Черновик Гратификация и активность при шизофрении

Гратификация и активность при  шизофрении. Некоторые лечебные факторы в двух методах динамической психотерапии

Б.С. Роговой кандидат филологических наук

Черновик статьи,написанный автором на русском языке:


Гратификация и активность при  шизофрении. Некоторые лечебные факторы в двух методах динамической психотерапии
Б.С. Роговой кандидат филологических наук
Маргарет  Сеше, разработавшая один из первых действительно успешных методов психотерапии шизофрении, сообщает, среди прочих, о следующем случае.
Девушка-шизофреничка по имени Полетт имела, среди прочих особенностей, сильную любовь к шоколаду. Видя её жадность, ненасыщаемость, возбуждение и крики при виде шоколада, психотерапевт распорядился давать ей шоколад без ограничения. Прошло несколько недель, Полетт поглотила огромное количество шоколада, но хороших результатов не последовало. Не только продолжались ее крики и не уменьшилась жадность к шоколаду, но её общее психическое состояние ухудшилось ещё более.
   Затем на сцене появился новый психотерапевт Маргарет Сеше. Узнав, что, будучи маленькой, Полетт пила из бутылочки апельсиновый сок, смешанный с молоком, прекратила выдачу шоколада и начала давать девочке по бутылочке апельсинового сока в день и не более. М. Сеше  кормила девочку соком лично в роли «замещающей матери», а не как предшествующий психотерапевт, который ставил шоколад на стол и уходил, а затем Полетт по часу и более стояла перед шоколадом, борясь со своей амбивалентностью.
   Результаты гратификации, проводившейся таким образом, были вполне удовлетворительными и привели к улучшению психического состояния девочки, которая, в конце – концов, выздоровела (Sechehaye, 1956, p.177-178).
   А теперь второй пример, на этот раз из психотерапевтической практики другого детского психотерапевта Бруно  Беттельхейма.
    Как обычно, в Ортогенической школе Б. Беттельхейма, девочку по имени Мери (которая вначале казалась не очень серьёзным случаем, но позже оказалась шизофреничкой) гратифицировали всеми возможными способами, с культивацией пассивной зависимости, когда, например, няня систематически одевала Мери, завязывала ей шнурки, держала её на коленях длительное время и.т.п.  Сначала Мери мало просила о гратификации, и казалось, была удовлетворена тем, что ей давали. Однако, скоро она стала жадной и требовала все больше и больше, всё время оставаясь неудовлетворённой. После периода общего улучшения психического состояния девочки наступила тяжёлая регрессия с развитием пассивности. Отношение Марии к ее любимым няням изменялось от привязанности к отстранённости и затем опять к крайней привязанности (когда Мэри ходила к своей любимой няне до десяти раз в ночь).
   Однако, терапевтический процесс Беттельхейма ни в малейшей степени не отклониться от гратифицирующего курса, и, в конце- концов, она полностью выздоровела (Bettelheim, 1955, p. 155-270).
   Эти два примера из двух методов психотерапии шизофрении  представляется репрезентативными для их психотерапевтических процессов. Обе психотерапии основываются на психоаналитической теории, которая подчеркивает важную роль прошлой психологической истории пациентов, но в то же время обе психотерапии систематически используют массивную гратификацию пациентов в контексте настоящей действительности.
   Гратифицирующее направление методов психотерапии  Б.Беттельхейма и М. Сеше не является исключением для  современной психотерапии, но одобряется с большими или меньшими модификациями рядом современных психотерапевтов, включая ведущего немецкого психоаналитика Г.Аммона.
В то же время, лечебное значение гратификации при шизофрении недостаточно изучено, и не всегда ясно, как следует использовать гратификацию, чтобы достичь положительных результатов.
   Мы видели, что гратификация представляет собой довольно таинственную силу, которая иногда ухудшает психическое состояние пациента, а иногда  улучшает его. Если в результате гратификации начинается  ухудшение, то иногда следует ограничить или модифицировать гратификацию, а иногда продолжать её без изменений.
   Эти парадоксальные свойства гратификации не ограничиваются шизофренией, а проявляются во многих клинических и даже неклинических ситуациях; см.подробнее   (Ротенберг, Аршавский, 1984).
Мы предлагаем следующее объяснение этих парадоксов.
В одном из её аспектов гратификацию можно рассматривать как средство регрессии к ранним стадиям онтогенеза, когда все потребности развивающегося организма удовлетворялись без усилий и борьбы. Но когда потребность в регрессии слишком велика, как это имеет место при шизофрении, стремление к регрессии становится избыточным, а сама регрессия выходит из-под контроля и препятствует гратифицирующим контактам с действительностью.
      Будучи регрессивной в одном из своих аспектов,  гратификация связана с действительностью («прогрессивна») в другом аспекте, и поэтому её можно использовать для восстановления контактов с действительностью, если эти контакты были нарушены болезнью.
   Эти соображения позволяют нам понять, почему гратификация, как и в вышеуказанных случаях, иногда может быть очень полезной, а иногда и вредной, иногда инструментом выздоровления, а иногда еще более отягощающим фактором. Будучи регрессивным агентом, гратификация может вызвать лавину неконтролируемой регрессии, и тогда она очень вредна. С другой стороны, если регрессия , связанная с гратификацией, ограничена ( «замкнута»), удовольствие гратификации может стать мощным  стимулом лучшего приспособления к действительности и выздоровления.
   Далее, на основе психотерапевтической практики Б. Беттельхейма и М.Сеше, мы попытаемся дать предварительный ответ на два важных вопроса: какие потребности пациентов должны гратифицироваться и какими способами.
   Ответ Бруно Беттельхейма на первый из этих вопросов очаровывающе прост: "обеспечить пациента полным удовлетворением всех, или почти всех его потребностей", в том числе и тех, которые обычно не считаются нуждающимися в обязательном удовлетворении (Беттельхейм 1950). Только такая глубокая гратификация может, как утверждает Беттелхейм, преодолеть чувство фундаментальной небезопасности, лежащее в основе психотических симптомов шизофрении.
    Б.Беттельхейм делает несколько оговорок относительно пределов гратификации и прежде всего, относительно тех желаний пациента, осуществление которых могло бы быть вредным для него или для других.
