Интегративная концепция психосоматики

Марк Сандомирский

Интегративная концепция  психосоматических расстройств



В монографии представлен анализ личностных особенностей, лежащих в основе формирования  психосоматических расстройств. Основное внимание уделяется инфантильности на уровне психологическом и регрессии – на уровне соматическом. Рассмотрены регрессионные механизмы отдельных психосоматических симптомов.
Книга предназначена для специалистов, интересующихся психосомати-ческими расстройствами, как врачей, так и психологов


 
В последние годы в связи с широкой распространенностью все боль-шую актуальность как в клиническом, так и в социальном и социально-психологическом аспекте приобретают психосоматические заболевания (ПСЗ). В психологическом аспекте целесообразно рассматривать более ши-рокую группу - психосоматические расстройства (ПСР), включающие как клинически манифестированные формы заболеваний, так и латентно проте-кающие, а также донозологические нарушения. Учитывая наличие выражен-ных соматических проявлений, сюда можно причислить также психосомати-ческие заболеваний, р рассматриваемые в Международной классификации болезней (МКБ-10) в группе душевных расстройств: пограничные нервно-психические расстройства (соматоформные, а также невротические и связан-ные со стрессом) и соматизированные депрессии.
В настоящее время в академической и практической психологии суще-ствует большое количество разнородных, зачастую противоречащих друг другу теоретических моделей, описывающих формирование и протекание ПСР (Ф. Александер; М. Зелигман; П. Сифнеос; П. Марти; К. Блюм; Г. Селье; Г. Бенсон; В. Икскюль; В. Райх; М. Шур; А. Митшерлих; П. Шильдер; Ф. Данбар; У. Глассер и др.). Это делает актуальной задачу создания  интегра-тивной концепции психосоматических расстройств.
Фактически, целесообразность и необходимость такого подхода дикту-ется самим статусом психосоматики как междисицплинарного научного на-правления. Как известно, психологическое определение психосоматики рас-сматривает ее как направление психологии (раздел психологии медицин-ской), исследующее влияние психических факторов на возникновение раз-личных заболеваний (Головин С. Ю., 1998). Клиническое же определение психосоматики формулируется как медицинский подход к объяснению бо-лезней, при котором особое внимание уделяется роли психических факторов в возникновении, течении и исходе соматических заболеваний (Ляликов  Д. Н., 1969-1978). С этой точки зрения даже термин «психосоматические рас-стройства» в целом означает тип психического заболевания (Корсини Р., Ау-эрбах А.. 2006). Конечно, в действительности более полным является опреде-ление психосоматики как междисциплинарного направления психологии, психиатрии и общей медицины (Овчаренко В.И., 1998). При этом учет соци-ально-психологических аспектов ПСР в рамках интегративной психологии может способствовать формированию действительно комплексного подхода. Такое положение диктует необходимость интеграции разнородных психоло-гических и клинических представлений о ПСР, с учетом их социальных ас-пектов.
Положение психосоматики как комплексного направления на стыке двух дисциплин, медицины и психологии, порождает различия клинической и неклинической точек зрения на природу психосоматических расстройств. Речь идет если не о примате одной из составляющих (сомы либо психики), то по крайней мере о расстановке акцентов в понимании их роли в происхожде-нии ПСР. Отсюда, в частности, возникает психосоматический парадокс – ко-гда в качестве ПСР выделяются лишь отдельные нозологии,  роль психоген-ного фактора в происхождении других преуменьшается. Клинический под-ход, естественно, основное внимание уделяет соматическим проявлениям ПСР, неклинический – психологическим. При этом из поля зрения выпадает функциональная взаимосвязь тех и других – системные, или эмерджентные компоненты ПСР, рассмотрение  которых требует синтеза клинических и психологических представлений и возможно лишь в междисциплинарной интегративной концепции психосоматических расстройств.

