Записки провинциального хирурга 2

                ЗАПИСКИ ПРОВИНЦИАЛЬНОГО ХИРУРГА 2
          Приближалось время окончания контракта. Заведующему отделением сказал:
-Сообщи главврачу, что бы он давал заказ на хирургов с выпуска, я ухожу.
-В этом году никто из хирургов к нам не распределялся.
-Тогда пусть заказывает хирургов через газету «Медицинский вестник».
     Свою медицинскую библиотеку, собранную за многие годы, раздал молодым хирургам и стал дожидаться окончания контракта, за 2 месяца до которого состоялся разговор с главврачом:
-Что вы намерены делать в плане дальнейшей работы?
-Решил уходить.
-Мы подавали заявку в несколько номеров газеты, откликов не последовало и, если вы уйдёте, то в случае отсутствия одного из остающихся хирургов пострадает работа.
-До окончания контракта ещё есть время, возможно, появятся желающие приехать, тогда я уйду, а если таковых не будет, то я останусь.
     Никто не приехал, я подписал продление контракта ещё на год. Любимая пословица: «А мне стало так классно потому, что стало пофиг всему тому, что раньше было так важно» стала неактуальной ещё на год.
    В отделение в очередной раз поступает больной с рецидивирующими кровотечениями из распадающегося рака языка. Больной не подлежит операции из – за распространённости опухоли, но наблюдать за больным, истекающим кровью нельзя, надо побороться.  Единственный выход-перевязка язычной артерии.
   Коллега, с которым поделился своим намерением:
-И зачем это вам надо, ведь больной обречён.
-Если есть реальная надежда помочь даже обречённому больному, надо ему помочь, ведь смерть в отделении от кровотечения – это укор отделению.
-А как её найти, эту артерию?
-Посмотрим её топографию и будем искать.
   Сложно было, ведь опыта операций на шее не было, но нашли и перевязали.
        Продолжение разговора:
   - Некоторые коллеги придерживаются принципа: если пациент безнадёжен, то и делать ничего не надо, другие – иного мнения и предпринимают рискованные операции. Примером может явиться закупорка тромбом артерии, кровоснабжающей кишечник, вследствие чего наступает его гангрена. Большинство хирургов ничего не предпринимают, дожидаясь закономерного исхода, некоторые выполняют обширные резекции омертвевшего кишечника в надежде на спасение жизни, что, правда, редко удаётся.
-Ну, и зачем тебе это надо? Ведь не делая ничего, сбрасываешь с себя груз ответственности, а выполнив  такую травматичную операцию, взваливаешь его на себя, а ведь тебя никто не осудит, если ты откажешься от операции.
- Мнение некоторых: не надо «издеваться» над больным можно расценить двояко: издеваться, выполняя тяжёлую операцию или «издеваться», не предпринимая ничего, безучастно наблюдая, как больной уходит от разгорающегося перитонита.
-Такая вся наша медицина: нет чёткой конкретики, а тактика зависит от опыта, знаний, умения и ответственности врача: искать выход даже в безвыходной ситуации.
   В полночь с трудом проснулся от телефонного звонка, спал крепко после суточного дежурства. Звонил травматолог:
-Я ничего не понимаю в желчном пузыре.
-Говори внятно, что ты хочешь?
-Поступил пациент с ранением дробью груди, живота, в том числе желчного пузыря и руки во время утиной охоты.
-Откуда знаешь про желчный пузырь? Он что, лежит на столе с раскрытым животом7
-Ну да.
-Высылай за мной машину.
    Присоединяюсь к операции: проникающее ранение желчного пузыря, в 2 местах печени, толстой кишки. Нафаршированная дробью рука и грудная клетка. Исправляю все повреждения. Тяжелый послеоперационный период, обильное истечение желчи из брюшной полости (мысль: а вдруг не заметил ещё повреждений?), кровь и воздух в плевральной полости, висящая кисть от повреждения лучевого нерва. Беседа с коллегой после операции:
-Откуда так много желчи вытекает из живота, ведь мы так тщательно всё осмотрели.
