Новый супергерой - телемедицина digital health

ТЕЛЕМЕДИЦИНА/DIGITAL HEALTH [лонгрид для тех, кто хочет разобраться, лонгрид потому, что непросто все, но ниже есть краткие выводы].
Итак, у нас на медицинском небосклоне – новый Супергерой, который уже в ближайшие дни спасет россиян от хвори (а в качестве побочного эффекта пополнит многочисленные бюджеты инвесторов всех мастей). Баринг Восток и Яндекс вкладываются в #Doc+, #Сбербанк покупает #DocDoc, #Яндекс запускает «Здоровье», Р.А. вкладывается в #Medviser… Закон о Телемедицине, удаленный доктор, медицинский убер.
Сначала содержание предыдущих серий.
1.     Самые разные инвесторы заболели здравоохранением лет 5-7 назад. Интерес этот в инвесторской среде крепчал, хотя пепельная скорбь посещала их при рассмотрении «бизнес-планов», в которых были предусмотрены хоть крупицы этики. Кто-то вложился тремя копейками в очередной «медицинский бутик на Малой Арнаутской», самые мудрые охладели, но осталось немало горячих голов, пытающихся залатать брешь между «клиентским спросом [на здоровье]» и «самой большой в мире армией докторов [у нас их более 700 тысяч]».
2.     Гениальные головы финансистов заселила навязчивая мысль: «а почему бы не выстроить отношения врача и пациента по модели пассажира и таксиста?». Мысль сия влекла за собой две другие: а) нам при этом строить ничего не нужно, мы просто будем получать свой процент, б) краеугольным камнем системы будет служить рейтинг врача, в основу которого будут положены – барабанная дробь! –  оценки пациентов.
3.     На каждого гениального инвестора пришлось по одному гондольеру, который ему поведал, что уже сейчас можно удаленно, без осмотра, поставить диагноз и назначить больному лечение. В качестве примеров он привел а) IBM Watson [за «рулем» которого он никогда не сидел и имеет представление из агиток] и б) реально действенные удаленные консультации детишек инвестора по телефону семейным педиатром [который знает вполне здоровых детей пару лет, ага]. И попал в яблочко, потому что инвесторы у нас народ рисковый и о том, как все обустроить, судят по себе.
4.     Bingo! Инвестор решил вложиться в телемедицину.
5.     Подоспели лоббисты, которые… не знаю, что произошло, но закон по телемеду у нас на кону.
6.     Восстали из небытия многочисленные сервисы, предлагающие запись к врачам на основании рейтингов. А что с ними не так? Да почти все, по пунктам. А) Врачи туда, в основном, «загружались» сотрудниками коммерческих отделов клиник, за денюжку, чтобы «раскрутить» доктора, к которому… никто не идет. Б) Исторически в большинстве сервисов была проработанная система «поднятия рейтинга» врача и удаления негативных отзывов по просьбе клиники, делалось это не за «спасибо». В) Рейтинг врача, который устанавливается при занесении врача в систему (сколько ставим звезд –«три-пять где-то так»), никак не был связан с его профессиональным уровнем. На docdoc, свежекупленном Сбером, и сейчас попадаются врачи-«академики» (по факту - даже без докторской степени), людей с завышенным стажем и проч. Такие уж данные предоставила «клиника-партнер», и вот они на сайте. Т.е. биографию никто не проверяет, сканы дипломов не просит. Логика: «Купил же Яндекс auto.ru – там столько левых объявлений, это же не наша проблема, у нас всего лишь площадка».
Теперь рассказываю, что будет дальше – не говорите, что вас не предупреждали.
1.    Очень и очень долго инвесторы будут отказываться верить в то, что «модель такси» не работает в медицине. ПОТОМУ ЧТО ПАЦИЕНТ НЕ МОЖЕТ ОЦЕНИВАТЬ КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, он видит его через призму «сервиса». В медицине ЧАСТО встречаются ситуации, когда КАЧЕСТВО НИЗКОЕ, а пациент остался ДОВОЛЕН. И наоборот! Этот момент в построении «рейтингов врачей» вообще никак не учитывается. Дополнительно усугубляется это тем, что корреляция между коммуникационными навыками врачей и профессиональными качествами очень слабая.
