Мысли о хирургической агрессии

Вениамин Бушмелев

 Мысли о хирургической агрессии
 
 «Хирургия чем-то похожа на морскую авиацию,
в ней, как и в море, нет прощения
легкомыслию, некомпетентности и небрежности».
 Френсис Д. Мур.

Успехи в области современной медицины, в частности хирургии, безусловно, подняли ее на огромную высоту. Завоевания этой дисциплины трудно переоценить, но они же породили в медицинском мире головокружение от успехов. В медицинской и в научно-популярной литературе все чаще стали появляться заметки о так называемой «хирургической агрессии».
 
Еще в 50-х годах прошлого столетия, известный советский хирург, профессор А. В. Гуляев, употребил термин «хирургическая агрессия». Под этим термином он подразумевал такие нарушения деонтологии, когда хирург  производит серьезное оперативное вмешательство при недостаточной его обоснованности или отсутствия условий для его проведения, а чаше не имеющих у хирурга  необходимых знаний и умений. Однако, в хирургической среде имеется тенденция к подогреванию самой «хирургической агрессии». Предполагается, что хирург должен чаще оперировать. Если не так, то какой же он хирург? В отсутствии практики не теряет ли он профессиональную подготовку?

В то же время, все эти рассуждения  не ведут ли это к необоснованным операциям? Не бессилен ли перед ними больной? При этом во все времена, в любых условиях нельзя отрывать проблему от личности хирурга. Как и любой врач, он может быть более или менее умелым и добросовестным.
 
Только настоящий хирург идет на риск, кто смело оперирует, кто не колеблясь вводит новое в свою практику. Такого мнения придерживаются многие хирурги, но за этой с виду прогрессивной позицией кроется немало опасного. Рядом с «риском» зачастую стоят человеческие трагедии, ошибки, возникающие при чрезмерной, слишком «смелой деятельности хирурга».
 
«Чрезмерно смелая деятельность» особенно свойственна молодым и профессионально неподготовленным хирургам и она также получила название «хирургическая агрессия». К «хирургической агрессии» следует отнести и не соразмерность инвазивности методов хирургического вмешательства.
 
Совершенная операция – это вмешательство, при котором хирург не делает ничего лишнего, а проводит только абсолютно необходимое действие. Конечная цель любого хирургического вмешательства – бескровная, безболезненная операция рациональным доступом, и только в интересах пациента.
Этому нас учили Учителя — Корифеи хирургии. Их наставления: «Оперировать следует анатомично, асептично, атравматично, бескровно и безболезненно. Оперируя строго по показаниям и технически правильно,  не будет осложнений»,
 
Это есть каноны общей хирургии  и они обязательны для каждой хирургической специальности,  ибо не существует изолированно детской хирургии и отдельно взрослой хирургии, хирургии для мужчин и хирургии для женщин, а есть Общая Хирургия.  Самонадеянность и столкновение интересов отдельных хирургических дисциплин исключаются, только задачи оперативных вмешательств могут быть различными.
 
Рассмотрим вопрос о «хирургической агрессии» на примере детской герниологии. Герниологией называют учение о грыжах. Хирурги старшего поколения считали герниологию азбукой хирургии, подчеркивая, что для успешного выбора оперативных методов лечения грыж необходимы глубокие знания хирургической анатомии передней брюшной стенки и пахового канала.   Корифеи хирургии С.И.Спасокукоцкий и И.Л.Иоффе говоря. о методах оперативного лечения грыж подчеркивали, что для достижения хороших результатов лечения имеют значение не методы, а качество техники их выполнения.
 
Хирургия грыж детского возраста, полностью подчиняясь каноном Общей хирургии, в технике выполнения отличается от таковой у взрослых.
Грыжесечение у детей - одна из наиболее распространенных операций. На долю грыжесечения приходится 2/3 от числа всех операций производимых в детском возрасте. Анатомической предпосылкой образования врожденных паховых грыж, водянок яичка и семенного канатика, является врожденная патология - незаращенный вагинальный отросток брюшины. Это самая частая патология, поэтому заболеваемость детей паховыми грыжами  составляет до 5% от всего детского населения.