-Малая по размерам дробь, повреждения точечных размеров, можно не заметить. Успокойся, ты сделал всё правильно, надежда на то, что желчь идёт наружу, а не в живот.
-Когда идёшь на операцию, понимаешь, что берёшь ответственность за жизнь и здоровье пациента на себя, а если после операции что – то идёт не так, как ожидалось, то на смену успокоению приходит волнение и размышление: а где ошибка? А если она есть, то не является ли она фатальной?
-И самое трудное в этой ситуации -  решиться на повторную операцию, ведь  лечащий врач, закомплексованный на хороший исход, тянет до последнего. Здесь нужен взгляд со стороны, даже менее опытного, но реально оценивающего ситуацию хирурга.
-Очень важен результат повторной операции: или это ошибка хирурга, выполнявшего первую операцию или это осложнение болезни, которое хирург не смог предусмотреть. В первом случае для него это является причиной переживаний, во втором случае нет его вины и, как говорят, «гора с плеч».
       Очередное дежурство. В приёмный покой поступает больная 89 лет в сопровождении 2 дочерей с жалобами на боль в животе. Про таких говорят «божий одуванчик», истощена, глаза смотрят на тот свет. По всем признакам надо оперировать. Говорю дочерям:
-Вашу мать надо оперировать, но шансов, что она выдержит операцию, нет, может умереть на столе или вскоре после операции.
-Ну, так может, положите, покапайте ей глюкозку, поддержите её.
-Такие болезни капельницами не лечатся, забирайте её домой.
-Ну, а что мы будем с ней делать дома?
-Каждому человеку приходит пора умирать, вот эта пора пришла к вашей матери.
-Всё же, доктор, если есть хоть малейший шанс, используйте его под нашу ответственность.
-Ваше согласие на операцию ничего не значит, ваша мать в сознании, дееспособна, спросите, согласна ли она.
    Больная отрицательно качает головой и чуть слышно шепчет: нет.
-Ну, всё, без её согласия мы не можем оперировать, забирайте домой.
-Мы её уговорим.
     Через небольшое время звонок из приёмного покоя:
-Бабушка согласилась.
-Ложите её в отделение, будем готовить к операции.
      Подключаю анестезиолога:
-Выдержит ли она операцию?
-Со стола я её сниму, а дальше не знаю.
     Разговор с дочками после операции:
-У неё перитонит от гангрены кишки, от этого умирают даже молодые.
      Одна из дочерей, закатив глаза, падает в обморок, едва успели её подхватить. Утомлённый хирург:
-Больше ко мне с вопросами не подходите, я не хочу вас больше откачивать, мне хватает мороки с больными.
     Через 2 суток больная умирает. Разговор с коллегами:
- Есть ли в медицине чёткие критерии переносимости операции?
-Да, есть, но всё это зависит не столько от паспортного возраста, сколько от изношенности организма.
-И от опыта, интуиции врача. Ведь хирург охотней берёт на операцию 80 – летнюю худенькую пациентку, нежели 40 – летнюю с ожирением.
-Да и одна и та же болезнь у разных людей протекает по –  разному: у одного легко, с быстрым выздоровлением, у другого тяжело, с осложнениями, ведь люди разные как по характеру, так и по иммунитету, по болевому порогу, по психическому статусу.
     Ночное дежурство: в полночь поступает пациент с жалобами на боль в животе. Ожирение, одышка в покое за 40 в минуту, почти полная глухота. Без посторонней помощи не может повернуться, лежит на боку, живот свисает за край кушетки. Разговор с анестезиологом:
-По животу – перитонит, надо оперировать, а что по сердцу, лёгким?
-По сердцу – аритмия, сердечная недостаточность, по лёгким - одышка из – за бронхиальной астмы.
.
-Надо оперировать, это на всю ночь, и почему это в моё дежурство? Посмотрев на него в приёмном покое, так и захотелось сказать: увозите его туда, откуда привезли.
-И на моё тоже.
-Делать нечего, впрягся, так вези.
