НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО
Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник, М. С. Опанасенко
РЕОРГАНІЗАЦІЯ, РЕСТРУКТУРИЗАЦІЯ ТА РЕФОРМУВАННЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ СЛУЖБИ В УКРАЇНІ
Монографія
«Видавництво Ліра-К»
Київ – 2015
Рецензенти:
Кужко М.М., доктор медичних наук, професор;
Костроміна В.П., доктор медичних наук, професор;
Зайков С.В., доктор медичних наук, професор.
Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник, М. С. Опанасенко.
Реорганізація, реструктуризація та реформування протитуберкульозної служби в Україні: монографія. – К.: «Видавництво Ліра-К», 2015. – 174 с.
ISBN 978-966-96938-6-4
У монографії висвітлені основні стратегії контролю за туберкульозом, система надання протитуберкульозної допомоги населенню, причини нестабільної ситуації з туберкульозу. Обґрунтована потреба у реорганізації, реструктуризації та реформуванню протитуберкульозної служби, викладені їх загальні засади. Висвітлена інфраструктура і функція протитуберкульозних диспансерів, лікарень, туберкульозних санаторіїв, намічені шляхи реструктуризації ліжкового фонду у протитуберкульозних закладах, в т.ч. фтизіохірургічних відділень в них.
Автори намітили шляхи оптимізації кадрового потенціалу протитуберкульозних закладів, вдосконалення інформаційного забезпечення щодо туберкульозу, інтенсифікації наукових досліджень, нових підходів до фінансування протитуберкульозних закладів, а також розроблені індикатори якості протитуберкульозної допомоги населенню. Монографія буде корисна для організаторів фтизіатричної служби, фтизіатрів, фтизіохірургів, лікарів інших спеціальностей.
ISBN 978-966-96938-6-4
© Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник,
М.С.Опанасенко, 2015
© «Видавництво Ліра-К», 2015
ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ
АР – Автономна Республіка;
БЦЖ – вакцина для щеплення проти туберкульозу;
ВДТБ – вперше діагностований туберкульоз;
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини;
ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я;
ДОТ – лікування під прямим спостереженням, контрольоване лікування;
ДОТС – Directly Observed Treatment Short Course, лікування коротким курсом під прямим контролем;
ДУ – Державна установа;
КСБ – кислотостійких бактерій;
МБТ – мікобактерії туберкульозу;
МЛС – множинно-лікарсько-стійкий;
МОЗ – Міністерство охорони здоров’я;
НАМН – Національна академія медичних наук;
профогляди – профілактичні огляди;
р. – рік;
рр. – роки;
рис. – рисунок;
СЕС – санітарно-епідеміологічна станція;
СНІД – синдром набутого імунодефіциту;
Стратегія – Стратегія реформування протитуберкульозної служби;
табл. – таблиця;
ТБ – туберкульоз;
УЦКС – Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров’я України;
ФАП – фельдшерсько-акушерський пункт;
ФП – фельдшерський пункт;
ЦЛКК – центральна лікарсько-консультативна комісія;
TB – туберкульоз;
WHO – Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ).
ВСТУП
Туберкульоз присутній у всьому світі. У 2013 році в світі 9,0 мільйонів чоловік занедужали на туберкульоз. У цьому ж році близько 550000 дітей світу захворіли на цю хворобу. В Африканському регіоні захворюваність на туберкульоз складає 350,0 на 100 тис. населення, зокрема у Свазіленді й Південно-Африканський Республіці цей показник досягає 1200,0 і 960,0 відповідно. У країнах Південно-Східної Азії захворюваність складає 180,0 на 100 тис. населення, тоді як у країнах Америки рівень захворюваності найнижчий – 31,0 на 100 тис. населення (American Lung Association, 2013). В структурі глобальної захворюваності в країнах Азіатського регіону 55,0 %, Африканського – 30,0 %, Східно-Середземноморського – 7,0 %, Європейського – 5,0 % і Американського – 3,0 % випадків туберкульозу. Близько 80,0 % випадків глобального туберкульозу було в 22 країнах (ВОЗ, 2014).
У 2013 році в світі 1,5 мільйона чоловік і 80000 дітей померли від туберкульозу. Більше 95,0 % випадків смерті від туберкульозу зареєстровані в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, причому найбільше у віці від 15 до 44 років. За причиною смерті від інфекційних захворювань туберкульоз уступає лише ВІЛ/СНІДу (ВОЗ, 2014).
За даними світової статистики 2013 року, у 480000 людей розвинувся туберкульоз із множинною лікарською стійкістю (МЛС-ТБ). Більше половини цих випадків зареєстровані в Індії, Китаї та Російській Федерації. Приблизно в 9,0 % цих пацієнтів був туберкульоз з розширеною резистентністю (ВОЗ, 2014).
Основною причиною розвитку хіміорезистентного туберкульозу є неналежне лікування, неналежне або неправильне використання протитуберкульозних препаратів або використання ліків поганої якості, нераціональна організація лікування (Е.М.Андреев, Т.Л.Харкова, 2002).
У ВІЛ-інфікованих імовірність розвитку активного туберкульозу в 26–31 разів більша, аніж у неінфікованих ВІЛ. У 2013 році щонайменше одна третина людей з ВІЛ у світі були інфіковані мікобактеріями, хоча не були хворі на активну форму туберкульозу. ВІЛ і туберкульоз – це смертельне поєднання, кожна компонента з яких прискорює розвиток одна одну. У 2013 році близько 360000 чоловік світу померли від ко-інфекції ТБ/ВІЛ/СНІД. Приблизно 25,0 % випадків смерті людей з ВІЛ спричинені туберкульозом. У 2013 році 1,1 мільйони нових випадків туберкульозу були серед ВІЛ-позитивних людей, з них 78,0 % були в Африці (ВОЗ, 2014, 2015).
Загалом кількість людей, які щорічно занедужують на туберкульоз, зменшується, хоч і дуже повільно. Це означає, що світ повільно просувається до досягнення контролю за туберкульозом і сповільнення тенденції щодо поширення туберкульозу. Так, з 1990 до 2013 року смертність від туберкульозу у світі знизилася на 45,0 %. За оцінками ВООЗ, 37 мільйонів людських життів було врятовано з 2000 до 2013 року завдяки діагностиці й лікуванню туберкульозу (ВОЗ, 2014).
Для надання протитуберкульозної допомоги хворим на туберкульоз у колишньому СРСР функціонувала протитуберкульозна служба і вибудувана чітка інфраструктура протитуберкульозних закладів, яка координувала і проводила усі протитуберкульозні заходи (С.М.Княжецкий, Б.М.Мигдалович, 1977; А.Мошнега із співавт. 2009; D.Klimuk із співавт. 2014). Залишки цієї системи й сьогодні є в Україні (Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2012). У високорозвинених Західноєвропейських країнах з низькою захворюваністю на туберкульоз як такої протитуберкульозної служби немає. Діагностикою і лікуванням хворих на туберкульоз займаються пульмонологи загальної медичної мережі (D.A.Enarson із співавт. 1996; R.Long, 2000; K.Bergstr;m, 2002). Однак, зазначені організаційні структури не вирішували проблем з туберкульозу і у 90-х роках минулого століття ця недуга у більшості країн світу набула загрозливого поширення й тому у 1993 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визнала «туберкульоз глобальною небезпекою для людства» (P.J.Dolin, 1993). З цього часу ВООЗ почала розробку ДОТС-стратегії контролю за туберкульозом (М.Аптекар із співавт. 2001), яка впроваджена в Україні як Адаптована ДОТС-стратегія (МОЗ України, 2005; А.В.Колесник, О.Б.Тимченко, 2005). Проте ця стратегія призвела до збільшення кількості хворих на хіміорезистентний туберкульоз (Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2007), для призупинення якого ВООЗ запровадила ДОТС-плюс стратегію (R.Gupta, T.Arnadottir, 2000), яка застосовується майже у всіх країнах світу, а в Україні втілена у Національній програмі боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002–2005 роки (Національна програма, 2001). Попри це у більшості країн, особливо з низьким рівнем життя, не вдалося взяти під контроль епідемію туберкульозу, тому ВООЗ, розширивши діапазон протитуберкульозних заходів для реалізації, рекомендувала Стоп-ТБ-стратегію (WHO, 2006), яка в нашій країні реалізована у Загальнодержавній програмі протидії захворюванню на туберкульоз у 2007–2011 роках і Загальнодержавній цільовій соціальній програмі протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки (Загальнодержавна програма, 2007, 2012). Завдяки Стоп-ТБ-стратегії відбувся переломний момент щодо епідемічної ситуації з туберкульозу і захворюваність та смертність від цієї хвороби почала поступово знижуватися у багатьох країнах і в Україні (ВОЗ, 2009) (Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2011). Проте не вдалося подолати зростання кількості хворих на хіміорезистентний туберкульоз (Ю.І.Фещенко із співавт., 2003; Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2013) і невпинно зростала кількість хворих на ко-інфекцію: туберкульоз/ВІЛ/СНІД (Ю.І.Фещенко із співавт., 2004; МОЗ України, 2014). Ось чому після 2015 року ВООЗ пропонує нову «Стратегію подолання туберкульозу» – «End TB Strategy» (WHO, 2013, 2014), яку Україна ще повинна впровадити.
Отже, не зважаючи на те, що в Україні для контролю за туберкульозом з 1999 р. запроваджені програмно-цільовий підхід реалізації протитуберкульозних заходів, впроваджені всі розробки ВООЗ, які адаптовані до українських реалій, і на цих засадах розроблені клінічні протоколи і стандарти, використовувався кредит Міжнародного банку реконструкції та розвитку, зміцнена інфраструктура протитуберкульозної служби, епідемічна ситуація з туберкульозу в Україні суттєво не зрушилася. Так, якщо у 1995 р., коли зареєстрована епідемія туберкульозу захворюваність на туберкульоз становила 41,7 на 100 тис. населення, то у 2014 р. (без окупованих територій) вона зросла до 59,5 на 100 тис. населення, або на 42,69 %. Помітно зростає кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз, на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІДу, водночас погіршується ефективність лікування хворих, зокрема ефективність лікування мазок-позитивних хворих на вперше діагностований туберкульоз складає лише 54,4 % при летальності 13,4 %, невдалому лікуванні – 22,8 %, решту або перервали лікування, або вибули, або діагноз туберкульозу був знятий. Попри це за рекомендаціями ВООЗ для контролювання ситуації з туберкульозу ефективність лікування бактеріовиділювачів повинна становити 85,0 % (ВОЗ, 2009). Це свідчить про неефективну діяльність протитуберкульозної служби щодо проведення нею протитуберкульозних заходів і про нагальну потребу в реорганізації, реструктуризації та реформуванні протитуберкульозної служби в Україні (P.Colombani, J.Veen, 2011).
Реорганізація – це організація по новому, зміна структури й функцій чого-небудь. Реструктуризація – це перебудова структури, структурні перетворення, внутрішнє переміщення складових частин. зміна виробничої й організаційної структури закладу, галузі або системи в цілому. Реформування – це перероблення, перетворення, перебудовування, перетворення, перекроювання існуючої системи.
Щодо реорганізації, реструктуризації, реформування та вдосконалення діяльності протитуберкульозної служби різних країн присвячені поодинокі публікації (Ю.І.Фещенко із співавт., 2001; Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2007; Е.И.Скачкова, 2008). Науковому обґрунтуванню шляхів проведення реорганізації, реструктуризації та реформуванні протитуберкульозної служби в Україні присвячена ця монографія. Для дослідження використовували офіційні статистичні дані щодо туберкульозу і методи математичної статистики.
1. СТРАТЕГІЇ КОНТРОЛЮ ЗА ТУБЕРКУЛЬОЗОМ
У високорозвинених Західноєвропейських країнах з низькою захворюваністю на туберкульоз як такої протитуберкульозної служби немає. Діагностикою і лікуванням хворих на туберкульоз займаються пульмонологи загальної медичної мережі (D.A.Enarson із співавт. 1996; R.Long, 2000; K.Bergstr;m, 2002). Однак, зазначені організаційні структури не вирішували проблем з туберкульозу і у 90-х роках минулого століття ця недуга у більшості країн світу набула загрозливого поширення й тому у 1993 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визнала «туберкульоз глобальною небезпекою для людства» (P.J.Dolin, 1993).
Хаотична боротьба з туберкульозом в Україні на тлі економічної кризи і недостатнього фінансування протитуберкульозних заходів проводилася з 1991 року. Вона привела до епідемії туберкульозу з 1995 року і продовжувалася до 1999 року включно, оскільки лише з 2000 року почали централізовано закуповуватися протитуберкульозні препарати і лише тоді почали повноцінно лікуватися хворі, але державної стратегії боротьби з туберкульозом ще не було.
Хворі лікувалися хаотично 1–2 препаратами з переривами, тобто лікувалися фактично за свої кошти.
Політику боротьби з туберкульозом в Україні започаткував програмний на той час документ – Комплексні заходи боротьби з туберкульозом, які були затверджені постановою Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 “Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом”.
Ці заходи включали виявлення, діагностику, лікування і профілактику туберкульозу, що здійснювалися на засадах найкоштовнішої радянської системи боротьби з туберкульозом.
Прогресом було те, що в рамках цих заходів у 2000 році закуплено антимікобактеріальних препаратів на суму 27 млн. грн. Правда, у 2000 р. хворі отримали антимікобактеріальні препарати лише в кінці року. У 2001 році закуплено антимікобактеріальних препаратів на суму 36 млн. грн. Проте, хоч централізовано закуповувалися протитуберкульозні препарати, але стандарти лікування не застосовувалися і стратегії проведення протитуберкульозних заходів не було.
Програмно-цільові принципи контролю за туберкульозом почали застосовувати з 2002 р., відколи Президент України своїм Указом від 20 серпня 2001 року № 643/2001 затвердив “Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 – 2005 роки”.
ДОТС-стратегія. ВООЗ продовжувала розробку ДОТС-стратегії контролю за туберкульозом (М.Аплекар із співавт. 2001). ДОТС-стратегія, рекомендована ВООЗ, включала п’ять компонентів (М.Аплекар із співавт. 2001)
1. Постійна підтримка програми боротьби з туберкульозом з боку уряду і регіональних органів управління охороною здоров’я.
2. Виявлення випадків захворювання туберкульозом за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння усіх хворих, що звернулися в медичну установу з підозрою на туберкульоз.
3. Проведення стандартного режиму лікування від 6 до 8 місяців у всіх хворих з позитивним мазком мокротиння під безпосереднім спостереженням медичних працівників.
4. Регулярне, безупинне забезпечення всіма необхідними протитуберкульозними препаратами.
5. Стандартна система реєстрації і звітності для проведення оцінки як результатів проведеного лікування, так і програми боротьби з туберкульозом у цілому.
Адаптована ДОТС-стратегія. В Україні ДОТС-стратегія була впроваджена з 2005 року, як Адаптована ДОТС-стратегія, яка затверджена наказом МОЗ України від 15.11.2005 р. № 610 “Про впровадження в Україні Адаптованої ДОТС-стратегії” (МОЗ України, 2005), до якої долучили всі протитуберкульозні заходи, які застосовувалися у колишньому СРСР, тобто вона практично не відрізнялася від радянської системи надання протитуберкульозної допомоги (А.В.Колесник, О.Б.Тимченко, 2005).
Адаптована ДОТС-стратегія включала:
І. Політичну та фінансову підтримку програми боротьби з туберкульозом забезпечувати на рівні Уряду та адміністративних територій країни.
II. Виявлення хворих на активні форми туберкульозу здійснювати:
• за зверненням в лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) за методом мікроскопії мазка та рентгенофлюорографії;
• шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику у дітей;
• шляхом проведення скринінгової флюорографії або мікроскопії мазка серед груп ризику у дорослих.
III. Діагностику туберкульозу здійснювати шляхом:
• проведення мікроскопії мазка;
• посіву мокротиння і визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів;
• рентгенологічної діагностики;
• використання інших лабораторних та інструментальних методів дослідження (за показанням).
IV. Лікування хворих на туберкульоз забезпечувати шляхом:
• проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;
• призначення п’ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі форми туберкульозу;
• проведення стандартизованого п’яти-, шестикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз до отримання тесту лікарської чутливості, а у подальшому призначення індивідуальних схем лікування;
• призначення хірургічного лікування туберкульозу за показанням;
• здійснення контролю за ефективністю лікування за когортним аналізом;
• проведення лікування в інтенсивній фазі переважно у стаціонарі, у фазі продовження – переважно амбулаторно під контролем медичного працівника;
• надання дозволу на призначення препаратів ІІ ряду за рішенням консиліуму обласних протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу ІІІ рівня;
• здійснення паліативного лікування хворим з розширеною медикаментозною резистентністю у разі неможливості призначення чотирьох антимікобактеріальних препаратів І та ІІ ряду.
V. Забезпечення протитуберкульозних закладів антимікобактеріальними препаратами проводити шляхом закупівлі препаратів І та ІІ ряду за рахунок Державного бюджету України та залучення позабюджетних коштів.
VI. Моніторинг за туберкульозом здійснювати шляхом:
• створення національного та регіонального комп’ютерного реєстру хворих на туберкульоз;
• створення системи моніторингу ефективності програми боротьби з туберкульозом;
• здійснення моніторингу діагностичних та лікувальних заходів;
• затвердження та впровадження рекомендованих ВООЗ обліково-звітних статистичних форм.
VII. Профілактику туберкульозу проводити шляхом:
• призначення хіміопрофілактики контактним, інфікованим мікобактеріями туберкульозу дітям, особам, які віднесені до контингентів групи ризику щодо захворювання на туберкульоз та ВІЛ-інфікованим;
• вакцинації та ревакцинації вакциною БЦЖ.
VІІІ. Заходи щодо запобігання поширенню ВІЛ-асоційованого туберкульозу (поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції) здійснювати шляхом координації національних програм з туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу.
Найкоштовнішою вважається планова радянська система, найдешевшою – ДОТС-стратегії, найефективнішою і проміжною за вартістю – Адаптована ДОТС-стратегія.
Щоб реально втілити цю Адаптовану ДОТС-стратегію в практику, треба було мати:
• Національну програма контролю за туберкульозом в Україні;
• Відповідальним за впровадження і контроль реалізації Національної програми може бути Національний центр контролю за туберкульозом, який слід створити в Україні, та керівник цього центру.
• План реалізації Національної програми та стандартизовані обліково-звітні форми.
• Програму проведення навчання фахівців за всіма аспектами Національної програми.
• Систему зовнішнього та внутрішнього контролю якості лабораторної служби, лікувально-профілактичних закладів, які виявляють хворих на туберкульоз та проводять їх лікування.
• Систему контрольованого лікування хворих, особливо на амбулаторному етапі.
• Систему регулярне постачання ліків та діагностичних матеріалів гарантованої якості.
• План проведення оцінки, курацій та моніторингу.
• План інформування громадськості і протитуберкульозної пропаганди.
Оскільки зазначених важелів не було, а без впровадження ДОТС-стратегії ВООЗ Всесвітній банк реконструкції і розвитку не надавав Україні кредиту для подолання епідемії туберкульозу, то Адаптована ДОТС-стратегія більше існувала на папері, а реально так і не була впроваджена. Ось чому Адаптована ДОТС-стратегія призвела до збільшення кількості хворих на хіміорезистентний туберкульоз (Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2007). Кількість хворих на хіміорезистентний туберкульоз збільшувалася не тільки в Україні, але й у більшості країн світу з високим і середнім тягарем туберкульозу.
ДОТС-плюс стратегія. Для призупинення збільшення кількості хворих на хіміорезистентний туберкульоз ВООЗ запровадила ДОТС-плюс стратегію (R.Gupta, T.Arnadottir, 2000), яка застосовувалася майже у всіх країнах світу. Якщо ДОТС-стратегія була спрямована на лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз, то ДОТС-плюс стратегія включала ті ж п’ять компонентів, що й ДОТС-стратегія, але із закупівлею антимікобактеріальних препаратів ІІ ряду для лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз, тобто пунктів 3 і 4 ДОТС-стратегії.
В Україні ДОТС-плюс стратегія втілена у Національній програмі боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002–2005 роки (Національна програма, 2001), яка затверджена Указом Президента України «Про Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 – 2005 роки» від 20 серпня 2001 року № 643/2001. Ця програма містила 29 заходів за такими напрямами:
1. Лікування та профілактика туберкульозу
2. Виявлення та діагностика туберкульозу
3. Організаційні заходи, пов’язані із здійсненням контролю за поширенням туберкульозу, та їх наукове обґрунтування
4. Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу
5. Заходи щодо профілактики туберкульозу в тваринницьких господарствах.
Як видно, ця програма не ґрунтується цілковито на рекомендаціях ВООЗ і має значні відхилення, що в подальшому привело до розробки нової програми на нових концептуальних засадах.
Метою Національної програми боротьби із захворюванням на туберкульоз повинно бути досягнення 85-відсоткового рівня успіху лікування (припинення бактеріовиділення) хворих. Досвід впровадження ДОТС-стратегії у деяких країнах з первинною стійкістю мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, що застосовуються, показав, що досягти цієї мети на перших етапах впровадження програми було нелегко.
Мета стратегії ВООЗ – припинення бактеріовиділення у 85 % нових хворих з позитивним мазком мокротиння (ВОЗ, 2009). Для досягнення цієї мети в процесі реалізації Національної програми боротьби із захворюванням на туберкульоз необхідно:
1. Забезпечити стандартний курс контрольованого лікування всім хворим на вперше діагностований туберкульоз.
Лікування хворих на туберкульоз спрямоване на те, щоб:
• домогтися повного припинення бактеріовиділення в максимального числа хворих на туберкульоз;
• знизити смертність від туберкульозу;
• зменшити число випадків повторного захворювання туберкульозом;
• домогтися зниження інфікування мікобактеріями туберкульозу.
Вкрай важливо досягти цих цілей, попередивши при цьому ріст лікарсько-стійких форм туберкульозу.
2. Поліпшити організацію системи лікування. Ключовими компонентами удосконаленої системи лікування є:
• висококваліфікований і сумлінний медичний персонал;
• забезпечення регулярного постачання антимікобактеріальних препаратів у медичні установи;
• аналіз результатів лікування у медичних закладах усіх хворих з позитивним мазком, що дозволяє медичним працівникам оцінити якість своєї роботи і визначити моменти, що вимагають особливої уваги з боку програми.
Попри це у більшості країн, особливо з низьким рівнем життя, не вдалося взяти під контроль епідемію туберкульозу, тому ВООЗ, розширивши діапазон протитуберкульозних заходів для реалізації, рекомендувала Стоп-ТБ-стратегію (WHO, 2006).
Стоп ТБ стратегія. Стоп ТБ стратегію розробили Партнерство Стоп ТБ разом із стратегічною, технічною і консультативною групами по боротьбі з туберкульозом ВООЗ і запровадили з 2006 року (WHO, 2006).
Метою Стоп ТБ стратегії є значно зменшити показник глобальної поширеності туберкульозу до 2015 року, досягти значного прогресу у дослідженнях і розвитку необхідних методів для знищення туберкульозу; покращити доступ до якісного діагностування і лікування пацієнтів, хворих на туберкульоз; зменшити страждання людей і соціально-економічний вплив, пов’язаний із захворюваннями на туберкульоз; захистити людей, які складають групу ризику, від туберкульозу, ВІЛ-асоційованого і резистентного туберкульозу; підтримати розвиток нових методів, забезпечити можливість їх вчасного і ефективного застосування.
Стоп ТБ стратегія ставить перед собою завдання зменшити показник поширеності туберкульозу до 2015 року; встановити діагноз, як мінімум у 70 % випадків інфекційних захворювань на туберкульоз серед прогнозованої кількості, і вилікувати, як мінімум, 85 % таких випадків; зменшити показник поширеності туберкульозу і показник смертності на 50 % до 2015 року (порівняно з 1990 роком); довести показник поширеності туберкульозу менше 1 випадку захворювання на 1 мільйон населення на рік (визначення знищення) до 2050 року.
Зазначеної мети та завдань можна досягти шляхом здійснення таких компонентів Стоп ТБ стратегії:
1. Покращення якості ДОТС-стратегії:
; політична підтримка зі збільшенням та розширенням фінансування;
; діагностування захворювання за допомогою бактеріологічних досліджень;
; стандартизований режим лікування, нагляд і підтримка пацієнта;
; ефективна система поставок антимікобактеріальних препаратів;
; система контролю і оцінка впливу на ситуацію з туберкульозом.
2. Вирішення особливих задач щодо ВІЛ-асоційованого туберкульозу, туберкульозу з множинною медикаментозною стійкістю та інших спеціальних проблем:
; спільні дії у боротьбі із ВІЛ-асоційованим туберкульозом;
; профілактика і контроль туберкульозу, резистентного до антимікобактеріальних препаратів, в тому числі застосування ДОТС-плюс стратегії;
; прийняття заходів щодо груп ризику та особливих ситуацій;
3. Посилення системи охорони здоров’я:
; активна участь у державних і глобальних проектах;
; введення нових методів боротьби із туберкульозом, що посилюють систему охорони здоров’я;
; адаптування нововведень з інших сфер для посилення боротьби із туберкульозом;
; практичний підхід до боротьби із легеневими захворюваннями – покращання медичної допомоги пацієнтам, хворим на туберкульоз, та іншим пацієнтам, хворим на респіраторні захворювання.
4. Залучення всіх медичних закладів до боротьби з туберкульозом:
; державні і приватні медичні заклади;
; міжнародні стандарти, що регулюють надання медичної допомоги пацієнтам, хворим на туберкульоз;
5. Надання підтримки пацієнтам і залучення громадськості:
; залучення громадськості до проблеми туберкульозу;
; пропаганда, комунікація та соціальна мобілізація.
6. Проведення досліджень та заохочення до їх проведення:
; оперативні дослідження в межах програм;
; співпраця у питаннях розробки нових методів діагностування, нових препаратів і вакцин.
Концепція Стоп ТБ стратегії була розроблена згідно із загальною концепцією боротьби із туберкульозом “Світ без туберкульозу” для посилення зусиль, які націлені на боротьбу з туберкульозом та будуть здійснюватись протягом 2006 – 2015 років. 2015 рік зазначено, як віху на шляху подолання туберкульозу. Метою є значне зниження глобального показника поширеності туберкульозу до 2015 року, досягнення значного прогресу у дослідженнях і розвитку, необхідних для знищення туберкульозу. Ця стратегія боротьби з туберкульозом розроблена з метою виконання Цілей розвитку Тисячоліття на період 2006 – 2015 років (Мінекономіки України, 2003).
Цілі розвитку Тисячоліття, визначені Всесвітньою Асамблеєю охорони здоров’я. У 1991 році, всі країни прийняли рішення Всесвітньої Асамблеї охорони здоров’я, пов’язаного із визначенням двох цілей боротьби із туберкульозом на 2000 рік: встановити діагноз, як мінімум у 70 % всіх нових випадків інфекційних захворювань і вилікувати, як мінімум, 85 % з таких визначених випадків захворювань (Мінекономіки України, 2003). Ці завдання спирались на епідеміологічну модель, згідно із якою можна було сказати, що, якщо показник вилікування випадків захворювань буде 85 %, а показник діагностування захворювання – 70 %, то поширеність випадків інфекційного (бактеріального) туберкульозу, кількість інфекційних контактів та ймовірність появи інфекційних захворювань будуть зменшені. Досягнення цілі – діагностування 70 % захворювань і вилікування 85 % захворювань (вважається успіхом лікування) – забезпечить зниження річного показнику ймовірності захворювань на туберкульоз на 5 – 10 % на рік, за умови відсутності ВІЛ-інфекції. На початок 1998 року, було очевидно, що ці завдання не будуть виконанні до 2000 року. В 2000 році ВООЗ відстрочила строк виконання завдань до 2005 року.
Стоп-ТБ-стратегія (WHO, 2006) в нашій країні реалізовувалась через:
1. Комплекс заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік, затверджений однойменним розпорядженням Кабінету Міністрів України від 29 березня 2006 р. № 175-р «Про затвердження Комплексу заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік» (Кабінет Міністрів України, 2006).
2. Загальнодержавну програму протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках, затверджену Законом України «Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках» від 8 лютого 2007 року № 648-V (Загальнодержавна програма, 2007).
3. Загальнодержавну цільову соціальну програму протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки, затверджену Законом України «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки» від 16 жовтня 2012 року № 5451-VI (Загальнодержавна програма, 2012).
Комплекс заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік затверджені однойменним розпорядженням Кабінету Міністрів України від 29 березня 2006 р. № 175-р (Кабінет Міністрів України, 2006). Цей Комплекс заходів був затверджений у нагальному порядку, оскільки МОЗ України не встигало розробити національну програму і затвердити Законом України. Він містив основні заходи щодо виявлення, діагностики, лікування і профілактики туберкульозу, в тому числі хіміорезистентного і ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ/СНІД. Комплекс заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік включав 31 захід за такими напрямами:
Розроблення і подання кабінетові Міністрів України проекту Концепції Державної цільової програми запобігання поширенню туберкульозу на 2007 – 2011 роки.
Створення національної референс-лабораторії з діагностики туберкульозу (з тимчасовим її розміщенням у будівлях Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук).
Подання МОЗ пропозицій та фінансових розрахунків щодо оновлення матеріально-технічної бази протитуберкульозних закладів.
Розроблення і затвердження технічного протоколу впровадження безпосередньо контрольованої короткочасної терапії (ДОТС-стратегії), адаптованої до умов поширення туберкульозу в Україні.
Утворення Всеукраїнського центру контролю за туберкульозом.
Подання пропозицій щодо внесення до нормативно-правових актів змін, спрямованих на підвищення ефективності мережі лабораторій з діагностики туберкульозу.
Приведення рівня матеріально-технічного забезпечення лабораторій з діагностики туберкульозу у відповідність з нормативами.
Забезпечення закупівлі сучасного медичного обладнання для діагностики туберкульозу.
Забезпечення закупівлі і установлення контролю за використанням препаратів для лікування хворих на туберкульоз, проведення хіміопрофілактики туберкульозу, зокрема серед ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, та середовища для встановлення чутливості антимікобактеріальних препаратів до збудника туберкульозу.
Розроблення і затвердження державних санітарних правил щодо функціонування протитуберкульозних закладів.
Удосконалення системи ведення обліку та звітності щодо хворих на туберкульоз з метою приведення їх у відповідність з рекомендаціями ВООЗ.
Запровадження в протитуберкульозних закладах моніторингу та оцінки результатів лікування.
Запровадження у протитуберкульозних закладах порядку добровільного консультування і тестування хворих на ВІЛ-інфекцію.
Розроблення стандартів надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-асоційований туберкульоз.
Поліпшення інформування громадськості з питань профілактики і лікування туберкульозу.
Забезпечення сучасного оснащення навчальних медичних центрів.
Проведення семінарів лікарів та середнього медичного персоналу протитуберкульозних закладів.
Як видно, ці заходи не відображали цілісної системи боротьби з туберкульозом Стоп ТБ стратегію, яку рекомендує ВООЗ. Однак, в рамках цього Комплексу заходів у 2006 р. закуплено антимікобактеріальних препаратів і живильних середовищ на суму 77354165,18 грн (Ю.І.Фещенко із співавт., 2007).
Загальнодержавна програма протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках, затверджена Законом України «Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках» від 8 лютого 2007 року № 648-V (Загальнодержавна програма, 2007).
Метою цієї Програми було поліпшення епідемічної ситуації шляхом зниження показників захворюваності та смертності населення від туберкульозу, запобігання розвитку хіміорезистентного туберкульозу, підвищення ефективності лікування, удосконалення системи підготовки і перепідготовки медичних працівників, поліпшення лабораторної діагностики туберкульозу. Для досягнення визначеної цією Програмою мети передбачалося забезпечити:
удосконалення системи до- та післядипломної підготовки медичних працівників з фтизіатрії та укомплектування високопрофесійними кадрами протитуберкульозних закладів;
систематичне інформування населення з питань профілактики туберкульозу і лікування хворих, соціальну рекламу здорового способу життя;
підпорядкування протитуберкульозних закладів єдиному органу державного управління з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, іншим соціально небезпечним хворобам;
координацію роботи міністерств, інших органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування, громадських організацій у сфері запобігання поширенню туберкульозу;
застосування стандартизованого лікування хворих під наглядом медичного працівника;
постачання протитуберкульозним закладам антимікобактеріальних препаратів;
удосконалення системи обліку і звітності щодо результатів лікування кожного хворого;
вжиття заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-асоційованого та хіміорезистентного туберкульозу;
залучення закладів охорони здоров’я всіх форм власності до проведення своєчасної лабораторної діагностики туберкульозу із застосуванням методу мікроскопії мазка мокротиння;
надання соціальних послуг хворим на туберкульоз із залученням до цієї роботи громадськості.
Визначені у Програмі завдання і заходи на 2007–2011 роки з подолання епідемії туберкульозу базувалися на сучасних міжнародних підходах до їх стратегічного планування відповідно до пріоритетності – невідкладні, першочергові, рекомендовані.
Програма містила комплекс 44 заходів за такими розділами діяльності:
І. Невідкладні заходи:
1. Управління Загальнодержавною програмою протидії захворюванню на туберкульоз у 2007 - 2011 роках:
• Утворення Всеукраїнського центру контролю за туберкульозом.
• Установлення контролю за дотриманням законодавства з питань протидії туберкульозу та проведення профілактичної роботи серед осіб, що належать до груп ризику стосовно захворювання на туберкульоз.
• Здійснення моніторингу та оцінки стану виконання заходів Програми.
2. Організація надання медичної допомоги:
• Залучення лікувально-профілактичних закладів до вирішення питань організації своєчасного виявлення туберкульозу та лікування хворих на амбулаторному етапі.
• Створення кабінетів контрольованого лікування на амбулаторному етапі.
3. Виявлення та діагностика хворих:
• Виявлення хворих за методом мікроскопії мазка мокротиння та рентгенофлюорографії.
• Виявлення хворих шляхом проведення туберкулінодіагностики серед контактних осіб і осіб, що належать до груп ризику стосовно захворювання на туберкульоз, та ВІЛ-інфікованих.
• Раннє виявлення туберкульозної інфекції у дітей шляхом щорічного проведення туберкулінодіагностики.
• Розроблення національних стандартів з лабораторної діагностики туберкульозу.
• Забезпечення функціонування Центральної референс-лабораторії МОЗ та лабораторної мережі з мікробіологічної діагностики туберкульозу.
• Створення системи контролю якості лабораторних досліджень.
• Проведення комплексної діагностики туберкульозу.
• Проведення посіву мокротиння і визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів.
4. Лікування:
• Проведення стандартизованої контрольованої короткострокової антимікобактеріальної терапії хворим 1-3 категорій під контролем медичного працівника.
• Проведення стандартизованої контрольованої п’ятикомпонентної антимікобактеріальної терапії хворим на тяжку форму туберкульозу.
• Проведення стандартизованої контрольованої п’яти- і шестикомпонентної антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз.
• Забезпечення хірургічного лікування хворих.
• Розроблення порядку надання паліативної допомоги хворим на туберкульоз.
• Забезпечення харчуванням хворих у протитуберкульозному закладі за нормами.
5. Забезпечення протитуберкульозних закладів антимікобактеріальними препаратами:
• Забезпечення закупівлі протитуберкульозних препаратів I і II ряду.
6. Моніторинг епідемічної ситуації:
• Удосконалення системи епідеміологічного моніторингу, розроблення і впровадження системи моніторингу процесу лікування.
• Впровадження рекомендованих ВООЗ звітно-облікових статистичних форм.
• Створення національного та регіональних комп’ютерних реєстрів хворих на туберкульоз.
7. Профілактика туберкульозу серед осіб, що належать до груп ризику:
• Проведення хіміопрофілактики особам, що належать до груп ризику.
8. Запобігання поширенню ВІЛ-асоційованого та хіміорезистентного туберкульозу:
• Узгодження дій з Національною програмою з ВІЛ/СНІДу для запобігання поширенню ВІЛ-асоційованого туберкульозу та покращення надання медичної допомоги хворим.
• Забезпечення доступу осіб, що перебувають на обліку у протитуберкульозних закладах, до добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію.
• Забезпечення доступу хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз до антиретровірусної терапії та лікування опортуністичних інфекцій.
9. Підготовка медичних працівників і навчання населення актуальних питань, пов’язаних із захворюванням на туберкульоз:
• Удосконалення підготовки медичних кадрів з фтизіатрії шляхом внесення необхідних змін до відповідних програм.
• Удосконалення системи навчання лікарів, спеціалістів з лабораторної діагностики, середніх медичних працівників лікувально-профілактичних закладів.
• Забезпечення підготовки лікарів-фтизіатрів і спеціалістів з лабораторної діагностики через інтернатуру.
• Розроблення сучасних програм підготовки та перепідготовки працівників соціальної служби, громадських об’єднань з актуальних питань, пов’язаних із захворюванням на туберкульоз.
• Удосконалення системи інформування населення з актуальних питань, пов’язаних із захворюванням на туберкульоз.
• Систематичне видання і розповсюдження серед населення соціальної реклами та інформаційно-просвітницьких матеріалів з актуальних питань, пов’язаних із захворюванням на туберкульоз.
10. Первинна та вторинна профілактика туберкульозу:
• Забезпечення протитуберкульозних закладів дезінфекційними камерами і засобами, бактерицидними випромінювачами, засобами захисту їх працівників
• Своєчасне виявлення хворих на туберкульоз сільськогосподарських тварин, оздоровлення неблагополучних щодо туберкульозу тваринницьких господарств.
ІІ. Першочергові заходи:
11. Розвиток матеріально-технічної бази протитуберкульозних закладів:
• Розроблення та затвердження плану проведення реконструкції/капітального ремонту протитуберкульозних закладів і кабінетів контрольованого лікування та лабораторій в інших лікувально-профілактичних закладах.
• Реорганізація ліжкового фонду протитуберкульозних закладів з урахуванням реальної потреби у стаціонарному лікуванні.
• Створення умов для організації обов’язкової госпіталізації хворих, що виділяють збудників туберкульозу в навколишнє середовище.
• Забезпечення створення при слідчих ізоляторах спеціалізованих відділень надання медичної допомоги особам, хворим на активну форму туберкульозу.
12. Соціальний захист працівників лікувально-профілактичних закладів, що надають допомогу хворим на туберкульоз, та самих хворих:
• Здійснення заходів, спрямованих на заохочення спеціалістів до роботи у лікувально-профілактичних закладах.
• Надання соціальних послуг хворим на туберкульоз на амбулаторному етапі.
13. Облік та контроль якості антимікобактеріальних препаратів:
• Проведення контролю якості препаратів.
14. Наукове супроводження протитуберкульозних заходів:
• Проведення наукових досліджень з питань профілактики, діагностики туберкульозу, в тому числі лікування хворих з хіміорезистентним та ВІЛ-асоційованими формами туберкульозу.
ІІІ. Рекомендовані заходи:
15. Інфекційний контроль:
• Забезпечення протитуберкульозних закладів локальними очисними спорудами із знезаражуючими установками.
