Параграф 50. атеросклероз

Автор текста – Анисимова Елена Сергеевна.
Авторские права защищены. Продавать текст нельзя.
Курсив не зубрить.

Замечания можно присылать по почте: exam_bch@mail.ru
https://vk.com/bch_5

ПАРАГРАФ 50:
«Атеросклероз.»

См. сначала п.43, 48, 49 и 51, 37 и 27.

Написать формулу холестерина.

50. 0. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ).

ЖКБ заключается в образовании камней в желчном пузыре.
Камни могут стать причиной болей и могут закупорить желчные протоки (см. в п.118 о механической желтухе).
Холестерин – один из компонентов камней (наряду с билирубином и другими).
Чем меньше холестерина – тем меньше риск образования камней.
О путях снижения количества холестерина – далее.

50. 1. Определение атеросклероза.

АТЕРОСКЛЕРОЗ – это патология, которая может осложниться инфарктом или инсультом, которые являются причинами основного количества смертей.
Это повреждение кровеносных сосудов атеросклеротическими (атероматозными) БЛЯШКАМИ, которые состоят в основном из холестерина.

50. 2. В чём заключается опасность атеросклероза.
(Патогенез осложнений атеросклероза).

1. Атеросклеротические бляшки сужают просвет сосудов,
что снижает поступление крови в ткани (то есть приводит к ИШЕМИИ тканей),
что приводит к дефициту кислорода (гипоксии) и других веществ в тканях
и замедляет выведение из тканей продуктов обмена веществ (таких, как лактат – п.32).

Дефицит кислорода приводит к дефициту АТФ в клетках и тепла, к закислению тканей из-за накопления лактата (п.32).
Снижение рН ниже нормального нарушает обмен веществ в тканях, препятствует нормальной работе ферментов и других белков (п.3).

Образование бляшек в сосудах миокарда (коронарных сосудах) может привести к развитию ишемической болезни сердца (ИБС).

2. Сужение просвета сосудов способствует развитию ГИПЕРТОНИИ,
которая ускоряет развитие атеросклероза («порочный круг»),
ведёт к повреждению сердца, сосудов, почек и т.д.

3. Бляшка способна полностью перекрыть просвет сосуда и образовать ТРОМБ
(в том месте, где образовалась
или в другом месте, если оторвётся от места, в котором образовалась, и с током крови перенесётся).
Это может привести к ишемии и некрозу того участка ткани, к которому перестанет поступать кровь.
(См. ишемический инсульт).
А также к разрыву сосуда и кровотечению (геморрагии), что может привести к смерти – см. геморрагический инсульт.

Таблица «Последствия атеросклероза»
Должна быть тут но пока в отдельном файле

50. 2. Значение холестерина в патогенезе атеросклероза.

Считается, что высокая концентрация холестерина в крови способствует развитию атеросклероза, является фактором риска развития атеросклероза.

Какая концентрация холестерина считается высокой?
 – Выше 5,2 ммоль/л.

Как называется концентрация холестерина в крови выше 5,2 ммоль/л?
 – Гипер/холестерин/емия.

Почему высокой считается холестеринемия именно выше 5,2 ммол/л?
 – Потому что именно при концентрации холестерина в крови выше 5,2ммол/л происходит образование бляшек, то есть развитие атеросклероза.

В каком виде присутствует холестерин в крови?
 – Холестерина как такового в крови нет,
в крови холестерин присутствует в составе липопротеинов – комплексов молекул, состоящих из липидов (холестерина, эфиров холестерина, жира, фосфолипидов) и протеинов (белков).

50. 3. Значение снижения концентрации холестерина при лечении атеросклероза.

Считается, что нормализация концентрации холестерина в крови (снижение до 5,2 ммол/л и ниже) – одна из необходимых мер при лечении атеросклероза.
При концентрации холестерина в крови 5,2 и ниже число бляшек уменьшается, скорость роста бляшек замедляется.

Но снижение холестеринемии до 5,2 ммоль/л и ниже – недостаточная мера.
Необходимо устранить и другие факторы риска развития атеросклероза:
например, снижение модификации липопротеинов и рецепторов к ЛПНП
(их видоизменения высоким уровнем глюкозы, перекисным окислением)
за счёт:
нормализации уровня глюкозы в крови (гликемии),
снижения количества прооксидантов
и повышения активности антиокислительной системы (употреблением витаминов РР, В1, В2, селена и т.д.).
Кроме того, для замедления развития атеросклероза необходимо устранение таких факторов риска, как КУРЕНИЕ, гипертония.

