Пока не пробил колокол Глава 3 часть 3-38 выписной

ПОКА  НЕ  ПРОБИЛ  КОЛОКОЛ

ГЛАВА 3  РЕАНИМАЦИЯ

ЧАСТЬ  3-38  ВЫПИСНОЙ  ЭПИКРИЗ


  Как и в прошлый раз, я перепишу сюда, в конец этой части Главы результаты обследования и выписку из больницы...

   
   
                Рентгеновская компьютерная томография

                (TOSHIBA - AQUILION 16)

  04. 02. 2016 г.
  Ф. И. О. Дудко И. В. , 1935 г. р.
  История болезни № ОРИТ,
  Входная доза 3,0 м За

   
                МСКТ головного мозга № 10911

   
  На РК - томограммах суб - и супратенториальных структур головного мозга без в/в усиления срединные структуры не смещены.

  Дифференциация между белым и серым веществом сохранена.

  Желудочки мозга незначительно расширены, боковые симметричные.

  Отмечается слабо выраженный перивентрикулярный лейкоареоз, с наличием в области подкорковых структур мозга, а также в перивентрикулярных и субкордикальных отделах белого вещества множественных разнокалиберных гиподенсивных очагов, максимальными размерами 0,5 Х 0,9 см в правой теменной доле.

  Субарахноидальные пространства больших полушарий мозга симметричные, выражено расширены. Конвекситальные борозды углублены. Цистерны основания мозга симметричные, расширены, с ликворным содержимым. Костные повреждения в области свода и основания черепа не выявлены. Отмечается выраженный эностоз лобной кости.

  Заключение: КТ-картина дисциркуляторной энцефалопатии.

  Смешанная атрофическая гидроцефалия, с преобладанием наружного компонента.

  Ж.С.


     


                Мытищинская городская клиническая больница

                ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
   
  Заключение:

  Атеросклеротические изменения аорты, АК. Расширение левого и правого предсердий. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Нарушений локальной сократимости не выявлено.

  Недостаточность МК 1 - 2 ст. Недостаточность ТСК 2 ст. Легочная гипертензия (СДЛА = 45 мм рт. Ст.).

  Глобальная сократительная способность миокарда не снижена (ФИ = 62 %).


 


                Мытищенская городская клиническая больница

  Дуплексное сканирование с цветовым картинированием брахиоцефальных артерий (БЦА).
   
  ЗАКЛЮЧЕНИЕ:


  Нарушение сердечного ритма.

  УЗ - признаки начальных структурных изменений стенки БЦА по атеросклеротическому типу;

  Вариант "низкой" каротидной бифуркации с двух сторон.

  Умеренно выраженные изменения БЦА по типу гипертонической макроангиопатии;

  Косвенные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.


 
   
 
                ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ


                МБУЗ "Мытищинская

              (Московская область, г. Мытищи, ул. Коминтерна, 24)

                НЕВРОЛОГИЧЕСКОК ОТДЕЛЕНИЕ № 2

                истории болезни 45696/90
   
  Дудко Ираида Владимировна, 1935 г. р.
  Проживает: г. Москва, ул. Бестужевых, д. 21, корп. Б, кв.151.
  Находилась в НО № 2 с 04. 02. 16  по  19. 02. 16 г.
   
  Диагноз основной: Повторный ишемический инсульт в бассейне правой СМА от 03. 02. 2016. 

  Левосторонний гемипарез. Лёгкая дизартрия.

  Сопутствующий: Деформация внутренних сонных артерий без нарушения гемодинамики. Хроническая ишемия головного мозга. Последствия ОНМК от 2015 г. ИБС: Диффузный кардтосклероз.

  Пароксимальная форма мерцательной аритмии. НК 1. Гипертоническая болезнь 3 степень., 3 стадия., риск ССО 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсации. Диабетическая полинейропатия, диабетическая нефропатия. Падагрический артрит. Хронический обструктивный бронхит, обострение. ДНО. Болезнь Паркинсона, смешанная форма (2 стадия по Хен-Яру). ДЛА, гонартроз правого коленного сустава.

  Жалобы: небольшое онемение в левых конечностях, асимметрия лица, слабость, снижение двигательной активности.

