О клятве Гиппократа и нашем обществе

Возможна ли  нравственная  медицина в безнравственном обществе? Сомневаюсь! Очень часто приходится слышать в общих разговорах среди наших  граждан, в передачах по телевизору, особенно в многочисленных, ставших популярными  по западному образцу  ток-шоу, разговоры, касающиеся  состояния нашей отечественной медицины, жалобы на невнимательность и даже халатность медицинских работников, а порою ошибки и преступления, имеющие место в медицине. Хотя сами граждане, которые с такой лёгкостью и так сурово судят о медицине,  не всегда честно выполняют свой собственный  профессиональный долг и свою, порученную им, может быть не менее важную и ответственную  работу.

Мне, как врачу-хирургу, кандидату медицинских наук, проработавшему в сфере здравоохранения более сорока лет, очень больно слышать эти постоянно повторяемые упрёки в адрес врачей и медицинских сестёр, и я хочу попробовать разобраться  вместе с вами в этой сложной теме. Как только начинаются разговоры о претензиях к медицине и  медицинским работникам, все сразу же  вспоминают  Клятву Гиппократа, которую врачи приносят вначале своей деятельности, получая долгожданный диплом.

Привожу небольшую выдержку из текста клятвы Гиппократа (Hippocrates) – великого древнегреческого врача, естествоиспытателя, философа, реформатора  античной медицины: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и славе у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому".
         
Я могу засвидетельствовать, что большая  часть людей, работающих в медицине, преданы своей профессии  и искренне стремятся качественно выполнять свой долг и возвращать здоровье  своим пациентам, они разрабатывают и осваивают новые методы диагностики и лечения, нередко совершают героические поступки, выполняя свой профессиональный долг, делают  сложнейшие операции, дежурят в больницах целыми сутками,  дают свою кровь для переливания  пациентам и т.д. 

Для примера, опишу один рабочий день врача в стационаре с ночным дежурством.  Если рабочий  день начинается в восемь часов, выйти из дома надо в семь часов, добираться до работы приходится, как правило, двумя-тремя видами транспорта. После окончания рабочего дня (у хирурга это работа в операционной, затем перевязки, обход больных, заполнение историй болезни и т.д.) в пятнадцать часов начинается дежурство, на завтра -  обычный рабочий  день,  домой приедешь к шестнадцати - семнадцати часам. Очень часто в художественных фильмах показывают сюжеты, в которых врачи, особенно хирурги, сутками не выходят из больниц, и это часто бывет не просто преувеличение, а суровая реальность нашей жизни.

Врач стационара обязан дать в месяц два бесплатных дежурства для компенсации сокращённого рабочего дня, и ещё два-три  дежурства  берёт  платных для пополнения семейного бюджета. Не думаю, что такой пожизненный рабочий график покажется кому-то лёгким. Однажды, я после ночного дежурства возвращалась домой на метро, мне надо было проехать две остановки по кольцевой линии, чтобы затем пересесть на радиальную линию и доехать до станции Щёлковская.  Был час пик, я с трудом нашла свободное место и села. От усталости я тотчас уснула, проехала свою остановку, а когда очнулась – с огорчением увидела, что за окном мелькают совсем другие, ненужные мне станции метро. Пришлось делать дополнительные пересадки. К тому же соседи  по вагону выразили недовольство, что молодые люди  стараются поскорее сесть, не уступив место пожилым пассажирам.

Одна пожилая  женщина, сидевшая рядом со мной, читала мне нотации  за то, что я держала в руках свой портфель, почему-то мешавший ей. Я объяснила ей, что я хирург, возвращаюсь с ночного дежурства, и что за одни сутки своей деятельности я принесла людям, наверное,  больше пользы, чем она за всю свою жизнь. Я пообещала ей, что пойду к ней домой и расскажу её родным, как она ведёт себя в общественном транспорте. Только после этого она оставила меня в покое.

