Боли в горле ангина или тонзиллит?

Боли в горле – ангина или тонзиллит? Ошибка ценою в жизнь. Главы из книги. Андрей Сницарь
 Андрей Сницарь
А что, это разные вещи? Какая разница? Тонзиллит и ангина – острое воспаление нёбных (чаще всего) миндалин. Я не говорю о “пересічних”, но спросите студента медВУЗа, врача GP (общей практики, семейного), узкого специалиста – ЛОРа, да даже неискушённого инфекциониста – в ответ можете получить недоуменное пожимание плечами – без разницы, не занимайтесь схоластикой.
Я люблю эту тему в своей педагогической деятельности, часто задаю этот вопрос студентам. И “мои” знают разницу – но узнают её потом, после дискуссии. Сходу же ответы такие:
— Тонзиллит – заболевание хроническое, а ангина – острое.
На это отвечаю, что имею ввиду как раз острый тонзиллит. Задумываются.
— Тонзиллит – не гнойное воспаление, а ангина – гнойное.
Нет, – говорю. И тонзиллит может быть гнойным, и ангина – катаральной, без гнойных наложений. Молчание.
И редко когда кто-то в группе скажет, что ангина – стрептококковой этиологии, а тонзиллит… не только. И даже если скажет, всё равно дальше мысль стопорится, не развивается, нет обобщения, понимания важности нюанса. А суть – да, именно в этиологии, т.е. в причине, вызвавшей воспаление. Но и опять! – не только в этом. Заморочил? Потерпите. И всё равно читающий про себя сейчас возмутится! – ну и что? Какая разница? Всё равно воспаление, всё равно лечение одинаковое – антибиотики. Чё ты, доктор, тень на плетень наводишь! И я, действительно, открыл наугад медицинский сайт (не википедию!) и прочитал:
“Ангина (в обиходе) – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением миндалин, вызванное бактериями, вирусами и грибками. Синоним – острый тонзиллит”.
То есть – всё равно.
Не согласен, извините. Есть из-за чего огород городить. И я постараюсь мысль свою донести.
Ангина – самостоятельное заболевание, отдельная нозологическая форма. Её обособили, потому что часто встречается и поражает только миндалины. Ключевое слово – ТОЛЬКО. Боль в горле, затруднённое глотание, гнойный налёт на миндалинах, как следствие – общие симптомы: температура, интоксикация (слабость, боли в суставах, мышцах)… всё!
Всё остальное, когда, кроме поражения миндалин, есть другие жалобы и симптомы – тонзиллит.
Не важно? Ок. Начнём.
Дифтерия. На первый взгляд, всё одинаково: боль в горле, налёт на миндалинах, температура, интоксикация… Но! Совершенно другой патогенез, ключевая роль экзотоксина, фатальные поражения сердца, почек и нервной системы, кроме миндалин, поражение которых относительно не значимо (специалисты, не возмущайтесь! – я сейчас акцентирую на различиях) – они играют в данном случае лишь роль локализации возбудителя – дифтерийной палочки, которая сидит себе в них и вырабатывает яд (тот самый экзотоксин). И именно он, переносимый кровью, – причина всех бедствий и смертей. И главное – вот оно! – лечение разное!
Антибиотик – да, но без противодифтерийной сыворотки больной, скорее всего, умрёт, или останется инвалидом. А ангину сывороткой лечить не надо.
Мононуклеоз. На первый взгляд, всё одинаково: … не буду перечислять – см. абзац по дифтерии, как и в дальнейшем. Кроме миндалин, поражаются система крови, печень, селезёнка, вся лимфатическая система – множественное увеличение лимфоузлов (а не только тех, которые рядом с миндалинами), затяжное течение, чреватое отдалёнными неприятными последствиями, если заболевание вовремя не диагностировано и правильно не пролечено – вплоть до онкологии и параличей. Часто “пропускается”, лечат как ангину. А заболевание вирусное. То есть антибиотики не нужны, лечение абсолютно другое – противовирусные препараты и даже гормоны в тяжёлых случаях.
