Ятрогении

Ятрогения: причины, последствия, профилактика
Контроль качества медицинской помощи
Ятрогении - один из видов врачебных ошибок. Это заболевание, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых определенным образом обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнение диагностических манипуляций.
Началом современного учения о ятрогении стала опубликованная в 1925 году работа Освальда Бумке «Врач как причина душевных расстройств». В дальнейшем термин «ятрогения» использовался для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. Сегодня термин «ятрогения» получил более широкое значение - от состояния, вызванного действиями медицинского работника, к болезням, обусловленных действием медицинских факторов физического, химического и механического происхождения. Следует отметить, что дефект оказания медицинской помощи - это не только субъективное отношение медицинского персонала или пациента к результату оказания медицинской помощи. Этот термин объективное определение, содержащееся в Международном классификаторе болезней Десятого пересмотра (МКХ10) в толковании ятрогенной патологии. К ятрогений можно отнести болезни, которые указаны в МКХ10 в таких рубриках: последствия отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами; последствия отравлений, классифицированных в рубриках Т36Т50, T9G главы XIX; осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (рубрики Т80-Т88 главы XIX); осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (рубрики Y40-Y84 главы XX); последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболеваемости (рубрика Y88 главы XX).
Поэтому неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проводимых по ошибочному диагнозу или в косметических целях, неправильно проведенные лечебные мероприятия, стали причиной инвалидизации или смерти больного, случайное нанесение вреда больному в ходе плановой хирургической операции, переливания несовместимой крови, манипуляции, проведенные с диагностической целью, осложнения лекарственной терапии с развитием дисбактериоза, экзо- и эндогенной суперинфекции, а также смертельные аллергические реакции и смерть от наркоза можно отнести к ятрогенных патол гий. Классификация ятрогенных патологий Существуют несколько классификаций ятрогений. Наиболее удобной является классификация с разделением ятрогений на 3 категории: I категории - патологические процессы, реакции, которые не связаны патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играют существенной роли в общем танатологичному оценке случая; II категории - патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполнены правильно; III категории - патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, повлекших летальный исход. Основным в построении классификационных схем ятрогений должно быть их причина, патоген. Учитывая это, ятрогении разделяют на  5 групп: психогенные, лекарственные, травматические, инфекционные и смешанные.
психогенные ятрогении
Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастении, истерии, фобий, депрессий, чувство тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Как правило, их вызывают неосторожные и неправильно истолкованы высказывания медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомление с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушивание публичных лекций, особенно на телевидении. Их называют еще «болезнями слова». Эта группа ятрогений развивается также в случае неэффективности лечения; недоверия к врачу страха перед методами диагностики и лечения; резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием. лекарственные ятрогении  Лекарственные ятрогении разнообразные в своих проявлениях, поэтому существуют различные их классификации. По одной из классификаций лекарственные ятрогении подразделяют на: фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина) лекарственные интоксикации, включая токсичным, мутагенным, онкогенные, тератогенным, эмбриотоксическим и иммунодепрессивным действиями; лекарственная аллергия; лекарственная непереносимость псевдоаллергического происхождения; лекарственная зависимость; лекарственные психозы реакции обострения (например, бактериальный (эндотоксический) шок); осложнения основного заболевания, вызванное физико-химические, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью лекарств, вводимых одновременно; поствакцинальные реакции и осложнения.
травматические ятрогении 
Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающего факторов физического и механического происхождения, обычно применяют термин «медицинские травмы и их последствия» (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения). Эпитет «ятрогенные» указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Во травматическими ятрогения понимают хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезные и многочисленные последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Приводим их неполный перечень: анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечнососудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционных синдром, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легких, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легких, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и др. К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода. инфекционные ятрогении Инфекционные ятрогении объединяют все случаи инфекционных заболеваний, заражение которым произошло в процессе предоставления любых видов медицинской помощи. Их еще называют внутрибольничными инфекциями . Но как быть тогда, когда человек заболел определенную болезнь вне лечебного учреждения? Термин «ятрогения» прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, имеет акцентировать внимание врача на поиске способов предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин «внутрибольничные» может применяться в отношении ятрогенных инфекций, развивающихся в стационарах. Ятрогенные инфекции приводит к более чем 200 видов бактерий, грибов, вирусов, простейших, многоклеточных беспозвоночных. Ведущее положение занимают условно-патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, то есть болезни лиц со сниженной функцией природного и приобретенного иммунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций характерны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменения.