   Другие оговорки представляются ещё более значимыми. Пациент сохраняет право отказаться от  предложенной гратификации. Бредовые желания, уводящие от действительности, не должны гратифицироваться.
   Б. Беттельхейм (1955, p.69) указывает, что основными потребностями, которые по возможности следует гратифицировать неограниченно, являются телесные потребностей пациента, саморегулирование, уединение и свобода выбора товарищей. Начальные усилия в терапии обязательно направляются на установление каких-то отношений с другими людьми, поскольку такие отношения рассматриваются  Беттельхеймом как наиболее важный источник гратификации. Большое внимание уделяется регрессивным  гратифицирующим факторам (например, Bettelheim, 1950, p. 182, 224).
      Если теперь мы обратимся к М.Сеше,   то, что она говорит на эту тему, на первый взгляд кажется очень отличным от точки зрения Беттельхейма.
   М.Сеше утверждает, что потребности шизофреников бывают двух видов: «существенные» (например, потребность Полетт в апельсиновом соке) и "компенсаторными" (например, потребность Полетт в шоколаде). Только существенные потребности должны гратифицироваться согласно М.Сеше, и при этом часто только символически, а гратификация компенсаторных потребностей не приносит пользы и даже бывает вредной.
   М.Сеше приводит как наиболее очевидные примеры компенсаций шизофренический бред, галлюцинации и аутистические мечтания, в то время как существенные потребности следует искать среди таких исполненных либидо процессов, как еда и другие телесные удовольствия, и они включают в себя существенные регрессивные элементы (например, апельсиновый сок для Полетт).
   Если мы сопоставим теперь точки зрения М. Сеше и Б.Беттельхейма, мы увидим, что оба убеждены в огромном терапевтическом значении гратификации и оба соглашаются, что не следует немедленно гратифицировать все потребности и желания пациента.
   Другие  точки согласия этих двух авторов- это подчеркивание чрезвычайной важности внимания, заботы и эмпатии, предоставляемых пациенту, большая роль телесных удовольствий и регрессивных факторов, и нежелание использовать аутистические тенденции в качестве агентов гратификации.
  М.Сеше более склонна ограничивать гратификацию, чем Б.Беттельхейм, но это несогласие существенно уменьшается вследствие двух важных оговорок: указание Б.Беттельхейма, что некоторые из его пациентов чрезмерно гратифицировались из-за институционального характера терапии, без возможности достаточно ограничивать гратификацию соответственно индивидуальным потребностям  пациентов (Bettelheim, 1955, р. 68), и рекомендации  М.Сеше о всё более широкой гратификации пациентов на продвинутых стадиях терапии (Sechehaye 1956, р. 189)
   Согласно нашей гипотезе  психологической роли гратификации, она  может быть полезна или вредна в зависимости  от количества и качества регрессии и "прогрессии". Слишком много регрессии опасно, а слишком мало регрессии нетерапевтично.
   Как настаивает М. Сеше и признаёт Б.Беттельгейм , некоторые виды гратификации(приводящие, как мы полагаем, к неконтролируемой регрессии)  вредны во всех или почти во всех обстоятельствах, в то время как некоторые из них (преимущественно с символическим регрессивным значением) могут быть особенно благотворными. Но это не отменяет фундаментальной необходимости продолжительной и достаточно интенсивной  гратификации из различных источников.
   С этой точки зрения было бы вполне возможно вылечить Полетт без использования апельсинового сока, как бы ни был полезен именно этот вид гратификации. Что же касается кормления шоколадом, то сама М.Сеше признает, что при правильным подходе результаты такого кормления могли быть лучшими.
   Характерной особенностью такого правильного подхода представляется какое-то ограничение гратификации, как это делала М.Сеше, ограничивавшая гратификацию Полетт качественно (давался апельсиновый сок вместо вожделенного шоколада) и количественно (сок давался в ограниченном количестве).
   Когда такое ограничение гратификации недостаточно, результатом может быть ухудшение состояния пациента. Это, вероятно, и было одной из главных причин рецидива болезни Мери в нашем примере, что признаёт сам Б.Беттельхейм:
   «Как в прошлом неблагоприятную роль сыграли неприятные впечатления, помешавшие Мери интегрировать свою личность, так и  теперь ей начали мешать приятные впечатления, приводящие к аналогично нежелательным результатам». (Bettelheim, 1955, p. 182)
   Недостаток способности испытывать удовольствие от стимулов настоящей действительности является одной из наиболее обычных особенностей шизофрении и прешизофренических состояний (Rado 1956, Р. 270-284; L;wen 1964, Добрович, 1985, стр.248); поэтому необходимо воспитание этой способности, помогающее создать  регрессивную атмосферу «потерянного рая», необходимую для реструктурирования личности пациентов.
   Манипуляция терапевтической регрессией является одним из центральных принципов классического психоанализа и не менее важна, в методах психотерапии Б.Беттельхейма  и М. Сеше, хотя способы такого манипулирования различны. Инсайт в прошлое считается полезным, но часто не необходим для положительного изменения поведения, а классический психоанализ не эффективен при шизофрении.
  Мы полагаем, что основной причиной неэффективности классического психоанализа при шизофрении является его чрезмерно регрессивный характер без достаточной примеси «прогрессивных» элементов. Свобода для словесного выражения эмоциональных тенденций в психоанализе безбрежна, не служит непосредственно лучшей адаптации к действительности и поэтому может уводить от действительности к аутистической регрессии.
   Для противодействия избыточной регрессии необходима  "прогрессия" (то есть близость к действительности), достигаемая в методах психотерапии Б. Беттельхейма и М. Сеше путём массивного использования  таких регрессивных элементов, которые одновременно являются неотъемлемой составной частью настоящей действительности и поэтому предотвращают потерю контакта с последней. Ср. терапевтическую стратегию Дика Дайвера по отношению к его шизофренической жене Николь в романе Ф. С. Фицджеральда «Было необходимо обращаться с ней с активной и утверждающей настойчивостью, сохраняя дорогу к действительности всегда открытой, всё более затрудняя дорогу для избегания» (Fitzgereld, 1983, р. 218).
   Даже классический психоанализ не лишен таких «прогрессивных» элементов, но они не вводятся там  так целенаправленно и систематически, как  в методах психотерапии Б. Беттельхейма и М.Сеше.