2.    Сети по рекомендации врачей будут уверять, что они неподкупны, но в реальности не смогут уйти от соблазна тем или иным образом накручивать рейтинги и удалять негативные отзывы по просьбе клиник (а то и публиковать заведомо ложные позитивные). Представим, что теперь новый хозяин им это «запретит». Но это, знаете, как перестать принимать наркотики, - годами это были живые деньги в руки различного уровня начальников такого рода сайтов. До того, чтобы провести внутренний аудит работы своей же команды на предмет их чистоплотности руки у нового босса не дойдут. Ну не провели же его даже перед покупкой сервиса (что сбило бы цену раза в два).
3.    Будет совершено множество попыток запуска удаленных сервисов по консультированию пациентов (без очного визита). Реальное качество их работы будет запредельно низкое (об этом недавно писал Алексей Эрлих https://www.facebook.com/alexey.erlikh/posts/1318944824892666). ПОТОМУ ЧТО ДАЛЕКО НЕ КАЖДЫЙ ДАЖЕ ОЧЕНЬ ХОРОШИЙ (!) ВРАЧ УМЕЕТ СОБИРАТЬ АНАМНЕЗ И ЖАЛОБЫ, а ошибки компенсируются работой диагностических служб. А доктора, которые традиционно привлекаются для обслуживания сервисов удаленных консультаций, это в основной массе люди, не имеющие ни своих пациентов, ни клинического опыта. Мне их жутко жалко, поэтому не буду их порицать, однако ведь не доверишь им даже рецепт на слух выписать, простите! Юридически все будет обставлено таким образом, что к «консультантам» не прикопаешься – везде будет написано, что информация, которую получил пациент, «не является медицинской услугой». Инвесторам шквал жалоб руководители условного медицинского Убера будут объяснять низким качеством клиник-партнеров, а директора клиник-партнеров будут все валить на отдельных врачей.   
4.    Тем временем инвестор будет продолжать вкладывать деньги в сервис [кстати, они совсем небольшие, в сравнении с тем, сколько нужно вложить в создание клиники], которые обязательно будут пущены на повышение точности оценки к;а;ч;е;с;т;в;а; удовлетворенности клиентов. Выделится группа врачей и клиник, которые сообразят, как нужно себя вести, чтобы рейтинг их рос. Поверьте, эта стратегия не будет иметь никакого отношения к повышению качества работы (потому что вы его не оцениваете, вновь замечает мой друг Кэп). Разнообразные инструменты опроса пациентов будут приводить лишь к тому, что разрыв между «рейтингом врачей» и реальным качеством работы будет увеличиваться и пузырь «докдоков» будет надуваться.
5.    Никто не решится открыто и независимо оценивать качество работы врачей – а именно: проводить аудит историй болезни на предмет соответствия диагностики и лечения международным (!) клиническим рекомендациям. Потому что это примерно как пустить Лену Летучую на кухню хинкальной. А по поводу сервиса типа #Яндекс.Здоровье – там вообще нечего анализировать, данных медицинских нет. Диагноза нет! Пациент же сам дурак, что не рассказал доктору всю клиническую картину, а доктор, увы, не расспросил подробнее [простите, не напечатал что-то в чатике или где-то там, где перед глазами маячит мотивирующая надпись о том, что это все «не является медицинской услугой»].
6.    Параллельно телемед начнет внедрять в массы и МЗ. Тут нужно вспомнить, что системы контроля качества медицинской помощи нет и в гос. ЛПУ, поэтому эффект от натягивания «теле» на медицину будет подобен покрытию картины лаком – известные недостатки станут совсем неисправимыми, где-то засияют для п;о;к;у;п;а;т;е;л;я; ч;и;н;о;в;н;и;к;а; пациента, но в целом в государственной системе все настолько плохо, что ничто, кажется, не может ее сделать еще хуже. [Замечу, что серьезные клиники как занимались удаленным консультированием, причем в обе стороны – консультируем небольшие клиники, сами спрашиваем совета на Западе в сложных случаях, так и будут заниматься. А травматолог, который правильно (!) поставил диагноз удаленно по фотографии, так и будет получать по башке в случае жалобы, потому что не будет подписано какой-то бумажки, будет снято не на ту камеру, не соблюден какой-то чертов порядок].