Тяжелая операция, тяжёлый послеоперационный период. Через несколько дней перенёс инсульт, многократные кровотечения из желудочных язв. Пришла пора перевода из реанимации. Как обычно в таких случаях начался торг: в какое отделение его переводить. Никто не хочет брать в своё отделение тяжёлых больных с множеством конкурирующих заболеваний. Собрался консилиум, на который в принудительном порядке привели хирурга. Больной, до этого сидевший хмурый на кровати, в окружении не менее хмурых врачей, увидев своего спасителя, расцвёл улыбкой, протянув ему свою руку, поздоровался.
-Мы своё дело сделали: от перитонита спасли, кровотечение остановили, в хирургическом лечении он не нуждается.
 Лица врачей, ожидавших решение о переводе его в хирургическое отделение, ещё более вытянулись. Кардиолог:
-У него легочное сердце, лечиться он должен в терапии.
     Терапевт, окинув гневным взглядом кардиолога:
-У него застой в лёгких от плохой работы сердца.
    Хирург:
-Пока вы тут спорите, я ухожу, меня ждут перевязки.
  Под утро звонок из детского отделения: ребёнок 7 месяцев кричит уже несколько суток, ничего понять не можем.
    Осмотр невозможен, надо осмотреть во сне. Сестре говорит:
-Введи 500 мг диазепама.
   Женщина, одетая в медицинский халат:
-А какой укол и по какому праву вы вводите?
-А кем вы доводитесь ребёнку?
-Подруга семьи.
-А кем вы работаете?
-Санитаркой.
    Молча берёт ребёнка на руки, уносит в оперблок, где осматривает, исключает хирургическую патологию. Ребенок поправился. Но вскоре появилась жалоба на его некомпетентность, грубость и нетактичное поведение.
    В отделении лежит больной трудоспособного возраста. 2 недели назад оперировали, обнаружили тромбоз брыжеечной артерии с омертвением всей тонкой кишки, неудачно пытались восстановить кровоток, оставили в отделении в ожидании неминуемой смерти, а он живёт, только в последние дни повысилось температура. После обследования повторная операция: вскрытие абсцесса.
-Да что это за медицина такая: и врачи, и родственники, информированные врачами, настроены на неминуемую скорую смерть, а он, вопреки всему живёт и, по всей видимости, будет жить.
      Женщина средних лет с ожирением 3 степени (рост 159 см, вес 130 кг), инвалид 2 группы по ревматическому пороку сердца поступила с острым холециститом. На вторые сутки выполняется лапароскопическое удаление желчного пузыря. Через 2 суток, в связи с внутрибрюшным кровотечением – повторная операция: полный живот крови от нарушения свёртывания крови. Больная в течении 2 лет принимала большие дозы варфарина из-за порока сердца. Тяжёлая операция, сопровождалась большой кровоточивостью тканей.
     Разговор после операции:
-Да что это за напасть в этой хирургии, когда получаешь осложнение, которого совсем не ждёшь?
-А ты спрашивал за варфарин?
-Я не спрашивал, а она о нём не говорила.
       На 3 сутки из дренажных трубок начала выделяться кровь, вновь возобновилось кровотечение. Несмотря на переливание крови анемия нарастает.
-Что будем делать? Оперировать в третий раз без надежды на успех. Или уповать на остановку кровотечения без операции?
    Отмываем дренажи, вроде бы остановилось. Затем они вновь заполняются кровью.
-По твоему настроению можно судить о состоянии больной: если ты ходишь, как в воду опущенный – значит, продолжается, если радостный – значит остановилось. Не надо воспринимать неудачу, как личную трагедию, не надо умирать с каждым больным.
-Ты прав, но себя переделать уже поздно, однажды я сказал пациентке, находящейся в тяжёлом состоянии: умрёшь ты, умру и я. Подействовало, пошла на поправку.
-А ты знаешь, от чего умирают хирурги?
-???.
-Инфаркт, инсульт, и кому ты потом будешь нужен? Переступят и пойдут дальше.
-Всё равно, я не могу спокойно проводить свой досуг, если в отделении сложные и непонятные больные, все мысли о них.