Очікувані результати виконання Програми: щороку знижувати не менш як на 1 відсоток рівень захворюваності та смертності від туберкульозу; запобігати поширенню хіміорезистентного туберкульозу; знизити показник частоти переривання лікування до 10 відсотків, довести кількість виявлених із застосуванням методу мікроскопії мазка мокротиння випадків захворювання на туберкульоз серед осіб, що вперше захворіли, - до 50 відсотків; удосконалити систему надання населенню протитуберкульозної допомоги, підготовки і перепідготовки медичних працівників з питань профілактики і діагностики туберкульозу та лікування хворих; забезпечити залучення понад 80 відсотків медичних працівників до навчання за міжнародними стандартами; своєчасно виявляти хворих на туберкульоз; створити систему лабораторного контролю за якістю протитуберкульозних препаратів.
Як бачимо, що вже у самій програмі закладена можливість невиконання всіх заходів, наприклад, рекомендованих заходів.
Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки, затверджена Законом України «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки» від 16 жовтня 2012 року № 5451-VI (Загальнодержавна програма, 2012).
Метою Програми є поліпшення епідемічної ситуації в напрямі зменшення кількості хворих на туберкульоз, зниження рівня захворюваності та смертності від нього, ко-інфекції (туберкульоз/ВІЛ-інфекція), темпів поширення мультирезистентного туберкульозу шляхом реалізації державної політики, що ґрунтується на принципах забезпечення загального та рівного доступу населення до високоякісних послуг з профілактики, діагностики і лікування туберкульозу.
Згідно з цією програмою протягом 2012-2016 років передбачалися:
реформування системи надання протитуберкульозної допомоги, зокрема максимальне наближення медичних послуг до хворого, інтеграція надання медичної допомоги, що забезпечить доступ населення до послуг з діагностики, лікування туберкульозу та догляду за хворими;
утворення відділень для паліативної та хоспісної медицини, лікування хіміорезистентного туберкульозу, розвитку системи амбулаторної допомоги;
розширення можливостей лабораторної мережі з мікробіологічної діагностики туберкульозу для виявлення всіх випадків захворювання шляхом оптимізації кількості лабораторій першого та третього рівня;
запровадження здійснення протиепідемічних заходів, спрямованих на запобігання поширенню захворювання на туберкульоз у закладах охорони здоров’я, місцях довгострокового перебування осіб і проживання хворих на туберкульоз, та зміцнення матеріально-технічної бази протитуберкульозних закладів;
удосконалення механізму надання індивідуальної протитуберкульозної допомоги;
безперебійне забезпечення закладів охорони здоров’я, що здійснюють лікування хворих на туберкульоз у стаціонарних та амбулаторних умовах, протитуберкульозними лікарськими засобами, зокрема широке застосування препаратів із фіксованими дозами;
підвищення якості контрольованого лікування туберкульозу через розширення мережі кабінетів контрольованого лікування в закладах охорони здоров’я та впровадження елементів такого лікування в систему первинної медичної допомоги;
забезпечення узгодженого функціонування систем протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу стосовно виявлення випадків захворювання на туберкульоз, своєчасного діагностування мультирезистентного туберкульозу, розширення профілактичного лікування латентної туберкульозної інфекції у осіб, що живуть з ВІЛ-інфекцією/СНІДом;
посилення взаємодії і координації діяльності Міністерства охорони здоров’я України, Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань, Національної академії медичних наук України, Міністерства соціальної політики України, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України, Державної пенітенціарної служби України та інститутів громадянського суспільства з питань своєчасної діагностики і лікування хворих на туберкульоз, зокрема мультирезистентний, осіб, що належать до груп ризику, у тому числі бездомних осіб та осіб, які перебувають у місцях позбавлення волі, а також організації контрольованого лікування осіб, хворих на заразну форму туберкульозу, що звільнилися з місць позбавлення волі;
модернізація системи надання стаціонарної медичної допомоги затриманим за підозрою у вчиненні злочинів та взятим під варту особам, хворим на активну форму туберкульозу;
модернізація системи моніторингу та оцінки виконання Програми, роботи закладів охорони здоров’я на центральному та регіональному рівнях, зокрема здійснення підготовки та проведення навчання відповідних фахівців, удосконалення звітно-облікових форм та індикаторів ефективності роботи, забезпечення функціонування електронного реєстру осіб, хворих на туберкульоз;
залучення громадських організацій до активної участі у протидії захворюванню на туберкульоз, забезпечення захисту населення, що має обмежений доступ до медичної допомоги, формування у суспільстві толерантного ставлення до осіб, хворих на туберкульоз, і ВІЛ-інфікованих осіб та запобігання їх дискримінації в системі закладів охорони здоров’я;
сприяння створенню належних умов для ефективної реалізації потенціалу та розвитку об’єднань громадян, які провадять діяльність у сфері протидії туберкульозу;
удосконалення системи післядипломної освіти у галузі фтизіатрії, обміну досвідом на національному та міжнародному рівнях шляхом утворення ресурсних центрів та оновлення програм навчання;
підвищення рівня поінформованості населення з питань запобігання захворюванню на туберкульоз шляхом проведення лекцій, бесід, телепередач, розповсюдження соціальної реклами.
Результати Стоп-ТБ-стратегії. Завдяки Стоп-ТБ-стратегії відбувся переломний момент щодо епідемічної ситуації з туберкульозу і захворюваність та смертність від цієї хвороби почала поступово знижуватися у багатьох країнах і в Україні (ВОЗ, 2009) (Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2011). Проте не вдалося подолати зростання кількості хворих на хіміорезистентний туберкульоз (Ю.І.Фещенко із співавт., 2003; Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2013) і невпинно зростала кількість хворих на ко-інфекцію: туберкульоз/ВІЛ/СНІД (Ю.І.Фещенко із співавт., 2004; МОЗ України, 2014). Ось чому після 2015 року ВООЗ пропонує нову «Стратегію подолання туберкульозу» – «End TB Strategy» (WHO, 2013, 2014), яку Україна ще повинна впровадити.
Стратегія подолання туберкульозу, рекомендована ВООЗ у 2014 році, а впровадити її слід після 2015 року у всіх країнах світу (WHO, 2013, 2014). Мета цієї стратегії – дослівно «кінець глобальної епідемії туберкульозу», девіз – Світ вільний від туберкульозу: нуль смертей, хвороб і страждань через туберкульоз.
До 2025 року ця стратегія повинна:
знизити смертність від туберкульозу на 75 % порівняно з 2015 роком;
знизити захворюваність на туберкульоз на 50 % порівняно з 2015 роком, або менше від 55 випадків туберкульозу на 100000 населення;
зменшити витрати родин у зв’язку з туберкульозом.
До 2035 року «End TB Strategy» повинна:
знизити смертність від туберкульозу на 95 % порівняно з 2015 роком;
знизити захворюваність на туберкульоз на 90 % порівняно з 2015 роком, або менше, ніж 10 випадків туберкульозу на 100000 населення;
зменшити витрати родин у зв’язку з туберкульозом.
Основні принципи «End TB Strategy»:
1. Політичне керування й підзвітність, моніторинг і оцінка.
2. Сильна коаліція з організаціями цивільного суспільства й громади.
3. Захист і заохочення прав людини, етики й справедливості.
4. Адаптація стратегії й завдань на державному рівні з глобальним співробітництвом.
«End TB Strategy» включатиме:
1. Комплексне інтегрування, у центрі якого догляд і профілактика, рання діагностика туберкульозу в тому числі, визначення лікарської чутливості, систематичне обстеження контактів і груп високого ризику. Лікування всіх хворих на туберкульоз, включаючи лікарсько-стійкий туберкульоз і підтримка пацієнтів на туберкульоз/ВІЛ/СНІД, керування супутніми захворюваннями. Профілактичне лікування осіб з високим ризиком і вакцинація проти туберкульозу. Соціальний захист, боротьба з убогістю.
2. Рішуча політика й підтримка системи контролю за туберкульозом. Політична прихильність у поєднанні з адекватними ресурсами для догляду й профілактики туберкульозу. Залучення громад, організацій цивільного суспільства, а також державних і приватних постачальників за доглядом. Політика забезпечення загального охоплення населення, нормативно-правова база для виявлення випадків, повідомлення, реєстрація туберкульозу, якості й раціонального використання лікарських засобів й інфекційний контроль.
3. Поглиблені дослідження й інновації. Відкриття, розвиток і швидке впровадження нових інструментів, методів і стратегій. Дослідження з оптимізації здійснення й впливу, а також сприяння інноваціям.
І таким чином, поступове нарощування протитуберкульозних заходів, від ДОТС-стратегії, до Стоп ТБ стратегії і до «End TB Strategy» практично повертає нас до радянської системи надання протитуберкульозної допомоги населенню з деякою переорієнтацією, зокрема:
1) від суцільних профілактичних оглядів населення на туберкульоз до виявлення туберкульозу у групах підвищеного ризику;
2) від стаціонарного лікування хворих до переважного амбулаторного лікування хворих на туберкульоз, лікування їх вдома;
3) передача лікування бактеріонегативних хворих у загальну медичну мережу, сімейним і дільничним лікарям;
4) замість утримання громіздкої інфраструктури протитуберкульозної служби кардинальне її скорочення.
Отже, не зважаючи на те, що в Україні для контролю за туберкульозом з 1999 р. запроваджені програмно-цільовий підхід реалізації протитуберкульозних заходів, впроваджені всі розробки ВООЗ, які адаптовані до українських реалій, і на цих засадах розроблені клінічні протоколи і стандарти, використовувався кредит Міжнародного банку реконструкції та розвитку, зміцнена інфраструктура протитуберкульозної служби, епідемічна ситуація з туберкульозу в Україні суттєво не зрушилася. Так, якщо у 1995 р., коли зареєстрована епідемія туберкульозу захворюваність на туберкульоз становила 41,7 на 100 тис. населення, то у 2014 р. (без окупованих територій) вона зросла до 59,5 на 100 тис. населення, або на 42,69 %. Помітно зростає кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз, на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІДу, водночас погіршується ефективність лікування хворих, зокрема ефективність лікування мазок-позитивних хворих на вперше діагностований туберкульоз складає лише 54,4 % при летальності 13,4 %, невдалому лікуванні – 22,8 %, решту або перервали лікування, або вибули, або діагноз туберкульозу був знятий. Попри це за рекомендаціями ВООЗ для контролювання ситуації з туберкульозу ефективність лікування бактеріовиділювачів повинна становити 85,0 % (ВОЗ, 2009). Це свідчить про неефективну діяльність протитуберкульозної служби щодо проведення нею протитуберкульозних заходів і про нагальну потребу в реорганізації, реструктуризації та реформуванні протитуберкульозної служби в Україні (P.Colombani, J.Veen, 2011), першим з яких є реструктуризація ліжкового фонду протитуберкульозних закладів.
Реорганізація – це організація по новому, зміна структури й функцій чого-небудь. Реструктуризація – це перебудова структури, структурні перетворення, внутрішнє переміщення складових частин. зміна виробничої й організаційної структури закладу, галузі або системи в цілому. Реформування – це перероблення, перетворення, перебудовування, перетворення, перекроювання існуючої системи.
Щодо реорганізації, реструктуризації, реформування та вдосконалення діяльності протитуберкульозної служби різних країн присвячені поодинокі публікації (Ю.І.Фещенко із співавт., 2001; Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2007; Е.И.Скачкова, 2008).
2. СИСТЕМА НАДАННЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ ДОПОМОГИ
Написання цього підрозділу нас спонукала мотивація показати, наскільки складна, громіздка система надання протитуберкульозної допомоги населенню України і переконати у потребі її реформування, складовою частиною якого є реструктуризація ліжкового фонду для хворих на туберкульоз.
Протитуберкульозна допомога населенню України надається мережею загальних лікувальних закладів та спеціалізованою протитуберкульозною службою і має багаторівневий характер, тобто система протитуберкульозної допомоги населенню в Україні складається з центрального, обласного, районного рівня й установ загальної лікарняної мережі.
І. Центральний рівень координації протитуберкульозної допомоги населенню включає таку інфраструктуру: Верховна Рада України, Президент України, Рада національної безпеки і оборони України, Кабінет Міністрів України, Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу, Міністерство охорони здоров’я України, Державна служба України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань, Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Пульмонологія та фтизіатрія», інші міністерства і відомства України (Державний департамент України з питань виконання покарань; Міністерство оборони України; Міністерство внутрішніх справ України; Служба безпеки України; Національна академія медичних наук України та всі ін. міністерства і відомства), Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України», Державна установа «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров’я України», Референс-лабораторія з мікробіологічної діагностики туберкульозу.
1. Верховна Рада України формує політику боротьби з туберкульозом за поданням Міністерства охорони здоров’я. Ця політика формується через проведення слухань на профільних комітетах з охорони здоров’я, на парламентських слуханнях, зокрема 19 травня 2003 року проведені парламентські слухання на тему: «Епідемія туберкульозу в Україні та шляхи її подолання» (Парламентські слухання, 2003).
Верховна Рада України приймає відповідні закони щодо туберкульозу, зокрема: Закон України від 5 липня 2001 року № 2586-III «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» (Закон України № 2586-III, 2001); Закон України від 15 березня 2006 р. № 3537–ІV «Про внесення змін до деяких законів України щодо посилення боротьби із захворюванням на туберкульоз» (Закон України № 3537-ІV, 2006).
Верховна Рада України затверджує цільові програми боротьби з туберкульозом, наприклад: Закон України від 8 лютого 2007 р. № 648-V «Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках» (Закон України № 648-V, 2007); Закон України від 16 жовтня 2012 року № 5451-VI «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки» (Закон України № 5451-VI, 2012).
2. Президент України формує політику щодо контролю за туберкульозом через свої укази, наприклад, затверджує невідкладні заходи щодо туберкульозу (Указ Президента України від 11 травня 2000 р. № 679/2000 «Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом») або запроваджує Всеукраїнський день боротьби із захворюванням на туберкульоз (Указ Президента України від 22 березня 2002 № 290/2002 «Про Всеукраїнський день боротьби із захворюванням на туберкульоз»).
Президент України може затверджувати національні програми боротьби з туберкульозом (Указ Президента України від 20 серпня 2001 року № 643/2001 «Про Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 - 2005 роки»). Він може створювати різні комісії для вирішення актуальних задач боротьби з туберкульозом.
Окрім безпосереднього впливу на вирішення завдань щодо туберкульозу, Президент України може реалізовувати низку протитуберкульозних заходів через Раду національної безпеки і оборони України.
3. Рада національної безпеки і оборони України на своєму засіданні періодично заслуховує ситуацію і проблеми щодо туберкульозу і приймає відповідні рішення, які актуалізовуються через Укази Президента України, наприклад, Указ Президента України від 14 лютого 2006 року № 132/2006 «Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 18 січня 2006 року «Про заходи щодо підвищення ефективності боротьби з небезпечними інфекційними хворобами».
4. Кабінет Міністрів України формує політику щодо контролю за туберкульозом через свої розпорядження і постанови, зокрема він може затверджувати різні заходи щодо боротьби з туберкульозом (постанова Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 «Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом», розпорядження Кабінету Міністрів України від 29 березня 2006 р. № 175-р «Про затвердження комплексу заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік»), схвалювати концепції щодо туберкульозу (розпорядження Кабінету Міністрів України від 24 червня 2006 р. № 354-р «Про схвалення Концепції Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007–2011 роках»), створювати комісії і наглядові ради (постанова Кабінету Міністрів України від 28 вересня 2000 р. № 1480 «Про утворення міжвідомчої комісії по боротьбі з туберкульозом», постанова Кабінету Міністрів України від 11.07.2002 № 971 «Про утворення наглядової ради з питань реалізації спільного із Світовим банком проекту «Контроль за туберкульозом та ВІЛ/СНІДом в Україні»).
Кабінет Міністрів України затверджує порядок надання медичної допомоги різним верствам населення щодо туберкульозу, зокрема:
• постанова Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 р. № 1752 «Про норми харчування для осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу»;
• постанова Кабінету Міністрів України від 23 травня 2001 р. № 559 «Про затвердження переліку професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, порядку проведення цих оглядів та видачі особистих книжок»;
• постанова Кабінету Міністрів України від 12.09.2002 р. № 1348 «Про порядок виявлення, профілактики та лікування туберкульозу серед мігрантів»;
• постанова Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2006 р. № 143 «Про затвердження Порядку проведення обов’язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу».
Кабінет Міністрів України може перепрофільовувати чи ліквідовувати протитуберкульозні диспансери і санаторії, виділяти їм чи всій протитуберкульозній службі цільове фінансування тощо.
5. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу утворена згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2007 р. № 926 як консультативно-дорадчий орган при Кабінеті Міністрів України. До неї при Кабінеті Міністрів України функціонувала Національна координаційна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу. Члени Національної ради з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу є представниками центральних органів виконавчої влади, відповідних неурядових та міжнародних організацій, провідними спеціалістами у сфері протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу.
Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу проводить міжвідомчу координацію протитуберкульозних заходів і реалізовує такі основні завдання:
підготовка пропозицій щодо визначення пріоритетів та забезпечення реалізації державної політики з питань протидії туберкульозу, консолідоване використання коштів, передбачених у державному та місцевих бюджетах, коштів міжнародних та громадських організацій, призначених для фінансування програм і заходів з протидії туберкульозу, з метою їх раціонального та ефективного витрачання;
сприяння узгодженій діяльності міністерств, інших центральних і місцевих органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування, міжнародних та громадських організацій, у тому числі тих, що об’єднують людей, які живуть з туберкульозом та ВІЛ-інфекцією/СНІДом, представників бізнесових кіл, об’єднань профспілок і роботодавців та релігійних організацій з метою реалізації на державному рівні проектів з протидії туберкульозу та ко-інфекції: туберкульозу/ВІЛ/СНІДу;
проведення моніторингу виконання програм та здійснення заходів з протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу;
участь у розробленні проектів нормативно-правових актів, програм та заходів з протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу.
Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу інформує Кабінет Міністрів України та громадськість про результати здійснення заходів з протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу.
6. Міністерство охорони здоров’я України (МОЗ України) здійснює організаційно-методичне забезпечення протитуберкульозних заходів і контроль за ними. Консультативну й методичну допомогу йому надають установи НАМН України, зокрема ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України», на базі якого працює Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Пульмонологія та фтизіатрія», Референс-лабораторія з мікробіологічної діагностики туберкульозу. МОЗ України залучає також кафедри туберкульозу при медичних вузах і закладах післядипломної освіти для розроблення політики щодо контролю за туберкульозом.
МОЗ України може створювати профільні центри на базі науково-дослідних установ, на які покладається координація протитуберкульозних заходів. З цими органами центральної виконавчої влади й науковими установами співпрацюють відомчі протитуберкульозні заклади, наприклад, Державного департаменту України з питань виконання покарань, Міністерств оборони, внутрішніх справ, служби безпеки та ін.
МОЗ України через управління (головні управління) охорони здоров’я обласних, Київської міської держадміністрації, останні – через своїх заступників, позаштатних фахівців різних профілів, в т.ч. фтизіатрів, головних лікарів підвідомчих лікувально-профілактичних закладів координують протитуберкульозну роботу на своїх територіях. З ними тісно співпрацюють санітарно-епідеміологічні станції (СЕС) всіх рівнів.
МОЗ України несе відповідальність за координування заходів протитуберкульозного контролю в Україні. Воно тісно співпрацює стосовно боротьби з туберкульозом з Бюро ВООЗ в Україні.
МОЗ України координує надання протитуберкульозної допомоги в Україні. В його підпорядкуванні є деякі туберкульозі санаторії, кафедри і відділи туберкульозу медичних вузів та закладів післядипломної освіти. Так, Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни має науково-дослідний відділ туберкульозу та неспецифічних захворювань легенів.
7. Державна служба України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань (Держслужба України соцзахворювань) згідно з Указом Президента України від 8 квітня 2011 року № 441/2011 є центральним органом виконавчої влади, діяльність якої спрямовується і координується Кабінетом Міністрів України. Вона утворена для реалізації державної політики у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань.
Основними завданнями Держслужби України соцзахворювань є: внесення пропозицій щодо формування державної політики у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань (туберкульозу); реалізація державної політики у сфері протидії туберкульозу.
Держслужба України соцзахворювань:
узагальнює практику застосування законодавства з питань туберкульозу; розробляє пропозиції щодо вдосконалення законодавчих актів, актів Президента України, Кабінету Міністрів України, нормативно-правових актів міністерств;
розробляє та організовує виконання загальнодержавних та інших програм у сфері протидії туберкульозу; веде статистичний облік захворювань туберкульозом;
здійснює державний нагляд та контроль за додержанням законодавства у сфері туберкульозу; координацію інших державних органів у сфері протидії туберкульозу; моніторинг захворюваності на туберкульоз, ко-інфекцію: туберкульоз/ВІЛ/СНІД; контроль за діяльністю акредитованих спеціальних лабораторій;
8. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Пульмонологія та фтизіатрія» (Головний спеціаліст МОЗ України) організовує виконання нормативно-правових документів щодо туберкульозу, які стосуються всіх протитуберкульозних заходів – виявлення хворих на туберкульоз, їх лікування та профілактики туберкульозу. Він аналізує статистичну звітність і вносить пропозиції щодо поліпшення організації та рівня протитуберкульозної допомоги.
Головний спеціаліст МОЗ України здійснює:
координацію діяльності спеціалізованих регіональних протитуберкульозних служб та окремих спеціалістів з профільних питань;
ініціювання роботи щодо пошуку нових ефективних методів діагностики і лікування з туберкульозу, вживає заходи, що спрямовані на впровадження досягнень науки в практику;
надання методичної допомоги фахівцям-фтизіатрам країни;
підготовка пропозицій, проектів управлінських рішень для керівництва охорони здоров’я з питань, що відносяться до компетенції Головного спеціаліста, проектів наказів, розпоряджень, програм, створення реєстрів та баз даних протитуберкульозної служби;
планування проведення конференцій, симпозіумів, семінарів, нарад тощо з профілактики, зниження захворюваності та інвалідності населення від туберкульозу;
забезпечення обміну передового досвіду у практичній роботі вітчизняних та закордонних фахівців;
за дорученням органу охорони здоров’я проводить експертні оцінки і надає висновки з усіх питань, що відносяться до компетенції Головного спеціаліста;
бере участь у проведенні перевірок якості надання медичної допомоги профільним хворим в умовах лікувально-профілактичних закладів України, незалежно від їх підпорядкування.
9. Інші міністерства і відомства України (Державний департамент України з питань виконання покарань; Міністерство оборони України; Міністерство внутрішніх справ України; Служба безпеки України; Національна академія медичних наук України та всі ін. міністерства і відомства). Всі вони самоврядні, більшість з них мають протитуберкульозні заклади (стаціонари, санаторії).
Державну політику їх щодо туберкульозу координує Міністерство охорони здоров’я України через рішення Національної ради з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу або законодавчі акти Верховної ради, Президента та Кабінету Міністрів України.
10. Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України» є центральним рівнем протитуберкульозної служби і виконує такі функції:
планування оперативних заходів щодо виконання, моніторингу й оцінки загальнодержавних програм і стратегій та розширенню її масштабів у майбутньому;
координація і моніторинг загальнодержавних програм і стратегій; підготовка фахівців протитуберкульозної служби на курсах інформації та стажування;
проведення контролю роботи регіональних протитуберкульозних служб і надання допомоги обласним протитуберкульозним установам;
співробітництво з іншими установами, що діагностують і лікують хворих на туберкульоз;
співробітництво з донорськими і неурядовими організаціями, що підтримують боротьбу з туберкульозом в Україні;
оцінює проведення обласних програм боротьби з туберкульозом і надання рекомендацій для Міністерства охорони здоров’я України з метою удосконалення боротьби з туберкульозом в Україні.
Ці функції ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України» здійснює або через Головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Пульмонологія та фтизіатрія», або через безпосереднє звертання до МОЗ України.
ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України» здійснює діагностику і лікування тяжких випадків туберкульозу, допомагає областям з проблемних для них питань.
11. Державна установа «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров’я України» (УЦКС) був створений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 жовтня 2012 р. № 201-о на базі Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом шляхом приєднання колишнього Національного центру туберкульозу. Ця інтеграція була здійснена відповідно до поточної програми «Здоров’я-2020», що реалізується в Україні Європейським регіональним бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за підтримки Міністерства охорони здоров’я України. Метою Українського центру контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України є покращення координації та спрямування національних зусиль для боротьби з ВІЛ, туберкульозом та іншими соціально небезпечними захворюваннями в Україні.
Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України здійснює організаційне та технічне керівництво для медичних працівників і менеджерів охорони здоров’я по всій країні для забезпечення адекватності лікування хворих. Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України також бере участь у пілотуванні і впровадженні нових методів діагностики, лікування та профілактики ВІЛ-інфекції, СНІДу та туберкульозу. Центр надає допомогу в розробці регуляторної політики і взаємодіє з іншими міністерствами, науково-дослідними установами, міжнародними установами та громадськими організаціями, що працюють в сфері ВІЛ/СНІДу та туберкульозу. Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України контролює виконання національних програм щодо туберкульозу та ВІЛ-інфекції, виступаючи єдиним координаційним центром в Україні з передачі даних та інформації стосовно цих захворювань.
Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України одноособово відіграє провідну роль в управлінні розподілом та використанням лікарських засобів та виробів медичного призначення для лікування ВІЛ та ТБ. Він працює з представниками громадянського суспільства, місцевими громадськими організаціями, що працюють в сфері профілактики та лікування туберкульозу, ВІЛ.
Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України здійснює управління програмами ВІЛ та туберкульозу, збору даних та моніторингу, контролю якості, діагностики, навчання та підвищення обізнаності в Україні та за кордоном.
Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України працює в наступних основних напрямках:
збір даних з ВІЛ-інфекції та туберкульозу по всій країні, аналіз, розповсюдження (розробка електронної системи контролю над туберкульозом та ВІЛ, проведення регулярного моніторингу, оціночних, епідеміологічних, соціологічних, біологічних, поведінкових досліджень тощо);
інформування з питань політики і реалізації заходів;
фармацевтичний менеджмент ВІЛ та туберкульозу по всій країні (оцінка потреб, кількісна оцінка, постачання і управління запасами);
розробка стандартів і протоколів для лікування туберкульозу та ВІЛ; оцінка якості та контроль якості постачальників медичних послуг;
забезпечення якості досліджень і зміцнення діяльності діагностичних лабораторій ВІЛ, туберкульозу;
розробка та впровадження навчальних програм для медичних працівників і соціальних працівників з питань профілактики, діагностики, лікування і програмного управління;
розробка і розповсюдження інформаційних та інформаційно-просвітницьких матеріалів.
12. Референс-лабораторія з мікробіологічної діагностики туберкульозу функціонує на базі ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України». Вона здійснює такі функції:
розробка, апробація і впровадження в практику сучасних методів дослідження, індикації та ідентифікації збудників туберкульозу;
забезпечення спостереження за етіологічною структурою туберкульозної інфекції серед населення України з метою прогнозування й зниження захворюваності на туберкульоз, удосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів;
здійснення організаційно-методичної допомоги щодо створення в Україні регіональних референс-лабораторій з бактеріологічної діагностики туберкульозу, координація їх роботи та стандартизація методів досліджень;
організація системи контролю якості досліджень у лабораторіях, які займаються мікробіологічною діагностикою в Україні;
організаційно-методичне керівництво і практична допомога мережі лабораторій з питань мікробіологічної діагностики туберкульозу протитуберкульозних закладів системи МОЗ України;
надання консультативно-методичної допомоги закладам охорони здоров’я України щодо методів бактеріологічної діагностики туберкульозної інфекції та ідентифікації атипових штамів мікобактерій;
розробка інформаційних матеріалів з питань етіологічної структури, методів дослідження та сучасних досягнень у галузі мікробіологічної діагностики туберкульозної інфекції для протитуберкульозних закладів України;
контроль за якістю мікробіологічних досліджень на туберкульоз (діагностичних та моніторингу лікування хворих на туберкульоз): організація перехресних перевірок міжрегіональних референс-лабораторій і проведення «сліпого тестування» обласних та інших лабораторій. Ідентифікація штамів мікобактерій, визначення їх чутливості до антимікобактеріальних препаратів;
участь у розробці рекомендацій з протиепідемічних заходів і покращання протиепідемічного режиму в протитуберкульозних закладах МОЗ України на підставі аналізу результатів діагностичних досліджень, даних мікробіологічного моніторингу;
розробка проектів заходів з охорони праці, техніки безпеки, виробничої санітарії, протиепідемічного режиму в лабораторіях протитуберкульозних закладів України;
співробітництво зі спеціалізованими мікробіологічними лабораторіями науково-дослідних інститутів України та різних країн та з наднаціональними Референс-лабораторіями ВООЗ;
участь у міжнародних програмах з питань мікробіологічного контролю за туберкульозом.
ІІ. Обласний (територіальний) рівень надання протитуберкульозної допомоги населенню області, включає таку інфраструктуру: Обласні (міські) Ради народних депутатів, Обласні (міські) державні адміністрації – профільні виконавчі департаменти (управління), Координаційна рада з питань протидії туберкульозу, Управління (Головні управління) охорони здоров’я обласної державної адміністрації, Головні позаштатні фтизіатри Управління (Головного управління) охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Обласні (міські) протитуберкульозні диспансери і туберкульозні санаторії, Обласні лабораторії з мікробіологічної діагностики туберкульозу, Санітарно-епідеміологічна служба.
1. Обласні (міські) Ради народних депутатів забезпечують реалізацію нормативно-правових документів центральних органів виконавчої влади, затверджують регіональні програми протидії захворюванню на туберкульоз, виділяють для них цільове фінансування, а також базове фінансування протитуберкульозних закладів та протитуберкульозних заходів.
2. Обласні (міські) державні адміністрації – профільні виконавчі департаменти (управління) в межах своєї адміністративно-територіальної одиниці забезпечують:
виконання нормативно-правових документів органів влади вищого рівня;
виконання державних і регіональних програм щодо туберкульозу;
підготовку та виконання відповідних бюджетів і програм протитуберкульозної служби;
взаємодію з органами місцевого самоврядування щодо контролю за туберкульозом;
3. Координаційна рада з питань протидії туберкульозу може створюватися головою обласної державної адміністрації. Основними завданнями Координаційної ради є:
координація, у межах чинного законодавства, діяльності та сприяння співробітництву місцевих органів виконавчої влади, підприємств, установ, відповідних міжнародних, громадських та релігійних організацій щодо протидії туберкульозу;
розроблення та подання на розгляд облдержадміністрації пропозицій щодо визначення пріоритетів місцевої та національної політики, програм та комплексних заходів щодо запобігання поширення туберкульозу, лікування та підтримки хворих на туберкульоз;
сприяння консолідованому використанню коштів бюджетів різних рівнів, міжнародних, громадських організацій, що призначені для фінансування програм та заходів протидії туберкульозу з метою їх раціонального та ефективного використання;
здійснення аналізу епідеміологічного моніторингу захворюваності на туберкульоз в області, організація оперативного реагування на зміни епідеміологічної ситуації із зазначених захворювань;
інформування облдержадміністрації та громадськості про стан справ з протидії поширенню туберкульозу;
розроблення і внесення в установленому порядку на розгляд сесії обласної ради обґрунтування та пропозицій щодо фінансування регіональних програм профілактики туберкульозу.
4. Управління (Головні управління) охорони здоров’я обласної державної адміністрації відповідно до покладених на нього завдань:
готує пропозиції до проектів регіональних програм з туберкульозу своєї території та проектів місцевого бюджету і подає їх на розгляд обласній (міській) державній адміністрації;
сприяє органам місцевого самоврядування у вирішенні питань з туберкульозу;
готує пропозиції, спрямовані на здійснення реформи в галузі охорони здоров’я та протитуберкульозної служби, і подає їх на розгляд обласній (міській) державній адміністрації;
здійснює організаційне і методичне керівництво роботою протитуберкульозних та інших закладів з питань надання лікувально-профілактичної допомоги та забезпечення санітарно-епідемічного благополуччя населення на відповідній території;
вивчає ситуацію з туберкульозу, вживає заходів для запобігання і зниження захворюваності на туберкульоз та втрати працездатності, а також збільшення тривалості життя хворих;
здійснює на основі медичних стандартів і клінічних протоколів контроль за якістю та обсягом медико-санітарної допомоги, що надається закладами охорони здоров’я всіх форм власності;
складає баланс фінансових і трудових ресурсів, доходів і видатків, визначає потребу у медичній техніці, медикаментах, будівельних матеріалах, інвентарі, паливі, автотранспорті для протитуберкульозної служби;
подає пропозиції та погоджує проекти планів реформування протитуберкульозної служби;
здійснює фінансування закладів протитуберкульозної служби; контролює ефективне використання ними фінансових, матеріальних та трудових ресурсів;
забезпечує впровадження в практику охорони здоров’я наукових досягнень і передового досвіду;
забезпечує контроль за підтриманням належного санітарного та епідемічного стану, організовує пропаганду наукових медичних і гігієнічних знань серед населення щодо туберкульозу;
вживає заходів для розвитку, збереження та упорядкування мережі протитуберкульозних закладів, зміцнення їхньої матеріально-технічної бази;
здійснює в установленому порядку державну акредитацію протитуберкульозних закладів;
визначає потребу у фахівцях різних спеціальностей для протитуберкульозної служби, формує замовлення на їх підготовку, здійснює в установленому порядку підготовку, перепідготовку та атестацію медичних працівників;
організовує роботу з питань охорони праці, безпеки руху автотранспорту і протипожежного захисту закладів протитуберкульозної служби;
забезпечує розгляд звернень громадян, вживає заходів до усунення причин, що їх викликають.
5. Головний позаштатний фтизіатр Управління (Головного управління) охорони здоров’я обласної державної адміністрації організовує виконання нормативно-правових документів на своїй території, які стосуються всіх протитуберкульозних заходів – виявлення хворих на туберкульоз, їх лікування та профілактики туберкульозу. Він аналізує статистичну звітність і вносить пропозиції щодо поліпшення організації та рівня протитуберкульозної допомоги.
6. Обласний (міський) протитуберкульозний диспансер і туберкульозний санаторій. У кожній області є протитуберкульозний диспансер, який надає протитуберкульозну допомогу на території всієї області. У деяких областях є протитуберкульозні лікарні і санаторії (для дітей і дорослих). Медичні працівники обласного рівня координують роботу всіх районів області. В областях з централізованою протитуберкульозною службою діагностика і лікування туберкульозу проходять на рівні області. В областях з децентралізованою протитуберкульозною службою туберкульозні лікарні і санаторії знаходяться в районах. Обласний протитуберкульозний диспансер (ОПТД) підпорядковується обласному управлінню охорони здоров’я. Співробітники обласного протитуберкульозного диспансеру несуть відповідальність за надання допомоги хворим на туберкульоз, проведення нагляду за туберкульозом (збір даних, аналіз і складання звітів), навчання, моніторинг і курацію, постачання протитуберкульозними препаратами і т.д. В областях, що здійснюють стратегію ВООЗ, головний лікар обласного протитуберкульозного диспансеру чи інший обраний співробітник призначається Обласним координатором. Головний лікар обласного протитуберкульозного диспансеру і його співробітники відповідають за проведення діагностичних і лікувальних заходів у всіх районах області.
Функції медичних працівників обласної протитуберкульозного диспансеру:
безпосередня взаємодія з іншими відомствами, установами кримінально-виконавчої системи в зоні обслуговування;
робота в тісному співробітництві з установою центрального рівня по реалізації, моніторингу й оцінці програми боротьби з туберкульозом;
координація заходів щодо боротьби з туберкульозом у районах і керівництво персоналом, що займається виявленням випадків захворювання і лікуванням хворих туберкульозом. Відвідування кожного району не менше одного разу в три місяці. Згодом частота виїздів визначається результатами роботи того чи іншого району;
верифікація діагнозу і лікування хворих на туберкульоз, діагностованих у районі;
організація програм підготовки фахівців у районах, а також навчання працівників охорони здоров’я (загальної лікарняної мережі і протитуберкульозної служби) на робочому місці;
ведення обласного журналу реєстрації і забезпечення правильного обліку всіх результатів мікроскопічного і бактеріологічного дослідження мазків мокротиння, результатів тесту на чутливість до лікарських препаратів, а також результатів лікування кожного пацієнта;
ведення обласного реєстру хворих на туберкульоз;
забезпечення щоквартальної звітності про виявлені випадки захворювання на туберкульоз у районі, негативації мокротиння, результатах антимікобактеріальної терапії і проведення контролю пересилання цих звітів в обласну установу;
перевірка точності складання щоквартальних звітів, аналіз отриманих даних і передача звітів на центральний рівень;
придбання і розподіл матеріалів, необхідних для програми, у тому числі протитуберкульозних препаратів (контроль замовлення, доставка і збереження на складі препаратів, їхнього розподілу між обласними і районними установами і контроль їхнього використання), лабораторного устаткування і витратних матеріалів, бланків, реєстраційних журналів, навчальних посібників і т.п.;
проведення спільних протитуберкульозних заходів з установами загальної лікувальної мережі, протитуберкульозними диспансерами, а також лікувальними установами Державного департаменту України з питань виконання покарань і неурядовими організаціями;
розробка і проведення заходів щодо санітарної освіти для підвищення рівня поінформованості хворих на туберкульоз і населення з проблеми туберкульозу разом з обласним відділом охорони здоров’я, районними і неурядовими організаціями (Червоним Хрестом і т.д.).
Туберкульозний санаторій спеціалізується з урахуванням лікувальних властивостей природних лікувальних ресурсів і потреб протитуберкульозної служби. Його спеціалізація затверджується МОЗ України.
Санаторій функціонує цілорічно або сезонно, може бути однопрофільним – для хворих з однорідними захворюваннями та багатопрофільним (з двома або більше спеціалізованими відділеннями).
Санаторій забезпечує санаторно-курортне лікування відповідно до сучасних вимог медичної науки, клінічних протоколів, методик комплексної терапії відновного лікування та ефективного використання наявної матеріальної бази закладу, для чого:
проводить основний курс антимікобактеріальної терапії згідно з чинними клінічними протоколами;
проводить комплексне і повноцінне лікування, медичну реабілітацію та профілактику захворювань з максимальним використанням природних лікувальних ресурсів, традиційних та нетрадиційних методів відновного лікування з метою закріплення результатів, досягнутих на госпітальному етапі, ліквідації залишкових явищ оперативних втручань, скорочення періоду відновлення порушених функцій та запобігання переходу патологічного процесу у хронічний перебіг тощо;
розробляє і впроваджує в установленому порядку нові ефективні методики діагностики та лікування;
активно співпрацює з профільними науково-дослідними інститутами, виконує науково-практичні роботи з питань розроблення та впровадження нових ефективних методів лікування;
проводить санітарно-просвітницьку роботу серед пацієнтів та обслуговуючого персоналу;
вживає заходів до підвищення кваліфікації медичного та обслуговуючого персоналу;
зміцнює матеріально-технічну базу санаторного закладу.
7. Обласна мікробіологічна лабораторія з діагностики туберкульозу протитуберкульозного закладу (ІІІ рівень діагностики туберкульозу) забезпечує своєчасне виконання кваліфікованих та достовірних мікробіологічних досліджень на туберкульоз:
мікроскопічні дослідження мазків на наявність кислотостійких бактерій (КСБ);
посіви біологічного матеріалу на живильні середовища для виявлення мікобактерій;
видова ідентифікація виділених культур;
визначення чутливості виділених культур до антимікобактеріальних препаратів;
підтвердження та ідентифікація культур мікобактерій туберкульозу (МБТ), що надходять з лабораторій ІІ рівня.
