Взгляд российского врача на немецкое здравоохранен

         
                Берёзкин Юрий
                Дмитриевич               





                Взгляд
                Российского  врача
                на   
                здравоохранение
                Германии

                ( www.proza.ru )














               




                1   
             
   (rus.variant)


Вероятно, нет ни одной страны, где бы население, правительство и медицинская общественность были бы довольны существующей организацией системы здравоохранения. Это относится  как к богатым странам, так и к бедным. В этом особенно убеждаешься, когда сравниваешь возможности здравоохранения России и Германии и слышишь  постоянные разговоры  в обеих странах о необходимости  проведения реформ в здравоохранении.   
    Лечебные учреждения  Германии выгодно отличаются от  российских. Они и отделаны качественнее, и обеспечены всем необходимым  намного лучше, чем большинство областных лечебных учреждений России. Хотя есть и в России клиники европейского уровня, но таких  единицы.
Вызывает  определённую зависть не наличие  современной медицинской аппаратуры, в России сейчас можно встретить всё, что продаётся на мировом рынке, а её штатная принадлежность,  в зависимости от уровня и профиля  лечебгого учреждения. 
    Это то, что  министерство здравоохранения России только планирует  осуществить в  ближайшие 5 – 10 лет.  Достежения немецких коллег в лечении заболеваний крови, онкологии, кардиохирургии, в снижении младенческой смертности общеизвестны российским врачам. Но мало кто из  практических врачей  России или Германии  представляет, что Германия,  имеющая  в 1,76 раза меньше  чем Россия численность населения, в 47,8 раза меньшую территориторию тратит на здравоохранение за год в несколько десятков раз больше финансовых  средств чем   Россия.
     В  то  время  как  Россия  на  здравоохранение  1  гражданина  в  1999  году             затратила 635 руб.(49 DM) (36), то затраты Германии  в 1998 году составили  2370 Еuro (4633 DM) (34), то есть  в 94 раза больше чем в  России.  Общие затраты Германии на здравоохранение в 1998 г составили 412,7 миллиарда DМ. Из них около 47% - на зарплату персоналу, 26% - на лечебные средства, 1,5% - транспортные расходы и т. д.. И это с учётом  благоприятных климатических условий Германии, её достижений в области связи и  транспортных коммуникаций, которые  в России при оказании медицинской помощи,  порой,  играют решающую роль.
     Интересны и сравнительные данные по кадровому составу здравоохранения.
    По  опубликованным данным за 2000 год в системе здравоохранения России занято более 3,0 млн. человек, в том числе 2,0 млн. врачей, фармацевтов и медицинских сестёр  (36).
    В Германии занято 4,05 млн.человек, из них 3,78млн. человек работают непосредственно с больными (45), в том числе, общее количество  врачей на конец 1999г составляло  363,4 тыс., из которых занятыми практической деятельностью  были 291,2 тыс.  Если в Германии в 1982 г на 1 работающего врача приходилось 490 жителей (46),  в 1999г – 282 жителя, а в пересчёте на всех  зарегистрированных врачей – 226 жителей или 354  занятых врача на каждые 100 000 жителей (32 ), то в России,  в настоящее время (2000г),  как минимум  303 жителя  на 1 врача.
    Эта цифра  сопоставима  с официальными данными некоторых центральных областей России: Орёл- 302, Тамбов-308, Тула-312 жителя на 1 числящегося  врача (7).  При этом, на 1 российского врача приходится территория  в 36 km2,  а на 1 практикующего врача Германии  приходится территория в 1,2 km2.  При