 Этиопатогенетический соматический аспект интегративной концепции психосоматических расстройств

В аспекте этиопатогенеза главный патогенетический фактор ПСР пред-ставляют эмоции, которые начинают оказывать на организм человека непо-средственное повреждающее действие, в силу несоответствия заложенных в нем природой инстинктивных механизмов эмоционального реагирования и современного образа жизни (Сандомирский М.Е., 2008). С одной стороны, негативные эмоции во многих ситуациях теряют свою изначальную полез-ную приспособительную роль. Или, по крайней мере, их адаптивная функция становится все более виртуальной: и пробуждаются они безосновательно, и срабатывают «вхолостую». А запускаемый ими универсальный стрессовый механизм – реакция напряжения, и возникающие в результате физиологиче-ские сдвиги в организме оказываются тем не менее вполне реальными. Не находя выхода, эмоции соматизируются, а вызванные ими эмоциогенные те-лесные реакции «замораживаются», или контейнируются, Вначале они пре-вращаются в транзиторные проявления соматизированного аффективного дискомфорта (САД), а по мере кумуляции трансформируются в стационар-ные психосоматические симптомы.
При этом проявляется синдром «эмоционального рикошета» (Сандо-мирский М.Е., 2007, 2009): если отрицательные эмоции не находят «цели» вовне, на которую они могут быть направлены, то обращаются организмом на самого себя. Неотреагированные, «незавершенные» эмоции, как и неза-вершенные гештальты, притягивают к себе ресурсы нашего мозга – до тех пор, пока не получат «разрядку». Так работает физиологический механизм сформированной в мозге доминанты: она требует от организма поведения, направленного на ее прекращение (Павлыгина Р.А., 1987; Богданов А.В., 2005). 
Негативные эмоции либо мотивируют человека на некоторую теку-щую деятельность – либо «замораживаются» в теле и подтачивают его здоровье. И отсюда вытекает понимание как механизма психосоматических заболеваний, так и подходы к их психологической профилактике и терапии. Все психосоматические недуги с данной точки зрения представляются как болезни, имеющие эмоциональную природу, телесно-эмоциональные рас-стройства, или по выражению Ю.Ф.  Антропова и  Ю.С. Шевченко (2000, 2002), аффективно-соматические нарушения.
Собственно, подобный взгляд естественным образом вытекает из фи-зиологических представлений о телесных проявлениях эмоций как неотъем-лемом элементе последних (известная модель Джеймса-Ланге), или в совре-менных терминах – о «вегетативном обеспечении» эмоций (Вейн А.М.. и до., 1981). Наиболее емко сформулировал это основное положение психосомати-ки Ф. Александер (2006), «все свои эмоции мы выражаем через физиологиче-ские процессы», и отсюда психосоматические заболевания представляются следствием «хронических эмоциональных расстройств». Или, выражаясь в стиле известных клиницистов прошлого, «болезнями неотреагированных эмоций» (А.Л. Мясников). С одной стороны, они аффективно-индуцированные, то есть эмоции играют роль важнейшей причины возникно-вения болезни. С другой, они еще и аффективно-опосредованные: это озна-чает, что эмоции продолжают играть значимую роль и в дальнейшем проте-кании приобретенного заболевания. При этом непосредственные телесные проявления «замороженных» эмоций нередко выступают в качестве конкрет-ных психосоматических симптомов, будь то боль различной локализации, либо субъективно воспринимаемые нарушения функционирования внутрен-них органов (дыхательная, пищеварительная, сердечно-сосудистая система) и органов чувств (зрительные, слуховые, вестибулярные).