   В нашем примере М.Сеше кормила Полетт апельсиновым соком, причём она присутствовала при кормлении и помогала девочке есть. Кормление из бутылочки имеет существенное регрессивное значение, что подтверждает также опыт Б.Беттельхейма, у которого дети часто на какой-то стадии выздоровления просят бутылочку для сосания (Bettelheim, 1955, р. 89-90, 219, 319, 354-355). В то же время бутылочка-это не аутистическая мечта, а гратифицирующий компонент настоящей действительности. Аналогичная комбинация увеличенной регрессии и большей близости к действительности относится к личному участию психотерапевта в кормлении. Если бы регрессия вводилась без одновременного увеличения "прогрессивных" элементов и без цели преодоления амбивалентности девочки в ее приспособлении к действительности (амбивалентность при еде), то результаты, вероятно, не были столь удовлетворительными.

  Мы предполагаем, что в нашем втором примере (лечение Мери) одна из причин нарушения гармонии регрессии и "прогрессии" заключалась в слишком интенсивной культивации пассивной зависимости пациентки, который не служила в достаточной степени для преодоления трудностей на пути к "прогрессивной" гратификации. Таким образом, энергия обеспечиваемая регрессией, не использовалась достаточно для "прогрессивной" цели (как, например, это делалось для преодоления амбивалентности Полетт  в еде), и легко могла отклониться в чисто регрессивные каналы.
   Один из наиболее важных способов введения терапевтической регрессии в комбинации с интенсивными «прогрессивными» элементами – это контакты с психотерапевтом и другими членами психотерапевтической группы.
   "Изоляция пациента и его неспособность получать удовольствие от положительных отношений (личных и в группах)", обсуждавшаяся Аммоном в другом контексте (Аммоn,  1978, р.260-261) очень заметны при шизофрении. В то же время эти отношения с другими людьми, как показывает  опыт психотерапевтов различной ориентации, имеют исключительно большое значение как лечебный фактор.
   Поэтому первая задача в методах психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сеше - установить для пациентов, по крайней мере, рудиментарные отношения с другими людьми.
   В Ортогенической школеБ. Беттельхейма контакты пациентов с нянями продолжаются по много часов подряд, часто с какой-то физической близостью. М.Сеше также говорит о многих часах контактов подряд, что приводит к растущей привязанности пациента к психотерапевту;  последний становится заменой  матери и действительно М.Сеше называет себя «мама» в своих разговорах с пациентом (Sechehaye, 1956, р.49-50,28).
    Теплая эмпатия и понимание, активная помощь и готовность к жертвам требуются от нянь в Ортогенической школе. Б.Беттельхейм избирает нянь очень тщательно , и те из них, кто не готов к жертвам для пациентов и не проявляет достаточного положительного контртрансфера, немедленно увольняются.
   М.Сеше работала одна, без психотерапевтической группы, что делает требования к психотерапевту в ее методе исключительно высокими; видимо, именно поэтому данный интересный и успешный метод психотерапии перестал использоваться.
   Поскольку психотерапевт (няня) является заменой родительской фигуры, вступают в действие регрессивные процессы, абсолютно необходимые для выздоровления.
    Но эти регрессивные процессы должны также включать в себя «прогрессивные» элементы. Психотерапевт и члены психотерапевтической группы не просто представляют родительские фигуры; они делают это с модификацией. Реальные родители пациента были "неспособны отвечать на его основные потребности" (см. Аmmоn, 1978, p.260), в то время как заменяющие "родители" имеют желание и возможность удовлетворять  эти потребности и помогают пациентам в «коррективном воспитании» функций эго, которые были недостаточно развиты и искажены болезнью (см. Ammon 1982).
   Таким образом, контакты психотерапевта и других членов психотерапевтической группы с пациентами, не теряя атмосферы спонтанности, должны постепенно и мягко направлять пациентов к лучшей адаптации относительно настоящей действительности. 
    Примером адекватного введения "прогрессивных" компонентов в контакты с пациентами с самого начала лечения может быть случай с девушкой Марсией , которую лечил Б.Беттельхейм.
   Когда Марсия впервые появилась в Ортогенической  школе, она не могла использовать руки для еды из-за  привычки постоянно закрывать уши руками. После длительного размышления, Б.Беттельхейм предложил девушке, чтобы ее няня закрывала ей уши. Этот маневр успешно освободил руки Марсии для еды и явился первым шагом на пути девушки к выздоровлению (Bettelheim and Karlyn 1975, p.10).
   Неустойчивый баланс регрессивных и «прогрессивных» сил в межперсональных контактах может быть легко нарушен, особенно в начале лечения. Б.Беттельхейм указывает на то, что преждевременная близость может быть очень вредной, и рекомендуются как бы случайные контакты без какого-либо насилия.
   В других случаях, как это было с Мери, интенсивные межперсональные контакты сначала являются эффективными, но через какое-то время появляется неконтролируемая регрессия.
   Как это ни парадоксально, некоторые пациенты с тяжелой регрессией или быстрым ухудшением психического состояния нуждаются в большой, а не в малой интенсивности межперсональных контактов. Такой вывод можно сделать, например, из терапевтической стратегии Б.Беттельхейма при внезапном регрессивном кризисе его аутистической пациентки Лори. (Bettelheim, 1985, p.179-180), а также из работ других авторов, лечивших шизофреников (Arieti, 1965).
   Можно предположить, что  в таких случаях с относительно тяжелой регрессией потенциал дальнейшего усиления регрессии был почти исчерпан, и интенсивные контакты давали больше «прогрессивных», чем регрессивных стимулов.
    Здесь уместно сделать некоторые предположения об одном существенном отличии между методами психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сеше. Терапия Б. Беттельхейма основана на использовании коллектива, то есть многие люди в большей или меньшей степени входят в отношения с пациентами. Это очень удобно, в частности потому, что пациент может сам выбирать объекты и интенсивность переноса, в соответствии со своими потребностями. Некоторые объекты переноса могут быть вредными во всех случаях, что обычно относится к родителям шизофреников (ср. Bettelheim 1975, S. 213 ff.)
М.Сеше, напротив, настаивает на том, что психотерапевт должен быть единственным человеком, от которого пациент ожидает гратификации (Sechehaye,  1956, р.181).
