Подростковый возраст точка внимания психиатра?

Подростковый возраст: точка особого внимания для психиатра?

История развития психиатрии представлена цепочкой научных парадигм, доминирование которых определяется эпохой, местными условиями и особенностями культуры. Все мы являемся свидетелями того, как научные исследования в области биологии (в т.ч. генетика), психологии и социологии усиливают свое влияние на клиническую практику в психиатрии.
В рамках общей психиатрии заметно усиливается дифференциация в зависимости от возраста групп пациентов. Активно развиваются субспециальности детской и подростковой психиатрии и геронтопсихиатрии, и тому есть мощное клиническое основание: обе напрямую связаны с особенностями физического развития в сочетании с психологическими и средовыми воздействиями в определенной фазе жизни.

Данная статья посвящена подростковому возрасту, в котором, помимо биологических факторов, сильно выражено влияние психологических и социальных воздействий на развитие индивидуальной идентичности. Некоторые психиатры уже употребляют термин «переходная психиатрия», или «психиатрия переходного возраста» (англ. transitional psychiatry) применительно к психиатрической практике с тинейджерами, выделяя, таким образом, стадию перехода от детско-подростковой психиатрии к психиатрии взрослой.

В этой связи особое значение приобретает знание психиатрами подросткового возраста как периода формирования социальной идентичности и учет особенностей этого периода в организации помощи.

Подростковый возраст

В литературе нет единого мнения о точных возрастных границах для термина «подростковый возраст». При этом в некоторых странах разделяют пубертат и подростковый возраст, тогда как в других странах пубертат включают в подростковый возраст, где-то выделяют ранний и поздний подростковый/юношеский или ранний взрослый возраст. Кроме того, степень созревания тела, рассудка и уровня социального функционирования сильно различаются у разных подростков, то есть, здесь широко представлено индивидуальное разнообразие.

Эти различия, помимо прочего, могут влиять на смысл юридического понятия прав и ответственности, связанных с наступлением определенного возраста (например, право голосовать на выборах) и, соответственно, на применение гражданского и уголовного законодательства на основе фиксированных возрастных групп. Хорошо известно, что одни подростки ведут себя как взрослые люди уже в 17 лет, а другие остаются незрелыми, достигнув 22 лет.

Исследования последних лет указывают на наличие половых различий в созревании тела и паттернах психологического развития. В ситуации конфликта девочки более склонны давать интровертированные реакции (подавленное настроение, нарушения пищевого поведения, соматизация), тогда как мальчики обычно более развернуты вовне и расположены к поведению, связанному с внешним отреагированием. Исследования в области нейронаук также показывают, что развитие головного мозга не прекращается с появлением на свет, а продолжается минимум последующие два десятилетия. Это, с одной стороны, предполагает возможность положительных (стимулирующих) влияний на развитие мозга в этот период, а, с другой стороны, указывает на уязвимость, в том числе, к вредным воздействиям из окружающего мира.

В данной статье мы рассматриваем подростковый возраст как период между 15 и 25 годами жизни. В некоторых странах это время называют юностью.

Некоторые основные психиатрические расстройства проявляются именно в подростковом возрасте.

В этот период появляются симптомы большинства первых эпизодов шизофрении, а также биполярного расстройства, случаются разовые психотические эпизоды. В этой связи абсолютно оправдан вопрос о роли специфических психологических и социологических характеристик этого периода, помимо генетической уязвимости. В некоторых случаях манифестации этих расстройств предшествуют поведенческие изменения, которые могут быть диагностированы как антисоциальное поведение. Впоследствии может оказаться, что эти изменения были первым признаком более тяжелого расстройства.

Нередко в фазе перехода к взрослому возрасту отмечается утяжеление проявлений расстройства личности. Кроме того, на фоне ослабления среды безопасности, обеспечиваемой ядерной семьей и принадлежностью к школьному сообществу, вступление во взрослую жизнь может оказаться очень стрессовым периодом для молодых людей с умственной отсталостью (в т.ч. легкой) или расстройством развития (в т.ч. с неуточненным стойким расстройством развития).

В случае, если у ребенка был упущен диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), в подростковом возрасте может последовать тяжелое дезорганизующее поведение, которое нередко заканчивается криминальной карьерой.

Подобная картина проявляется в больших обследованиях тюремных популяций.

Разумеется, этот период не обходится без использования алкоголя и наркотиков. Подростки входят в большой мир, и для большинства из них совершенно понятно любопытство к новому опыту.

Многие начинают экспериментировать с психоактивными веществами – обычно это делается в группе сверстников. Нидерландский опыт показывает, что подавляющее большинство подростков употребляет психоактивные вещества время от времени, без формирования зависимости и без вмешательства этих веществ в их жизнь и движения к поставленным целям. К тому же здесь можно говорить о более или менее специфических обстоятельствах или воздействиях и возможной уязвимости, которые могут в конечном итоге привести к злоупотреблению психоактивными веществами или развитию зависимости. Похоже, что взаимодействия генно-средовых факторов играют значительно более важную роль, чем «теория ступенек» с ее последовательным переходом от более легких психоактивных веществ к более тяжелым.