Аденовирусная инфекция. Единственная инфекция из ОРВИ, которая может сопровождаться налётами на миндалинах, а значит, диагноз “слёту” какой? – правильно, ангина. Причина – вирус, как видно из названия. Кроме миндалин, поражение глаз и лимфоузлов, печени, дыхательных путей. Часто сыпи, как и при мононуклеозе. И сыпи эти абсолютно не настораживают клиницистов: ангина с сыпью – аллергия! На том диагностический поиск заканчивается. Могут быть пневмонии, чего никогда не будет при ангине, как и кашля, насморка. Кашель, насморк – уже не ангина!
Ещё про “аллергические ангины”, т.е. сыпи. Скарлатина, корь и остальные многочисленные детские экзантемы (это те же сыпи по-умному), если сопровождаются поражением миндалин. Острозаразные заболевания, при которых, в отличие от ангин, обязательно надо учитывать эпидокружение и возможность развития эпидемий, опасность “прозевать” их, особенно в начале, при первых единичных случаях. Тут уж речь идёт о здоровье не одного человека, а многих – ответственность поболе. И не советую коллегам ошибаться. Штрафы санстанции – наименьшее зло (хотя не знаю, есть кому сейчас штрафовать, или в стране полный порядок: нет СЭС – нет проблем). Кроме того, осложнения этих инфекций достаточно грозны и специфичны: от поражения сердца и почек при скарлатине до менингоэнцефалитов при кори. А если вы лечите ангину, разве вы думаете о возможном энцефалите? И пропускаете. А уж если вспомню о восходящем параличе Ландри-Гийена-Барре… Бррр!
Кстати, интересно, что и ангина, и скарлатина стрептококковой этиологии. Казалось бы, надо отнести скарлатину к ангинам – один же возбудитель. Но мы договорились, что главный критерий этой классификации – поражение, кроме миндалин, других органов и систем. Да и клиника у скарлатины очень уж специфична, осложнения чаще, быстрее и тяжелее. Отчего же, если один возбудитель? Или рожа – тоже стрептококковая инфекция, а поражается кожа… И скарлатина не повторяется, а рожа и ангина – сколько угодно. Это уже тема отдельного разговора, очень захватывающего и интересного. Как-нибудь в другой раз…
Грибковое поражение миндалин. Тоже имеет свои нюансы для спеца: характерный налёт в виде рассыпанной манной крупы, сочетанное поражение других слизистых – полости рта и не только. Если “не только” (пищевод, гинекология – молочница, онихомикоз – поражение ногтей), а ещё если и рецидивирует – вспоминаем об иммунодефиците. Иногда такими “ангинами” дебютирует ВИЧ-инфекция. Важно? Рискните прозевать – сами же потом профилактический курс АРТ кушать будете. Терапия антибиотиками в данном случае усугубляет процесс, а не излечивает. Мало того, эти тонзиллиты и развиваются часто после предшествующей антибиотикотерапии.
А кто слышал об “ангине Дюге”? Ну понятно, инфекционисты знают. У остальных специалистов этот эпоним напрочь стёрся ежедневной текучкой, хотя в институтском курсе инфекционных болезней вам говорили о специфическом тонзиллите при брюшном тифе, вызываемом брюшнотифозной бациллой – потому что она вообще лимфоидную ткань поражает, к которой относятся и миндалины. Ну и как вам перспектива не узнать брюшной тиф? Ладно, что заразное и тоже эпидемическое. Антибиотики для S. typhi специфичные – такими обычную ангину не лечат, а без них осложнения… Кишечные кровотечения и перфорация (дырка, проще говоря) – перитонит и смерть.
