Социопатия - ликбез для обывателя

Раздел I. Общая характеристика.

Диссоциальное расстройство личности – психическое заболевание, одна из форм психопатий, характеризующаяся эмоциональной сухостью, пренебрежением к социальным нормам, неспособностью испытывать сострадание и раскаяние. В МКБ-10 имеет классификацию F60.2 – входит в блок расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, относится к специфическим расстройствам личности:
«В эту рубрику отнесены тяжелые расстройства личности и выраженные отклонения в поведении индивида, не являющиеся прямым следствием заболевания, повреждения или другого острого поражения головного мозга либо других психических нарушений. Обычно эти расстройства охватывают несколько сфер личности; почти всегда они тесно связаны с выраженными личными страданиями и социальным распадом. Эти расстройства обычно проявляются в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в течение дальнейшей жизни».

Наиболее нейтральными и приемлемыми для обозначения заболевания терминами являются: диссоциальное (или антисоциальное) расстройство личности, социопатия, а также антисоциальная психопатия. Устаревшие обозначения: расстройство личности эмоционально малоспособных. Термин психопатия, появившийся в XIX веке и широко применявшийся ко всем расстройствам личности, в последнее время вытесняется из научной литературы из-за негативного окраса, придаваемого корнем «пат-» (патология). В обыденной речи в большинстве случаев под терминами психопат и соципат понимается именно человек, страдающий диссоциальным расстройством личности либо, реже, эмоционально неустойчивым расстройством личности (МКБ-10: F60.3).

Для диссоциального расстройства характерны следующие симптомы:
а) бессердечное равнодушие к чувствам других;
б) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;
г) крайне низкая способность выдерживать фрустрацию, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

Американский психолог и психиатр Эрик Берн разделил социопатов на два типа, соответственно форме заболевания:   
«Первый тип, латентный или пассивный социопат, большую часть времени ведет себя вполне прилично, принимая руководство какого-нибудь внешнего авторитета, например религии или закона, или привязываясь временами к какой-нибудь более сильной личности, рассматриваемой как идеал. (Речь идет здесь не о тех, кто пользуется религией или законом для направления совести, а о тех, кто пользуется такими доктринами вместо совести.) Эти люди руководствуются не обычными соображениями приличия и человечности, а всего лишь повинуются принятому ими истолкованию того, что написано в «книге». Любопытными примерами латентных социопатов могут служить «христиане», дискриминирующие других людей, и юристы без этических принципов, подучивающие преступников, как нарушать законы человеческой порядочности, не попадая в тюрьму.
 
Второй тип – активный социопат. Он лишен как внутренних, так и внешних задержек, если и может на некоторое время усмирить себя и надеть маску добропорядочности, особенно в присутствии лиц, ожидающих от него приличного и ответственного поведения. Но как только такие люди оказываются вне досягаемости взрослых или авторитетных личностей, требующих хорошего поведения, они тотчас перестают себя сдерживать».

По моему мнению, различие между двумя типами социопатии состоит, главным образом, в наличии либо отсутствии склонности к насилию. Остальное – внешние поведенческие различия. Тем не менее, выделение хотя бы этих двух форм необходимо.

Вопрос о том, является ли диссоциальное расстройство личности органическим заболеванием или нет, сложен ввиду отсутствия единого мнения о причинах возникновения этого расстройства. В МКБ-10 диссоциальное расстройство не включено в раздел органических расстройств (F00-F09), причиной которых являются болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт. Однако, термин «органический», который используется в оглавлении этого раздела, не означает, что состояния в других разделах этой классификации являются "неорганическими" в том смысле, что не имеют церебрального субстрата. В настоящем контексте, термин «органический» означает, что синдромы, которые так квалифицированы, могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием или расстройством.
Но если понимать органические расстройства как психические заболевания, которые характеризуются устойчивым нарушением работы головного мозга и значительными изменениям в поведении больного, проявляются еще в раннем возрасте и дают о себе знать в течение всей жизни, то диссоциальное расстройство определенно подпадает под это определение.