Лабораторія ІІІ рівня має такі функції:
виконує посіви біологічного матеріалу на живильні середовища для виявлення неспецифічної флори, яка супроводжує туберкульозний процес з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів;
упроваджує сучасні методи та технології мікробіологічної діагностики туберкульозу;
проводить внутрішній лабораторний контроль якості;
бере участь у системі зовнішньої оцінки якості;
організовує зовнішній контроль якості і оцінку роботи та кураторські візити в лабораторії І-ІІ рівнів;
бере участь у формуванні та створенні комп’ютерного реєстру бактеріовиділювачів та хіміорезистентного туберкульозу;
передає культури мікобактерій туберкульозу (МБТ), виділені у хворих на туберкульоз, до лабораторії вищого рівня для проведення визначення чутливості до антимікобактеріальних препаратів у складних випадках;
проводить аналіз своєї діяльності та роботи лабораторій І-ІІ рівнів, інформує Референс-лабораторію;
утримує музей культур мікроорганізмів;
надає консультативну допомогу фахівцям протитуберкульозних закладів (усіх форм власності та підпорядкування) у виборі найбільш інформативних, сучасних лабораторних тестів і трактування їх результатів;
бере участь в організації навчання та підтвердження кваліфікації спеціалістів з мікроскопічної та мікробіологічної діагностики туберкульозу;
проводить планування та розподіл живильних середовищ, бактеріальних препаратів, стандартних субстанцій, хімічних реактивів, обладнання та дезінфекційних засобів, уключаючи потреби лабораторій І-ІІ рівнів;
забезпечує ведення обліково-звітної документації;
складає та подає заявки на централізоване придбання живильних середовищ, бактеріальних препаратів, стандартних субстанцій, хімічних реактивів, обладнання та дезінфекційних засобів, уключаючи потреби лабораторій І-ІІ рівнів;
здійснює централізоване приготування живильних середовищ, барвників та хімічних реактивів, уключаючи потреби лабораторій І-ІІ рівнів.
8. Санітарно-епідеміологічна служба відповідно до покладених на неї завдань:
узагальнює практику застосування законодавства з питань, що належать до її компетенції;
реалізовує першочергові заходи щодо профілактики туберкульозу;
здійснює санітарні заходи щодо охорони підвідомчої території;
здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд та контроль за дотриманням вимог санітарного законодавства органами виконавчої влади і місцевого самоврядування;
здійснює нагляд за дотриманням вимог санітарних норм;
здійснює аналіз причин і умов погіршення санітарної та епідемічної ситуації щодо туберкульозу, підготовку пропозицій щодо санітарних та протиепідемічних (профілактичних) заходів і контроль за їх проведенням;
координує діяльність органів виконавчої влади у сфері забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення;
здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за застосуванням дезінфекційних засобів і проведенням дезінфекційних заходів;
здійснює епідеміологічний нагляд за побічною дією імунобіологічних препаратів (в т.ч. туберкуліну, вакцини БЦЖ) та їх епідеміологічною ефективністю;
веде державний облік інфекційних хвороб, в т.ч. туберкульозу;
здійснює атестацію санітарних лабораторій підприємств і організацій з метою надання їм права на проведення санітарно-гігієнічних досліджень;
бере участь в атестації робочих місць на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форм власності;
веде облік даних про результати обов’язкових медичних оглядів на туберкульоз;
координує роботи з проведення гігієнічного виховання та навчання населення щодо туберкульозу.
ІІІ. Районний рівень надання протитуберкульозної допомоги населенню області включає таку інфраструктуру: Районний (міжрайонний) протитуберкульозний диспансер, туберкульозний кабінет, мікроскопічні пункти, лабораторії з мікробіологічної діагностики туберкульозу, районна санітарно-епідеміологічна станція, загальна медична мережа (центральна районна лікарня, сільські (дільничні) лікарні (амбулаторії), фельдшерсько-акушерські пункти).
1. Районний (міжрайонний) протитуберкульозний диспансер, туберкульозний кабінет виконують такі функції:
організаційно-методичне керівництво установами загальної лікувально-профілактичної мережі, надання їм консультативної допомоги в проведенні протитуберкульозної роботи;
складання комплексного плану протитуберкульозних заходів у районі обслуговування диспансеру, участь у здійсненні цього плану й контроль за його виконанням іншими установами й організаціями;
участь, разом з районним педіатром і санітарно-епідеміологічною станцією, у плануванні туберкулінодіагностики, протитуберкульозної вакцинації й ревакцинації, здійснення методичного керівництва в їхньому проведенні;
кваліфіковане обстеження хворих на туберкульоз і осіб з підозрою на це захворювання, яких направляють з лікувально-профілактичних установ і виявляють при масових профілактичних оглядах;
організація комплексного лікування хворих на туберкульоз згідно з клінічним протоколом всіма сучасними методами на стаціонарному, санаторному й амбулаторному етапах з дотриманням необхідної тривалості хіміотерапії й наступності її до досягнення клінічного вилікування;
сучасний і повний облік контингентів, що підлягають диспансерному спостереженню;
здійснення регулярного диспансерного спостереження за контингентами хворих на туберкульоз, які взяті диспансером на облік;
обстеження осіб, які перебувають у контакті з хворими-бактеріовиділювачами, здійснення регулярного спостереження за ними й проведення відповідних профілактичних і оздоровчих заходів у туберкульозних вогнищах;
участь в організації працевлаштування хворих на туберкульоз разом з підприємствами, профспілковими організаціями й органами соціального забезпечення;
проведення разом із санітарно-епідеміологічною станцією, підприємствами, громадськими організаціями оздоровчих і протиепідемічних заходів, спрямованих на профілактику туберкульозу у родинах хворих на туберкульоз, у гуртожитках, дитячих колективах, навчальних закладах та ін.;
проведення санітарно-освітньої роботи серед населення;
підготовка з питань протитуберкульозної роботи медичних працівників загальної лікувальної мережі;
вивчення ефективності проведених протитуберкульозних заходів у районі обслуговування, складання й аналіз затверджених форм статистичної звітності про захворюваність, поширеність і смертність населення від туберкульозу, а також про діяльність тубдиспансеру.
2. Мікробіологічна лабораторія (або мікробіологічний відділ клініко-діагностичної лабораторії) протитуберкульозного закладу (ІІ рівень діагностики туберкульозу) забезпечує своєчасне виконання мікробіологічних досліджень на туберкульоз, а саме:
бактеріоскопічні дослідження біологічного матеріалу на наявність кислотостійких бактерій (КСБ);
посіви біологічного матеріалу на живильні середовища для виявлення (МБТ);
ідентифікація мікобактерій.
Лабораторія ІІ рівня здійснює таку діяльність:
передає усі культури мікобактерій туберкульозу, виділені від хворих на туберкульоз, до територіальної лабораторії ІІІ рівня для проведення визначення чутливості до антимікобактеріальних препаратів;
проводить дослідження на неспецифічну мікробну флору, яка супроводжує туберкульозний процес з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів згідно з нормативними актами МОЗ України;
упроваджує сучасні форми роботи й методи мікробіологічних досліджень;
проводить внутрішній лабораторний контроль якості;
бере участь у системі зовнішньої оцінки якості мікробіологічних досліджень;
організовує зовнішній контроль якості й оцінку роботи та кураторські візити в лабораторії І рівня;
проводить аналіз роботи лабораторій І рівня та подає повідомлення про результати їх діяльності до лабораторії ІІІ рівня;
складання та подання заявок на придбання обладнання, витратних матеріалів, живильних середовищ, бактеріальних препаратів, хімічних реактивів та дезінфекційних засобів;
забезпечує правильність ведення обліково-звітної документації;
утримує музей культур мікроорганізмів.
Пункт мікроскопії з діагностики туберкульозу лікувально-профілактичного закладу (І рівень діагностики туберкульозу) здійснює таку діяльність:
одержання зразків мокротиння або іншого біологічного матеріалу з пунктів збору, які є поза межами клініко-діагностичних лабораторій;
здійснення перевірки правильності заповнення облікової документації, кількості та якості зразків біологічного матеріалу;
приготування мікроскопічних препаратів;
фарбування препаратів біологічного матеріалу за методом Ціля-Нільсена з використанням барвників, отриманих з лабораторій ІІІ рівня діагностики;
здійснення мікроскопічного дослідження препаратів біологічного матеріалу, забарвлених за методом Ціля-Нільсена;
забезпечення зберігання, оновлення та знешкодження препаратів згідно з діючими нормативно-правовими актами МОЗ України;
видача результатів відповідно до вимог нормативно-правових актів МОЗ України;
ведення облікових форм, затверджених нормативними актами МОЗ України;
складання та подання звітів до лабораторій ІІ-ІІІ рівнів.
3. Районна санітарно-епідеміологічна станція виконує такі функції у боротьбі з туберкульозом:
складання разом з районним фтизіатром, районним педіатром, районним рентгенологом і завідувачем поліклінікою районної лікарні планів туберкулінодіагностики, вакцинації й ревакцинації БЦЖ, рентгенфлюорографічних оглядів і контроль за їхнім виконанням;
забезпечення вакциною БЦЖ і туберкуліном медичних установ району, контроль правильності їхнього зберігання й використання в покладений термін;
контроль за якістю й своєчасністю постановки реакції Манту й протитуберкульозних щеплень бригадним методом шляхом систематичної перевірки стану цієї роботи в лікувально-профілактичних установах;
облік хворих заразними формами туберкульозу, контроль за своєчасним направленням лікувально-профілактичними установами екстрених повідомлень про виявлення, госпіталізацію й смерть вдома хворих бактеріальними формами туберкульозу;
здійснення контролю й допомога у своєчасній госпіталізації за епідеміологічними показаннями хворих на заразні форми туберкульозу;
контроль за своєчасним систематичним обстеженням декретованих контингентів і осіб із числа контактів з хворими на туберкульоз;
проведення заключної й контроль за поточною дезінфекцією у вогнищах туберкульозної інфекції, забезпечення їх дезінфекційними засобами;
проведення разом з фтизіатром обстежень вогнищ туберкульозної інфекції, складання планів їх оздоровлення й контроль за виконанням;
проведення контролю за здійсненням санітарно-оздоровчих заходів на промислових об’єктах, у дитячих і підліткових установах, у гуртожитках, на підприємствах громадського харчування, продовольчих магазинах тощо;
контроль за дотриманням інфекційного контролю у протитуберкульозних закладах;
контроль за проведенням протитуберкульозних заходів всіма лікувально-профілактичними установами, узагальнення матеріалів перевірок, підготовка їх разом із фтизіатрами й іншими районними фахівцями для обговорення на медичних і санітарно-епідеміологічних радах.
4. Загальна медична мережа включає центральну районну лікарню, сільські (дільничні) лікарні (амбулаторії), фельдшерсько-акушерські пункти).
Центральна районна лікарня забезпечує виконання всього комплексу протитуберкульозних заходів:
контролює якість діагностики туберкульозу в медичних установах району;
контролює стан лікувально-діагностичного процесу в стаціонарі протитуберкульозного диспансеру;
забезпечує обов’язкове рентгенологічне обстеження органів грудної клітки всіх хворих при надходженні в стаціонари району;
разом з протитуберкульозним диспансером і санітарно-епідеміологічною станцією контролює виконання комплексного плану по боротьбі з туберкульозом у районі;
координує роботу всіх медичних установ у виконанні протитуберкульозних заходів;
забезпечує сприяння інших районних фахівців у впровадженні в практику роботи медичних установ району єдиних форм і методів протитуберкульозної роботи на рівні сучасних вимог науки й практики;
забезпечує виконання рекомендацій обласного управління охорони здоров’я, обласного протитуберкульозного диспансеру;
разом з районним фтизіатром та іншими районними фахівцями аналізує стан протитуберкульозної роботи в районі в цілому й у розрізі окремих лікарських дільниць.
Поліклінічні відділення центральної (номерних) районних (міських) лікарень:
організують і проводять протитуберкульозні заходи в зоні обслуговування;
планують і здійснюють профілактичні рентгенологічні обстеження декретованих контингентів, осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз і підлітків;
забезпечують рентгенологічне обстеження всіх осіб, що вперше звертаються в поліклініку за медичною допомогою цього року, а також повторне обстеження при появі легеневих симптомів;
планують і організують періодичні масові флюорографічні огляди населення району;
планують разом із санітарно-епідеміологічною станцією і протитуберкульозним диспансером проведення туберкулінодіагностики й ревакцинації БЦЖ;
виділяють медичних працівників до складу бригад для проведення туберкулінодіагностики й ревакцинації БЦЖ;
проводять розбір на лікарських конференціях випадки несвоєчасного виявлення туберкульозу й смерті від туберкульозу вдома;
організують підвищення кваліфікації з фтизіатрії лікарів і середніх медичних працівників.
Сільська дільнична лікарня, лікарська амбулаторія безпосередньо займається протитуберкульозними заходами (профілактика, виявлення, діагностика туберкульозу) на своїй дільниці, в т.ч. шляхом організації цих заходів на фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАП) та фельдшерських пунктах (ФП), а також:
планує і бере участь у проведенні бригадної туберкулінодіагностики вакцинації та ревакцинації БЦЖ, флюорографії, бактеріоскопії мазка харкотиння;
дообстежує хворих із сумнівним діагнозом і направляє їх на консультацію до фтизіатра;
підвищує рівень знань середніх медичних працівників, ФАП, ФП і населення дільниці.
Фельдшерсько-акушерський пункт, фельдшерський пункт є відповідальним за повноту і вчасність забезпечення протитуберкульозних заходів:
складає і реалізує комплексні плани боротьби з туберкульозом;
веде картотеку хворих на туберкульоз і осіб, які підлягають туберкулінодіагностиці та флюорографії;
усіх осіб із легеневими симптомами та тих, що кашляють протягом 3 тижнів і більше, направляє в дільничну лікарню, лікарську амбулаторію або центральну районну лікарню на мікроскопію харкотиння, інколи самостійно здійснює трьохразовий забір харкотиння, зберігає його у спеціальному холодильнику та транспортує у найближчу клінічну лабораторію для мікроскопії за Ціль-Нільсоном;
бере участь у бригадній туберкулінодіагностиці та ревакцинації БЦЖ дітей;
усіх підозрілих на туберкульоз направляє до фтизіатра;
за призначенням лікаря здійснює амбулаторне доліковування хворих, протирецидивне лікування та хіміопрофілактику, заходи у вогнищах туберкульозної інфекції разом з фтизіатром та епідеміологом;
проводить санітарно-освітню роботу;
проводить протитуберкульозні заходи разом із сільськогосподарськими підприємствами, що розташовані на території обслуговування;
бере участь у підготовці проекті рішень сільських та селищних рад з питань комплексної протитуберкульозної роботи, здійснює контроль за їх виконанням.
Централізований контроль якості протитуберкульозної роботи повинен здійснюватися на рівні адміністративної території. Для цього при протитуберкульозному диспансері адміністративної території створюється центральна лікарсько-консультативна комісія (ЦЛКК) у складі голови (головного лікаря або його заступника з лікувальної роботи) і 3–4 постійних членів (фтизіатра, рентгенолога, фтизіопедіатра, фтизіохірурга та ін.). В роботі ЦЛКК повинні брати участь головні лікарі районних протитуберкульозних диспансерів (районні фтизіатри) і фтизіатри, які направляють хворих на комісію, а також куратори-фтизіатри району, лікарі тубстаціонарів і місцевих санаторіїв, в яких лікувалися або лікуються хворі, направлені на ЦЛКК.
Подання первинної медичної документації на ЦЛКК здійснюється в найближчі дні після виявлення хворого і повторюється щоквартально до досягнення клінічної ефективності за критерієм загоєння порожнин розпаду, а потім до переведення хворого у групи диспансерного нагляду з неактивним туберкульозом – щопівроку.
Перед першим поданням на ЦЛКК медичної документації попередньо проводиться її експертна оцінка, при встановленні занедбаного випадку – він обговорюється на лікарській конференції, інколи на засіданні міжвідомчої протитуберкульозної комісії, які оформлюються протоколом, в якому зазначаються причини невчасного виявлення чи пізньої діагностики туберкульозу, встановлюються причетні до цього особи з відповідними адміністративними рекомендаціями до них.
При первинному розгляді ЦЛКК уточнює діагноз захворювання і погоджує план лікування, пізніше – встановлює ефективність лікування і вносить необхідні корективи.
Голова ЦЛКК щоквартально аналізує дані про виявлення, ефективність лікування і реабілітації хворих, про наслідки і недоліки інформує на науково-практичних конференціях, семінарах, нарадах. Про всі недоліки він інформує головних лікарів лікувально-профілактичних закладів для прийняття ними відповідних адміністративних заходів по їх усуненню.
Організаційно-методичні або інформаційно-аналітичні підрозділі протитуберкульозних диспансерів адміністративної території із СЕС проводять оперативний контроль і аналіз епідемічної ситуації, вивчають обсяги і якість проведення протитуберкульозних заходів (профілактика, виявлення, діагностика, лікування, реабілітація, робота у вогнищах тощо) та інформують про це міжвідомчі комісії по боротьбі з туберкульозом, які приймають відповідні рішення щодо усунення недоліків.
Таким чином, з викладеного аналізу видно, наскільки складна управлінська вертикаль протитуберкульозною службою країни. Наприклад, функції Міністерства охорони здоров’я України, Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань, Державної установи «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров’я України», як правило, дублюються або управлінські рішення цих центральних органів виконавчої влади інколи суперечать одне одному. Отже, Україні потрібна проста, чітка система з передачею найбільше прав на місця – в обласні й районні протитуберкульозні заклади. А це можливо тільки після реформування всієї системи протитуберкульозної служби.
3. ПРИЧИНИ НЕСТАБІЛЬНОЇ СИТУАЦІЇ З ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Щоб з’ясувати суть нестабільної ситуації, проаналізуємо таблицю 3.1, в якій віддзеркалена захворюваність і смертність від туберкульозу в Україні упродовж 1990–2014 рр.
Таблиця 3.1
Захворюваність і смертність від туберкульозу в Україні
Роки Захворю-ваність Смерт-ність Роки Захворю-ваність Смерт-ність Роки Захворю-ваність Смерт-ність
1990 32,0 11,0 1999 54,3 19,9 2007 79,8 22,6
1991 29,0 11,0 2000 60,2 22,2 2008 77,8 22,4
1992 32,0 12,0 2001 68,6 22,6 2009 72,7 18,2
1993 36,6 14,7 2002 75,6 20,5 2010 68,4 16,5
1994 39,7 14,9 2003 77,8 21,8 2011 67,2 15,3
1995 41,6 16,4 2004 80,9 22,6 2012 68,1 15,1
1996 41,6 16,1 2005 84,1 25,3 2013 67,9 14,1
1997 49,1 17,0 2005 84,1 25,3 2014 59,5 11,2
1998 55,2 16,1 2006 83,2 22,3
Примітка. Показники 2014 р. не включають АР Крим і м. Севастополь.
Епідемічна ситуація з туберкульозу (захворюваність і смертність) почала погіршуватися з 1992 р., епідемія туберкульозу офіційно визнана у 1995 р. й невпинно прогресувала до 2005 р. З 2006 р. поступово почала знижуватися захворюваність і смертність від туберкульозу, тобто намітилася стабілізація епідемії. Однак, з 2011 р. знову почала збільшуватися захворюваність на туберкульоз і зменшився темп зниження смертності від туберкульозу. Винятком є попередні дані за 2014 р., оскільки вони не включають окупованих Автономної Республіки Крим і м. Севастополя, а також неповні дані Луганської та Донецької областей через військові антитерористичні операції в цих областях. Через те ми вважаємо період з 2011 року нестабільною ситуацією з туберкульозу.
Нестабільній епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні сприяють такі фактори:
• Скорочення фінансових витрат на охорону здоров’я, що привело до скорочення бюджету на протитуберкульозні заходи, насамперед на виявлення випадків туберкульозу і на повноцінне лікування хворих.
• Труднощі в отриманні медичної допомоги серед соціально уразливих груп населення (наприклад, особам, що звільнилися з місць позбавлення волі, бездомним, мігрантам, біженцям, особам, що проживають далеко від лікувальних установ – на хуторах, в селах з поганим автобусним сполученням).
• Епідемія туберкульозу у в’язницях, у тому числі туберкульозу з множинною лікарською стійкістю мікобактерій до антимікобактеріальних препаратів.
• Військові дії на території Луганської та Донецької областей.
• Міграція населення через Україну з Азії, країн колишнього Радянського Союзу з несприятливою ситуацією щодо туберкульозу.
• Соціальна криза (безробіття, алкоголізм, наркоманія, бідність, стреси, невпевненість у завтрашньому дні).
• Лікарі загальної лікарняної мережі втратили настороженість до туберкульозу, що веде до пізньої діагностики і поширення захворювання.
• Ріст поєднаної інфекції туберкульозу і ВІЛ/СНІДу.
На початку 1990-х років в Україні розпочалася спроба переходу до ринкової економіки і відкритого суспільства. Ці зміни привели до падіння внутрішньої та зовнішньої торгівлі й до швидкого росту бюджетного дефіциту. Це у свою чергу привело до скорочення бюджетних асигнувань на охорону здоров’я.
Економічні труднощі, погіршення інфраструктури охорони здоров’я і шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія, незбалансована дієта) привели до погіршення стану здоров’я населення, до зниження колективного імунітету і до сприйнятливості до туберкульозної інфекції.
Через низку політичних і економічних труднощів, децентралізацію медичних установ і скорочення бюджету на охорону здоров’я система боротьби з туберкульозом перестала справлятися зі зростаючим числом хворих на туберкульоз. Окрім цього, високий рівень захворюваності туберкульозом серед асоціальних груп населення (колишніх ув’язнених, мігрантів, бездомних) ставить нові задачі в боротьбі з туберкульозом і залучення до боротьби з туберкульозом служб міграції, охорони громадського порядку, соціальних працівників, які не мають досвіду і відмежовуються брати участь у боротьбі з туберкульозом.
Для того, щоб працювати в умовах скороченого бюджету на охорону здоров’я і росту захворюваності туберкульозом, система охорони здоров’я повинна бути реорганізована, реструктурована і налагоджена. При цьому необхідно гарантувати доступ до медичної допомоги для маргінальних груп населення. Зокрема, медичні установи загальної лікарняної мережі повинні бути залучені у процес виявлення і первинної діагностики хворих на туберкульозом. Через низький професійний рівень і високу захворюваність туберкульозом серед медичних працівників лікарі загального профілю виявилися не готові проводити лікування хворих на туберкульоз в амбулаторних умовах, а щодо діагностики туберкульозу, то вони допускають значну кількість помилок.
Найважливішою проблемою в Україні є ріст захворюваності туберкульозом із множинною лікарською стійкістю. Лікарсько-стійкий туберкульоз розвивається в тих випадках, коли лікування перерване чи не завершене з тих чи інших причин: або пацієнти, відчувши себе краще, перестають приймати антимікобактеріальні препарати, або лікар призначає неправильний режим лікування; певну роль відіграє і недостача протитуберкульозних препаратів у деяких адміністративних територіях, які проводять неправильні розрахунки потреби в антимікобактеріальних препаратів.
При туберкульозі з множинною лікарською стійкістю (МЛС) мікобактерії стійкі, принаймні, до ізоніазиду і рифампіцину, тобто до двох найбільш ефективних протитуберкульозних препаратів. У країнах колишнього Радянського Союзу, як і в Україні, відзначається загрозливий ріст туберкульозу з множинною лікарською стійкістю.
Поганий контроль лікування, незавершене лікування сприяють виникненню туберкульозу з множинною лікарською стійкістю. Якщо пацієнт не закінчив курс лікування, а також у випадку призначення йому неправильного режиму лікування, то він залишається бактеріовиділювачом, тобто виділяє мікобактерії туберкульозу, що можуть стати стійкими до антимікобактеріальних препаратів. За таких умов ризик інфікування навколишнього здорового і дитячого населення штамом таких бактерій підвищується. Лікування туберкульозу з множинною лікарською стійкістю займає більше часу (2 роки замість 6 – 8 міс), обходиться дорожче (у 100 разів дорожче, аніж лікування туберкульозу, чутливого до протитуберкульозних препаратів), а також характеризується великим ризиком розвитку ускладнень туберкульозу, побічних реакцій антимікобактеріальних препаратів.
Неабиякий вплив на проблему туберкульозу в Україні має вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). ВІЛ прискорює розвиток туберкульозу шляхом ослаблення імунної системи. ВІЛ і туберкульоз – це летальна комбінація, при якій два патологічних процеси прискорюють розвиток один одного. У ВІЛ-позитивних пацієнтів, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, шанси занедужати туберкульозом у кілька разів вищі, ніж у ВІЛ-негативних пацієнтів.
Туберкульоз є однією з головних причин смерті серед ВІЛ-позитивних пацієнтів. Від нього помирають 15 % хворих на СНІД в усьому світі, а в Україні ці випадки сягають до 50 % через відсутність досвіду у лікарів щодо цієї патології, не проведення антиретровірусної терапії хворим на ВІЛ/СНІД, високу частоту резистентного туберкульозу. ВІЛ перетворюється в серйозну проблему для охорони здоров’я країн Східної Європи і колишнього Радянського Союзу, особливо в Україні.
4. ОБҐРУНТУВАННЯ РЕОРГАНІЗАЦІЇ, РЕСТРУКТУРИЗАЦІЇ ТА РЕФОРМУВАННЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ СЛУЖБИ
Для обґрунтування потреби в реорганізації, реструктуризації та реформування протитуберкульозної служби в Україні проаналізуємо діяльність протитуберкульозної служби і ефективність протитуберкульозних заходів за кілька останніх років.
Показники використання ліжкового фонду у адміністративних територіях України, наведена у таблиці 4.1. Найбільший інтерес у цій таблиці становить кількість днів перебування хворого на ліжку. Якщо у Тернопільській області хворий лікується у стаціонарі 67,57 днів, приблизно 2 місяці, то у Запорізькій області – 117,07 днів, приблизно 4 місяці.
Такий різнобій свідчить про нераціональне використання ліжкового фонду у тих адміністративних територіях, які довго лікують хворих у стаціонарі й неадекватно застосовують контрольоване амбулаторне лікування.
Таблиця 4.1
Ефективність використання ліжкового фонду для хворих на туберкульоз у 2013 р.
№ п/п Адміністративнітериторії Зайнятістьліжка,днів Перебуванняхворого наліжку, днів Обіг ліжка Леталь-ність,%
1 АР Крим 302 106,58 2,83 10,17
2 Вінницька 308 84,61 3,64 5,84
3 Волинська 322 102,47 3,14 7,43
4 Дніпропетровська 309 89,61 3,45 12,35
5 Донецька 310 98,39 3,15 10,84
6 Житомирська 314 67,46 4,65 5,29
7 Закарпатська 315 96,43 3,27 7,43
8 Запорізька 309 117,07 2,64 8,09
9 Івано-Франківська 313 76,62 4,08 5,37
10 Київська 289 95,79 3,01 12,13
11 Кіровоградська 307 90,51 3,39 9,34
12 Луганська 323 103,13 3,13 8,56
13 Львівська 318 73,72 4,32 5,17
14 Миколаївська 385 96,09 4,01 13,36
15 Одеська 306 98,68 3,10 14,74
16 Полтавська 266 101,65 2,62 8,91
17 Рівненська 239 98,44 2,43 6,51
18 Сумська 265 80,79 3,28 6,83
19 Тернопільська 295 67,57 4,37 3,09
20 Харківська 278 88,69 3,13 8,20
21 Херсонська 331 95,29 3,47 9,16
22 Хмельницька 244 73,70 3,32 4,59
23 Черкаська 327 81,49 4,01 6,53
24 Чернівецька 293 84,42 3,47 4,91
25 Чернігівська 323 101,11 3,19 6,28
26 м. Київ 222 96,67 2,29 10,19
27 м. Севастополь 330 62,70 5,26 4,45
Україна 302 90,55 3,33 8,50
Профілактичні щеплення БЦЖ, що проведені дітям першого року життя, наведені у таблиці 4.2. Зазначена таблиця свідчить про низький рівень охоплення щепленням проти туберкульозу дітей першого року життя в Україні загалом (87,10 %), і особливо в деяких адміністративних територіях: Волинська (68,10 %), Житомирська (68,50 %), Вінницька (74,70 %), Рівненська (77,30 %) області. Це свідчить насамперед про проблеми з централізованим постачанням вакцини БЦЖ, а значить і про хиби функціонування протитуберкульозної служби.
Таблиця 4.2
Охоплення вакцинацією БЦЖ дітей першого року життя у 2013 р.
№п/п Адміністративнітериторії % №п/п Адміністративнітериторії %
1 АР Крим 93,00 15 Одеська 80,10
2 Вінницька 74,70 16 Полтавська 92,90
3 Волинська 68,10 17 Рівненська 77,30
4 Дніпропетровська 90,00 18 Сумська 87,50
5 Донецька 86,10 19 Тернопільська 93,30
6 Житомирська 68,50 20 Харківська 86,80
7 Закарпатська 90,10 21 Херсонська 93,90
8 Запорізька 98,80 22 Хмельницька 89,90
9 Івано-Франківська 97,90 23 Черкаська 86,30
10 Київська 99,30 24 Чернівецька 87,50
11 Кіровоградська 93,60 25 Чернігівська 87,80
12 Луганська 88,30 26 м. Київ 81,60
13 Львівська 95,70 27 м. Севастополь 97,20
14 Миколаївська 85,10 Україна 87,10
Частота виявлення хворих при профілактичних оглядах від загальної кількості хворих на вперше діагностований туберкульоз (ВДТБ) віддзеркалена у таблиці 4.3. Із цієї таблиці видно, що середньоукраїнська ефективність профілактичних оглядів для виявлення хворих на вперше діагностований туберкульоз складає 53,6 %, то у Рівненській області (34,5 %), Київській (39,1 %), Львівській (41,1 %), Тернопільській (43,8 %). Це свідчить або про нераціональне формування груп ризику для профілактичних оглядів, або їх недостатня ефективність, а загалом аргументує потребу у вдосконаленні цього заходу.
З 2011 р. намітилася нестабільна захворюваність вперше зареєстрованих хворих на туберкульоз: у 2011 р – 67,2 на 100 тис. населення; у 2012 р. – 68,1 на 100 тис. населення, у 2013 р. – 67,9 на 100 тис. населення, причому у 2013 р. ця захворюваність ще перевершує рівень 2011 р. Захворюваність на туберкульоз легень серед усього населення України мала аналогічну тенденцію.
Таблиця 4.3
Ефективність профілактичних оглядів для виявлення хворих на вперше діагностований туберкульоз у 2013 р.
№ п/п Адміністративнітерторії Зареєстрованохворих на ВДТБ З них виявлено при профоглядах % виявлення хворих
1 АР Крим 1433 717 50,0
2 Вінницька 873 430 49,3
3 Волинська 700 394 56,3
4 Дніпропетровська 2813 1686 59,9
5 Донецька 2756 1486 53,9
6 Житомирська 839 598 71,3
7 Закарпатська 713 413 57,9
8 Запорізька 1093 508 46,5
9 Івано-Франківська 937 609 65,0
10 Київська 1170 458 39,1
11 Кіровоградська 723 415 57,4
12 Луганська 1543 787 51,0
13 Львівська 1534 630 41,1
14 Миколаївська 860 461 53,6
15 Одеська 2102 1151 54,8
16 Полтавська 879 514 58,5
17 Рівненська 707 244 34,5
18 Сумська 607 470 77,4
19 Тернопільська 509 223 43,8
20 Харківська 1121 570 50,8
21 Херсонська 972 602 61,9
22 Хмельницька 719 359 49,9
23 Черкаська 772 495 64,1
24 Чернівецька 382 244 63,9
25 Чернігівська 763 391 51,2
26 м. Київ 1200 542 45,2
27 м. Севастополь 227 107 47,1
Україна 28947 15504 53,6
Захворюваність на деструктивний туберкульоз серед усього населення України розбалансувалася ще з 2010 р. (25,0 на 100 тис. населення) у 2011 р. – 24,5 на 100 тис. населення, у 2012 р. – 25,2 на 100 тис. населення, у 2013 р. – 25,4 на 100 тис. населення.
Несприятливою прогностичною ознакою є зростання захворюваності на вперше зареєстрований туберкульоз серед дітей віком 0-14 років за 2009 – 2013 рр., з 8,9 на 100 тис. населення до 9,0 на 100 тис. населення, а з 2010 р. – з 7,8 на 100 тис. населення до 9,0 на 100 тис. населення.
Захворюваність на туберкульоз у сільській місцевості на 10,10 % більша, аніж у місті (73,3 ± 2,4) на 100 тис. населення проти (65,9 ± 2,9) на 100 тис. населення. Це свідчить про недоступність медичної допомоги загалом і протитуберкульозної допомоги зокрема у сільській місцевості.
Викликає занепокоєння те, що захворюваність на туберкульоз контактних осіб з хворими у вогнищах туберкульозу, яка тільки за останні два роки збільшилася з 5,0 до 5,7 на 1000 контактних осіб, тобто на 14,00 %, що свідчить про хиби профілактичних заходів у вогнищах туберкульозної інфекції.
За останні два роки кількість випадків туберкульозу І, ІІ, ІІІ категорій хворих у поєднанні з хворобою, яка зумовлена вірусом імунодефіциту людини (СНІД), в Україні зросла на 12,59 % (з 7363 до 8290 хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІД).
Захворюваність на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІДу за 2001–2013 рр. (табл. 4.1) зросла в 35,25 разу, або з 0,4 до 14,1 на 100 тис. населення. Характерно, що темп приросту цієї інфекції з 2011 р. різко прискорився. Смертність від ТБ/ВІЛ/СНІД у 2013 р. складає 5,6 на 100 тис. населення.
Зростає кількість хворих на хіміорезистентний туберкульоз, зокрема на мультирезистентний туберкульоз (рис. 4.2).
Так за 2009–2013 рр. їх кількість зросла в 2,36 раз (з 3229 до 7847), причому розрахункова кількість цих хворих у 2013 р. складає ;10463 хворих, що на 33,34 % більше від кількості зареєстрованих випадків мультирезистентного туберкульозу.
Про пізнє виявлення хворих свідчить зростання захворюваності на деструктивний туберкульоз (табл. 4.3).
Як зазначено на рис. 4.3, з 2010 р. ще утримується високий рівень захворюваності на деструктивний туберкульоз (25,02 ± 0,48) на 100 тис. населення, який знаходиться на рівні лише 2001 р. – 2003 р., що ще в 2,23 рази більше, ніж у 1990 р. і в 1,44 рази більше від 1995 р., коли була зареєстрована епідемія туберкульозу.
Найкращим показником діяльності протитуберкульозної служби є ефективність лікування хворих. Якщо проаналізувати ефективність лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз з позитивним мазком за когортним аналізом (рис. 4.4), то виявляється, що:
ефективне лікування було у 54,4 % випадків;
померло – 13,4 % хворих;
Рис. 4.1. Захворюваність на ко-інфекцію туберкульоз /ВІЛ/СНІД в Україні
Рис. 4.2. Абсолютна кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз
Рис. 4.3. Динаміка захворюваності на деструктивний туберкульоз в Україні з 1980 р. до 2013 р.
невдале лікування – 22,8 %;
перерване лікування 6,8 %;
вибули або переведені – 2,4 %;
діагноз туберкульозу був знятий у 0,2 %.
Причому має місце тенденція до зменшення ефективності лікування. Частка втраченої ефективності лікування складає (25,7 ± 1,2) %. За цих умов зростає частота хіміорезистентного туберкульозу.
Рис. 4.4. Ефективність лікування Мазок (+) хворих на ВДТБ
До того ж, зростає кількість хворих, які померли до 1 року спостереження (рис. 4.5).
Рис. 4.5. Питома вага хворих, які померли до 1 року спостереження
Рис. 4.5 свідчить, що з 2003 р. до 2013 р. кількість хворих, які померли до 1 року спостереження, зросла з 13,8 % до 18,6 %, тобто на 4,8 %. Це свідчить як про пізнє виявлення хворих на туберкульоз, так і про неефективне їх лікування.
Неабиякою аргументаціє до проведення реформ є такі середньоукраїнські дані. Від усіх хворих на активний туберкульоз лікувалися у туберкульозних лікарнях 102,5 % пацієнтів (по декілька раз), у денних стаціонарах – 5,6 %, у санаторіях – 9,8 %. Це свідчить про недостатнє використання денних стаціонарів і санаторіїв для лікування хворих.
Основні виклики (проблеми) на шляху втримання поширення туберкульозу зазначені на рис. 4.6.
Основні проблеми в боротьбі з туберкульозом ми розподілили на великі (з максимальним впливом на епідемічну ситуацію) і малі (з мінімальним (локальним) впливом на епідемічну ситуацію.
До великих віднесені: стрімке поширення хіміорезистентного туберкульозу, ко-інфекції ТБ/ВІЛ/СНІД; недовиявлення і малоефективне лікування хворих; неналежна профілактика туберкульозу, в т. ч. у вогнищах туберкульозної інфекції, незадовільний інфекційний контроль у лікувально-профілактичних закладах.
Рис. 4.6. Основні проблеми у контролі за туберкульозом
До малих віднесені: незадовільний менеджмент протитуберкульозної служби і реалізації протитуберкульозних заходів; значне поширення туберкульозу у пенітенціарній системі; незадовільна матеріально-технічна база до 90 % протитуберкульозних закладів; недотримання чинних стандартів і клінічних протоколів (до 40 % випадків).
Ці проблеми часто взаємопов’язані й одна проблема може породжувати іншу проблему.
Таким чином, викладені показники свідчать про недостатнє функціонування протитуберкульозної служби у реалізації та координації протитуберкульозних заходів щодо профілактики, виявлення, діагностики туберкульозу та лікування хворих на цю недугу й нагальну потребу у її реформуванні.
5. ЗАГАЛЬНІ ЗАСАДИ РЕФОРМУВАННЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ СЛУЖБИ
Політична воля і повноваження влади на всіх рівнях. Для проведення реорганізації, реструктуризації та реформування протитуберкульозної служби в Україні потрібна політична воля центральної і на всіх рівнях регіональних органів виконавчої влади, які формують державну політику у сфері туберкульозу.
Уряд країни повинен визнавати туберкульоз невідкладною складовою своєї політики щодо забезпечення безпеки суспільства та його захисту від цієї недуги. Система боротьби з туберкульозом в Україні та її регіонах повинна бути винесена на рівень першочергових загальнодержавних завдань і забезпечуватися на основі додержання прав людини і громадянина, безкоштовності, загальнодоступності та рівних можливостей. Основні засади державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз такі:
1. Протидія захворюванню на туберкульоз є складовою державної політики щодо забезпечення якісної і доступної медичної допомоги, реалізації державних цільових програм лікування найбільш поширених небезпечних для здоров’я і життя людини захворювань, проведення профілактичних медичних оглядів з метою ранньої діагностики туберкульозу, надання гарантованого обсягу безоплатної медичної допомоги.
2. Здійснення протитуберкульозних заходів, забезпечення кожному громадянину в разі захворювання на туберкульоз безоплатності, доступності та рівних можливостей отримання відповідної медичної допомоги належать до завдань центральних і місцевих органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування.
