Рассказ второй. О болезни Паркинсона и паркинсониз

               
                О болезни Паркинсона и паркинсонизме
     Термин «паркинсонизм» является общим понятием для ряда заболеваний и состояний с определенными симптомами. Однако наиболее значимой из всех форм паркинсонизма является болезнь Паркинсона — идиопатическое заболевание (что означает болезнь самостоятельную, не вызванную генетическими нарушениями или другими заболеваниями)[1].

     Что же представляет собой болезнь Паркинсона?
   
     Болезнь Паркинсона – это медленно прогрессирующее хроническое неврологическое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы[1]. Относится к дегенеративным заболеваниям экстрапирамидной моторной системы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин[2], — прежде всего в чёрной субстанции, а также и в других отделах центральной нервной системы. Недостаточная выработка дофамина ведет к активирующему влиянию базальных ганглиев на кору головного мозга.
    
     Ведущими симптомами  являются:
     • тремор;
     • гипокинезия;
     • мышечная ригидность;
     • постуральная неустойчивость[1].

     Тремор (дрожание) — наиболее очевидный и легко выявляемый симптом[2]. Для паркинсонизма характерен тремор, возникающий в покое, хотя редко возможны и другие типы (постуральный, интенционный)[2]. Его частота 4—6 Гц (движений в секунду). Он обычно начинается в дистальном отделе одной руки, при прогрессировании заболевания распространяясь на противоположную руку и на ноги[2]. В редких случаях оно охватывает всё тело. Тремор усиливается при волнении и стихает во время сна и произвольных движений[3].
   
     В отличие от мозжечкового тремора, который появляется при движении и отсутствует в покое, при болезни Паркинсона типично его наличие в покое и уменьшение или исчезновение при движениях[3]. Иногда также отмечается дрожание головы по типу «да-да» или «нет-нет», дрожание век, языка, нижней челюсти[3]. Разнонаправленные движения большого и других пальцев внешне напоминают счёт монет или скатывание пилюль (схожесть с ручной техникой создания пилюль в фармацевтике)[3].
      
     Гипокинезия — снижение спонтанной двигательной активности. Больной может застывать, часами сохраняя неподвижность. Характерна общая скованность. Активные движения возникают после некоторого промедления, темп их замедлен — брадикинезия[3].
      
     Одним из проявлений олигокинезии (уменьшение количества движений) является отсутствие физиологических синкинезий (содружественных движений)[1]. При ходьбе руки не совершают обычных размашистых движений, они остаются прижатыми к туловищу (ахейрокинез)[1].
    
     Иногда у больных определяют «парадоксальные кинезии», когда вследствие эмоциональных переживаний, после сна либо вследствие других факторов человек начинает свободно передвигаться, пропадают характерные для заболевания симптомы. Через несколько часов симптоматика возвращается[3]. Больной не может выполнять несколько целенаправленных движений одновременно. Все действия напоминают автоматические[3].

     Мышечная ригидность — равномерное повышение тонуса мышц по пластическому типу. Конечности при их сгибании и разгибании застывают в приданном им положении. Такая форма повышения мышечного тонуса называется «пластической восковой гибкостью». Преобладание ригидности в определённых группах мышц приводит к формированию характерной «позы просителя»[5] или «позы манекена»[5]: больной сутулится, голова наклонена вперёд, полусогнутые в локтевых суставах, руки прижаты к телу, ноги также слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При пассивном сгибании-разгибании предплечья, головы, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить своеобразную прерывистость, ступенчатость.
 
     Постуральная неустойчивость развивается на поздних стадиях заболевания[2]. У больного отмечаются затрудения преодоления, как инерции покоя, так и инерции движения. Больному сложно начать движение, а начав его, трудно остановиться. Возникают явления пропульсии (лат. propulsio — проталкивание вперёд), латеропульсии и ретропульсии[2]. Они выражаются в том, что, начав движение вперёд, в сторону или назад, туловище обычно как бы опережает ноги, в результате чего нарушается положение центра тяжести. Человек теряет устойчивость и падает[2].
    
     Изменения мышечного тонуса ведут к нарушению тенденции конечности к возвращению в исходную позицию после совершённого движения. Например, после резкого пассивного тыльного сгибания стопы она некоторое время сохраняет приданную ей позицию — феномен Вестфаля[2],
      
     В связи с этими симптомами различают несколько клинических форм заболевания – ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную[3]:

     • Ригидно-брадикинетическая[3] форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры. Характерна «поза манекена» («поза просителя»).

     • Дрожательно-ригидная форма[3] характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.

     • Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного средне - и крупноамплитудного[3] тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранён.
      
     Итак, для болезни Паркинсона характерны четыре двигательных нарушения (тремор, гипокинезия, мышечная ригидность, постуральная неустойчивость), а также вегетативные и психические расстройства [2 ].