Сказать точно, насколько широко распространено диссоциальное расстройство личности на данный момент не представляется возможным. Однако с уверенность можно сказать, что социопатия – весьма широко распространенное явление. Периодически мне встречались цифры от 1 до 4% социопатов во всей популяции, однако к любой подобной статистике стоит относиться со скептицизмов ввиду сложности диагностики расстройства, особенно латентной формы. Более-менее точные статистические данные есть только по контингенту пенитенциарных учреждений. Личности с диссоциальным расстройством (если нет других заболеваний, например, шизофрении), как правило, признаются вменяемыми и отдающими себе отчет в своих действиях, потому в случае совершения преступления оказываются в колониях, а не в лечебницах. Проведенное в 2002 году англоязычное исследование показало, что социопатия наблюдается у 47% заключенных мужского пола и у 21% женщин-заключенных.  Это же исследование указывает, что диссоциальное расстройство встречается у мужчин в 5 раз чаще, чем у женщин, и среди заключенных пенитенциарных учреждениях в 10 раз чаще, чем среди всего населения.

Принимая во внимание то, что многие социопаты так и не попадают в поле зрения правоохранительных органов или психиатров и, следовательно, не диагностированы, логично предположить, что каждый человек хотя бы раз в жизни встречался с личностями, страдающими этим расстройством, но не знает об этом. Продолжительное и близкое общение с социопатом, особенно внутри семьи, это всегда стресс для обычного человека, тем не менее, люди, контактирующие с социопатом, могут долго не понимать, что причина их состояния именно в нем.

Раздел II. История.

Говорить о диссоциальном расстройстве личности в историческом контексте очень сложно, так как в поле зрения врачей данное заболевание попало только в первой половине ХХ века. Впервые эту проблему затронул психиатр Харви Клекли в своей книге «Маска нормальности», опубликованной в 1941 году.  Он писал, что это отклонение достаточно трудно диагностировать, так как психопаты и социопаты часто не проявляют ярко выраженных симптомов психического расстройства. «Маской нормальности» (или «вменяемости», англ. «sanity») Клекли называл способность психопатов внешне казаться нормальными, т.е. описывал, принимая классификацию Берна, социопатов латентного типа.

Несомненно, диссоциальное расстройство личности в современном понимании существовало и до того, как было выделено из других психических заболеваний и изучено, однако оставалось незамеченным. Тому способствовали следующие причины:
- в отличие от истерического расстройства личности, шизофрении, аутизма и прочих заболеваний, при которых болезненное состояние человека очевидно, диссоциальное расстройство не имеет таких внешних проявлений, которые можно было бы интерпретировать как «безумие»;
- социопаты не склонны сообщать окружающим о своем внутреннем самоощущении, даже если понимают, что оно чем-то отличается от нормального;
- представления о допустимости насилия и жестокости меняются в зависимости от исторического периода и культурной общности; многие поступки, которые в наше время рассматривались бы как асоциальное поведение, в более ранний период остались бы незамеченными (например, агрессивно-доминантное отношение к младшим родственникам, жене и детям, весьма характерное для социопатов, в патриархальном обществе является допустимым);
- наконец, если условный социопат грубо нарушал установленные в обществе традиции и нормы или совершал насильственное преступление, но при этом не демонстрировал каких-то явных признаков «безумия» или «одержимости», современники не задумывались о наличии у него каких бы то ни было скрытых душевных болезней, вполне удовлетворяясь объяснением, что он просто негодяй (ну или в сговоре с дьяволом).

Соответственно, в донаучный период диссоциальное расстройство личности никак не интерпретировали и тем более не лечили. Стоит заметить, что сами по себе механизмы социализации, например, в Средневековье, были далеки от принципов гуманизма, сводились зачастую к физическим наказаниям и запугиваниям, и скорее могли поспособствовать развитию антисоциальных черт личности у изначально нормального человека, чем исправить уже сложившегося социопата.

Что касается известных исторических личностей, чьи действия позволяют предположить у них те или иные психические отклонения, в том числе и социопатию, то ретроспективная диагностика затруднена двумя обстоятельствами: историческим контекстом (когда патологическую жестокость сложно отличить от прагматической) и нехваткой объективных источников. Так, например, известные средневековые серийные убийцы – Жиль де Ре и Елизавета Батори – вполне возможно стали жертвами политических игр и сложившейся позднее «черной легенды», правители вроде Дракулы или Ивана Грозного просто укрепляли свою власть (последний совершенно точно не страдал диссоциальным расстройством, так как сохранились источники личного происхождения, свидетельствующие о рефлексии и чувстве вины, которые, правда, не были для Грозного модуляторами поведения).

