Продолжаем серьёзный разговор 7

Казалось бы, как можно манипулировать диагностикой? Ведь болезнь либо есть, либо её нет. Давайте в этом разберёмся. В основе современной психиатрии лежит так называемая «немецкая школа», классиками которой считаются Эмиль Крепелин и Карл Ясперс.
Систематический труд Ясперса по общей психопатологии, в котором он описал все известные психопатологические состояния, считается базовым. Но все забывают о том, что Ясперс имел в виду не только описание, но и некий метод. Он считал, что у человека есть один-единственный способ понять другого человека — надо найти аналогию в себе самом. Вот передо мной, допустим, сидит девушка и теребит бахрому своего платка. Я не знаю, что она при этом чувствует. Но могу накинуть себе на плечи платок и попробовать осознать, что чувствует человек — что Я чувствую! — когда делаю это.
Чтобы работать по этому методу, врачу нужно непрерывно расширять мир своих собственных ощущений и состояний. Это вполне возможно, но это, конечно, большой духовный труд. Чем-то похожим занимаются актёры. Но актёру не надо выносить суждений о степени патологичности того состояния, которое он играет, поэтому ему немного легче. А для психиатра тут начинается сложнейшая вещь, которая называется «психодинамический подход». Это такая модель вчувствования в пациента.
Какого-то похожего отношения ждут пациенты, идя к психиатру, и по сей день. Но ничего подобного не происходит. В российской психиатрии в основном используется более простой нозологический подход. И до сих пор в нашей стране для того, чтобы поставить психиатрический диагноз, не нужны никакие данные обследований, не нужно пытаться влезть в шкуру пациента. Я просто должен из картинок психопатологии подобрать какую-то подходящую. Для этого мне приходится выступить в роли журналиста. Я в истории болезни должен описать психический статус человека, который сидит напротив меня. Его эмоциональное состояние, мимику — в общем, всё то, что я могу сказать про его сиюминутное состояние. Из этого описания, и только из него, вытекает диагноз. Так было в семидесятые, и до сих пор так. Под диагнозом должны стоять три подписи, то есть ещё два врача должны со мной согласиться. При этом, скорее всего, эти врачи сами пациента смотреть не будут, они только прочтут моё описание. После этого диагноз будет окончательным, и оспорить его даже в судебном порядке будет невозможно. Я ещё раз подчеркну: никаких электроэнцефалограмм, никаких психологических тестов, никаких анализов — ничего этого не нужно для выставления диагноза. Нужен только мой взгляд на вас. Очень грубо говоря, я должен увидеть в вас одно из двух психиатрических заболеваний. В одном случае это шизофрения, в другом случае — маниакально-депрессивный психоз. Ну, есть ещё эпилепсия, но в московской психиатрической школе она практически не рассматривается. Увидеть признаки этих заболеваний очень легко.
Я не утверждаю, что на самом деле психически больных людей не существует. Здесь, на мой взгляд, действует правило трёх процентов. Где-то 3 % людей, которые попадают на лечение с диагнозом «алкоголизм», на самом деле страдают алкоголизмом. Где-то 3 % людей, которые попадают на лечение с диагнозом «шизофрения», действительно страдают шизофренией. Всё остальное — это состояния, которые обусловлены какими-то понятными органическими процессами в нервной системе или же теми или иными психологическими переживаниями. В том числе, между прочим, условной выгодой болезни. Ведь болезнь — это некоторое состояние, которое лишает человека ответственности. Можно жить годами в психбольнице — это не очень приятно, но гораздо проще, чем жить в реальной жизни. Что остаётся делать врачу в такой ситуации? Пытаться перевоспитать человека или выполнить то, чего он хочет, оставить ему его койку в больнице?
Я с годами стал специалистом по отмене нейролептиков. Это безумно неблагодарное занятие. Потому что люди мало того, что получают некие прямые изменения в нервной системе из-за многолетнего приёма этих препаратов, они ещё и выпадают из жизни на время лечения. Вот перед нами человек, у которого не было опыта подростковых переживаний, не было первой любви, не было ничего того, что мы называем «психологическим ростом». И если мы вдруг решили снять его с нейролептиков, происходят страшные вещи, потому что на протяжении нескольких лет этому человеку надо прожить всё то, что мы проживаем десятилетиями. Психиатр ему в этом помогает, и это адский труд для обоих. И не каждый психиатр на него решится, и не каждый пациент.