Действительно ли непримиримы эти разные точки зрения? Возможно, исключительные контакты с одним человеком, более напоминающие первоначальные онтогенетические отношения мать- ребенок и поэтому более регрессивные, могут лучше подходить для некоторых пациентов с далеко зашедшей регрессией, в то время как некоторые менее регрессировавшие пациенты нуждаются в более поверхностных контактах с большим числом объектов трансфера (ср. Mahler, 1983, p. 180-189).
  Это различие в межперсональных контактах пациентов Б. Беттельхейма и М. Сеше тесно связано с ещё одним и, вероятно, ещё более важным отличием.
   Высокий уровень зависимости, созданной исключительными контактами психотерапевта и пациента в методе психотерапии М.Сеше, используется ею для направления поведения пациента. Оценив поведение, отношения и прошлую историю пациента, психотерапевт сам выбирает, какая гратификация будет даваться пациенту и каким способом.
   Такой выбор связан с большой ответственностью, и всегда возможна ошибка.
   М.Сеше сама рассказывает следующую поучительную историю. Достигнув большого успеха в лечении своей пациентки Рене, М.Сеше не умышленно вызвала рецидив, сказав няне в присутствии Рене: «Дайте Рене ванну, когда она этого хочет; это доставит ей удовольствие!» За этими словами последовали возбуждение и самодеструктивное поведение девочки.
   Позже, когда Рене полностью выздоровела, она объяснила психотерапевту характер этой ошибки. Оказывается, М.Сеше должна была принять ответственность за ванну на себя и сказать Рене: "Мама приказывает Рене принять ванну" (Sechehaye, 1956, р. 165-166). Это был бы приказ, аналогичный приказу для  Полетт выпить апельсиновый сок.
   Гратификация по приказу  «всемогущей мамы» в этой ранней стадии лечения  легче выдерживается пациентом, чем гратификация по своей собственной инициативе.
Терапевтический трансфер, создаваемый с затратой большого количества времени и внимания, систематически используется М.Сеше для воспитания в её пациентах «искусства гратификации» по приказу психотерапевта.
    Менее интенсивный терапевтический трансфер, культивируемый в Ортогенической школе, также используется для целей гратификации, но обычно без каких-либо приказов, на основе спонтанности пациентов.
   В книгах Б.Беттельхейма можно найти много поразительных примеров его крайней терпимости  к различным «неразумным» проявлениям спонтанной активности его пациентов.
    Хорошим примером является отношение Б. Беттельхейма к сексуальному поведению вышеупомянутой Мери. Когда эта девочка поступила в Ортогеническую школу, она открыто и с явным вызовом мастурбировала, что не встретило никакого сопротивления со стороны нянь. Эти мастурбации затем спонтанно прекратились без какого-либо внешнего давления.
   В другом случае, мальчик –шизофреник пробрел привычку плевать на свою любимую няню, а позже начал плевать также и на других взрослых. Он также пытался плевать на других детей, но они не могли этого выдержать и няни ограничили плевание диапазоном взрослых. Эта спонтанная и явственно гратифицирующая активность продолжалась годами, прежде чем она окончательно прекратилась (Bettelheim, 1955, p. 305-306).
Но терапия Б.Беттельхейма, особенно на поздних стадиях лечения, также не лишена рекомендаций, предложений и даже распоряжений пациентам. Как говорит Б. Беттельхейм: "… От ребенка не ожидают, что он будет контролировать себя за пределами своих возможностей просто для нашего удобства, но… саморегулирование и более социализированное поведение ожидаются от ребенка, когда он может и способен их осуществлять» (Bettelheim, 1955, p.26).
   Можно полагать, что в обеих психотерапиях систематически используется оперантное обусловливание, причём терпимость и одобрение психотерапевта (няни) является мощным положительным подкреплением поведения. Однако, в отличие от традиционной  поведенческой терапии, первичной целью оперантного обусловливания в этих методах психотерапии является увеличение уровня гратификации (в психотерапии М.Сеше) и уровня спонтанной активности для гратификации (в психотерапии Б.Беттельхейма). не производится немедленного вмешательства в отдельные симптомы дезадаптации, как это обычно имеет место в традиционной поведенческой терапии.  Или же, когда такое вмешательство всё же делается, как в случае Марсии, обсуждавшемся выше, оно делается с единственной целью увеличить уровень гратификации пациента.
   Когда центральные механизмы дезадаптации, тесно связанные с недостаточностью гратификации и, как будет обсуждаться ниже, с недостаточностью активности пациентов, будут отрегулированы, приспособление к действительности становится значительно более лёгкой задачей.
   Как мы видели, имеются существенные различия между М.Сеше и Б.Беттельхеймом в направленности их психотерапевтических усилий. Б.Беттельхейм в своей более поздней книге об аутизме не удовлетворен терапией М.Сеше и утверждает (в некотором видимом противоречии с его более ранними заявлениями о лечении детской шизофрении): «Вопреки тому, что говорится в некоторых работах о «символической реализации» (Sechehaye, 1951), которые рассматривают пациента как слишком пассивного и приписывают всё улучшение действиям терапевта, мы полагаем, что ни эти действия, ни гратификация потребностей (за исключением потребности быть активным) не приводят к возвращению этих детей к жизни. Они возвращались к жизни, только когда мы могли создать условия или быть катализирующей силой, которая стимулирует их действовать по собственной инициативе» (Bettelheim, 1985, p.35).
У аутистических детей в отличие от шизофреников функции эго развились значительно хуже перед началом болезни и нуждаются больше в первичном обучении, чем в переобучении, что может объяснить различия в ходе излечения, но мы не видим каких-либо существенных отличий в характере самой терапии. Поэтому представляется оправданным применить это терапевтическое правило также и к лечению шизофренических детей, а также, и проверить его правильность на примере вышеуказанной Мери.
   Когда Мери лечилась в Ортогенической школе, её няни делали все возможное для удовлетворения всех потребностей девочки и максимальной её гратификации. Результатом было постепенное развитие крайней зависимости. Мери приобрела привычку сидеть на коленях  своих нянь и проводила по пять часов подряд в их обществе без какого-либо нетерпения, злоупотребления и агрессии.