     Больной ходит мелкими шагами, ступни при этом располагаются параллельно друг другу — кукольная походка[3]. Лицо маскообразное (амимия)[2], взгляд застывший, мигания редкие. При взгляде вверх не отмечается наморщивания лба[2]. Улыбка, гримаса плача возникают с запозданием и так же медленно исчезают[2]. Сжатие пальцев в кулак не сопровождается разгибанием кисти.               
   
     Кроме нарушений двигательной сферы, при болезни Паркинсона отмечаются вегетативные расстройства, а также нарушения обмена веществ. Следствием может быть либо истощение (кахексия), либо ожирение[2]. Секреторные расстройства проявляются сальностью кожных покровов, особенно лица, повышенным слюноотделением, избыточной потливостью[3].
      
     Психические расстройства при болезни Паркинсона могут быть обусловлены как самим заболеванием, так и антипаркинсоническими[4] препаратами. Начальные признаки психоза (страх, растерянность, бессонница, галлюцинаторно-параноидное состояние с нарушением ориентировки) отмечают у 20 % амбулаторных и двух третей больных с тяжёлой формой паркинсонизма. Слабоумие выражено слабее, чем при сенильной деменции. У 47 % наблюдают депрессии, у 40 % — расстройства сна и патологическую утомляемость[4].
      
     Больные безынициативны, вялы, а также назойливы, склонны к повторению одних и тех же вопросов[2]. Речь лишена выразительности, монотонна и имеет тенденцию к затуханию. Почерк при болезни Паркинсона подвержен изменениям: уменьшается амплитуда движения, почерк становится мелким [2] — развивается микрография[2]
   
     Что же является причиной возникновения этого заболевания?

     Основу всех форм паркинсонизма составляет резкое уменьшение количества дофамина в чёрной субстанции и полосатом теле[6] и, соответственно, нарушение функционирования дофаминергических[6] проводящих путей головного мозга.
   
     Этиологическими факторами риска считаются старение, генетическая предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды[3][31].
   
     Да, действительно, нормальное старение сопровождается уменьшением числа нейронов чёрной субстанции и наличием в них телец Леви. Старению также сопутствуют нейрохимические изменения в стриатуме – снижение содержания дофамина, а также уменьшение числа дофаминовых рецепторов[3]. Но с помощью позитронно-эмиссионной томографии доказано, что темпы дегенерации нейронов чёрной субстанции при болезни Паркинсона намного выше, чем при нормальном старении[3].
      
     Ещё причинами паркинсоноподобных проявлений также могут быть воздействие факторов окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов), хроническая цереброваскулярная недостаточность или употребление лекарств, вызывающих экстрапирамидные побочные эффекты[4].
      
     Установлено, что некоторые пестициды (например, ротенон, паракват), гербициды (например, Агент Оранж) и  подобные токсины окружающей среды способствуют развитию болезни Паркинсона[2]. К факторам риска относят также проживание в сельской местности и близость промышленных предприятий и карьеров[4].
    
     Ученые установили,  что около 15% людей с болезнью Паркинсона имеют семейный анамнез данного заболевания[2]. Однако гены, ответственные за развитие болезни Паркинсона, на вторую половину 2017 года окончательно не выявлены.

     Хотя установлено, что риск развития болезни Паркинсона у курильщиков в 3 раза ниже, чем у не курильщиков[4]. Предполагают, что это связано с дофамином-стимулирующим эффектом никотина[4]. Кроме того, это можно объяснить наличием в дыме табака соединений, действие которых благоприятно влияет на образование дофамина. От развития болезни Паркинсона защищает также употребление кофеина[4].   

   
     Из различных письменных источников мы можем узнать: в египетском папирусе XII столетия до н.э. написано, что у одного из фараонов отмечены характерные для этого заболевания симптомы[2]; в Библии описаны люди с тремором[2]; в текстах Аюрведы заболевание, проявляющееся тремором, ограничением движений, слюнотечением и другими характерными симптомами, рекомендовано лечить некоторыми видами бобовых[2].
   
     Знаменитый древнеримский врач Гален ещё во II столетии н. э. описал, по всей видимости, болезнь Паркинсона, указав на её симптомы — тремор покоя (дрожь покоящихся частей тела), постуральную неустойчивость и мышечную ригидность[3].
       
     После Галена симптомы паркинсонизма вновь были описаны лишь в XVII веке[4]. Голландский врач и анатом Франциск Сильвий отметил отличие тремора покоя от других видов дрожания, немец Иероним Гобий выделил симптомы характерной для паркинсонизма походки[5]. Знаменитый шотландский хирург Джон Хантер дал подробное описание больного паркинсонизмом[6].
    
     А вот мой знакомый дядюшка Джеймс Паркинсон, английский врач, тоже обратил внимание на это заболевание и 1817 году опубликовал "Эссе о дрожательном параличе". В нём он описал шестеро больных людей (в том числе и самого себя), подробно остановившись на таких характерных симптомах, как тремор покоя, патологическая походка, постуральная неустойчивость, мышечная ригидность и другие. Также он оценил их динамику при прогрессировании заболевания, но эта работа оставалась незамеченной после ее опубликования в течение 40 лет[1] .
    