Заработная плата врачей и медицинских сестёр, несмотря на перестройку, остаётся низкой, ниже, чем в других отраслях и  в среднем по экономике в данном регионе, а жизнь всё дорожает, и медицинские работники, как и раньше, вынуждены совмещать несколько ставок и брать дополнительные платные дежурства. В результате  они постоянно переутомлены, не высыпаются. А наукой доказано, что неполноценный ночной сон приводит к хронической усталости  и  более частому развитию онкологических заболеваний.

Медицинские работники  загружены  бесконечной отчетностью и заполнением различных талонов, рецептов и бланков. От специалиста в таком состоянии трудно ожидать хорошей  и быстрой реакции, которая нередко необходима для постановки правильного диагноза и оказания своевременной и эффективной медицинской помощи.  Обо всём этом наше население имеет весьма слабое представление, но это именно те объективные причины, которые снижают эффективность  медицинской помощи.

Анализируя ситуацию с нашей медициной,  следует понимать, что здоровье человека является сложной много уровневой биологической  и общественной системой и зависит от множества разных факторов: наследственности, внимательного отношения  к своему здоровью, наличия вредных для здоровья привычек, столь распространённых в нашем обществе, разумного чередования  труда и отдыха, своевременного обращения  к врачу для профилактических осмотров или  в случае появления симптомов заболевания, а также от экономической и политической ситуации в стране, на которую медицинские работники влиять не могут.

Очень многие люди, заметив какие-то изменения в состоянии своего здоровья, не спешат сразу же обратиться к врачу, опасаясь, что у них обнаружат какое-либо опасное заболевание. Некоторые занимаются самолечением, обращаются за советом к друзьям или родным, или даже  знахарям, что приводит к потере драгоценного времени и болезнь запускается, как это часто бывает у онкологических больных, а излечение становится проблематичным. Лица старше пятидесяти лет должны регулярно,   один раз в два года проходить полные профилактические обследования, но это мало кто делает добровольно.

Следует отметить, что многие заболевания в начальной стадии имеют схожие симптомы, что затрудняет их диагностику  даже при своевременном обращении больного к врачу и  приводит  к диагностическим  ошибкам. Некоторые, особенно инфекционные заболевания, часто у детей, помимо смазанной клинической картины, могут характеризоваться  молниеносным развитием, появляются новые вирусы и опасные заболевания, что приводит  к плохим исходам. Хирургические вмешательства  нередко дают  непредвиденные осложнения,  которые трудно диагностировать и лечить. Я пишу обо всём этом, чтобы показать, насколько сложны проблемы, связанные со  здоровьем человека, поэтому  именно в этой области возникает  так много недовольства, жалоб со стороны населения  и конфликтов.

Как бы ни была прекрасно организована медицинская помощь и как бы сознательно ни относились люди к своему здоровью, они не могут отменить биологические законы жизни, состоящие в неизбежном старении и изнашивании организма, что приводит к развитию различных тяжёлых возрастных заболеваний, и постепенному прекращению функционирования организма. По этой причине  у населения всегда останутся многочисленные поводы и претензии к системе здравоохранения и медицинским работникам. Даже если объявить мобилизацию всех медицинских работников, попросить их отказаться от личной жизни и посвятить всю свою жизнь медицине и лечению больных - изменить законы природы всё равно не удастся, старение отменить нельзя, жизнь человека не может быть бесконечной.

Часто при разбирательстве жалоб и конфликтов больных и их родственников, нередко доходящих до стадии судебных  процессов, медиков обвиняют в стремлении защищать  корпоративную честь. А разве среди представителей других профессий такие понятия, как корпоративная  честь и этика отсутствуют?  И они не помогают друг другу в сложных обстоятельствах? Следует отметить, что помогать своим коллегам  не значит покрывать ошибки и тем более преступления. Часто при судебных разбирательствах, исследовав  все обстоятельства дела и учтя заключения грамотных экспертов,  суд приходит к заключению о неблагоприятном течении и исходе заболевания у конкретного больного и не находит вины врача в этом. Однако, родственники, как правило, остаются недовольны  таким заключением и требуют повторных исследований и разбирательств.
         