                2


существующей в  России  3-х ступенчатой  системы  обслуживания пациентов (на дому, в поликлинике, в стационаре) величина обслуживаемой территории, особенно в сельской местности,  создаёт немалые проблемы и играет существенную роль в до-
суточной летальности младенцев, которая составляет на сегодня 20% (53) .
    О каком избытке практических врачей можно говорить, если  укомплектованность  педиатрами в одном из центральных регионов России, Нижнем Новгороде, соответствует средне российской и составляет 91,9% (26),  а в сельских районах России, где проживает половина детей  страны этот процент ещё ниже.               
Но ни климатические, ни даже финансовые проблемы  играют столь негативную роль в эффективности функционирования российского здравоохранения, а сам факт неучастия российских медиков, в качестве полноправных партнёров  рыночных отношений.
    Если в Германии здравоохранение(на мой взгляд) – это типичный бизнес, то в России, по мнению чиновников, – это непроизводительная сфера, не  приносящая видимой финансовой прибыли, поэтому  всегда финансировалась по остаточному принципу. Поэтому российским врачам приходиться постоянно разрабатывать и использовать более экономичные, порой менее эффективные, но мало затратные технологии. И, конечно, такие технологии не могут  быть мирового уровня.          Построение новых, рыночных взаимоотношений между государством и всеми  участниками  системы здравоохранения – основание для возможно  предстоящих реформ российского здравоохранения. При этом в основе должно находиться медицинское страхование с одинаковыми условиями и расценками для всех участников, как для государственных, так и для частных лечебно-профилактических учреждений.
      При всех положительных достоинствах  организации и достижениий немецкого здравоохранения полное копирование его в условиях российской действительности не дало бы  ожидаемых эффективных результатов, а скорее привело бы к народному недовольству. Это связано и с национальным менталитетом, и с особенностями национальных медицинских школ, и с некоторыми отрицательными сторонами в организации немецкой системы здравоохранения. Оплата за ПОСЕЩЕНИЕ, койко/ день или  даже за  ПРОЛЕЧЕННЫЙ СЛУЧАЙ не выгодны ни врачу, ни пациенту.                Более правильнее  оплачивать за законченный случай.
     Конечно,  высокий  оборот койки снижает  цифры больничной летальности и быстрее окупает  затраты больницы,  но процесс достижения необходимых конечных результатов может неоправданно  затянуться. В амбулаторной практике немецкие врачи,  а с ними и пациенты,  находятся также в не всегда выгодных условиях. После  3-х посещений  в течение  квартала врач, практически, выбирает все деньги, отпущенные на пациента по страховке. Так  что врачу крайне невыгодно принимать таких больных в дальнейшем в этом квартале, по данному заболеванию. Поэтому в случае необходимости, очередное посещение часто назначается в новом квартале.        Особенно привлекательны пациенты с приватной страховкой (типа добровольного страхования). Таких пациентов обслуживают, как минимум, зав. отделением  и без всякого промедления…
      В России почти каждый 5 житель  в 2000 году (36)  1раз в год лечился в больнице в среднем 15,0 дней. В Германии число пролеченных случаев, только в больницах  интенсивного наблюдения, в  1999 году составило 16,3млн, в  среднем 10,4
на каждый случай (21). Фактически, также  каждый 5 житель в течение года один раз находился в больнице. Но если ещё учесть  пребывание немецких пациентов

    
                3

               
в реабилитационных клиниках(43), то средняя продолжительность пребывания больного на койке составит в среднем уже 12,0 дней.   
   В России только к 2005 году планируется  разделение больниц на стационары для интенсивного наблюдения, восстановительного лечения, для лечения больных с хроническими заболеваниями и медико-социальной помощи. (36).
   Чем же можно объяснить относительно равное число пролеченных случаев и в Германии, и в России?  Высокой  потребностью  населения  Германии в стационарной помощи или  одинаковой с Россией заболеваемостью? А может законы бизнеса диктуют такие условия? Трудно ответить на этот вопрос однозначно без обстоятельного изучения, хотя я склоняюсь к мысли, что экономика здесь играет решающую роль. Помимо того что каждый пациент только за первые 2 недели нахождения в больнице доплачивает  из своего кармана, ежедневно по 17ДМ (225 руб.),  помимо  расчётов  страховой компании,  то больнице не выгодно держать больных дольше, если на это нет особых клинических показаний.  Есть и другие мотивы, чтобы больные не задерживались. В России население предпочитает лечиться в условиях стационара, так как это для граждан значительно дешевле, кроме того  в стационарах работают более квалифицированные врачи. В  Германии, разумеется, в стационарах работают также много классных специалистов, но это в основном зав.отделениями, а остальные  врачи со стажем от 0 до 5-7 лет. За исключением больших клиник, где „профессора друг на друге сидят“.  Набравшись опыта и накопив денег, врачи предпочитают заниматься частной практикой. При этом и заработок выше, и сам себе хозяин!               