     И только во второй половине  XIX века (1868 – 1881 гг.) классические исследования неврологов У. Говерса, С. Вильсона, В. Эрба и Ж. Шарко позволили выделить эту болезнь, как самостоятельное заболевание, и по предложению знаменитого французского невролога Жана-Мартена Шарко эту болезнь заслужено назвали именем Паркинсона.
      
     После определения болезни возник вопрос о том, поражение каких структур приводит к его симптомам. Французский невролог Эдуард Бриссо в конце XIX столетия предположил, что за развитие заболевания ответственны субталамическое ядро и ножки мозга (отдел среднего мозга[4]. В 1912 году Фредерик Леви обнаружил специфические клеточные включения в клетках ствола мозга, характерные для болезни Паркинсона, впоследствии названные тельцами Леви[4]. В 1919 году русский невролог К.Н.Третьяков определил, что основные патологические изменения при заболевании возникают в чёрной субстанции[5]. Предположения К.Н.Третьякова не признавались медицинским сообществом до их подтверждения немецким патологоанатомом Рольфом Хасслером в 1948 году[6].
    
     Как же происходит невидимое – зарождение и развитие болезни?      
         
     Если экстрапирамидная система в норме, она посылает импульсы к периферическим двигательным нейронам. Эти сигналы играют важную роль в обеспечении миостатики путём готовности мышц к произвольным движениям. От деятельности данного отдела центральной нервной системы зависит способность человека принимать оптимальную для намеченного действия позу, достигается необходимое соотношение тонуса мышц-агонистов и мышц-антагонистов, а также плавность и соразмерность произвольных движений во времени и пространстве[7].
      
      Первые признаки развития болезни определяются нарушениями в различных сферах: чувствительной, нейропсихической, вегетативной. Это связано с тем, что до того момента, пока патологический процесс достигнет черной субстанции, он предварительно окажет воздействие на экстранигральные[1] структуры мозга, например, на обонятельную систему...   
   
     При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной системы – базальные ядра и чёрное вещество, голубое пятно и другие[6]. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60—80 % нейронов данного анатомического образования[6].
      
     Характер клинических проявлений болезни зависит от того, какая часть стриопаллидарной системы поражена — стриатум или паллидум[2]. Если чрезмерно тормозящее влияние стриатума, возникает гипокинезия — бедность движений, амимия[3]. Гипофункция стриатума приводит к возникновению избыточных непроизвольных движений — гиперкинезия. Паллидум оказывает тормозящее воздействие на структуры стриатума. Для болезни Паркинсона характерно снижение тормозящего влияния паллидума на стриатум[3]. Повреждение паллидума приводит к «торможению торможения» периферических двигательных нейронов[3].

  Тесная взаимосвязь между составляющими экстрапирамидной системы — паллидумом и стриатумом — обеспечивается многочисленными пучками нервных волокон[1]. Благодаря связям между таламусом и стриопаллидарной системой образуются рефлекторные дуги, обеспечивающие выполнение многочисленных стереотипных и автоматизированных движений (например, ходьба, бег, плаванье, езда на велосипеде и др.). Тесная связь стриопаллидарной[1] системы с ядрами гипоталамуса определяет её роль в механизмах эмоциональных реакций[1].
      
     Открытие роли нейромедиаторов позволило объяснить функции экстрапирамидной системы, а также причины возникновения клинических проявлений болезни Паркинсона и паркинсонизма. В мозге существует несколько дофаминергических систем[5]. Одна из них начинается в нейронах чёрной субстанции, аксоны которых через ножку мозга, внутреннюю капсулу, бледный шар доходят до полосатого тела (лат. corpus striatum) [5]. Терминальные отделы этих аксонов содержат большое количество дофамина и его производных. Дегенерация данного дофаминергического пути является основным причинным фактором развития болезни Паркинсона. Вторая восходящая дофаминергическая система — мезолимбический путь[5]. Он начинается от клеток интерпедункулярного ядра среднего мозга и заканчивается в гипоталамусе и лобных долях головного мозга[5]. Этот путь принимает участие в контроле настроения, поведении и контролирует начало двигательного акта и движений аффективной реакции (движений, которые сопровождают эмоции)[5].
      
     Окислительная гипотеза предполагает, что свободные радикалы, образующиеся при окислительном метаболизме дофамина, играют важную роль в развитии и прогрессировании болезни Паркинсона. Содержание веществ, которые могут служить донором электронов, в чёрном веществе увеличивается, что способствует образованию свободных радикалов[5]. Кроме того, при окислении дофамина образуется пероксид водорода. Если пероксид водорода не связывается с глутатионом, то происходит накопление реактивных гидроксильных радикалов, которые вступают в реакцию с липидами клеточных мембран, вызывая перекисное окисление липидов и гибель клеток[5].
    
