиатрических больницах традиционного типа, что могло  привести к изменению возможного потенциала «прогрессивной» гратификации.  Такое изменение могло быть защитной реакцией на длительное пребывание в агедонической обстановке или результатом затухания активности первоначального психического конфликта.
   Ср: «…В активной стадии можно предполагать, что терапевтическая атака, направленная на проявления болезни, имеет сомнительную ценность, потому что активные интрапсихические конфликты могут восстановить эти проявления или симптомы с той же быстротой, с какой они были удалены или вызвать новые и ещё более стойкие. С другой стороны, если проявления болезни атакуются, когда нижележащие конфликты относительно неактивны и в то же время больных обучают и поощряют в новых паттернах поведения, вызывающих эмоциональное удовлетворение, (подчёркнуто нами. Б.Р.), то возможности реабилитации увеличиваются» (Davis, 1957, p.42).
   Как психодинамическая терапия, так и антипсихиатрия доказали, что нет никакой необходимости пассивно ожидать, пока пройдёт время, и возможно добиться положительных изменений с помощью активной психотерапии на любой стадии шизофрении. Однако, при решении вопроса о начале использования интенсивной сексуальной терапии фактор времени может играть значительную роль.
   Фактор времени может играть роль также и при решении вопроса, когда следует прекращать сексуальную терапию.
   В случае Марьи сексуальная терапия продолжалась всего 3 недели, а затем в течение 3-4 месяцев терапия была несексуальная, Д.Купер со своим обычным лаконизмом (можно было бы употребить и более сильный термин) не объясняет почему.
   Если учесть свободу сексуальных отношений в антипсихиатрических коммунах, то было бы, видимо, нетрудно передать Марью не гомосексуалисту, а «опекуну» с нормальными сексуальными интересами, и тем самым продолжить сексуальную терапию.
   Возможны два объяснения: или Д.Купер считал, что его сексуальные отношения с Марьей не имеют существенного значения, или что наступил момент, когда сексуальная гратификация, в течение 3 недель игравшая для Марьи важную положительную роль, затем перестала такую роль играть.
   Из всего контекста взглядов Д.Купера видно, что правильным может быть только второе объяснение.
   С точки зрения нашего анализа лечебных факторов динамической психотерапии (см. нашу упоминавшуюся статью «Гратификация и активность при шизофрении») ничего удивительного в этом нет. Если гратификация слишком регрессивна по своему характеру (а сексуальная гратификация именно таковой и является), то регрессивное её воздействие может кумулироваться и, в конечном счёте, привести к неконтролируемой регрессии (пример Мери в нашей статье).  Вполне вероятно, что Д.Купер (видимо, человек колоссальной терапевтической интуиции) почувствовал накопление в терапии регрессивного потенциала и своевременно перевёл терапию на несексуальные рельсы.
   Важным фактором при решении вопроса о применимости сексуальной гратификации является также, видимо, уровень регрессии больного.
   Б.Беттельхейм доказал, что в случаях внезапного регрессивного кризиса терапевтически оправдано интенсивное вмешательство с увеличением как психологической, так и телесной близости с психотерапевтом (Bettelheim, 1985, p. 179-180),  что могло бы принести вред менее регрессировавшим  больным.
   Причинами эффективности интенсивной терапии в таких случаях могли бы быть, во-первых, определенное истощение потенциала регрессии (что относится и к рассматриваемой выше возможности влияния продолжительной госпитализации) и, во-вторых, гипоэнергизация функций эго у таких больных с уменьшением возможности соответствующих психологических конфликтов.
   Всё это имеет прямое отношение к проблеме применимости сексуальной терапии.