50. 4. Пути снижения уровня холестерина в крови:

1. Снижение поступления холестерина с пищей
за счет ограничения в рационе продуктов, богатых холестерином
(яиц, особенно желтков, жирного мяса: баранины, свинины и т.д., масла).

2. Снижение синтеза холестерина в организме за счет

а) ингибирования ключевого фермента синтеза холестерина (ГМГ-КоА\редуктазы) препаратами группы СТАТИНОВ,
б) ограничения образования субстратов синтеза холестерина (ацетилКоА) за счет ограничения потребления углеводов (сладкого, мучного) и жиров.

3. Увеличение выведения холестерина за счет его абсорбции (впитывания) в ЖКТ клетчаткой пищи и СЕКВЕСТРАНТАМИ (лекарства).

4. Увеличения использования холестерина для синтеза холатов при абсорбции холатов клетчаткой и секвестрантами.

5. Повышение «выведения холестерина из крови» за счёт улучшения захвата липопротеинов клетками.
Для этого нужно добиться повышения количества рецепторов к ЛПНП
и снижения модификации рецепторов к ЛПНП и самих ЛПНП
за счёт нормализации гликемии, снижения прооксидантов и активации антиокислительной системы.

6. Повышение  количества ЛПВП, так как они снижают концентрацию холестерина в крови.

7. Повышение употребления омега-3 жиров (п.40)
и снижение употребления омега-6 жиров
за счёт включения в рационн льняного и соевого масел
и снижения употребления подсолнечного масла.
Считается, что такое изменение рациона приводит к изменению уровней гормонов, влияющих на развитие атеросклероза:
повышается уровень снижающего артериальное давление простагландина I2 и
снижается уровень повышающего артериального давления тромбоксана A2 (см. п. 109).
Такое изменение способствует профилактике гипертонии – одного из факторов риска развития атеросклероза.

50. 5. П а т о г е н е з   а т е р о с к л е р о з а .
(Как образуются атероматозные бляшки).

Атероматозные бляшки образуются, когда гибнут клетки, в которых накопилось слишком много холестерина.
Такими клетками могут быть гладкомышечные клетки сосудов и макрофаги.
Эти клетки способны накапливать холестерин в таких количествах, которое приводит к гибели клеток.
Когда в них много холестерина, их называют пенистыми клетками.

Способность именно этих клеток (макрофагов и гладкомышечных) накапливать слишком много холестерина и гибнуть из-за этого
связана с тем, что, в отличие от других клеток, в эти клетки холестерин (в составе ЛПНП) может поступать даже тогда, когда его и так уже много в этих клетках.

Другие клетки перестают «поглощать» холестерин в составе ЛПНП,
если в них уже достаточно холестерина,
поэтому в других клетках холестерин не накапливается,
в пенистые клетки они не превращаются,
от избытка холестерина не гибнут,
и бляшки из них не образуются.

Такое отличие клеток связано с тем, что в большинство клеток ЛПНП поступают с помощью рецепторов к ЛПНП («рецепторный захват» ЛПНП),
а без рецепторов не поступают;
при этом при достаточном количестве холестерина в клетках с рецепторным захватом липопротеинов количество рецепторов к ЛПНП снижается,
и поэтому поступление новых «порций» холестерина в клетки с рецепторных захватом ЛПНП прекращается.

А в макрофаги и в гладкомышечные клетки ЛПНП поступают без участия рецепторов к ЛПНП,
что называют безрецепторным захватом,
несмотря на то, что другие рецепторы участвуют в поступлении липопротеинов в клетки.
При безрецепторном способе захвате в клетки может поступать слишком много липопротеинов (и холестерина в их составе), если липопротеинов слишком много в крови.
Поэтому для предотвращения появления бляшек нужно предотвратить гибель и появление пенистых клеток (накопивших много холестерина),
а для этого нужно предотвратить высокое содержание холестерина (в составе липопротеинов) в крови
(о способах снижения содержания холестерина в крови см. выше).