3. Надання державних гарантій у сфері протидії поширенню захворювання на туберкульоз щодо таких протитуберкульозних заходів:
• медична допомога, туберкулінодіагностика, хіміопрофілактика туберкульозу та лікування хворих на туберкульоз у державних і комунальних закладах охорони здоров’я повинні надаватися безоплатно;
• під час лікування хворі на туберкульоз повинні забезпечуватися протитуберкульозними препаратами відповідно клінічних протоколів і стандартів безперебійно та безоплатно; закупівля антимікобактеріальних препаратів здійснюється з державного бюджету централізовано або через надання субвенцій регіонам, або через державне замовлення;
• хворі на туберкульоз, а також малолітні і неповнолітні особи, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, під час стаціонарного чи санаторно-курортного лікування у протитуберкульозних закладах безоплатно забезпечуються харчуванням за нормами, встановленими Кабінетом Міністрів України.
4. Кабінет Міністрів України розробляє, затверджує та забезпечує виконання відповідних державних цільових програм; координує роботу міністерств, інших органів виконавчої влади у сфері боротьби з туберкульозом; формує і реалізує фінансову політику щодо служб, підприємств, установ та організацій, залучених до проведення протитуберкульозних заходів; забезпечує контроль за виконанням протитуберкульозних заходів органами виконавчої влади; затверджує норми харчування у протитуберкульозних закладах; формує, фінансує і реалізує реорганізацію, реструктуризацію та реформування протитуберкульозної служби.
5. Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України формує та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я і протидії захворюванню на туберкульоз, зокрема: узагальнює практику застосування законодавства у сфері протидії захворюванню на туберкульоз, розробляє пропозиції щодо його удосконалення та вносить в установленому порядку проекти відповідних нормативних актів з питань надання медичної допомоги хворим на туберкульоз, туберкулінодіагностики, хіміопрофілактики та санаторно-курортного лікування, у тому числі затверджує: порядок ведення обліку та реєстру хворих; затверджує категорії осіб, віднесених до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз; аналізує і прогнозує епідемічну ситуацію в Україні та її регіонах; розробляє пропозиції щодо поліпшення епідемічної ситуації та подає їх на розгляд Кабінету Міністрів України; забезпечує функціонування системи епідеміологічного моніторингу захворювання на туберкульоз; організовує або здійснює державні закупівлі медичного обладнання, медичних імунобіологічних препаратів та відповідних тестів для діагностики туберкульозу, протитуберкульозних препаратів для хіміопрофілактики та лікування туберкульозу; вживає заходів для створення в регіонах річного запасу протитуберкульозних препаратів і здійснює контроль за їх використанням; забезпечує інформування населення з питань запобігання виникненню та поширенню туберкульозу, епідемічної ситуації щодо захворюваності на туберкульоз в Україні та світі.
6. Місцеві органи виконавчої влади забезпечують реалізацію державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз, організовують розроблення і виконання відповідних регіональних та місцевих програм, беруть участь у розробленні та виконанні державних програм; забезпечують виконання протитуберкульозних заходів; інформують населення про епідемічну ситуацію щодо туберкульозу; забезпечують кадровими, фінансовими та матеріально-технічними ресурсами комунальні протитуберкульозні заклади.
7. Органи місцевого самоврядування у сфері протидії захворюванню на туберкульоз: затверджують місцеві програми щодо туберкульозу, здійснюють їх матеріально-технічне і фінансове забезпечення та контроль за їх виконанням; забезпечують соціальний захист хворих на туберкульоз.
Отже, без політичної волі й реалізації повноважень влади на всіх рівнях реорганізація, реструктуризація та реформування протитуберкульозної служби нереальне.
Реформування протитуберкульозної служби слід проводити одночасно з реформуванням всієї охорони здоров’я. Це зумовлено тим, що для реформування протитуберкульозної служби треба мати чітке і ясне уявлення як виглядатиме реформована загальна охорона здоров’я, які функції вона матиме на всіх етапах надання протитуберкульозної допомоги, зокрема, на районному, обласному й центральному рівнях. Це важливо, тому що кінцевої стратегії реформування охорони здоров’я немає, вона щоразу уточнюється, змінюється.
Згідно проекту Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2025 років передбачається реформа таких складових: надійна мережа різних державних та приватних постачальників послуг; зміцнення первинної медико-санітарної допомоги; реформування мережі лікарень; громадське здоров’я; швидка (невідкладна) медична допомога.
Фінансування охорони здоров’я має бути через загальне оподаткування в якості основного джерела фінансування, в тому числі цільове оподаткування. Розподіл між покупцем та постачальником має здійснюватися через закупівельне агентство.
Враховуючи, що основний обсяг державного фінансування охорони здоров’я надходить з джерел загального оподаткування початкове об’єднання ресурсів здійснюється на центральному рівні. З метою підвищення ефективності та відповідно до принципів децентралізації, основна частина центрального бюджету буде передана до регіонів (закупівельне агентство регіонального рівня) з урахуванням зваженої подушної формули (території з вищими потребами повинні отримувати більше державного фінансування).
Передбачається перехід від постатейного фінансування до системи купівлі медичних послуг. Для підвищення ефективності, система повинна відмовитися від постатейного фінансування. Планується запровадити механізми оплати, що забезпечать стимул для медичних працівників реагувати на потреби пацієнтів, при цьому досягаючи ефективності і економії витрат, і не залишаючи жодного пацієнта без відповідної допомоги. Цілком ймовірно, що Україна захоче наслідувати досвід інших країн у використанні різноманітних платіжних механізмів. Наприклад, хорошим варіантом для оплати послуг на первинному рівні є зважені подушні платежі з поправкою на послуги і продуктивність, (більш точно подушна оплата з урахуванням ризиків (подушна змішана оплата) + оплата за послуги + оплата за результат).
В рамках вторинної та третинної допомоги «гроші повинні слідувати за пацієнтом». Першим кроком в реформі платіжної системи на перехідний період є запровадження загального бюджету для лікарень з подальшим переходом до системи оплат за послуги, великою перевагою введення спочатку загального бюджету є також отримання достовірної базової інформації про видатки. Лікарням необхідно надати дозвіл самостійно використовувати свої заощадження, перепрофільовуючи їх для інших цілей або переносячи на наступні роки. Запровадження систему оплати за випадок в платіжну систему стимулюватиме лікарні до підвищення ефективності лікування медичних станів та хвороб, оскільки лікарня буде отримувати відшкодування, у межах розрахунків, необхідних для лікування конкретної хвороби (що унеможливлює надання лікарнями непотрібних послуг, або заохочення пацієнтів до тривалої госпіталізації). За умов чіткого нагляду, використання таких інструментів, як діагностично-споріднені групи, дозволяє порівняти продуктивність лікарень — лікарні будуть фінансово мотивовані використовувати доказові (ефективні) методи лікування, видалити зайві непотрібні процедури, що в кінцевому рахунку вирішить проблему з надмірною кількістю ліжок, розміру будівлі та/або кількості відділень.
Підтримка приватного сектора, як у сфері добровільного (приватного) медичного страхування, і як приватного постачальника медичних послуг є важливим кроком. Тим не менше, під час першої фази реформи охорони здоров’я, група не рекомендує вдаватися до радикальних «змін» у сфері збору коштів або принципів їх об’єднання (наприклад, запровадження соціального медичного страхування).
Передбачається запровадження медичного страхування з утворенням «Універсального не страхового пакету», що включає медичний захист та медичну допомогу, яка фінансується державою, а населення забезпечує мінімальну доплату, незалежно від їх місця проживання чи фінансової спроможності. Покриття пакету може включати: громадське здоров’я (щеплення, ТБ, ВІЛ); психічне здоров’я; рідкісні захворювання; ургентне лікування не застрахованої частини населення; спільне покриття катастрофічних витрат на охорону здоров’я, що перевищують певних поріг.
Повинен бути ще «Державний страховий пакет». Держава забезпечує платежі медичного страхування для вразливих верств населення, в рамках наявних ресурсів, але розрахунки для нього, список послуг, що фінансуються державою, ще не розроблені.
Повинно відбутися реформування Міністерства охорони здоров’я, фармацевтичний сектору, поліпшення медичної інформації, інформатизація охорони здоров’я. Матимуть місце внески в систему охорони здоров’я, контрактування медичного персоналу.
Реформування сектору охорони здоров’я має пропозиції на короткострокову, середньострокову і довгострокову перспективу.
Як бачимо, у цьому проекті нічого не сказано про реформу фтизіатричної служби. А.Квиташвили (2014) вважає, що на даному етапі реформа фтизіатричної служби не передбачається.
Реформування протитуберкульозної служби й оптимізацію протитуберкульозних заходів слід проводити з урахуванням прогнозу захворюваності й смертності від туберкульозу, який найбільше залежить від соціально-економічних умов у країні, ситуації з ВІЛ-інфекцією, поширеності хіміорезистентного туберкульозу. Прогноз основних епідеміологічних показників наведений на рисунку 5.1.
Як видно на рис. 5.1, прогноз захворюваності й смертності від туберкульозу в Україні залежить від таких чинників:
1) чим кращі соціально-економічні умови у країні, тим менші показники захворюваності й смертності від туберкульозу;
2) чим краща ситуація з ВІЛ-інфекцією / СНІДом в країні, тим менші показники захворюваності й смертності від туберкульозу;
3) чим менша поширеність хіміорезистентного туберкульозу в Україні, тим менші показники захворюваності й смертності від туберкульозу.
Рис. 5.1. Прогноз захворюваності й смертності від туберкульозу в Україні
З іншого боку, при невпинному зменшенні захворюваності й смертності від туберкульозу можна зменшувати інфраструктуру протитуберкульозної служби, зокрема скорочувати ліжковий фонд протитуберкульозних диспансерів і санаторії, а також малі нерентабельні диспансери і санаторії.
При збільшенні захворюваності й смертності від туберкульозу ліжковий фонд для хворих на туберкульоз не доцільно скорочувати, хоча трансформацію діяльності протитуберкульозної служби можна проводити.
Інтеграція діяльності протитуберкульозної служби з загальною медичною мережею, центрами СНІДу, органами виконавчої влади на всіх рівнях та службами (міграції, внутрішніх справ, виконання покарань, ветеринарної служби тощо) щодо лікування, профілактики та виявлення туберкульозу – невід’ємна складова реорганізації, реструктуризації та реформування протитуберкульозної служби в Україні.
Основним завданням загальної медичної мережі є виявлення хворих на туберкульоз і організація контрольованого лікування бактеріонегативних хворих, в основному у фазі продовження, а також хіміопрофілактики.
З метою виявлення хворих на туберкульоз на ранніх стадіях захворювання головні лікарі поліклінік і лікарень забезпечують активне виявлення хворих серед осіб, які звертаються за лікувальною допомогою в загальну медичну мережу. Всім дорослим, що вперше звернулися у поточному році в поліклініку, амбулаторію чи поступили на стаціонарне лікування в загальні й спеціалізовані лікарні та не проходила протягом попереднього року рентгенфлюорографічного дослідження грудної клітки, проводять це дослідження. Загальна медична мережа повинна обстежувати на туберкульоз всіх осіб, які часто й довго хворіють на грипом, респіраторні захворювання дихальних шляхів, а також осіб, з невстановленим діагнозом.
Окрім цього, загальна медична мережа організовує скринінгове рентгенфлюорографічні обстеження осіб з груп ризику щодо туберкульозу та й інших верств населення, дітям проводять скринінгове туберкулінодіагностику і вакцинацію БЦЖ у встановлені строки.
Центри СНІДу серед свого контингенту проводять діагностику туберкульозу і хіміопрофілактику туберкульозу, у разі потреби й контрольоване лікування бактеріонегативних хворих.
Особливо важливо організувати виявлення туберкульозу серед мігрантів, тому що серед цієї категорії захворюваність у 1,5–2,0 рази вища, аніж серед популяції.
Служба внутрішніх справ має свої шпиталі, які проводять виявлення туберкульозу. Крім цього, фахівці цієї служби можуть залучатися для обстеження соціально-дезадаптованих осіб (безхатченків; тих, що повернулися з ув’язнення, алкоголіків, наркоманів та ін.) і тих, що відмовляються від обстеження та лікування.
Є хворі на туберкульоз у слідчих ізоляторах, закладах виконання покарань. До діагностики і лікування цих хворих часто залучаються протитуберкульозні диспансери, що знаходяться на території обслуговування.
Ветеринарна служба здійснює туберкулінізацію сільськогосподарських тварин для виявлення у них туберкульозу, проводить оздоровлення господарств, що неблагополучні з туберкульозу, здійснює контроль за харчовими продуктами.
Отже, кожна із служб народного господарства тим чи іншим чином проводить протитуберкульозні заходи. Останні повинні координуватися із протитуберкульозною службою.
Передання флюорографічних центрів з їх матеріально-технічною базою загальній медичній мережі – це лише нюанс реорганізації, реструктуризації та реформування протитуберкульозної служби в Україні. Оскільки у багатьох адміністративних територіях нині флюорографічні центри знаходяться у підпорядкуванні протитуберкульозної служби, тоді як виявлення хворих на туберкульозу цим методом покладено на загальну медичну мережу. З цих міркувань доцільна передання флюорографічних центрів з їх матеріально-технічною базою загальній медичній мережі.
Надання повної фінансової та функціональної самостійності протитуберкульозним закладам (диспансерам, санаторіям, лікарням), управління якими повинна здійснювати рада директорів під контролем громадських організацій.
На сьогодні ні фінансово, ні функціонально протитуберкульозні диспансери, туберкульозні санаторії та лікарні не мають самостійності. У своїй діяльності вони підпорядковуються місцевим управлінням охорони здоров’я, а також МОЗ України, яке розробляє політику щодо контролю за туберкульозом.
У рамках загальнодержавних програм фінансується в основному закупівля антимікобактеріальних препаратів, у деякі роки витратні матеріали для мікробіологічної діагностики туберкульозу. Решту протитуберкульозні заходи фінансувалися з місцевих бюджетів. Однак, отримані кошти головні лікарів протитуберкульозних диспансерів, санаторіїв, лікарень не могли реалізовувати на свій розсуд відповідно до потреб, а чітко витрачати за спеціальними фінансовими кодами. Це обмежувало функціонування протитуберкульозних закладів.
Ми рекомендуємо, кошти з державного бюджету у рамках загальнодержавних програм розподілити по адміністративних територіях, додавши до них кошти з місцевих бюджетів, і надати повну фінансову та функціональну самостійність протитуберкульозним закладам (диспансерам, санаторіям, лікарням). Щоб зазначені кошти правильно використовувалися, то управління ними повинна здійснювати рада директорів протитуберкульозних закладів під пильним контролем громадських організацій.
Перегляд і оновлення навчальних програм з фтизіатрії для студентів, лікарів різних профілів та населення у міру появи нових наукових даних. Сьогодні склалася ситуація, що у кожному вищому навчальному закладі, завідуючі кафедрами (курсами) фтизіатрії видали свої підручники чи посібники з фтизіатрії, за якими навчають студентів та лікарів. Через те надзвичайно низький рівень знань випускників вузів з фтизіатрії. Працюючи у загальній медичні мережі, вони не зможуть правильно діагностувати туберкульоз різних локалізацій. Через те навчання лікарів і студентів повинно бути стандартизоване з переходом на єдину модульну систему. Навчальні модулі повинні постійно оновлюватися у міру появи нових наукових даних.
Для постійного і правильного інформування населення щодо туберкульозу доцільно розробити однойменну програму. Оскільки в нинішніх умовах державний бюджет не зможе фінансувати таку програму, то її реалізація можлива через надання різних пільг засобам масової інформації, а також рекламодавцям з будь-яких галузей. Наприклад, якщо рекламодавець якого продукту замовляє рекламу, то йому надається скидка, якщо він одночасно профінансує соціальну рекламу щодо туберкульозу.
Залучення громадських організацій для контролю за функціонуванням протитуберкульозних закладів та виконанням протитуберкульозних заходів у відповідності до національних і регіональних програм. Один з авторів цієї публікації пригадує початок 90-х років минулого століття, коли в одному із адміністративних регіонів серед протитуберкульозних препаратів був в обмеженій кількості лише стрептоміцин та ізоніазид. Протитуберкульозному диспансеру з місцевого були виділені певні кошти для проведення протитуберкульозних заходів і головний лікар потратив всі кошти на проведення суцільної флюорографії. Виявлено багато хворих, а антимікобактеріальних препаратів для їх лікування не було. Мало того, часто-густо антимікобактеріальні препарати отримували хворі без бактеріовиділення, а бактеріовиділювачі лікувалися одним препаратом.
Інший випадок, виявлений цим же автором. Коли з 2000 р. розпочалися централізовані закупівлі антимікобактеріальних препаратів з державного бюджету, при перевірці одного із протитуберкульозних диспансерів хворі поскаржилися, що ізоніазид їм приходиться купувати у аптечному кіоску, який знаходиться на першому поверсі диспансеру. Перевіряючий і собі купив ізоніазид у кіоску, виявилося, що серія його співпала із серією ізоніазиду, закупленого за державні кошти.
Отже, щоб подібних випадків не зустрічалося, щоб правильно витрачалися кошти, слід залучати громадські організації для контролю за функціонуванням протитуберкульозних закладів та виконанням протитуберкульозних заходів у відповідності до національних і регіональних програм.
Реформування, реорганізацію і реструктуризацію протитуберкульозної служби слід провести при збереженні цілісності протитуберкульозної служби до досягнення показника захворюваності на туберкульоз менше 20,0 на 100 тис. населення. Основні епідеміологічні тенденції з туберкульозу в Україні наведені на рис. 5.2.
Захворюваність – верхня крива; смертність – нижня крива
Рис. 5.2. Захворюваність і смертність від туберкульозу
За всі повоєнні роки найменша захворюваність на туберкульоз була у 1990 р. (рис. 5.2), яка з 1991 р. почала зростати, а з 2006 р. стабілізувалася. В Україні функціонує складна інфраструктура й система надання протитуберкульозної допомоги населенню, функціонує протитуберкульозна служба. У країнах західної Європи, США протитуберкульозної служби немає і виявленням та лікуванням хворих займається загальна медична мережа. Середня захворюваність на туберкульоз у цих країнах орієнтовно 7,0 – 12,0 на 100 тис. населення. Досвід західних країн перейняли країни Прибалтики і ліквідували протитуберкульозну службу на тлі високої захворюваності на туберкульоз і це привело до ще більшого зростання туберкульозу, в т.ч. хіміорезистентного та ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ/СНІД.
Шляхом моделювання епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні ми прийшли до висновку, що протитуберкульозну службу за нинішньої епідемічної ситуації не можна ліквідовувати і не можна передавати всі протитуберкульозні заходи загальній медичній мережі. Через те реформування, реорганізацію і реструктуризацію протитуберкульозної служби слід провести при збереженні цілісності протитуберкульозної служби до досягнення показника захворюваності на туберкульоз менше 20,0 на 100 тис. населення. Після досягнення захворюваності на туберкульоз меншій від 20,0 на 100 тис. населення протитуберкульозна служба може бути ліквідована.
Таким чином, реорганізацію, реструктуризацію та реформування протитуберкульозної служби в Україні слід проводити за таких передумов:
політична воля і повноваження влади на всіх рівнях щодо реформування протитуберкульозної служби;
реформування протитуберкульозної служби слід проводити одночасно з реформуванням всієї охорони здоров’я;
реформування протитуберкульозної служби й оптимізацію протитуберкульозних заходів слід проводити з урахуванням прогнозу захворюваності й смертності від туберкульозу і на тлі інтеграції діяльності протитуберкульозної служби з загальною медичною мережею, центрами СНІДу, органами виконавчої влади на всіх рівнях та службами (міграції, внутрішніх справ, виконання покарань, ветеринарної служби тощо), передання флюорографічних центрів з їх матеріально-технічною базою загальній медичній мережі;
надання повної фінансової та функціональної самостійності протитуберкульозним закладам (диспансерам, санаторіям, лікарням), управління якими повинна здійснювати рада директорів під контролем громадських організацій;
перегляд і оновлення навчальних програм з фтизіатрії для студентів, лікарів різних профілів та населення у міру появи нових наукових даних;
залучення громадських організацій для контролю за функціонуванням протитуберкульозних закладів та виконанням протитуберкульозних заходів у відповідності до національних і регіональних програм;
реформування, реорганізацію і реструктуризацію протитуберкульозної служби слід провести при збереженні цілісності протитуберкульозної служби до досягнення показника захворюваності на туберкульоз менше 20,0 на 100 тис. населення.
6. РЕСТРУКТУРИЗАЦІЯ ЛІЖКОВОГО ФОНДУ ДЛЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ
6.1. Інфраструктура ліжкового фонду у протитуберкульозних диспансерах і туберкульозних лікарнях
Ліжковий фонд для хворих на туберкульоз є у протитуберкульозних диспансерах і лікарнях, а також у туберкульозних санаторіях. Оскільки ми санаторну мережу розглядатимемо окремо, то у цьому розділі зупинимося на ліжковому фонді протитуберкульозних диспансерів та туберкульозних лікарнях, а також протитуберкульозних кабінетах. Динаміка кількості ліжок для хворих на туберкульоз наведена у таблиці 6.1.
Таблиця 6.1
Абсолютна кількість ліжок для хворих на туберкульоз в Україні за 1990–2014 рр.
№ п/п Адміністративні території України 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2005 2010 2013 2014
1 АР Крим 1235 1135 1125 985 935 915 900 895 685 0
2 Вінницька 1120 928 870 770 555 555 630 645 645 595
3 Волинська 750 740 740 660 570 660 625 600 600 600
4 Дніпропетровська 2115 2100 2090 1770 1700 1725 1915 1842 1415 1640
5 Донецька 4080 3810 3615 3355 3120 2965 2855 2715 2330 750
6 Житомирська 905 750 710 730 640 600 545 500 500 480
7 Закарпатська 905 905 915 890 770 835 893 895 585 767
8 Запорізька 1170 1030 1120 1120 980 950 950 950 935 935
9 Івано-Франківська 1140 1010 955 955 715 645 615 700 670 580
10 Київська 1360 1130 1095 1040 910 950 840 855 570 560
11 Кіровоградська 940 885 825 680 540 539 505 520 460 497
12 Луганська 1540 1300 1300 1260 1290 1270 1245 1180 1035 130
13 Львівська 1770 1625 1515 1601 1523 1533 1475 1470 1395 1420
14 Миколаївська 915 890 890 880 590 590 570 564 590 564
15 Одеська 1790 1740 1840 1620 1660 1660 1605 1605 1175 1165
16 Полтавська 1090 1090 1065 1040 841 829 844 844 724 649
17 Рівненська 905 790 730 785 765 705 755 755 560 560
18 Сумська 895 765 790 730 645 630 630 645 365 452
19 Тернопільська 945 945 845 890 705 620 640 640 500 500
20 Харківська 1935 1915 1905 1760 1585 1550 1645 1060 940 945
21 Херсонська 1070 1010 1010 1000 860 880 880 930 680 710
22 Хмельницька 1285 1100 965 875 790 685 580 530 515 420
23 Черкаська 880 835 810 775 660 630 600 600 500 520
24 Чернівецька 675 570 590 530 465 465 480 455 285 280
25 Чернігівська 985 985 960 955 880 810 805 805 700 615
26 м. Київ 1510 1380 1015 1095 1095 1095 950 950 835 950
27 м. Севастополь 265 325 325 300 270 240 235 235 235 0
Україна 34175 31688 30615 29051 26059 25531 25212 24385 20429 17284
Примітка. За 2014 р. статистичні дані АР Крим і м. Севастополя відсутні.
Як видно з таблиці 6.1, з 1990 р. до 2013 р. ліжковий фонд у протитуберкульозних диспансерах і туберкульозних лікарнях зменшився на 40,22 %, або з 34175 до 20429 ліжок. У 2014 р. у зв’язку з російською анексією Криму, де знаходилося 920 кількість ліжок для хворих на туберкульоз, кількість ліжок зменшувалася і в інших адміністративних територіях довівши їх до 17284 в Україні.
У Донецькій області у 2014 р. втрачено 1580 ліжок, Луганській – 905 (у зв’язку з війною). Попри це зменшилася кількість ліжок для хворих на туберкульоз у Хмельницькій області – на 95, Івано-Франківській – на 90, Чернігівській – на 85, Полтавській – на 75, Вінницькій – на 50, Миколаївській – на 26, Житомирській – на 20, Київській та Одеській – по10.
З іншого боку, порівняно з 2013 р. у 2014 р. зросла кількість ліжок у Дніпропетровській області – на 225, Закарпатській – на 182, м. Києві – на 115, у Сумській області – на 87, у Кіровоградській – на 37, Херсонській – на 30, Львівській – 25, Черкаській – на 20.
Проаналізували офіційні статистичні дані за 2014 рік, розподіл ліжкового фонду для хворих на туберкульоз у адміністративних територіях України наведений у таблиці 6.2.
Таблиця 6.2
Розподіл ліжкового фонду у протитуберкульозних диспансерах (ПТД) та туберкульозних лікарнях (ТЛ) України у 2014 році
№ п/п Адміністративні території України Кількість ПТД ПТД, що мають стаціонари Кількість ліжок у ПТД Разом ліжок у ПТД і ТЛ Ліжок на 10 тис. нас. Кількість хворих на ТБ на 1 ліжко
1 АР Крим 0 0 0 0 0 0
2 Вінницька 2 1 460 595 3,69 1,95
3 Волинська 1 1 380 600 5,78 1,64
4 Дніпропетровська 6 6 1375 1640 4,99 2,52
5 Донецька 6 6 750 750 1,73 5,37
6 Житомирська 1 1 480 480 3,80 2,75
7 Закарпатська 1 1 50 767 6,12 1,95
8 Запорізька 7 3 840 935 5,27 2,06
9 Ів.-Франківська 7 7 670 580 4,20 1,59
10 Київська 2 2 405 560 3,26 3,28
11 Кіровоградська 4 3 140 497 5,07 2,36
12 Луганська 1 1 130 130 0,58 5,23
13 Львівська 9 8 1105 1420 5,63 1,51
14 Миколаївська 2 1 590 564 4,83 2,69
15 Одеська 3 2 560 1165 4,88 2,41
16 Полтавська 3 3 459 649 4,47 1,98
17 Рівненська 1 1 370 560 4,84 1,82
18 Сумська 2 2 365 452 4,00 2,01
19 Тернопільська 4 4 420 500 4,67 1,39
20 Харківська 8 5 490 945 3,47 1,97
21 Херсонська 1 1 450 710 6,63 1,98
22 Хмельницька 2 1 305 420 3,22 1,86
23 Черкаська 1 1 500 520 4,14 1,99
24 Чернівецька 2 2 240 280 3,09 2,85
25 Чернігівська 3 2 600 615 5,81 1,71
26 м. Київ 2 2 170 950 3,36 1,83
27 м. Севастополь 0 0 0 0 0 0
Україна 81 67 12304 17284 4,03 2,24
Примітка. Статистичні дані АР Крим і м. Севастополя відсутні.
Як показано в таблиці 6.2, із 81 протитуберкульозного диспансеру у 67 (82,72 %) є стаціонари з ліжковим фондом 12304 ліжок. Разом із туберкульозними лікарнями в Україні 17284 ліжок.
Найкраща забезпеченість ліжками для хворих на туберкульоз у Херсонській (6,63 на 10 тис. населення), Закарпатській (6,12 на 10 тис. населення), Чернігівській (5,81 на 10 тис. населення), Волинській (5,78 на 10 тис. населення), Львівській (5,63 на 10 тис. населення), Запорізькій (5,27 на 10 тис. населення), Кіровоградській (5,07 на 10 тис. населення) областях.
Гірша забезпеченість ліжками для хворих на туберкульоз стала у Луганській (0,58 на 10 тис. населення) і Донецькій (1,73 на 10 тис. населення) областях у зв’язку з російською окупацією частини їх території, а також у Чернівецькій (3,09 на 10 тис. населення), Хмельницькій (3,22 на 10 тис. населення), Київській (3,26 на 10 тис. населення) областях, м. Києві (3,36 на 10 тис. населення).
Із зазначених у таблиці 6.2 показників, найважливішим є кількість хворих на активний туберкульоз, що припадає на 1 ліжко за рік. Найпоказовішими є показники у двох областях, у яких проводяться воєнні дії та зменшена загальна кількість ліжок для хворих на туберкульоз, тому у Донецькій області припадає 5,37 хворих на 1 ліжко, у Луганській області – 5,23. У жодній області України немає такого співвідношення. В інших областях по одному – два хворих на одне ліжко в рік, а в Україні – 2,24, тобто кожен хворий зарезервував для себе 5,36 місяців стаціонарного лікування. І тут не враховані санаторні ліжка. Це означає, що в Україні є надлишок ліжок для хворих на туберкульоз і в стаціонарі лікуються непрофільні хворі. Це є вагомим аргументом на користь реструктуризації ліжкового фонду для хворих на туберкульоз в Україні.
Аналіз функціонування стаціонарних ліжок для хворих на туберкульоз віддзеркалений у таблиці 6.3.
Загальноприйнято, що стаціонарне ліжко повинно функціонувати 340 днів протягом року, тоді як ліжко у протитуберкульозному диспансері (ПТД) і туберкульозній лікарні (ТЛ) функціонує лише 281,76 днів у році (табл. 6.3), тобто недовиконує своєї функції на 17,13 %. До того ж, протягом 58,24 днів, які простоює ліжко, можна пролікувати ще одного хворого на вперше діагностований туберкульоз у інтенсивній фазі.
Таблиця 6.3
Основні показники функціонування ліжка у протитуберкульозному диспансері (ПТД) та туберкульозній лікарні (ТЛ) у 2014 р.
№ п/п Адміністративні території України Зайнятість ліжка за 2014 рік, днів Середнє перебування на ліжку, днів Середній обіг ліжка
Всього вПТД + ТЛ Для дорослих Для дітей
1 АР Крим 0 0 0 0 0
2 Вінницька 279,95 278,22 313,00 84,61 3,64
3 Волинська 255,07 262,25 176,06 102,47 3,14
4 Дніпропетровська 280,77 282,30 246,46 89,61 3,45
5 Донецька 290,24 290,24 н/д 98,39 3,15
6 Житомирська 287,80 287,58 290,23 67,46 4,65
7 Закарпатська 302,20 302,62 281,07 96,43 3,27
8 Запорізька 278,97 274,98 337,13 117,07 2,64
9 Ів.-Франківська 319,85 319,67 323,2 76,62 4,08
10 Київська 266,34 278,08 112,3 95,79 3,01
11 Кіровоградська 280,78 282,52 247,96 90,51 3,39
12 Луганська 356,98 356,98 н/д 103,13 3,13
13 Львівська 293,49 299,83 147,68 73,72 4,32
14 Миколаївська 364,76 366,98 336,2 96,09 4,01
15 Одеська 320,51 323,02 246,75 98,68 3,1
16 Полтавська 273,75 267,46 366,86 101,65 2,62
17 Рівненська 249,96 255,69 150,53 98,44 2,43
18 Сумська 202,33 195,77 322,64 80,79 3,28
19 Тернопільська 305,28 309,63 92,00 67,57 4,37
20 Харківська 276,57 276,24 281,18 88,69 3,13
21 Херсонська 302,76 298,30 352,77 95,29 3,47
22 Хмельницька 207,23 206,77 214,44 73,7 3,32
23 Черкаська 295,91 294,87 310,31 81,49 4,01
24 Чернівецька 263,95 263,95 н/д 84,42 3,47
25 Чернігівська 303,11 305,82 264,15 101,11 3,19
26 м. Київ 196,09 188,42 240,48 96,67 2,29
27 м. Севастополь 0 0 0 0 0
Україна 281,76 283,04 260,07 90,55 3,33
Примітка Показники АР Крим і м. Севастополя за 2014 р. відсутні.
Середнє перебування на ліжку 90,55 днів свідчить, що хворих у більшості випадків тримають довше у стаціонарі, аніж належало б. Це підтверджує й середньоукраїнський обіг ліжка – 3,33. Такі показники диктують нагальну потребу у реформуванні.
6.2. Принципи стаціонарного лікування хворих на туберкульоз згідно з міжнародними стандартами
Ми проаналізували Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим: Туберкульоз, затверджений наказом МОЗ України від 04.09.2014 р. № 620 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим: Туберкульоз», Клінічний протокол лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз в рамках реалізації гранту 9 раунду Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією за компонентом «Туберкульоз», затверджений наказом МОЗ України від 15 лютого 2013 року № 126 «Про затвердження Клінічного протоколу лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз в рамках реалізації гранту 9 раунду Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією за компонентом «Туберкульоз», а також чинні стратегії ВООЗ у аспекті лікування хворих (WHO, 2006, 2013, 2014, 2015) для того, щоб визначити сучасні показання до стаціонарного лікування хворих на туберкульоз згідно з міжнародними стандартами, щоб вияснити який контингент хворих потрібно лікувати у стаціонарі. На основі аналізу ми прийшли до висновку, що подальша стратегія лікування хворих повинна базуватися на таких засадах.
Головною метою має бути вилікування не менше 85,0 % бактеріовиділювачів, запобігання ускладнень, розвитку хронічних та резистентних форм та рецидиву, зменшення летальності, зменшення захворюваності та інфікованості, а також зменшення резервуару туберкульозної інфекції.
Перед початком лікування з хворим повинна укладатися типова угода з передбаченою відповідальністю обох сторін – лікаря і хворого.
Антимікобактеріальна терапія має проводитися під безпосереднім керівництвом лікаря – фтизіатра.
Інтенсивна фаза основного курсу антимікобактеріальної терапії хворих-бактеріовиділювачів, в т.ч. хворих на рецидив туберкульозу, хіміорезистентний туберкульоз і ко-інфекцію ВІЛ/СНІД, хворих із невдалим і перерваним лікуванням, проводиться в стаціонарі протитуберкульозного закладу до припинення бактеріовиділення.
Хворі без бактеріовиділення, в т.ч. які отримують лікування у підтримуючій фазі, можуть лікуватися амбулаторно або в денному стаціонарі, або вдома, або санаторно залежно від епідеміологічної небезпеки та соціального статусу хворого, від тяжкості захворювання, епідемічної небезпеки.
Для організації амбулаторного лікування доцільна соціальна підтримка хворих на туберкульоз, яка мотивує їх до дотримання контрольованого режиму лікування та його ефективності.
Лікування туберкульозу у дітей і підлітків здійснюється під контролем фтизіатра або фтизіопедіатра за цими ж принципами, що й дорослих та з урахуванням вікових особливостей.
За умов збереження бактеріовиділення і/або деструкції після інтенсивної фази лікування обов’язкова консультація фтизіохірурга з метою можливого хірургічного лікування хворого.
Критеріями ефективності вилікування хворого на туберкульоз слід вважати: припинення бактеріовиділення, загоєння порожнин розпаду, досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації, підтвердженої в динаміці (упродовж не менше 2-х послідовних обстежень).
Виявленням і діагностикою туберкульозу займається загальна медична мережа, фахівці якої направляють до фтизіатра хворих на туберкульоз та з підозрою на туберкульоз. Підтвердженням діагнозу туберкульозу займається протитуберкульозна служба, як правило, амбулаторно. Лише у надскладних діагностичних випадках хворого можна госпіталізувати у стаціонар на 1 тиждень для встановлення діагнозу.
Діагноз туберкульозу повинен бути підтверджений мікробіологічно або гістологічно, а в окремих випадках – клініко-рентгенологічно.
Критерієм ефективного виявлення хворих на туберкульоз є 70,0 % бактеріовиділювачів у структурі всіх хворих на вперше діагностований туберкульоз.
Пріоритетним напрямом захисту дітей від розвитку локальних, ускладнених та розповсюджених форм туберкульозу є специфічна імунопрофілактика вакциною БЦЖ. Імунізацію здійснює загальна медична мережа. Вакцинація БЦЖ є обов`язковою для новонароджених, а ревакцинація – в 7-річному віці у туберкулінонегативних дітей. Хіміопрофілактику туберкульозу застосовують в осіб з віражем та з гіперергічною реакцією на туберкулін, у контактних з хворими бактеріовиділювачами дітей і підлітків, а також у ВІЛ-інфікованих. Госпіталізація для профілактики туберкульозу, як правило, не потрібна, лише у випадках ускладнень вакцинації (бецежіти та ін.) можлива госпіталізація в середньому до 2 міс.
Таким чином, виходячи із проаналізованих показань до стаціонарного лікування, розрахунок кількості ліжок для хворих на туберкульоз слід проводити з урахуванням:
• кількості хворих на вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням;
• кількості хворих на рецидив туберкульозу;
• кількості невдало лікованих та хворих з перерваним лікуванням;
• кількості хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз.
Умовами для реструктуризації ліжкового фонду повинні бути: інтеграція діяльності протитуберкульозної служби з загальною медичною мережею, центрами СНІДу та іншими зацікавленими органами виконавчої влади та службами (міграції, внутрішніх справ, виконання покарань, ветеринарної служби тощо) щодо лікування, профілактики та виявлення туберкульозу, які повинні проводити контрольоване амбулаторне лікування, а фтизіатрична служба – і стаціонарне, і амбулаторне лікування.
Реструктуризацію ліжкового фонду слід проводити з урахуванням прогнозу захворюваності й смертності від туберкульозу, який найбільше залежить від соціально-економічних умов у країні, ситуації з ВІЛ-інфекцією, поширеності хіміорезистентного туберкульозу.
Обрахунки для реструктуризації ліжкового фонду слід проводити щороку при збереженні цілісності протитуберкульозної служби, причому протитуберкульозний заклад повинен самостійно вирішувати кількість ліжок – зменшувати їх чи збільшувати їх без всяких погоджень; для цього протитуберкульозний заклад повинен мати повну фінансову та функціональну самостійність.
Виходячи із викладених вище принципів стаціонарного лікування хворих на туберкульоз згідно з міжнародними стандартами, у протитуберкульозній службі потрібно реструктурувати ліжковий фонд протитуберкульозних стаціонарів, а також фтизіохірургічних відділень. Ліжковий фонд слід умовно розподілити на госпітальні та соціальні ліжка.
На госпітальних ліжках лікувати хворих на вперше діагностований бактеріальний туберкульоз і поширений процес (І категорія), у минулому лікованих хворих (ІІ категорія) та хворих з первинною і вторинною мультирезистентністю та розширеною резистентністю (ІV категорія), а також деяких хворих без бактеріовиділення із супутньою патологією (ІІІ категорія).
На соціальних ліжках (у хоспісах чи палатах паліативної терапії) проводити лікування хворих, яких потрібно ізолювати чи лікувати пожиттєво.
Підставами для скорочення ліжкового фонду протитуберкульозних диспансерів та санаторіїв є:
• співвідношення кількості ліжок у протитуберкульозних диспансерах до кількості хворих, які потребують стаціонарного лікування та діагностики трудних випадків складає в середньому до 2 хворих на 1 ліжко на рік, без відомчих протитуберкульозних ліжок (Ю.І.Фещенко із співавт., 2015);
• на утримання ліжкового фонду (без врахування зарплати співробітників) витрачається 70 % всіх коштів, що виділяються на протитуберкульозну службу (Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 2012);
• сучасні можливості контрольованого амбулаторного лікування бактеріонегативних хворих не уступають ефективності лікування їх у стаціонарі (WHO, 1993, 2003; Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2005).