     Макроскопические изменения характеризуются депигментацией содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна[6]. При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нервных клеток. В них определяется наличие телец Леви. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии[7]. Тельца Леви образуются вследствие скопления в цитоплазме белка - альфа-синуклеина[7]. Наличие телец Леви — один из признаков болезни Паркинсона[7]. Правда, тельца Леви обнаруживают также и при других нейродегенеративных заболеваниях. В связи с этим они не считаются специфическим маркером болезни Паркинсона. Кроме того, при данном заболевании в чёрной субстанции и голубом пятне обнаружены «бледные тельца» — внутриклеточные гранулярные включения, которые замещают распадающийся меланин[7].
    
     Вместе с исследованиями природы заболевания развивались методы его лечения. Неврологи конца XIX — начала XX столетий отмечали положительный эффект алкалоидов группы атропина белладонны. В 1939 году была предпринята попытка хирургического лечения – деструкция базальных ганглиев. Эти методики были усовершенствованы за последующие 20 лет[6]. Лишь к началу 60-х годов ХХ в. удалось установить, что в мозге больных имеет место дефицит дофамина, что и приводит к развитию двигательных расстройств.

     Так что же такое этот злосчастный дофамин?
      
     Дофамин – гормон из группы нейромедиаторов, который синтезируют клетки головного мозга. Его основная роль –  регуляция мышечных сокращений. Дефицит дофамина обусловливает непроизвольные движения частей тела, мышечный тремор, что в конечном итоге, и приводит к развитию болезни Паркинсона.
      
     Болезнь Паркинсона составляет 70—80 % случаев синдрома паркинсонизма. Она является наиболее частым нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера[2]. Заболевание встречается повсеместно. Его частота колеблется от 60 до 140 человек на 100 тысяч населения, число больных значительно увеличивается среди представителей старшей возрастной группы[2]. Удельный вес людей с болезнью Паркинсона в возрастной группе старше 60 лет составляет 1 %,   а старше 85 лет — от 2,6 %  до 4 %[2].
      
     Чаще всего первые симптомы заболевания появляются в 55—60 лет. Однако в ряде случаев болезнь может развиться и в возрасте до 40 (болезнь Паркинсона с ранним началом) или до 20 лет (ювенальная форма заболевания)[2].
      
     Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины[2]. Существенных расовых различий в структуре заболеваемости не выявлено.

     Итак, каково же общее лечение при болезни Паркинсона?
      
     В качестве лекарственного препарата широко применяют синтетический левовращающий изомер диоксифенилаланина (сокращённо L-дофа), который значительно активнее правовращающего. Леводопа хорошо всасывается при приёме внутрь. Большая часть препарата попадает в печень и превращается в дофамин, который не проникает через гематоэнцефалический барьер. Для уменьшения декарбоксилирования препарат рекомендуют применять с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (бенсеразидом, карбидопой)[3].
    
     Препарат эффективен при болезни Паркинсона и паркинсонизме. Он уменьшает гипокинезию и ригидность. При треморе, дисфагии и слюнотечении лечебный эффект достигается у 50—60 %[3].
      
     У пациентов младше 60—70 лет назначение леводопы из-за развития побочных явлений и снижения эффективности при длительной терапии стараются отложить и применяют другие лекарственные средства[3]. Лечение пациентов старше 70 лет даже в начальных стадиях рекомендуют начинать с леводопы, что объясняют меньшей эффективностью препаратов других групп и более частыми соматическими и психическими побочными эффектами в этом возрасте.
      
     Кроме терапевтических способов применяются еще хирургическое лечение. Хирургические методы лечения можно разделить на два типа: деструктивные операции и стимуляция глубинных мозговых структур. К деструктивным операциям, применяемым при болезни Паркинсона, относятся таламо - и паллидотомия[5].
      
     Таламотомия показана лишь в тех случаях, когда основным симптомом заболевания является тремор[5]. Для получения положительного результата от операции больные должны соответствовать нескольким критериям: болезнь Паркинсона проявляется односторонним тремором, консервативное лечение неэффективно[4][5]. Показано, что разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса (лат. nucleus ventralis intramedius) приводит к снижению тремора у больных паркинсонизмом[5]. Согласно данным последних исследований[5], эффективность операции по устранению тремора при болезни Паркинсона достигает 96 %. При этом те же авторы отмечают высокий риск осложнений (13 % стойких[5] и 56 % преходящих[5]).
 
     Паллидотомия может быть показана больным с преобладанием двигательных расстройств, для которых консервативное лечение неэффективно. Процедура заключается во введении иглы в бледный шар (лат. globus pallidus) с последующим его частичным разрушением[4][5].
      
     Паллидотомия является относительно безопасной процедурой. Эффективность паллидотомии при болезни Паркинсона достаточно высока. Гипокинезия в конечностях противоположных сторон после операции снижается в 82 % случаях[29].
    
     С развитием радиохирургии появилась новая возможность производить разрушение соответствующих нервных структур без травматизации окружающих структур и тканей[26][27][28][29][30].
      
     Нейростимуляция является современным методом лечения, который представляет собой малоинвазивную нейрохирургическую операцию.