И поскольку феноменологически эмоции представлены на двух уров-нях – психическом и соматическом (Казакова И.А., 2009), представляя собой таким образом психофизиологическое двуединство, целесообразно рассмот-реть соответствие психологического уровня эмоциональной регуляции и  фи-зиологического обеспечения эмоций, с точки зрения психологического, кли-нико-физиологического и традиционного духовно-оздоровительного подхо-дов.
Как следует из приведенного выше двухкомпонентного определения ПСР как заболеваний, для которых психологические факторы играют значи-мую роль (а) в  возникновении и (б) в их протекании, эти заболевания целе-сообразно разделить на две группы. Тем самым перечень ПСР не ограничи-вается лишь известным списком классической «чикагской семерки» по Ф. Александеру (Alexander F., 1951, 2006): бронхиальная астма, гипертониче-ская болезнь, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, гипертиреоз, рев-матоидный артрит, неспецифический язвенный колит. Нозологии перечис-ленного «узкого» круга рассматриваются в качестве первичных ПСР, для ко-торых психогенные факторы могут играть роль этиологических.
Остальные же нозологии, согласно психосоматическому принципу мо-гут рассматриваться в качестве вторичных ПСР: здесь психогенные факторы выступают в качестве патогенетических, значимо влияющих на протекание заболевания, и соответственно на прогноз и качество жизни пациента. Таким образом, в современной парадигме мы приходим к подтверждению тезиса Новалиса: «Любое заболевание можно назвать психическим» (цит. по: Брой-тигам В., Кристиан П., Рад М., 1999.) Иными словами, переформулирован ан-тичный принцип Гиппократа: человек и в болезни и в здоровье функциони-рует как психосоматическое  единство (Елисеев Ю.Ю., 1988).  С точки зре-ния объективной психологии, это неразрывное единство получило название «психосоматического континуума» (Александров Ю.И., 1997, 2003). В иной формулировке,  можно говорить не просто о психосоматическом паралле-лизме, а о неразрывной психосоматической взаимосопряженности, поскольку и проживание психических состояний, и их телесное отражение происходят симультанно  по времени и функционально сопряженно по реализации.
Эта функциональная сопряженность (системное взаимодействие)  опо-средуется многочисленными механизмами обратной связи, от сомы – к пси-хике, и обратно, и может выступать как саногенетическим, так и патогенети-ческим фактором, активно продуцирующим психосоматические расстрой-ства. Равно справедливо и обратное: функциональная психосоматическая ра-зобщенность, возникающая на уровне психическом, приводит не только к на-рушению осознавания телесно-эмоциональных состояний (будь то специфи-ческое вытеснение, связанное с конкретным психотравмирующим опытом, или неспецифическое, генерализованное – алекситимия (Sifneos P., 1996), оператуарное мышление (Marti P., 2005), но и к формированию ПСР.
В целом в клинической практике принято оценивать распространен-ность психосоматических расстройств среди населения до 50%, а в общеме-дицинской практике – от 30% до 57% (Михайлов Б.В., 2012). При этом важно учитывать проявления ПСР не только в клинической, но и доклинической сфере (Хаустова А.А., 2005), соответственно которым в полной картине рас-пространенность ПСР представляется еще более массовой (Сандомирский М.Е., 2009).