Меня такие ситуации всегда приводят в недоумение. Если постоянно обвинять медиков и медицину во всех смертных грехах, то может сложиться ситуация, когда медицинские работники будут отказываться от своей профессии и приобретать другую специальность. И сейчас мы знаем много случаев ухода специалистов (и врачей, и медицинских сестёр) из медицины в другие сферы деятельности.  Если этот процесс будет прогрессировать, кто вообще тогда будет оказывать медицинскую помощь заболевшим людям?
         
Следует отметить, что работа врача требует не только знаний, умения, но и большого личного мужества, так как ему постоянно приходится принимать на себя ответственность за здоровье и даже жизнь другого человека, приходится  принимать сложные решения, на которые отводится иногда всего несколько секунд или минут. Но врач  - ведь не Господь Бог, а просто человек, и если  его постоянно держать под прицелом общественной критики и обвинять во всех смертных грехах, то он не выдержит морального давления   и откажется от своей такой трудной, но необходимой людям профессии.
          
В период перестройки всё наше общество, его идеалы, цели и нравственность  претерпели значительные изменения и часто не в лучшую сторону,  и медицина в том числе. На первое место, наряду с демократией,  были поставлены задачи обогащения личности любой, пусть даже и преступной ценой, и нравственность в нашем обществе упала так  низко, как никогда раньше. Коррупция, преступность, незаконная миграция, безработица, спекуляция, наркомания, насилие над  детьми, отъём чужой собственности, грабежи, убийства – вот о чём мы постоянно читаем в газетах, смотрим в передачах по телевизору или слушаем в новостях по радио.
          
В медицину тоже пришло немало нечестных дельцов, подделывающих лекарства, продающих детей для изъятия у них органов для трансплантации, вымогающих взятки за госпитализацию, оказание необходимой медицинской помощи, выполнение операций, послеоперационный уход и т.д.  Отсюда  постоянно нарастающие недовольство и опасения у населения перед обращениями  за медицинской помощью. Если в советские времена такие преступления были скорее исключением, чем правилом, то теперь они широко распространены.
          
Поэтому возникает справедливый вопрос - может ли  быть нравственной  медицина в безнравственном обществе?  Большая вина за развращённость  и склонность к взяткам медицинских работников лежит  также и на самом населении. Нередко, чтобы избежать очередей или обеспечить к себе повышенное внимание те граждане, которые  лучше обеспечены, сами дают взятки врачам, сёстрам, нянечкам, приучая их к мздоимству. Стоя  в очередях в поликлиниках  и больницах,  такие больные открыто признаются в своих «подвигах», не стыдясь и не находя нужным этого даже скрывать.  А что делать после этого пенсионерам и другим малообеспеченным людям, которые не могут себе этого позволить или принципиально не желают давать взятки?
          
Перевод значительной части здравоохранения  на платную основу ещё больше усугубил ситуацию. Многие граждане, не желая платить официально, через кассу, предпочитают  передавать деньги непосредственно врачу, полагая, что это гарантирует им необходимое качество лечения, или платят частично и в кассу, и врачу.  Само наше общество является больным, причём начиная с самого верха, о чём часто приходится слышать в новостных передачах -  преступления, коррупция, взятки и пр. Поэтому и медицинская сфера оказалась привлекательной для любителей наживы за счёт других людей.
          
Кроме того, медицинская служба в настоящий период претерпевает постоянные, часто непродуманные и  неоправданные реорганизации, которые мешают её нормальному функционированию и приводят к потерям опытных и квалифицированных кадров.  Министерство здравоохранения, которое  в советское время всегда  было самостоятельным и мощным подразделением в Правительстве, в период перестройки несколько раз сливалось то с  медицинской промышленностью, то со  службой социальной помощи, и играло второстепенную роль в этих объединениях. Недавно Министерству здравоохранения  после упорной борьбы  вновь была возвращена самостоятельность, но потери от таких преобразований трудно переоценить.
          