Процесс выхаживания в немецких  больницах и клиниках поставлен значительно  лучше, чем в России. Для этого есть и финансовые, и технические, и кадровые возможности. Например, стоимость  1 пролеченного случая в 1999 г в Красноярском регионе составляла от 1600 до 3600 рублей (123-277 DM)  (38). В Германии эти услуги обходяться в среднем в 6085 DM (43), тоесть дороже почти в 30 раз.  Если соотношение врачи  / медицинские сёстры в России равно 1:2,1 , то в Западных странах оно равно 1:4   (26). Но в отличие от русских коллег немецкие врачи сами занимаются венепункциями и забором крови для лаборатории. Хотя уже высказываются предложения от этой работы врачей освободить.
   Больше  всего  поражают возможности  лабораторной службы Германии.
Не столько диапазон  исследований, и это не менее важно, сколько возможность  отправки материала  в любой исследовательский центр   страны. К этому надо заметить, что лаборатории предпочитают специализироваться, например, по генетике, по вирусологии и т.д. и, как правило, являются самостоятельными. И уж, конечно, никогда не заикаются о  перегрузке.  Надо предполагать, что эти услуги обходятся больницам  недёшево. В России все лабораторные исследования возможны, как правило, максимум в пределах региона. Крупные больницы  на 1000 и более коек  могут себе позволить иметь мощную лабораторную службу.  Основная масса больниц довольствуется более скромными  лабораториями  и другой диагностической аппаратурой. Если диапазон рутинных биохимических исследований в различных региональных детских больницах составляет от 0,2 до 21,0 на 1 выписанного ребёнка (53), то в Германии рабочий день врача начинается с забора крови для лабораторных исследований, число которых  на 1 выписанного, мягко выражаясь, значительно превышает  выше приведённые цифры.
      И, хотя,  несмотря на  объективные экономические и организационные трудности  последних 10 лет, российское здравоохранение  не развалилось и

продолжает
                4


функционировать, то только благодаря  особенности  подготовки наших врачей  на идеологиях старой медицинской школы. Нас всегда учили, что врач должен в первую очередь ориентироваться на то, что видит, слышит, пальпирует и выясняет из анамнеза. Всё остальное -  лабораторные и другие диагностические исследования, лишь помогают врачу в постановке диагноза. В Германии врачи больше полагаются на лабораторные и другие диагностические исследования. Вероятно, этим  они  страхуют  себя на случай «непредвиденных обстоятельств».  Так как исковые случаи к врачам в Германии нередкость и обходятся они в крупные суммы, которые не в состоянии выплатить большинство врачей,  поэтому  каждый медицинский работник   страхуется лично  и ЛПУ на случай профессиональной ответственности.
    Значительно низкие, по сравнению с Россией,  цифры общей смертности и, особенно, более чем  в 2 раза меньшие цифры младенческой смертности  в  Германии – несомненно, огромное достижение не только врачей, но и всех тех медицинских работников, кто непосредственно участвует в выхаживании пациентов. Я, например, был крайне удивлён, когда увидел в клинике   ребёнка, который находился там почти 15 лет  на аппарате искусственного дыхания! Разумеется, таких успехов невозможно было бы достичь без должного финансирования и  подготовленного персонала. У России есть достаточно большой потенциал для снижения младенческой смертности за счёт профилактики врождённых аномалий и перинатальной патологии.  Но для этого необходимо проводить  современные лабораторные и  диагностические  исследования  на ранних стадиях беременности в каждой районной больнице. По данным  региона Нижний Новгород за 1999г  в структуре причин младенческой смертности    перинатальная патология  составляет -  49,9 %, врождённая патология – 27,8 %, болезни органов дыхания – 6,9 %(26). Примерно такие же данные и по другим регионам России. Необходимо  больше средств вкладывать на профилактику недоношенности и  врождённой патологии. Это обошлось бы здравоохранению, да и государству в целом, значительно дешевле. Меньше бы было детей-инвалидов и материнских страданий.