Очевидно, что злоупотребление психоактивными веществами может негативно влиять на течение вышеупомянутых психических расстройств. Психиатр должен учитывать, что употребление наркотиков может быть способом самолечения (например, с целью подавить тревогу). При этом не стоит недооценивать психозы, вызванные употреблением наркотиков, а также острые и хронические эффекты алкоголя (в том числе, их воздействие на развивающийся мозг).

Вклад Эрика Эриксона (1902–1994)

Многие специалисты считают американского психолога – выходца из Германии – Эрика Эриксона (Erik Erikson) одним из отцов-основателей эго-психологии постфрейдовской эпохи [2, 3].

Сторонники этого направления считают эго-функции не сугубо защитными механизмами, но отводят им более важную роль – непрерывной интеграции всевозможных противоречащих друг другу влияний как внутри личности, так и взаимодействий личности с социальной средой. Соответственно, терапевтические интервенции оказываются направлены главным образом на усиление «эго» пациента.

В своей теории Эриксон много внимания уделяет возможным проблемам развития в подростковом возрасте. В качестве примеров он приводит следующие:

1. Преждевременное прекращение (foreclosure):

досрочное закрытие процесса развития или экспериментирования. В результате остаются недоисследованными разнообразные способности подростка. Молодой человек примиряется с ожиданиями своего окружения в отношении себя, что чревато риском реального кризиса идентичности в более старшем возрасте.

2. Спутанность идентичности (identity confusion):

постоянная спутанность идентичности. Подросток продолжает экспериментировать и никак не может сделать свой выбор, что ведет к загруженности самим собой и неспособности установить значимые отношения с другими людьми.

3. Синтетическая идентичность (synthetic identity):

подросток судорожно старается вписаться в закрытую систему и примеряет на себя искусственную идентичность. В этом случае он тоже не пытается выяснить, в какой мере избранная им идентичность соответствует его глубинным желаниям и талантам. Нередко он проявляет нетерпимость к другим мнениям с целью защитить себя от возможных сомнений относительно избранного им пути.

4. Негативная идентичность (negative identity):

формирование отрицательной идентичности возможно как сопротивление сильному авторитету (наиболее вероятно, внутри семьи). Подросток начинает идентифицировать себя с ролями и формами поведения, которые раньше расценивались им как нежелательные и опасные.

Конечно, на практике реальные пациенты никогда точно не укладываются в вышеизложенные схемы, как мы это увидим на примерах конкретных случаев.

Одна из целей нижеприведенных описаний – показать, что развитие социальной идентичности в подростковом возрасте необходимо для вступления во взрослую жизнь, и это то общее, что их объединяет, даже если в этот процесс вмешивается психиатрическое расстройство.

Случай 1. Молодой человек А., 18 лет, направлен судом на принудительное судебно-психиатрическое лечение в специализированной клинике. Будучи членом молодежной банды, он участвовал в вооруженном ограблении, в котором два человека серьезно пострадали от ударов ножом. Сам А. оружия не использовал, но наносил удары по телам пострадавших ногами, когда те уже лежали на полу.

Судебно-психиатрическая и психологическая экспертиза показала у А. нижнюю границу среднего уровня интеллекта (IQ 85–90). Во время беседы с психиатром в ходе экспертизы он выказывает тревогу, и его отношение изменяется от упрямства к сотрудничеству. Признаков психоза или тяжелого расстройства настроения не обнаружено. Когнитивное функционирование, в том числе память, не поражены.

Оба его предплечья покрыты татуировками с изображениями орлов, пистолетов, истекающих кровью сердец и свастик (в большом количестве). Вначале А. пытается себя вести как мачо, но вскоре становится ясно, что он испытывает облегчение, рассказывая о себе. Он признает, что принимал участие в ограблении, но добавляет, что боялся быть отвергнутым группой, если он откажется пойти с ними. То же касается и начала употребления разнообразных наркотиков, когда он прибился к группе. А. отрицает присутствие у него наркозависимости, и он никогда не использовал наркотики в одиночестве. В день ограбления он перед выходом на «дело» немного покурил конопли, чтобы унять волнение.

А. происходит из семьи, относящейся к нижним слоям среднего класса, у него есть сестра (моложе его). Отец много времени проводил на работе, а когда бывал дома, то мог вести себя очень авторитарно, непредсказуемо, с применением насилия, особенно если его не устраивало поведение сына дома или в школе. Мать не могла защитить его от агрессии отца, а сестра была любимицей обоих родителей, в том числе потому, что ее оценки в школе были намного выше, чем у брата. Школьная успеваемость А. продолжает ухудшаться, в том числе из-за прогулов и отстраненного и избегающего поведения в школе.