     Данный метод применяется в следующих случаях[29][30]:
    
     1. Несмотря на правильно подобранную лекарственную терапию, у пациента не удаётся добиться значительного уменьшения симптомов.
     2. Прогрессирование заболевания приводит к необходимости увеличивать дозы лекарственных препаратов, при этом побочные эффекты лекарств становятся непереносимыми.
     3. Пациент теряет способность к самообслуживанию и становится зависимым от своей семьи в выполнении повседневных действий.
    
     Суть метода заключается в том, что лечебный эффект достигается за счёт стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде электрическим током определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором (похож на кардиостимулятор), имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей[26].
    
     Сама операция обычно проводится в два этапа. На первом этапе под местным обезболиванием с помощью магнитно-резонансной томографии и стереотаксической нейронавигации электроды вводятся в глубинные структуры головного мозга, ответственные за контроль над движениями, — в область субталамического ядра (STN)[4][26].
     При положительном результате проводится второй этап: пациенту имплантируются подкожные части системы — коннекторы и генератор импульсов (нейростимулятор). Обычно второй этап проводится под наркозом. В послеоперационном периоде производится программирование нейростимулятора и обучение пациента. Пациент имеет возможность сам корректировать настройки стимуляции (в пределах, заданных врачом) в зависимости от собственного самочувствия и особенностей выполняемой деятельности[27].

     Результаты операции[26][27]:
 
   1. Увеличивается период эффективного контроля над симптомами болезни.
   2. Значительно снижается необходимость в антипаркинсонических лекарствах.
   3. Позволяет неинвазивно корректировать настройки стимуляции при прогрессировании заболевания.
   4. В отличие от паллидотомии и таламотомии, является обратимой.
   5. Может быть билатеральной (то есть эффективна и при симптомах с обеих сторон тела).
   6. Легко переносится и является безопасным методом.

     Недостатки нейростимуляции:
   
   1. Относительно высокая стоимость.
   2. Вероятность смещения электродов или поломки; в этих случаях (15 %) нужна повторная операция.
   3. Необходимость замены генератора (через 3-7 лет).
   4. Некоторый риск инфекционных осложнений (3-5 %).
      
     В 2003 году впервые человеку с болезнью Паркинсона в субталамическое ядро были введены генетические векторы, содержащие ген, ответственный за синтез глутаматдекарбоксилазы. Данный фермент снижает активность субталамического ядра. Вследствие этого он оказывает положительное терапевтическое воздействие[26].
      
     Несмотря на полученные хорошие результаты лечения, на 2017 год методика практически не применяется и находится в стадии клинических исследований[25][26][27].
      
     В последние годы стали применять лечение с помощью стволовых клеток. Результаты первых испытаний по применению стволовых клеток при болезни Паркинсона были опубликованы в 2009 году. Согласно полученным данным, через 36 месяцев после введения стволовых клеток положительный эффект отмечен у 80 % больных[29]. Лечение заключается в трансплантации нейронов, полученных в результате дифференцировки стволовых клеток, в головной мозг. Теоретически они должны заменить погибшие дофаминсекретирующие клетки[29]. Однако  этот метод на вторую половину 2017 года исследован недостаточно и не имеет широкого клинического применения[29].

      С 2011 года проводится серия клинических испытаний вакцины PD01[25]. Предполагается, что PD01 блокирует выработку альфа-синуклеина за счет выработки специфичных антител. У всех добровольцев первой группы получавших препарат, удалось добиться стабилизации состояния. У 50 % испытуемых обнаружены антитела к а-синуклеину. Клинические испытания должны закончиться в 2016—2017 годах[25].
      
     Однако на сегодняшний день прогноз условно неблагоприятный — болезнь Паркинсона неуклонно прогрессирует. Симптомы нарушения движений развиваются наиболее быстро. Больные, не получающие лечения, в среднем теряют возможность обслуживать себя самостоятельно через 8 лет от начала заболевания, а через 10 лет становятся прикованными к постели[28].
     На вторую половину 2017 года подавляющее большинство пациентов получает соответствующее лечение. Прогноз в данной группе лучше, по сравнению с больными, не получающими адекватной терапии. Лица, принимающие леводопу, становятся зависимыми от обслуживающих их лиц в среднем через 15 лет[30]. Тем не менее, в каждом конкретном случае скорость прогрессирования заболевания различна[30].
Отмечено, что при относительно раннем развитии болезни Паркинсона быстрее всего прогрессируют симптомы нарушения двигательной активности, а при появлении первых симптомов заболевания у лиц 70 лет и старше на первый план выходят психические расстройства[30].
      
     Адекватная терапия замедляет развитие ряда симптомов, ведущих к потере трудоспособности больных (мышечной ригидности, гипокинезии, постуральной неустойчивости и др.). Однако через 10 лет с момента начала заболевания трудоспособность большинства больных значительно снижена[27].
      
     Продолжительность жизни больных также снижена[82]. Трудоспособность у данных больных стойко и необратимо утрачивается, в зависимости от выраженности неврологических нарушений больным назначается группа инвалидности.
    
     Ну, а теперь о хлебе насущном… Какой  должна быть диета для человека с болезнью Паркинсона?
      