Лично на мой взгляд, единственной исторической личностью, кому обоснованно «ставят» социопатию, является Иосиф Виссарионович Сталин. Стоит отметить, что западные историки и психоаналитики вообще с большим энтузиазмом ищут у Сталина психические отклонения, нередко находя несовместимые с его деятельностью как руководителя государства, однако именно диссоциальное расстройство представляется мне вполне вероятным, исходя из того, что мы знаем о личности Сталина.   В портрет типичной социопатической личности вписываются такие аспекты его биографии:
- проблемы с законом, неспособность жить по установленным социальным нормам (впоследствии он перестроил нормы под себя, причем все его окружавшие испытывали при этом непрекращающийся стресс);
- незаконченное по дисциплинарным причинам высшее образование;
- отсутствие подлинных дружеских и доверительных отношений (даже лица из ближайшего окружения Сталина, проводившие с ним много времени за работой и на отдыхе, не чувствовали себя рядом с ним в безопасности и подвергались репрессиям);
- сложные отношения в семье – со второй женой, со всеми детьми, кроме приемного сына; единственным человеком, которого Сталин хотя бы уважал и о ком заботился, была его мать;
- базовое недоверие к людям, эгоизм и одновременно стеснительность, весьма своеобразное сочетание осторожности и решительности;
- следование избранной идеологии и одновременно манипуляция ее положениями и игра на подмене понятий, что не свойственно фанатикам;
- отсутствие свидетельств рефлексии, сомнения в своих действиях, раскаяния или чувства вины.

Вместе с тем, я считаю необоснованными предположения некоторых авторов о наличии у Сталина садистских наклонностей (разрешить пытки в практических целях не означает получения удовольствия от насилия, тем более, что нет свидетельств личного участия) и паранойи или мании преследования (в качестве доказательства последних обычно ссылаются на любовь Сталина к заговорам, однако то, что он создавал заговоры, не означает, что он действительно верил в них).

Раздел III. Этиология и патогенез.

Причины возникновения диссоциального расстройства личности на настоящее время достоверно не выявлены. Существуют два взгляда на социопатию – как на врожденное или приобретенное отклонение. Большинство специалистов занимает промежуточную позицию и склоняется к мнению, что в возникновении социопатии играет роль совокупность многих факторов.
Одна из основных концепций полагает, что социопатия – это следствие дефицита внимания и любви матери в первые месяцы или даже недели жизни. Однако проблема данной версии в том, что ее нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть (к слову, в свое время так же объясняли и аутизм).

Несмотря на то, что диагноз обычно не ставится детям, проявления диссоциального расстройства начинаются именно в детском возрасте, а пубертатный период можно охарактеризовать как «пик». Первым косвенным признаком наличия у ребенка отклонений, который можно заметить в первые месяцы его жизни – это отсутствие комплекса оживления (то есть живой положительной реакции на мать).
По какой-то причине на самом первом этапе развития личности, когда у нормального человека формируется через общение с матерью т.н. базовое доверие к миру, у будущего социопата формируется «базовое недоверие». Термин «базовое доверие» ввел американский психолог Э. Эриксон, который связал степень развития у ребенка чувства доверия к другим людям и миру с качеством получаемой им материнской заботы.

Травматические версии возникновения диссоциального развития связывают его с неправильными стратегиями воспитания, в которых ребенок оказывается в «эмоциональной изоляции». Такое происходит в семьях, где ребенок был изначально нежеланным, никому не нужным, появился на свет случайно или из материальных соображений, с самого рождения оказался в атмосфере тотальной нелюбви – как родителей к нему самому, так и родителей между собой.

Вариант первый. Ребенок родился в обеспеченной семье, где его не любят, но все его потребности и капризы удовлетворяются, отсутствуют запреты и система наказаний. Ребенком занимается штат нянек и воспитателей, которые часто сменяют друг друга, так что у ребенка ни с кем их них не возникает привязанность. Такие дети в будущем не понимают или оказываются понимать разницу между реальной дружбой и любовью и их имитацией, а точнее – считают такую разницу несущественной. В то же время, имея положительный опыт удовлетворения своих потребностей за деньги, они, как правило, не склонны к насилию.
 
