О возможности сексуальной терапии при...

О возможности сексуальной терапии при нервно-психических заболеваниях.

Б.С.Роговой


   1.В настоящей статье будут рассматриваться возможности использования сексуальной терапии не только в целях борьбы с нервно и психосексуальными расстройствами, а для лечения нервно- психических заболеваний даже и в тех случаях, когда (по крайней мере, на первый взгляд) сексуальные моменты в актуальной картине болезни не находятся на первом плане.
    Принципиальная возможность такого рода сексуальной терапии, казалось бы, должна быть очевидной для всех, кто, вслед за З.Фрейдом, признаёт важную патогенную роль сексуальных эмоций, даже если они актуально не проявляются, а остаются в сфере бессознательного1.   Сам З.Фрейд иногда вплотную подходил к мысли о необходимости разработки сексуальной терапии (которая, очевидно, ни в коем случае не равнозначна простой спонтанной  гратификации сексуальных желаний)2 , но классический психоанализ, хотя и даёт вербальные выходы для сексуальных эмоций, сексуальной терапией не является и на эту роль не претендует.
   Развитие психотерапии после З.Фрейда показало, однако, колоссальную психотерапевтическую роль гратификации3.  В связи с этим можно заново поставить вопрос об использовании секса как мощного средства гратификации в психотерапевтических целях4. 
2. Предполагаемая методика сексуальной терапии основывается на поэтапной гратификации. На каждом этапе ставится целью максимальное расширение диапазона гратификации, преодоление препятствующих гратификации психических помех и увеличение степени субъективного удовлетворения. Вместе с тем в течение определенного времени запрещается переход на следующий этап, на котором гратификация будет более интенсивной.
   Читатель, знакомый с современной сексологией, заметит, что это, по существу, принципы терапии психогенной импотенции, разработанной У.Х. Мастерсом и В.Э. Джонсон5.    Мы предполагаем, что в основе психогенной импотенции и избегания гратификации при нервно- психических заболеваниях лежат сходные психические механизмы и, следовательно, возможно использование сходных терапевтических методик6.    Основным моментом предполагаемой терапии является одновременное использование гратификации и её затормаживания.
   Польза затормаживания сексуальных эмоций давно отмечалась моралистами (начиная с отцов христианской церкви), а в клиническом аспекте на эту тему писали, например, такие авторы, как З. Фрейд, Дж. Розен, Уэкслер и др. Затормаживание энергетически насыщенных сексуальных эмоций позволяет в определенной степени отсечь их информационно- энергетические связи с патогенными регрессивными комплексами, находящимися в сфере бессознательного.
   Однако, с точки зрения терапии гратификации ещё важнее, чем затормаживание, гратификация сексуальных желаний, интенсивная гратификация, обеспечиваемая сексом, создавая необходимую регрессию на ранние онтогенетические уровни развития организма (включая пренатальный уровень)7  в то же время связывает пациента с реальностью и может (при правильном использовании) оказаться существенным фактором улучшения адаптации к реальности.
   Поскольку, как правило, при нервно-психических заболеваниях (и особенно при шизофрении) налицо в более или менее выраженной форме оба противоположных полюса (патологическое возбуждение и патологическое торможение)8, то, как правило, необходима диалектическая терапия (с одновременными гратификацией и её затормаживанием).