Основным лечением паховых грыж является хирургическое вмешательство. Консервативные меры и выжидательная тактика при грыже у детей не оправдана. Никакие «бандажи», «нашептывания» и ручные манипуляции «бабок» и экстрасенсов, в том числе «установки» Анатолия Кашпировского и других всевозможных шарлатанов и мошенников от медицины, не приводят к выздоровлению от грыж. Насильственное ручное вправление  паховых грыж категорически противопоказано. Кроме того,  ранняя плановая операция является эффективной мерой профилактики ущемления грыжи и возникновения рецидива заболевания, поэтому целесообразно проведение планового оперативного лечения  с момента установления диагноза, и в любом возрасте ребенка,  Общеизвестно, что при ущемленных грыжах следует проводить экстренную операцию.
 
Такой подход - эффективный метод профилактики ущемлений. Своевременная санация свободных паховых грыж в плановом порядке значительно уменьшает число операций по экстренным показаниям. Должны быть расширены показания к операции свободной грыжи у девочек, которым в грыжевом мешке всегда  следует предполагать нахождение придатков матки.
Типовое грыжесечение у детей учитывает основные топографо-анатомические предпосылки хиругического вмешательства: относительно широкий и короткий паховый канал в детском возрасте и дорзовентральное расположение внутреннего и наружного пахового колец.
 
Оперативное вмешательство, как правило, проводится с очень маленького поперечного разреза в паховой области. Пересекаются только кожные покровы и поперечная фасция.  Передняя стенка пахового канала не вскрывается. Цель всего оперативного вмешательства состоит в устранении сообщения между не заросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем высокого прошивания шейки грыжевого мешка с его пересечением. Основной принцип операции - разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью без выделения и удаления его оболочек, и тем более без укрепления стенок пахового канала, что значительно упрощает оперативное вмешательство, которое продолжается не более 10 мин.
Особенностью операции пахового грыжесечения у девочек является обязательное тщательное освобождение шейки грыжевого мешка от круглой связки матки. Сохранение связочного аппарата матки в будущем обеспечивает нормальную репродуктивную функцию женщины.

Двустороннее грыжесечение одномоментно производят, когда  устанавливают двустороннюю грыжу клиническими методами исследования. Допустимо одновременное проведение грыжесечения с оперативной коррекцией других пороков развития, например с пупочной грыжей и др.
 Типичное паховое грыжесечение у детей проводят под общим обезболиванием путем ингаляционного наркоза легкими анестетиками или методом нейролептоанелгезии, позволяющими достичь достаточной глубины анестезии во время операции и быстрого пробуждения больного на операционном столе. Вмешательство технически просто выполнимо и малотравматично, доступно любому хирургу, владеющему элементарными оперативно - техническими приемами.

В настоящее время дети с не осложненными грыжами передней брюшной стенки и другой патологией вагинального отростка брюшины в большинстве хирургических клиник, в том числе и у нас, являются амбулаторными пациентами отделения «Хирургии одного дня».

В последние годы появилось новое направление - эндохирургические вмешательства. Современная эндовидеохирургия, вне сомнения, является одним из крупнейших достижений медицины. Преимущества ее перед традиционными аналогичными вмешательствами послужила толчком к быстрому расширению арсенала лапароскопических операций, в том числе и в герниологии. Оперативные манипуляции, получившие название «герниопластика или герниорафия», производят через брюшную полость, пластически ушивая внутреннее паховое кольцо эндовидеохирургическим путем. Операцию в обязательном порядке производят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких и предварительным наложением  напряженного пневмоперитонеума, который служит для лучшего обзора операционного поля.

 Сторонники лапароскопических герниорафий считают, что эндовидеохирургические методики подкупают своей атравматичностью. Другие хирурги не поддерживают мнения о том, что лапароскопия обладает преимуществами по сравнению с традиционными операциями. Показанием к их производству они видят только в желании самого обманутого больного. Последний аргумент, по нашему мнению, является самым главным, учитывая современное состояние коммерциализации медицины.
 
В настоящее время практический опыт позволяет объективно сравнивать преимущества и недостатки того или иного способа операции. Преимущества общепризнанны, а вот говорить о недостатках, тем более об осложнениях эндохирургических вмешательств почему-то не принято. Так ли безопасна и менее травматична лапароскопическая герниопластика по сравнению с традиционным грыжесечением особенно в детском возрасте?
 
Просмотрев изрядное число публикаций по этому вопросу, и располагая опытом эндоскопических вмешательств у детей, проведенных в нашей клинике, мы можем с достоверностью сравнить качественные характеристики лапароскопического и традиционного методов, исходя из рациональности, сообразности и соразмерности инвазивности. При этом учитываем следующие факторы: атравматичность доступа, затраченное время на выполнение операции, метод обезболивания, возможные осложнения хирургического вмешательства и его результативность.
Не окажется ли герниорафия в сравнении с традиционным  грыжесечением у детей самой настоящей хирургической агрессией?