     Много проблем для врачей создают, на мой взгляд, политики и чиновники, 
когда  иногда  принимаемые ими решения по вопросам здравоохранения, намного опережают его технические  и материальные возможности. В России с 1993г введена система оценки критериев живо- и мёртворождённости по международным стандартам.  Одним из критериев является вес плода 500 грамм и более (26). Германия ввела  эти же критерии с 1994 года, но от веса плода с 1000 грамм (1979) до 500 грамм  (1994)  продвигалась почти 15 лет.
     Трудно даже представить себе такого оптимиста, который бы поверил, что в настоящее время, где-нибудь в отдалённом районе Сибири или Крайнего Севера  выхаживали детей с весом в 500 и даже в 1000 грамм,               
если даже в Москве, в отделении недоношенных РАМН, минимальный вес, с которым удалось выходить ребёнка, составлял 680 грамм (37). Доля маловесных детей  (500 – 2000 грамм ) среди умерших  младенцев составляет в России - 26%  (26).  Для повсеместного выхаживания маловесных детей  необходимы оборудование и  дополнительные финансовые средства. Примером может послужить Тамбовский регион, в котором удалось за 1998-2000 годы снизить перинатальную смертность  с 9,4 до 5,9 на 1000 родившихся, путём разработки специальной  программы и увеличения расходов на здравоохранение  на 1 душу населения с 327 руб  (25 DM)  до 648 руб (50 DM)  (33). Реализованная  за короткий срок  целевая программа  по улучшению

 
                5


неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге, стоимостью в 8 миллионов долларов позволила снизить младенческую смертность в 2000 г до 8,7 на 1000 родившихся. Этот показатель самый низкий по России (55).               

Немалые сложности ждут педиатров детских стационаров России  при переходе на обслуживанме подростков до 18 лет.
Когда в  детских палатах находятся от  4 до 8 детей разного возраста,  то  ночная медсестра не в состоянии за всеми уследить. Если в Германии каждый 3 подросток  в возрасте от 14 до 17 лет и старше уже  имеет сексуальный опыт (11), то в России в этом возрасте подростки уже умеют стрелять в людей из автомата, не говоря о наркотиках.

Однако при всех, выше описанных финансовых, социальных и организационных различиях систем здравоохранения России и Германии по ряду достижений  медики обеих стран идут или параллельно, или совсем близко. Однако, чем  можно объяснить, например, что :
1 . За последние 20 лет  темпы снижения младенческой смертности в обеих странах             оказались почти одинаковы,  она снизилась почти в 2 раза в Германии и в 1,5 раза в России, несмотря на огромную разницу в финансировании здравоохранения?               
2. В структуре  общей смертности в обеих странах на 1 месте стоят сердечно-сосудистые заболевания, хотя продолжительность жизни в Германии выше, чем в России?               
3. В структуре детской заболеваемости  на 1 месте в обеих странах  стоят заболевания органов дыхания и верхних дыхательных путей, несмотря на более благоприятные климатические условия в Германии?               
4. Проблема  низкой рождаемости достаточно остро стоит перед обеими странами, хотя причины её возникновения  в обеих странах существуют  разные?

       По данным Федерального статистического ведомства Германии, в последние 10 лет смертность в Германии превышала рождаемость, а небольшой прирост населения был обусловлен притоком иммигрантов. Превышение смертности над рождаемостью в 1999 году составило 76 000 (58).
     Проблемы СПИДа,  наркомании  в равной степени тревожат врачей обоих государств, хотя эти проблемы пришли в Россию, в основном, с Запада. Вероятно, можно найти и другие проблемные вопросы здравоохранения, которые бы в равной степени беспокоили врачей обеих стран и где возможно тесное сотрудничество практических врачей.
      Озабоченность немецких детских хирургов ( Prof. Dr.med. M. Rister с соавторами ) (13)  по поводу большого процента оперативных вмешательств на детях, проводимых взрослыми хирургами и цифры, приведенные ими,  для меня  было открытием. 20% младенцев, 40% детей до 5 лет и 60% школьников до 15 лет  - оперируются взрослыми хирургами!  При всей бедности российского здравоохранения, детская хирургия в России находится, практически, полностью в руках детских хирургов. Например, в Тамбовском регионе, не самом богатом  в России, где я проработал последние  13 лет, взрослые хирурги  оперируют детей в глубинке  только в экстренных случаях. Плановые операции делают только детские хирурги. 
    В Германии,  как мне кажется, большую часть обследований для установления диагноза делают педиатры, да и выхаживанием детей после операций также больше занимаются детские врачи. Возможно,  это связано  с проблемами