Изменить что-либо в сегодняшней психиатрии очень трудно. Для ЮНЕСКО состояние психиатрии — один из критериев культуры. По уровню отношения к психически больным судят об уровне культуры страны. У нас здесь ничего качественно не изменилось и вряд ли изменится в ближайшие десятилетия. Для того, чтобы что-то изменилось, никакие приказы и указы не помогут. Нам надо вырастить новую генерацию психиатров. Должны быть созданы новые школы. Должно радикально измениться отношение к преподаванию этой дисциплины. Должны, наконец, откуда-то взяться новые преподаватели, ведь человек, который 25 лет читал одну и ту же лекцию о шизофрении, не сможет прочитать лекцию по психодинамике. Конечно, появились какие-то прогрессивные вещи. Закон о психиатрической помощи, несомненно, — прогрессивная вещь. Но в действительности ничего не меняется. Потому что реальная перемена — это изменение отношения специалистов. А этого мы будем ещё долго ждать. Вот мы приняли некую международную классификацию заболеваний, которая называется МКБ-9. В ней уже почти нет шизофрении, её там те самые 3 %, и выставить её по этой классификации представляется крайне затруднительным. Однако большинство советских психиатрических школ сообщило, что «мы придерживаемся других взглядов». И вот реально существующая классификация, которая резко ограничила постановку диагнозов, ничего не изменила.
Я вот точно не помню, в 1995 году, кажется, был принят закон. Замечательный закон о социальной защите инвалидов. И там был раздел о возможности составления для инвалида индивидуальной программы реабилитации. Ведь в больнице человек выздороветь не может. То состояние, в котором нас выписывают из больницы — это еще не выздоровление. Надо восстановить и свою социальную среду: выйти на работу, припасть к груди любимого, и так далее. А восстановление в реальности для инвалидов по психическому заболеванию — сложнейший комплекс. Эти люди должны где-то работать, у них должна быть возможность где-то общаться, где-то танцевать… И это все должно происходить вне стен больницы. Разумеется, ни в одной социальной службе денег на эти индивидуальные программы социальной реабилитации, предусмотренные законом, вы не найдете. Точно так же, как нигде в Москве вы не найдете места, где выставляют диагноз по принятой министерством действующей классификации. Он будет выставлен так, как угодно школе, в рамках которой действует больница. Психиатрия — это не наука, а такая система мнений. И люди тысячами падают жертвами этих мнений. Когда-то однажды введенное Андреем Владимировичем Снежневским, нашим академиком, которого я считаю политическим преступником, понятие «вялотекущая шизофрения» искалечило миллионы жизней.
Я приведу простую аналогию. Согласно государственной программе «Образование», в Москве активно реконструируют школы. Для них строят новые здания — светлые, комфортные, оснащенные по последнему слову техники. Каждому ученику выдают собственный компьютер. Во всех кабинетах есть прекрасные пособия. Но учителя при этом в школе остаются старые. Они на уроке бубнят текст по учебнику и задают колоссальные задания на дом, чтобы родители нанимали репетиторов (в первую очередь их самих). Какая разница, насколько современными будут кабинеты учителей, если дети, занимающиеся в них, так и не получат знаний? Никакая государственная программа не имеет смысла без учёта личности работающего в ней человека. А человек слаб — он с большей вероятностью будет пользоваться недостатками привычной ему системы в своих шкурных интересах, чем попытается изменить самого себя — это очень тяжёлая работа.
Всё всегда упирается даже не в специалиста, а в того, кто его учит, и в ту систему требований, которые к этому специалисту предъявляются. И пока такая система не изменится, мы можем делать всё, что угодно. Можем построить шикарные психбольницы с душем и туалетом в каждой палате. Но в них по-прежнему будут лежать люди с бессмысленными лицами, душой и психикой которых никто заниматься не будет.
Могут существовать только две цели госпитализации пациента в психиатрическую больницу: лечение больного и его изоляция от общества. Лечение в психиатрии — это попытка понять и помочь душе страдающего человека, именно это имел в виду Ясперс.
Но лечением отечественная психиатрия не занимается — врачи занимаются только изоляцией больного. У психиатрических стационаров есть одна задача: больной должен спокойно лежать в палате и «не мешать врачу работать» — т. е. писать истории болезни. Для того, чтобы «не мешать», он должен перестать говорить, и, желательно, думать, чего очень несложно добиться «тщательным» подбором нейролептиков. И это не стоит особого труда — представители фирм-производителей соответствующих препаратов стаями вьются вокруг больниц.