7.    Случится самое страшное – я не шучу – на медицину, как того желал недавно Кудрин, «выделят деньги». Вместо того, чтобы развивать первичное звено (это очень-очень сложно) и обучать врачей (это и в политическом плане опасно – нужно звать варягов), деньги будут потрачены на «роботов», ПЭТ/КТ, протонные пушки и прочих трансформеров, которые будут красиво смотреться на фоне перерезания ленточки [или вы хотите, чтобы вам показали ВОПов в мыле в обычных кабинетиках, с минимумом оборудования, которые и будут отражать реальный символ успеха?). Деньги кончатся, заботливо укутанные главными сестрами роботы («чтобы не поломали, все равно расходника на них нет!») со сверхзадачами не справятся, и вот уже чиновники будут думать – как же в век цифровых технологий повысить качество медицинской помощи? Конечно, на помощь должна прийти телемедицина! И круг замкнется.   
 
Выводы:
1. Телемедицина в формате «доктор-пациент» [без возможности быстрого дообследования после первого контакта с врачом] в наше время есть абсолютное зло для системы здравоохранения. Это метод, который может улучшить качество медицинской помощи в том случае, если оно уже присутствует хотя бы в минимальном количестве. Если же оно на катастрофически низком уровне, как сейчас, методы телемедицины лишь усугубят ситуацию.
2. Дорогим пациентам ни при каких обстоятельствах нельзя прибегать к услугам телемедицинских сервисов и агрегаторов врачей с рейтингами, которые ожидаемо будут расти как на дрожжах с крутейшей PR-поддержкой. Ищите врачей по рекомендации знакомых вам ВРАЧЕЙ – это единственный верный способ найти хорошего специалиста.
Пояснения к выводам.
А) Телемедицина в формате «доктор-доктор» и «доктор-мед.сестра» - это совершенно другой формат, который крайне полезен, он здесь не рассмотрен. На мой взгляд, самой правильной моделью было бы именно удаленное консультирование врачами-специалистами медицинских сестер (или других врачей).
Б) Речь идет о системе в целом, есть отдельные врачи-специалисты очень высокой квалификации (обычно узкого профиля), которые могут дать пациенту даже по телефону ответ на четко сформулированный вопрос. Напр., «Мой родственник перенес инфаркт миокарда, ему нужно принимать  статины?» . Только пациенты обычно не формулируют вопросы четко: у них "всего лишь" "только что заболел живот" или "заболело сердце" - а это всегда, ВСЕГДА повод для ОЧНОЙ консультации!!!  Далее, врачей высокой квалификации исчезающе мало, например, правильный ответ на вопрос выше - это не сухое «да», а «это критически важно, ни в коем случае нельзя прекращать, причем это должен быть аторвастатин в дозе не меньше 40 мг или розувастатин в дозе не меньше 20 мг». Потому что, скорее всего, родственнику назначили препарат в два раза более низкой дозе, а это уже очень серьезная медицинская ошибка. С вами он проконсультировался - вы не поймали ее - теперь она и ваша. Или усложним: «Мой родственник перенес инфаркт миокарда, ему нужно принимать  статины? У него на них болят мышцы.» Тут любое неверно сказанное слово («пропустите дозу, срочно сдайте анализы!») приведет к тому, что пациент отменит лекарство из-за побочного эффекта и не возобновит прием. Боль в мышцах пройдет, но через год будет повторный инфаркт. Только в кропотливом диалоге с пациентом, с обязательным физикальным обследованием (мышечной системы в данном случае), можно выяснить, насколько сильно болят мышцы (и соотнести это с тем, как «болит сердце»). И нередко правильным решением служит продолжение приема препарата, который ВЫЗЫВАЕТ побочные эффекты, но предотвращает какие-то осложнения в отделенном будущем. Краеугольный камень медицинской практики – это необходимость взять ответственность за сложное решение. Если мы этот момент «плавно обходим юридически», а также устраняем возможность провести непосредственное физикальное обследование и простейшие манипуляции, то что остается? Медицина-то где? Только «теле»…