   З. Фрейд предупреждал против избыточного приближения психотерапевта к пациентам, опасаясь чрезмерной реакции последних:
   «… Никогда не отступающая ревность, как и огорчение, впоследствии неизбежного, хотя и осторожного отказа в ответном чувстве со стороны врача, должны содействовать ухудшению личных отношений к врачу и, таким образом, исключить одну из самых могучих действующих сил анализа». (Фрейд, 1982, стр.80)
   Но в случаях тяжёлой регрессии, когда функции эго серьёзно заторможены, а некоторые из них полностью заблокированы, (что относится и к случаю Марьи) нет, видимо, веских оснований для такого рода опасений, и можно смелее идти на близость с пациентом, включая сексуальную близость.
   Отметим, кстати, что для менее регрессировавших больных имеется альтернативная возможность избежать избыточной эмоциональной привязанности, увеличивая количество лиц, являющихся объектами переноса больного. Для сексуальной терапии это означает необходимость увеличения числа сексуальных партнёров, что, видимо, и делается (в той или иной степени) в антипсихиатрических коммунах.
   Ещё одна возможность уменьшить гиперэнергизацию функций эго – это уменьшение уровня активности и гратификации при сексуальных контактах. Програмированное уменьшение уровня сексуальной активности и гратификации – чрезвычайно эффективный путь лечения сексуальных дисфункций (Masters, V.E.Johnson, 1970) и вполне может применяться также и при сексуальной терапии психотерапевтической направленности.  Для Д.Купера, увлечённого подкреплением спонтанности его пациентов, такая возможность, казалось бы, исключена.
   Однако, не следует забывать, что Д.Купер в случае Марьи ввёл в игру сексуальную гратификацию, не дожидаясь спонтанного проявления сексуальных желаний его пациентки по её инициативе. Таким образом, уровень сексуальной активности Марьи был (во всяком случае, вначале) минимальным.
   С нашей точки зрения, это весьма существенно, т.к. активность, направленная на гратификацию, - это воистину камень преткновения на пути психической реабилитации шизофреника (см. нашу вышеуказанную статью).
   Перейдём теперь к фактору, который, как мы предполагаем, является самым важным.
Сексуальная гратификация используется Д. Купером не сама по себе, а в сочетании с другими контактами, в ходе которых психотерапевт проявляет по отношению к больному внимание и заботу, помогая в каждодневной жизни и уделяя ему массу времени и сил. Пациент же в ответ постепенно начинает испытывать всё большее доверие к психотерапевту (на роли «доверия» как непременного условия успешной психотерапии Д. Купер не раз специально останавливается) и самораскрывается в длительных диалогах.
   Эти диалоги, видимо, имеют психологической целью реструктурирование личности больного в её историческом разрезе и отношениях в контексте настоящей действительности.
   К сожалению, Д. Купер очень мало пишет о том, как ведёт себя психотерапевт в ходе «антипсихиатрических» диалогов; видимо, психотерапевт должен ограничиваться пониманием и «принятием» личности пациента, предоставляя последнему прерогативу интерпретаций. Это, конечно, важное отличие от классического психоанализа, однако, и в последнем признаётся, что интерпретации не эффективны, пока он  не являются результатом активных психических процессов реструктурирования со стороны самого пациента.
   Согласно Д. Куперу, «достичь понятности опыта может быть важно…, но лишь постольку, поскольку это не нарушает настоящей действительности опыта, для которого больной нуждается в свидетеле, а не в интерпретаторе» (Cooper, 1976, p.56).
   Но если, таким образом, решающее значение в психотерапевтических диалогах имеет «настоящая действительность», то здесь никак нельзя игнорировать роли активности больных (пусть сначала только на вербальном уровне).
   В нашей упоминавшейся выше статье «Гратификация и активность при шизофрении» доказывалось, что активность больного играет решающую роль в динамической психотерапии шизофрении. На начальном этапе терапии активность должна быть минимальной, протекать в условиях поддержки психотерапевта и завершаться гарантированным достижением гратификации.