6.3. Реструктуризація фтизіатричних ліжок для хворих на туберкульоз
За методикою, описаною Ю.І.Фещенком із співавт. (2015), наводимо розрахунки рекомендованої потреби у кількості ліжок для хворих на туберкульоз в Україні. Оскільки на момент написання цього розділу офіційні статистичні дані ще у стадії уточнення, то візьмемо до уваги такі базові дані:
k = 17284 ліжок у протитуберкульозних диспансерах і туберкульозних лікарнях України;
b = 25458 хворих на вперше діагностований легеневий і позалегеневий туберкульоз;
p = 5011 хворих на рецидив туберкульозу;
m = 9000 хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз;
1. Визначаємо розрахункову потребу у ліжках для хворих на вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням (x1) за формулою 1:
x1=(b*0,7):4, (1)
де: x1 – розрахункова потреба у ліжках для хворих на вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням;
b – кількість хворих на вперше діагностований туберкульоз.
У формулі 1 розрахунковий коефіцієнт 0,7 зумовлений тим, що серед хворих на туберкульоз повинно бути 70,0 % бактеріовиділювачів (WHO, 2006), щоб контролювати епідемічну ситуацію з туберкульозу, а ділимо на 4 тому, що середня тривалість стаціонарного лікування цих хворих у інтенсивній фазі складає ;3 міс, тобто 12 міс розділити на 3 буде 4.
Підставивши дані у формулу 1, отримуємо:
x1=(b*0,7):4=(25458*0,7):4=4455,15;4455 ліжок.
Отже, для хворих на вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням розрахункова потреба складає 4455 ліжок.
2. Визначаємо розрахункову потребу у ліжках для хворих на рецидив туберкульозу (x2) за формулою 2:
x2= p:2, (2)
де: x2 – розрахункова потреба у ліжках для хворих на рецидив туберкульозу;
p – кількість хворих на рецидив туберкульозу.
Коефіцієнт 2, зумовлений тим, що у зазначених хворих, як правило, спостерігається резистентність або ці хворі надто важкі й потребують стаціонарного лікування до 6 міс., а 12 міс. розділене на 6 міс. дає коефіцієнт 2.
Підставивши дані у формулу 2, отримуємо:
x2=p:2=5011:2=2505,5;2506 ліжок.
Отже, для хворих на рецидив туберкульозу розрахункова потреба складає 2506 ліжок.
3. Визначаємо потребу у ліжках для невдало лікованих та хворих з перерваним лікуванням (x3) за формулою 3:
x3=x1:2, (3)
де: х3 – розрахункова потреба у ліжках для невдало лікованих та хворих з перерваним лікуванням;
x1 – розрахункова потреба у ліжках для хворих на вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням, бо якраз серед цих хворих реєструється невдале лікування і перерване лікування.
Коефіцієнт 2 зумовлений тим, що при невдалому і перерваному лікуванні хворий проходить дві фази по 3 міс., тобто 6 міс, а 12:6=2.
Підставивши дані у формулу 3, отримуємо:
x3=x1:2=4455:2=2227,5;2228 ліжок,
Отже, для невдало лікованих та хворих з перерваним лікуванням потрібно 2228 ліжок.
4. Розраховуємо потребу у ліжках для хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз (x4) за формулою 4:
x4=m:2, (4)
де: x4 – розрахункова потреба у ліжках для хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз;
m – кількість хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз.
Коефіцієнт 2 зумовлений тим, що інтенсивна фаза стаціонарного лікування цих хворих становить 6 міс., тобто 12:6=2.
Підставивши дані у формулу 4, отримуємо:
x4= m:2=9000:2=4500 ліжок.
Отже, розрахункова потреба для хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз становить 4500 ліжок.
5. Тепер обрахуємо загальну кількість ліжок (x) для хворих на туберкульоз в Україні за формулою 5:
x=x1+x2+x3+x4, (5)
де: x – розрахункова загальна кількість ліжок у протитуберкульозних диспансерах та туберкульозних лікарнях;
x1 – розрахункова потреба у ліжках для хворих на вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням;
x2 – розрахункова потреба у ліжках для хворих на рецидив туберкульозу;
х3 – розрахункова потреба у ліжках для невдало лікованих та хворих з перерваним лікуванням;
x4 – розрахункова потреба у ліжках для хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз.
За попередніми формулами (1–4) ми вияснили, що:
для хворих на вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням потрібно 4455 ліжок (x1);
для хворих на рецидив туберкульозу – 2506 ліжок (x2);
для невдало лікованих та хворих з перерваним лікуванням потрібно 2228 ліжок (х3);
потреба для хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз становить 4500 ліжок (x4).
Підставивши ці дані у формулу 5, отримуємо:
x=x1+x2+x3+x4=4455+2506+2228+4500=13689 ліжок.
Отже, для раціонального стаціонарного лікування хворих на туберкульоз у протитуберкульозних диспансерах і туберкульозних лікарнях України потрібно 13689 ліжок.
У розрахунковому році в протитуберкульозних закладах (диспансерах і лікарнях) України було 17284 ліжок, рекомендовано залишити 13689 ліжок і скоротити (17284-13689)=3595ліжок, тобто 20,8 %.
Зазначені 3595 ліжок можна або скоротити, або перепрофілювати для інших потреб (палати паліативного лікування, хоспіси тощо). Це повинно вирішуватися конкретно у кожній адміністративній території. Аналогічні розрахунки слід проводити у кожній адміністративній території зокрема. Імовірно у деяких областях буде потреба до збільшення кількості ліжок.
Таким чином, проводячи реструктуризацію ліжкового фонду у протитуберкульозних диспансерах і туберкульозних лікарнях слід зменшити ліжковий фонд на 3595 (20,8 %) ліжок.
7. РЕОРГАНІЗАЦІЯ ФТИЗІОХІРУРГІЧНИХ ВІДДІЛЕНЬ
7.1. Основи хірургічного лікування хворих на туберкульоз
Ще близько двох століть до появи перших антимікобактеріальних препаратів основним методом лікування хворих на туберкульоз був хірургічний. З 1952 року антимікобактеріальна терапія хворих на туберкульоз зайняла лідируюче місце, а фтизіохірургія відступила на другий план.
Останніми роками резекція легені у поєднанні з протитуберкульозною хіміотерапією у хворих на мультирезистентний туберкульоз виявилася успішною до 88,0 – 92,0 % (H.Wang із співавт., 2008; M.W.Kang із співавт., 2010; M.A.Man із співавт., 2012; Д.Б.Гиллер із співавт., 2004; А.К.Стрелис із співавт., 2008; Б.В.Радионов із співавт., 2008; М.С.Опанасенко із співавт., 2012), при летальності 2 – 3 % після лобектомії і 7 – 8 % – після пневмонектомії (R.Zaleskis, 2001). Однак T.Toriin із співавт. (2007) показав, що виживання хворих на мультирезистентний туберкульоз після антимікобактеріальної терапії склала 93,0 %, а після фтизіохірургічних втручань 92,4 %, тобто автори роблять висновок, що немає достатніх доказів на користь хірургії при мультирезистентному туберкульозі.
Окрім хірургічного лікування різних клінічних форм туберкульозу, інвазивні втручання застосовують з метою діагностики патології легень, що майже у 99,0 % дозволяє верифікувати діагноз (Н.С.Опанасенко, 2004).
За даними J.G.Somocurcio із співавт. (2007) середня вартість фтизіохірургічного лікування в Перу склала 2562 дол. США, антимікобактеріального лікування протягом 18 місяців – 5908 дол. США, а протягом 24 місяців – 7878 дол. США.
Таким чином, в усьому світі для лікування хворих на туберкульоз все частіше використовується поєднання антимікобактеріальної терапії та хірургічних методів, в тому числі й при післяопераційних ускладненнях (В.М.Мельник, 1992).
Проаналізувавши низку літературних даних, можна визначити такі сучасні показання до хірургічного лікування при туберкульозі легень, в т.ч. мультирезистентному туберкульозі і туберкульозі з широкою медикаментозною резистентністю:
1. Невідкладні показання до фтизіохірургічних втручань (які не можна відкладати, треба здійснювати у найближчі дні):
неухильне прогресування туберкульозу, незважаючи на адекватну протитуберкульозну хіміотерапію;
повторне кровохаркання, яке не може бути зупинене за допомогою інших методів лікування;
2. Екстрені показання до фтизіохірургічних втручань (негайні, бо невиконання операції може привести приведе до загибелі хворого найближчим часом):
профузна легенева кровотеча;
напружений спонтанний пневмоторакс.
3. Планові показання до фтизіохірургічних втручань (які слід проводити після належної підготовки хворого) – це незагоєні порожнинні або інші необоротні зміни в легенях у хворих на туберкульоз, в т.ч. хіміорезистентний, які з високою імовірністю можуть спричинити невдачу антимікобактеріальної терапії або рецидив туберкульозу, зокрема такі планові показання:
локалізовані форми деструктивного туберкульозу з тривалим бактеріовиділенням підтвердженим бактеріологічно і/або культурально після 4–6 міс. контрольованої антимікобактеріальної терапії;
мультирезистентний і широко-резистентний туберкульоз з невдачею антимікобактеріальної терапії;
ускладнення й наслідки туберкульозного процесу (у тому числі мульти- і широко-резистентного туберкульозу);
спонтанний пневмоторакс і піопневмоторакс;
емпієма плеври з/без бронхоплевральної нориці;
аспергільома, в т.ч. у каверні;
бронхонодулярна нориця;
бронхоліти;
панцирний плеврит або перикардит із циркуляторною і дихальною недостатністю;
посттуберкульозні стенози трахеї та великих бронхів;
симптоматичні й хронічні посттуберкульозні бронхоектази;
ліквідація ускладнень попередньої хірургічної операції.
Умовами для проведення фтизіохірургічного втручання повинні бути:
1) локалізоване захворювання, при якому може бути виконана резекція легені з адекватним дихальним резервом у хворого;
2) велика лікарська стійкість з високою імовірністю невдачі лікування або рецидиву туберкульозу;
3) наявність достатньої кількості антимікобактеріальних препаратів ІІ ряду для забезпечення видужання після операції;
4) у випадку двобічного ураження, резекція повинна бути виконана на стороні з більшим ураженням.
Можливі види хірургічних операцій: резекції легенів різного розміру; інтра- й екстраплевральна торакопластика; екстраплевральний пневмоліз; торакоміопластика; плевректомія та декортикація легені; операції на бронхах (оклюзії, резекції, бронхопластика, повторна ампутація кукси); торакостомія (в т.ч. дренування плевральної порожнини); штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум; операції на обох легенях.
Протипоказання для планового фтизіохірургічного лікування туберкульозу легень, в т.ч. мульти- й розширенорезистентного туберкульозу:
тотальні деструктивні ураження обох легенів;
різке порушення функції легенів (обсяг форсованого видиху за 1 сек. менший 1,5 – 2,0 л при плануванні лобектомії та пневмонектомії відповідно);
легенево-серцева недостатність III-IV ступеня;
маса тіла – до 40-50 % від нормальної;
важкі супутні захворювання (декомпенсований цукровий діабет, загострення виразкової хвороби шлунка й дванадцятипалої кишки, печінкова або ниркова недостатність та ін.);
активний туберкульоз бронхів.
Передопераційна підготовка повинна бути орієнтована на пацієнта і проводитися у фтизіатричному відділенні разом фтизіатром, фтизіохірургом і анестезіологом, включаючи необхідні передопераційні обстеження хворого. Тривалість передопераційного перебування хворого у фтизіохірургічному відділенні не повинна перевищувати одного тижня. Обсяг передопераційного обстеження залежить від стану хворого, тяжкості туберкульозу та супутньої патології.
Обов’язковою є санація дихальних шляхів, адекватна антимікобактеріальна терапія до й після операції залежно від результатів чутливості мікобактерій туберкульозу, а також корекція порушень функціонального стану внутрішніх органів і систем.
Тривалість антимікобактеріальної терапії до операції повинна бути не менш 4 міс (від 4 до 6 міс), а при хіміорезистентному (мульти- й розширенорезистентному) туберкульозі – необхідне лікування принаймні 5 препаратами у належних дозах упродовж інтенсивної фази. Щоб уникнути серйозних і потенційно смертельних післяопераційних ускладнень туберкульозу, рекомендується виконати операцію тоді, коли ймовірна популяція мікобактерій туберкульозу буде на найнижчому рівні.
Показання до операції та стратегію фтизіохірургічного лікування хворого визначає консиліум хірургів, анестезіолога, фтизіатра, при необхідності рентгенолога, бронхолога та інших фахівців
Післяопераційне ведення хворого на туберкульоз, його обґрунтованість і раціональність суттєво впливає на результат операції. Воно включає:
правильне знеболювання (за допомогою епідуральних катетерів, болезаспокійливих засобів, включаючи опіоїди тощо);
фізіотерапію та дихальні вправи;
контрольні рентгенографії грудної клітки;
діагностичні й/або лікувальні бронхоскопії за показаннями;
видалення дренажів з грудної клітки після припинення ексудації;
прогнозування, попередженні й своєчасне лікування ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень (кровотечі, сповільнене розправлення легені, бронхоплевральна нориця, залишкова плевральна порожнина, емпієма плеври, загострення й прогресування туберкульозу тощо).
Пацієнти переводяться з реанімаційного в хірургічне торакальне відділення при стабілізації гемодинаміки й функціонального стану внутрішніх органів, відсутності небезпечних ускладнень. З хірургічного у фтизіатричне відділення пацієнти переводяться після зняття шкірних швів і відсутності післяопераційних ускладнень.
Антимікобактеріальна терапія проводиться з першого дня після операції. Відновлюються передопераційні режими антимікобактеріальної терапії, якщо хворі здатні приймати ліки перорально. Як тільки отримані результати бактеріологічного дослідження операційного матеріалу (резектованої легеневої тканини), проводиться відповідна корекція антимікобактеріальної терапії. Хіміотерапія після операції обов’язкова, як і перед хірургічним втручанням, тому що після резекції основного вогнища деякі туберкульозні вогнища й маленькі порожнини можуть бути залишені. Тому вкрай важливо тримати всіх пацієнтів, особливо на хіміорезистентний туберкульоз, на протитуберкульозних режимах лікування протягом досить тривалого періоду часу для того, щоб убити мікобактерії у вогнищах ураження, що залишилися.
Післяопераційна антимікобактеріальна терапія. За даними експертів ВООЗ (R.Zaleskis, 2013) у післяопераційному періоді рекомендована така тривалість антимікобактеріальної терапії:
1) для пацієнтів з бактеріовиділенням за культуральним дослідженням на момент операції:
• зі збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів: 4–6 міс. після конверсії культури;
• при мультирезистентному туберкульозі: не менше 18 міс. після конверсії культури;
• при туберкульозі з широкою резистентністю: не менше 24 міс. після конверсії культури;
2) для пацієнтів без бактеріовиділення за культуральним дослідженням на момент операції:
• при збереженій чутливості до антимікобактеріальних препаратів: не менше 4 міс. після операції;
• у хворих на мульти- й широкорезистентний туберкульоз: 6–8 міс. після операції (залежно від післяопераційного видужання).
Тривалість антимікобактеріальної терапії після операції залежить від індивідуальних клінічних особливостей кожного пацієнта (наприклад, цукровий діабет, гостре прогресування туберкульозу перед операцією, радикальності виконання операції й т.д.).
Отже, хірургічне втручання є методом вибору в лікуванні хворих на туберкульоз з чутливими і хіміорезистентним мікобактеріями туберкульозу при локалізованих формах деструктивного туберкульозу з тривалим бактеріовиділенням після 4–6 міс. контрольованої антимікобактеріальної терапії, підтвердженим бактеріологічним дослідженням і тестом лікарської чутливості. Навіть у складних клінічних ситуаціях ефективність фтизіохірургічного лікування може сягати 88–92 %. У хворих, яким резекція легені протипоказана через велике ураження легенів, можуть застосовуватися колапсохірургічні методи лікування.
Причини недостатнього застосування фтизіохірургічного лікування хворих. На жаль, сьогодні майже у 97 % фтизіатрів укоренилося зневажливе відношення до хірургічного лікування хворих на туберкульоз. Вони настільки звикають до хворих, що ігнорують консультації фтизіохірурга й не налаштовують хворих на хірургічне лікування, навіть часом безглуздо відговорюють пацієнтів від операції. Це обумовлено низькою грамотністю фтизіатрів щодо хірургічного лікування хворих на туберкульоз.
Не слід забувати, що між фтизіатрами й фтизіохірургами навіть на підсвідомому рівні існує психологічна несумісність, обумовлена неприборканою гордістю за свою професію. Кожний з цих фахівців болісно піднімає своє власне «Я», помилково ігнорує допомогу інших суміжних фахівців.
Отже, згадані низькі професійні якості, відсутність самонавчання, вікові й девіантні психологічні характеристики сприяють погіршенню співдружності й співробітництва не тільки між фтизіатрами й фтизіохірургами, але й між лікарем і хворим (відсутністю так званого «комплайнса»).
За останні десятиліття в негативну сторону змінилося відношення організаторів охорони здоров’я й головних лікарів протитуберкульозних диспансерів до фтизіохірургії. Фтизіохірургічні відділення фінансуються за залишковим принципом. Ремонти цих відділень не проводяться. Існуюче лікувально-діагностичне обладнання й хірургічний інструментарій на 70 % або морально застаріли, або потребують ремонту. Забезпечення легенево-хірургічних відділень лікарськими препаратами, перев’язувальним матеріалом вкрай незадовільне, крім наявності протитуберкульозних препаратів. Така ситуація стала причиною того, що нині у фтизіохірургічних відділеннях більшості адміністративних територій проводяться поодинокі резекційні, пластичні й реконструктивні операції. Замість них в статистику хірургічних втручань увійшли пункції й дренування плевральних порожнин. Фтизіохірурги втрачають кваліфікацію. Нині в Україні в закладах післядипломної освіти немає ні кафедр фтизіохірургії, ні кафедр позалегеневого туберкульозу. Підготовка й підвищення кваліфікації легеневих і позалегеневих фтизіохірургів практично зведена нанівець. Це зумовило збільшення кількості помилок й неточностей, які спостерігаються в питаннях раціонального застосування перед- і післяопераційного лікування хворих, вибору хірургічного втручання й знеболювання, недостатнього застосування методів хірургічної діагностики легенево-плевральної патології.
Найбільше число помилок (до 33,5 %) спостерігається при диференціальній діагностиці туберкульозу й раку легені, недостатньо використовуються інструментальні (ендоскопічні) й цитологічні методи діагностики.
Через зазначені й інші негативні фактори найбільше страждають хворі на туберкульоз, не одержуючи висококваліфікованої хірургічної допомоги. Це ускладнює також і умови праці фтизіохірургів.
7.2. Стан і потреба у фтизіохірургічному лікуванні хворих
Фтизіохірургічні втручання нині проводяться у всіх адміністративних територіях. Навіть у тих адміністративних територіях, у котрих немає фтизіохірургічних відділень, наприклад, у м. Києві, фтизіохірургічні втручання проводяться у ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського Національної академії медичних наук України» або у торакальних відділеннях загального профілю, особливо у трудних діагностичних випадках, наприклад, коли неможливо відрізнити туберкульоз від злоякісних новоутворень. У якості базових показників наводимо кількість проведених фтизіохірургічних втручань з приводу туберкульозу легень у адміністративних територіях України за 2010–2014 роки (табл. 7.1)
Таблиця 7.1
Абсолютна кількість прооперованих хворих з приводу туберкульозу легень у 2010–2014 роках у адміністративних територіях України
№ п/п Адміністративні території України Кількість хірургічних втручань по роках:
2010 2011 2012 2013 2014
1 АР Крим - - - - 0
2 Вінницька 26 24 31 40 35
3 Волинська 95 89 68 73 57
4 Дніпропетровська 95 173 197 185 121
5 Донецька 186 205 316 357 202
6 Житомирська 18 19 27 30 33
7 Закарпатська 23 18 30 39 18
8 Запорізька 70 63 63 52 68
9 Ів.-Франківська 27 35 34 15 28
10 Київська 33 35 25 36 26
11 Кіровоградська 48 53 41 65 32
12 Луганська 32 34 27 66 9
13 Львівська 145 104 83 71 57
14 Миколаївська 87 83 83 93 93
15 Одеська 99 110 110 97 68
16 Полтавська 93 87 96 66 89
17 Рівненська 16 24 18 18 19
18 Сумська 55 39 22 31 16
19 Тернопільська 20 30 30 33 77
20 Харківська 26 22 36 47 46
21 Херсонська 86 76 79 83 74
22 Хмельницька 19 22 24 24 23
23 Черкаська 32 14 24 21 23
24 Чернівецька 16 15 16 18 26
25 Чернігівська 22 28 12 14 8
26 м. Київ 22 28 16 15 29
27 м. Севастополь - - - - 0
Україна 1391 1430 1508 1589 1277
Примітка. З метою коректного порівняння показників з 2014 роком показники АР Крим і м. Севастополя за 2010–2013 рр. вилучені, а за 2014 р. – відсутні.
Як видно з таблиці 7.1, якщо за 2010–2013 рр. кількість прооперованих хворих з приводу туберкульозу легень зросла на 14,23 %, або з 1391 до 1589 фтизіохірургічних втручань, то за 2013–2014 рр. їх кількість зменшилася на 19,63 %, або з 1589 до 1277. Однією з найвагоміших причин зменшення кількості операцій на легенях у 2013–2014 рр. були соціально-економічна криза і збідніння населення України, недостатнє фінансування фтизіохірургічних відділень, а також психологічна нестабільність населення, в т.ч. хворих на туберкульоз, зумовлена російською анексією Криму і військовими діями Росії проти України у Донецькій та Луганській областях, що збільшило кількість відмов хворих від хірургічного лікування. І це видно з динаміки кількості фтизіохірургічних втручань у Луганській області: у 2010 р. – 32, у 2011 р. – 34, у 2012 р. – 27, у 2013 р. – 66, у 2014 р. – 9. Якщо у 2013 р. у Донецькій області проведено 357 операцій на легенях, то у 2014 р. – 202, або на 43,42 % менше.
Дещо інша тенденція спостерігається з хірургічним лікування хворих на позалегеневий туберкульоз (табл. 7.2).
Таблиця 7.2
Абсолютна кількість прооперованих хворих з приводу позалегеневого туберкульозу легень у 2010–2014 роках у адміністративних територіях України
№ п/п Адміністративні території України Кількість хірургічних втручань по роках:
2010 2011 2012 2013 2014
1 АР Крим - - - - 0
2 Вінницька 30 12 18 14 24
3 Волинська 121 92 86 92 70
4 Дніпропетровська 10 6 10 9 6
5 Донецька 300 396 335 286 116
6 Житомирська 20 8 13 7 14
7 Закарпатська 10 15 11 9 17
8 Запорізька 16 18 21 14 17
9 Івано-Франківська 91 48 55 29 45
10 Київська 28 26 34 24 17
11 Кіровоградська 59 49 61 17 8
12 Луганська 12 6 18 15 4
13 Львівська 106 78 89 95 29
14 Миколаївська 77 90 68 53 36
15 Одеська 80 112 99 77 105
16 Полтавська 13 19 30 62 29
17 Рівненська 4 5 3 5 5
18 Сумська 86 57 56 76 43
19 Тернопільська 47 98 118 71 40
20 Харківська 28 29 34 28 26
21 Херсонська 27 37 45 68 65
22 Хмельницька 6 11 9 17 15
23 Черкаська 39 14 10 10 3
24 Чернівецька 8 6 4 9 9
25 Чернігівська 38 29 27 22 15
26 м. Київ 49 12 7 16 3
27 м. Севастополь - - - - 0
Разом: 1305 1273 1261 1125 761
Примітка. З метою коректного порівняння показників з 2014 роком показники АР Крим і м. Севастополя за 2010–2013 рр. вилучені, а за 2014 р. – відсутні.
З 2010 р. постійно зменшувалася кількість хірургічних втручань з приводу позалегеневого туберкульозу (табл. 7.2) і до 2014 р. вона зменшилася в 1,71 разу, або з 1305 до 761 хірургічних операцій.
Загальна кількість оперованих з приводу усіх форм легеневого і позалегеневого туберкульозу наведена у таблиці 7.3.
Як видно з табл. 7.3, за 2010–2012 рр. кількість всіх операцій з приводу туберкульозу збільшувалася з 2696 до 2769, або на 2,71 %, а за 2012–2014 рр. їх кількість зменшилася на 26,40 % (з 2769 до 2038).
Палітра кількості проведених фтизіохірургічних втручань найрізноманітніша. Якщо не брати до уваги Луганську і Донецьку області через війну на цій території, то з приводу туберкульозу у Чернігівській області проведено 23 хірургічних втручання, у Рівненській – 24, у Черкаській – 26, тобто майже по одній операції на місяць. Виникає риторичне запитання: яка буде кваліфікація хірурга, якщо він проводитиме одну операцію за місяць. Це підводить нас до думки, що слід реорганізувати фтизіохірургічні відділення та їх мережу залежно від їх навантаження, а для інтенсифікації їх роботи слід створити міжобласні фтизіохірургічні відділення. На базі нерентабельних і ліквідованих фтизіохірургічних відділень можна створити палату інтенсивної терапії і хірургічний кабінет для проведення біопсій, лікування емпієм плеври тощо.
Таблиця 7.3
Абсолютна кількість прооперованих хворих з приводу легеневого і позалегеневого туберкульозу у 2010–2014 роках у адміністративних територіях України
№ п/п Адміністративні території України Кількість хірургічних втручань по роках:
2010 2011 2012 2013 2014
1 АР Крим - - - - 0
2 Вінницька 56 36 49 54 59
3 Волинська 216 181 154 165 127
4 Дніпропетровська 105 179 207 194 127
5 Донецька 486 601 651 643 318
6 Житомирська 38 27 40 37 47
7 Закарпатська 33 33 41 48 35
8 Запорізька 86 81 84 66 85
9 Ів.-Франківська 118 83 89 44 73
10 Київська 61 61 59 60 43
11 Кіровоградська 107 102 102 82 40
12 Луганська 44 40 45 81 13
13 Львівська 251 182 172 166 86
14 Миколаївська 164 173 151 146 129
15 Одеська 179 222 209 174 173
16 Полтавська 106 106 126 128 118
17 Рівненська 20 29 21 23 24
18 Сумська 141 96 78 107 59
19 Тернопільська 67 128 148 104 117
20 Харківська 54 51 70 75 72
21 Херсонська 113 113 124 151 139
22 Хмельницька 25 33 33 41 38
23 Черкаська 71 28 34 31 26
24 Чернівецька 24 21 20 27 35
25 Чернігівська 60 57 39 36 23
26 м. Київ 71 40 23 31 32
27 м. Севастополь - - - - 0
Разом: 2696 2703 2769 2714 2038
Примітка. З метою коректного порівняння показників з 2014 роком показники АР Крим і м. Севастополя за 2010–2013 рр. вилучені, а за 2014 р. – відсутні.
У 2014 р. з приводу туберкульозу легень виконано 1277 хірургічних втручань, при кількості робочих днів у ц. p. – 251; це означає, що на всю країну проводилося 4,89, в середньому 5,0, торакальних втручань на день, бо 1227:251=4,89.
За сучасних умов передопераційна підготовка і післяопераційне лікування хворих повинні проводитися у фтизіатричних відділеннях, тому на одному фтизіохірургічному ліжку протягом року повинно лікуватися приблизно 10 оперованих хворих. Якщо фтизіохірургічне ліжко не виконує такого навантаження (10 оперованих на рік), то воно повинно бути скорочене (Ю.І.Фещенко із співавт. 2015). Звідси випливає, що 1227 торакальних фтизіохірургічних втручань повинні проводитися на 123 хірургічних ліжках, бо 1227:10=122,7;123 ліжок. Якщо умовно врахувати, що середнє фтизіохірургічне відділення протитуберкульозного диспансеру має 40 ліжок, то всі фтизіохірургічні операції з приводу туберкульозу легень, які у 2014 р. виконувалися у 25 адміністративних територіях України могли б бути проведені у трьох областях по 40 ліжок.
Доведено, що розрахункова потреба у фтизіохірургічному лікуванні складає 8,4 % від кількості хворих на вперше діагностований туберкульоз легень (Ю.І.Фещенко із співавт. 2015). В Україні 22821 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, із них могло б бути прооперовано 8,4 %, тобто 22821*8,4:100=1916,96;1917 торакальних втручань для хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.
Окрім цього, математичне моделювання показало, що хірургічні втручання показані у 30,0 % хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз (їх ;9000), і у 12,0 % хворих на рецидив туберкульозу (їх 5011) та у 40,0 % хворих на позалегеневий туберкульоз (їх 2637), в основному діагностичних біопсій та ін. (Ю.І.Фещенко із співавт., 2007) Отже, в Україні ще може бути прооперовано:
2700 хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз, бо 9000*30,0:100=2700 фтизіохірургічних втручань;
601 хворих на рецидив туберкульозу, бо 5011*12,0:100=601,32;601 фтизіохірургічне втручання;
1055 хворих на позалегеневий туберкульоз, бо 2637*40,0:100=1054,8;1055 втручань.
Підсумкова імовірна потреба у фтизіохірургічних втручаннях включає суму: 1917 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень + 2700 хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз + 601 хворих на рецидив туберкульозу + 1055 хворих на позалегеневий туберкульоз, тобто 1917+2070+601+1055=5643 фтизіохірургічних хворих.
Для фтизіохірургічного лікування 5643 хворих потрібно 564 стаціонарних хірургічних ліжок, бо 5643:10=564,3;564 торакальних ліжка.
В обліковому 2014 році у відділеннях хірургії протитуберкульозних диспансерів України проведено 2038 втручань при легеневому і позалегеневому туберкульозі (табл. 7.3), тобто в 2,77 менше, аніж могло б бути проведено, бо 5643:2038=2,77 разу.
Таким чином, спостерігається нераціональне використання фтизіохірургічного ліжкового фонду, для оптимізації надання фтизіохірургічної допомоги слід інтенсифікувати хірургічну активність і скоротити нерентабельні фтизіохірургічні ліжка.
Орієнтовну потребу у фтизіохірургічних ліжках для лікування туберкульозу легень можна визначити ще й іншим способом, як показано у таблиці 7.4.
Таблиця 7.4
Середньорічна кількість неефективно лікованих і прооперованих хворих на туберкульоз легень і орієнтовна потреба у фтизіохірургічних ліжках (середньорічні дані за 2010–2014 рр., абс. цифри)
№ п/п АдміністративнітериторіїУкраїни Середня кількість хворих Потреба уфтизіохірургічних ліжках
Неефективнолікованих Оперо-ваних Макси-мальна Міні-мальна Середня
1 АР Крим - - - - -
2 Вінницька 133 34 13 3 8
3 Волинська 92 89 9 9 9
4 Дніпропетровська 597 180 60 18 39
5 Донецька 620 229 62 23 43
6 Житомирська 71 28 7 3 5
7 Закарпатська 79 32 8 3 6
8 Запорізька 176 66 18 7 12
9 Івано-Франківська 69 37 7 4 5
10 Київська 111 29 11 3 7
11 Кіровоградська 106 58 11 6 8
12 Луганська 416 62 42 6 24
13 Львівська 244 100 24 10 17
14 Миколаївська 170 100 17 10 14
15 Одеська 237 89 24 9 16
16 Полтавська 86 84 9 8 9
17 Рівненська 68 19 7 2 4
18 Сумська 75 53 8 5 6
19 Тернопільська 42 30 4 3 4
20 Харківська 272 47 27 5 16
21 Херсонська 172 87 17 9 13
22 Хмельницька 119 40 12 4 8
23 Черкаська 65 32 7 3 5
24 Чернівецька 27 20 3 2 2
25 Чернігівська 115 27 12 3 7
26 м. Київ 146 22 15 2 8
27 м. Севастополь - - - - -
Середньоукраїнська 4308 1594 434 160 295
Примітка. З метою коректного обчислення і порівняння показників, в т.ч. з 2014 роком статистичні показники АР Крим і м. Севастополь вилучені.
У цій таблиці 7.4, нами обрахована середньорічна кількість неефективно лікованих хворих на туберкульоз легень за допомогою антимікобактеріальної терапії за 2010–2014 рр. Тут сумарно включені неефективно ліковані хворі на туберкульоз легень: вперше діагностований, мультирезистентний та розширенорезистентний і на рецидив туберкульозу. Їх середньоукраїнська кількість – 4308 неефективно лікованих хворих. Якщо обчислити середню кількість цих хворих у кожній адміністративній території і поділити на 10 хворих на одному ліжку в рік, то отримаємо максимальну потребу у фтизіохірургічних ліжках. Їх потрібно максимум 434 для всієї України.
Тепер зіставимо ці дані з попереднім обрахунком, у якому 5643 хворих на легеневий і позалегеневий віднімемо 1055 хворих на позалегеневий туберкульоз = 4588 хворих на туберкульоз легень, для яких потрібно 459 хірургічних ліжок, бо 4588:10=458,8;459 ліжок. Звідси похибка між двома обрахунками складає ± 2,72 % (459 проти 434); це в межах допустимої похибки.
Для обчислення мінімальної потреби у фтизіохірургічних ліжках (табл. 7.4) ми обрахували середньорічну кількість прооперованих хворих на туберкульоз легень у адміністративних територіях за 5 років (2010–2014 рр.) – їх 1594. Якщо такий розрахунок зробити по кожній адміністративній території, розділивши середню кількість прооперованих на 10 хворих на одному ліжку в рік, то їх сума складатиме 160 ліжок для тих хворих, що прооперовані за 5 останніх років.
Як видно з таблиці 7.1, у 2013 р. прооперовано 1589 хворих на туберкульоз легень (для них потрібно 159 хірургічних ліжок, тобто похибка з попереднім розрахунком 160 ліжок ± 0,32 %), у 2014 воєнному для України році прооперовано 1277 хворих на туберкульоз легень (для них потрібно 128 хірургічних ліжок, тобто похибка з попереднім розрахунком 160 ліжок ± 12,5 %).
Зіставивши у таблиці 7.1 максимальну й мінімальну потребу у фтизіохірургічних ліжках, з урахуванням імовірних відмов хворих від фтизіохірургічного лікування ми обчислили, що середня потреба для України становить 295 фтизіохірургічних ліжок.
Таким чином, фтизіохірургічні ліжка в Україні не виконують своєї функції і фтизіохірургічні відділення протитуберкульозних диспансерів потребують реструктуризації. Там, де на хірургічному ліжку не виконується 10 торакальних втручань на рік, потрібне скорочення або фтизіохірургічних ліжок, або цілих відділень з організацією міжобласних фтизіохірургічних відділень.
8. РЕСТРУКТУРИЗАЦІЯ МЕРЕЖІ ТУБЕРКУЛЬОЗНИХ САНАТОРІЇВ
8.1. Сучасні підходи до санаторно-курортного лікування хворих на туберкульоз
Теоретично потреба в санаторно-курортному лікуванні хворих на туберкульоз, як дорослих, так і дітей, мала б мати тенденцію до росту. Це обумовлено, з одного боку, несприятливою епідеміологічною ситуацією з туберкульозу і погіршенням стану здоров’я населення, з іншого боку – можливістю досягнення високих результатів при санаторному лікуванні. Однак, реально санаторно-курортне лікування застосовується нечасто, що зумовлено збіднінням хворих на туберкульоз і неможливістю їх дозволити собі цей вид лікування; поганими умовами перебування хворих в санаторіях; непроведенням у санаторіях основного курсу антимікобактеріальної терапії; втратою етапності у лікуванні хворих на туберкульоз та ін.
Санаторно-курортне лікування хворих на туберкульоз здійснюється в протитуберкульозних санаторіях, розташованих на приморських, гірських, лісових і степових кліматичних курортах.
Приморські кліматичні курорти можуть проводити таласопроцедури (дихання морським повітрям, морські купання). Більшість з них призначені для лікування хворих на туберкульоз легенів, особливо з торпідним перебігом туберкульозу, а також при наявності супутніх неспецифічних захворювань органів дихання, гіпертонічної хвороби I-II стадії, початкових форм атеросклерозу. Ці санаторії сприятливі для лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів, сечостатевих органів.
На гірських курортах сприятливо діє знижений атмосферний тиск і парціальний тиск кисню, посилена сонячна радіація, які тренують і стимулюють захисно-пристосувальні механізми, функцію кардіореспіраторної системи.
Протитуберкульозні санаторії розташовують у низькогір’ї (від 400 до 1000 м над рівнем моря), де здорова людина не відчуває дискомфорту. Але для організму хворого на туберкульоз навіть ці зміни атмосферного тиску й парціального тиску кисню, характерні для цієї висоти, можуть створювати тренувальне навантаження. Санаторії цих курортів спеціалізуються на лікуванні хворих переважно на туберкульоз легенів.
Лісові й степові курорти або входять як складова частина курортів інших типів, або є місцевими курортами. Оздоровчим фактором на цих курортах є лісове або степове повітря, чистіше, ніж у містах, збагачене киснем і летучими біологічно активними речовинами, які виділяють рослини.
У санаторіях приморсько-степової зони доцільно лікувати хворих на залишкові явища позалегеневого туберкульозу (кісток і суглобів, очей, лімфатичних вузлів, сечостатевих органів).
В Україні немає степових кумисолікувальних курортів, але у деякі санаторії кумис із кобилячого молока доставляють з інших місць. У такі санаторії варто направляти хворих на туберкульоз з поганий переносимістю антимікобактеріальних препаратів і при супутніх хворобах органів травлення.
Місцеві кліматичні курорти виділяються не по особливостях клімату, а за ознаками близькості до місця проживання людини. В Україні більшість місцевих кліматичних курортів є рівнинними лісовими або лісостеповими курортами помірного пояса. Вони відрізняються істотно більше сприятливим навколишнім середовищем у порівнянні із прилеглими містами й дозволяють проводити кліматолікувальні процедури. Для хворих людей важливо, що ці курорти не вимагають акліматизації. Із цієї причини важко хворим людям звичайно рекомендують лікування на місцевих курортах.
Методи санаторно-курортного лікування хворих на туберкульоз в основному включають кліматотерапію: аеротерапію, аерореспіраторну терапію, повітряні ванни, геліотерапію та купання у водоймах.
Режими лікування хворих на туберкульоз включають:
Режим 0 (режим спокою, постільний) призначається в період загострення туберкульозу або супутніх захворювань, а також при різко виражених реакціях акліматизації.
Режим I (щадний) спрямований на створення оптимальних умов адаптації до нових кліматичних факторів, на збереження резервних сил організму, полегшення функціонування кардіореспіраторної і нервової систем у хворих із клінічними ознаками туберкульозу й супутніх захворювань.
Режим II (щадно-тренувальний або тонізуючий) використовується для стимуляції компенсаторних можливостей організму, тренування механізмів адаптації, кардіореспіраторної, нейроендокринної та інших систем шляхом поступово наростаючих фізичних, термічних і інших видів навантаження. Цей режим призначається в період затихання туберкульозного процесу й ремісії супутніх захворювань, а також хворим, які перенесли хірургічне втручання з приводу туберкульозу і з нерізко вираженими функціональними порушеннями.
Режим III (тренувальний) спрямований на тренування функціональних систем організму, загартовування, підготовку до трудової діяльності шляхом максимального використання активних методів кліматолікування й фізичних навантажень з метою підвищення резистентності організму, нормалізації обміну речовин, функції дихання, кровообігу, терморегуляції. Цей режим призначається при стабільній ремісії туберкульозного процесу й супутніх захворювань.