Хирургический доступ - это не просто разрез тканей над пораженным органом. В это понятие включают форму, размер, характер послойного разделения тканей. В правильности выбора хирургического доступа лежат два основных принципа – малая атравматичность и максимальная доступность.  Говоря о щадящем методе хирургического доступа, не следует судить об его инвазивности только по величине кожной раны, а следует принимать во внимание его доступность к месту оперативного вмешательства.  Протяженность кожной раны при традиционных грыжесечениях у детей всегда меньше величины суммы трех ран на передней брюшной стенке, наносимых при эндоскопической грыжепластике.
Доступ же при лапароскопии идет через многослойные в анатомическом отношении образования передней брюшной стенки путем проникающих колотых ран в брюшную полость с повреждением всех мышечно-апоневротических слоев, в частности, сопровождаемых насильственным разрывом листков париетальной брюшины, производимых слепо, что чревато непредвиденными осложнениями.
При традиционном грыжесечении все манипуляции производятся под контролем зрения хирурга.

Другим неблагоприятным фактором лапароскопической грыжепластики в детском возрасте является применение эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием и наложением напряженного пневмоперитонеума, что в значительной степени увеличивает анестезиологический риск, особенно у детей раннего возраста. Сложность и продолжительность наркоза несет опасность развития соматических послеоперационных осложнений. Еще один немаловажный фактор - эндоскопическая герниопластика приводит к увеличению послеоперационных и соматических осложнений.

 Например, если мы считаем, что она исключает операционную травму элементов семенного канатика, то какой смысл у девочек заменять классическое грыжесечение лапароскопической герниорафией? Тем более, ненужное и неоправданное вскрытие брюшной полости и вмешательство вблизи органов таза у девочек может привести в будущем к серьезнейшим осложнениям в репродуктивной функции.
 
Исследование результатов герниопластик проведенных в нашей клинике эндохирургическим путем выявило, что оперативное вмешательство по времени продолжалось от 30 мин до 1,5 часов. Рецидив грыж возник у 3,5% пациентов, послеоперационные осложнения в виде кровотечения и гематом выявлены у 9%. У всех детей развился постпневмоперитонеальный болевой синдром, продолжавшийся более суток, что требовало интенсивного наблюдения за оперированными более 1 суток. Все вместе взятое увеличивает риск операционных осложнений в 6 раз и возникновение рецидивов грыжи в 3 раза.

Приведенные сравнения показали, что к выбору оперативного вмешательства следует подходить разумно, выбирая адекватную методику грыжесечения исключительно в интересах пациента, а не коммерции.
Ошибочно считать лапароскопическую герниопластику у детей малотравматичным и эффективным методом лечения паховых грыж, так как она технически сложна и трудно переносится детьми, имеет большое число возможных осложнений и экономически не выгодна.

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения паховых грыж показала, что замена традиционного метода грыжесечения грыжерафией оказалась самой настоящей хирургической агрессией не в интересах пациента, а только в интересах хирурга - «коммерсанта от медицины».

Вероятно, со временем придется пересмотреть многие технические нововведения в классическую медицину, провести их клиническую оценку и строже подходить к выбору методов хирургического вмешательства, учитывая интересы пациента.
 Об этом говорят и специалисты-эндохирурги: «Каждый врач должен помнить, что эндоскопическая хирургия не специальность, а метод, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности.
Вот что пишет видный казанский эндохирург Е.И.Сигал:
«Уровень качества хирургического лечения, достигнутый человечеством на протяжении нескольких тысячелетий, не должен быть потерян с появлением новых диагностических и лечебных методов. Принципы, разрабатываемые веками, стоившие жизни многим больным не могут быть забыты или перенесены в жертву новым технологиям».

Возвращаясь к вопросам долга врача и деонтологии в медицине, уместно вспомнить слова знаменитого английского политика Уинстона Черчилля, которые он всегда говорил: «Бесполезно говорить: мы делаем все, что можем. Надо делать то, что необходимо».
Не следует забывать, что в настоящее время в условиях современной медицины необычайную остроту приобретает древнейший принцип: «Primum non nocere!», что дословно переводится так: «Прежде всего не вреди жизни, не вреди здоровью больного».
Хирургу всегда следует помнить правило знаменитого американского врача-исследователя  Ульяма Ослера: «Не делайте больному того, чего не хотел бы для себя и своих ближних».

С уважением В.Бушмелев