                6



рентабельности хирургической койки или же с недостаточностью числа детских хирургических коек.
      Пациенты в Германии  в клиниках и в Рraxis ведут себя достаточно свободно и в то же время более дисциплинированнее, чем в России. Более свободное,  в течение рабочего дня, посещение родственниками и даже детьми в детских клиниках.               

В Германии главный врач – это ведущий специалист, имеющий,  как правило, учёную степень, а в клиниках – профессор.
 Если учёную степень  по медицине в России получить сложно, необходимо как минимум 3 года научных исследований, не всегда гарантирующих успешную защиту, то в Германии учёную степень доктора медицины (не путать с доктором наук!) можно сделать за 1 год.  Российские  врачи более подробно,  чем немецкие, отражают все ньюансы наблюдения за больным.
  Можно только позавидовать немецким коллегам, так как медицинская документация в Германии ведётся проще, и писанина сведена до минимума. Важной особенностью является тот факт, что разработкой различных форм  медицинской документации в Германии занимаются специальные службы  и постоянно, в то время как в  России   врачи это делают  чаще кустарно, и на общественных началах. Но диагнозы заболеваний российские врачи  выставляют более чётко, согласно международной классификации
Хочется отметить более жесткий контроль зав.отделением  за работой  интернов и ординаторов в плане ведения больных  и врачебных назначений.     Проблемы связи в больницах решены просто. Все врачи имеют на работе при себе  личный  пейджер и при первом же сигнале, без раскачки, идут к близнаходящемуся телефону. В некоторых медицинских учреждениях сотрудники имеют рабочие сотовые телефоны ограниченного пользования.               
 После ночных дежурств,  врачи в Германии в одних клиниках сразу идут домой, в других остаются работать целый день. Во взаимоотношениях между собой  немецкие врачи  на работе более корректны, вежливы  и  осторожны в суждениях (можно попасть под юрисдикцию), в то время как в  России врачи порой более  прямолинейны в оценках действий своих коллег и не всегда корректны, особенно, руководители.         В целом, рабочая атмосфера идентична нашей.
Те же вечные проблемы: руководитель и подчинённые, врачи и сёстры, дежурства и проблемы с пациентами….
    Велика роль в Германии  Врачебных Ассоциаций.
  Одной из главных сфер деятельности  их является повышение квалификации врачей, при этом постоянно разрабатываются различные методы,  как повышения, так и контроля за её осуществлением. По последним разработкам каждый врач обязан   набрать как  минимум за 3 года -  120 пунктов, а за 5 лет- 200 пунктов. 1 пункт – это 45 минут присутствия на какой-либо лекции или  курсах повышения квалификации. Всё это заверяется (халява не проходит) и направляется во врачебную камеру (ассоциацию). Врачебная камера решает вопросы по численности врачебных праксисов  в городе или регионе, и выдаёт разрешение на открытие частной практики, естественно, контролирует их  работу  и т. д. 
   
При огромном изобилии в Германии всевозможной печатной продукции, мощных средствах массовой информации удивляет их вялая пропаганда против  3–х  важных, на мой взгляд, факторов, негативно влияющих на здоровье нации и касающихся в основном  женщин репродуктивного возраста:


                7



1. более старшие по возрасту, чем в России, первородящие женщины.
Возможно, это связано с более длительным процессом  получения образования, чем в России и не совсем адекватной политикой государства относительно молодёжи. Немецкие студенты оканчивают ВУЗы в среднем в 26 лет, в то время как молодые люди в Великобритании или Австрии  получают высшее образование в 23 года.(59)  Так что удлинение сроков обучения в школах России может обернуться негативными последствиями. Кстати, в земле Саарланд  принято решение сократить срок обучения в гимназиях с 13 до 12 лет.  Подобное решение обсуждается  и в земле Рейнланд-Пфальц  (60). Этот пример мог бы озадачить некоторых российских школьных реформаторов.
2. значительный процент подростков женского пола и  молодых женщин с избыточным весом и  даже ожирением, последствия которых для будующих новорожденных непредсказуемы.
На мой взгляд, этим страдают преимущественно женщины из семей с малым и средним материальным достатком. Возможно, они чаще употребляют  продукты длительного хранения с добавлением консервантов, которые не могут не вносить дисгормонию в обмен веществ человеческого организма при длительном употреблении.
3. подавляющее число курящих молодых женщин, даже имеющих детей младшего возраста. Иногда кажется, что курящих женщин больше, чем мужчин.


  Конечно, трудно в короткой статье осветить все положительные или отрицательные стороны немецкого здравоохранения или сравнивать их с российскими.
   Разные принципы организации  и разные условия  существования. Стоимость всех  услуг в России на порядок ниже, чем в Германии, но медикаменты отечественного производства значительно дешевле, чем  производимые на Западе.  Например, гентамицин 40% -1,0 в амп. N 10 стоит в 25 раз дешевле, чем в Германии. Или взять Clemastin в таб. N 20  стоит в 3  раза дешевле, чем в Германии и так далее. 
     Если в России каждое  медицинское объединение располагает максимумом собственных хозяйственных служб и специалистов (транспорт, пищеблок, овощехранилище,  различные мастерские, слесаря, электрики и так далее), то в Германии  лечебные учреждения в своём составе  большинства этих служб не имеют, а с ними  и  „частой головной боли“ для главных врачей. Поэтому, при необходимости, обращаются в соответствующие фирмы.
Транспортировкой больных занимаются службы Красного Креста  или обычное такси, но оплачивает   всё, как правило, больница по безналичным расчётам.  Даже санитарки-уборщицы  не числятся в составе больниц.
    Конечно, зарплата медицинских работников в России   в среднем в 40-50 раз меньше, чем в Германии.
   Данная статья – плод наблюдений не только в одной клинике или в одном Рraxis , а высказанные  мысли основаны на профессиональном опыте и использовании некоторых статистических данных России и Германии. Всё познаётся в сравнении.
     За последние 10 – 15 лет сотни врачей из бывших республик СССР переехали на постоянное жительство в Германию. Не каждому из них легко давалась профессиональная интеграция по разным причинам. И не каждый из них ощущал дружескую поддержку немецких коллег. Мне в этом плане повезло.  Немало  молодых  коллег соотечественников  сумели, не сразу конечно,  открыть свою частную практику.


                8



Это лишь подтверждает  тот факт, что российская школа практической  подготовки врачей  нисколько не уступает  западной.
  Только так долго  это продолжаться не может. Высшая школа должна обогатить наших врачей новыми, современными разработками и технологиями мирового уровня.
      Как говорят, „за державу было обидно“, когда находясь более 1 года в детской клинике, среди  большого колличества книг и журналов  больничной библиотеки,  я не встретил не только ни одной монографии российских авторов на русском или на немецком языке, но даже ни одной ссылки на какие-либо разработки наших учёных!
     Зато масса литературы американских  авторов,  как на немецком, так и на английском языках. Хочется верить, что  более чем 9000 корпус медицинских учёных России, о котором упоминал на съезде министр здравоохранения в мае 2001 года,      всё – таки выдаёт „нагора“ полезную продукцию для практического здравоохранения.
 Но какого она уровня и кто о ней знает за рубежом?
Или они не умеют пробиваться  на мировой рынок?
Нужна активная экспансия достижений российских учёных на мировой рынок, как на иностранных языках, так и на русском. Для этого есть все условия. Только в Германии насчитывается более 20 русскоязычных газет и журналов, не считая Интернета. А ведь это не только потребители, но и распространители информации.  Сейчас в Германии проживает около 2,0 миллионов человек из бывшего СССР.         





          Врач-педиатр  высшей категории                Юрий Берёзкин.
        Член Совета Ассоциации Врачей России (AVR)

    

Германия.     2000год.