А. все больше времени проводит на улице в компании главным образом парней постарше. Он начинает подражать их поведению и, чтобы почувствовать себя настоящим членом группы, наносит те же татуировки, что и у других. Что касается его антисоциального и криминального поведения, то тут он не столько инициатор, сколько вед;мый.

По итогам судебно-психиатрической и психологической экспертизы он признан уменьшено вменяемым в отношении преступления, в котором он соучаствовал (личностное расстройство, характеризующееся незрелостью, а также избегаемым и зависимым поведением). В связи с риском рецидива суд решает направить А. на принудительное лечение в закрытое психиатрическое заведение. Основу лечения составляет индивидуальная, групповая и семейная психотерапия, а также выработка профессиональных навыков – все это с целью стимулировать развитие более сильной и позитивной идентичности.

А. положительно относится к предложенной терапии и следует ей. Одним из результатов становится обращение за помощью по поводу удаления с применением лазера его броских татуировок – как признак дистанцирования от прошлой компании и проявление нежелания быть в глазах других людей членом ультраправой банды.

Случай 2. Девушка В., 19 лет, направлена в психиатрическую амбулаторную службу в связи с нарастанием социальной изоляции и суицидальными мыслями. Она является старшей из трех детей, у нее есть два брата. Два года назад семья вернулась из восточно-африканской страны, в которой родители работали врачами: отец как специалист в области внутренних и тропических болезней, а мать как врач общей практики. Прежде чем вернуться на родину в Голландию с целью продолжения образования детей, вся семья год провела в путешествии «вокруг света». Это вписывалось в семейный миф о том, что они являются не столько жителями своей страны, сколько гражданами мира. Дети вспоминали свои годы жизни в Африке как «потерянный рай», который уже не вернуть.

В. – довольно застенчивая девушка, закончила в Голландии гимназию с очень хорошими результатами. Ее контакты с группой сверстников носили поверхностный характер. После окончания гимназии В. не смогла сделать свой выбор о продолжении обучения в Университете, и родители решили, что ей пойдет на пользу провести год во Франции – она будет учиться там на языковых курсах и свободно заговорит по-французски. Они были уверены, что девочка справится с этой задачей – ведь семья ориентирована на широкий мир без границ. Оказалось, что, приехав во Францию, В. не посещала никаких занятий, и большую часть времени бродила в отчаянии вдоль берега местной реки. Обеспокоенные родители доставили дочь домой, не понимая, почему их план не удался, и обратились за консультацией психиатра.

Девушка находится явно в подавленном настроении, спонтанная речь отсутствует, ответы на вопросы не сопровождаются модуляциями голоса. Она совершенно не знает, чем заняться в будущем. В семейном анамнезе психиатрических расстройств нет.

Психиатр побеседовал с обоими родителями.

Выяснилось, что по возвращении на родину, отец амбициозно занялся своим продвижением по карьерной лестнице, проводя много времени по месту работы в университетской больнице. Мать же не увидела или не нашла для себя занятия по профессии и буквально сидела дома – большей частью в дисфории, разочарованная своей нынешней жизнью, в сравнении с африканским опытом. Она не видела для себя необходимости обращаться за психиатрической помощью. В этой ситуации В. пришлось взять на себя часть забот по хозяйству.

В результате применения антидепрессанта в сочетании с поддерживающей терапией был достигнут положительный эффект: В. пошла учиться на медицинскую сестру, хотя и обладала способностями продолжить образование на медицинском факультете университета и могла стать врачом, как ее родители.

Новый жизненный план, похоже, вызвал у В. чувство облегчения, но в первый год учебы у нее развилось отчетливое гипоманиакальное состояние. Это в какой-то мере способствовало установлению контактов с другими студентами, но, с другой стороны, это мешало учебе, потому что она не всегда являлась на занятия. Она становится все более и более критичной по отношению к матери, укоряет ее в пассивности, что отрицательно влияет на психологическую атмосферу в семье. Отец избегает этих конфликтов и все больше времени проводит на работе в больнице. Психиатр, между тем, добавляет к терапии стабилизатор настроения и продолжает поддерживающие встречи с В. Он также считает необходимым поддерживать контакт с обоими родителями, но те не хотят в этом участвовать. После первого года обучения В. вынуждена прекратить учебу по причине психического состояния, и психиатр помогает ей найти временную работу помощника медсестры в доме престарелых. Через несколько месяцев ее настроение стабилизируется, и девушка может вернуться в школу медсестер и закончить ее. Она встречает молодого человека, и они принимают решение начать жить вместе, отдельно от ее родителей. В интернете она знакомится с группой молодых людей, которые тоже росли в других странах, а теперь вернулись в Голландию. В. помогает организовывать встречи этой группы.

Из данного случая видно, как расстройство, возникшее в подростковом возрасте, серьезно мешает взрослению В. Но следует также заметить, что в этом случае на процесс формирования социальной идентичности влияет констелляция внутрисемейных факторов (включая миф о гражданах мира), как будто каждый из родителей символизирует собой одну из сторон