Ещё эпоним, но уже более узнаваемый. Ангина Симановского-Плаут-Венсана. Тут, если не диагностируете, ничего особо страшного не будет. По большому счёту, можно отнести к ангинам, а не к тонзиллитам – поражаются только миндалины, специфическим возбудителем – спирохетой. Но! Очень часто односторонний язвенный процесс (поражается только одна миндалина), а это уже интересно, можно спутать. В начале дифф-диагностического списка паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. Тут ЛОРики на высоте, а врачу GP надо не прозевать и вовремя направить к ним – вскрывать надо гнойник, иначе… Ну а в конце списка… ну, например, сифилис. Односторонний красивый такой, аккуратненький первичный шанкр на миндалинке, похожий на венсановскую язвочку. Есть ещё отсталые, которые куннилингус считают извращением? Та проза жизни! И лечим, лечим… Шо, не проходит? И сыпь какая-то бледная появилась – звёздное небо… Ааа, так уже ж третий курс антибиотиков! Аллергия! Щас, L-цет добавим – всего одна таблетка в день. …А чё это нос ввалился?..
Тут же можно вспомнить и о туберкулёзе – тоже чаще односторонний процесс. Да, поражение миндалин при нём эксклюзивно. Но мы входим в эру мультирезистентного tbc, т.е. фактически таких его форм, которые обильно встречались в доантибиотическую эру, и о которых мы основательно успели подзабыть. А раньше эту форму туберкулёза описывали, и достаточно часто, обычно уже на фоне развившегося процесса в лёгких.
Говоря об односторонних поражениях, надо вспомнить о раке миндалины. Редко, да. Но метко – поздняя диагностика, метастазы и… “Какой дурак вас лечил? Это же элементарно!” Да, последний доктор – самый умный. А умнее всех патологоанатом. На моей памяти было три случая, и скажу, что на первый взгляд… правильно, ангина. Есть, конечно, нюансы: давно уже, не шибко болит (поэтому и не идут долго к доктору), температуры нет, кровь не характерная… Но вы знаете, этот чёртов симптом – налёты на миндалине! – перевешивает всё. Не раздевают, не осматривают… Налёт – ангина! Всё!
Поражения миндалин при других неинфекционных процессах. Это уж совсем не ангина, а на вид – не отличишь. Разве что обычно пишут “язвенно-некротическая”. Вот когда “язвенная”, тоже надо с ангиной Венсана дифференцировать. О чём может идти речь? Агранулоцитоз. Часто проявляется ангиной. Заболевание, скорее, гематологическое. Состояние резкого, иногда критического, несовместимого с жизнью снижения в крови количества нейтрофилов – ядерных лейкоцитов. По разным, не всегда понятным причинам, чаще из-за токсического действия медикаментов. В основном опасна группа нестероидных противовоспалительных средств (осторожнее с глотанием по любому чиху парацетамола, ибупрофена и аспирина!), но не редки и антибиотики. Важно? Ведь видим-то ангину и… правильно, добавим ещё антибиотиков, усилим токсическое действие. Причём ангина тяжёлая, некротическая, соответственно и антибиотики назначаем мощные, резервные, в/м, а лучше в/в. У меня такая бабушка лет 20 назад умерла в течение двух часов нахождения в стационаре, на всю жизнь запомнил. Кстати, бабушки и дедушки очень редко болеют ангинами. Почему? Интересный вопрос, тема следующего разговора. Видите ангину у пожилого человека – усомнитесь и тут-то и вспомните про неинфекционные варианты – рак, агранулоцитоз, лейкоз, системные заболевания, а также про грибок, иммунодефицит на фоне каких-то других патологических процессов, в том числе онкологии иной локализации…
Острые лейкозы также нередко дебютируют ангинами. Диагноз, как и агранулоцитоза, по простому клиническому анализу крови. Но надо же его назначить! Можно даже “троечку”, но у нас в клинике правило – только развёрнутый. Заодно и атипичные мононуклеары посмотрим (АТМ), характерные для мононуклеоза, тогда его не прозеваем. И никогда не откладывать до утра этот анализ – помните бабушку? Мы ей сразу анализ сделали, диагноз поставили правильный, гормоны ввели, но…
Лейкоз – лейкоциты 30 и выше, не путать с лейкоцитозом при ангинах (практически такой высокий никогда не бывает, ну 12-15) и лейкемоидными реакциями (специфическая формула).
