Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей

     Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями и дополнениями)
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"
11 февраля, 25 мая 2022 г.
 
В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2020, N 29, ст. 4504), постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю:
1. Утвердить санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (приложение).
2. Ввести в действие санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" с 01.09.2021.
3. Установить срок действия санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" до 01.09.2027.
4. Установить, что пункт 1234 санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" действует до внесения изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2021 № 29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" (зарегистрирован Минюстом России 29.01.2021, регистрационный N 62277) в части регулирования порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников в отношении лиц, подвергающихся риску заражения бруцеллёзом
Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 февраля 2021 г.Регистрационный № 62500
 
СанПиН вводятся в действие с 1 сентября 2021 г. и действуют до 1 сентября 2027 г.
 
VIII. Профилактика туберкулёза
 
786. Туберкулёз представляет собой инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое группой микобактерий туберкулёзного комплекса - Mycobacteriumtuberculosiscomplex (далее - микобактерий туберкулёза). У людей в качестве этиологического агента преобладает Mycobacteriumtuberculosis (человеческий вид).
787. Возбудители туберкулёза сохраняют свою жизнеспособность в сухом состоянии до 3 лет, при нагревании выдерживают температуру выше 80°С. Микобактерий туберкулёза, находящиеся в мокроте, выживают при кипячении в пределах 5 минут, устойчивы к органическим и неорганическим кислотам, щелочам, многим окислителям, а также к воздействию четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) и производных гуанидина, не чувствительны к рассеянному солнечному свету.
788. Источником инфекции являются больные активной формой туберкулёза люди и животные. Наиболее опасными источниками инфекции являются больные туберкулёзом легких с наличием бактериовыделения и (или) с деструктивными процессами в легких.
789. Ведущий путь распространения туберкулёза - воздушно-капельный, возможны также воздушно-пылевой, контактный, алиментарный пути передачи, не исключается трансплацентарный путь передачи инфекции.
Основным фактором передачи возбудителя туберкулёзной инфекции является воздушная среда. Факторами передачи инфекции могут также являться инфицированные материалы от больных, контаминированные возбудителем объекты внешней среды.
790. Отсутствие вакцинации против туберкулёза повышает риск развития заболевания при первичном инфицировании.


Выявление больных туберкулёзом
 792. При подозрении на туберкулёз в медицинских организациях проводится обследование заболевшего в целях уточнения диагноза.
793. При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулёзом, в целях постановки окончательного диагноза, он направляется в медицинскую противотуберкулезную организацию.
- Медицинский работник, оформляющий направление в медицинскую противотуберкулезную организацию, информирует пациента об обязанности явиться на обследование в противотуберкулёзную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании, которая заверяется подписью пациента.
- Лица с подозрением на туберкулез, получившие направление медицинского работника в профильную лечебно-профилактическую медицинскую организацию (диспансер противотуберкулезный; специализированную больницу туберкулезную, в том числе детскую) (далее - медицинская противотуберкулезная организация), обязаны в течение десяти рабочих дней с момента получения указанного направления явиться на обследование в медицинскую противотуберкулезную организацию в целях уточнения диагноза. Посещение медицинской противотуберкулезной организации детьми, получившими направление медицинского работника в указанную организацию в связи с подозрением на туберкулез для обследования в целях уточнения диагноза, в срок, предусмотренный абзацем вторым настоящего пункта, должны обеспечивать их родители или иные законные представители.
794. Противотуберкулезная медицинская организация осуществляет контроль над своевременностью и полнотой обследования пациентов с подозрением на заболевание туберкулезом медицинскими организациями
795. Лица без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулёзом госпитализируются в медицинскую противотуберкулезную организацию для обследования и лечения.
796. По завершении обследования пациента медицинская противотуберкулезная организация в течение 3 рабочих дней информирует медицинскую организацию, направившую больного на обследование, о результатах обследования и окончательном диагнозе.
В случае подтверждения диагноза "туберкулёз" медицинская противотуберкулезная организация, установившая диагноз, информирует об этом органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
797. Медицинские противотуберкулезные организации ежегодно предоставляют списки лиц, больных туберкулёзом, в медицинские организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь по месту жительства.
798. Руководителями медицинских организаций ежемесячно организуется анализ работы функциональных подразделений медицинской организации в части выявления туберкулёза в различных возрастных и социально-профессиональных группах, а также проводимой профилактической работы в данных подразделениях.
  Эпидемиологическая ситуация  по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией весьма напряженная. Ежегодно выявляется   много новых случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей и, к сожалению, в перспективе таких случаев будет больше, так как увеличивается как число ВИЧ-инфицированного населения, так и увеличивается число жителей, у которых растет стаж  ВИЧ-инфицирования.  При надлежащем отношении к своему здоровью, своевременном обследовании и регулярном наблюдении и лечении как у врача-специалиста по ВИЧ-инфекции, так и у фтизиатра пациент в большинстве случаев справляется с туберкулезом и снимается с учета по выздоровлении и истечении срока наблюдения. Ну, а для тех, кому свое здоровье не дорого, расплата неминуема. К сожалению, время не имеет обратного движения,  прошлое не вернуть и не исправить. Ну, а теперь немного о проблеме.
   