     При полноценном рационе, богатом молочными продуктами, свежими фруктами и овощами, можно быть уверенным, что в организм попадает достаточное количество всех необходимых ему полезных элементов. Но если человек теряет за три месяца около десяти процентов своего веса, то дело в недостаточном количестве пищи[32].
    
     Что же есть человеку с синдромом болезни Паркинсона?
    
     Нужно есть каши из зерна и кремообразную пищу, а не печенье и другую сухую еду. Рыбу и мясо лучше употреблять вареными, а не жареными. Диетологи советуют яичницу не жарить, а приготовить из нее яичную кашу.
      
     Овощи нужно есть не в сыром, а в вареном виде или мелко нарезанными. Фрукты с жесткой кожурой лучше почистить и выбрать из них семена. Желательно отказаться от орехов и семечек, а больше есть йогурты, сливки, можно мороженое.
    
     Хорошо употреблять в пищу зерновые, черный хлеб, кукурузу, рис, овсяные хлопья, льняное семя. Бороться с этим недугом вам помогут также яблоки, чернослив, чеснок, клубника, земляника, свекла. Ешьте свежие фрукты и ягоды, в которых много пектина.
      
     Часто при болезни Паркинсона люди страдают запорами. Однако, в пожилом возрасте жалобы на запоры относятся и к тем, кто не страдает болезнью Паркинсона. Это происходит из-за сидячего образа жизни и изменения моторики кишечника в связи с возрастом.
      
     Можно делать массаж кишечника по ходу толстой кишки. Часто помогают регулярные походы в туалет – например, через двадцать минут после приема пищи. В этом вам могут помочь слабительные средства. Но всё же, лучше не прибегать к лекарствам, поскольку не всегда они положительно действуют на организм. Поэтому для того, чтобы избавится от запоров, пейте больше жидкости. В день нужно выпивать полтора литра жидкости. И каждый приём пищи совмещайте с двумя стаканами воды или чая. Поэтому днем необходимо включить в свой рацион клетчатку, помимо молочных и зерновых продуктов. Для этого ешьте больше фруктов и овощей. Помните, что в день вам нужно выпивать по шесть, а то и восемь стаканов жидкости. Вечером можно не пить много воды или другой жидкости, поскольку ночью из-за этого придется часто ходить в туалет. Естественно, существует пища, которую очень сложно сглотнуть, – например, жареные блюда. А вот вареная пища жидкой или кремообразной консистенции не доставит вам столько неприятных ощущений[7].
      
     Как есть?
    
     Иногда при болезни Паркинсона возникает затруднение приема пищи и её глотания. Поэтому вот несколько советов, которые помогут облегчить задачу потребления пищи:
    
     1) тщательно пережевывайте пищу и не принимайте следующую порцию еды в рот, пока не проглотите предыдущую;
     2) когда едите, сидите прямо, а при глотании наклоняйте корпус тела немного вперед;
     3) пейте воду или любую другую пищу маленькими глотками и запивайте ею каждое заглатывание еды;
     4)не употребляйте в один прием большое количество еды. Лучше есть чаще, но небольшими порциями.
      
     Часто при болезни Паркинсона приём пищи затруднителен потому, что руки очень дрожат. Но этого можно избежать, если изготовить специальные инструменты, которые помогут вам спокойно есть.
      
   Прикрепите тарелку с едой к столу под маленьким углом. Пейте жидкость из стакана при помощи трубочки. Ешьте ложкой, а не вилкой, пусть поверхность стола будет шершавой, а не гладкой. Обмотайте сверху ложки, ножи и ручки кружек какими-нибудь тряпочками, чтобы они стали шире, толще.
      
     Как же во время болезни поддерживать себя физически?
      
     Помимо соблюдения диеты при болезни Паркинсона, необходимо заниматься физическими упражнениями. Доказано, что физическая и умственная активность, а также положительный эмоциональный тонус стимулируют продукцию собственного дофамина, тогда как пассивное существование только усугубляет течение заболевания.
      
     Как же справляться с болезнью Паркинсона?
      
     При болезни Паркинсона следует разработать определенный режим питания, при этом учитывать потребление и лекарственных препаратов, которые принимает больной. Необходимо лекарства пить за час до еды, стоя, чтобы они свободно продвигались в печень и превращались в дофамин.
      
     Конечно, во время болезни Паркинсона польза физических нагрузок, как и во многих других случаях, безусловно, велика. Исследования доказывают, что такие нагрузки окажутся чрезвычайно полезными в рамках борьбы с проявлениями, которые характерны дрожательному параличу. Они дают возможность оптимизировать баланс и координацию конечностей, делают человека более сильным и влияют на восстановление всего организма[1]. Необходимо применять лечебную физкультуру, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры для поддержания подвижности суставов, предотвращения нарушений стояния и ходьбы. Однако больной, сохраняя достаточную физическую активность, постоянно должен находиться под наблюдением врача. Рационально подобранная схема лечения позволяет добиваться хороших результатов на протяжении длительного времени.
   
