3. Спасите

               




                Давно уже отмечено умными людьми, что счастье – как
                здоровье: когда оно налицо, его не замечаешь. Но, когда
                пройдут годы, - как вспоминаешь о счастье, о, как
                вспоминаешь!
                М.А.Булгаков. «Морфий»


               

                В городской больнице, где я начал работать, полноценного отделения реанимации не было. При хирургии имелась послеоперационная палата на пять коек. В ней лежали пациенты после плановых операций на легких и пищеводе, желудке, кишечнике и желчном. Эти плановые операции проводились ежедневно. Еще лежали, конечно, больные, прооперированные по срочным показаниям ( по ургентности), - чаще всего это были непроходимости кишечника, перитониты, прободные язвы, ущемленные грыжи, аппендициты.  Мы, анестезиологи, их выхаживали несколько дней, потом переводили в общие палаты. В этом была сложность работы в городской больнице. Вот, например, - за одно ночное ургентное дежурство могли прооперировать три - четыре обычных аппендицита, один из них с перитонитом, - он «шел» в эту палату, и я должен был его лечить и наблюдать до утра. Но до этого утра могли привезти еще пожилую пациентку с непроходимостью кишечника, -  я проводил ей наркоз, и переводил ее «сам себе» в эту палату. Начиналась интенсивная терапия. Потом могли привезти ножевое ранение или какой-нибудь огромный гнойник, - и опять мне, оставляя лечебный процесс в палате, надо было идти проводить наркоз, затем переводить больного в эту палату, и до утра он был, что называется «за мной». Я не жаловался, наоборот, страшно гордился собой, и был рад возможности хорошей практики. Тот, кто работал на ургентности в городской больнице меня поймет, - это адский винегрет из бинтов, крови, пота, испражнений и гноя. Но я был молод, здоровья  и задора хватало. Оставалось еще и на хорошенькую медсестричку. Смена начиналась почему-то аж в восемь часов вечера. Так, скорее всего, старшим сестрам легче было считать часы в табеле. А так как у нас зима по полгода и темнеет уже в пять, то было ощущение, что живешь где-то в заполярьи, где полгода ночь. Полжизни – ночное дежурство. Это был как раз тот романтический период первых лет послеинститутской самостоятельной работы, когда ощущение «я все могу», идущее от избытка сил и малоопытности, счастливо соединялось с жгучим желанием как можно больше постичь, попробовать. А какие у меня были учителя! Виртуозы. Никто учить других их никогда не учил, но пример интеллигентности и высокообразованности во многих сферах был очень ярким. Достаточно вспомнить Рутберга. Классный профессионал анестезиолог, интенсивист, знал языки, философию, социологию, лингвистику, занимался гомеопатией, разбирался в музыке, кино и живописи, здорово играл на аккордеоне. Он вспыхивал как юноша при всякой новой идее, которую мы ему подбрасывали, и выплескивал сгустки энергии для ее реализации. Правда, иногда быстро перегорал, но только для того чтобы увлечься чем-то новым.
                Так продолжалось три года.
                А в это время в афганской провинции Хост мои однокурсники по медучилищу выполняли боевую задачу. Из всего курса осталось в живых только трое. Одному санинструктору духи отрезали половой орган и запихнули в глотку перед тем как застрелить. Я узнал об этом от Дуба, - Дубовского Сашки, когда уже начал работать, а он, и двое других, кто выжил, только поступали в мединститут. Они были как с другой планеты и в глаза им смотреть было стыдно. Стыдно за то, что спокойно жил и не ходил маршами протестов как американские студенты во время Вьетнама. Лютая ненависть к родному государству, которое растерло в пыль десятки тысяч моих сверстников, - разрушала, но, слава Богу, была отдельно и не мешала мне любить родную землю, людей…
                Однажды хирургию закрыли на ремонт. Надеясь, что это продлится месяца три – четыре, не больше, - я перевелся врачом приемного покоя.  Слово «покой» звучало, применительно к этому отделению по меньшей мере издевательски. Чехарда и уйма, так ненавидимой мною, дурацкой писанины. Больница имела терапевтические отделения в отдельных корпусах, что тоже добавляло мало приятных моментов, особенно в ночное время зимой. Вот пример. Два ночи. Вызывают в инфекционное отделение за сто метров от «покоя», - больному очень плохо. Кутаясь в пальто от пронзающего февральского ветра, крадешься вдоль больничных стен под скрипучим желтым фонарем. Смотришь, стучишь, слушаешь больного, - и начинаешь понимать сонным заиндевевшим мозгом, - что здесь что-то не так… Больной абсолютно здоров. Он – «химик», зек. Так называют заключенных, которые работают на каком-нибудь химическом производстве, а живут в спецпоселениях. Они, чтобы не пахать, а «попасть на больничку», - симулируют, и довольно искусно, разные, чаще заразные болезни. И вот этот биологический объект, дождавшись, когда сестра выйдет из палаты, начинает меня слезно упрашивать, чтобы я назначил ему реланиум (весьма популярный у некоторых наркоманов препарат). Предлагает деньги, потом получив отказ – угрожает.
                И опять путь назад по студеной ночи.
                А если удастся заснуть, то обязательно приедет дежурный милицейский  воронок под двери «покоя». Из него выйдет товарищ капитан, и откроет в соседней комнате более приятную часть своего дежурства вместе с сестрой приемного «покоя» и портвейном. Я было пытался протестовать, но медсестры упросили, чтоб без скандала: «ну дайте разведенке свою личную жизнь устроить…». И я давал.
                Зато рано утром, когда все мои коллеги анестезиологи жевали на дежурстве вчерашний бутерброд, запивая остывшим чаем, - я, дежурный врач приемного отделения, приравненный в ночное время к главврачу, шел в пищеблок совершать таинство. Оно называлось – снятие пробы. Ночному дежурному по больнице полагался борщ совсем не такой, который потом получала бабушка в хирургии. Он был, конечно, приготовлен отдельно для меня, как и четыре свежайшие котлеты с картошкой пюре и подливой «на чистом машинном масле».
                Хирургию, как оказалось, закрыли не на ремонт, а на реконструкцию, на два года, и я перевелся в «область», - так называли областную больницу.