  Анамнез заболевания: ухудшение состояния остро, вечером 03. 02. 16, когда появились вышеописанные жалобы, выраженная слабость, пациентке показалось, что теряет сознание, слабость наросла в левых конечностях, появилась ассиметрия лица, нечеткость речи. Вызвана бригада СМП. Доставлена в ГБУЗ МГК. Осмотрена неврологом, сделано КТ головного мозга. Госпитализирована в ОРИТ. В стабильном состоянии переведена в НО 2.

  Перенесенные заболевания: туберкулёз, вен. Заболевания, болезнь Боткина отрицает.

  Страдает гипертанической болезнью более 15 лет, сахарный диабет 2 типа 10 лет, постоянно принимает манинил, мадопар, бипрол, ксарелто. 2015 г. - ОНМК (с легким правосторонним гемеопарезом).

  Отмечаются пароксизмы фибрилляции предсердий. ИБС: ПИКС, Дивертикулёз. Поданра. Хронич. Пиелонефрит. Частые бронхиты. Частые травмы суставов (коленного, л/запястного). МКБ.
  ОБ-НО; Состояние средней степени тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы чистые, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочный звук. ЧД - 19 в мин., Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 82 в мин. АД = 120/75 мм рт ст. Живот мягкий, б/болезненный. Диурез свободный, достаточный. Стул в норме. Периферических видимых отеков нет.

  НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Менингиальные симптомы отр. Зрачки D = S. Фотореакции (прямая, содружественная) сохранены. Лицо - ассиметричное. Центральный парез 7 и 12 пар ЧМН слева. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Слух в норме. Нистагма нет. Речь лёгкая дезартрия. Сухожильные рефлексы S > D, повышены, коленные торпидные. Левосторонний гемипарез. Мышечная сила в руках D - 5 баллов, S - 4 баллов, в ногах D - 5 баллов, S - 4 баллов. Чувствительнось - гемигипестезия по "мозаичному" типу. Паталогические знаки: Бабинского справа положит. Координаторные пробы с интенцией с 2-х сторон, хуже слева, тремор покоя в руках, гипомимия. NIHSS - 3 балла.

  КТ головного мозга: КТ - картина дисцирууляторной энцефалопатии, смешанная атрофическая гидроцефалия, с преобладанием наружного компонента.

  Дуплексное сканирование с цветным картированием БЦА: Нарушение сердечного ритма. УЗ - признаки начальных структурных изменений стенки БЦА по атеросклератическому типу: вариант: "низкой" каротидной бифуркации с двух сторон. Умеренно выраженные изменения БЦА по типу гипертонической макроангиопатии; косвенные признаки остеохандроза шейного отдела позвоночника.

  УЗИ сердца: Атеросклеротические изменения аорты, Ак. Расширение левого и правого предсердий. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Нарушений локальной сократимости не выявлено.

  Недостаточность МК1 - 2 ст. Недостаточность ТСК 2 ст. Легочная гипертензия (СДЛА = 45 мм. рт. Ст).

  Глобальная сократительная способность миокарда не снижена (ФИ = 62 %).

  ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин., отклонение эл. Оси с-ца влево, выраженные изменения реполяризации м-да передней стенки ЛЖ по типу субэндокардиаьной ишемии.

  Рентгенография грудной клетки от 17. 02. 16: легкие без инфильтрации, эмфизематозны. Синусы свободны. Умеренно увеличены аорта и ЛЖС.

  Рентгенография лёгкого л/запястного сустава на прямой р-грамме л/з к/паталогии не видно.

  Группа крови - первая, резус - положительный.

  Конс. Логопеда: стертая форма паретической дизартрии. Лёгкая степень дисфонии.

  Конс. Кардиолога: Деформация внутренних сонных артерий без нарушения гемодинамики (эмоксипин, квинакс).

  Конс. Эндокринолога: Сахарный диабет 2-го типа.

  Конс. Нейропсихолога: Когнитивные функции сохранены. На фоне сосудистых изменений отмечается нарушение оперативной памяти. FAB - 16 баллов, MMSE - 29 баллов.

  Анализы: Общий анализ крови: Эр - 4,13 х 1012, эозинофилы - 0,2 %, НВ - 92,122 г/л, тромбоциты - 343 х 109, лей - 6,6 х 109, сегментоядерные - 45 %, моноциты - 8,4 %, СОЭ - 10, 40 мм /ч.