Вариант второй. Родители ребенка не любят и открыто это демонстрируют, не заботятся об удовлетворении его потребностей – особенно это характерно для маргинальных семей. Ребенок предоставлен сам себе, родители обращают на него внимание только для того, чтобы наказать, а хорошего поведения и успехов просто не замечают. Ребенок осознает, что не может быть «хорошим» по определению, что наказание и негативное отношение неизбежны, поэтому выбирает быть «плохим», зато удовлетворить свои потребности. Такие дети страдают от педагогической запущенности, из-за безразличия родителей отстают в развитии, не получают достойного образования и воспитания, что сказывается во взрослом возрасте.

Вариант третий. Неспособность родителей четко следовать единой стратегии поведения, отсутствие в семье четкой системы наказаний и поощрений. В воспитании отсутствуют логика и последовательность, ребенок не может понять, какое поведение требуется от него в каждый конкретный момент и приходит к выводу, что реакция родителей никак не зависит от его поведения и повлиять на нее нельзя. В качестве иллюстрации подходит семья, в которой единственный или оба родителя страдают алкоголизмом, причем поведение трезвого и пьяного родителя диаметрально различаются.

Три приведенных выше воспитательных модели не являются единственными, способными негативно повлиять на психику ребенка. Так же травматический фактор не стоит абсолютизировать, так как даже из маргинальных семей выходят (хотя и нечасто) вполне нормальные дети, а социопаты иногда появляются во вполне благополучных семьях, причем у их братьев или сестер никаких отклонений не наблюдается. Повторяя уже сказанное, этиология диссоциального расстройства не ясна.

Раздел  IV. Клиническая картина.

Согласно Э. Эриксону, человек должен в жизни пройти восемь возрастных этапов, успешное прохождение которых приводит к некоему положительному результату для личности. Неудача на одном из них, соответственно, приводит к неудачам на последующих этапах. Формирование базового доверия к миру происходит на самой первой, орально-сенсорной стадии, длящейся от рождения до года. Соответственно, все дальнейшие проблемы социопатов проистекают из этой самой первой неудачи. 
Для диссоциального расстройства личности характерно следующее:
• следствием базового недоверия к миру является неспособность выстраивать гармоничные отношения с людьми, особенно близкими, по сути у социопата нет действительно близких людей;
• социопаты лишены эмпатии, а также способности сопереживать и сочувствовать;
• эмоциональная сфера у социопатической личности находится на стадии «протоэмоций», таких как: страх, ярость, тревога, удовольствие; социопаты не могут испытывать сложных эмоций и чувств, таких как любовь и ненависть (их социопаты склонны подменять более простыми эмоциями, например, ненависть – раздражением, любовь – половым влечением и т.д.);
• им также не свойственна рефлексия, чувство вины и раскаяние в своих поступках; стыд социопаты понимают только как неловкость, конфуз, но не как реакцию на собственное аморальное поведение;
• социопаты все время испытывают фоновый страх и фоновую депрессию, причем не осознают этого, так как не могут сравнить с нормальным состоянием;
• причем зачастую депрессия у социопатов не сопровождается апатией, снижением активности, нарушением сна или пищевого поведения и т.д., а, напротив, является ажиотированной;
• следствием все того же базового недоверия являются конфликтность и агрессивность, социопаты легко провоцируются на ответную агрессию и охотно идут на эскалацию конфликта;
• многие социопаты имеют проблемы с законом с упором на насильственные преступления, причем зачастую эти проблемы тянутся с детского возраста (хотя данный пункт страдает от особенностей выборки – социопат, не имеющий проблем с законом просто не попадет в поле зрения специалистов).

Диссоциальное расстройство личности не следует путать с социофобией (к слову, социопаты могут быть весьма общительны). Ближе всего к диссоциальному расстройству другие расстройства личности из той же группы. Пограничным состоянием для диссоциального расстройства  (крайним вариантом нормы) могут выступать акцентуации – например, эпилептоидного или неустойчивого типа.
 