                * * *

                Остановки сердечной деятельности у пожилых пациентов хирургии были редки, еще меньше при этом было эпизодов успешного оживленя, и каждый такой помню до сих пор. Однажды ночью звонит из хирургии постовая сестра и заспанным голосом говорит: «Доктор, спуститесь пожалуйста. У нас больному плохо.» Через минуту вижу,что больному совсем плохо. Сознания нет, черты лица заострились, зрачки широкие, слабо реагируют, судорожные хрипящие вдохи, пульс нитевидный, давление не определяется, кожа землисто-серая. Первым делом попросил выйти из палаты всех «ходячих.» Потом с сестрой положили дедушку на пол, - на провисающей сетке кровати полноценного массажа сердца не сделаешь. Начал массаж. Сделал несколько вдохов за больного, как это сейчас правильно называется не «рот-в-рот», а «изо-рта-ко-рту».  Сейчас есть современные изолирующие стерильные накладки, чтобы исключить телесный контакт врача с умирающим, вы ими пользуетесь, коллеги. Тогда о них и не знали вовсе.
                Ощущение от «поцелуя» с трупом, да еще многократного, пронзает все существо в первые секунды, а потом в реанимационной горячке притупляется. Конечно рот потом дезинфицируем. А народ посмеивается, - да все они, врачи, спирт пьют каждый день. Ну, бывает, глотнешь. И не каждый день… А что до спирта, если именно для питья, - то приготавливался специальный анестезиологический коктейль. Это дело тонкое. Умельцы делать такие коктейли есть в каждом отделении. Рецепты отличались в основном пропорциями, но состав один: хорошая вымороженная  вода, спирт, глюкоза, аскорбиновая кислота. Были гурманы, которые пытались усилить «полезность» смеси, пропуская через нее чистый кислород из баллона, но это не прижилось, да и лень.
                Массаж сердца только в кино выглядит красиво. Обязательное: «Мы теряем его!» Потом три раза прикоснулись к груди полусогнутыми руками – и, о чудо!... «Он дышит!»
                Если-бы непрямой массаж показали полностью, а он иногда, с перерывами на дефибрилляцию, длится до получаса и более, особенно у детей, то кино так и надо было назвать – «Массаж сердца». При правильном массаже у пациента иногда ломается одно – два ребра, а у пожилых и грудина. У здорового мужика, который делает правильный (эффективный) массаж после семи минут такого «кино» на лбу и кончике носа висят крупные капли пота. Хорошо, если прибежит кто-то, тот же хирург, и сменит. Чаще, - никого. А ведь нужно еще параллельно думать о том, что и в какой последовательности ввести именно этому пациенту, провести анализ кардиограммы, оценить, переоценить, принять решение о дефибрилляции, сделать ее. И опять, как вы говорите, - «качать». Лучше не до «посинения».
                Сестра знает, - без вены все насмарку. Вена – это ее «эрогенная зона».  Хоть какую-нибудь вену жизненно необходимо найти у больного в полутемной палате на полу, и попасть в нее, и поставить капельницу. Опытная сестра сейчас – это моя третья рука. А где же на всех набрать опытных?  Готовьтесь, что самим прийдется возиться. Благо, у вас сейчас есть одноразовые венозные катетеры на иглах всех размеров. А тогда все это совершалось многоразовой, сто раз прокипяченной иглой, в лучшем случае тупой, а хуже, - еще и с загнутым кончиком, который рвет вену. Мне тогда повезло. Тем временем, доверив сестре массаж, вставляю трубку в трахею (интубация), и начинаю дышать за больного мешком. Это, уже кое-что, по эффективности. Передаю сестре мешок, а сам бросаюсь массажировать снова. Надо-бы кардиограмму  записать, да рук не хватает. Появляется более-менее прощупываемый пульс, ставлю надежный венозный доступ – катетер в подключичную вену.  Опять повезло – с первого раза.