Аерореспіраторна терапія полягає в максимально тривалому перебуванні на свіжому повітрі, у якому присутні легкі негативні аероіони і летучі рослинні біологічно активні речовини та інші сприятливі для організму компоненти. Це поліпшує оксигенацію організму. Особливо корисне перебування на морському повітрі й повітрі парків, лісів, особливо хвойних.
Морське повітря збагачене частками солей натрію, магнію, кальцію й ін. Воно містить більше озону й негативних аероіонів, у тому числі – йоду, брому й ін. Воно сприятливо діє на слизові оболонки дихальних шляхів, має седативну дію, благотворне для серцево-судинної системи, стимулює обмін речовин, активує дихальні ферменти тканин, має гіпосенсибілізуючу дію, підвищує опірність організму. Повітря лісів і парків відрізняється чисте й насичене киснем. Летучі біологічно активні речовини, які виділяють хвойні рослини, поліпшують бронхіальну прохідність, вентиляцію легенів, має протизапальну дію. Це особливо важливо для хворих на туберкульоз легенів, у яких є гіпоксія й дихальна недостатність.
Повітряні ванни для хворих на туберкульоз має дві мети: по-перше, зниження чутливості до охолодження, по-друге, активація й зрівноважування гомеостатичних механізмів. За температурою повітряні ванни розподілять на холодні (1–8 °С), помірно холодні (9–16 °С), прохолодні (17–19 °С), індиферентні (21–22 °С) і теплі (23 °С і більше). Їх призначають на 7–10-й день акліматизації на курорті. Тривалість курсу прохолодних ванн – 25–30 процедур. У літню пору ванни можна відпускати протягом усього перебування хворого в санаторії. Теплі повітряні ванни можна призначати хворим, які перебувають на постільному режимі.
Повітряні ванни показані хворим на різні форми туберкульозу легенів у фазі розсмоктування, у післяопераційному періоді через 2–4 тижні після хірургічного втручання на легенях із приводу туберкульозу при відсутності ускладнень, причому повітряні ванни з сильним холодовим навантаженням показані хворим у періоді стабільної ремісії патологічного процесу, при відсутності дихальної й серцево-судинної недостатності.
Купання у водоймах досягає цієї ж мети, що й повітряні ванни, хоча має значно більший вплив на організм, тому прискорює досягнення ефекту, але має більший перелік протипоказань. Купання в природних водоймах (море, озеро, ріка) призначаються хворим після 3–5 днів адаптації до курортних умов. Якщо виникли негативні акліматизаційні реакції, купання призначають тільки після їх ліквідації. Дозування купань призначають за спеціальними таблицями.
Купання зі слабким холодовим навантаженням показані хворим на різні форми туберкульозу легенів у фазі затихаючої інфільтрації, у післяопераційному періоді, а також малотренованим до впливу зовнішніх факторів. Купання з середнім холодовим навантаженням призначають хворим на туберкульоз легенів у початковий період ремісії, після ефективної операції на легенях при відсутності ускладнень, а також хворим на активний, торпідний туберкульоз легенів. Купання з сильними холодовими навантаженнями призначають хворим на метатуберкульозні зміни в легенях при стабільній ремісії патологічного процесу, відсутності дихальної й серцево-судинної недостатності, а також хворим на вперше діагностований туберкульоз легенів після закінчення основного курсу антимікобактеріальної терапії та тим, що перенесли ефективну резекцію легенів.
Геліотерапія застосовується при тривалому торпідному туберкульозі, легеневому (вогнищевому, інфільтративному) і позалегеневому (кісток і суглобів, периферичні лімфаденіти, мезаденіт) туберкульозі з метою прискорення розсмоктування вогнищ інфільтрації й загоєння деструкції. Передозування геліовпливу може привести до посилення запалення й розпаду, дисемінації, кровотеч. Тому застосовувати геліотерапію треба тільки на тлі антимікобактеріальної терапії при точному дозуванні.
Геліотерапія протипоказана при всіх захворюваннях у гострій стадії й у період загострення, при кровотечі, виснаженні, при злоякісних і доброякісних пухлинах, при прогресуючих формах туберкульозу легенів, при поєднанні туберкульозу з вираженим атеросклерозом, стенокардією, гіпертонічною хворобою III стадії, недостатністю кровообігу II–III ступеня, бронхіальною астмою з частими й важкими нападами, при виражених порушеннях функції нервової системи, органічних ураженнях центральної нервової системи (сирінгомієлія, розсіяний склероз та ін.), при захворюваннях крові, червоному вовчаку, малярії, тиреотоксикозі, підвищеній чутливості до сонячних променів (гематопорфирія й ін.).
Крім викладених кліматичних методів лікування в санаторно-курортних лікувально-реабілітаційних закладах використовують лікувальну фізкультуру (ЛФК), масаж, бальнеотерапію й апаратну фізіотерапію.
Застосовують такі форми лікувальної фізичної культури, як ранкова гігієнічна гімнастика, спортивні ігри, теренкур, ближній туризм і ін. Для корекції локальних порушень, спричинених туберкульозним процесом, застосовують спеціальні вправи.
Масаж є засобом загальної стимуляції організму та ліквідації локальних порушень за рахунок поліпшення крово- й лімфотоку, трофіки тканин, знятті спазмів.
Бальнеотерапія застосовується у вигляді ванн (хлоридно-натрієвих, вуглекислих, кисневих) і грязелікування (мулові й торф’яні грязі).
Із засобів апаратної фізіотерапії частіше призначають ультразвук, фонофорез і електрофорез лікарських речовин, діадинамічні струми. При туберкульозі органів дихання й супутніх неспецифічних захворюваннях легенів широко використовується інгаляційна аерозольна терапія.
Попри викладене слід зауважити, що туберкульозні санаторії не приймають на лікування хворих на активний туберкульоз легень, які потребують основного курсу лікування в інтенсивній фазі чи фазі продовження.
8.2. Стан і реструктуризація туберкульозних санаторіїв
В Україні існує велика мережа туберкульозних санаторіїв (табл. 8.1). І все ж таки, протягом 2000–2013 рр. їх кількість зменшилася з 95 до 89, тобто на 6 (6,32 %) санаторіїв.
Таблиця 8.1
Абсолютна кількість туберкульозних санаторіїв в Україні
№ п/п Адміністративні території України 2000 2006 2008 2010 2011 2012 2013 2014
1 АР Крим 19 18 18 18 18 18 18 0
2 Вінницька 5 5 5 5 5 5 5 5
3 Волинська 2 2 2 2 2 2 2 2
4 Дніпропетровська 8 8 7 7 7 7 7 7
5 Донецька 7 7 5 5 5 4 4 2
6 Житомирська 2 2 2 2 2 2 2 2
7 Закарпатська 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Запорізька 2 2 2 2 2 2 2 1
9 Ів.-Франківська 3 4 4 4 4 4 4 4
10 Київська 3 2 2 2 2 2 2 1
11 Кіровоградська 2 2 2 2 2 2 2 2
12 Луганська 7 7 7 7 7 7 7 1
13 Львівська 2 3 3 3 3 3 3 3
14 Миколаївська 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Одеська 7 7 7 7 7 7 7 7
16 Полтавська 3 3 3 3 3 3 3 3
17 Рівненська 4 3 3 2 2 2 2 2
18 Сумська 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Тернопільська 2 2 2 2 2 2 2 2
20 Харківська 5 6 6 6 6 6 6 6
21 Херсонська 1 1 1 1 1 1 1 1
22 Хмельницька 3 3 3 3 3 2 2 2
23 Черкаська 1 1 1 1 1 1 1 1
24 Чернівецька 2 2 2 2 2 2 2 2
25 Чернігівська 1 1 1 1 1 1 1 1
26 м. Київ 1 1 1 1 1 1 1 1
27 м. Севастополь 0 0 0 0 0 0 0 0
Україна 95 95 92 91 91 89 89 61
Примітка. Показники АР Крим і м. Севастополя за 2014 р. відсутні.
У 2014 р. Росія анексувала український Крим, у якому знаходилося 18 туберкульозних санаторіїв, через те їх кількість стала 61. Найбільше санаторіїв має Дніпропетровська і Одеська (по 7 санаторіїв) області, Харківська (6) і Вінницька (5) області.
Станом на 2014 р. у 61 туберкульозному санаторії розташовано 7734 ліжок (табл. 8.2). Це в 2,23 разу менше, аніж 17284 ліжок ц протитуберкульозних диспансерах і туберкульозних лікарнях.
Таблиця 8.2
Абсолютна кількість ліжок у туберкульозних санаторіях України
№ п/п Адміністративні території України 2000 2006 2008 2010 2011 2012 2013 2014
1 АР Крим 4090 3555 3505 3375 3505 3505 3505 0
2 Вінницька 310 310 310 285 310 295 295 295
3 Волинська 400 400 356 400 300 300 300 250
4 Дніпропетровська 610 610 530 530 530 530 530 530
5 Донецька 777 855 695 650 600 600 600 151
6 Житомирська 350 390 390 390 390 390 390 385
7 Закарпатська 210 210 210 210 210 210 210 210
8 Запорізька 200 170 170 150 125 100 100 50
9 Ів.-Франківська 720 880 880 880 880 880 880 980
10 Київська 595 360 360 360 260 260 260 260
11 Кіровоградська 220 210 210 190 190 190 190 190
12 Луганська 370 420 420 410 410 410 375 50
13 Львівська 250 350 400 400 400 320 320 320
14 Миколаївська 201 201 201 201 201 201 201 201
15 Одеська 1675 1620 1620 1620 1620 1620 1620 1720
16 Полтавська 250 230 230 230 230 230 230 230
17 Рівненська 410 280 280 250 180 180 174 165
18 Сумська 110 110 110 110 110 110 110 110
19 Тернопільська 225 225 170 170 160 160 160 160
20 Харківська 700 710 689 570 570 535 535 440
21 Херсонська 100 80 80 80 80 75 65 65
22 Хмельницька 160 150 140 150 150 110 110 110
23 Черкаська 205 205 205 205 160 160 160 160
24 Чернівецька 332 332 332 357 357 357 357 302
25 Чернігівська 100 100 100 100 100 100 100 100
26 м. Київ 300 300 300 300 300 300 300 300
27 м. Севастополь 0 0 0 0 0 0 0 0
Україна 13870 13263 12893 12573 12328 12128 12077 7734
Примітка. Показники АР Крим і м. Севастополя за 2014 р. відсутні.
Найбільше санаторних ліжок розміщені у Одеській (1720) та Івано-Франківській (980), Дніпропетровській (530) областях. Суттєвого зменшення санаторних ліжок для хворих на туберкульоз зазнали Донецька (в 3,97 раз, або з 600 до 151) і Луганська (в 7,5 раз, або з 375 до 50) області. Вдвічі (із 100 до 50) зменшилася кількість санаторних ліжок у Запорізькій області.
Співвідношення туберкульозних санаторіїв України для дорослих і дітей наведене у таблиці 8.3. Щодо кількості санаторіїв, то їх на 39,47 % більше для дітей, аніж для дорослих (38 проти 23). Така ж тенденція зберігається й кількості санаторних ліжок: їх на 47,97 % більше для дітей, аніж для дорослих (5087 проти 2647). Проте хворих на туберкульоз більше серед дорослих, аніж серед дітей. Так, із 25543 хворих на вперше діагностований туберкульоз 24784 (97,03 %) дорослих і 759 (2,97 %)дітей.
Таблиця 8.3
Розподіл туберкульозних санаторіїв України для дорослих і дітей
№ п/п Адміністративні території України Всього: в т.ч. для дорослих: в т.ч. для дітей:
санато-ріїв ліжок в них санаторіїв ліжок в них санато-ріїв ліжок в них
1 АР Крим - - - - - -
2 Вінницька 5 295 2 135 3 160
3 Волинська 2 250 1 100 1 150
4 Дніпропетровська 7 530 2 80 5 450
5 Донецька 2 151 1 150 1 1
6 Житомирська 2 385 1 150 1 235
7 Закарпатська 1 210 0 0 1 210
8 Запорізька 1 50 0 0 1 50
9 Івано-Франківська 4 980 2 470 2 510
10 Київська 1 260 0 0 1 260
11 Кіровоградська 2 190 1 80 1 110
12 Луганська 1 50 0 0 1 50
13 Львівська 3 320 1 150 2 170
14 Миколаївська 1 201 0 0 1 201
15 Одеська 7 1720 3 720 4 1000
16 Полтавська 3 230 2 180 1 50
17 Рівненська 2 165 1 60 1 105
18 Сумська 1 110 0 0 1 110
19 Тернопільська 2 160 1 50 1 110
20 Харківська 6 440 4 260 2 180
21 Херсонська 1 65 0 0 1 65
22 Хмельницька 2 110 0 0 2 110
23 Черкаська 1 160 0 0 1 160
24 Чернівецька 2 302 1 62 1 240
25 Чернігівська 1 100 0 0 1 100
26 м. Київ 1 300 0 0 1 300
27 м. Севастополь - - - - - -
Україна 61 7734 23 2647 38 5087
Примітка. З метою коректного порівняння показників з 2014 роком показники АР Крим і м. Севастополя за 2010–2013 рр. вилучені.
Виходячи із співвідношення хворих на туберкульоз і санаторних ліжок, на одне профільне санаторне ліжко припадає 9,36 дорослих хворих і 0,15 хворих дітей, іншими словами, на одну хвору дитину в Україні чекає 6,7 санаторних ліжок.
– Чи потрібна така кількість дитячих санаторіїв?
– Звісно, дитячі санаторії потребують першочергового скорочення, перепрофілювання тощо.
Якщо уявити, що деякі дитячі санаторії могли б лікувати дорослих, проводячи їм основний курс антимікобактеріальної терапії, то на загальній кількості санаторних ліжок 7734 можна пролікувати 56,5 % всіх українських хворих, бо ми раніше обрахували, що для лікування всіх хворих України рекомендовано залишити 13689 ліжок і скоротити 3595 (20,8 %) ліжок.
Щоб дізнатися, яка частина усіх хворих на активний туберкульоз лікується у туберкульозних санаторіях, ми узагальнили це у таблиці 8.4.
Із таблиці 8.4 видно, що різні адміністративні території у різні роки по-різному використовували можливість санаторного лікування хворих на туберкульоз. Усереднено в Україні (8,16 ± 0,43) % хворих на активний туберкульоз лікуються у туберкульозних санаторіях. Це зумовлено поганими побутовими умовами перебування хворих у санаторіях, непроведення у більшості їх основного курсу антимікобактеріальної терапії, неможливість хворого навіть доїхати до санаторію через бідність та ін.
Таблиця 8.4 – Відсоток пролікованих хворих у туберкульозних санаторіях від усіх хворих на активний туберкульоз
№ п/п Адміністративні території України 2006 2010 2011 2012 2013
1 АР Крим 7,3 4,41 3,23 2,9 2,52
2 Вінницька 7,79 3,99 5,38 5,23 4,53
3 Волинська 19,56 18,56 18,82 21,35 22,46
4 Дніпропетровська 6,39 4,53 4,5 5,48 4,46
5 Донецька 4,27 2,27 2,58 2,31 2,54
6 Житомирська 24,75 18,78 20,81 18,4 22,11
7 Закарпатська 7,65 5,67 2,72 3,21 4,41
8 Запорізька 3,3 3,45 3,32 3,82 2,62
9 Ів.-Франківська 3,41 3,43 4,98 3,3 7,64
10 Київська 2,34 3,38 4,95 7,42 4,68
11 Кіровоградська 14,73 8,78 9,28 9,17 11,17
12 Луганська 6,6 7,25 6,16 6,63 7,38
13 Львівська 11,32 12,21 12,62 16,61 11,24
14 Миколаївська 15,94 25,98 35,64 36,97 70,45
15 Одеська 4,52 4,32 5,06 4,71 6,15
16 Полтавська 26,93 19,08 16,34 13,47 23
17 Рівненська 15,58 8,38 5,98 5,08 5,18
18 Сумська 2,78 2,96 1,78 1,91 1,88
19 Тернопільська 9,64 6,87 11,11 8,41 6,85
20 Харківська 12,98 13,33 11,55 11,48 15,93
21 Херсонська 1,84 1,06 0,81 1 0,78
22 Хмельницька 7,05 3,91 4,52 4,32 8,2
23 Черкаська 7,95 6,42 7,3 8,11 10,26
24 Чернівецька 5,06 21,51 22,53 26,29 46,01
25 Чернігівська 2,07 0,51 0,86 0,87 0,67
26 м. Київ 1,45 0,35 0,58 1,19 1
27 м. Севастополь 1,4 2,38 2,06 4,19 4,68
Україна 8,03 7,3 7,6 8,06 9,79
Примітка. Показники за 2014 р. відсутні.
В той же час ми переконані, що в санаторіях слід проводити повноцінний основний курс антимікобактеріальної терапії, як зазначено у чинних клінічних протоколах. Санаторії місцевого рівня, які не виконують повноцінно своєї функції, не мають належної кількості хворих, слід перепрофілювати:
1) у хоспіси;
2) у стаціонари для паліативного лікування;
3) для реабілітації хворих на туберкульоз.
Ті санаторії, у яких немає інфекційного контролю та відповідного матеріально-технічного забезпечення чи руйнуються їх будівлі, повинні здаватися в оренду (при необхідності з ремонтно-реконструкційними роботами) або бути ліквідовані. Вилучені від цього кошти повинні залишатися за протитуберкульозною службою регіону для її потреб. Із санаторіями та їх ліжковим фондом слід визначитися на місцях, у кожній адміністративній території індивідуально протягом року, працевлаштувавши всіх співробітників ліквідованих санаторіїв.
9. ОПТИМІЗАЦІЯ КАДРОВОГО ПОТЕНЦІАЛУ
9.1. Забезпеченість лікарями-фтизіатрами в Україні
Провідне значення у реалізації всіх протитуберкульозних заходів належить фтизіатрам. Їх кількість упродовж 2000–2014 рр. віддзеркалена у таблиці 9.1.
Таблиця 9.1
Абсолютна кількість фізичних осіб лікарів-фтизіатрів в регіонах України
№ п/п Адміністративні території України 2000 2002 2005 2007 2010 2012 2014
1 АР Крим 187 188 184 177 158 144 0
2 Вінницька 112 114 107 108 109 99 96
3 Волинська 71 74 67 66 59 58 55
4 Дніпропетровська 209 224 233 194 175 182 171
5 Донецька 313 284 263 267 248 221 74
6 Житомирська 75 78 79 69 67 65 65
7 Закарпатська 100 99 98 100 100 95 94
8 Запорізька 150 137 130 121 110 113 113
9 Івано-Франківська 110 108 114 117 116 120 132
10 Київська 92 91 84 81 78 74 78
11 Кіровоградська 66 64 63 54 49 48 51
12 Луганська 158 164 156 137 140 136 22
13 Львівська 185 187 177 183 190 186 181
14 Миколаївська 70 66 71 60 60 63 65
15 Одеська 196 195 187 180 164 153 165
16 Полтавська 98 94 91 94 94 93 90
17 Рівненська 68 59 64 63 63 60 66
18 Сумська 80 72 72 67 62 70 63
19 Тернопільська 87 88 101 97 82 83 79
20 Харківська 209 219 215 192 165 165 165
21 Херсонська 62 65 65 66 72 67 63
22 Хмельницька 89 92 95 82 79 75 83
23 Черкаська 80 81 82 76 57 62 61
24 Чернівецька 65 60 71 66 74 70 68
25 Чернігівська 72 65 68 64 61 62 60
26 м. Київ 174 167 167 149 142 128 117
27 м. Севастополь 29 26 26 21 21 22 0
Україна 3207 3161 3130 2951 2795 2714 2277
Примітка. Показники АР Крим і м. Севастополя за 2014 р. відсутні.
Таблиця 9.1. свідчить, що з року в рік абсолютна кількість фтизіатрів зменшувалася, а молодими спеціалістами практично не поповнювалася. Так, за 2000–2012 рр. кількість лікарів-фтизіатрів зменшилася на 493 (15,37 %) фізичних осіб, або з 3207 до 2714 лікарів, причому у 2014 р. їх стало 2277 лікарів, що на 29,00 % порівняно з 2000 р.
Про забезпеченість лікарями-фтизіатрами в Україні свідчить таблиця 9.2.
Таблиця 9.2
Забезпеченість лікарями-фтизіатрами в регіонах України (на 10 тис. населення)
№ п/п Адміністративні території України 2000 2002 2005 2007 2010 2012 2013
1 АР Крим 0,9 0,9 1 0,9 0,8 0,7 0,7
2 Вінницька 0,6 0,7 0,6 0,7 0,7 0,6 0,6
3 Волинська 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,5
4 Дніпропетровська 0,6 0,6 0,7 0,6 0,5 0,6 0,5
5 Донецька 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5 0,5
6 Житомирська 0,5 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5
7 Закарпатська 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7
8 Запорізька 0,8 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6
9 Івано-Франківська 0,8 0,7 0,8 0,9 0,8 0,9 0,9
10 Київська 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4
11 Кіровоградська 0,6 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5
12 Луганська 0,6 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6
13 Львівська 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 0,7 0,7
14 Миколаївська 0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 0,6
15 Одеська 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,6 0,6
16 Полтавська 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6
17 Рівненська 0,6 0,5 0,6 0,6 0,6 0,5 0,5
18 Сумська 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5 0,6 0,6
19 Тернопільська 0,8 0,8 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8
20 Харківська 0,7 0,8 0,8 0,7 0,6 0,6 0,6
21 Херсонська 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,6 0,6
22 Хмельницька 0,6 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6
23 Черкаська 0,6 0,6 0,6 0,6 0,4 0,5 0,5
24 Чернівецька 0,7 0,7 0,8 0,7 0,8 0,8 0,8
25 Чернігівська 0,6 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6
26 м. Київ 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,4
27 м. Севастополь 0,8 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6
Україна 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,59
Таблиця 9.2 показує, що й забезпеченість населення лікарями-фтизіатрами зменшується. За 2000–2013 рр. цей показник знизився на 27,14 % (з 0,7 до 0,59 на 10 тис. населення).
Цікавою є укомплектованість лікарями-фтизіатрами у міністерствах і відомствах України (табл. 9.3).
Як свідчить таблиця 9.3, загальна укомплектованість лікарями-фтизіатрами в Україні складає 71,44 %, як і в закладах МОЗ України (71,45 %). Ще нижча укомплектованість у медичних закладах Державної пенітенціарної служби України (69,42 %), попри це краща укомплектованість у закладах Міністерства внутрішніх справ (133,33 %) та Міністерства оборони України (87,5 %).
Таблиця 9.3
Укомплектованість лікарями-фтизіатрами у міністерствах і відомствах України (2013 р.)
№ п/п Міністерства і відомства Штатних посад Зайнятофізичнимиособами % укомплектованості
1 Міністерство охорони здоров'я 3372,25 2410 71,45
2 Академія медичних наук України 22,75 14 60,87
3 Міністерство транспорту та зв'язку України 44,5 34 75,56
4 Міністерство внутрішніх справ України 3 4 133,33
5 Міністерство оборони України 8 7 87,5
6 Державна пенітенціарна служба України 120,5 84 69,42
7 Приватні установи 2,75 0 0
8 Всі інші відомства 0,75 1 133,33
Україна 3574,5 2554 71,44
Кількість і фахова характеристика лікарів-фтизіатрів наведена у таблиці 9.4.
Таблиця 9.4
Кількісна і якісна характеристика лікарів-фтизіатрів
за 2014 р.
№ п/п Адміністративні території України Кількість посад Фізичних осіб
зайнятих в т. ч. на амбулатор-ному прийомі зайнятих з них % атестова-них
1 АР Крим 0 0 0 0
2 Вінницька 84,5 53,75 96 84,4
3 Волинська 66 35,25 55 85,5
4 Дніпропетровська 188 124,75 171 69,6
5 Донецька 96 66,5 74 70,3
6 Житомирська 81,5 54 65 75,4
7 Закарпатська 86,5 50,25 94 72,3
8 Запорізька 145,5 91 113 82,3
9 Івано-Франківська 119,5 73,25 132 70,5
10 Київська 98 67 78 65,4
11 Кіровоградська 60,5 36,75 51 58,8
12 Луганська 29,75 23,75 22 59,1
13 Львівська 170,5 115,5 181 79
14 Миколаївська 97,5 51,75 65 73,8
15 Одеська 158,5 95,5 165 70,9
16 Полтавська 90,25 61,25 90 72,2
17 Рівненська 72,75 44,5 66 77,3
18 Сумська 73,75 51,25 63 46
19 Тернопільська 82,25 51,5 79 70,9
20 Харківська 171,75 122 165 76,4
21 Херсонська 90,5 51,75 63 81
22 Хмельницька 81 61,5 83 73,5
23 Черкаська 82 53 61 82
24 Чернівецька 51,25 34,75 68 67,6
25 Чернігівська 75,5 43 60 73,3
26 м. Київ 124 82,5 117 64,1
27 м. Севастополь 0 0 0 0
Україна 2477,25 1596 2277 72,8
Примітка. Показники АР Крим і м. Севастополя за 2014 р. відсутні.
Як бачимо з таблиці 9.4, із 2477,25 зайнятих посад фтизіатрів на амбулаторному прийомі зайнято 1596 (64,43 %) посад, хоча у перспективі амбулаторне обстеження і лікування хворих на туберкульоз має бути пріоритетним, тому це співвідношення повинно змінитися у бік збільшення кількості амбулаторних фтизіатрів. Із наявної кількості фтизіатрів кваліфікаційні категорії мають 72,8 % фізичних осіб. Це свідчить про високу кваліфікацію спеціалістів у фтизіатричній службі.
Отже, у фтизіатричній службі закладів МОЗ України працює 2277 лікарі-фтизіатри. Якщо зіставити їх з кількістю хворих на вперше діагностований туберкульоз (їх 25458), то виявляється, що на одного лікаря на рік припадає 11,18 хворих на вперше діагностований легеневий і позалегеневий туберкульоз. Якщо зіставити кількість лікарів-фтизіатрів до всіх 39470 хворих, що потребують антимікобактеріальної терапії, зокрема 25458 хворих на вперше діагностований легеневий і позалегеневий туберкульоз, 5011 хворих на рецидив туберкульозу, 9000 хворих на мультирезистентний та розширенорезистентний туберкульоз, то на одного лікаря-фтизіатра припадатиме 17,33 хворих на рік, при загальноприйнятій нормі 30 хворих щодня. Однак не все так просто, бо розрахунки потреби у лікарях-фтизіатрах слід проводити диференційовано, як це буде показано у наступному підрозділі, де буде визначена реальна потреба у цих фахівцях.
9.2. Кількісна оптимізація лікарів-фтизіатрів в Україні
Зіставляючи кількість хворих на активний туберкульоз, яким показане лікування, з кількістю фтизіатрів, виявляється їх диспропорція.
І. Потребу лікарів-фтизіатрів для стаціонарів України обраховуємо таким способом.
1. На одного фтизіатра у стаціонарі передбачено 30 хворих, тобто 30 ліжок. Як ми раніше обчислили, розрахункова потреба становить не 14420, а 13689 ліжок. Для них, з урахуванням 1 лікар на 30 ліжок, треба 456 фтизіатрів бо 13689:30=456,3;456 фтизіатрів.
2. Чинними нормативними документами передбачено, що на кожні 100 ліжок має бути завідуючий фтизіатричним відділенням, який звільнений від ведення хворих. Обраховуємо, що кількість завідуючих фтизіатричними відділеннями, які звільнені від ведення хворих, становить 137 осіб, бо 13689 ліжок:100=136,89;137 завідуючих.
3. Кількість усіх фтизіатрів для стаціонарів на 13689 ліжок становитиме сумі кількості лікуючих лікарів і кількості завідуючих фтизіатричними відділеннями, звільненими від ведення хворих, тобто (456+137)=593 фтизіатрів стаціонарів.
Однак, ми вважаємо за доцільне переглянути навантаження на фтизіатра на 1 ліжко: у звичайному фтизіатричному відділенні – до 25 ліжок на 1 фтизіатра; у відділенні на мультирезистентний туберкульоз та ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІД – до 15 ліжок на 1 фтизіатра. Це зумовлено важкістю і поширеністю туберкульозного процесу. Якщо для цього будуть прийняті відповідні нормативні документи, то потреба кількості фтизіатрів для стаціонарів буде більша, аніж обрахована нами 593 фтизіатри
ІІ. Кількість фтизіатрів для амбулаторного обслуговування хворих обчислюємо з таких базових показників.
За даними 2014 р. кількість населення становить 42903483 чоловік.
Наказом МОЗ України від 23 лютого 2000 року № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я» (із змінами та доповненнями) та іншими нормативними документами передбачено:
0,5 ставки дільничного фтизіатра дорослої мережі на 10000 населення (або 1 ставка на 20000 населення);
0,05 ставки фтизіатра з позалегеневого та дитячого туберкульозу на 10000 населення (1 ставка на 200000 населення).
Один завідувач диспансерним відділенням передбачений на 4 і більше дільничних фтизіатрів, в середньому на кожний протитуберкульозний диспансер – один завідувач диспансером.
1. Кількість дільничних фтизіатрів дорослої мережі обчислюємо із розрахунку 0,5 ставки дільничного фтизіатра дорослої мережі на 10000 населення, або 1 ставка на 20000 населення. Звідси, кількість ставок дільничних фтизіатрів дорослої мережі становить населення України, поділене на 20000 (для однієї ставки), або 42903483*1:20000=2145,17;2145 дільничних лікарів-фтизіатрів.
2. Кількість фтизіатрів з позалегеневого та дитячого туберкульозу обчислюємо з розрахунку 0,05 ставки фтизіатра з позалегеневого та дитячого туберкульозу на 10000 населення (1 ставка на 200000 населення). Отже, кількість фтизіатрів з позалегеневого та дитячого туберкульозу становитиме кількість населення в країні поділене на 200000, або 42903483*1:200000=214,52;215 лікарів з позалегеневого та дитячого туберкульозу.
3. У кожному протитуберкульозному диспансері повинен бути завідувач диспансерним відділенням. В Україні 81 протитуберкульозний диспансер й відповідно має бути 81 завідувач диспансерним відділенням.
4. Кількість фтизіатрів для амбулаторного обслуговування хворих обчислюємо за підсумком:
кількості дільничних фтизіатрів дорослої мережі (їх 2145),
кількості фтизіатрів з позалегеневого та дитячого туберкульозу (їх 215),
кількості завідувачів диспансерними відділеннями (їх 81).
Разом для амбулаторного обслуговування хворих потрібен 2441 фтизіатр, бо 2145+215+81=2441 фтизіатр.
ІІІ. Штатна потреба усіх фтизіатрів для стаціонарів і амбулаторних диспансерів дорівнює сумі кількості лікарів-фтизіатрів для стаціонарів і для амбулаторного обслуговування хворих, тобто 593+2441=3034 фтизіатри
Згідно даних 2014 р. в Україні кількість зайнятих штатних посад складає 2477,25, потрібно 3034 фтизіатри, тобто потрібне поповнення фтизіатричної служби 557 штатними посадами фтизіатрів, в основному для організації амбулаторного надання протитуберкульозної допомоги, бо на амбулаторному прийомі є 1596 (64,43 %) посад, а потрібно 2441, тобто не вистачає 845 посад, частина з них із стаціонару буде переведена на амбулаторний прийом.
Щодо зіставлення не з штатними посадами, а фізичними особами фтизіатрів (їх 2277), потрібно 3034, тобто не вистачає 757 фізичних осіб фтизіатрів.
Однак, якщо буде оновлене навантаження на лікаря-фтизіатра у стаціонарі та амбулаторному прийомі, то зазначених 757 додаткових фтизіатрів може не буде потрібне.
Словом скорочення кадрового потенціалу у фтизіатричні службі не потребується, деякі лікарі зі стаціонарів можуть бути пропоновані на посади дільничних фтизіатрів.
Керівників протитуберкульозної служби слід обирати за конкурсом на 5 років (не більше 2-х каденцій) за участю профільних регіональних асоціацій фтизіатрів та громадських організацій із заслуховуванням їх звітів про роботу.
10. ВДОСКОНАЛЕННЯ ІНФОРМАЦІЙНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
Успішна реалізація програми щодо контролю й профілактики туберкульозу рівною мірою залежить від професіоналізму медичного персоналу протитуберкульозних служб і первинної медико-санітарної допомоги й усвідомленого відношення до захворювання й процесу лікування населення, особливо хворих на туберкульоз і їх родичів. Тому щодо різних аспектів туберкульозу проводиться інформування:
• населення;
• хворих на туберкульоз і членів їх сімей;
• медичних працівників (протитуберкульозної служби і загальної медичної мережі).
Добре поставлена інформаційно-освітня діяльність дозволяє домогтися своєчасного звернення пацієнтів за медичною допомогою, полегшує процес лікування, знижує ризик поширення туберкульозу, дозволяє попередити появу туберкульозу з множинною лікарською стійкістю. Інформування й навчання про туберкульоз є однією з обов’язків медичного персоналу протитуберкульозних служб і первинної медико-санітарної допомоги.
При інформуванні населення не треба перевантажувати його специфічною інформацією й статистичними даними. Інформаційно-освітню роботу повинні проводити не тільки лікарі, але й весь медичний персонал, який зустрічається з хворим і його родичами. Слід продовжувати навчання хворого протягом усього курсу лікування. Хворого треба зробити своїм союзником у боротьбі з туберкульозом.
Інформування і навчання здорового населення для профілактики туберкульозу. Населенню потрібно повідомляти про туберкульоз з метою його профілактики таке:
туберкульоз – це важке й розповсюджене захворювання, якщо його не лікувати, то це загрожує смертю або тривалою й болісною інвалідністю;
туберкульоз – інфекційне захворювання, яким легко можна заразитися від хворої людини повітряно-крапельним і пиловим шляхом, вдихаючи заражене повітря;
основна ознака туберкульозу – тривалий кашель, тому людина, що занедужала і кашляє, повинна вчасно звертатися до лікаря за допомогою: не зробивши цього, така людина може запустити хворобу й заразити своїх близьких;
туберкульоз виліковний і для цього потрібен час і терпіння;
хворий на туберкульоз повинен неухильно виконувати приписи лікаря й не переривати лікування;
кожна людина повинна сама проявляти ініціативу й звертатися до лікаря при будь-якому нездужанні.
Інформування і навчання хворих на туберкульоз і членів їх родин полягає у отриманні в доступній і простій формі інформації про захворювання й гігієнічні норми, яких потрібно дотримуватися, щоб не допустити поширення туберкульозу, про те, що необхідно робити хворому й навколишнім його людям, щоб лікування було успішним. В інформуванні й навчанні хворих на туберкульоз і членів їх родин можна виділити три етапи:
1) інформування й освіченість при підозрі на туберкульоз;
2) інформування й освіченість при першій зустрічі з хворим, якому діагностований туберкульоз;
3) інформування й навчання під час лікування.
При підозрі на туберкульоз необхідно:
розповісти пацієнтові, що туберкульоз – небезпечна хвороба, яким можна легко заразитися від хворих людей, і запитати, чи не було в нього таких контактів;
пояснити, що навіть якщо пацієнт почуває себе добре, то все ж таки необхідно пройти обстеження на туберкульоз;
пояснити, чому обстеження на туберкульоз важливо, у першу чергу, для самого пацієнта;
пояснити подальший процес обстеження й спостереження, запобіжного заходу;
запитати в пацієнта, чи немає в його оточенні інших людей, що контактували з хворим на туберкульоз, пояснивши, чому їм потрібно пройти обстеження на туберкульоз.
При першій зустрічі з хворим, якому діагностований туберкульоз, необхідно психологічно підготувати хворого до майбутньої тривалої боротьби з хворобою, докладно й конкретно пояснити йому:
що таке туберкульоз (симптоми, шляхи зараження, можливість лікування, наслідки зневаги рекомендаціями лікарів);
можливий шлях зараження й причини захворювання цього хворого;
усе, що пов’язане з майбутнім лікуванням (тривалість, етапи й місце лікування, які ліки й можливі їх побічні реакції, режим харчування, завдання хворого при лікуванні);
роль контролю за лікуванням (чому необхідно приймати протитуберкульозні препарати під спостереженням медичного персоналу і періодично здавати мокротиння на аналіз);
гігієнічні норми під час лікування й необхідність їх строгого дотримання;
необхідність обстеження осіб, що були в контакті із захворілим.
Члени родини й родичі виявленого хворого повинні бути проінформовані про таке:
що таке туберкульоз;
якого гігієнічного режиму варто дотримуватися хворому на туберкульоз і членам сім’ї (прибирання приміщень, провітрювання, використання плювальниць);
який режим лікування прописаний хворому, його тривалість, ліки й можливі побічні реакції;
чому важливий контроль за лікуванням (прийом протитуберкульозних препаратів під контролем медичного персоналу, регулярне дослідження мокротиння);
що вони члени родини самі повинні пройти обстеження на туберкульоз.
Інформування й навчання під час лікування необхідні, тому що в процесі лікування, особливо зі зникненням симптомів захворювання, у хворих знижується мотивація до лікування, тому її постійно потрібно підтримувати. Зі зменшенням мотивації лікування підвищується ймовірність його припинення, що обов’язково потрібно запобігти. Тому при кожній зустрічі з хворим і його родичами треба:
роз’ясняти сутність захворювання, важливість лікування й, особливо, відповідальність самого хворого за позитивний результат лікування;
контролювати хід лікування й обізнаність хворого.
Під час лікування хворого необхідно постійно запитувати про таке:
скільки таблеток він одержує;
які це таблетки, як вони виглядають (знати назви не обов’язково);
коли і як він приймає ці таблетки;
чи не з’явилися побічні реакції на протитуберкульозні препарати;
чи не пропускає він іноді прийом ліків;
чи він розуміє, чому так важливий регулярний прийом протитуберкульозних препаратів;
чи знає він, як довго ще буде лікуватися;
чи розуміє він, чому не можна припинити лікування раніше від наміченого строку;
чи розуміє він, що відбудеться, якщо він буде порушувати припис лікаря й приймати тільки деякі протитуберкульозні препарати;
що трапиться, якщо він не буде приймати протитуберкульозні препарати;
чи носить він з собою плювальницю;
яким чином і як часто він її обробляє;
чи розуміє він, чому важливо регулярно здавати мокротиння на дослідження;
які гігієнічні міри вживає він і члени його родини, щоб не допустити зараження туберкульозом здорових людей.
Проводячи інформаційно-освітню роботу з пацієнтами і їх родинами, слід дотримуватися таких основних правил:
бути дружелюбним до хворого;
постаратися налагодити психологічний контакт з хворим, завоювати його довіру;
заохочувати хворих до спілкування, створювати діалог, а не монолог;
уважно слухати хворого;
постаратися зрозуміти, хто перед вами, чого і якої інформації потребує ваш співрозмовник;
надавати інформацію точну й відповідного рівня до слухача;
слід перевірити, чи була ваша інформація зрозуміла.
Слід пам’ятати, що хворий охочіше дотримується приписів лікаря тоді, коли він сам і члени його родини розуміють, що таке туберкульоз, чим викликані рекомендації лікаря, що дасть йому строге дотримання цих рекомендацій.
Інформування і навчання медичних працівників (протитуберкульозної служби і загальної медичної мережі). Навчальний процес їх можна організувати у два потоки:
а) навчання по 2 – 3 лідерів із адміністративних територій; потім лідери організовуватимуть навчання у своїх адміністративних територіях; районні фтизіатри навчатимуть фахівців свого району з охоплення фельдшерсько-акушерських пунктів;
б) навчання працівників кафедр і курсів туберкульозу у вищих медичних навчальних закладах та закладах післядипломної освіти; останні навчатимуть викладачів медичних училищ і фахівців, які перебуватимуть у них на курсах; фахівці медичних училищ організовуватимуть курси і навчатимуть середніх медичних працівників.