     И вот еще: врачи утверждает, что использование ритмичной музыки в сочетании с традиционными методами физиотерапии делает лечение паркинсонизма более эффективным. Музыка помогает пациентам контролировать координацию движений, улучшает нервную деятельность и способствует процессам реорганизации коры в поврежденном головном мозге. Можно использовать любые мелодии, однако, более предпочтительны марши.
      
     Хотелось бы отметить, что больные паркинсонизмом чувствуют себя гораздо лучше, когда «жизнь идет своим чередом», то есть когда удается сохранить ее привычный уклад. Но в связи с бессилием медицины, больные сознательно начинают играть с жизнью в поддавки, так как они понимают, что им необходимое лечение подменяют "лечением для облегчения".
      
     Вероломность болезни Паркинсона заключается еще и в том, что она поражает людей самых разнообразных социальных групп и профессий; развиваясь постепенно, она приводит к полной потере трудоспособности больного человека, а потом и к смерти.
      
     Данное заболевание было диагностировано у некоторых знаменитых политиков, государственных и церковных деятелей.
      
     В последние годы жизни китайский государственный деятель Мао Цзэдун отошёл от политической деятельности в связи с развившимся у него недугом[8].
      
     У палестинского лидера Ясира Арафата болезнь Паркинсона официально признана не была. Однако наличие у него выраженного тремора в последние годы жизни дало основание предполагать данное заболевание[9].
      
     Болезнь Паркинсона у диктатора Франсиско Франко в значительной степени повлияла на историю Испании. По воспоминаниям короля Хуана Карлоса «Франко был человеком, созданным, чтобы прожить 100 лет. Не курил, не пил и не был большим гастрономом. Вёл совершенно размеренную жизнь и проводил много времени на воздухе, охотясь или ловя рыбу с борта "Асор".  Болезнь стала для него большой неожиданностью. Франко дал поручение подготовить декрет о передаче власти и в 1973 году ушёл с поста председателя правительства[10].
      
     Диагноз болезни Паркинсона был поставлен папе римскому Иоанну Павлу II в 1993 году[11]. Официально Ватиканом болезнь понтифика признана в 2003 году [11]. Таким образом Иоанн Павел II последние 12 лет жизни страдал от симптомов и проявлений паркинсонизма.
      
     Среди представителей искусства и научного мира болезнь Паркинсона была диагностирована у Сальвадора Дали[12], знаменитого итальянского физика Бруно Понтекорво[13], русского математика А. Н. Колмогорова[14], британского писателя Артура Кёстлера[15] и поэта России Андрея Вознесенского[16].
    
     Испанскому живописцу и скульптору Сальвадору Дали диагноз был поставлен за 8 лет до смерти, в 1981 году[12]. У британского писателя Артура Кёстлера симптомы болезни появились в 1976 году[15]. Несмотря на то, что сильный тремор в руках мешал ему писать, он ещё создал несколько произведений. Поэт-шестидесятник Андрей Вознесенский после 15 лет заболевания умер от его осложнений. [О чем его вдова Зоя Богуславская писала так: " Врач мне потом сказал, что у Андрюши и сердце и мозг были как у 20-летнего парня. Всему виной проклятый Паркинсон!"[16].
      
     Этому заболеванию также подвержены спортсмены. Развитие болезни Паркинсона приводит к их уходу из профессионального спорта.
      
     Так, например, в неполные 40 лет у американского боксёра Мохаммеда Али диагностировали болезнь Паркинсона. Многократный чемпион был вынужден завершить свою спортивную карьеру. Боролся с болезнью 35 лет, в возрасте 74 лет умер[17]. К другим знаменитым спортсменам-паркинсоникам можно отнести американского автогонщика Фила Хилла[18] и баскетболиста Брайана Гранта[19].
      
    Среди знаменитых киноактёров болезнь Паркинсона была диагностирована у Майкла Джей Фокса[20] и Деборы Керр[21], Винсента Прайса[22] и Робина Уильямса. Советский, российский актёр Михаил Ульянов страдал этим заболеванием последние 15 лет жизни[24].
          
   У американо-канадского актёра Майкла Джей Фокса болезнь была диагностирована в 1991 году. Ему на тот момент было всего 30 лет. Впоследствии он создал общественную организацию «Фонд Майкла Джей Фокса» по исследованию болезни Паркинсона, которая помогает паркинсоникам и спонсирует исследования по изучению проблемы[20]. Самому Фоксу была проведена таламотомия[20].
      
   Ну, а теперь можно перейти к итогам.
      
   Итак, дорогой читатель, прости меня за то, что весь рассказ перепутан паутинками сносок да ссылок, то есть все взято с чужих слов. А как иначе, если все тайны болезни находятся под семью замками и путеводными направляющими становятся только мостики вопросов, разделяющие потоки чужих знаний?! Но я сделала почти все возможное, чтобы, отсекая ненужное, оставить прозрачную суть понимания, в первую очередь, для самой себя, а значит и для вас.

1. В настоящее время болезнь Паркинсона и паркинсонизм являются неизлечимыми, все существующие методы лечения направлены на облегчение их симптомов (симптоматическое лечение).