                Вы сейчас ужаснетесь: « как, - делать такую сложную манипуляцию с крупной веной, чреватую осложнениями, на полу в нестерильных условиях, без ассистента?»  Юные мои коллеги, если-бы я в эти секунды стал задумываться об осложнениях, стерильности, удобствах, и мифических сестрах-ассистентах, - то, как справедливо сокрушался в любимом кино слуга графа Калиостро, - Маргадон: «…это ж сколько народу-бы в стране полегло!?…» Все это касается и интубации трахеи, о которой я уже говорил. Будьте готовы, что вам прийдется совершать эти священнодействия не только в тишине операционных. Но и на полу, и в подпрыгивающей машине скорой, и на продавленной до пола койке, и в полутьме коридора, и больному спидом, и сифилитику, и в роддоме новорожденному, и алкашу, которого держат пятеро, чтобы он вас не убил, и умирающей в родзале роженице, и попавшей под машину трехлетней девочке…
                Об интубации я вам потом расскажу одну комичную и поучительную историю, которая, впрочем, вначале мне такой совсем не показалась.
                Начинаем вводить медикаменты, после каждого введения вновь оцениваем ситуацию и полученный эффект. Сознания пока нет, но давление уверенно держится на минимально приемлемом уровне. Прошу сестру вызвать из дома своего завотделением. Того, недовольного, привозят через полчаса. Заходит с улицы, как был в одежде, в глазах раздражение, - скорее всего молодой что-то напартачил. Он просит у сестры историю болезни, пробегает взглядом по диагнозу, и говорит:
                - Вы историю болезни читали? Это - хронический больной с бронхоэктазами, злокачественной опухолью бронха и эмфиземой. Реанимация не показана.
                - Почему?
                - Да потому что при таком «букете» неэффективна, полна осложнений, бесполезна и продлевает мучения. Ладно, сейчас переоденусь, пока продолжайте. Запишите кардиограмму.
                Долго его нет. Мысли лезут дурные: «Лег спать там он что-ли, а может сидит курит и ждет, что я прийду и скажу, что всё…» Наконец он приходит.
                - Ну что?..
                - Жив, пульс есть. Давление 100 и 60, уже без дофамина. На кардиограмме – тахиаритмия, посмотрите...
                Удивленно и заинтересованно осматривает, щупает, стучит, выслушивает сердце, легкие.
                - Ну вот, подкожная эмфизема, - это пневмоторакс. Вы во время массажа  «разорвали»  больной бронх и «надули» в полость воздуха. Это – то, о чем я говорил. Дайте мне толстую иглу – я сделаю плевральную пункцию.
                - А как-же, без новокаина, что-ли?
                - Слушай, не умничай, позвал, так учись. Он все равно в коме.
                Толстая длинная игла вставлена между ребрами в плевральную полость.  Дедушка приходит в сознание от укола, открывает глаза, машет  руками и пытается выдернуть трубку изо рта.
                - Быстро его в операционную, кислород, транквилизаторы, вызывайте транспортировку, повезем в городскую реанимацию. Шевелитесь.
                Потом я узнал, что дедушка выжил. Знаете, как гордился!