Таким чином, «за типом ланцюгової реакції» можна охопити навчальний процес у всій Україні.
Для проведення навчання повинні бути навчальні модулі щодо виявлення та діагностики туберкульозу, лікування хворих, реєстрація випадків туберкульозу, контроль лікування хворих, складання звітів, когортний аналіз результатів лікування, розрахунки потреби антимікобактеріальних препаратів та інших матеріалів, контроль діяльності лабораторної служби, кураторські візити, навчання пацієнтів. Навчальні модулі слід мати для лікарів і лаборантів, для середніх медичних працівників, для працівників засобів масової інформації, для менеджерів з контролю за туберкульозом. Після проходження курсу навчання й атестації курсантам видається сертифікат.
Подібним чином навчальний процес повинен здійснюватися: медичних працівників протитуберкульозної служби та зальної лікувальної мережі; населення; хворих на туберкульоз і членів їх сімей.
Перед кожним навчанням треба мати модулі й затвердити програму навчання. Велика частина навчального матеріалу має викладатися не в лекційному курсі, а в модулях, комплект яких видається курсантам. Перш ніж курсанти приступлять до вивчення того чи іншого модуля, їм читають вступну лекцію, яка пояснює зміст модуля. Після закінчення вивчення модуля, а іноді й у ході його вивчення проводяться групові дискусії щодо пройденого матеріалу.
Роль викладача в процесі навчання зовсім відрізняється від ролі лектора чи інструктора. Викладач допомагає курсантам засвоїти матеріал, обговорюючи його індивідуально чи в невеликих групах. Щоб викладач міг приділити достатньо уваги кожному курсанту, бажано щоб був один викладач на п’ять курсантів.
У кожній адміністративній території необхідно розробити робочу таблицю (разом з обласним або районним управліннями (відділами) охорони здоров’я) з планом проведення навчання. У цій таблиці треба визначити кількість та групи персоналу, який пройде навчання протягом наступних років. Важливо врахувати також ротацію та втрати персоналу: навчання є частиною всього процесу виконання програми, необхідно організовувати курси повторного навчання для нового персоналу, який почне працювати замість вибулих, а також періодично надавати працюючим оновлену інформацію.
Отже, медичний персонал повинен бути добре обізнаним у проблемах туберкульозу й існуючих настановах програми для інформування хворих та прийняття відповідних дій. Після проходження навчання лікарі мусять отримати інформаційні брошури з описом того як діагностується та лікується захворювання на туберкульоз, а також з переліком державних установ, що діагностують та лікують хворобу. Крім того, матеріали включають інформацію про хіміорезистентний туберкульоз, ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІД та рекомендовані процедури з ведення пацієнтів.
Таким чином, з метою підвищення санітарної грамотності населення і хворих на туберкульоз слід розробити інформаційні матеріали, забезпечити широку санітарно-освітню роботу у співпраці з закладами центру здоров’я, товариства Червоного Хреста, засобів масової інформації, суспільних та міжнародних організацій. Налагодити інформування населення про туберкульоз через електронні засоби масової інформації. Для навчання медичних працівників слід проводити тематичні тренінги.
11. ІНТЕНСИФІКАЦІЯ НАУКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Відкриття у 1882 році Робертом Кохом (1843–1910) збудника туберкульозу вирішило проблему його етіології. Видатний хірург М.І.Пирогов у 1842–1848 роках вивчав туберкульоз у солдатів. У 1852 році він опублікував «Анатомо-патологічні лекції», у яких докладно описав гістологічну будову туберкульозного горбка і вперше виділив у ньому великі багатоядерні клітини, які пізніше, у 1868 році описав швейцарський вчений Т. Лангханс, нині їх називають гігантськими багатоядерними клітинами Пирогова-Лангханса.
У 1883 році І.І. Мечніков сформулював фагоцитарну теорію протитуберкульозного імунітету, у якій ключова роль належить взаємодії макрофагів і мікобактерій туберкульозу.
У 1903 році А.И. Абрикосов описав морфологічні реакції при туберкульозному запаленні, яке починається на рівні термінальної бронхіоли з формуванням там пневмонічного вогнища («вогнище Абрикосова»).
Український фізик І.П.Пулюй у 1881 році ще до відкриття х-променів К.Рентгеном (1896 р.), сконструював лампу, яка випромінювала х-промені.
З відкриттям і створенням перших протитуберкульозних препаратів почалися дослідження механізмів їх дії як на збудника туберкульозу, так і на туберкульозне запалення. Були розроблені ефективні режими хіміотерапії, що дозволили підвищити ефективність лікування й різко змінити ситуацію з туберкульозу. Тоді став можливим інтенсивний розвиток хірургічних методів лікування хворих на туберкульоз.
Надалі отримували нові знання про збудника туберкульозу (ультраструктура, явище L-трансформації), вивчали патогенез, міжклітинні взаємодії та ролі в цьому процесі різних цитокінів, гістогенез туберкульозної гранульоми, клітинної та субклітинної морфології туберкульозного запалення.
Установлена важлива роль сурфактантної системи легенів у патогенезі туберкульозного запалення. У формуванні сучасного вчення про патогенез туберкульозу велике значення мають біохімічні, імунологічні й генетичні дослідження.
Останнє десятиліття ХХ століття й початок XXI століття ознаменувалися стрімким розвитком молекулярної біології, появою принципово нових технологій і методичних можливостей для проведення наукових досліджень.
Серед медичних факторів, що підтримують епідемію туберкульозу в багатьох країнах, особливе місце займає поширення мікобактерій туберкульозу з множинною лікарською стійкістю, поєднання туберкульозу з ВІЛ-інфекцією. Тому ці проблеми перебувають у центрі уваги багатьох дослідників.
Розшифрований геном мікобактерій туберкульозу, установлені гени, що кодують білки, пов’язані з хіміорезистентністю до ряду антимікобактеріальних препаратів. Виявлені ділянки генів з найбільшим числом мутацій, які пов’язані з формуванням стійкості мікобактерій туберкульозу до основних і резервних антимікобактеріальних препаратів. Ці наукові дослідження послужили підставою для розробки молекулярно-генетичних експрес-методів визначення лікарської стійкості до препаратів й ідентифікації мікобактерій (мікробіочіпи, ДНК-стрипова технологія, мас-спектрометрія, високоефективна рідинна хроматографія й ін.).
Застосування молекулярно-генетичних методів виявлення мікобактерій туберкульозу у патологічному матеріалі й визначення їх лікарської чутливості дозволяє в короткі терміни призначити хворому на туберкульоз ефективний режим хіміотерапії. Разом з тим установлено, що в процесі неадекватної хіміотерапії штами мікобактерій туберкульозу здобувають не тільки резистентність, але й спектр мутацій у геномі мікобактерії туберкульозу значно розширюється, бо виникають нові мутації, їх поєднання у декількох генах мікобактерії туберкульозу.
Розшифровка генома мікобактерій туберкульозу дозволила розробити новий вид вакцини проти туберкульозу і новий метод шкірного тесту на туберкульоз. Геноміка й протеомний аналіз мікобактерій туберкульозу відкривають нові перспективи для пошуку в геномі мікобактерій туберкульозу нових мішеней для створення нових антимікобактеріальних препаратів.
Розвивається молекулярна епідеміологія, яка вивчає особливості штамів мікобактерій туберкульозу, які циркулюють на тій чи іншій території країни.
В останні роки доведена важлива роль корд-фактора мікобактерій туберкульозу у патогенезі туберкульозного запалення.
У зв’язку з погіршенням епідемічної ситуації з туберкульозу в 1990-ті роки й ростом кількості випадків гостропрогресуючих форм туберкульозу легенів з резистентністю збудника вивчались клінічні, морфологічні, мікробіологічні особливості цієї патології.
Відомо, що серед причин смерті хворих на ВІЛ-інфекцію одне з перших місць займає туберкульоз. У зв’язку з цим виникла необхідність вивчення особливостей туберкульозного запалення, клінічного перебігу у хворих на ВІЛ-інфекцією в стадії СНІДу.
В останні роки розроблені й проведені випробування нанолікарських форм антимікобактеріальних препаратів, в т.ч. пролонгованої дії з дозованим вивільненням активних субстанцій.
Більшість антимікобактеріальних препаратів має високу активність проти мікобактерій туберкульозу in vitro, проте їх дія in vivo надто гірша і це є проблемою, з огляду на внутрішньоклітинну локалізацію мікобактерій туберкульозу. Тому нині є спроби об’єднати ці властивості в кон’югати моноклональних антитіл і антимікобактеріальних препаратів, які мають високу специфічність й біологічну активність проти мікобактерій туберкульозу.
Вперше у фтизіатрії виконані експериментальні й клінічні дослідження із трансплантації аутологічних мезенхімальних стовбурних клітин хворим на прогресуючий розповсюджений туберкульоз легенів із хіміорезистентністю до мікобактерій туберкульозу. Ці дослідження відкривають нові можливості для застосування клітинних технологій у фтизіатрії.
Учені активно досліджують ефективність методик для діагностики чутливого й хіміорезистентного туберкульозу.
На сьогодні стандартне лікування хворих на туберкульоз триває 6–8 місяців, а режим лікування хіміорезистентного туберкульозу – 18–20 місяців. Очікується, що 11 препаратів, які нині у світі проходять клінічні випробування, поліпшать ефективність лікування як чутливого, так і резистентного туберкульозу і можливо дозволить значно скоротити тривалість лікування не тільки чутливого, але й хіміорезистентного туберкульозу, в т.ч. у ВІЛ-інфікованих.
На сьогодні немає ефективної вакцини для профілактики захворювання в дорослих, однак нові розробки за останнє десятиліття дають підставу сподіватися, що хоча б одна нова вакцина буде ліцензована до 2020 р.
За останні десятиріччя наукові дослідження щодо туберкульозу в Україні проводилися за такими основними напрямами:
вивчення епідеміологічних і організаційних проблем фтизіатрії та розробка заходів і автоматизація контролю за туберкульозом легень;
розробка нових методів і стандартів щодо профілактики, діагностики, етіотропних, патогенетичних, хірургічних і паліативних методів лікування мульти- й розширенорезистентного і рецидивного туберкульозу легень, в т.ч. у поєднанні з ВІЛ-інфекцією/СНІДом;
розробка інструментальних, мікробіологічних, імунологічних, біохімічних, цитологічних методів і технологій ранньої діагностики та лікування туберкульозу;
вивчення стану системного та місцевого імунітету, біохімічних та метаболічних порушень при туберкульозі;
розробка нових хірургічних втручань і технологій біологічного зварювання тканин у фтизіохірургії.
Подальші наукові дослідження повинні базуватися на вивченні епідемічних тенденцій туберкульозу в країні та її регіонах, інфікованості, географії хіміорезистентного туберкульозу, ефективності лікування хворих на туберкульоз, в т.ч. на хіміорезистентний туберкульоз та ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІД, та розробки технологій і організаційних форм і методів щодо протитуберкульозних заходів.
12. СТАН І НОВІ ПІДХОДИ ДО ФІНАНСУВАННЯ
У сучасному світі фінансове забезпечення охорони здоров'я здійснюється за рахунок бюджетних засобів, засобів роботодавців, засобів населення. Частка кожного з них у загальному обсязі коштів, які виділяє суспільство на охорону здоров'я, визначає модель фінансування галузі. Нині можна узагальнити три моделі фінансування охорони здоров'я й джерела фінансових ресурсів.
Бюджетно-страхова модель – охорона здоров'я фінансується з цільових внесків роботодавців, працівників і бюджетних коштів. Ця модель найпоширеніша у Німеччині, Франції, Австрії, Швейцарії та ін.
Бюджетна модель – здійснюється головним чином за рахунок бюджетних коштів, як наприклад, у Великобританії, Данії, Норвегії, Фінляндії та ін.
Підприємницька модель – фінансове забезпечення здійснюється за рахунок продажу населенню медичними установами медичних послуг і за рахунок засобів фондів добровільного медичного страхування, як у США.
До 1991 р. у нашій країні у фінансуванні охорони здоров'я діяла бюджетна модель. Головним джерелом фінансових ресурсів, що направлялися на охорону здоров'я, були бюджетні засоби, частка яких у загальному обсязі засобів становила приблизно 85,0 %. Ці засоби передавалися в основному медичним установам, підвідомчим Міністерству охорони здоров'я.
Другим джерелом фінансових ресурсів були кошти відомств і підвідомчих їм підприємств. Частка цих засобів становила приблизно 15,0 %. Ці засоби передавалися відомчим медичним установам.
Третім джерелом фінансових ресурсів були кошти населення. Їх частка до 1991 р. була вкрай незначна, тому що населення оплачувало лише зубопротезування й у невеликому обсязі деякі платні, в основному не життєво важливі медичні послуги.
Після 1991 р. функціонує ця ж модель, але змінилася структура видатків від різних платників. Бюджетні кошти складають до 60,0 % від потреби, решту – кошти населення.
Протитуберкульозні заклади залежно від форм власності бувають: державні й комунальні. Приватних протитуберкульозних закладів немає, оскільки такі заклади не проводять лікування хворих на туберкульоз; вони можуть виявляти туберкульоз у хворих і направляти їх до фтизіатра. Виходячи з форм власності, за джерелами фінансування розподіляються так: державний бюджет; місцеві бюджети; страхові фонди (при переході до страхової медицини); платні послуги. Зараз в Україні задіяні одночасно декілька методів фінансового забезпечення медичної галузі, а саме: кошторисне; постатейне; поособове; метод глобального бюджету; програмно-цільовий метод; індивідуальне. Буває різне фінансування: фінансування статей витрат; фінансування цільових програм; фінансування страхових випадків; фінансування за надання послуги.
Протитуберкульозні заходи в Україні мають державне фінансування, яке відбувається за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів. Відповідно до Бюджетного кодексу України розподіл коштів між рівнями бюджетної системи відбувається з урахуванням принципу субсидіарності, тобто базується на максимальному наближенні надання послуг до споживача:
• за рахунок коштів державного бюджету фінансуються багатопрофільні лікарні та поліклініки, що виконують специфічні загальнодержавні функції; клініки науково-дослідних інститутів, спеціалізовані лікарні, центри, лепрозорії, госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної війни, спеціалізовані медико-санітарні частини, спеціалізовані поліклініки, спеціалізовані стоматологічні поліклініки згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України; загальнодержавні санаторії для хворих на туберкульоз, загальнодержавні спеціалізовані санаторії для дітей та підлітків, спеціалізовані санаторії для ветеранів війни; санітарно-епідеміологічні станції, дезінфекційні станції, заходи боротьби з епідеміями; інші програми в галузі охорони здоров’я, що забезпечують виконання загальнодержавних функцій, згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України;
• за рахунок обласних бюджетів фінансуються (з подальшим урахуванням при визначенні міжбюджетних трансфертів) лікарні республіканського та обласного значення; спеціалізовані лікарні, поліклініки, включаючи стоматологічні, центри, диспансери, госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної війни, будинки дитини, станції переливання крові; санаторії для хворих на туберкульоз, санаторії для дітей та підлітків, санаторії медичної реабілітації; медико-соціальні експертні комісії, бюро судмедекспертизи, центри медичної статистики, бази спеціального медичного постачання, центри здоров’я і заходи санітарної освіти, регіональні заходи з реалізації державних програм, інші програми і заходи;
• за рахунок коштів районних бюджетів та бюджетів міст республіканського і обласного значення фінансуються (з подальшим урахуванням при визначенні між бюджетних трансфертів) лікарні широкого профілю, пологові будинки, станції швидкої та невідкладної медичної допомоги, поліклініки і амбулаторії, загальні стоматологічні поліклініки, а також дільничні лікарні, медичні амбулаторії, фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти; міські та районні центри здоров’я і заходи з санітарної освіти;
• за рахунок бюджетів сіл, їх об’єднань, селищ, міст районного значення відповідно до положень Бюджетного кодексу України не передбачається фінансувати заклади охорони здоров’я. Після проведення децентралізації управління ця ситуація невдовзі зміниться.
Сьогодні національна система охорони здоров’я зіштовхується з двома дуже складними проблемами – катастрофічною нестачею ресурсів та їх нераціональним використанням. Охорона здоров’я за бюджетного фінансування, не має можливості не тільки розвиватися й вдосконалюватися, але і повноцінно виконувати основну свою функцію – збереження здоров’я населення, а більшість населення не спроможна оплачувати медичну допомогу в закладах охорони здоров’я, коли порушуються положення Основного Закону країни про безоплатне надання медичної допомоги, найбільш важливим, нагальним і на сьогодні майже єдиним виходом із ситуації, що склалася, є впровадження так званої бюджетно-страхової системи медичного забезпечення.
Ситуація, в якій опинилася система охорони здоров’я України, вимагає негайних заходів з її реформування.
Основні проблеми та недоліки діючої на сьогодні в Україні системи фінансування галузі охорони здоров’я такі:
Серед основних проблем фінансування галузі охорони здоров’я можна виділити наступні:
• низький рівень управління фінансовими ресурсами;
• обмежений доступ населення до основних видів медичної допомоги;
• низький рівень конкуренції у сфері охорони здоров’я;
• непропорційний розподіл та дублювання функцій постачальників;
• обмеження прав закладів охорони здоров’я щодо управління фінансовими ресурсами і отриманими коштами від провадження господарської діяльності;
• недосконалість механізму обчислення вартості медичної допомоги;
• низький рівень участі місцевих органів державної влади в розвитку інфраструктури закладів охорони здоров’я;
• низький рівень фінансування галузі та економічного стимулювання до якісної праці.
Через недостатнє фінансування галузі охорони здоров’я, в т.ч. протитуберкульозної служби, хворі на туберкульоз витрачають значні власні кошти для препаратів патогенетичного і симптоматичного лікування туберкульозу, супутніх захворювань, а при проведенні фтизіохірургічних втручань – перев’язувального матеріалу, антибіотиків, антисептиків, крапельниць тощо, а також на медичні послуги. Нині відсутній визначений законодавством і нормативно-правовими актами чіткий перелік медичної допомоги, що повинна надаватись у державних і комунальних закладах охорони здоров’я безкоштовно на кожному рівні надання медичної допомоги та при відповідному стані фінансування цих закладів.
Хворі на туберкульоз отримують антимікобактеріальні препарати безкоштовно, оскільки вони закуповуються з державного бюджету. Проте, з 2000 р., відколи розпочалися централізовані державні закупівлі антимікобактеріальних препаратів, вони жодного разу не були закуплені вчасно, тому перериви у лікуванні тривали від 3 до 12 міс; в цих проміжках хворі, які могли, вимушені були закуповувати антимікобактеріальні препарати за власні кошти.
Нині спостерігається відсутність зв’язку між фінансуванням державних і комунальних закладів охорони здоров’я і кінцевими результатами їх роботи; неможливість ефективного управління обмеженими ресурсами в умовах існуючої системи постатейного фінансування громадських лікувально-профілактичних закладів; фінансування лікувально-профілактичних закладів різного рівня з бюджетів різного рівня, що додатково ускладнює координацію надання допомоги. Слід відзначити, що для реалізації загальнодержавних програм протидії туберкульозу з місцевих бюджетів повинні виділятися кошти на реалізацію програми. Проте часто-густо на програмні кошти умовно зараховують базове фінансування протитуберкульозних закладів і заходів замість цільового виділення коштів.
Сучасна система фінансування протитуберкульозної служби в Україні повинна розвиватися таким чином, як цього потребує час. Це означає, в першу чергу, поступовий перехід до ринкових механізмів функціонування служби. Разом з цим провідну роль у формуванні стратегічних напрямків розвитку, у т.ч. й системи фінансування протитуберкульозної служби, все ж таки повинна відігравати держава.
У загальній структурі витрат на охорону здоров’я питома вага витрат на заробітну плату з нарахуваннями в середньому складає 75,0 % і навіть більше 80,0 %. Приблизно 8,0 % витрат займають енергоносії, 8,0 % – медикаменти, лише приблизно 4,0 % витрат спрямовані на харчуванні хворих, решта – трансфери та інші витрати. Отже, витрати, що не пов’язані з безпосереднім лікуванням хворих, складають у межах 90,0 %.
Щодо фінансування протитуберкульозних заходів, то, за нашими даними, кошти в Україні розподіляються так, як зазначено у таблиці 12.1.
Таблиця 12.1 – Структура річних витрат на протитуберкульозні заходи (у % грн.), без зарплати співробітників
Протитуберкульозні заходи Витрати, %
1. Профілактична флюорографія 26,4 %
2. Скринінгова туберкулінодіагностика 2,4 %
3. Мікробіологічна діагностика 1,4 %
4. Щеплення та ревакцинація БЦЖ 0,7 %
5. Стаціонарне лікування 68,1 %
6. Амбулаторне лікування + диспансеризація 1,0 %
З таблиці 12.1 видно, що стаціонарне лікування хворих на туберкульоз займає найбільшу питому вагу (68,1 %), оскільки тут включене все для утримання стаціонарного ліжка. Суцільна профілактична флюорографія – друга за затратністю. Це слід враховувати при реформуванні служби і зважати, що старі методи розподілу ресурсів на протитуберкульозні заходи уже не спрацьовують. З переходом до переважно ринкових відносин у країні, вони себе майже вичерпали. Тому сьогодні потрібні нові фінансово-економічні механізми державного регулювання процесів у галузі охорони здоров’я.
Пріоритетною сферою реформування системи фінансування охорони здоров’я є перегляд існуючого механізму розподілу ресурсів залежно від наданих послуг і результатів лікування. Існуюча система постатейного фінансування не дозволяє прив’язати фінансові потоки до якості та кількості наданих послуг, а така прив’язка є необхідним елементом сучасних підходів до ефективного управління системою надання протитуберкульозних послуг.
Рівень зношеності основних фондів охорони здоров’я перевищив 60,0 % бар’єр, а у протитуберкульозній службі – 80,0 % межу, при цьому в лікувально-профілактичних закладах обсяги заміни морально застарілої медичної техніки та обладнання не перевищують 1,5 % на рік. У протитуберкульозних закладах оновлене лише обладнання для мікробіологічних лабораторій усіх рівнів. В економічно розвинутих країнах цей показник для активної частини основних фондів охорони здоров’я складає 10 – 12 % на рік. Отже, розміри бюджетного фінансування не відповідають ресурсним потребам галузі, тому й не поновлюється матеріально-технічна база протитуберкульозних закладів.
Складність реформи протитуберкульозної служби в Україні полягає в тому, що при мінімальних витратах треба досягти максимальної медичної, соціальної та економічної ефективності, забезпечити доступність і якість основних видів надання протитуберкульозної допомоги. Для цього належить здійснити широкомасштабну реструктуризацію протитуберкульозної служби, зокрема: впроваджувати нові управлінські й фінансові моделі та механізми; переглянути нормативи навантаження фтизіатрів; надати пріоритет у розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини (загальної практики), як найближчої до населення та найбільш доступної й економічної. Цей вид допомоги, окрім загально медичних функцій, повинен проводити профілактичні заходи щодо туберкульозу, виявляти хворих на цю недугу і проводити контрольоване амбулаторне лікування незаразних хворих на туберкульоз. За цих умов має бути впорядкована мережа протитуберкульозних закладів і санаторіїв за рахунок скорочення непотрібних, удосконалення їх структури і функцій тощо.
Важливу роль повинні відігравати стандарти медичної допомоги, особливо за системою управління якістю на основі міжнародних стандартів, тому що вони сприяють єдиному підходу до тактики лікарів при різних формах туберкульозу і дозволяють відпрацювати цілісну систему технологічних процесів в управлінні протитуберкульозною службою.
Проблеми обмеженого фінансування протитуберкульозних заходів маже вирішити запровадження ефективного контролю за видатками з боку громадських організацій. Перш за все, це стосується контролю за видатками на лікарські препарати і запровадження формулярної системи медикаментозного забезпечення протитуберкульозної служби.
Система фінансування протитуберкульозної служби повинна:
• забезпечувати збалансованість обсягів фінансування та обсягів надання протитуберкульозної допомоги;
• стимулювати подолання фрагментарності у протитуберкульозних закладах різної підпорядкованості та зміцнення сектора амбулаторно-поліклінічної допомоги й підвищення ролі первинної медичної допомоги;
• мінімізувати адміністративні витрати та оптимізувати контрольні функції;
• накопичувати та аналізувати управлінську інформацію для запровадження ефективних моделей управління медичною установою.
Сьогодні в Україні слід запроваджувати багатоканальне фінансування протитуберкульозної служби, що передбачає поєднання декількох джерел: фінансування з державного бюджету; фінансування з місцевих бюджетів; ініціативні фонди та ініціативні програми, що спрямовані на вирішення однієї чи кількох соціальних проблем за рахунок ініціативи населення; добровільне медичне страхування (механізми добровільного медичного страхування набувають характеру ризикового накопичення); благодійні програми; безпосередні платежі населення або платні послуги. Можливі: приватне фінансування медичних послуг; неофіційна оплата послуг (коштом пацієнта); програми міжнародної технічної та гуманітарної допомоги; кошти громадських, релігійних та благодійних організацій.
Як ми вже зазначали, з 2000 р. жодного разу антимікобактеріальні препарати не були вчасно закуплені й щороку були перериви у лікуванні хворих на туберкульоз. Це сприяло формуванню хіміорезистентності. Останнім часом щороку міняли методики розрахунку потреби антимікобактеріальних препаратів. Вже у 2015 р. не вистачає антимікобактеріальних препаратів. Доцільно надати субвенції територіальним протитуберкульозним закладам, щоб вони самі закуповували антимікобактеріальні препарати, вакцину БЦЖ, туберкулін та матеріали для бактеріологічної діагностики туберкульозу.
В подальшому слід передбачити придбання антимікобактеріальних препаратів через Державне замовлення.
З місцевих бюджетів, коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування та добровільного медичного страхування, коштів отриманих від реформування протитуберкульозної служби, коштів накопичувальних фондів територіальних громад і благодійних фондів, лікарняних кас, благодійних внесків та пожертвувань юридичних і фізичних осіб, коштів, одержаних за надання платних медичних послуг, а також інших джерел, не заборонених законодавством, фінансуються регіональні протитуберкульозні програми і протитуберкульозні заходи, не профінансовані або недостатньо профінансовані з державного бюджету. Не використані в кінці року асигнування не ліквідовуються, а можуть застосовуватися у наступному бюджетному році.
Із зазначених джерел фінансування з накопичених коштів формується індивідуальний бюджет на кожного хворого на туберкульоз, який витрачається там, де лікується хворий.
Методи фінансування повинні стимулювати медичних працівників до виконання своїх функцій найкраще для пацієнтів способом в умовах раціонального використання фінансових ресурсів. Проте на шляху до реформування системи фінансування протитуберкульозної служби в Україні необхідно зберегти державний контроль за механізмами забезпечення обсягу та якості медичної допомоги за рахунок бюджетного фінансування, маючи на увазі кошти Державного та місцевих бюджетів, та залучення додаткових фінансових джерел, якими у перспективі мають бути кошти загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування та добровільного медичного страхування, кошти накопичувальних фондів територіальних громад і благодійних фондів, благодійні внески та пожертвування юридичних та фізичних осіб, кошти, одержані за надання платних медичних послуг, а також з інших джерел, не заборонених законодавством.
13. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ ДОПОМОГИ
Критерії та індикатори якості медичної допомоги можуть використовуватися при перевірках і проведенні кураторських візитів. Вони ґрунтуються на засадах організаційних підходів до розробки, планування та реалізації протитуберкульозних заходів і програм, Стратегії реформування протитуберкульозної служби (далі – Стратегія) розподілені на групи:
1. Виконання чинних нормативно-правових актів щодо туберкульозу:
• Відсоток заходів загальнодержавної, галузевої чи регіональної програми, які суперечать чинним нормативно-правовим актам, – це відношення кількості заходів загальнодержавної, галузевої чи регіональної програми, які суперечать чинним нормативно-правовим актам, до кількості усіх заходів у програмі, помножене на 100 %.
• Кількість скарг від будь-яких заявників на неналежне надання чи відмову у наданні протитуберкульозної допомоги у порівнянні з аналогічним періодом попереднього року, в абсолютній кількості та у відсотках, з них кількість задоволених скарг, у % (це відношення кількості задоволених скарг до кількості всіх скарг, помножене на 100 %).
• Відсоток невиконаних заходів загальнодержавної та регіональної програм протидії захворюванню на туберкульоз – це відношення кількості невиконаних заходів загальнодержавної та регіональної програм протидії захворюванню на туберкульоз до кількості усіх заходів у програмі, помножене на 100 %.
2. Вдосконалення та розробка нормативно-правових документів щодо туберкульозу:
• Відсоток (загальноукраїнських, регіональних) нормативно-правових документів, що містять протиріччя, суперечності й різночитання, – це відношення кількості (загальноукраїнських, регіональних) нормативно-правових документів, що містять протиріччя, суперечності й різночитання, до загальної кількості чинних (загальноукраїнських, регіональних) нормативно-правових актів, помножене на 100 %.
• Кількість розроблених нових нормативно-правових документів у порівнянні з аналогічним періодом минулого року, в абсолютній кількості та у відсотках.
3. Реалізація стратегії реформування протитуберкульозної служби:
• Стратегія у стадії розробки, затвердження, впровадження чи відсутня (відповідне відмітити).
• Відсоток адміністративних територій (областей, міст, районів), у яких впроваджена Стратегія – це відношення кількості адміністративних територій (областей, міст, районів), у яких впроваджена Стратегія до загальної кількості відповідних адміністративних територій у регіоні чи країні, помножене на 100 %.
• Відсоток адміністративних територій (областей, міст, районів), у яких впроваджена Стратегія – відношення кількості адміністративних територій (областей, міст, районів), у яких впроваджена Стратегія, до загальної кількості відповідних адміністративних територій у регіоні чи країні, помножене на 100 %.
• Політична та фінансова підтримка Стратегії:
• Є чи немає затвердженої Верховною Радою чи Кабінетом Міністрів України Стратегії та Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз і аналогічно у адміністративних територіях та результати їх виконання.
• Є чи немає призначеного на національному та регіональному рівні відповідального координатора щодо контролю за туберкульозом та результати його діяльності.
• Є чи немає функціонуючої національної ради і/або міжвідомчої комісії по боротьбі з туберкульозом на центральному та регіональному рівнях і результати їх діяльності.
• Є чи немає загальнодержавного та регіональних планів поширення Стратегії та результати їх виконання.
• Всі чи не всі компоненти Стратегії прописані у нормативних документах на національному та регіональних рівнях, які не прописані – їх відсоток – це відношення кількості не прописаних компонентів Стратегії до кількості компонентів у цих стратегіях, помножене на 100 %.
• Є чи немає Національного програмного керівництва по боротьбі з туберкульозом на засадах Стратегії.
• Відсоток виділеного цільового фінансування (не в рамках загального бюджетного фінансування протитуберкульозних заходів) на підтримку програми боротьби з туберкульозом на рівні держави та адміністративних територій країни – відношення кількості цільового фінансування (не в рамках загального бюджетного фінансування протитуберкульозних заходів) на підтримку програми боротьби з туберкульозом на рівні держави та адміністративних територій країни до загальної кількості фінансування, виділеного на протитуберкульозні заходи, помножене на 100 %.
• Виявлення хворих на туберкульоз:
• Відсоток виявлених нових хворих за зверненням – це відношення кількості виявлених нових хворих за зверненням до кількості усіх хворих з вперше в житті зареєстрованим туберкульозом, помножене на 100 %.
• Сформовані чи не сформовані групи ризику щодо захворювання на туберкульоз серед дітей та дорослих; їх кількість та обсяги їх обстеження.
• Відсоток виявлених нових хворих методом мікроскопії мазка – це відношення кількості виявлених нових хворих методом мікроскопії мазка до кількості усіх хворих з вперше в житті зареєстрованим туберкульозом, помножене на 100 %.
• Відсоток виявлених нових хворих дітей методом туберкулінодіагностики – це відношення кількості виявлених нових хворих дітей методом туберкулінодіагностики до кількості усіх хворих з вперше в житті зареєстрованим туберкульозом, помножене на 100 %.
• Відсоток виявлених нових хворих методом рентгенофлюорографії – це відношення кількості виявлених нових хворих методом рентгенофлюорографії до кількості усіх хворих з вперше в житті зареєстрованим туберкульозом, помножене на 100 %.
• Відсоток нових хворих на деструктивний туберкульоз – це відношення кількості нових хворих на деструктивний туберкульоз до кількості усіх хворих з вперше в житті зареєстрованим туберкульозом легень, помножене на 100 %.
• Відсоток нових хворих-бактеріовиділювачів – це відношення кількості нових хворих-бактеріовиділювачів до кількості усіх хворих з вперше в житті зареєстрованим туберкульозом легень, помножене на 100 %.
• Діагностика туберкульозу:
• Частота бактеріовиділювачів, діагностованих методом мікроскопії мазка, у структурі поширеності туберкульозу – це відношення кількості бактеріовиділювачів, діагностованих методом мікроскопії мазка, до кількості усіх контингентів на активний туберкульоз, що знаходяться на обліку диспансеру, помножене на 100 %.
• Частота бактеріовиділювачів, діагностованих методом посіву мокротиння, у структурі поширеності туберкульозу, це відношення кількості бактеріовиділювачів, діагностованих методом посіву мокротиння, до кількості усіх контингентів на активний туберкульоз, що знаходяться на обліку диспансеру, помножене на 100 %.
• Частота резистентності мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів серед усіх хворих з вперше в житті зареєстрованим туберкульозом легень – це відношення кількості резистентності мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у нових хворих на туберкульоз легень до кількості усіх хворих з вперше в житті зареєстрованим туберкульозом легень, помножене на 100 %.
• Частота резистентності мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів серед усіх хворих, що знаходяться на обліку у протитуберкульозних диспансерах, – це відношення кількості резистентності мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів серед контингентів на туберкульоз легень до кількості усіх хворих, що знаходяться на обліку у протитуберкульозних диспансерах, помножене на 100 %.
• Відсоток помилок діагностики між клінічним і патологоанатомічним діагнозами – це відношення кількості помилок діагностики між клінічним і патологоанатомічним діагнозами до кількості усіх померлих хворих на туберкульоз, що зазнали автопсії, помножене на 100 %.
• Лікування хворих на туберкульоз:
• Відсоток відхилень від стандартизованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3, 4 категорій – це відношення кількості відхилень від стандартизованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3, 4 категорій до кількості усіх хворих, що лікувалися, або від вибірки первинної медичної документації (форма ТБ 01) відібраної для перевірки, помножене на 100 %.
• Відсоток хворих 1 – 4 категорій, що не лікувалися під безпосереднім контролем медичного працівника – це відношення кількості хворих 1 – 4 категорій, що не лікувалися під безпосереднім контролем медичного працівника, до кількості перевірених хворих чи первинних медичних документів, помножене на 100 %.
• Відсоток хворих на вперше діагностований туберкульоз, що зазнали хірургічного лікування – це відношення кількості хворих на вперше діагностований туберкульоз, що зазнали хірургічного лікування, до кількості усіх хворих на вперше діагностований туберкульоз, а також ефективність цього лікування (відношення кількості вилікуваних хірургічним методом хворих на вперше діагностований туберкульоз до кількості усіх прооперованих нових хворих, помножене на 100 %.).
• Навести результати ефективності лікування хворих за когортним аналізом.
• Відсоток хворих на вперше діагностований туберкульоз, що лікувалися санаторно – це відношення кількості хворих на вперше діагностований туберкульоз, що лікувалися санаторно, до кількості всіх хворих на вперше діагностований туберкульоз, помножене на 100 %.
• Відсоток хворих на вперше діагностований туберкульоз, яким у інтенсивній фазі лікування призначали препарати ІІ ряду – це відношення кількості хворих на вперше діагностований туберкульоз, яким у інтенсивній фазі лікування призначали препарати ІІ ряду, до кількості всіх хворих на вперше діагностований туберкульоз, помножене на 100 %.
• Відсоток хворих на вперше діагностований туберкульоз, яким проводили паліативне лікування – це відношення кількості хворих на вперше діагностований туберкульоз, яким проводили паліативне лікування, до кількості усіх хворих на вперше діагностований туберкульоз, помножене на 100 %.
• Забезпечення протитуберкульозних закладів антимікобактеріальними препаратами І та ІІ ряду:
• Відсоток забезпеченості протитуберкульозних закладів антимікобактеріальними препаратами І ряду – це відношення кількості протитуберкульозних закладів, що цілковито забезпечені антимікобактеріальними препаратами І ряду, до кількості розрахункової потреби антимікобактеріальних препаратів І ряду, помножене на 100 %.
• Відсоток забезпеченості протитуберкульозних закладів антимікобактеріальними препаратами ІІ ряду – це відношення кількості протитуберкульозних закладів, що цілковито забезпечені антимікобактеріальними препаратами ІІ ряду, до кількості розрахункової потреби антимікобактеріальних препаратів ІІ ряду, помножене на 100 %.
• Наявність резервного запасу антимікобактеріальних препаратів на _ місяців (вказати).
• Середня тривалість (у днях, місяцях), коли були відсутні антимікобактеріальні препарати (перерахувати відсутні препарати) І ряду.
• Перерахувати антимікобактеріальні препарати і вказати суму (у гривнях), на яку були закуплені ці препарати із місцевого бюджету.
• Перерахувати прострочені антимікобактеріальні препарати, що закуплені з Державного та місцевого бюджету, і вказати їх вартість у гривнях.
• Моніторинг за туберкульозом:
• Є чи немає національного та регіонального комп’ютерного реєстрів хворих на туберкульоз.
• Проводиться чи не проводиться моніторинг ефективності програми боротьби з туберкульозом і його результати.
• Проводиться чи не проводиться моніторинг діагностичних та лікувальних заходів і його результати.
• Затверджені чи не затверджені, впроваджені чи не впроваджені рекомендовані ВООЗ обліково-звітні статистичні форми для усіх хворих і для хворих на хіміорезистентний туберкульоз.
• Профілактика туберкульозу:
• Відсоток охоплення хіміопрофілактикою осіб, які віднесені до контингентів групи ризику щодо захворювання на туберкульоз та ВІЛ-інфікованих – це відношення кількості охоплених хіміопрофілактикою осіб, які віднесені до контингентів групи ризику щодо захворювання на туберкульоз та ВІЛ-інфікованих, до зареєстрованої загальної кількості цих осіб, помножене на 100 %.
• Відсоток осіб, що отримували хіміопрофілактику не під контролем медичного працівника, – це відношення кількості осіб, що отримували хіміопрофілактику не під контролем медичного працівника, до кількості перевірених осіб, що отримували хіміопрофілактику, помножене на 100 %.
• Відсоток дітей охоплених вакцинацією у пологовому будинку та ревакцинацією у 7-річному віці вакциною БЦЖ – це відношення кількості дітей охоплених вакцинацією у пологовому будинку та ревакцинацією у 7-річному віці вакциною БЦЖ до відповідної кількості народжених та дітей 7-річного віку, помножене на 100 %.