Агранулоцитоз – противоположно: лейкоциты ноль-один целых фиг десятых, и те все за счёт лимфоцитов, палочек-сегментов нет. Срочно – гидрокортизон в сочетании с дексаметазоном в вену (первый – быстрее, второй – мощнее) и никаких антибиотиков! И срочно гематолога. Может, и успеете. Были у нас и удачи, не только смерти.
Ещё скажу о термических, химических и механических повреждениях миндалин. Чаще бывают у детей, которым не повезло с чересчур любвеобильными и активными мамулями и бабулями – они агрессивно заставляют их дышать открытым ртом над чаном с кипящей картошкой, накрывая сверху одеялом (ожог паром), поят кипятком с волшебной зелёной аптекой (официальная медицина – происки фармацевтической мафии, травки –вот спасение!) или немилосердно трут миндалины пальцем (шпателем, ложкой), обмотанным марлей, обмокнутой в раствор Люголя (спирта, соды, соли, антибиотика, настойки колланхоэ, алоэ, ещё какого-то “Э” – нужное подчеркнуть) – сочетанная химико-механическая травма. Среди взрослых встречается у крепких мужыков, от всех болезней пользующих одно средство – цэдваашпятьоаш в разных видах. Чаще всего в моей практике встречался самогон, причём предпочитают ядрёный, не менее 70 градусов – шоб наверняка помогло. Бывал и чистый спирт – отличная дезинфекция!
Что происходит? Нарушается целостность слизистой и, в частности, капилляров. Через дырочки в них вместе с плазмой крови выходит фибриноген, за пределами сосуда мгновенно превращающийся в фибрин и формирующий те самые фибринозные налёты, что и при дифтерии – механизм идентичен, за исключением того, что порозность капилляров при дифтерии вызывает экзотоксин, а не травма. Налёты эти плохо снимаются, при снятии кровоточат и появляются вновь, часто распространяются за пределы миндалин (ведь ожогу-травме подвергаются не изолированно миндалины, а и окружающие слизистые), что заставляет не на шутку тревожиться о дифтерии (сколько таких случаев было в 90-х!). Так что простой вопрос “чем лечили?” с дополнительной детализацией (про самогонку редко кто по доброй воле вспоминает, как и про экзекуции над малышами – неудобно как-то) очень даже не лишний – красивейший дифдиагноз получается, студентки “просто у захваті”.
Если напрячься, можно вспомнить ещё с десяток нозологий, но думаю, основная мысль ясна. Слыша жалобы пациента на боли в горле и видя налёты на миндалинах, рано ставить диагноз ангина. Как часто именно это и происходит в условиях толпы под поликлиническим кабинетом, 12 минут на одного больного, плотного графика оперативной активности (я про ЛОРов), жалоб и нервотрёпки, бумажной писанины, параллельного решения хозяйственных проблем, навешанных главврачом, “немыслимого быта”…
Но есть и другие причины, менее извинительные. Это леность ума, забывчивость, нежелание или неумение задуматься, игнорирование симптомов, не укладывающихся в удобную и быструю схему, кажущаяся простота диагноза и довление одного-единственного симптома – налёт на миндалинах. Пациента надо раздеть, осмотреть кожу в поисках сыпи (она может быть необильная и незаметная, в труднодоступных местах – пациент её может не заметить и, соответственно, не жалуется), пропальпировать печень, селезёнку, лимфоузлы других групп, выслушать лёгкие, а главное – задать умные, целенаправленные вопросы. Не “взагалі”, “для галочки”, а логически вытекающие из вашей живой врачебной пульсирующей мысли и один из другого, нанизывающиеся, как колечки детской пирамидки на стержень законченного диагноза. Изящного и правильного. И тогда не будет врачебной ошибки, досадной оплошности, за которую в первую очередь перед собой стыдно… Поверьте, я не поучаю, я далёк от занудного назидательства. Просто я через это прошёл. Мне было стыдно и больно. И мне хочется, чтобы и у вас, и у меня таких случаев было меньше.
