Об объективных и субъективных врачебных ошибках

Увы, врачебные ошибки всегда были, есть и будут. Цена врачебной ошибки – жизнь и здоровье пациента. И задача всего общества – свести число врачебных ошибок до минимума.
Я говорю «всего общества», потому что  далеко не всегда в ошибке врачебной есть вина врача.
Наука гносеология учит, что предмет, событие,  нужно рассматривать через условия, в которых оно находится (происходит). Если этого не делать, представление об изучаемом объекте будет неправильным, и решение в отношении этого объекта будет принято неправильно. Это касается врачебных ошибок так же, как и всего остального.

Назовём ошибки, в которых виноват врач, субъективными, а ошибки, в которых  вины врача нет –  объективными.  Нести наказание должен только виновный человек. Наш Уголовный кодекс это позволяет. Наказывается халатность врача, легкомыслие,  неоказание человеку медицинской помощи, убийство по неосторожности, умышленное убийство.  В УК РФ есть глава, где перечисляются и обстоятельства, исключающие уголовную ответственность. По этому вопросу у меня есть отдельная работа. У нас очень хороший Уголовный Кодекс. Его не нужно изменять и дополнять. Нужно им правильно пользоваться.

Я перечислю объективные врачебные ошибки, когда вины врача, оказывающего помощь пациенту, нет.

1. Невозможность поставить правильный диагноз на современном этапе развития  медицинской науки. Отсутствие методов лечения – не придумали ещё.  Медицина не всесильна, а врач – не Господь Бог.

2. Атипичное течение болезни.
Приведу пример из собственной практики. Ко мне в инфекционное отделение по скорой помощи поступила молодая женщина с частой рвотой, высокой температурой, слабыми болями в подложечной области, жидкий стул 2 раза. Заболела сутки назад. При осмотре живот мягкий, несколько болезненный в подложечной области.. Язык влажный, пульс соответствует температуре. Предварительный диагноз - острый гастроэнтерит средней тяжести. На следующий день в 11 часов – резкое усиление болей в животе и появление симптомов раздражения брюшины. Больная переведена в хирургическое отделение, на операции – острый деструктивный аппендицит. НО !  Аппендикс длиной 52 (пятьдесят два!) см, был расположен забрюшинно и кончиком упирался в стенку желудка снаружи в том месте, где она не покрыта брюшиной!!!  Возникла перфорация, гной достиг брюшины, благо она рядом, и вот тебе – яркая клиника «острого живота».
Врачебная ошибка налицо. Но никто на моём месте не поставил бы правильный диагноз до тех пор, пока не произошла катастрофа.
Кстати, боли в животе, даже несильные, очень коварны, и именно поэтому существуют правила наблюдения пациентов с болями в животе. Условия для наблюдения создаются администрацией, правила наблюдения таких больных контролируется тоже администрацией медицинской организации.

3. Молниеносное течение болезни.
Опять приведу пример из моей практики. Ребёнок до 1 года был на приёме здоровых детей утром. При осмотре – небольшая потница, в остальном без особенностей. Вечером ребёнок закапризничал, температура 37,4. Заснул раньше обычного. В 5 утра ребёнок умер. На
вскрытии – массивные кровоизлияния в оба надпочечника, состояние, не совместимое с жизнью. Это так называемый синдром Уотерхауза-Фридрихсена, он развивается  при тяжёлой острой инфекции, в данном случае, скорее всего, респираторно-вирусной. Он развился через несколько часов от начала заболевания, тяжесть которого наросла молниеносно.
К сожалению, в те годы было негласное правило: ребёнок умер – кого-нибудь нужно обязательно наказать. Фельдшеру дали выговор и ругали на комиссии по разбору детской смертности. Молодой человек от обиды плакал. И ушёл из медицины. Умный, талантливый, добросовестный, люди его любили.

4. У пациента очень редкое заболевание, с которым врач никогда раньше не сталкивался, не слышал  о нём. Казуистика. В медицинских ВУЗах о нём не говорят или говорят вскользь. В этих случаях диагностика зачастую  поздняя, при полном развитии клиники,  да и то не сразу. 