/ сокр /

Практическое использование результатов в социальной работе

На основе разработанной интегративной концепции ПСР разработана система социально-психологической помощи для людей, страдающих психо-соматическими и стрессовыми расстройствами (Сандомирский М.Е., 2011). Подобная система помощи призвана способствовать как улучшению состоя-ния душевного и физического здоровья населения, так и повышению  адап-тации наиболее уязвимых социальных групп.
Наиболее целесообразной представляется на практике организация по-добной помощи в виде постоянно действующих групп взаимной психологи-ческой поддержки. Для неорганизованного населения (работа с пенсионера-ми, домохозяйками, неработающими инвалидами) подобные группы могут создаваться на внебюджетной основе, благодаря общественной инициативе (с опорой на общественные организации и волонтеров). Для людей, стра-дающих хроническими заболеваниями, группы на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и центров здоровья, в том числе в виде «школ» для пациентов, объединяемых соответственно отдельным диагнозам ХНИЗ (Сандомирский М.Е., Демин А.Н., 2011). Для организованного кон-тингента – в форме «психотерапии здоровых», на базе учебы (особенно для учащейся молодежи) и работы, особенно для представителей профессий, чей труд связан с риском выгорания (педагоги, медработники, офисные сотруд-ники) или профвредностями.
Концептуальную основу составляет концепция обучения населения психологической самопомощи  (psychoeducation), технологическую основу – апробированные техники психологической самопомощи (метод психологи-ческой саморегуляции, рег. № ВНТИЦ 73200100022). Обучение психологи-ческой саморегуляции  основывается на принципе рефлекторной психокор-рекции (Сандомирский М.Е., 2007), или психорефлекторной терапии (В.М. Бехтерев) с использованием преформированных универсальных ресурсов на базе стандартных психокоррекционных упражнений ("упражненческая тера-пия" в терминах В. Кречмера).  Групповая работа включает утилизацию не-вербальной, спонтанной эмоциональной коммуникации (коллективные реф-лексы по В.М. Бехтереву) на базе техник резонансно-эмпатической терапии.
Новым элементом рассматриваемой социально-психологической тех-нологии психокоррекционной работы является подготовка психотерапев-том волонтеров – инструкторов групп, которые в дальнейшем самостоя-тельно проводят поддерживающие занятия с участниками постоянно дей-ствующих «волонтерских» групп. Это обеспечивает для последних базовый уровень терапевтической социально-психологической поддержки; при необ-ходимости углубленной проработки отдельных личных проблем, нуждаю-щиеся в подобной помощи участники на время переходят в «профессиональ-ную» психотерапевтическую группу. Подобная организация работы, осно-ванная на радиальной и сетевой терапевтической коммуникации, позволяет ретранслировать технологию для охвата достаточно широкой аудитории,  тем самым сделать шаг от психотерапии рутинной к психотерапии социаль-ной.
Подобная организация социально-психологической помощи опирается на отечественные социокультурные традиции, помогающие преодолеть со-циальное отчуждение и коммуникативный дефицит в современной социаль-ной среде. Опыт внедрения рассматриваемых технологий социально-психологической помощи включает следующие социальные проекты:
- Проект «Поможем всем» (активисты общественных организаций ветеранов труда,  г. Новоуральск Свердловской области).
- Проект «Поможем друг другу» (Движение социально-психологической по-мощи Ретри).
- Проект «Искусство» (социокультурный проект творческого объединения психологов и любителей искусства под эгидой МАПН и Ассоциации специа-листов по прикладным нейронаукам).
- Проект «Анти-выгорание» (социальный клуб «Офисное выживание», г. Мо-сква).
 
 Заключение

Базовыми предпосылками формирования психосоматических рас-стройств являются инфантильность – на психологическом уровне и регрессия – на уровне соматическом, создающие специфическую психосоматическую уязвимость.
Для характеристики психосоматической уязвимости предложено пред-ставление о регрессивности, как индивидуальной склонности к регрессии, которая может быть личностной (фоновое регрессионное состояние) и  си-туационной (регрессионное эмоциональное реагирование).

Совокупность психосоматических расстройств образует континуум аффективной соматизации, в порядке убывания интенсивности последней:
1. Донозологические соматические  расстройства ;  2. Соматические ПСР ;  3. Диссоциативные ПСР ;  4. Соматоформные ПСР ;  5. Соматизированные депрессии ;  6. Донозологические психические  расстройства

На основе континуума соматизации предложена интегративная клас-сификация  психосоматических расстройств, охватывающая три основные нозологические группы: 
а) ПСР с ведущим соматическим звеном, или аффективно-ассоциированные (аффективно-индуцированные  и аффективно-опосредованные)
б) ПСР с ведущим психическим звеном, или аффективно- трансформирован-ные специфические (микро)конверсионные и неспецифические соматизиро-ванные / соматоформные
в) Последствия или вторичные соматические проявления психических рас-стройств.