   Затем, как уже говорилось выше, наступил рецидив, одна из самых характерных особенностей которого была неспособность к гратификации. Мери сделалась  мрачной, ранее появлявшиеся у неё улыбки исчезли. Она реагировала на любую перспективу гратификации, необходимость быть активной и даже на малейшие изменения в ее среде страхом, возбуждением и  соматическими симптомами. Она стала неспособной выражать свои подлинные желания и часами жаловалась: «Сделайте что-нибудь для меня! Вы ничего не делаете для меня!»  В конце - концов, кризис был преодолен, и постепенно Мери приобрела способность к гратифицирующей активности по собственной инициативе.
   Пример Мери и практически  все другие примеры лечения приводящиеся Б.Беттельхеймом, неопровержимо доказывают, что появлению автономной активности пациента непременно должна предшествовать длительная и трудная практика менее активной гратификации.  Говоря словами самого Б.Беттельхейма: "Мы чувствуем, что, прежде всего ребенок должен быть абсолютно убежден, что- вопреки его прошлому опыту - этот мир может быть приятным, прежде чем у ребенка появится импульс действовать в этом мире"(Bettelheim, 1950, р.27).
   Но то же самое делает и М.Сеше своими путями с целью создать для пациента новую действительность, «действительность, учитывающую потребности пациента и хрупкость его психики» (Sechehaye 1956, p.8). Мы полагаем, что всё это не противоречит теоретическому настоянию Б. Беттельхейма в его более поздней книге относительно  важного значения активности пациента как краеугольного камня сколько-нибудь длительного улучшения.
   Не только Б.Беттельхейм, но также ряд других психотерапевтов подчёркивает роль активности пациентов.
   В соответствии с высказываниями З. Фрейда об «активном «Я»» (Freud, 1958,p.167), некоторые психоаналитики указывают на важность активного воспроизведения пациентами по собственной инициативе элементов поведения, которые  ранее представляли патологические, пассивно переживаемые проявления «принуждения к повторению»  (Loewald, 1960; Loevinger, 1966; Klein, 1982, p. 34-35, 200-201, 205)
   Таким образом, терпимость, а в некоторых случаях (в начале терапевтического процесса) даже прямая стимуляция патологического поведения пациентов Б.Беттельхейма объяснима необходимостью общей активизации эго с оттеснением «оно», что более важно, чем те или другие направления этой активизации.
Далее, ряд исследователей как поведенческой (Bandura, 1977),так и психоаналитической (White 1959; Spock, 1963; Klein, p. 225-227) ориентации указывают на антистрессовую функцию и роль для развития психической автономии «удовольствия эффективности» (effectance pleasure), связанного с осознанием пациентом того, что он сам, собственными усилиями может вносить изменения в ход событий.
   Б.Беттельхейм по этому поводу замечает, что вряд ли может представить как систематическое отсутствие возможностей переживать удовольствие эффективности в результате успешной активности, так и преждевременное подталкивание к психологической независимости, что нередко приводит к неудачным результатам и переживаниям «неудовольствия неэффективности» (Bettelheim, 1985).
      От «удовольствия эффективности» отличается «удовольствие функционирования» (pleasure in functioning), извлекаемое при эффективном использовании функций и умений (в том числе функций эго) независимо от достигаемых результатов (Buhler 1930, Hartmann 1981,р. 84, 219-220, 244; Klein 1982, р.224). Согласно Дж. Кляйну, «удовольствие функционирования» помогает создать базисное осознание того, на чём основывается «базисное доверие» к действительности (Klein 1982, р.224), недостаток которого, по Б. Беттелхейму, лежит в основе шизофрении.
   Механизмы, ведущие к формированию столь важного для психического здоровья удовольствия функционирования, не представляют ничего таинственного для психоаналитической теории. «Распространение катексиса на объекты, функции и  цели, так или иначе связанные с первоначальными, по существу представляет часть первичного процесса. Таким образом эго инвестируется энергией позывов» (Hartmann 1981,р. 219).
    Итак, Б. Беттелхейм и М.Сеше ведут своих пациентов по пути активизации эго, с увеличением «удовольствия эффективности», что неизбежно приводит к увеличению «удовольствия функционирования».
   Можно перефразировать это положение в терминах «интериоризации», понимаемой как реорганизация структур  внешней (предметной) активности во внутренние психические структуры. Большое количество активности, дающей немедленные положительные результаты, может, как мы полагаем, приводить к интериоризации удовольствия в активности. На более поздней стадии, равносильной выздоровлению, количество внешней гратификации можно безболезненно уменьшить, поскольку сама  активность становится  важным фактором интериоризированной гратификации, что и является нормальным для психически устойчивой личности.
    Мы полагаем, что основной терапевтической целью в методах психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сеше как раз и является интериоризация удовольствия в минимальной активности, которая мобилизует функции эго в направлении реадаптации к действительности и является главным «прогрессивным» фактором лечения.
   Процессы каждодневной жизни в Ортогенической школе требуют непрерывной минимальной волевой активности  пациентов для гратификации их физиологических и психологических потребностей, и Б.Беттельхейм делает все возможное, чтобы эта активность была  легкой и всегда приводила  к гратификации.
   Но М.Сеше также не подавляла волевую  активность Полетт при  ее кормлении, но только делала его более ограниченной, безопасной, приятной и приводящей к надёжному результату.
    Активность пациентов должна оставаться минимальной в течение длительного периода, и пациент, как указывает Беттельхейм, должен "быть свободен от всякого давления, чтобы быть активным" (Беттельхейм 1950, р.222).
   Осторожность Беттельхейма относительно уровня активности его пациентов находится в соответствии с аналогичными высказываниями М. Сеше.
   М.Сеше является очень настойчивой, используя символическую, относительно пассивную гратификацию, но призывает к осторожности на продвинутых стадиях терапии, когда пациент становится более активным: «Непременно нужно ожидать спонтанного желания пациента для прогресса к следующей стадии» (Sechehaye, 1956, p. 188). Если пациент делает неожиданные успехи, М.Сеше рекомендует быть осторожным в похвалах, не радоваться слишком открыто, но дать ему время для того, чтобы привыкнуть к новому поведению (Sechehaye, 1956, p.50).
   Таким образом, в отношении Б.Беттельхейма и М.Сеше к активности их пациентов есть много общего. Оба психотерапевта, с большей или меньшей ясностью понимают большое значение активности, и оба они достаточно осторожны, чтобы избегать погрешности в стимулировании активности, хотя М.Сеше значительно  более осторожна в этом отношении, чем Б.Беттельхейм, который культивирует спонтанную активность в большей степени и на более ранней стадии лечения.