Отдельно следует поговорить о роли участкового терапевта в лечебном и диагностическом процессе, который находится, как говорится, постоянно на переднем крае борьбы за здоровье людей. Как правило,  многие больные жалуются прежде всего на своего участкового терапевта – на большие очереди к нему, загруженность, невнимательное отношение к своим больным.  Несмотря на то, что я знаю медицинскую службу так сказать изнутри, я тоже, собираясь на приём к участковому врачу, всегда испытываю  некоторую тревогу и дискомфорт, не зная, как пройдёт мой визит к нему. Связано это с тем, что у кабинета участкового терапевта всегда большие очереди, талончик к нему получить на нужный вам день не всегда просто, да и текучесть кадров на этом посту такая, что почти каждый раз встречаешь в знакомом  кабинете нового врача. Так что никаких надежд на то, что участковый врач знает контингент  населения на вверенной ему территории  и заинтересован в оздоровлении  этого населения  нет. И это происходит в Москве, где медицинская помощь организована намного лучше, чем на других территориях, тем более удалённых от центра.
         
Несколько раз в Москве предпринимались попытки улучшить  эту службу, снизить текучесть кадров,  но безуспешно. Последний раз это было сделано несколько лет назад, когда поликлиники, как первичное звено борьбы за здоровье человека, было решено укрепить, для чего они  были хорошо отремонтированы и  оснащены современным медицинским оборудованием.  Моя районная поликлиника после этого просто преобразилась, стоматологам  приобрели  новое стоматологическое кресло американского производства. Рентгеновский кабинет также оснастили новой  аппаратурой. А участковым врачам и сёстрам  значительно повысили оклады. Это позволило укомплектовать  все участки врачами и снизить текучесть кадров.  Для обследования работающих людей были выделены отдельные врачи и кабинеты. Такие перемены в поликлиниках внушали надежду на улучшение их деятельности.
          
При этом врачи узких специальностей остались с более низкими окладами, чем участковые терапевты, что, в общем-то, было не очень  справедливо. Но такие перекосы характерны для наших управленческих решений, уходить из поликлиник после этого стали не терапевты, а офтальмологи, хирурги и лор - врачи, что оказалось серьёзной проблемой, так как узких специалистов не хватало в поликлиниках и раньше.
         
Недавно мне пришлось снова посетить свою районную поликлинику, та как  надо было получить  санаторно-курортную карту. У кабинета моего участкового терапевта я увидела прежнюю картину: огромная очередь недовольных пациентов, среди них много пожилых людей и инвалидов ВОВ. Врач задерживалась, так как её срочно вызвали к тяжело больному на дом. А когда я, наконец-то, попала в кабинет, я обнаружила там опять нового для меня участкового врача – уставшую   женщину средних лет, которая отвечала сразу на несколько вопросов и что-то быстро писала в карте,  а в кабинет заходило сразу  по 2-3 больных. Помогала врачу тоже уставшая медсестра. Я спросила врача: «Разве у вас опять два участка?».  Она ответила с измученным видом: «Если бы только два! Некогда  поговорить с каждым больным, вникнуть в его проблемы! Нужно заполнять рецепты в двух экземплярах на бесплатные лекарства,  статистические  талоны, отчёты и т.д.!».

Оказалось, что за прошедший  год, в котором  я не была в поликлинике, оклады участковым врачам опять понизили, несколько участковых  ушли совсем, а  в летнее время врачам приходится совмещать работу ещё за отпускников, заболевших врачей  и т.д.  В такой ситуации не знаешь, кого больше жаль – медиков или их пациентов, тем более, что заслуживают сочувствия и те, и другие.
         
Поэтому в московских поликлиниках постоянно не хватает врачей – и участковых  терапевтов, и узких специалистов,  зато  появились врачи, приехавшие к нам на работу из Республик средней Азии и Кавказа. Их легко определить по внешнему облику, и москвичи относятся к ним с некоторым предубеждением,  так как известно, что в этих странах коррупция ещё больше, чем у нас в России, и любые дипломы там запросто можно купить. Остаётся только надеяться, что при приёме на работу их документы и квалификация  проверяется должным образом.
         