Раздел V. Диагностика.

Диагностика диссоциального расстройства личности затруднена, главным образом, незаинтересованностью личностей с этим расстройством быть обследованными. По своей воле социопаты практически никогда не обращаются к психологам, так как не считают, что имеют какие-то проблемы. (К слову, некоторые социопаты избегают и обычных врачей). В поле зрения психиатров попадают, как правило, социопаты, склонные к насилию, уже совершившие преступления, а к психологам социопата могут привести родственники – например, родители или супруг(а). Бывают ситуации, когда за помощью к психологу обращаются «жертвы» социопатов, то есть люди, вынужденные в течение длительного времени контактировать с диссоциальной личностью, что всегда оборачивается стрессом и может привести к депрессиям, психозам, алкоголизму и прочим негативным последствиям.

Основным способом диагностики является оценка психического состояния пациента в ходе его опроса и интервьюирования. Патологическая недоверчивость социопатов и склонность ко лжи весьма препятствуют диагностике. Существуют тесты для определения коэффициента эмоционального интеллекта (EQ, по аналогии с IQ), однако в отличие от тестов на интеллект, «правильные» ответы в них зачастую очевидны и социопату не составит труда их угадать.

В ряде случаев приходится диагностировать диссоциальное расстройство по соответствующему маргинальному поведению (алкогольная и/или наркотическая зависимость, систематические нарушения закона, беспорядочная половая жизнь и прочее). Латентные (пассивные) социопаты такое поведение либо не проявляют вовсе, либо скрывают.

Раздел VI. Лечение.

Диссоциальное расстройство личности не является основанием для принудительной госпитализации, признания невменяемым, ограничением дееспособности, хотя на практике возможна дискриминация при устройстве на работу или службе в армии.
Диссоциальное расстройство не поддается лечению, поэтому работа специалиста (в основном это психологи) сводится к компенсации и социализации социопата. Психотерапия направлена на укрепление связей с семьей, выработку уважения к законам и правилам, борьбой с зависимостями. Продуктивная работа только при условии сотрудничества психолога и клиента, чего на практике удается добиться далеко не всегда.

По поводу медикаментозного лечения найти достоверную информацию не удалось. Попадались невнятные сообщения на возможность применение окситоцина (как и в случае с аутистами), но без указания на результат. Предполагаю, что личностям с диссоциальным расстройством могут выписывать медикаменты для борьбы с депрессией и агрессивными проявлениями.

Раздел VII. Культура.

Диссоциальное расстройство личности очень популярно в современной массовой культуре, особенно в сериалах. Самые известные представители – главные персонажи одноименных сериалов – доктор Хаус (конфликтный наркоман), Декстер (хорошо приспособившийся серийный убийца) и Шерлок Холмс в версии ВВС, а также Лисбет Саландер, главная героиня трилогии С. Ларссона «Миллениум». У всех четверых есть главная основная черта – прежде всего они гении, а уже потом социопаты. Кроме того, для привлекательности образа их «социопатию» разбавили наличием постоянных дружеских привязанностей. В реальной жизни, человек, проведший в плотных контактах с социопатом много лет, представлял бы собой крайне печальное зрелище и сам нуждался бы в психологической помощи. Из перечисленных персонажей больше всего соответствует клинической картине Лисбет Саландер – она часто совершает преступления (в процессе раскрытия других преступлений – классический штамп), довольно агрессивна и испытывает желание причинять вред людям, которое обычно осознанно подавляет, но при первой возможности «отпускает», ведет беспорядочную половую жизнь, не имеет постоянной работы и законченного образования, тяжело сходится даже с теми людьми, кто относится к ней с добротой.

В реальной жизни диссоциальное расстройство личности куда менее привлекательное явление, чем демонстрируется в современной массовой культуре. Даже не склонные к насилию социопаты весьма неприятны в общении и наносят вред психическому здоровью окружающих, неосознанно продуцируя на них свое искаженное восприятие мира. Особенно страдают при этом члены семьи социопата, которым буквально некуда от него деться, очень часто они становятся жертвами домашнего насилия.
Тем не менее, можно отметить присущее некоторым социопатам «поверхностное очарование»,  впервые описанное Х. Клекли.