               

                * * *

                В этой хирургии я взял большой грех на душу, хотя до конца еще не осознавал всего, потому, что тогда был очень далек от веры и понимания многих вещей. Не могу сказать, что угрызений совести я не испытывал, но их наполовину перекрывали чувства жалости и сострадания. Никого я не спасал в обычном врачебном понимании, скорее наоборот, если уж назвать вещи своими именами, – убил. Если мягче, - совершил эвтаназию в лечебном учереждении.
                Днем к больному в торакальную хирургию вызывает меня сестра и просит подколоться в вену, чтобы ввести обезболивающее. Пациент – парень лет сорока, истощен, измучен сильными болями. У него рак единственного легкого с метастазами. Другое легкое удалили год назад. Это приговор, и он все знает. Лежит, скрипит зубами от боли, крупные капли пота на лбу. Глаза мутные. Вен нет. Все в рубцах от инъекций. Он сам себе делал уколы уже в вены у основания пальца кисти.
                - Слушай, доктор! Спаси, умоляю… Я все знаю. Я с-с-сойду с ума. Это мука страшная. Скоро начну задыхаться и задохнусь. Пущу пену изо рта. Я не хочу умирать  как животное… Прошу, дай укол, чтобы я заснул навсегда. Зачем я здесь?..
                - Нет, не могу. Вот и вен у тебя нет… Не бойся, надо потерпеть… Скоро кончится… Сначала ты потеряешь сознание, - заснешь. Давай назначу промедол.
                - Умоляю… Я не могу больше терпеть. Промедола хватает на час, и то не всегда. Бесполезно все. Родственники здесь, они согласны. Сделай укол и уходи. Они меня проводят.
                Ну, в общем, думал я до вечера. Поговорил с его женой и братом. Хорошие, адекватные люди, измученные только. Глаза потухшие. Подтвердили просьбу еще раз. Пообещали, что все останется между нами. Я решился. Сказал постовой сестре, что больному резко стало хуже, и мне прийдется  начинать интенсивную терапию, хоть она и не показана.
                Хорошо, что это было воскресное дежурство, и в клинике было мало персонала. Средства для внутривенного наркоза в то время еще не поставили на строгий учет, и у каждого анестезиолога в кармане всегда была пара флаконов внутривенного анестетика.
                Жена и брат сели у головы, взяли его за руку. Я полчаса искал вену, исколол его всего, но нашел одну, как ниточка. И вот по этой ниточке медленно ввел большую дозу калипсола. Еще в начале введения он блаженно заулыбался, наверняка боль, мучившая его долгие месяцы, стала уходить. Потом он захрапел. Я ввел остальную дозу и вышел из палаты, проклиная себя.
                Ослабленному организму этого хватило за глаза. Через три минуты меня позвала постовая сестра и сказала, что у больного остановка дыхания. Так как реанимация в этих случаях не показана, я констатировал биологическую смерть. Он умер в глубоком наркозе.
                Сейчас в больших городах стали появляться хосписы, где, если все правильно организовано, больные не страдают так. Там есть психологи, священники, обученные сиделки, хорошая специальная служба обезболивания. Эвтаназия, конечно, запрещена. Тема тяжелая, и, на мой взгляд очень неоднозначная. Случается, раковые больные умирают в обычных больницах, после операций, например. Да, - реанимация бесполезна, но если сейчас меня зовут срочно в палату, где произошла остановка сердца у ракового больного, и рядом находятся родственники, которые только-что с ним разговаривали, - я всегда провожу реанимационные мероприятия.
                Долго никому об этом не рассказывал. Потом осознал, или понял, или почувствовал, что я - православный христианин, и покрестился, как просила меня покойная бабушка.  Позже, на исповеди все рассказал батюшке, покаялся, и был допущен к причастию. Когда вышел из Владимирского Собора, и пошел вдоль его ограды к Крещатику, слезы сами полились по щекам…