   Но почему необходима такая осторожность? В чём опасность стимулирования интенсивной волевой активности, если она, в самом деле так важна в качестве «прогрессивного» средства реадаптации к настоящей действительности? Можно предполагать, что волевая активность также , как и другие функции эго в своем развитии тесно связана с агрессией, которая легко становится "деструктивной"  (термин Г.Аммона) и обращается против самого субъекта.
Мы не будем рассматривать более подробно теоретические основы этой гипотезы, так как в данной статье для этого нет места, и ограничимся на теоретические соображения основателя психоанализа, утверждавшего, что для борьбы с отрицательными вредной агрессии, эго "должно быть само заполнено либидо и само стать представителем Эроса "(Freud 1949, 1991).
  Это заполнение эго  силами либидо как раз и есть то, что происходит в методах Б.Беттельхейма и М.Сеше. Активность эго, используемая ради гратификации, сама в процессе терапии становится источником гратификации.
   Эти процессы перевоспитания функций эго должны начинаться на уровне минимальной активности, поскольку минимальная активность дает меньше опасности для переноса разбуженной психической энергии во всё ещё активные патологические каналы деструктивной агрессии.
   Отрицательное влияние избыточной  энергизации уже давно было ясно указано автором), а советский  физиолог П.В.Симонов экспериментально доказал, что слабые стимулы различного рода могут предотвращать, подавлять и купировать патологические реакции, вызванные большими дозами того же самого агента (Симонов, 1962).
   Эти соображения позволяют нам понять некоторые особенности методов психотерапии  Б.Беттельхейма и М.Сеше, которые могут быть характеризованы как ограничение организации активности.
   Психотерапевт должен устранить такие сильно энергизующие факторы, как амбивалентность и избыточные волевые усилия пациентов, что делала М.Сеше, кормя  Полетт с  личным настоятельным участием.
   Желание шоколада со стороны Полетт было в высокой степени энергизовано: если Полетт получала одну шоколадку вместо целой коробки, девочка сейчас же впадала в состояние возбуждения. М. Сеше прямо говорит, что такая гиперэнергизация является признаком компенсаторных желаний (Sechehaye, 1956, p.177)
   Вместо этого М.Сеше предложила девочке менее интенсивную гратификацию посредством апельсинового сока. Когда Полетт кончила пить сок, она больше ничего не просила. Вскоре она стала брать бутылочку с меньшей нетерпеливостью, пила её без поспешности и, наконец, спонтанно потеряла интерес к апельсиновому соку. Такая гратификация без вредной гиперэнергизации была очень полезной.
   Уровень энергизации повышается вследствие амбивалентности . Это одна из причин, почему не следует гратифицировать шизофренические бредовые идеи, вследствие их амбивалентного  характера: "Все психически больные люди верят в свои бредовые идеи только иногда и частично" (Беттельхейм 1975, р.64).  Понятно также, почему предвкушение и ожидание, увеличивающие энергизацию, могут оказаться  вредными: "Ожидание даже приятных событий создает напряженность" (Беттельхейм 1950).
   Аналогично имеет огромное значение  настойчивость Б. Беттельхейма и М.Сеше в поддержании надежности и регулярного характера гратификации , поскольку непостоянство и ненадежность могут сильно мешать пациенту. М.Сеше  говорит: "Пациенту необходимо , чтобы его существенные потребности удовлетворялись многократно, регулярно и всегда одним и тем же способом…, процесс, который неизбежно нарушается, если потерять терпение или заставлять шизофреника вести себя более по-взрослому»"(Sechehaye 1956, р.186).
   Институциональная рутина в Ортогенической  школе также создает привычку частой малоинтенсивной активности с целью гратификации.
    Можно предположить, что регулярная активность, повторяющаяся по жёсткой программе без больших изменений, удовлетворяет потребность в «принуждении к повторению» и является мощным фактором регрессии к раннему периоду онтогенеза после и даже до рождения  с его относительным постоянством среды.
   Уменьшение энергизации является также непременным условием увеличения способности испытывать и предвкушать удовольствие гратификации: слишком большая энергизация, как известно из психоаналитической теории, превращает удовольствие в его противоположность.
   Гиперэнергизация активности вызывается не только прямыми требованиями со стороны других людей, но также желаниями самого пациента в соблазняющих обстоятельствах.
   Избыточное желание со стороны Полетт, когда шоколад давался ей неограниченно, но с необходимостью значительной для девочки независимой волевой активности, ухудшил её психическое состояние. Когда М.Сеше ликвидировала соблазняющую вседозволенность и облегчила активность девочки благодаря помощи психотерапевта, результаты были положительные.
   Можно также предположить, что отказ Мери от волевой активности во время рецидива болезни и требования девочки, чтобы всё для неё делалось другими, могли быть шизофренической защитой против избыточного желания гратификации через её независимую активность.
   У нас создаётся впечатление, что в случае Мери зависимость девочки от её нянь не использовалось достаточно эффективно для уменьшения трудностей при переходе к самостоятельной активности для гратификации. Возможно, что боле энергичное использование терапевтических сил трансфера, например, в соответствии с рекомендациями М.Сеше, могло бы дать лучшие результаты, и возможно, также, что именно этого девочка непрерывно просила.
   Мы можем считать оба рассматриваемых метода психотерапии весьма изобретательными способами воспитания у пациентов возможностей независимой активности для гратификации с некоторыми прямыми или косвенными ограничениями как активности, так и гратификации во избежание неблагоприятных результатов.
   Оба метода психотерапии, и это их основной терапевтический парадокс, создают новую гратифицирующую среду, которая непосредственно не стимулирует активность и может даже уменьшить её на какой-то стадии лечения, что мы видели в случае Мери. Однако, конечная цель- это способность пациентов к спонтанной независимой активности достаточной интенсивности, в том числе в условиях, когда отсутствует немедленная гратификация и нет уверенности в результатах.