  3. Сексуальная психотерапия может проходить через следующие этапы ( ==уровни интенсивности) (не все они обязательны в каждом отдельном случае):
  а)Этап психологического сближения, когда партнёр9  должен установить с пациентом отношения доверия, взаимопонимания и положительного эмоционального контакта (т.е., по существу, создать ситуацию положительного «переноса»).
   При этом, возможно, видимо, использовать методики типа классического психоанализа, предпочтительно с какими-то модификациями10.     Сексуальный материал может естественно появиться уже на данном этапе, но к этому не следует специально стремиться.
  б) Вербальный этап, сконцентрированный на сексуальном материале (по типу сексуальной информации, диалогов на сексуальные темы или лечебного театра).
   При этом следует придерживаться принципа, используемого Дж. Розеном в «прямом анализе».: «Хотя проявление регрессивных фантазий на уровне действия запрещалось, их вербализация стимулировалась»11.
  в) Визуальный этап, когда пациент пассивно наблюдает эротически стимулирующие изображения, наготу и сексуальные проявления других лиц, воздерживаясь от телесных сексуальных контактов.
   Очевидны аналогии данного этапа с сексуальным искусством, нудизмом и………              ом, где спонтанно используются психотерапевтические факторы, которые мы предлагаем использовать клинически.
   г) Этап негенитальных сексуальных контактов, полностью соответствующий «чувственному фокусированию» (sensual focusing)  У.Х. Мастерса и В.Э..Джонсон.
Чувственное фокусирование, согласно У.Х.Мастерсу и В.Э. Джонсон, состоит из взаимного поглаживания, ласк, прикосновения и массажа. При этом избегают прикосновений к гениталиям и к женским грудям. Коитус запрещается.
Данный этап (так же, как и остальные) может быть разделён на промежуточные этапы. Например, можно начать с танцев одетыми, с постепенным увеличением степени сексуальной стимуляции и с постепенным уменьшением запретов.
   д) Этап генитальных контактов.
Поскольку цели терапии не сексуальные, не имеют значения сами по себе наличие коитуса, его продолжительность и.т.п., то есть цели данного этапа иные, чем в терапии импотенции. С другой стороны, важны использование всех потенциальных возможностей гратификации и затормаживание сексуальных проявлений путём задержки эякуляции, что, по имеющимся данным, способствует психическому сближению партнёров12. 
Возможно (и даже вероятно, необходимо) сочетание элементов различных этапов в одном сеансе терапии (по аналогии с петтингом перед коитусом)
   Особенно важным нам представляется использование минимальных импульсов, которые, видимо, обеспечивают наибольшие возможности освободить гратификацию от патологических связей с избыточной регрессией, с последующим переключением освобождающейся психической энергии на связи с реальностью в настоящем13.    С другой же стороны, для такого переключения необходима также достаточно интенсивная гратификация, и, если она недостижима, то результаты могут оказаться неудовлетворительными (что зачастую и имеет место в обычной психоаналитической терапии).
   Переходить от одного этапа к последующему можно, когда в значительной степени ликвидированы или ослаблены психические помехи, препятствующие гратификации на данном этапе и/или препятствующие эффективному её затормаживанию, согласно условиям данного этапа. Однако, в целях снижения гиперэнергизации и создания «надёжной» гратифицирующей атмосферы может оказаться целесообразным начинать терапию сразу с более высокого этапа (например, с этапа негенитальных сексуальных контактов) с последующей «проработкой» этапов меньшей интенсивности.
  4) Предлагаемая методика является разновидностью терапии гратификации, и к ней относится всё то, что было сказано нами о терапии гратификации в вышеуказанной машинописной статье «Гратификация при шизофрении».  Сделаем также несколько дополнительных замечаний.
   Показаниями к терапии можно, вероятно, считать наличие психических помех при гратификации и/или при затормаживании сексуальных желаний, что в ряде случаев будет легко обнаружить уже на вербальном уровне (в диалоге или при психоанализе). Можно ожидать наибольшего эффекта от сексуальной терапии для пациентов переходного возраста.
   В зависимости от того, какая сексуальная и прочая патология преобладает у данного пациента (возбуждение или торможение) следует уделять преимущественное внимание психотерапевтическим мероприятиям противоположной направленности, то есть пациентов с преобладанием патологического возбуждения, прежде всего, тренировать в затормаживании гратификации, а заторможённых, прежде всего, гратифицировать.
   Основной целью на длительный период всегда остаётся гратификация. Ввиду этого затормаживание гратификации должно быть достаточно мягким, индивидуализированным и ни в коем случае не приводить к фрустрации.
   Требования к партнёрам предъявляются такие же, как вообще в терапии гратификации, плюс сексуальная привлекательность и достаточная степень гармоничности психосексуальных проявлений (незначительность психических помех как при сексуальной гратификации, так и при её затормаживании).  Очень важны эмпатия («сопереживание»), взаимные открытость и доверие, создающие атмосферу положительного «переноса». Сексуальная терапия без такого положительного переноса вряд ли очень перспективна.
   Что же касается аутоэротических проявлений, то они в большинстве случаев вредны, т.к. не связывают пациента с окружающими, а отгораживают от них, создавая реальную опасность патологической регрессии. (Мы не согласны с американскими сексологами, пытающимися «реабилитировать» мастурбации).
   Чрезвычайно важным моментом (как и вообще в терапии гратификации) является обеспечение надежности гратификации. Затормаживание гратификации должно быть временным этапом, и пациент должен быть в этом совершенно уверен.
   Могут оказаться очень вредными попытки использовать сексуальную гратификацию как награду за «хорошее» (с точки зрения психотерапевта) поведение, а лишение гратификации - как наказание. В лёгких случаях такой образ действий даже в случае успеха препятствует свободному развитию личности и вместо одной уродливой её формы создаёт другую, которая, в конечном счете, может оказаться ещё более вредной. В тяжёлых же случаях (из-за возникающей гиперэнергизации и связанных с ней психических помех) успеха вообще не будет.
   Следует опасаться вредного воздействия факторов, усиливающих энергизацию, как то: амбивалентность, ожидание, избыточные волевые усилия, фрустрация14.   От того, насколько удастся уменьшить характерную для сексуальных проявлений гиперэнергизацию, зависит степень субъективного удовольствия, воспитание которого является одной из основных задач терапии15.   В этой же связи следует подчеркнуть роль спонтанности: элементы регуляции сексуального поведения должны вноситься в минимально необходимом количестве, лишь в стратегически важных пунктах16.    Затормаживание сексуальных эмоций должно производиться не только путём количественного регулирования и ограничения интенсивности сексуальных контактов, но также путём борьбы с избыточной «привязанностью» (attachment) к сексуальному партнёру. (Возникновение такой привязанности со всеми её нежелательными последствиями – один из аргументов, приводившихся З.Фрейдом против использования «противопереноса» со стороны психотерапевта.)17    Бороться с такого рода избыточной привязанностью, вероятно, легче всего путём увеличения количества партнёров для одного пациента.
   Следует оценить также возможность введения в терапию (по крайней мере, в некоторых случаях) также и иных отвлекающих факторов.
   Вслед за У.Х. Мастерсом и В.Э.Джонсон можно рекомендовать сочетание (в различных соотношениях) элементов пассивности и активности: пассивность (особенно в начале терапии) вносит совершенно необходимый элемент регрессии, а волевая активность препятствует избыточной регрессии.
   Наконец (last but not least) регуляция со стороны психотерапевта должна быть по возможности быстрее заменена саморегуляцией количества и качества сексуальных контактов со стороны самого пациента, т.к. оптимальное сочетание гратификации и её затормаживания требует индивидуального подхода с учётом субъективных ощущений и интуиции (последнюю следует всемерно развивать).
   5. Если предлагаемый метод терапии окажется достаточно эффективным в достаточном числе случаев, то можно будет поставить вопрос об осуществлении в аналогичном духе соответствующих мероприятий психопрофилактики и психогигиены.
   Речь идёт не просто о «сексе без табу»; затормаживание сексуальных эмоций совершенно необходимо, но оно должно осуществляться гибко, индивидуализировано и в интересах свободы и счастья человека, а не в качестве средства его психологического порабощения (как это имело место в прошлом, а зачастую имеет место и в настоящем). Подлинная «революция человеческих душ» требует не только макросоциальных преобразований, но также преобразования микросоциальных (семейных, сексуальных и иных) отношений. Регуляция и саморегуляция (на научной основе) энергетически интенсивных и информационно насыщенных сексуальных эмоций представляет важный компонент создания психофизических предпосылок духовной революции.
   Эти наши высказывания могут показаться фантастическими, но они находятся в русле того направления мысли, которое представлено на Западе такими именами, как, например, У.Блейк18   и О.Хаксли19 , а на Востоке – тантрой и таоизмом.
               