5. Наличие очень сложной сочетанной патологии. Пример:  острое инфекционное заболевание-микст, протекающее на фоне нескольких хронических, которые на фоне острой инфекции обострились,  плюс аллергическая реакция на лекарства  и осложнения, в том числе хирургическое. В такой ситуации вероятность врачебной ошибки очень велика. Не зря медицину называют искусством.

6. Внезапное развитие осложнения с высокой смертностью, которое невозможно предвидеть, предотвратить. Примеры:  идиосинкразия с развитием шока, отслойка плаценты, тромбоз сосудов, кровоизлияния в жизненно важные органы и т.д.

7. Врачу переданы неправильные результаты  исследований – анализов крови, рентгена, УЗИ и пр.  В лаборатории могут перепутать пробирки, может отказать аппаратура, оказаться некачественными химреактивы, неправильный температурный режим. Может ошибиться врач лучевой диагностики и т.д. Это особенно опасно, когда нет чёткой клинической картины, заставляющей усомниться в результатах исследований и заставить врача их повторить.  Кроме того, существуют понятия чувствительности и специфичности метода – то есть, сколько регистрируется ложноотрицательных и ложноположительных результатов на 100 исследований. 100% соответствия данных исследования диагнозу  практически  НЕТ!

8. В лечебном учреждении нет или не работает необходимый для диагностики аппарат. Или аппарат есть, но нет специалиста, который на нём может работать. Всё есть, нет расходных материалов. Не организована возможность круглосуточного обследования пациентов. Нет необходимых медикаментов. Неправильная методика забора  материала и/или транспортировки (врач об этом не знает, надеется на профессионализм ответственных за этот раздел работы). Нет  резервного источника электропитания при отключении электроэнергии. То есть врач знает, что нужно делать, но сделать это не имеет  возможности.

9. Во время процедуры (операции)  сломался инструмент, повредил органы и ткани пациента..

10. Состояние больного не позволяет его транспортировать к стационарному аппарату, с помощью которого можно поставить диагноз. Портативного аппарата нет. Пример: когда инфекционное отделение, где я была заведующей, находилось в посёлке лесозавода, а рентген в окрбольнице в городе, это исследование тяжёлым больным даже по прямым показаниям было недоступно.

11. Пациент или родители ребёнка категорически отказываются от диагностических процедур  или от операции. Примерам – несть числа.

12. Врач сознательно идёт на риск. Пример: у больного с заболеванием сердца  «острый живот», операция по жизненным показаниям, больной погибает. Но использовать шанс врач обязан. УК такую ситуацию предусматривает.

13. Врач работает в условиях чрезвычайной ситуации и физически не в состоянии  всё сделать, везде успеть. Ошибки неизбежны.  В мирное время чрезвычайной ситуацией следует считать не только землетрясение и цунами, но и вспышку гриппа, и массовое поступление пациентов в больницу при авариях с большим числом пострадавших. Примеры:   У участкового педиатра 26 вызовов на дом в день.  В больницу привозят сразу 15 человек, пострадавших при ДТП.

14. Болезнь врача («Больной врач опасен для пациента»), состояние алкогольного опьянения врача. Пример: администрация заставляет выходить на работу больного врача. Или: врач в нерабочее время на вечеринке  употребляет алкоголь, его вызывают на работу и заставляют оказывать помощь пациентам. Он ошибается.

15. Перегрузка врача. Пример: врач работает день, дежурит ночь и работает ещё день. Или: врач в поликлинике принимает несколько десятков пациентов подряд. Особенно вероятна ошибка при большой нагрузке на органы зрения врача (ЛОР, окулист, рентгенолог, врач УЗИ и др.). Или: оперирующие хирурги, акушеры-гинекологи и др. специалисты много часов подряд  стоят у операционного стола. Физические возможности врача ограничены его биологической сущностью. Об этом, к сожалению, принято забывать.
Сюда же относятся бездумные требования Министерства здравоохранения увеличить объём работы медицинских организаций, автоматически увеличивающих нагрузку на  врачей, интенсификацию их труда без учёта требований техники безопасности, расчётных физиологических норм.  При этом штаты не увеличиваются.
Сюда же отнесём проблему «бумажного вала». В мединститут идут люди, имеющие социальный тип личности. Многочисленная отчётность и заполнение документов для них противоестественна, такая   работа для людей, имеющих рациональный тип личности. Это несоответствие вообще не принимается во внимание. Министр здравоохранения как-то раз заявляла во всеуслышанье, что «бумажная» работа занимает 60% рабочего времени врача и что-то «будут делать», но воз и ныне там.  Чиновники крадут ресурсы времени и сил у врача. Сверхнагрузка, хроническая усталость, синдром эмоционального выгорания  неизбежно приводят к врачебным ошибкам.