    В.С. Ротенберг пишет о парадоксальных методах этого типа: «Это не призыв к пассивности- это призыв к отказу от тупикового пути, от той активности, которая сродни невротической тревоге… Личность действительно возможна только в становлении и развитии, и поэтому утверждение «тебе нечего искать»- лишь уловка для того, чтобы устранить препятствия на пути к такому развитию, это утверждение высших возможностей в человеке, его трансцендентности» (Ротенберг, 1986, стр. 113)
   Наш анализ методов психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сеше отклоняется от психоаналитической традиции, поскольку мы уделяем больше внимания настоящей действительности во время терапии, чем прошлой психологической истории пациентов, и  больше внимания гратификации и активности, чем другим компонентам межперсональных отношений.
   Это не значит, что прошлая психологическая история и другие компоненты настоящих межперсональных отношений не играют существенной роли в ходе лечения. Но мы полагаем, что эти важные факторы не были бы или были бы недостаточно  терапевтичными без правильной манипуляции гратификацией и активностью в методах психодинамической терапии шизофрении, а по всей вероятности также и в любых других методах психотерапии. «Одной любви недостаточно» - так называется первая книга Б.Беттельхейма, описывающая его новый метод лечения. А также «Инсайт в прошлое недостаточен»- это в настоящее время широко распространенное мнение многих психотерапевтов, работающих в области психоаналитической и психодинамической психотерапии.
   Мы не сомневаемся в «особом значении социальных отношений индивидуума при формировании его энергетического потенциала» и функций эго, что особо подчеркивается в концепции «социальной энергии» Г.Аммона (см. например, Ф.В. Бассин, В.С. Ротенбенрг, И.Н. Смирнов, 1985) . мы исследовали сложные механизмы, посредством которых можно более рационально и эффективно использовать эти социальные влияния при лечении шизофрении.
   Наша переоценка лечебных факторов в методах психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сеше может, как мы надеемся, оказаться полезной для значимых сопоставлдений, с одной стороны, с традиционной поведенческой терапией, занимающейся проблемами активности и её положительным подкреплением, а с другой стороны, с методами психотерапии экзистенциально ориентации, направленными на развитие спонтанности и трансцендентности, которые как мы попытались показать, являются также целями Б. Беттельхейма и М. Сеше.
   В свете блестящих терапевтических результатов методов психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сеше особую актуальность приобретает идея З.Фрейда о  желательности использования либидо для нейтрализации деструктивной агрессии (Freud, 1949, p.22; Фрейд, 1991, стр. 390). Вполне вероятно, что именно такой подход окажется магистральным путём  развития психологической теории и будет способствовать разработке новых методов психотерапии, психопрофилактике и психогигиены с широким спектром применения.
   Методы психотерапии Беттельхейма и Сеше имеют много общего с динамической психотерапией, разработанной Г.Аммоном, который подразумевает  её,  как "компенсацию слаборазвитых функций эго" пациентов, которая включает развитие «конструктивной агрессии» и творчества (Ammon1980) , а также воспитание "опыта успеха и положительных чувств в отношении своего существования" (там же.). Непосредственная значимость этих идей и практик Г.Аммона и наше пристальное внимание к лечебным факторам двух анализируемых методов психотерапий представляется очевидной.

Wunscherf;llung und Aktivit;t in der  Schizophrenietherapie: Einige Heilkr;fte  Faktoren in zwei dynamischen Psychotherapien.
                Zusammenfassung
Rogovoy (Orel,Russland)
Die Abhandlung betrifft die Heilkr;fte in zwei dynamichen Psychotherapien erfunden von B.Bettelheim und M.Sechehaze.
   Der Autor stellt gemeinsame und verschiedene Besonderheiten dieser Methoden gegen;ber und macht einen Versuch, ihre grundlegende Prinzipien, die nicht immer explicit von ihren Erfindern  formuliert waren, festzustellen.
   Unserer Ansicht nach, ist die Hauptheilkraft in diesen psychotherapeutischen Methoden eine W;nschenerf;llung, die fur die Wiederherstellung und ;bung der durch die Krankheit befallenen und geschw;chten Egofunktionen hilft.
   Dabei ist die Aktivit;t der Patienten eine conditio sine qua non des therapeutischen Erfolges, w;hrend die W;nschenerf;llung  als eine Verst;rkung und Genusshintergrund dient. Wir nehmen an, dass im Ergebnis der Genuss  in der Aktivit;t interiorisiert wird, was f;r die Widerstandsf;higkeit der letzteren gegen;ber den inneren und ;usseren Hindernisse hilft.
Unserer Ansicht nach, hat die W;nschenerf;llung eine zweifache Funktion: sie ist ein m;chtiges Mittel der psychischen Regression und, wenn sie optimal sei, verbessert sie die Realit;tsadaptation des Kranken; diese letzere Funktion kann man „progressiv“ nennen.
   Um positive Ergebnisse zu bekommen, soll die W;nschenerfullung ein integrierender Bestandteil der aktuellen Realit;t sen. ; darum sollen die f;r die Schizoprenie kennzeichnende autistische Tendenzen nicht  verst;rkt  werden.
Der Autor weist in seiner Abhandlung nach, dass B. Bettelheim und M. Sechehaye die W;nschenerfullung eben in diesen Richtungen anwenden.
   Der wesentlichste Bereich der W;nschenerfullung in beiden Psychotherapien umfasst die Beziehungen der  Patienten mit umgebenden Leuten.
   Es gibt eine wesentliche Verschiedenheit zwischen den betrachteten Psychotherapien in dieser Hinsicht: n;mlich B. Bettelheim wendet die Heileinwirkungen des psychotherapeutischen Kollektivs und auch des Kollektivs der Patienten an, w;hrend M.Sechehaye nur auf die dyadische Beziehung des Patienten und der Psychotherapeutin sich verl;sst. Demgem;ss  n;tzt M. Sechehye viel ihre direktive und modellierend Einflusse auf die Patienten f;r die  Ziele ihrer W;nschenerfullung aus, wahrend B. Bettelheim f;r die spontane T;tigkeit der Prtienten wartet.
   Eine notwendige Bedinging f;r die Entwicklung der w;nschenerf;llenden Aktivit;t scheint ein spezifisches Heilmilieu zu sein, das einerseits die Patienten von irgendeinem Druck fur t;tig zu werden freit und andererseits eine milde Stimulation und gen;gende Unterst;tzung dieser Aktivit;t gew;hrleistet,   was  zur Entwicklung der Spontaneitat und Transcendenz nachfolgend fuhrt.