   Гратификация при этом играет роль не только положительного подкрепления после завершения активности, но также роль общего психологического фона, позволяющего шизофренику преодолеть «чувство фундаментальной небезопасности» (Б.Беттельхейм),
Характерное для шизофреника, а также – по мере развития терапии во всё большей степени – пусковую роль непосредственного мотива активности.
   В этом плане можно рассматривать сексуальную терапию Д. Купера, сопровождавшуюся диалогами пациента и психотерапевта. Основная психологическая роль сексуальной гратификации в «антипсихиатрической» психотерапии – это, видимо, быстрое создание общего гратифицирующего фона активности и «самораскрытия» больного. Лишь значительно позже сексуальная гратификация становится непосредственным мотивом его активности. Д.Купер сообщает, что после окончания терапии Марья завела любовника, на этот раз, вероятно, уже по собственной инициативе.
   Сексуальная гратификация играет положительную роль не только для пациента, но и для самого психотерапевта. Ведь, согласно Д.Куперу, выслушивать, не отрываясь, несвязную речь шизофреника и быть свидетелем его действий с пониманием и без намёка на насилие – это самая трудная работа на земле (Cooper, 1976, p.97). Всякая трудная работа нуждается в положительном подкреплении.
   Использование сексуальной гратификации в фоновой и подкрепляющей функциях позволяет снять традиционные возражения против сексуальной терапии, неоднократно высказывавшиеся в прошлом психоаналитиками, начиная с самого З.Фрейда.
   Так, З.Фрейд опасался, что при известной высоте гратификации пациента «угасает всякий интерес к действительной ситуации лечения» (Фрейд – цит. Соч., с.80). Это, действительно, возможно, но только в том случае, когда гратификация станет самоцелью и перестанет быть средством для организации активности и самораскрытия больного, как это имеет место у Д.Купера.
   Ф.Фромм-Райхман, вообще говоря положительно относящаяся к гратификации, предостерегает против сексуальной терапии, в частности на том основании, что «психиатр может желать любви исключительно по терапевтическим причинам. Но против своего желания он может реагировать на физические аспекты любви как личность, а не как врач» (Fromm-Reichmann, 1951, p. 127). Это также возможно, но, как показал Д.Купер, это совсем не плохо, если только врач не забудет о своей «самой трудной работе на земле» в психотерапевтических диалогах с пациентом.
   Из сказанного выше можно, видимо, сделать вывод, что Д.Куперу, действительно, удалось успешно преодолеть реально существующие препятствия на путях психотерапевтического использования сексуальной гратификации. Если результаты сексуальной терапии Д.Купера будут подтверждены независимыми от него клиницистами, то его достижения можно будет считать воистину революционным шагом вперёд в психотерапии, а также и в психопрофилактике, психогигиене, а – в более отдалённой перспективе – также в наших принципиальных подходах к пониманию и организации сексуальной жизни человека.
   Вместе с тем уровень интерпретации у Д.Купера никак нельзя считать удовлетворительным, и наряду с верификацией его практических результатов необходим их детальный теоретический анализ. Мы надеемся, что настоящая статья явится первым скромным шагом на этом пути.
                Литература
1. Роговой Б.С. – «Гратификация и активность при шизофрении: некоторые лечебные факторы в двух методах динамической психотерапии» (Машинопись).
2. З. Фрейд  - «Лекции по введению в психоанализ», т.2, М. – П., 1922.
3. Bettelheim B. – “Love is not Enough”, Glencoe, 1950.
4. Bettelheim B. – “La Forteresse Vide”, p.: Gallimard, 1985
5. Cooper D. – “The Grammar of Living”, Harmondsworth: Penguin Books, 1976.   
6. Davis  J.E. –“Recovery from schizophrenia”, Spring – field, 1957.
7. Fromm – Reichmane F. – “Principles of Intensive Psychotherapy,” Chicago, 1951
8. Masters W.H. Johnson V.E. – “Human Sexual Inadequacy”, Boston, 1970.