В дополнение к сказанному нужно добавить следующее:

О том, что врач, как любой другой человек, имеет семью, детей и обязанности по отношению к ним, сейчас вообще говорить неприлично.  Врачи не выдерживают напряжения, уходят из государственных учреждений в частные организации или вообще из медицины.  Уже сейчас имеет место дефицит врачебных кадров в государственных и муниципальных медицинских организациях. Дефицит врачебных кадров – значит оставшиеся работают с двойной-тройной нагрузкой месяцами, годами. О каком качестве медицинской помощи в этих условиях может идти речь?  И разве не очевидно, что сплошь и рядом идут приписки при медосмотрах?

            Без вины наказания, тем более    уголовной ответственности,  не может быть. Или мы останемся без врачей. А те, кто ещё не убежал, даже пытаться не будут спасти больного в нестандартных ситуациях, боясь репрессий.  И выйдет  по незабвенному нашему Черномырдину Виктору Степановичу: «Хотели как лучше, а получилось как всегда».
 
Существует обоснованное мнение населения, что в настоящее время субъективную вину врача в суде доказать невозможно. Это так. На мой взгляд, причина в корпоративной солидарности. Врачи,  привлекаемые к экспертизе - это врачи, и против «своих»  они не идут.
Общество защиты прав пациентов есть в Москве, в С-Петербурге, может быть, ещё в каких-нибудь крупных городах. Это общественные организации. Их цели, задачи и возможности  ограничены.

Мне кажется, выходом из положения было бы создание независимой Государственной экспертизы врачебных ошибок при Министерстве здравоохранения РФ или Минюсте. Эксперты  не должны быть связаны с медицинским сообществом на местах. Предоставление им  медицинской документации  должно быть узаконено, так же как и проверка работы любой медицинской организации с целью установления причины объективной ошибки врача. Результаты работы Комиссии должны предоставляться в Министерство здравоохранения, в Департамент здравоохранения соответствующего субъекта федерации, главному врачу медицинской организации, где произошла врачебная ошибка,  и, при необходимости, в суд. В случае признания врачебной ошибки объективной, заключение комиссии будет являться руководством к действию управленческого аппарата по профилактике врачебных ошибок в будущем.
Представители Ассоциация врачей РФ должны обязательно входить в  Экспертную комиссию по врачебным ошибкам.

Средний медицинский персонал также совершает ошибки, они приводят к не менее трагическим последствиям, и к ним нужно относиться точно так же, как к врачебным.  Вряд ли имеет смысл создавать отдельную экспертную комиссию по ошибкам среднего медицинского персонала. Она может входить в состав основной, по врачебным ошибкам. Работать они  в каких-то случаях будут вместе. Пример: оставлен тампон или инструмент в брюшной полости во время операции (операционная сестра должна пересчитывать  инструмент и тампоны до и после операции. Такой порядок – рубеж защиты пациента).

В заключение скажу ещё раз: врачебные ошибки – это далеко не всегда следствие халатности, разгильдяйства, легкомыслия и отсутствия  ответственности врачей. Гораздо чаще ошибки объективные, в них вины врача нет. А наказание невиновных – ещё большее зло, чем безнаказанность.
Наш Уголовный кодекс  не нуждается в дополнениях, нужно его правильно применять. Но применять обязательно, ибо зло безнаказанным оставаться не должно.
Проведение независимой экспертизы – обязательное условие в  деле борьбы с врачебными ошибками.

14.11.2017.

Т.Н.Зуева, член Общественного Совета
при Департаменте здравоохранения и СЗ
Ненецкого АО.