   Статистика проста. Риск  заболевания туберкулезом населения, не имеющего ВИЧ-инфекции, составляет 10 % в течение жизни, такой же риск у ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих в организме возбудителя туберкулеза – 10% в течение года. К сожалению, по мере увеличения лиц, имеющих в организме ВИЧ-инфекцию и продолжительности их  жизни, у последних постепенно падает иммунитет.  А это приводит к заболеванию их туберкулезом и большинство из них умирает именно от туберкулеза. Поэтому очень важно знать простые правила, соблюдение которых позволит ВИЧ-инфицированным лицам жить долго и  счастливо.
  Подход к выявлению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) мало отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода у лиц с ВИЧ-инфекцией имеет свои особенности по разным причинам:
 
   Клинические проявления у ВИЧ-инфицированных, схожие с туберкулезом легких, могут быть связаны и с другими болезнями, и поэтому они  менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом.
   Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц при снижении показателей иммунитета обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
   ВИЧ-инфицированные лица чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь болезни легких, вызванные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию.
   У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными болезнями, что затрудняет интерпретацию полученной рентгенологической картины специалистами лучевой диагностики.
   Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительном уменьшении показателей иммунитета (CD4-лимфоцитов менее 200 клеток), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов.
 
   Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом во время беременности. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции у  детей приходится на детей до 5-и летнего возраста.  Эт та возрастная группа,в которой наиболее сложно выяснить причину острой или хронической болезни  легких, в том числе и туберкулеза.
   У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые легочные болезни, чем у ВИЧ-негативных.
   
   Отсюда понятно, как  следует организовать поиск больных туберкулезом у ВИЧ-инфицированного населения.  Все лица, независимо от возврата, при  выявлении ВИЧ-инфекции,  должны быть обследованы на выявление туберкулеза. Также все больные туберкулезом должны быть обследованы на выявление ВИЧ-инфекции.
   
   Поиск больных туберкулезом  у ВИЧ-инфицированных включает несколько этапов.
   Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется следующим образом:
   - активно (флюорографическое обследование у взрослых и постановка пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина или с АТР (Диаскинтест) у детей).
   ВИЧ-инфицированные лица относятся к медицинской группе риска по туберкулезу, и им необходимо обследование на выявление туберкулеза при взятии на учет и в дальнейшем регулярно 2 раза в год. Подросткам с 15 лет и старше и взрослым – флюорографическое обследование, детям 1-7 лет – проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а с 8 до 15 лет – проба с АТР (Диаскинтест).   
   Однако по  мере уменьшения числа  CD4-лимфоцитов (особенно когда  CD4-лимфоцитов менее 200 клеток) флюорографическое выявление туберкулеза легких менее информативно. Это связано с тем, что начало и течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц  отличаются от его начала и течения у лиц с сохранившимся иммунитетом. 
   
   Туберкулез у ВИЧ-инфицированных с низкими показателями иммунитета (СД4-лимфоциты  менее 200) туберкулез может протекать как воспаление легких с острое началом, бурным   и быстрым развитием болезни.  Также уменьшается и чувствительность к туберкулину.
- по активному поиску 4-х проявлений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Поиск  должен быть  при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. При выявлении этих проявления болезни указанные пациенты  должны быть обследованы на выявление туберкулеза. Для этого им назначается  внеочередное лучевое обследование (рентгенография или  флюорография) по клиническим показаниям, 3-х кратное  исследование мокроты на КУМ и посев на выявление возбудителя туберкулеза и направление на обследование к фтизиатру.
      При отсутствии всех описанных проявлений болезни  наличие туберкулеза у ВИЧ-инфицированного человека  маловероятно.
      В целях предупреждения заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц важно регулярное наблюдение врача-инфекциониста, отслеживание показателей иммунитета и при уменьшении клеток СД4-лимфоцитов до 200 или ниже, наряду с приемом антиретровирусных препаратов, назначенных врачом-инфекционистом одновременно в течение 3-5 мес. принимать противотуберкулезные препараты.
Это реальная  возможность существенно уменьшить риск заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц.
    Все зависит от человека.