  Die Aktivit;t der Kranken soll f;r eine dauernhafte Periode in beiden Psychotherapien minimal bleiben. Wir erkl;ren die Behutsamkeit beider Psychotherapeuten in dieser Hinsicht durch eine enge Beziehung 
der Aktivit;t in ihrer Ursprung mit „destruktiver Aggression“, die nicht zu viel erregt werden soll.
   Die theoretische Basis unserer Interpretation der Psychotherapien von B. Bettelheim und M. Sechehaye ist durch die psychoanalytische Egopsychologie gegeben, die ihrerseits auf die Lehre von „sp;terem“ S.Freud uber das Ego und seine Aktivit;t sich st;tzt. Wir hoffen, dass unsere Interpretation der Heilkr;fte in beiden betrachteten Psychotherapien zu den  psychotherapeutischen Auffassungen von G.Ammon nah ist . Die Relevanz G.Ammons Ideen und Praktiken zu den Problemen, die dieser  Abhandlung betrachtet werden, liegt auf der Hand.



                Резюме (мой перевод О.С.)
 В статье разбираются лечебные факторы двух методов динамической психотерапии, изобретенных Б.Беттельхеймом и М.Сеше.
   Автор сопоставляет общие и различные особенности этих методов и делает попытку выявить их  основные принципы, которые не всегда явно были сформулированы их изобретателями.
   Наше мнение, что основной целебной силой этих психотерапевтических методов является гратификация, которая помогает восстановлению и тренировке пострадавших и ослабленных болезнью эго-функций.
   Активность пациента является непременным условием терапевтического успеха, в то время как гратификация служит подкрепляющим фоном. Мы предполагаем, что гратификация интериоризированная в активности, помогает устранить сопротивление в осуществлении последней относительно внутренних и внешних препятствий.
На наш взгляд, гратификация имеет двойную функцию: она является мощным средством психологической регрессии и, если она является оптимальной, улучшает адаптацию пациента к действительности; эта последняя функция может быть названа "прогрессивной".
   Для того, чтобы получить положительные результаты,  гратификация должна стать неотъемлемой частью текущей реальности, поэтому характерные для шизофрении аутистичные тенденции не должны усиливаться.
   В своей статье автор утверждает, что Б. Беттельхейм и М. Сеше применяют гратификацию  именно в этих направлениях.
В психотерапии гратификации наиболее значительная область включает в себя отношения пациентов с окружающими людьми.

      В этом отношении  имеется существенная разница между рассмотрением двух методов психотерапии, а именно: В. Беттельхейм применяет целебный эффект психотерапевтического коллектива и коллектива пациентов ,в то время как M.Сеше  оставляет отношения только пациента и самого психотерапевта. Соответственно, в методе Сеше больше моделирующего влияния на пациента  и директивы для осуществления гратифицирующих целей,  в то время как Б. Беттельхейм ждет спонтанной активности пациентов.
   Необходимым условием для развития гратификации в активности представляется специфическая лечебная среда, где с одной стороны, пациенты должны быть освобождены от  любого давления, а с другой стороны должны получать мягкую стимуляцию и адекватную поддержку этой активности, что приводит впоследствии к развитию спонтанности и трансцендентности.
  В двух психотерапиях активность пациента должна оставаться минимальной на продолжительный период. Мы объясняем осторожность психотерапевтов в этом отношении тесной связью активности с «деструктивной агрессией» которая не должна пробуждаться слишком сильно.
   Теоретической основой нашей интерпретации психотерапий Б. Беттельхейм и М. Сеше является психоаналитическая  эго - психология, которая, в свою очередь, основывается на учении "более позднего" З.Фрейда об эго и его активности. Мы надеемся, что наша интерпретация лечебных факторов двух рассматриваемых методов психотерапии близка к  психотерапевтическим концепциям Г.Аммона. Актуальность идей и практики Г.Аммона, касающихся вопросов, рассматриваемых в данной статье, очевидна.


                Литература
Ammon, G. (1978): The Psychodynamics of the Unconscious in the Case of a Psychosomatic Illness: Some Preliminary Methodological Consideration. The Unconscious, vol.2, p. 253-267 (Tbilisi)
-(1980): Dynamiche Psychiatrie (M;nchen: Kindler)
- (1982): Die Bedeutung der Hirnhemisph;renforschung f;r die Humanstrukturologie. In: Dynamishe Psychiatrie  (15) 195-226
Bettelheim,B. (1950): Love is not Enough (Glencoe)
- (1955): Truants from Life (Glencoe)
- (1975): Der Weg aus dem Labyrinth (Struttgart)
- (1985): Forteresse Vide (Paris: Gallimard)
Bettelheim, B.; Karlyn.D. (1975): Une Autre Regard sur la Folie (Paris)
B;hler,K. (1930): The Mental Development of the Child  (New York)
- (1949): An Outline of Psychoanalysis (New York)
-Hartmann.H. (1981): Essays on Ego Psychology (New York)
-Klein, G.S. (1982): Psychoanalytic Theory(New York)
-L;wen, A. (1967): The Betrayal of the Body (New York, London)
-Rado, S. (1956): Psychoanalysis of Behavior (New York)
Sechehaye, M. (1956): A New Psychotherapy in Shizophrenia (New York, London)
Simonov, P.V. (1962): Two Phases in the Reaction of the Organism to an Increasing  Stimulus (M.)
Spock, B. (1963): The striving for Autonomy and Regressive Object Relationships. In: The Psychoanalytic Study of the Child, (18) 361-364
White, R.W. (1959): Motivation Reconsidered: the Concept of Competence. In: Psychol. Rev. (66) 297-333

Добрович  А. Б. Проблема бессознательного в её связи с вопросами психосоматических отношений и клинической патологии. Бессознательное, 1985,  т. 237-253 ,Тбилиси.
Ротенберг В. С. Адаптивная функция сна: причины и проявления её нарушения. — М. :Наука, 1982.
Ротенберг В.С. Психологические проблемы психотерапии. Психологический журнал,  1986, том 7 111-118.

Ротенберг B.C. Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М.: Наука, 1984.

Фицджеральд Ф. Ночь нежна .  Фарадеевское общество ,1983, Москва, Радуга.
Фрейд. З. Введение в психоанализ . Петербург, 1922 (на русском языке)
-Фрейд.З. Эго и Ид. Книга 1, 1991,  (Тбилиси) (на русском языке)

1994г.