При такой задаче терапии врачу собственную душу развивать незачем — всё просто, а отпуск большой, да и проценты за вредность платят. Так называемый «нозологический» подход в московской психиатрической школе, созданной А. В. Снежневским, сводится к умению ставить один диагноз — шизофрению, что, согласитесь, тоже особого ума и напряжения души не требует. Диагноз в психиатрии из реальной медицинской задачи давным-давно превратился в мифологему, позволяющую врачу не задумываться о внутреннем содержании души больного. Зато мифологема эта позволяет врачу, после получения весьма поверхностного образования, испытывать чувство власти и превосходства над больным.


(Из статьи врача-психиатра Александра Данилина "О том, почему из психбольницы нельзя выйти здоровым")

Среди пациентов психиатрических и наркологических больниц только около 7% действительно нуждаются в госпитализации и приёме нейролептиков. Остальные 93% — люди, которые по разным причинам решили не брать на себя ответственность за свою жизнь. Это не психическая болезнь, а проблема личности – её бегства в невроз. Она тоже требует помощи специалиста, иногда и медикаментозного лечения, но другими лекарствами, не антипсихотиками.
Главная задача врача – помочь такому человеку разобраться в себе, в своих переживаниях, научиться жить с ними. Для этого необходима эмпатия — умение вчувствоваться в другого человека, поставить себя на его место. Тяжёлый труд, требующий и огромных душевных усилий, и высокой гуманитарной культуры. Гораздо проще выучить термины и потом навешивать их как ярлыки на каждого больного. Этим, за редким исключением, и занимается наша психиатрия, в которой с советских времён мало что изменилось. Если мы посмотрим историю болезни людей, прошедших через психиатрические клиники (и не в Москве и Петербурге, а в целом по России), то убедимся, что 90% людей психиатры до сих пор лечат от одной болезни – шизофрении. Ставят этот диагноз гораздо реже, чем раньше, но дело академика Снежневского живёт (это он фактически объявил, что все психические заболевания сводятся к одной только шизофрении, и при нем её ставили всем подряд) и, увы, побеждает.
Проблема не в том, какой диагноз поставят (сформулировать его можно по-разному), а в том, что лечить человека всё равно будут от шизофрении. На этот диагноз в одной Москве работают три института, притом, что до сих пор так и не найдены однозначные биохимические или цитологические критерии его подтверждения. То есть даже по результатам анализов ДНК ни про одного человека нельзя сказать, что он болен шизофренией. Слава Богу, в душевных болезнях нет таких явных признаков, поэтому любой диагноз в психиатрии – миф, нужный для того, чтобы врач упростил свой взгляд на больного. Видеть в больном уникальную личность, пытаться понять его переживания трудно, а навесить ярлык в виде диагноза и назначить нейролептики очень легко. Возникает универсальный стереотип взгляда врача на больного: болезнь – это «процесс», который течёт где-то внутри больного. Мы ничего не знаем об этом процессе, кроме того, что его нужно «оборвать» с помощью дорогостоящих лекарств.
Алкоголизм вроде бы не имеет никакого отношения к шизофрении, но врач, лечащий алкоголика, вынужден пользоваться тем же мифом – он считает, что не человек по причине его собственных душевных терзаний или внутреннего кризиса бежит искать водку, а водка бежит за человеком и определяет его поведение. Есть два подхода к лечению алкоголизма. Можно видеть в больном личность, и тогда мы пытаемся понять, какие душевные проблемы эта личность решает с помощью водки. Есть даже такое понятие в мировой наркологии – «проблемное пьянство». А можно лечить как Болезнь с большой буквы, и тогда врачи начинают описывать его как процесс, который протекает независимо от личности… то есть всё ту же шизофрению. Наша наркология предпочитает второй вариант. Мне не раз известные наркологи говорили примерно следующее: «Вы неправильно пишете в истории болезни, что человек уже год не пьёт. Этого не может быть – у него третья стадия алкоголизма». Как и в психиатрии, в наркологии есть примерно те же 7% пациентов, которые нуждаются в серьёзном медикаментозном лечении. Но лечат-то наркологи по этому принципу не 7, а 100 процентов. По той же мифологической модели психиатры почти у каждого пациента заранее подразумевают шизофрению. То есть, по мнению большинства российских психиатров, не человек управляет процессом пьянства, например, а процесс человеком.
Особенно страшно, когда этот стереотип применяют к детям.

(Из статьи врача психиатра Александра Данилина "Любой диагноз в психиатрии – миф")