-Ну, тогда все мы больны работой, от которой уходим раньше прочих смертных.
   Суточное воскрестное дежурство: уже, подойдя к корпусу, заметил включенный свет в экстренной операционной.
-Ничего себе дежурство начинается, подумалось ему.
   В приёмном покое субботний «суточник» осматривает пациента с явным перитонеальным животом.
-Ты здесь не задерживайся, тебя ждут в операционной, там лежит готовая к операции прободная язва
-И зачем так много мне одной?
  Закончил операцию, на каталке подают вторую прободную язву.
-Спрашивает у сменяемого коллегу:
-Поможешь?
-Не могу, срочная поездка.
-Ладно, езжай, позову гинеколога.
   Начинает оперировать второго больного, на середине операции звонят гинекологу:
-Срочные роды, головное предлежание, бегом в роддом.
      Делать нечего, заканчивает операцию без помощника.
   Осматривает больных, оставленных под наблюдением, у одного из них, оперированных сутки назад по поводу ущемлённой грыжи, не нравится живот. Ладно, понаблюдаем.
    Звонок из приёмника:
-Привезли китайца с болями в животе. Общаюсь через переводчика:
-У него острый аппендицит, нужна срочная операция.
-Он отказывается, через 10 дней уезжает в Китай, хочет её делать на родине.
-Скажи ему, до Китая он помрёт без операции.
    Наконец согласился. Закончив операцию, смотрит больного после ущемлённой грыжи. Живот перитонеальный, нужна повторная операция. Зовёт в помощь субботнего суточника. Увидев причину перитонита, у него начался приступ самобичевания:
-И опять это мой «косяк», и зачем я пошёл в эту хирургию, был бы дерматологом, прописывал бы мази, или физиотерапевтом, назначал бы прогревания, ни за что бы не отвечал, спал бы спокойно, не терзался бы муками совести.
-Эти твои сентеции  понятны, было бы странно, если бы их не было, у каждого из нас бывают такие «косяки». Главное, что бы больной поправился.
     Разгорается конфликт с реанимацией: некоторые из молодых анестезиологов отказываются смотреть пациентов с  острым аппендицитом без анализов в истории болезни. Конфликт выходит за пределы отделения и главврач готовит разборку.
-В чём суть проблемы?
-Больной острым аппендицитом должен быть прооперирован в течение 2 часов с момента поступления. Анализы выполняются в течение 1 часа. А ЭКГ, осмотр терапевта, подготовка к операции и прочие необходимые условия требуют затраты времени. В 2 часа уложиться невозможно. Отказ анестезиолога  в осмотре пациента без анализов в истории болезни затягивает операцию. Результаты анализов ни в коей мере не влияет на тактику и ход предстоящей операции.
   Анестезиолог зачитывает стандарты обследования перед операцией.
-А где в стандартах написано, что анестезиолог не должен осмотреть пациента перед операцией при отсутствии анализов? Конфликт будет исчерпан, если в диалоге хирурга с анестезиологом не будет звучать эта, набившая оскомину фраза: «Не буду осматривать больного без анализов в истории болезни».
-Главврач:
-Вы делаете общее дело, здесь не место конфронтации, она не идёт на пользу пациентам, исчезает доверие и чувство локтя по отношению друг к другу.
-Да не нужны здесь долгие дебаты, причина разбора состоит в том, что бы со стороны анестезиолога не звучала фраза: «Без анализов в истории болезни больного смотреть не буду» и что бы начиналась операция даже при неготовности анализов.
      В кабинет врывается ЛОР - врач,  в стерильном халате:
-Сколько нам ждать наркоза, ребёнок в течение часа ждёт анестезиолога в операционной, мать собирается жаловаться на «горячую линию». 
   На этой эмоциональной ноте все разошлись по рабочим местам.
           Здесь записки прерываются, так как он вынужден был прекратить работу. Между врачами и пациентами существует незримая красная линия. Время от времени врачи с возрастом вынуждены переступать её, попадая в разряд пациентов, в связи с чем у них коренным образом меняется жизнь. То же самое произошло и с ним.