Как образуются пенистые клетки:
(1) высокое содержание ЛПНП в крови ;
; (2) поступление повышенных количеств ЛПНП и холестерина в клетки с безрецепторным захватом липопротеинов (макрофаги и гладкомышечные клетки сосудов)
; (3) накопление холестерина в ГМК сосудов и макрофагах: их превращение в пенистые ;
; (4) гибель пенистых клеток от избытка холестерина в них.

Последствия гибели пенистых клеток: как образуются атероматозные бляшки:

(1) После гибели пенистых клеток их содержимое (в основном холестерин) оказывается в межклеточном пространстве (МКП).
(2) Холестерин в МКП окружается соединительной тканью (это называется фиброзом).
Для соединительной ткани нужно образование протеогликанов в качестве материала для ткани– эти вещества и становятся основой для образования бляшки.
Бляшка может пропитываться солями кальция (это называется кальцинозом бляшки), особенно при избытке кальция в плазме (из-за избытка паратирина и др.).
К бляшке склонны присоединяться тромбоциты.

50. 6. А т е р о г е н н ы е   ф а к т о р ы :

это факторы, которые приводят к избытку ЛПНП в крови и атеросклерозу.
Факторы, избегание которых помогает продлить жизнь и молодость.

Первый фактор –
избыточное поступление ЛПНП в кровь.

Так как ЛПНП образуются из ЛПОНП, то к избытку ЛПНП приводит
избыток ЛПОНП.

Причиной избытка ЛПОНП в крови является
повышение образования ЛПОНП в печени.

Повышению синтеза ЛПОНП в печени способствует
избыток субстратов для образования ЛПОНП, особенно холестерина и жира.

Первая причина избытка холестерина и жира – это
переедание,
так как катаболизм углеводов и жиров пищи приводит к образованию ацетилКоА,
из которого синтезируются жирные кислоты для синтеза жира и холестерин;
кроме того, при переедании определенных продуктов (жирная пища, яйца, животная пища) может поступать избыток холестерина пищи и жирных кислот пищи.

Вторая причина образования избыточного количества холестерина – это
усиление синтеза холестерина
под действием катехоламинов
и при отсутствии тормозящего действия гормонов йодтиронинов (при гипотиреозе или при дефиците йода в пище)

Второй фактор избытка ЛПНП в крови – это
замедленное поступление ЛПНП в клетки.

Причины замедленного поступления ЛПНП в клетки:
1) дефицит нормальных рецепторов к ЛПНП (без рецепторов большинство клеток не может захватывать ЛПНП) из-за
1.1) дефекта генов этих рецепторов или
1.2) из-за ПОВРЕЖДЕНИЯ РЕЦЕПТОРОВ
присоединением глюкозы (гликозилированием) или
окислением АФК (перекисным окислением)
1.3) из-за дефицита в пище незаменимых аминокислот, так как при этом не достаточно материала для синтеза белков организма, в том числе рецепторов к ЛП.
2) видоизменение (модификация) самих ЛПНП
(видоизмененные ЛПНП менее эффективно распознаются рецепторами
и поэтому с меньшей скоростью поступают в клетки с рецепторным захватом)
в результате присоединения к ЛПНП глюкозы (гликозилирование; особенно при избытке глюкозы в крови – при гипергликемии)
или в результате окисления АФК (перекисное окисление).

Перекисному окислению способствуют, то есть атерогенными факторами являются:
избыток прооксидантов
(кислорода, железа, меди, витаминов А и Д, облучение, ультрафиолет и т.д.)
и дефицит антиоксидантов
(недоедание витаминов С, Е, РР, В1, В2, А, цистеина для глутатиона, селена для глутатионпероксидазы).

Гликозилированию способствуют избыток глюкозы в крови из-за переедания или гормональных нарушений.

В общем атерогенными факторами являются:
1) плохая наследственность (плохие гены, кодирующие рецепторы к ЛПНП, ферменты антиокислительной системы и т.д.),
2) неправильный образ жизни: стрессы, переедание веществ, способствующих атеросклерозу (прооксидантов, сахара, мучного, жирного), омега-6,
и недоедание веществ, препятствующих атеросклерозу: антиоксидантов, йода, омега-3, незаменимых аминокислот, витаминов С, Е, А, РР, В1, В2 и т.д.,
3) гормональные нарушения, при которых
а) становится много холестерина в крови (в ЛПНП) и
б) повышается проницаемость сосудистых стенок (избыток гистамина, брадикинина и т.д.).