А для этого предлагаю пользоваться предложенной мной схемой, или, если хотите, классификацией, очень практической; понять разницу между тонзиллитом и ангиной.
Ангина – обособленный законченный диагноз, тонзиллит – всего лишь один из симптомов, требующий домысливания.
 На левом фото – обычная ангина. На правом – тонзиллит. Может быть всё, что угодно. И всё равно это неокончательный вердикт. Картинка горла может успокоить (левое фото) или насторожить (правое фото), но окончательно поставить ангину или отвергнуть этот диагноз можно, расспросив и осмотрев всего больного, обследовав его методом исключения всех возможных тонзиллитов в понимании симптома другого заболевания.
И утверждать, что у больного ангина, можно только исключив все болезни, при которых это может быть тонзиллит (см. выше + ещё десяток). Ничёсе! Так это ж долго и трудно! А вы думали, врачом быть легко? Легко… Это, ребята, только “кажущаяся видимость”.
Может, можно обозвать их как-то по-другому, но по-моему, это рациональный вариант. На том же сайте обозвали так: “ангины делятся на первичные (обычная, простая) и вторичные – ангины при дифтерии, мононуклеозе, скарлатине…” Ну чушь же! Какая такая вторичная ангина при дифтерии?!
Я надеюсь, вы согласны теперь, что это вопрос не схоластический, а очень практический, вплотную влияющий на выбор лечебной тактики, позволяющий избежать лишних ошибок, осложнений и даже смертей. Включающий мысль и настороженность.
Просьба к коллегам – откликнитесь, давайте обсудим. Может, я в чём-то не прав, готов выслушать ваши точки зрения.
И просьба к “пересічним громадянам”.
Затронутая тема достаточно трудна, специфична – более, чем поднимаемые мною вопросы в предыдущих публикациях. Возможно, понятна только врачам, хотя я пытался заменять и интерпретировать сложные медицинские термины. Мне кажется, главное, что вы должны вынести из этого рассказа, – ангина не такая уж простая болезнь, с которой нет смысла идти к врачу. Всё якобы легко – болит горло, фармацевт в аптеке посоветует антибиотик, попьём, и всё пройдёт. А посмотрите, сколько под её маской встречается диагнозов с труднопроизносимыми названиями, иногда даже смертельными при их своевременном нераспознавании и неправильном лечении.
Антибиотики далеко не всегда помогают, хорошо, если просто бесполезны, – а иногда они критически вредны. В этих болячках надо уметь разбираться. Я всё это написал не для того, чтобы вы прошли краткий курс инфекционных болезней и не тревожили нас. Как раз наоборот – для того, чтобы вы поняли, как это сложно, и не взваливали тяжкий груз ответственности за себя и своих близких. Предоставьте это нам, мы на это учились. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением, не обращайтесь за помощью к соседям, друзьям и шарлатанам от медицины.
Нужно ли это вам, интересно ли, актуально? Доступно ли я изложил достаточно тяжёлые для понимания неподготовленного человека вопросы? Это нужно для пишущейся книги. Сочинять её в расчёте только на специалистов или адаптировать и для вас? Это достаточно сложно. Думаю, медиков раздражают пояснения элементарных для них вещей, некоторые вольные упрощения, а вас – неудобоваримые термины. Может, надо писать две книги, ввиду невозможности и нецелесообразности объединения несовместимого? Хотя это тоже нелегко. То же самое – в отношении ранее опубликованных мною эссе. Коллеги, этот вопрос и к вам – можно ли совместить, удобно ли это читать в таком “комбинированном” виде?
 
Андрей Сницарь