  Коагулограмма: протромбиновое время - 11,7 (9,4 - 112,5) сек, ПИ - 90 (80 - 130)%, фибриноген - 4,71 (2,0 - 3,93) г/л, АЧТВ - 27,1 (34,5 - 36,9) сек.

  Биохимический анализ крови: креатинин - 108,81 ммоль/л, белок - 60,1 г/л, альбумин - 33,5, 34,4 г/л, мочевина - 3, 66 ммоль/л, мочевая кислота 598, 442, 406 мкмоль/л, АСТ - 28 - 28,3 МЕ д/л, холестерин - 3, 70 ммоль/ л, ЛПНП - 2,06 ммоль/л, общий билирубин - 2,9 мкмоль/л, глюкоза - 3. 5,3. 78, 5,4 9,98 ммоль/л, СРБ - 32,619, 1. 661 мг/дл. К + - 3,66 ммоль/л, Na + - 143 ммоль/л. Гематокрит - 36,6 %.

  Газовый состав крови: pH - 7,41 ( 7,26 - 7,36), рСО2 - 38,0 (46.) - 58,0), рО2 - 54 (37 - 42).

  ВИЧ - отр., РВ - отр., НВ s Fg - отр., HCV - антитела не обнаружены.

  Общий анализ мочи: уд. Вес - 1011, реакция - кислая, прозр. - полн., л-до 150, в динамике - 0.. в поле зр. , рн - 5,5, эпит. - мало, белок - отр., эротр. - отр.

  Проводимое лечение: сернокислая магнезия, мильдоний, цераксон, гепарин, церобролизин, церепро, манинил, прозерин, мадопар, омез, энап, тромбо Асс, ксарелто, диклофенак, цефтриаксон, бипрол, Вит. В 12, анальгин, индапомид, верошпирон, эуфеллин, преднизолон, бромгексин, ЛФК.

  За время лечения наблюдается положительная динамика неврологического статуса. Парез уменьшился. Речь улучшилась. В позе Ремберга устойчивее. Активна. Обслуживает себя самостоятельно. NIHSS -2
 
  За время госпитализации перенесла ОРВИ. Обострился Хр. обструктивный бронхит, проведена терапия, сухие хрипы регрессировали, стабилизировалось состояние.
   
  РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Режим труда и отдыха.
  2. Стол Љ 9.
  3. Курсы сосудистой и общеукрепляющей терапии 4 - 5 р/год, кальций Д 3 - никомед, цераксон - 5 мл. 1 р/день - 3 недели.
  4. Регулярный прием (ежедневно0: кардиомагнил 75 мг. 1 раз/день - вечер, мадопар 25 мг. 3 р/день, проноран по 50 мг. 3 р/день, манинил 3,5 мг. 2 р/день, энап 10 (20) мг. 2 р./день, индапамид 2,5 мг. 1 р./день - утром, ксарелто 20 мг. 1 р./день - утром, после завтрака, соттагексал 80 мг. 2 р/день.
  5. Наблюдение терапевта, невролога, кардиолога по м/жительства.
  6. Регулярный контроль АД, ЧСС, контроль холестерина, контроль глюкозы.
  7. ЦДС БЦА + ТКДС амбулаторно по м/жительства контроль через 12 месяцев.
  8. Денситометрия.
  9. Наблюдение окулиста по м/жительства.
  10. Реабилитация в центре восстановления лечения, ул. Сукромка, 21, телефон регистрации 582 - 33 - 84.
   
  Препараты могут быть заменены на аналоги в эквивалентных дозах.
   
  ЛЕЧАЩИЙ  ВРАЧ. ........................подпись..............СИМОНОВА М. 
  ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ к.м.н..................подпись..............КОЛЧУ Э.Г.

  ПЕЧАТЬ
   
 
   
  Переписывая этот ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ, я удивлялась - как много написано всего по итогам 12-и дней лежания в больнице.

  Я благодарна Марине Владимировне за такое подробное описание всего, что касается моего здоровья. Я читала, как будто заново знакомилась с биографией моего здоровья.

  Теперь главное - не запустить своё здоровье самой...