P.S.

Данная статья написана в конце 2000 года и первоначально предназначалась для немецкого врачебного журнала, в ответ на прочитанные мною статьи немецких журналистов о неблагополучии российского здравоохранения того времени. Но, по существу, получился итоговый реферат к окончанию моей годовой стажировки по признанию права на врачебную практику в Германии. Посмотрев  жаркие дискуссии отечественных коллег на тему  реформы российского здравоохранения, я посчитал, что некоторые вопросы остаются актуальными и на сегодня.


Literaturquellen (источники  ):


 7) Schwarzerde im Jahr 1997 . ( Черноземье)
      http://www.chernozem.ru/paket.htm

11) Dr.med. K. Kreuzberg „Jugend sexualit;t: Auch ein Tema f;r den P;diater“
       P;diatrie haunah  № 2 , 1999 c 155 ( Сексуальность подростков - Тема для педиатров)

13) Prof.Dr.med. M.Rister, W.Kirsch, S,Hofman „ Kinder in Deutschland.“
        ;rzteblatt Rheinland-Pfalz  № 2, 2000 c 49 ( Дети в Германии)

21)“ Zwei Prozent plus“ Deutsche ;rzteblatt  /heft 4/ 26 Januar 2001 c 114 ( Два процента плюс)


26) Die Analyse der Arbeit des P;diatrieschen  Dinstes in Unter- Novgorod in Jahr 1999.

                9


         http://apteki.nnov.ru/official  (Анализ работы педиатрической службы Н.Новгорода)

32) ;rztestatistik zum 31. December 1999 ,  Deutsche ;rzteblatt /heft25/ 2000 c 3-6
          Врачебная статистика
33)Das Tambover Region im Jahr 2000 .
       
 34) S. Reiser „Der Weg des Geldes „
            Deutsche ;rzteblatt № 2  2001 /heft 8/  c 344 ( Дорога денег)

 36) Der Vortrag  des russischen Ministers  des Gesundheitswesens.   Mai, 2001
       http://medgazeta.rusmedserv.com/2001/34/  * Доклад министра здравоохранения России)

37) Prof.G.Jazik „Mikrobaby“ Zeitung „Die Argumenten und Fakten“ Mai, 2001


38) A. Taranov „Medizinische Versicherung: die Realit;t und Perspektiven“, Jahnuar 2001
http://medgazeta.rusmedserv.com/2001/1/zdr.htm ( Медицинское страхование-реалность и перспективы)

39) Akademiemitglied O.Schepin „Die Analyse des Vortrags  ;ber das russische Gesundheitswesen im Jahr 1999 “.
http://medgazeta.rusmedserv.com/2001/1/zdr.htm (Анализ доклада о российском здравоохранеии)
      
40) Der Vortrag des russischen Ministers  des Gesundheitswesens,   Februar 2001.
http://medgazeta.rusmedserv.com/2001/22/zdr.htm   Доклад министра здравоохранения               
 
43) http://www.statistik-bund.de/basis/d/gesu/gesuta b1.htm

44)http;//www.statistik-bund.de/basis/d/gesu/gesuta b1.htm   
   
45) http;//www.statistik-bund.dt/basis/d/gesu/gesuta b1.htm

46) „ Fragen“ Politische Bildung f;r berufliche Schulen.  Ernst Klett 1984  Stuttgart   c 283-284

47) Die S;uglingssterblichkeit in Russland  (Sankt-Petersburg).
        http://win-www.medcom.spb.ru/left/official/stat/6.htm
 
53) Prof. N. Waganov „Die Probleme der Stationshilfe f;r Kinder“
       http://medgazeta.rusmedserv.com/2001/46/zdr.htm  (Прблемы стационарной помощи детям)


55)Zeitung „Mediziniesche Meldungen“ № 1(31) 2001, Sankt-Petersburg
         http;//mv_n31.zip\mv_31.htm1  (Медицинские Вести)
58) Газета  „ Восточный Экспрксс ) № 15  2000  (русская)   
59) ------------------------------------------№ 115  2001 год стр. 10
60)-------------------------------------------№ 26   2000 год