                * * *

                Да, пациенты бывали разные, а их родственники иногда изумляли своим поведением. Вот история. Дежурю по оперблоку. Опять воскресенье. По коридору из соседнего отделения сердечно-сосудистой хирургии несется крик, от которого волосы дыбом, - нечеловеческий вопль. Прибегаю. На кровати мечется здоровенный мужик лет пятидесяти, орет непрерывно, резко бледен, мокрый от пота, губы белые. Сестра докладывает, что пациент готовится на завтра на плановую операцию по поводу расслаивающей аневризмы аорты. Это попросту говоря заболевание самого крупного сосуда в организме, когда аорта в брюшном отделе теряет свои эластические свойства и на ней образуется полный крови мешок, который может разорваться в любой момент, что и произошло. Дальше - восемь часов операции, во время которой пациент теряет до трех литров крови, переживает две остановки кровообращения, производятся переливания больших обьемов растворов и донорской крови. Хирурги – ассы. «Залатали» аорту. Спасли дядю. Ну, и я помучался изрядно, валился с ног. А до утра еще додежурить надо... Потом, когда его выписывали, пришла жена, и, усадив мужа в машину, зашла поблагодарить врачей. Как обычно - коньяк, торт, фрукты, колбаса. Поразили ее слова: «Спасибо вам, конечно, большое, операция сложная, но, знаете, я так надеялась,что он сдохнет на столе, и освободит меня от себя. Если бы вы знали, какой он скот в жизни, места живого на теле и в душе не оставил. Всю мою молодость испоганил. Впрочем, еще раз большое спасибо, что спасли. Простите...»
                Бог ей судья.

               

                * * *
                Можно всю ночь провести у операционного стола, валиться с ног, еле шевелить языком утром на пятиминутке. Но это все цветочки, ребята, по сравнению с теми страшными минутами, когда надо выйти к родственникам и сказать такое: «Мы сделали все возможное, но…»
                Рядом с больницей на трассе пятилетнюю девочку сбивает машина. Через пятнадцать минут она на столе. Без сознания, без давления, перелом обеих голеней. Это, так называемый, «бампер - перелом». Полный живот крови. Разрывы печени и селезенки. Надо «закрыть кран», первым делом остановить кровотечение. Пять часов работают две бригады вместе с травматологами. Кровотечение остановлено, все ушито, но девочка погибает в операционной.
                «Потом распахнулись двери, повеяло свежестью. Лидку вынесли в простыне, и сразу же в дверях показалась мать. Глаза у нее были как у дикого зверя. Она спросила у меня:
                - Что?
                Когда я услышал звук ее голоса, пот потек у меня по спине, я только тогда сообразил, что было бы, если бы Лидка умерла на столе.» 13.
                В приемном покое ожидают родители, - молодая пара, лет тридцати.
                Хватаюсь за хирурга.
                - Сережа, я один не пойду. Не смогу… Пошли вместе, я тебя прошу.
                - Конечно, пойдем. Но ты начнешь…
                И, снова, - бесполезное: «Мы сделали все возможное…»  А сердце сжимает холодными кольцами змея-мыслишка: «Почему не спасли? Ведь пять часов жила! Может ты что-то пропустил, не заметил, недоделал, напартачил?»  Утром все идут на вскрытие, - самый точный метод диагностики, но, к сожалению, - запоздалый. Да, судмедэксперт ставит все точки над и, - в черепной коробке кровь, мозг пропитан кровью, огромные кровоизлияния в продолговатый мозг. Это - травма несовместимая с жизнью. И твой собственный мозг малодушно тебя успокаивает: «Уф! Расслабься, ты ни в чем не виноват. Это все - твой перфекционизм, мать его!..»   
                Жена говорит, что я иногда кричу во сне.
               