• Боротьба з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ-СНІД, множинно-лікарсько-стійким (МЛС) туберкульозом та іншими викликами:
• Існують чи не існують координаційні механізми (національна рада, міжвідомча комісія) щодо національних і регіональних програм з туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу; кількість вирішених ними проблем (перерахувати).
• Кількість проведених спільних заходів щодо боротьби з туберкульозом і ВІЛ-інфекцією; кількість вирішених ними проблем (перерахувати).
• Кількість хворих на туберкульоз, обстежених на ВІЛ, – це відношення кількості хворих на туберкульоз, обстежених на ВІЛ до загальної кількості зареєстрованих хворих на туберкульоз, помножене на 100 %.
• Кількість хворих на ВІЛ/СНІД, обстежених на туберкульоз, – це відношення кількості хворих на ВІЛ/СНІД, обстежених на туберкульоз, до загальної кількості зареєстрованих хворих на ВІЛ/СНІД, помножене на 100 %.
• Кількість хворих на туберкульоз, яким проводилися застережні профілактичні заходи щодо ВІЛ-інфекції, – це відношення кількості хворих на туберкульоз, яким проводилися застережні профілактичні заходи щодо ВІЛ-інфекції, до загальної кількості зареєстрованих хворих на туберкульоз, помножене на 100 %.
• Кількість хворих на ВІЛ/СНІД, яким проводилася хіміопрофілактика туберкульозу – це відношення кількості хворих на ВІЛ/СНІД, яким проводилася хіміопрофілактика туберкульозу, до загальної кількості зареєстрованих хворих на ВІЛ/СНІД, помножене на 100 %.
• Кількість хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІД, зареєстрованих протягом звітного періоду.
• Кількість хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІД, зареєстрованих протягом звітного періоду, у яких діагностований туберкульоз із множинною лікарською стійкістю (вказати до яких антимікобактеріальних препаратів).
• Дані когортного аналізу ефективності лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІД.
• Кількість проведених спільних кураторських візитів фахівцями ВІЛ-інфекції та фтизіатрами.
• Відсоток адміністративних територій, які реалізовують ДОТ (контрольоване лікування) – це відношення кількості адміністративних територій, які реалізовують ДОТ, до кількості усіх адміністративних територій регіону чи України, помножене на 100 %.
• Кількість бактеріологічних лабораторій, які проводять діагностику резистентності мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів.
• Дані когортного аналізу ефективності лікування хворих на хіміорезистентний, в т.ч. на мультирезистентний, туберкульоз.
• Охарактеризувати епідемічну ситуацію, ефективність профілактики, виявлення, діагностики туберкульозу та лікування хворих на цю недугу у закладах Державного департаменту України з питань виконання покарань, які знаходяться у адміністративній території, що аналізується.
• Охарактеризувати епідемічну ситуацію, ефективність профілактики, виявлення, діагностики туберкульозу та лікування дітей, хворих на цю недугу.
Аналогічно, як зазначено вище, можна проводити аналіз щодо біженців, мігрантів, ромського населення, різних соціально-дезадаптованих та незахищених верств населення.
Зміцнення систем охорони здоров’я:
• Є чи немає плану спільних дій у контролі за туберкульозом між протитуберкульозною службою та іншими диспансерними закладами (шкірно-венеричним, наркологічним, ендокринологічним та ін.), а також багатопрофільних закладів загальної медичної мережі; аналіз його виконання.
• Є чи немає плану спільних дій у контролі за туберкульозом між протитуберкульозною службою, санітарно-епідеміологічною станцією та закладами загальної медичної мережі; аналіз його виконання.
• Моніторинг придбання медичної апаратури і обладнання, необхідних для профілактики, діагностики, лікування та виявлення туберкульозу у протитуберкульозних закладах та закладах загальної медичної мережі.
• Показник плинності кадрів, які беруть участь у контролі за туберкульозом, у закладах загальної медичної мережі та протитуберкульозних закладах.
• Кількість скарг, пов’язаних із нескоординованою діяльністю протитуберкульозних закладів, центрів боротьби зі СНІДом, наркологічних та ін. диспансерів і закладів загальної медичної мережі.
• Кількість проведених спільних засідань і нарад протитуберкульозних закладів, центрів боротьби зі СНІДом, наркологічних та ін. диспансерів і закладів загальної медичної мережі.
• Кількість інновацій і нововведень, якими проведений обмін між протитуберкульозними закладами, центрами боротьби зі СНІДом, наркологічними та ін. диспансерами і закладами загальної медичної мережі.
• Кількість інновацій і нововведень, запозичених з інших галузей і адаптованих до реалізації протитуберкульозних заходів.
• Кількість договорів про співпрацю між протитуберкульозними закладами, санітарно-епідеміологічною станцією, центрами боротьби зі СНІДом, наркологічними та ін. диспансерами і закладами загальної медичної мережі тощо.
• Залучення всіх постачальників медичних послуг:
• Кількість договорів про співробітництво між протитуберкульозними закладами, іншими державними організаціями та приватними секторами.
• Є чи немає затверджених стандартів надання медичної допомоги хворим на туберкульоз, адаптованих до міжнародних стандартів.
• Розширення можливостей хворих на туберкульоз і суспільства:
• Скільки популярної продукції (фільмів, статей, буклетів, виступів, лекцій тощо) щодо туберкульозу підготовлено і опубліковано у друкованих та електронних засобах масової інформації.
• Які роз’яснювальні, соціальні, економічні та мотиваційні заходи застосовувалися серед хворих та населення щодо поліпшення боротьби з туберкульозом (перерахувати і вказати їх кількість).
• Які громади та громадські організації беруть участь у наданні медичної допомоги хворим на туберкульоз; результати їх діяльності.
• Дотримуються чи не дотримуються хартії пацієнтів про медичну допомогу хворим на туберкульоз у даній адміністративній території.
• Підтримка й розвиток наукових досліджень:
• Кількість прикладних наукових досліджень на основі Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз та їх результати.
• Кількість наукових досліджень, спрямованих на розробку нових діагностичних засобів, лікарських препаратів і вакцин, та їх результати.
• Програмний підхід до реалізації протитуберкульозних заходів:
• Застосовується чи не застосовується програмний підхід для розробки, планування, фінансування та реалізації протитуберкульозних заходів.
• Які протитуберкульозні заходи, що не включені до Загальнодержавної та регіональної програми протидії захворюванню на туберкульоз, застосовуються у даній адміністративній території.
• Є чи немає керівництва реалізації протитуберкульозних заходів за чинною Загальнодержавною та регіональною програмою протидії захворюванню на туберкульоз.
• Є чи немає клінічних протоколів реалізації протитуберкульозних заходів за чинною Загальнодержавною та регіональною програмою протидії захворюванню на туберкульоз.
• Є чи немає стандарту якості протитуберкульозних заходів за чинною Загальнодержавною та регіональною програмою протидії захворюванню на туберкульоз.
• Запровадження галузевих і регіональних програм протидії захворюванню на туберкульоз:
• Є чи немає розроблених і затверджених галузевих (наприклад, у пенітенціарній системі) та регіональних програм протидії захворюванню на туберкульоз.
• Призначення керівників загальнодержавної, галузевої, регіональної програми і групи контролю та моніторингу за виконанням програм:
• Призначені чи не призначені керівники загальнодержавної, галузевої, регіональної програм.
• Пройшли чи не пройшли навчання призначені керівники загальнодержавної, галузевої, регіональної програм (номер їх сертифікату і дата видачі).
• Створена чи не створена група контролю та моніторингу за виконанням програми у протитуберкульозних диспансерах адміністративних територій.
• Має чи не має група контролю та моніторингу за виконанням програми має приміщення, кадри, необхідну оргтехніку і фінансування.
• Плани заходів щодо реалізації програми протидії захворюванню на туберкульоз:
• Відсоток адміністративних територій, в яких розроблені й виконуються Плани заходів щодо реалізації програми, – це відношення кількості адміністративних територій, в яких розроблені й виконуються Плани заходів щодо реалізації програми, до всієї кількості територій, помножене на 100 %.
• Мотивація Уряду країни, центральних та регіональних органів виконавчої влади щодо їх політичної волі з питань туберкульозу:
• Скільки інформаційних, інформаційно-аналітичних листів направлено до Уряду країни, центральних та регіональних органів виконавчої влади щодо туберкульозу.
• Скільки і які громадські організації співпрацюють у сфері туберкульозу і зокрема з мотивації Уряду країни, центральних та регіональних органів виконавчої влади щодо цієї недуги.
• Забезпечуються чи не забезпечуються права людини і громадянина до безкоштовності, загальнодоступності та рівних можливостей надання протитуберкульозної допомоги.
• Інтеграція діяльності протитуберкульозної служби з загальною медичною мережею, санітарно-епідеміологічною службою та зацікавленими органами виконавчої влади щодо профілактики та виявлення туберкульозу, а також лікування хворих на амбулаторному етапі.
• Перерахувати договори, угоди і нормативно-правові документи, що свідчать про інтеграцію діяльності протитуберкульозної служби з загальною медичною мережею, санітарно-епідеміологічною службою та зацікавленими органами виконавчої влади (службою міграції, внутрішніх справ, виконання покарань, ветеринарної служби тощо) щодо профілактики та виявлення туберкульозу, а також лікування хворих на амбулаторному етапі.
• Збереження цілісності протитуберкульозної служби, її реформування, реорганізація та реструктуризація у регіонах країни:
• Скільки скорочено протитуберкульозних диспансерів, туберкульозних санаторіїв та ліжок в них, а також медичних працівників за останні 3 роки.
• Проводилися чи не проводилися круглі столи і громадське обговорення щодо реформування, реорганізації та реструктуризації протитуберкульозної служби.
• Створена чи не створена вертикаль управління і контролю за виконанням програм і протитуберкульозних заходів, в т.ч. через державні та регіональні міжурядові комісії.
• Уніфікація навчальних програм щодо туберкульозу і проведення семінарів:
• На всій чи не на всій території країни уніфіковані навчальні програми щодо туберкульозу у різних освітніх закладах.
• Відповідають чи не відповідають навчальні програми загальнодержавній і регіональним програмам протидії захворюванню на туберкульоз.
• Скільки семінарів проведено для організаторів охорони здоров’я, лаборантів, терапевтів, завідуючих поліклініками, епідеміологів, фтизіатрів, а також для середніх медичних працівників з метою підвищення рівня їх знань щодо туберкульозу.
• Залучення громадських організацій до контролю за протитуберкульозними заходами:
• Які громадські організації у сфері боротьби з туберкульозом зареєстровані в адміністративній території.
• Мають чи не мають громадські організації доступ до контролю за раціональним використанням коштів закладами охорони здоров’я і виконанням ними плану реалізації протитуберкульозних заходів; які результати цієї діяльності.
• Мотивація населення в запобіганні туберкульозу:
• Скільки фільмів, статей, буклетів, виступів, лекцій тощо щодо туберкульозу знайшли віддзеркалення серед населення.
• На скільки зменшилася чи збільшилася кількість занедбаних випадків туберкульозу за певний період порівняно з аналогічним попереднім періодом.
• На скільки зменшилася чи збільшилася кількість відмов від лікування хворих на туберкульоз за певний період порівняно з аналогічним попереднім періодом.
• Комп’ютерний реєстр і моніторинг:
• Є чи немає національного комп’ютерного реєстру.
• Є чи немає регіональних комп’ютерних реєстрів.
• Проводиться чи не проводиться моніторинг протитуберкульозних заходів на регіональному та національному рівнях.
• Скільки службових листів розповсюджено для оперативного управління виконанням протитуберкульозних заходів.
• Реєстрація та облік хворих на туберкульоз і проведення протитуберкульозних заходів:
• Є чи немає статистичних обліково-звітних форм для реєстрації та обліку хворих на туберкульоз та проведення протитуберкульозних заходів; на скільки місяців вистачає їх запасу.
• Як часто заносяться дані у реєстри щодо нових зареєстрованих хворих.
• На скільки відсотків відрізняються дані про нових хворих бактеріовиділювачів у протитуберкульозному закладі та санітарно-епідеміологічній станції.
• Кураторські візити, моніторинг, оцінка і контроль за протитуберкульозними заходами:
• Є чи немає плану кураторських візитів у протитуберкульозному диспансері.
• Як часто у одну адміністративну територію проводяться кураторські візити з метою моніторингу, оцінки і контролю за протитуберкульозними заходами.
• Які найтиповіші недоліки оформлення звіту про кураторський візит.
• Вивчається чи не вивчається ефективність та рентабельність протитуберкульозних заходів у адміністративній території.
• Контракти з пацієнтами під час надання протитуберкульозних медичних послуг:
• Укладаються чи не укладаються контракти з пацієнтами під час надання протитуберкульозних медичних послуг.
• Скільки скарг і судових рішень було за неналежне виконання умов контрактів однією із сторін.
• Відсоток хворих на туберкульоз, які отримують медичну допомогу не на контрактній основі.
• Акредитація та ліцензування протитуберкульозних лікувально-профілактичних закладів та їх структурних підрозділів:
• Відсоток ліцензованих та акредитованих протитуберкульозних лікувально-профілактичних закладів, що знаходиться у зоні обслуговування, – це відношення кількості ліцензованих та акредитованих протитуберкульозних лікувально-профілактичних закладів, що знаходиться у зоні обслуговування, до їх загальної кількості, помножене на 100 %.
• Відсоток ліцензованих та акредитованих лабораторій з бактеріологічної діагностики туберкульозу, що знаходиться у адміністративній території, – це відношення кількості ліцензованих та акредитованих лабораторій з бактеріологічної діагностики туберкульозу, що знаходиться у адміністративній території, до їх загальної кількості, помножене на 100 %.
Очікувані результати організаційних підходів до розробки, планування та реалізації протитуберкульозних заходів і програм, реорганізації, реструктуризації та реформування протитуберкульозної служби можна оцінювати тільки при комплексній реалізації усіх зазначених вище критеріїв, зокрема організації: виявлення та діагностики туберкульозу; лікарського менеджменту, лікування та реабілітації хворих на туберкульоз; профілактики туберкульозу; диспансеризації хворих, їх обліку, звітності, контролю та моніторингу ведення випадків туберкульозу та протитуберкульозних заходів; кадрового забезпечення протитуберкульозної служби; наукових досліджень у фтизіатрії; соціального захисту хворих на туберкульоз і медичного персоналу; співробітництва з міжнародними та іншими інституціями. Все це повинно підкріплюватися фінансуванням протитуберкульозних заходів.
ЗАКІНЧЕННЯ
Зважаючи на неефективне функціонування протитуберкульозної служби, назріла нагальна потреба реорганізації, реструктуризації та реформування протитуберкульозної служби в Україні, яку слід проводити у таких основних напрямах: реструктуризація ліжкового фонду у протитуберкульозних диспансерах і лікарнях, оптимізація фтизіохірургічних ліжок, скорочення мережі туберкульозних санаторіїв, оптимізація кадрового потенціалу фтизіатричної служби, вдосконалення інформаційного забезпечення щодо туберкульозу і наукові дослідження щодо туберкульозу, нові підходи до фінансування протитуберкульозної служби, означені індикатори якості протитуберкульозної допомоги.
Для розробки, планування, фінансування та реалізації протитуберкульозних заходів найефективнішим є програмний підхід з наявністю керівництва щодо реалізації загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз, клінічних протоколів ведення хворих і міжвідомчої координації контролю за туберкульозом, які поліпшують якість, контроль і ефективність організації медичної допомоги хворим на туберкульоз. Після затвердження Загальнодержавної програми слід затверджувати аналогічні галузеві та регіональні програми, які повинні відображати особливості протитуберкульозних заходів у тій чи іншій галузі, регіоні. Потрібне призначення керівників загальнодержавної, галузевої, регіональної програми і групу контролю та моніторингу за виконанням програми. На кожну із затверджених програм розробляється План заходів щодо реалізації відповідної програми із визначенням термінів виконання та конкретних виконавців.
Уряд країни, центральні та регіональні органи виконавчої влади повинні винести систему боротьби з туберкульозом в Україні та її регіонах на рівень першочергових загальнодержавних завдань і національної безпеки, а також забезпечувати додержання прав людини і громадянина до безкоштовності, загальнодоступності та рівних можливостей надання протитуберкульозної допомоги. Створення нормативно-правої бази і реалізація інтеграції діяльності протитуберкульозної служби з загальною медичною мережею, санітарно-епідеміологічною службою та зацікавленими органами виконавчої влади (службою міграції, внутрішніх справ, виконання покарань, ветеринарної служби тощо) щодо профілактики та виявлення туберкульозу, а також лікування хворих на амбулаторному етапі.
На законно-правових підставах слід зберегти цілісність протитуберкульозної служби, провівши її реформування, реорганізацію та реструктуризацію. Контроль за виконанням програм і протитуберкульозних заходів слід проводити через державні та регіональні міжурядові комісії, громадські об’єднання. Потрібне максимальне залучення громадських організацій для контролю за раціональним використанням коштів закладами охорони здоров’я і виконанням ними плану реалізації протитуберкульозних заходів є запорукою формування громадянського суспільства і сприяє поліпшення якості медичних послуг. Має бути регулярне проведення кураторських візитів, моніторинг, оцінку та контроль вищестоящими протитуберкульозними закладами, органами центральної та виконавчої влади нижчестоящих лікувально-профілактичних закладів та органів влади. Під час курації, моніторингу, оцінки здійснення постійного контролю за ефективністю та рентабельністю протитуберкульозних заходів і на цих засадах внесення корективи у їх планування та реалізацію.
Періодичного перегляду і оновлення потребують навчальні програм з фтизіатрії для студентів і лікарів різних профілів та населення. За ініціативою протитуберкульозної служби із залученням інших фахівців слід щороку проводити навчальні семінари для організаторів охорони здоров’я, лаборантів, терапевтів, завідуючих поліклініками, епідеміологів, фтизіатрів, а також для середніх медичних працівників з метою підвищення рівня їх знань щодо туберкульозу, які підтверджуються отриманням відповідних сертифікатів.
Слід постійно мотивувати участь населення в запобіганні туберкульозу.
Для оперативного управління виконанням протитуберкульозних заходів слід використовувати національний і регіональні комп’ютерні реєстри і проводити моніторинг. Організувати реєстрацію та облік хворих на туберкульоз, а також проведення протитуберкульозних заходів у кожній адміністративній території та країні через регіональні та національний реєстри.
Для надання протитуберкульозної допомоги високої якості й посилення відповідальності протитуберкульозні заклади та заклади загальної медичної мережі повинні укладати контракти з пацієнтами, у яких буде повна поінформованість пацієнта щодо суті послуг, ускладнень і можливого прогнозу, а також викладені обов’язки і хворого, і лікувально-профілактичного закладу, в т.ч. протитуберкульозного; це зменшить кількість відмов від лікування та порушення режиму, а також служитиме інформованою згодою пацієнта щодо виконання тих чи інших стандартів. Проведення акредитації і ліцензування всіх протитуберкульозних лікувально-профілактичних закладів та їх структурних підрозділів, що поліпшить рівень надання протитуберкульозної допомоги.
Зазначені підходи реорганізації, реструктуризації та реформування протитуберкульозної служби в Україні не передбачають ліквідації протитуберкульозної служби і скорочення лікарів-фтизіатрів. Основний акцент спрямований на збереження принципу диспансеризації хворих, якому підлягають всі хворі на туберкульоз, а також на профілактику туберкульозу і своєчасне виявлення хворих з переважним їх амбулаторним лікуванням. Основні положення викладені нами повинні стати підґрунтям до напрацювання нормативно-правових актів та розробки нового клінічного протоколу щодо туберкульозу. Викладені підходи слід реалізувати протягом трьох річних етапів: на 1-му етапі оптимізувати ліжковий фонд протитуберкульозних закладів, перейти на фінансування хворого на туберкульоз замість фінансування ліжок та внести зміни до «Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим: Туберкульоз» до розробки нового клінічного протоколу; на 2-му етапі – оптимізувати і перепрофілювати санаторну мережу; на 3-му етапі – цілковито впровадити всю реорганізацію, реструктуризацію та реформування протитуберкульозної служби в Україні.
ЛІТЕРАТУРА
1. Андреев Е.М., Харкова Т.Л., Туберкулез в России и в мире: история болезни [Текст] // Химия и жизнь. – 2002. – № 12. – С. 42-45.
2. Аплекар М., Гжемска М., Оттмани С. Расширенная программа DOTS по борьбе с туберкулезом [Текст]. – Женева: ВОЗ, 2001. – 29 с.
3. ВОЗ. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2014 г. [Текст] // Документ ВОЗ, 2015. – 5 с.
4. ВОЗ. Реализация стратегии ВОЗ “Остановить туберкулёз”: справочник для национальных программ борьбы с туберкулёзом [Текст]. – Женева: ВОЗ, 2009. – 210 c.
5. ВОЗ. Туберкулез: Информационный бюллетень № 104, Октябрь 2014 г. [Текст] // Электронный ресурс: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/
6. ВОЗ. 10 фактов о туберкулезе. ВОЗ/Gary Hampton. Октябрь 2014 г. [Текст] // Электронный ресурс: http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/ru/
7. Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Гиллер Б.М., Дрыга О.П., Кузьмина Н.М. Хирургическое лечение больных остропрогрессирующим туберкулезом легких [Текст] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – № 10. – С. 23-26.
8. Загальнодержавна програма протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках [Текст], затверджена Законом України «Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках» від 8 лютого 2007 року № 648-V.
9. Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки [Текст], затверджена Законом України «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки» від 16 жовтня 2012 року № 5451-VI.
10. Закон України від 5 липня 2001 року № 2586-III «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» [Текст].
11. Закон України від 15 березня 2006 р. № 3537–ІV «Про внесення змін до деяких законів України щодо посилення боротьби із захворюванням на туберкульоз» [Текст].
12. Закон України від 8 лютого 2007 р. № 648-V «Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007–2011 роках» [Текст].
13. Закон України від 16 жовтня 2012 року № 5451-VI «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки» [Текст].
14. Кабінет Міністрів України. Розпорядження Кабінету Міністрів України від 29 березня 2006 р. № 175-р «Про затвердження Комплексу заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік» [Текст].
15. Квиташвили А. Только после законодательной реформы можно говорить о введении страховой медицины в Украине / А. Квиташвили. Электронный ресурс (12.12.2014) [Текст]:
16. Княжецкий С. М., Мигдалович Б. М. Сборник руководящих материалов по противотуберкулезной работе [Текст]. – Л.: Медицина, 1977. – 488 с.
17. Колесник А. В., Тимченко О. Б. Два взгляда на ДОТС-стратегию ВОЗ по борьбе с туберкулезом [Текст] // Укр. пульмонол. журн. – 2005. – № 2. – С. 28–32.
18. Мельник В.М. Особенности лечения фтизиохирургических больных с отягощенными формами послеоперационной эмпиемы плевры [Текст] // ХІ съезд фтизиатров: Сб. резюме (Санкт-Петербург, 17–19 июня 1992 г.). – СПб, 1992. – С. 167–168.
19. Мінекономіки України. Цілі розвитку Тисячоліття: Україна [Текст]. К., 2003. – 29 с.
20. МОЗ України. Клінічний протокол лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз в рамках реалізації гранту 9 раунду Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією за компонентом «Туберкульоз», затверджений наказом МОЗ України від 15 лютого 2013 року № 126 «Про затвердження Клінічного протоколу лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз в рамках реалізації гранту 9 раунду Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією за компонентом «Туберкульоз» [Текст].
21. МОЗ України. Наказ МОЗ України від 15 листопада 2005 р. № 610 «Про впровадження в Україні Адаптованої ДОТС-стратегії» [Текст].
22. МОЗ України. Туберкульоз в Україні: аналітично-статистичний довідник за 2003–2013 роки [Текст]. – Київ, 2014. – 125 с.
23. МОЗ України. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим: Туберкульоз, затверджений наказом МОЗ України від 04.09.2014 р. № 620 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим: Туберкульоз» [Текст]. – К., 2014. – 180 с.
24. Мошнега А., Юрасова Е., Залескис Р., Якубовьяк В. Системы здравоохранения стран бывшего СРСР в борьбе с туберкулезом: задачи и перспективы [Текст] / В кн.: Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний: Опыт Европы и Латинской Америки. – Копенгаген: ВОЗ, 2009. – С. 181–204.
25. Наказ МОЗ України від 23 лютого 2000 року № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я» [Текст].
26. Національна програма. Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002–2005 роки [Текст], затверджена Указом Президента України «Про Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002–2005 роки» від 20 серпня 2001 року № 643/2001.
27. Опанасенко М.С., Демус Р.С., Конік Б.М. та ін. Досвіт застосування хірургічних втручань у хворих з ВІЛ/СНІД в умовах фтизіохірургічного стаціонару [Текст] // Клінічна хірургія. – 2013. – № 5. – C. 30–34.
28. Опанасенко М.С., Калениченко М.І., Сірик О.О. та ін. Ефективність консервативних та інструментальних методів лікування плевральних випотів різного генезу в умовах фтизіоторакального стаціонару [Текст] // Журнал НАМН України. – 2012. – Т. 18, № 2. – С. 217–222.
29. Опанасенко М.С., Конік Б.М., Бичковський В.Б. та ін. Можливості резекційних і колапсохірургічних методів лікування туберкульозу легень, ускладненого специфічним ураженням трахеобронхіального дерева [Текст] // Український пульмонологічний журнал. – 2010. – № 4. – C. 64–68.
30. Опанасенко М.С., Конік Б.М., Терешкович О. В. та ін. Досвід застосування пульмонектомії та плевропульмонектомії з приводу мультирезистентного деструктивного туберкульозу легень [Текст] // Клінічна хірургія. – 2013. – № 9. – C. 50–55.
31. Опанасенко М.С., Конік Б.М., Терешкович О.В. та ін. Заключна плевропульмонектомія у хворих на туберкульоз легень [Текст] // Клінічна хірургія. – 2014. – № 2. – C. 31–35.
32. Опанасенко Н.С., Коник Б.М., Терешкович О.В. и др. Значение разных видов коррекции объема гемитотаркса в хирургическом лечении больных туберкулезом легких и плевры [Текст] // Вестник хирургии им. Грекова. – 2012. – № 6 (176). – C. 72–75.
33. Опанасенко Н.С., Коник Б.Н., Терешкович А.В. и др. Видеоассистированные резекции лёгкого у больных фтизиатрического профиля // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2013. – № 6. – С. 67–71.
34. Опанасенко М.С., Терешкович О. В., Палівода М. Г. та ін. Ефективність хірургічного лікування туберкульозу легень в сучасних умовах [Текст] // Журнал Академії медичних наук. – 2009. – № 4. – C. 726–741.
35. Опанасенко М.С., Терешкович О.В., Калениченко М.І. та ін. Застосування і ефективність різних видів парієтальної плевректомії з декортикацією легені при патології плеври [Текст] // Журнал НАМН України. – 2012. – Т. 18, № 4. – С. 485–492.
36. Опанасенко Н.С. Клинический опыт применения трансторакальной закрытой биопсии париетальной плевры в диагностике этиологии плеврального выпота [Текст] // Український пульмонологічний журнал. – 2004. – № 2 – С. 52–55.
37. Парламентські слухання. Епідемія туберкульозу в Україні та шляхи її подолання: Матеріали парламентських слухань у Верховній Раді України 19 травня 2003 року [Текст]. – К.: Парламентське видавництво, 2003. – 60 с.
38. Постанова Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 «Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом» [Текст].
39. Постанова Кабінету Міністрів України від 28 вересня 2000 р. № 1480 «Про утворення міжвідомчої комісії по боротьбі з туберкульозом» [Текст].
40. Постанова Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 р. № 1752 «Про норми харчування для осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу» [Текст].
41. Постанова Кабінету Міністрів України від 23 травня 2001 р. № 559 «Про затвердження переліку професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, порядку проведення цих оглядів та видачі особистих книжок» [Текст].
42. Постанова Кабінету Міністрів України від 11 липня 2002 р. № 971 «Про утворення наглядової ради з питань реалізації спільного із Світовим банком проекту «Контроль за туберкульозом та ВІЛ/СНІДом в Україні» [Текст].
43. Постанова Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. № 1348 «Про порядок виявлення, профілактики та лікування туберкульозу серед мігрантів» [Текст].
44. Постанова Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2006 р. № 143 «Про затвердження Порядку проведення обов’язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу» [Текст].
45. Проект Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2025 років [Текст]. Опубліковано 04.12.2014 р. // Електронний ресурс: http://pda.apteka.ua/article/315522
46. Радионов Б.В., Мельник В.М., Калабуха И.А., Хмель О.В., Савенков Ю.Ф., Маетный Е.Н. Современные тенденции в хирургии легочного туберкулеза [Текст] // Український пульмонологічний журнал. – 2008. – № 2. – С. 43–47.
47. Розпорядження Кабінету Міністрів України від 29 березня 2006 р. № 175-р «Про затвердження комплексу заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік» [Текст].
48. Розпорядження Кабінету Міністрів України від 24 червня 2006 р. № 354-р «Про схвалення Концепції Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007–2011 роках» [Текст].
49. Скачкова Е.И. Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулезом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях [Текст]: Автореф. дис… докт. мед. наук. – М., 2008. – 50 с.
50. Стрелис А.К., Стрелис А.А., Анастасов О.В. и др. Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-Plus [Текст] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – № 2. – С. 48-53.
51. Указ Президента України від 11 травня 2000 р. № 679/2000 «Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом» [Текст].
52. Указ Президента України від 20 серпня 2001 року № 643/2001 «Про Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 - 2005 роки» [Текст].
53. Указ Президента України від 22 березня 2002 № 290/2002 «Про Всеукраїнський день боротьби із захворюванням на туберкульоз» [Текст].
54. Указ Президента України від 14 лютого 2006 року № 132/2006 «Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 18 січня 2006 року «Про заходи щодо підвищення ефективності боротьби з небезпечними інфекційними хворобами» [Текст].
55. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Лікування хворих на туберкульоз: Модуль Національної програми боротьби із захворюванням на туберкульоз в Україні, адаптований до міжнародних стандартів [Текст]. – К., 2005. – 103 с.
56. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Коблянська А.В. Хіміорезистентний туберкульоз [Текст]. – К.: Здоров’я, 2003. – 136 с.
57. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Контроль за туберкульозом в умовах Адаптованої ДОТС-стратегії [Текст]. – К.: Медицина, 2007. – 480 с.
58. Фещенко Ю. І., Мельник В. М., Матусевич В. Г. та ін. Оцінка контролю за туберкульозом в Україні за період 2006–2010 рр. [Текст] // Укр. пульмонол. журн. – 2011. – № 4. – С. 5–10.
59. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.Г. Основи клінічної фтизіатрії: Керівництво для лікарів (в 2-х томах) [Текст]. – К.-Л.: Атлас, 2007. – 1168 с., табл. 79, бібліограф. 116.
60. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Лірник А.В. Менеджмент у фтизіатрії [Текст]. – К.: Здоров’я, 2007. – 680 с.
61. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Організація контролю за хіміорезистентним туберкульозом [Текст]. – К.: Здоров’я, 2013. – 704 с.
62. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Організація протитуберкульозної допомоги населенню: сучасні підходи [Текст]. – К.: Здоров’я, 2012. – 656 с.
63. Фещенко Ю.І., Москаленко В.Ф., Мельник В.М. та ін. Концепція реорганізації та реструктуризації протитуберкульозної служби та оптимізації протитуберкульозних заходів в Україні в умовах соціально-економічної кризи та недостатнього фінансування [Текст] // Укр. пульмонол. журн. – 2001. – № 1. – С. 8–13.
64. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасна стратегія боротьби з туберкульозом в Україні [Текст]. – К.: Здоров’я, 2007. – 664 с.
65. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу [Текст]. – К.: Здоров’я, 2002. – 904 с.
66. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасна стратегія боротьби з туберкульозом в Україні [Текст]. – К.: Здоров’я, 2007. – 664 с.
67. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Турченко Л.В. та ін. Туберкульоз: організація діагностики, лікування, профілактики та контролю за смертністю [Текст]. – К.: Здоров’я, 2010. – 448 с.
68. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Турченко Л.В. Концептуальні засади оптимізації протитуберкульозних заходів і реформування протитуберкульозної служби України [Текст] // [Електронний ресурс]. URL ftp://ftp1.ifp.kiev.ua/original/2015/feschenko2015.pdf (05 лютого 2015 р.).
69. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Турченко Л.В. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція та СНІД [Текст]. – К.: Здоров’я, 2004. – 200 с.
70. Фещенко Ю.І., Москаленко В.Ф., Мельник В.М. та ін. Концепція реорганізації та реструктуризації протитуберкульозної служби та оптимізації протитуберкульозних заходів в Україні в умовах соціально-економічної кризи та недостатнього фінансування [Текст] // Укр. пульмонол. журн. – 2001. – № 1. – С. 8–13.
71. American Lung Association. Trends in Tuberculosis Morbidity and Mortality: report [Text]. – American Lung Association, Research and Health Education Epidemiology and Statistics Unit: Documents, April 2013. – 22 p.
72. Bergstr;m K. Training for better TB control. Human resource development for TB control: A strategic approach within country support [Text]. – Geneva: WHO, 2002. – 14 p.
73. Colombani P., Veen J. Review of the National Tuberculosis Programme in Ukraine (10–22 October 2010) [Text]. – Copenhagen: WHO, 2011. – 83 p.
74. Dolin P. J. A review of curent epidemiological data and estimation of future tuberculosis incidence and mortality [Text]. – Geneva: WHO, 1993. – 35 p.
75. Enarson D. A., Rieder H. L., Arnadottir Th., Trebucq A. Tuberculosis Guide: For Low Income Countries [Text]. – 4th ed. – Paris, 1996. – 64 p.
76. Gupta R., Arnadottir T. Quidelines for establishing DOTS-plus pilot projects for the management of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) [Text]. – Geneva: WHO, 2000. – 95 p.
77. Kang M.W., Kim H.K., Choi Y.S. et al. Surgical treatment for multidrug-resistant and extensive drug-resistant tuberculosis [Text] // Ann Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 89, № 5. – P. 1597-1602.
78. Klimuk D., Hurevich H., Harries A. e.a. Tuberculosis in health care workers in Belarus [Text] // Public Health Action. – 2014. – Vol. 4, Suppl. 2, – P. 29–33.
79. Long R. Canadian Tuberculosis Standarts [Text]. – 5th Ed. – Toronto, 2000. – 253 p.
80. Man M.A., Nicolau D. Surgical treatment to increase the success rate of multidrug-resistant tuberculosis [Text] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. – 2012. – № 3 P. 1-4.
81. Somocurcio J.G., Sotomayor A., Shin S. et al. Surgery for patients with drug-resistant tuberculosis: report of 121 cases receiving community-based treatment in Lima, Peru [Text] // Thorax. – 2007. – Vol. 62, № 5. – P.416-21.
82. Toriin T., Tahaoglu K., Ozmen I. et al. The role of surgery and fluoroquinolones in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis [Text] // Int. J Tuberc. Lung Dis. – 2007. – Vol. 11, № 9. – P. 979-985.
83. Wang H., Lin H., Jiang G. Pulmonary resection in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: a retrospective study of 56 cases [Text] // Ann Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86, № 5. – P. 1640-1645.
84. WHO. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmers [Text]. – Geneva: WHO, 1993. – 42 p.
85. WHO. Global Plan to Stop TB [Text]. – Geneva: WHO, 2006. – 190 p.
86. WHO. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015 [Text]. – Document EB134/12. – 21 January 2014. – 4 p.
87. WHO. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015: Report by the Secretariat WHO’s [Text]. – Document EB134/12. – 29 November 2013. – 23 p.
88. WHO. Plan to Stop TB 2006–2015 [Text]. – Geneva: WHO, 2006. – 96 p.
89. WHO. The Stop TB Strategy [Text]. – Geneva: WHO, 2006. – 21 p.
90. WHO. Global tuberculosis report 2014 [Text]: Documents WHO/HTM/TB/2014.08. – Geneva: WHO, 2014. – 171 p.
91. WHO. Administering treatment Managing TB at the rayon level [Text]. – № 3. – WHO/SDS/TB, 2003. – 68 p.
92. Zaleskis R. Role of surgical methods in the treatment of tuberculosis [Text] // Problemy Tuberkuloza. – 2001. № 9. – P 3-5.
93. Zaleskis R. Согласительный документ Европейского регионального бюро ВОЗ о роли хирургии в лечении туберкулеза легких и туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью Редакция 4 июля 2013 г.[Текст]. – Женева: ВОЗ, 2013. – 20 с.
ЗМІСТ
Перелік скорочень
Вступ
1. Стратегії контролю за туберкульозом
2. Система надання протитуберкульозної допомоги
3. Причини нестабільної ситуації з туберкульозу
4. Обґрунтування реорганізації, реструктуризації та реформування протитуберкульозної служби
5. Загальні засади реформування протитуберкульозної служби
6. Реструктуризація ліжкового фонду для хворих на туберкульоз
6.1. Інфраструктура ліжкового фонду у протитуберкульозних диспансерах і туберкульозних лікарнях
6.2. Принципи стаціонарного лікування хворих на туберкульоз згідно з міжнародними стандартами
6.3. Реструктуризація фтизіатричних ліжок для хворих на туберкульоз
7. Реорганізація фтизіохірургічних відділень
7.1. Основи хірургічного лікування хворих на туберкульоз
7.2. Стан і потреба у фтизіохірургічному лікуванні хворих
8. Реструктуризація мережі туберкульозних санаторіїв
8.1. Сучасні підходи до санаторно-курортного лікування хворих на туберкульоз
8.2. Стан і реструктуризація туберкульозних санаторіїв
9. Оптимізація кадрового потенціалу
9.1. Забезпеченість лікарями-фтизіатрами в Україні
9.2. Кількісна оптимізація лікарів-фтизіатрів в Україні
10. Вдосконалення інформаційного забезпечення
11. Інтенсифікація наукових досліджень
12. Стан і нові підходи до фінансування
13. Індикатори якості протитуберкульозної допомоги
Закінчення
Література
Наукове видання
ФЕЩЕНКО Юрій Іванович, Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, лауреат Премії імені Ф.Г.Яновського, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, директор ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України».
МЕЛЬНИК Василь Михайлович, Заслужений раціоналізатор України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, лауреат Премії імені Ф.Г.Яновського, доктор медичних наук, професор, заступник директора ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України».
ОПАНАСЕНКО Микола Степанович, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, старший науковий співробітник, завідувач відділенням торакальної хірургії і інвазивних методів діагностики ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України».
РЕОРГАНІЗАЦІЯ, РЕСТРУКТУРИЗАЦІЯ ТА РЕФОРМУВАННЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ СЛУЖБИ В УКРАЇНІ
Монографія
Авторська редакція
Підписано до друку 18.21.2015. Формат 60ґ84 1/16.
Папір офсетний. Друк офсетний. Гарнітура Times New Roman.
Умовн. друк. аркушів — 11,11. Обл.-вид. аркушів — 7,84. Тираж 300.
«Видавництво Ліра-К»
Свідоцтво № 3981, серія ДК.
03179, м. Київ, вул. Прилужна 14, оф. 42
тел./факс (044) 247-93-37; 450-91-96
Сайт: lira-k.com.ua, відділ збуту: lira-k@ukr.net,
редакція: zv_lira@ukr.net
Реорган зац я, реструктуризац я та реформування пр
© Copyright: Василий Мельник, 2016
Свидетельство о публикации №216070301312
Свидетельство о публикации №216070301312
Рецензии