                Примечания:
 1. Права или ошибается К.Хорни, утверждая, что невротик может иметь нормальную сексуальность, во многих случаях, без сомнения, патология в сфере сексуальности не только сопровождает другие патологические симптомы, но и лежит в их основе
 2. см., например, S.Freud – «;ber «wilde» Psychoanalyse».  -In: S.Freud – «Gesammelte schriften», Bd. 6. Leipzig  - Wien – Zurich, 1925, s. 40.
 3. см. подробнее в нашей машинописной статье «Гратификация при шизофрении»
 4.   Насколько нам известно, клинические работы в этом направлении уже ведутся на Западе, но соответствующая литература, к сожалению, осталась для нас недоступной.

 5. W.H.Masters, V.E.Johnson- «Human sexual inadequacy»., Boston, 1970.

 6. ср. R.D.Laing -  «The divided self», Harmondsworth, 1969, p.149.

 7. см. S.Ferenczi – « …….Thalassa»,  p. 1962.
 8. ср. представление В.Штекеля о «биполярности» психики человека.

 9.  партнер не обязательно должен быть профессиональным психотерапевтом. О выборе партнёра см. ниже, раздел 3.
 10.  психоанализ в его классической форме, по-видимому, может избыточно растормаживать эмоции и приводить к чрезмерной регрессии.

 11.  A.E. Sсhefflein – «A psychotherapy of schizophrenia: direct analysis»,  Springfield 1962, p. 139.
«Прямой анализ» не является сексуальной терапией, но в практике прямого анализа уделяется много внимания сексуальности, что и даёт нам основания ссылаться на него в данном контексте.
 12.  Можно предположить, что в «композиции» (термин Ш.Ференни), создаваемой коитусом, эякуляция (для невротика) оказывается слишком насыщенной регрессивными связями с «травмой рождения».
 13. Пионером подлинно научного исследования минимальных импульсов (использование которых, по нашему мнению, лежит в основе не только йоги и аналогичных психотехнических методик, но также и психоанализа) является известный физиолог П.В. Симонов.
 14.  ср. рекомендации У.Х.Мастерса и В.Э Джонсон проводить сеансы терапии импотенции «не спеша, без вмешательства в опыт требованием достичь конечного удовлетворения (своего или партнёра), без необходимости объяснить свои чувственные предпочтения, без требования восстановления доверия или без потребности торопиться для того, чтобы компенсировать партнёра за доставленную радость» (W.H.Masters, V.E.Johnson- op.cit., p.73 .
 15. ср.: «Каждая последующая фаза физического сближения вводится после того, как установлены признаки охватывающего пациента психосексуального удовольствия, ощущающегося… на предыдущем этапе» (Ibid., p.306).
 16. Ibid, p.87, 305-306.

 17. см. например, З.Фрейд – «Лекции по введению в психоанализ», т.2, М.- Пг., 1922, стр. 80.
 18.  см. У.Блейк – «Брак неба и ада» и О.Хаксли 2) (О.Хаксли – «Остров»
  19.  О.Хаксли – «Остров».
             90 гг.