причины ятрогений
Что же вызывает ятрогении? Развитие современной медицины позволил применять в медицинской практике более совершенные лекарственные препараты и вакцины, снижают срок пребывания пациента под наблюдением врача, способствуют выздоровлению большего количества пациентов, снижение инвалидизации и летальности. Но в то же время увеличился уровень опасности медицинской помощи, количества ятрогений и смертности от них. В литературе выделяют 4 группы причин возникновения ятрогений. Первая из них - это увеличение частоты контактов населения с медицинскими работниками, увеличение возможностей получения информации об имеющихся болезней, расширение масштабов активной профилактической помощи населению и тому подобное. Вторая группа причин обусловлена увеличением количества повреждающих механических, физических и биологических факторов, которые используют для предотвращения болезней, определения состояния здоровья и его восстановления. Следует понимать, что врачи видят только преимущества в их применении, забывая о отрицательную сторону, о побочных действиях, что приводит к развитию ятрогений. Третья группа вызвана повышенной чувствительностью многих людей к повреждающим факторам, особенно психического, химической и биологической (инфекционного) происхождения. У людей сформировалась повышенная робость к тому или иному фактора, которые применяют в профилактике, лечении и реабилитации. Четвертая группа причин обусловлена субъективными медицинскими факторами, в том числе недостаточным решением проблемы безопасности оказания медицинской помощи, профилактики ятрогений. Это, в частности, недостаточная етикодеонтологична подготовка врачей, слабая и устарела материальная база лечебных учреждений, отсутствие системы учета врачебных ошибок, недоверие пациентов в органы здравоохранения и тому подобное. последствия ятрогений Последствия ятрогений преимущественно являются тяжелыми. Медицинские последствия приводят прежде всего к увеличению показателей заболеваемости, инвалидности, смертности. Ятрогении могут быть причиной длительной потере трудоспособности. Экономическими последствиями ятрогений является увеличение стоимости медицинской помощи и экономических потерь для семьи больного. Правовой и этический аспект последствий ятрогений менее исследован. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом. Особенность этих отношений заключается в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу для получения медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает максимально быстрое и полное восстановление его здоровья . Главным регулятором отношений в этом случае выступают этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни, рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился сначала. В результате отношения между врачом и пациентом усложняются.
профилактика ятрогений
Как же предотвратить возникновение ятрогений у пациентов и адекватно завершить лечение больных? Прежде всего следует помнить, что психогенные ятрогении, в основном, возникают в результате различных нарушений со стороны вегетативной нервной системы. В зависимости от характера психотравмы и особенностей нервной системы пациента могут развиться дисфункции со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмия, изменение артериального давления), желудочно-кишечного тракта (изжога, рвота, диарея) и других систем. В таком случае врач должен действовать как психотерапевт, дополняя основное лечение седативным терапией. Недопустима тактика врача, при которой он извещает пациента о том, что никаких последствий лечения у него нет и лечить нечего. В этом случае есть риск дальнейшего усиления симптомов. А позднее распознавания ятрогенных заболеваний вызывает затяжное их протекания и ухудшает прогноз. Не менее важно для предотвращения возникновения ятрогений у пациентов проводить систематические воспитательные беседы со всем составом медицинского персонала, общается с больными, для пополнения знаний в разделе этики и деонтологии. А с другой стороны, - проводить систематические беседы с пациентами для предотвращения поверхностной самодиагностике и «лечению» по советам интернета. Иногда ятрогении могут возникать по вине медицинского персонала, а из-за недостатков в организации оказания медицинской помощи населению, а также несоблюдение санитарно-гигиенических требований к строительству и эксплуатации больничных учреждений, медицинских аппаратов, лекарственных веществ. В таких случаях ответственность должна взять на себя государство, а не медицинские работники.