В последнее время в поликлиниках Москвы внедрили автоматизированную запись к врачам через специальный терминал, попасть к узким специалистам стало легче, а к участковым  терапевтам талончика может не быть на неделю вперёд. Причиной этого стало  ещё одно нововведение: раньше к узким специалистам больные записывались сами, теперь только по направлению участкового терапевта, что затруднило всю ситуацию окончательно. Вот такие непродуманные управленческие решения  влияют негативно  на всю работу поликлиник. Теперь решено провести объединение нескольких поликлиник  в одну «кустовую», чтобы сократить число главных врачей, тоже непродуманное, на мой взгляд, решение, которое может привести  к снижению управляемости медицинских учреждений.
         
Следует сказать, что от своих знакомых, живущих в Германии, я также слышала жалобы на плохую организацию первичной медицинской помощи в этой стране, о том, что у них также нельзя быстро и эффективно получить помощь от участкового врача, так как  даже за простыми бесплатными лекарствами и необходимыми обследованиями помимо врача нужно обращаться  ещё в страховые кассы.  А ведь в целом система оказания медицинской помощи в Германии считается одной из лучшей, хотя и дорогостоящей,  и именно туда едут лечиться имеющие достаточно средств россияне. Хорошо работают у них больницы скорой помощи, такие, как были показаны в сериале «Доктор Хауз». В такую больницу могут обратиться  самостоятельно все желающие, за три дня госпитализации  больному будет выполнено полное бесплатное, высоко  квалифицированное обследование и  оказана необходимая, в том числе и хирургическая,  медицинская помощь. 
         
У нас  в помощь районным поликлиникам созданы  хорошо оснащённые Клинико-диагностические центры, имеющиеся в каждом округе Москвы, но попасть туда на обследование можно только по направлению из районной поликлиники, которое получить не очень просто, так как талончиков  каждой поликлинике на месяц выделяют  ограниченное количество.
         
Одной из важных проблем, вызывающих постоянные нарекания со стороны нашего населения, является неудовлетворительное функционирование системы обеспечения бесплатными лекарствами хронических больных и инвалидов. Сама по себе эта идея была задумана прекрасно, но исполнение, как всегда, оказалось не на уровне. При этом ответственность за недостатки в её работе переложили на медицинские службы, хотя виной всему является  недостаточное финансирование данной системы  со стороны государства, которое постоянно снижается. В результате выделенных средств  для закупки необходимых лекарств для инвалидов и тяжело больных  не хватает  на весь год, что особенно чувствуется в последнем квартале года.
         
Поэтому главные врачи ограничивают врачей поликлиник в возможностях выписывать нужные больным, часто жизненно необходимые лекарства, или рекомендуют  заменять  их на мало эффективные, но менее дорогие средства, список разрешённых к выписке лекарств постоянно пересматривается и не в лучшую сторону.  Тендеры на поставку лекарств  по этому выгодному государственному заказу выигрывают сомнительные фирмы, имеющие связи в определённых кругах и т.д.
         
Правительство России не раз заявляло о том,  что, несмотря на экономические трудности, связанные с продолжающимся мировым кризисом, расходы на медицинскую  и социальную помощь мало обеспеченным слоям населения не будут сокращаться, но на деле это именно и происходит. А вина за это и недовольство населения ложится опять-таки  на медицинских работников и аптеки, которые непосредственно работают с больными.
         
Лихорадит в России  постоянно и службу заготовки крови для переливания больным. В очередной раз было принято непродуманное решение – отменить  оплату за сдаваемую  людьми  кровь. Совершенно непонятно, почему в обществе, где всё бесстыдно выставлено на продажу, люди должны сдавать кровь бесплатно, за какой-то обед  и отгулы?  Тотчас же заготовки крови резко снизились, что затруднило работу многих больниц, особенно  хирургических и гематологических клиник, которых, например, только в одной Москве - множество. Вскоре на правительственном уровне это неправильное решение было отменено.
         
Удивляет, как при такой непродуманной управленческой системе наша страна до сих пор ещё  сохраняет свою самостоятельность  и жизнеспособность. Хотя численность населения страны постоянно сокращается  несмотря на положительное сальдо миграции, растёт смертность населения и остаётся низкой по сравнению с Западной Европой (в среднем на десять лет) продолжительность жизни россиян, отсюда и недовольство населения медицинской помощью и постоянные претензии в её адрес.