                * * *
                Роддом – большая ответственность. Точнее – двойная. Для анестезиолога  пациентов сразу двое: мать и плод. В критической для матери ситуации он вынужден применять методы терапии и анестезии, которые, мягко говоря, не идут на пользу плоду. Дикая природа сплошь и рядом жертвует матерью-самкой ради продолжения рода. Вспомните лосося. У человечества есть роддома, акушеры и анестезиологи, которые прежде всего спасают мать. Молодая, – родит еще. Гораздо хуже ситуация, когда новорожденный незрелый или глубоко недоношенный, когда эта беременность – последняя надежда неизлечимо больной женщины. Вот тогда анестезиолог – между молотом и наковальней.
                Выезд по санавиации в районную больницу. Приезжаем с акушером-гинекологом. Роженица в первом периоде родов, срок беременности маленький. Беременность и роды протекают на фоне преэклампсии. Это состояние, которое бывает только у беременных, и если оно прогрессирует, то заканчивается судорогами, комой, кровоизлиянием в мозг, разрывами печени, несворачиванием крови и другими «подарками». Во всем мире родильницы умирают от этого. Есть упрямая статистика, и она десятилетиями не изменяется, несмотря на развитие акушерской анестезиологии. Еще никто не вылечил таблетками и уколами тяжелую преэклампсию. Большой шанс на спасение дает только срочное кесарево сечение.
                Операция и наркоз проходят успешно. Неонатолог сообщает,что ребенок извлечен без признаков жизни, на вид глубоко недоношенный. Кожа – папиросная бумага. Взвешивает. Выходит около пятисот граммов. После операции родильнице полагается быть несколько часов в наркозе для восстановления. Тем временем приглашаем в ординаторскую родственников – мужа и свекровь. Подробно рассказываем о состоянии пациентки, успокаиваем, говорим, что в настоящий момент угрозы для ее жизни нет. В дальнейшем могут быть осложнения, но делается все необходимое, в частности сейчас – лечебный наркоз и восполнение потери крови. На вопрос: «А как ребенок?» - даем информацию, полученную от педиатра-неонатолога. По закону неонатолог обязан показать родильнице, а если та в наркозе или без сознания, ее родственникам трупик новорожденного. Если родственники или родильница отказываются от осмотра,- они пишут согласие об отсутствии претензий, хотя, по-моему, сейчас это отменили. В общем – это дело неонатологов. Но свекровь согласилась на осмотр и прошла с мужем родильницы в детское отделение в другое здание.
                Как уже они, педиатры, определяли в операционной критерии мертворожденности, я не знаю. Мне заниматься этим было некогда, как раз надо было срочно снижать высоченное давление у пациентки во время операции и вести наркоз. И вот через несколько минут, когда мы уже заканчивали записи в истории родов и готовились уезжать, в ординаторскую ворвалась свекровь с перекошенным лицом, и закричала, протягивая ко мне руки: «Спа-си-и-тее!»  Выяснилось, что, когда ей вынесли показывать трупик, то из свернутых пеленок раздался детский писк…
                С сильно недоношенными такое бывает, иногда они очень живучи, - плохо, что недолго. Если-бы педиатр это знала, то десять раз проконтролировала ситуацию, и не выносила живого под видом мертвого. Трудно даже представить состояние родственников. Я уже не говорю, как она подставила меня, давшего «ложную» информацию. Всем докторам, работавшим в роддоме, понятно, что такого ребенка не выходить, но по приказам все плоды начиная от пятиста грамм даже при одном признаке жизни должны быть реанимированы. Этим я и занимался до вечера. Когда уезжал, извинившись перед родственниками за педиатров, ребенок чуть-чуть стабилизировался. Правда за него дышал аппарат и проводилась жесткая интенсивная терапия. Прогноз был пессимистичным, и я этого не скрывал. Ребенок умер, не дожив до утра. Это с большой вероятностью должно было случиться, даже при условии начала реанимационных мероприятий с первых секунд после рождения. Чудес не бывает, тем более в районной больнице. Зато там, как и везде, бывает другое… Недодел, недосмотр, непрофессионализм. Однако, ребята, роддом - это дело очень тонкое, требует как нигде соблюдения всех приказов, стандартов и алгоритмов оказания помощи. По моему мнению, гораздо важнее соблюдение этических медицинских норм. Этому вас учили еще на первом курсе и называлось это - деонтология. Но научить этому нельзя. Оно в человеке или есть, - или его в нем нет.
                Я возвращался домой в пыльном, тарахтящем УАЗике, а в ушах еще долго звучал ее крик : «Спасите!»


Дальше  -  (http://www.proza.ru/2014/10/05/534)