2. В связи с тем, что при болезни Паркинсона содержание дофамина в головном мозге значительно снижено, для лечения заболевания необходимо применять вещества, повышающие его содержание в ЦНС. Сам дофамин не может быть использован для этой цели, так как он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.

3. С недавнего времени многие исследователи внимательно изучают ни саму болезнь и способы ее лечения, а социально-экономический аспект этого заболевания, в  связи с тем, что лечение одного такого больного обходится  очень дорого: таблетки, массажи, подсобные приспособления, инвалидное кресло, посещения доктора, сбалансированное питание плюс потеря зарплаты одного из членов семьи, взявшего на себя тяжелый груз — уход за постоянно увядающим и угасающим родным человеком, который всеми силами ясного ума держится за свою уже бессмысленную жизнь, отодвигая ее конец, который чем далее, тем будет ужасней, так как люди, больные паркинсонизмом, обречены, потому что ВЫХОДА-то из их ситуаций НЕТ и не БУДЕТ!!

                ПРИМЕЧАНИЕ
[1] — Артемьев Д. В., Голубев В. Л., Яхно Н. Н. Болезнь Паркинсона // Нервные болезни / Под редакцией Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2003. — Т. 2, 512 с. — С. 76—96.
[2] — Гусев Е. И., Коновалов А. Н. и др. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.—Т. 1. — 2116 с. С. 215 — 218; Т. 2, 656 с. — С. 586—598.
[3] — Машковский М. Д. Противопаркинсонические дофаминергические препараты // Лекарственные средства. — 14-е изд., перераб., испр. и доп. — М.: ООО "Издательство Новая Волна", 2002. — Т. 1, 540 с. — С. 137—144.
[4] — Михайлов Н. Б. Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы на нейронах стриарной системы // Настольная книга врача по клинической фармакологии. — Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2001, 736 с. — С. 471 —472.
[5] — Пулатов А. М., Никифоров А. С. Бледный шар и полосатое тело как основные отделы экстрапирамидной системы. Их строение, связи и функция // Пропедевтика нервных болезней. — Т.2: Медицина, 1979, 368 с. — С. 97—100.
[6] — Триумфов А. В. Паркинсонизм // Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — М.: ООО "МЕДпресс", 1998, 304 с. — С. 194—195.
[7] — Шабалов В. А., Томский А. А. Паркинсонизм. www.gofn.ru.
[8] — Мао Цзэдун. vseportrety.ru.
[9] — Ясир Арафат улетел в Париж на лечение. Возможно, у него болезнь Паркинсона. newsru.com.
[10] — Пожарская С. П. Франсиско Франко и его время. — М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. — 410 с. — С. 339—340.
[11] — Иоанн Павел II страдает от болезни Паркинсона. newsinfo.ru.
[12] — Salvador Dali. (англ.). famouspainter.com.
[13] —  Герштейн С. С. Воспоминания и размышления о Бруно Понтекорво. Vivos Voco.
[14] — Успенский В. А.Колмогоров, каким я его помню// В сб.: Колмогоров в воспоминаниях учеников, 2-е издание. — Москва: МЦНМО, 2006. — С. 274.
 [15] — Cesarani, David. Arthur Koestler: The Homeless Mind.— William Heinemann, 1998. — P. 535.
[16] — Писательница Зоя Богуславская, вдова Вознесенского: Андрей умер от болезни Паркинсона, а не от инфаркта или инсульта. nnov.kp.ru.
[17] — Мохаммед Али. superboxing.net. 2011.
[18] — Phil Hill (1927–2008). f1ronspeak.wordpress.com.
[19] — Grant takes charge of Parkinson’s battle. sports.espn.go.com.
 [20] — Фонд Майкла Джея Фокса выделяет 1,5 млн. евро фармакологическому предприятию из Турку // Сайт телерадиокомпании Yleisradio Oy. Служба новостей Yle. — 8 июля 2014.
[21] — Дебора Керр. kinofilms.com.ua.
[22] — Винсент Прайсс. horror-movies.ru.
[23] — Робин Уильямс страдал от болезни Паркинсона, сообщила его жена. РИА Новости (14 августа 2014).
[24] — Виталий Бродзкий. Елена Ульянова: «Дома отец был страшно мягким» (рус.). WomanHit (22 ноября 2012).
 [25] — Разработка вакцины против болезни Паркинсона выглядит многообещающе (06.08.2014).
[26] — Определён ген, вызывающий заболевание Паркинсона.
[27] — болезнь Паркинсона на сайте медицинского справочника «Здоровая тема».
[28] — Санкт-Петербургская общественная организация инвалидов, больных болезнью Паркинсона.
[29] — Болезнь Паркинсона, запись с медицинского канала MDTV,  перевод на русский.
[30] — Болезнь Паркинсона — болезнь Паркинсона на сайте о нейродегенеративных заболеваниях «Деменция.com».
[31] — Экологические факторы риска при болезни Паркинсона (на английском языке с Google-переводом).


Рецензии